Afeções Genitais em Pediatria

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AFECCIONES GENITALES
FRECUENTES EN PEDIATRÍA.
CONSIDERACIONES GENERALES
Y TRATAMIENTO
Dra. Zoe Quintero Delgado *
Dr. Carlos Cabrera Machado **
Dra. Berta Fonseca Romero ***
Dr. Sergio Luis González López ****
Dr. Guillermo Cortiza Orbe *****
Dr. Lorenzo Pérez Romano ******
Dr. Emilio Vega Azcúe *******
Dra. Marina García Ulay ********
Las afecciones genitales son frecuentes en pediatría.
Las anomalías de los genitales externos tienen una alta
morbilidad (27,8 %), además constituyen la causa más co-
mún de malformaciones congénitas, por lo tanto un diag-
nóstico y tratamiento temprano de algunas de ellas son de
gran importancia para el futuro potencial de fertilidad en es-
tos pacientes. Las anomalías más frecuentes son: fimosis,
hernia inguinal, hidrocele, testículos no descendidos y
varicocele.
También es muy común el síndrome de escroto agudo
que se considera la emergencia escrotal más frecuente en
pediatría. La alta incidencia de estas afecciones en edades
escolares hace necesaria la educación de los médicos de la
atención primaria en el adecuado tratamiento de estos ca-
sos.
SÍNDROME DEL ESCROTO VACÍO
Se considera síndrome del escroto vacío cuando se
constata la ausencia de testículos en la bolsa escrotal. Este
síndrome incluye la criptorquidia, ectopia, agenesia y atrofia
testicular, también se incluye al testículo retráctil o en resor-
te.
Criptorquidia
Es cuando el testículo ha quedado detenido en algún
punto del trayecto normal desde su lugar de formación (en la
vecindad del polo inferior del riñón) hasta la bolsa escrotal.
En esta situación el testículo puede ser palpable (lo es en la
mayoría de las ocasiones, puesto que las localizaciones más
frecuentes son preescrotal e inguinal) o no serlo (como ocu-
rre en las localizaciones abdominales y en algunos casos de
las inguinales).
Es la criptorquidia la malformación congénita que más
afecta los genitales externos en el varón. En el nacimiento se
observa en el 3-4 % de los varones nacidos a término y en el
30 % de los prematuros.
La detección temprana de esta malformación por el
médico de atención primaria es importante y debe hacerse el
diagnostico en las primeras consultas de puericultura. Des-
pués que se diagnostica se remite el paciente a la consulta
de cirugía pediátrica, donde se preparará para el tratamiento
quirúrgico entre los 6 meses y los 2 años de edad (preferible-
mente antes del año de edad) viéndose a partir de esta edad
signos manifiestos de atrofia testicular.
Los testículos no descendidos tienen un volumen
medio de aproximadamente la mitad de los testículos des-
cendidos espontáneamente, es frecuente encontrar en ellos
alguna anormalidad anatomopatológica, y hasta en un tercio
de los casos unilaterales, el testículo contralateral descendi-
do espontáneamente también presenta alteraciones
histológicas o funcionales.
Riesgos o secuelas del paciente con criptorquidia
· Infertilidad. Parte del daño testicular se adquiere en
etapa post natal, el número total de células germinales en los
testículos criptorquidicos en los primeros 6 meses de vida es
normal, y a partir de esta edad disminuyen rápidamente. Es-
tudios demuestran que la calidad del semen de estos pacien-
tes es menor que la de un paciente normal.
· Malignización. El cáncer testicular a pesar de su baja
incidencia es una de las enfermedades malignas mas fre-
cuentes en el adulto joven. Se reporta que es 4 a 10 veces
más frecuente (otros autores señalan que hasta un 40%) el
cáncer testicular en pacientes criptorquidicos, siendo el
seminoma el de mayor incidencia. El cáncer no solo puede
afecta a los testículos no descendidos, sino que los testícu-
los operados y llevados al escroto también tienen 3.5 veces
mayor riesgo de malignizarse que los testículos descendi-
dos normalmente. Debe orientarse a todos estos pacientes
el auto examen testicular periódico para la detección tempra-
na de estos tumores que tienen su mayor pico de incidencia
entre los 15 y 45 años de edad.
* Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Profesora Instructora. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Instructor. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Profesora Instructora. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Instructor. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Asistente. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
****** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Univer-
sitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
******* Especialista de I Grado en Urología. Hospital Pediátrico Universitario
“Paquito González Cueto”, Cienfuegos
******** Especialista de II Grado en Urología. Profesora Auxiliar. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Zoe Quintero Delgado. Calle 67, edificio 6007, apartamento
7. Cienfuegos, Cuba. E-mail: cirugía@hosped.cfg.sld.cu
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Conducta frente a un síndrome de escroto vacío.
1. Remisión a cirugía o urología pediátrica para su tra-
tamiento quirúrgico entre los 6 meses y 2 años de edad.
2. Debe orientarse a todos los pacientes operados de
criptorquidia (orquidopexia) el auto examen testicular perió-
dico para la detección temprana de tumores testiculares
malignos.
FIMOSIS
Las adherencias balano prepuciales (fimosis fisiológi-
ca) son adherencias entre la piel del prepucio y el glande,
muy frecuentes en los niños. Los recién nacidos varones
suelen tener la piel del prepucio unido a este (80%) y a partir
de los 2 años irá despegándose progresivamente e incluso
podrá llegar a retraerla completamente. Durante todo este
período protege al glande del roce permanente así como de
la orina y las heces cuya acidez puede inflamar o infectar el
pene, además protege al glande de los traumatismos y las
heridas.
Las adherencias balanoprepuciales son parte normal
del desarrollo y no deben ser manipuladas, a partir de los 2
años de edad los padres la podrán ir retrayendo poco a poco
y despegando las adherencias con una maniobra gentil sin
forzar la piel. En estos pacientes se observa con frecuencia
la presencia de pequeñas acumulaciones blanquecinas de-
bajo del prepucio, sobre todo a nivel del surco balánico de-
nominadas quistes de esmegma que corresponden a secre-
ción sebácea y descamación epitelial que queda atrapada
entre el prepucio y el glande, habitualmente asintomática.
Situaciones clínicas.
· La infección urinaria en los primeros 2 meses de vida,
sin patología urológica, raramente se repite en otras épocas
de la infancia, por lo que no está indicada la operación ni
manipulaciones a esta edad.
· Si hay balanopostitis a repetición e infecciones uri-
narias de difícil manejo entonces debe hacerse una solución
manual o quirúrgica de las adherencias balanoprepuciales.
A partir de los 6 años de edad los niños deben hacerse
maniobras manuales de retracción del prepucio como parte
de su higiene corporal habitual, ya en la pubertad será nece-
sario que los varones lleven el prepucio hacia atrás diaria-
mente para limpiar el pene.
Conducta ante las adherencias balanoprepuciales
Tratamiento conservador hasta los 4 ó 5 años de edad.
El fimosis es la estrechez prepucial que determina dificultad
o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por
detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el
glande. La estrechez del prepucio puede ser completa o
parcial.
Causas de fimosis en pediatría
1. Fimosis congénita. Rara.
2. Traumática, por disrupción brusca de adherencias
balanoprepuciales que formaron cicatrices no elás-
ticas que impiden la retracción.
3. Secundarias a balanitis. Balanitis serosas obliteran-
tes, balanitis por liquen esclero-atrófico.
Tratamiento de la fimosisTratamiento médico
Esteroides locales. Estas pomadas disminuyen la in-
flamación y la respuesta inmunológica local y el adelgaza-
miento de la piel a nivel local, permitiendo la retracción del
prepucio con maniobras suaves. Se emplean 2 veces al día
de 4 a 6 semanas, se puede valorar, si hay poca respuesta al
tratamiento repetir el ciclo.
Cremas esteroideas:
· Betametazona 0,5 –0,05 %
· Hidrocortisona 1-2 %
· Clobetazol 0,05 %
· Triancinolona 0,1 %
Tratamiento quirúrgico
Si no desaparece la fimosis con el tratamiento médico
realizar la circuncisión.
Indicaciones de circuncisión
1. Balanitis serosas obliterantes
2. Balanoprepucitis recurrente
3. Fimosis resistente al tratamiento de la crema esteroidea
4. Parafimosis
5. Fimosis puntiforme
6. Trauma del prepucio. Laceraciones, desgarros
7. Quistes y tumores del prepucio
No debe haber fimosis después de la pubertad pues es un
factor de riesgo para el cáncer de pene.
SÍNDROME DEL ESCROTO AGUDO
QUIRÚRGICO EN PEDIATRÍA
El síndrome del escroto agudo es un cuadro caracteri-
zado por dolor en el contenido de la bolsa escrotal, pudien-
do estar acompañado de signos inflamatorios a este nivel,
enrojecimiento, calor y aumento de volumen. Necesitan va-
loración de urgencia por cirugía.
Como causas del síndrome de escroto agudo tenemos:
1. TORSIÓN TESTICULAR: Es la torsión del cordón
espermático que lleva a la atrofia testicular.
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Incidencia
Más frecuente entre la primera y segunda década de la
vida, picos de máxima incidencia a lo largo del primer año de
la vida y en los alrededores de la pubertad. Suele ser extre-
madamente raro a partir de los 35 años. Puede ocurrir torsión
testicular intraútero.
En todos los casos la consecuencia más grave de la
torsión es la isquemia testicular que conduce a una atrofia
de la gónada, por eso es importante el diagnostico y trata-
miento temprano de esta afección y evitar al paciente una
orquiectomía (exéresis del testículo).
Clínica
Son pacientes con historia previa de testículo móvil,
de dolores escrotales mal definidos. Puede relacionarse con
movimientos bruscos, prácticas deportivas, etc. Se caracte-
riza por presentar el paciente dolor de instauración brusca a
nivel de la región escrotal y que en ocasiones tiende a
irradiarse a la fosa inguinal o iliaca. Puede haber náuseas y
vómitos. El testículo izquierdo es el más afectado.
Examen físico
· Testículo afecto más retraído hacia la base de la bolsa
escrotal, sobre todo en comparación al contralateral.
· Inflamación gradual del escroto seguida por eritema
y edema.
· Ocasionalmente, cuando se afecta el cordón
espermático puede palparse un engrosamiento a ese nivel
(anillo de torsión).
· La elevación manual del testículo torcido provoca
aumento de dolor (signo de Prehn).
· El reflejo cremasteriano está abolido y se puede pal-
par un nódulo doloroso en el polo superior del testículo.
· Eje anormal del testículo cuando se examina al niño
en posición erguida.
Pocos testículos no sobreviven más de 24 horas de
torsión sintomática. La necrosis testicular comienza a ser
irreversible pasadas las 6 primeras horas, entre las 6 y 12
horas solo se recupera el 70% de los testículos y pasadas las
12 horas solo un 20%.
Conducta. Remisión a cirugía. Tratamiento quirúrgi-
co. Operación: Escrototomía. Distorsión y fijación testicular.
Si el testículo no es viable se hace orquiectomía.
2. TORSIÓN DE HIDÁTIDES TESTICULARES: Las
hidátides son vestigios embrionarios que se encuentran en
parte externa del testículo y el epidídimo, generalmente
pediculados y que se tuercen con facilidad.
Puede recogerse el antecedente de trauma o ejercicio
físico y son la causa más frecuente de escroto agudo des-
pués de los 3 años de edad. Clínicamente se caracterizan por
dolor, pero menos que en la torsión testicular, seguido de
inflamación y eritema escrotal. Al examen físico hay una zona
dolorosa a la palpación en la línea entre el testículo y la
cabeza del epidídimo, un punto azul visible a través de la
pared y signos del escoto agudo: eritema, edema y dolor del
testículo.
Conducta. Remisión a cirugía. Tratamiento quirúrgi-
co. Exéresis de la hidátide necrótica.
3. ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS: Es La inflamación
testicular y del epidídimo. Los agentes causales de la
orquiepididimitis son: virus propios de las enfermedades de
la infancia, a la cabeza de ellos el de la parotiditis (raro en
Cuba debido a la vacunación contra esta enfermedad), bac-
terias causantes de infecciones urinarias, muchas de estas
infecciones se realizan por vía ascendente desde un foco
primitivamente urinario. Puede existir el antecedente de ma-
nipulación urológica, molestias urinarias previas, presencia
de malformaciones anorectales, anomalías en el vaciamiento
de la vejiga, corrección de hipospadias pero en la mayoría de
los casos no se recoge ningún antecedente.
Clínicamente se caracteriza por dolor en región escrotal
irradiado a lo largo del cordón espermático, puede haber
fiebre. Aspecto inflamatorio y edematoso de las cubiertas
del escroto cuyo tacto despierta un violento dolor al pacien-
te. El testículo se encuentra aumentado de tamaño, no sien-
do posible diferenciar el límite entre el epididímo y testículo
por estar ambos englobados en el proceso inflamatorio.
· Conducta. Remisión a cirugía
· Tratamiento quirúrgico. Escrototomía
4. TRAUMA TESTICULAR: Antecedentes de trauma
escrotal. Paciente con signos infamatorios agudos y hema-
toma en el escroto.
 Conducta. Remisión a cirugía, tratamiento médico o
quirúrgico en dependencia de la magnitud del trauma.
Todo paciente en edad pediátrica que se presenta con
dolor testicular acompañado o no de signos inflamatorios
agudos debe ser remitido para su valoración por cirugía
pediátrica.
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