Acesso Vascular em Pediatria

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ACCESO VASCULAR EN PEDIATRIA
Baltodano A. Aristides Dr.
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz H".
Cátedra de Pediatría
Universidad de Costa Rica
San José, Costa Rica
1. INTRODUCCION R == 8nl/nr2
Para. el adecuado manejo de un paciente
críticamente enfermo que se presenta a los servicios de
emergencias es de vital importancia la realización del A­
S-C de la resucitación. Una vez que la vía aérea y la
ventilación se encuentren aseguradas, la valoración del
estado circulatorio y el acceso vascular constituyen las
medidas siguientes a realizar. Los problemas
relacionados con la vía aérea, la ventilación y circulación
también son objeto de discusión en este congreso por lo
que me referiré únicamente a lo concerniente al acceso
vascular.
11. PRINCIPIOS GENERALES
Durante la atención del paciente en estado crítico,
particularmente durante la resucitación cardiopulmonar
(RCP), se debe canular la vena más gruesa y corta
posible de tal manera que no se interfiera con la
resucitación del paciente. Las vías centrales nos permiten
colocar cánulas más gruesas y administrar drogas
directamente a la circulación central del paciente. Este
acceso vascular central puede realizarse canulando la
vena femoral, la v. yugular interna o externa y en niños
mayores a través de la v. subclavia. La v. femoral es la
más accesible durante la RCP, de ahí que es la vía de
elección en estas situaciones.
Por otro lado, la canulación de vías periféricas
puede realizarse a través de las venas del cuero
cabelludo, del pie, mano, brazo, etc. Tienen la desventaja
de localizarse más distalmente de la circulación central
y por su menor calibre es más difícil la administración de
dmgaso líquidos. lav. yugular externa es unaexcelente
vía poco utilizada, es gruesa y de fácil acceso. En
situación de emergencia puede interferir con la
reanimación del paciente.
111. CONCEPTOS FISICOS
La ley de Poiseuille-Hagen describe el flujo de un
líquido a través de un tubo rígido:
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En donde R== resistencia, n= coeficiente de
viscosidad del líquido, 1== longitud del tubo. Conforme
aumenta el radio del tubo (catéter), la velocidad del flujo
aumenta 4 veces. Entre más pequeño sea el catéter
mayor será la resistencia. Entre más largo sea el catéter,
la resistencia aumentará en forma proporcional, y
viceversa.
En conclusión, para que un catéter permita una
velocidad adecuada de la solución se requiere que el
catéter sea corto y grueso.
IV. TIPO DE CATETERES y TECNICAS
A. Catéteres o cánulas internas:
Usualmente de teflón, silastic, poliuretano y otros
materiales menos trombogénicos, menos rígidos y que
promueven menor adherencia bacteriana. Existen de
variados tamaños y tipos y se insertan de diferentes
maneras:
Pericraneales o en forma de mariposa: son
metálicos, útiles para toma de muestras. Son difíciles de
mantener en posición (metálicos) por lo que No se
recomiendan actualmente.
Catéter sobre la aguja: de variados tamañas
incluyendo # 24 para uso en prematuros. Se utilizan
para mantenimiento de vías, infusión rápida de líquidOS
(son cortos). Se pueden utilizar en la RCP inicial para
canalizar la vía femoral (catéter corto y grueso).
Recientemente se han introducido catéteres no
trombogénicos y más suaves que permiten un uso más
prolongado.
Aguja a través del catéter: en este sistema se
introduce primero la aguja porvía percutánea y periférica;
luego se introduce una cánula de diferentes materiales
a través de la aguja y se avanza hasta la circulación
central. Existen varios sistemas para deshacerse de la
aguja (fijación, agujas que se quiebran, etc.). En caso de
un intento fallido para introducir el catéter, debe tenerse
el cuidado de no retirar únicamente el catéter, sino
retirar tanto la aguja como el catéter para evitar que la
punta de la aguja rompa el catéter y un fragmento del
mismo se quede dentro de los tejidos.
Percutáneos según técnica de Seldinger: permite
la introducción (por vía percutánea) decatéteres gruesos
en la circulación central. Se canaliza una vena periférica
con una aguja delgada, luego se introduce una guía de
"alambre" flexible, a través de la cual se introduce un
catéter o uno más grueso. Finalmente se retira la guía.
Una modificación a esta técnica consiste en introducir
un dilatadormás grueso en forma de"cáscara de banano",
a través del cual se introduce un catéter más grueso. El
dilatador se retira tal como se pela un banano yel catéter
queda en su lugar.
B. Sistemas implantables
Catéter de Broviac: diseñado para alimentación
parenteral prolongada. Es un catéter de lumen pequeño
de silastic que se introduce a través de un túnel
subcutáneo usualmente en el tórax y que el sitio de
entrada vascular es a través de la v. subclavia, yugular
interna, cefálica, etc. La punta del catéter se debe
localizar a nivel de lavena cava superior. No es adecuado
para monitoreo de presión venoso central (PVC) por ser
muy suave.
Catéter de Hickman: es un carácter de un único o
doble lumen similar al anterior, pero que se ancla a
través de una malla de dacrón. Permita administrar
soporte nutricional así como acceso vascular para toma
de muestras, infusión de medicamentos o derivados
sanguíneos. No es adecuado para monitoreo de presión
venoso central (PVC) por ser muy suave.
v. RUTAS DE ACCESO
A. Acceso vascular periférico
Indicaciones: si no existe ninguna indicación para
una vía central, el acceso vascular de elección es el
periférico: es más fácil y seguro.
Sitios. venas cefálica, basílica, mediana
antecubital, safena a nivel del tobillo.
Complicaciones: infección local o sistémica,
infiltración, flebitis, trombosis y embolismo.
B. Venodisección
Indicaciones: debe reservarse en aquellas
situaciones en la que el acceso vascular ha sido
infructuoso.
Sitio: el sitio de elección es la v. safena 1 cm
medial y 1 cm arriba del maleolo interno; otros sitios
incluyen la v. safena mayor (a nivel de la región inguinal)
y la v. antecubital.
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Complicaciones: el riesgo de infección es mayor
si se efectúa una venodisección comparado con la
canalización percutánea.
c. Acceso vascular intraóseo
En situaciones de emergencia, a veces es muy
difícil obtener un acceso vascular rápido en niños
pequeños (menores de 2 años). En estos casos se hace
necesario la canulación intraósea, a través de la cual se
pueden administrar medicamentos tales como
calecolaminas, atropina, soluciones de calcio,
bicarbonato, Iidocaína, etc., hemoderivados, soluciones
intravenosas, antibióticos, etc. Es una vía muy segura,
de fácil acceso y con pocas complicaciones si se utiliza
por períodos cortos de tiempos. Se puede utilizar una
aguja de punción de médula ósea para tal fin o bien las
agujas que comercialmente se fabrican para tal fin las
cuáles son muy caras.
La calidad medulares una red vascular venosa no
colapsable con rápido drenaje a la circulación central.
Cualquier sustancia que se administre por vía 1.V puede
asimismo seradministrada porvía intraósea. La velocidad
de infusión puede aumentarse utilizando una bolsa con
presión.
Indicaciones: niños menores de 6 años en los
cuáles no ha sido posible lograr un acceso vascular en
menos de 90 segundos o tres intentos. Alternativa de la
vía femoral.
Sitio ideal. superficie anteromedial de la tibia a 1
cm por debajo de la tuberosidad tibial. Otros sitios
pueden ser: fémur distal en la línea media 3 cm por
encima del cóndilo externo; porción distal de la tibia,
justo proximal al maleolo interno.
Complicacionesson muy pocas, entre las descritas
tenemos: extravasación, síndrome compartamental,
fracturas, osteomielitis.
D. Acceso venoso central:
Indicaciones. cuando se requiere de monitoreo
hemodinámico o la administración de drogas,
hemoderivados o alimentación parenteral que sólo están
indicados a través de una vía central. Rara vez se indica
durante la resucitación del paciente.
Sitios de inserción: en orden decreciente se
prefiere v. femoral, v. yugular interna, v. subclavia. En
recién nacidos se puede utilizar la v. umbilical.
Técnica de elección:la técnica de Seldinger es
más segura.
Complicaciones: sangrado, neuma o hemotórax,
sepsis o infección, disrritmias, temporamiento cardíaco,
embolismo aéreo. Estas complicaciones son mayores
en la población pediátrica, de ahí que es necesario que
el operador sea experimentado.
E. Acceso vascular arterial
Indicaciones: cuando es necesario el monitoreo
invasivo de presión arterial ocuando la tomade muestras
de gases arteriales debe realizarse con frecuencia. La
línea arterial debe irrigarse en forma continua con una
solución con heparina (I-Su/ml) a 1-2 ml/hr.
Sitios. a. radial, a. tibial posterior, a. dorsalis
pedis, a. femoral y a. axilar. Debe existir una adecuada
circulación colateral.
Complicaciones:trombosis, embolismo, formación
de hematomas, infección (menos frecuente). Debe
inspeccionarse el sitio con frecuencia para detectar
cualquier complicación.
VI. CONCLUSIONES
En una situación de emergencia, con frecuencia
es necesario contar con un acceso vascular rápidamente
(después de haber realizado el A-B-C). En estos casos
se debe proceder a canalizar como primera opción una
vía periférica con un catéter corto y lo más grueso
posible. Si después de tres intentos ó 90 segundos no es
posible obtener el acceso vascular, entonces se debe
proceder a insertar un catéter por vía intraósea (en
menores de 6 años), o bien a canalizar la v. femoral. De
esta manera, lograremos contar rápidamente con un
acceso vascular sin agredir demasiado al niño y de una
manera más eficiente. No se necesitan equipos
sofisticados ni caros. Un buen entrenamiento en este
sentido es fundamental.
VII. BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA
1. Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Editado
por la American Heart Association y la American Acad­
emy of Pediatrics. 1988.
2. Strauss Richard. Pediatric vascular access: In: Pedi­
atric Critical Careo Editado por Fuhrman BPyZimmerman
JJ. 1992. Mosby Year Book.
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