1621442209Covid, Sociosanitario y HU 12 de Octubre

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19ª edición de los Premios Profesor Barea 2021 de gestión y evaluación en salud 
Modalidad: Gestión de la pandemia COVID-19 en la atención social y sanitaria 
 
COVID-19: una oportunidad para avanzar en la atención sociosanitaria. 
Experiencia del Hospital Universitario 12 de Octubre y su zona de referencia. 
 
1. Autores: 
Azcutia Gómez, MR; Fernandez Villaseca, S; del Olmo Rubio, MJ; Serrano 
Balazote, P; Castro Arias, L; Serrano Garrote, O. 
2. Abreviaturas: 
 
- AP: Atención Primaria. 
- AH: Atención Hospitalaria. 
- CSS: Centros Sociosanitarios. 
- CS: Centro de Salud. 
- CEP: Centro de Especialidades Periféricas. 
- GDL: Grupo Director Local. 
- HCE: Historia Clínica Electrónica. 
- H d D: Hospital de Día. 
- MI: Medicina Interna. 
- NI: Nivel de Intervención. 
- NR: Nivel de Riesgo. 
- NRA: Nivel de Riesgo alto. 
- PAI: Proceso Asistencial Integrado. 
- PCC: Paciente Crónico Complejo. 
- RM: Residencias de Mayores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. Índice. 
 
1. Autores: ..................................................................................................................... 1 
2. Abreviaturas: ............................................................................................................. 1 
3. Índice. ........................................................................................................................ 2 
4. Justificación. .............................................................................................................. 3 
5. Objetivos ................................................................................................................... 4 
5.1 General................................................................................................................ 4 
5.2 Específicos .............................................................................................................. 4 
6. Descripción de la experiencia ................................................................................... 5 
6.1 Antecedentes organizativos en la zona de Referencia del HU12O.................... 5 
6.2. La pandemia Covid-19 (Primera ola) ................................................................ 7 
6.3 La pandemia Covid-19 (A partir del 31 de Mayo del 2020)............................ 12 
7. Resultados ............................................................................................................... 17 
7.1. 1ª ola: ............................................................................................................... 18 
7.2. A partir de la 1ª ola: ......................................................................................... 19 
8. Líneas de avance ..................................................................................................... 20 
9. Conclusiones ........................................................................................................... 22 
10. Bibliografía ............................................................................................................. 23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. Justificación. 
 
Uno de los ámbitos más afectados por la pandemia han sido los Centros 
Sociosanitarios (CSS) y específicamente el de las residencias de mayores (RM). 
A la mayor vulnerabilidad de los residentes por el entorno cerrado, se añade la fragilidad 
y peor pronóstico por la mayor edad media, pluripatología y en consecuencia, alta 
complejidad clínica. 
Desde hace tiempo se bien demandando una mayor integración entre los sistemas 
sanitarios y las RM. Cada Comunidad, y dentro de cada una de ellas, tiene diseñado un 
modelo de atención sanitaria. 
 
La Pandemia ha propiciado a los diversos Sistemas y Servicios Sanitarios, revisar la 
actividad asistencial prestada en condiciones normales en las que la Atención Primaria 
de Salud es la base, y la existencia de estrategias de intervención rápida dirigida a 
minimizar sus efectos. Los mayores frágiles no institucionalizados requieren otra 
estrategia, porque compartiendo el mal pronóstico, sus condiciones de entorno, 
cuidados y asistencia son muy diferentes. 
 
El Hospital Universitario 12 de Octubre (HU12O) se relaciona con 19 Centros Salud (CS) 
de Atención Primaria (AP) y 15 Centros Sociosanitarios (CSS) de mayores de los que uno 
es de titularidad pública y el resto, concertada/privada; presta atención a un total 
aproximado de 447.000 ciudadanos de los que en torno a 1.700 son residentes en los 
CSS. 
 
 
 
 
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5. Objetivos 
 
5.1 General 
 
Coordinar y optimizar la atención integral a los residentes de los CSS de la zona de 
referencia del HU12O con los diferentes ámbitos y profesionales que los atienden, 
Hospital, Atención Primaria y Salud Pública durante la Pandemia y después de ésta. 
 
5.2 Específicos 
 
- Estratificar la población de residentes del área y establecer sistemas de 
identificación intrahospitalarios para diseñar circuitos de atención específicos. 
 
- Monitorizar resultados de salud de los residentes de nuestra zona. 
 
- Consensuar con Atención Primaria un modelo de atención sanitaria alineado con 
el modelo de Cronicidad de la Comunidad de Madrid, utilizando el Proceso 
Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo (PAI PCC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6. Descripción de la experiencia 
 
6.1 Antecedentes organizativos en la zona de Referencia del HU12O. 
 
En 2005 se inicia la coordinación entre AP, los CSS y el HU12O fundamentalmente desde 
el Servicio de Urgencias, siendo ésta protagonista en la interrelación al poner a 
disposición un teléfono de contacto y unos circuitos de valoración y entrega de 
medicación intravenosa a los CSS lo que evitaba, con el consenso clínico entre 
facultativos, contactos con la urgencia e ingresos innecesarios. 
 
 
Circuito de tratamiento IV urgencias/residencias 
 
De manera progresiva se fueron facilitando correos electrónicos de especialistas 
hospitalarios y estableciendo reuniones organizativas que se estabilizaron como 
bianuales, documentos compartidos y una formación también conjunta dirigida a las 
residencias. 
 
En 2010 un hito importante es la constitución de la Dirección de Continuidad 
Asistencial (DCA) en el HU12O que coordina ya de manera normalizada los 
procedimientos de coordinación y comunicación, evitando en la medida de lo posible 
los gaps de atención e información con las residencias; en el año 2015 se crea la figura 
de la Supervisión de Continuidad Asistencial y progresivamente se incorporaran 
enfermeras de CA que apoyan en la gestión de los cuidados. De manera simultánea se 
intenta trabajar con Atención Primaria. 
 
En 2017, se produjo la incorporación de dos geriatras al HU12O con una función 
fundamentalmente de interconsultores del Servicio de Traumatología, además de 
establecer contacto con las residencias del área para la resolución de dudas clínicas, 
valoración nutricional y ajustes de tratamiento. Para el desempeño de estas funciones 
 
 
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se disponía de un correo electrónico y un teléfono de contacto operativo en horario 
comprendido de mañana de lunes a viernes. 
 
En ésta gestión, se incluye también la posibilidad como en el resto de pacientes crónicos 
complejos, del Hospital de Día sin ingreso previo y optimizando los circuitos e 
infraestructuras que eviten hospitalizaciones no necesarias. 
 
Durante los siguientes años se mantienen las reuniones bianuales que incorporan 
siempre a todos los profesionales de las residencias, Geriatría, Servicios de Urgencias y 
de Farmacia Hospitalaria, Neumología y Continuidad Asistencial por parte del hospital, 
siendo la última reunión el 19 de diciembre de 2019. 
 
 
 
Se avanzó en la incorporación de sistemas de apoyo a la gestión clínica y herramientasinformáticas con comunicación abierta diaria por correo y/o telefónica con Continuidad 
Asistencial, Geriatría y varios Servicios. Se iniciaron además visitas presenciales a los CSS 
con un objetivo de conocimiento de profesionales sanitarios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6.2. La pandemia Covid-19 (Primera ola) 
 
En marzo de 2020, la pandemia produce un cambio cualitativo en la atención sanitaria 
prestada en las residencias. Con la primera ola, la Consejería de Sanidad establece un 
sistema de atención telefónica sanitaria por parte de Geriatría de los hospitales 
públicos, disponibles 12 horas al día, 7 días a la semana, cuyo objetivo era colaborar en 
las decisiones sanitarias con los profesionales de los CSS. Además, se realizaba un 
análisis de la situación de los centros en función de los recursos humanos y materiales 
disponibles, que se actualizaba cada 3 días, para conocer las necesidades y realidad en 
tiempo real de cada centro y comunicaba a la Dirección General de Coordinación 
Sociosanitaria que a su vez tenía conexión con Dirección General del Mayor. 
 
El conocimiento histórico previo, facilita la comunicación y coordinación diaria tanto 
desde Geriatría como desde Continuidad Asistencial. Ésta última, y con el mismo horario 
12 horas, 7 días, además facilitaba la entrega por parte del hospital de material de 
protección (EPIs, mascarillas, guantes,…) productos sanitarios, incluso ventiladores 
mecánicos para las residencias que lo solicitaron. 
 
El circuito previo diseñado con el Servicio de Urgencias para la coordinación de la 
medicación de uso hospitalario, se adaptó a las necesidades existentes en ese momento, 
para facilitar la rapidez en la entrega de ésta, mediante la coordinación entre Farmacia 
Hospitalaria y Geriatría. Así, según la tabla de abajo desde el 10 de marzo al 31 de mayo, 
en que se considera finalizada la primera ola, se entregaron los siguientes fármacos en 
la puerta de la urgencia. 
 
FÁRMACO TOTAL 
Amoxicilina/Clavulánico 99 
Ceftriaxona 294 
Ertapenem 147 
Levofloxacino 35 
Clindamicina 63 
Paracetamol 400 
Sueros 447 
Midazolam 5 
Buscapina 42 
Morfina 63 
Urbason 40 66 
Levomepromazina 16 
Primperan 9 
Keppra 12 
TOTAL FÁRMACOS 1698 
 
 
 
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A su vez se hace imprescindible la Coordinación con Salud Pública de la zona con 
quienes se adaptan los documentos del Ministerio y de la Comunidad de Madrid a 
nuestra zona con las recomendaciones de realización de pruebas diagnósticas y 
aislamiento. 
 
 
 
Además, se inicia de manera precoz, en abril de 2020, la coordinación con 
Atención Primaria y en concreto con las Unidades de Atención a las Residencias 
(UAR). Se realizaron numerosas reuniones de coordinación interniveles con AP y 
Salud Pública y evidentemente más intrahospitalarias. Así se consensuan las 
intervenciones entre las UAR de AP, Salud Pública, el hospital y las mismas 
residencias consensuando en sesiones virtuales las intervenciones y solucionando 
incidencias. 
 
A finales de marzo del 2020 se considera prioritaria la identificación en la Historia 
Clínica del Hospital (HCIS) de todos los residentes institucionalizados en centros 
sociosanitarios del área de influencia del HU12O en aquel momento cerca de 1500 
mayores distribuidos en 16 centros. El 20 de marzo si inicia la carga masiva, 
disponiendo el 10 abril ya de 1388 pacientes identificados. 
 
 
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Para ello se crea un notificador informático en la HCE que se asocia a cada paciente y 
que permite estratificar a este grupo de población. 
 
Etiqueta de paciente institucionalizado 
 
De esta manera se define la cohorte de paciente institucionalizado y se hace una carga 
masiva de esta población. Progresivamente, a través de CA, se van actualizando con los 
datos aportados por las propias residencias, tanto las bajas como las altas, en nuestra 
base de datos de HCIS. En la actualidad tenemos identificados al 100% de los residentes 
actualizándolos prácticamente a diario. Anexo 
 
Esta etiqueta nos permite la gestión más adecuada y eficiente de los residentes 
durante el ingreso hospitalario y las visitas a urgencias al hospital por parte de todos los 
profesionales que atienden a los pacientes teniendo visibles listados de trabajo a tiempo 
real de pacientes institucionalizados. 
Se implementan funcionalidades especificas en HCIS para trabajar con este perfil de 
pacientes (evolutivos, visor “Paciente Mayor Complejo”,…) y alertas que permiten 
planificar el alta a su centro con garantías de seguridad mejorando la continuidad 
asistencial. 
 
 
 
Evolución de la estratificación en HCE 
 
Éste localizador aparece en la Historia Clínica de HCIS desde el 20 de marzo, se comunica 
a los profesionales implicados en ése momento y en sesión informativa resumen de toda 
la pandemia se informa a los profesionales del Hospital. 
 
 
 
 
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Sesión informativa general de la Direccion Gerencia 
 
Además y simultáneamente a la identificación de la cohorte en historia clínica y a la 
intervención organizativa con el diseño de circuitos intrahospitalario e interniveles tanto 
con AP como con el nivel sociosanitario, se inició la monitorización de riesgos de 
defunción de la cohorte de paciente institucionalizado hospitalizado en al HU12O 
comparado y ajustado con la cohorte de pacientes no institucionalizados. 
 
Para ello se utilizó una herramienta de Real World Dada internacional, basada en el 
estándar internación i2b2, implantada en el HU12O en 2017 en el marco de proyectos 
europeos. Esta herramienta, TriNetX incorpora datos de los sistemas de HCE y 
departamentales de registro en tiempo real y permite el análisis avanzado de resultados 
sobre cohortes de pacientes. 
 
La monitorización se ha realizado a lo largo de toda la pandemia y se presentan a 
continuación dos puntos de corte, que demuestran que los pacientes hospitalizados en 
el HU12O desde el inicio hasta fecha de 13 de mayo de 2021 tienen el mismo riesgo de 
defunción, independientemente del origen una vez ajustadas las variables demográficas 
y la comorbilidad. 
 
 
 
 
 
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Primer corte el 18 de mayo de 2020 con todos los pacientes institucionalizados 
ingresados en el hospital 
 
 
 
Corte del 18 de mayo de 2020 con los pacientes institucionalizados ingresados en el hospital 
 
 
En el segundo corte, realizado el 13 de mayo de 2021, los resultados son consistentes 
habiéndose duplicado el número de ingresos (253) de pacientes institucionalizados: 
 
 
 
 
Corte del 13 de mayo de 2021 con los pacientes institucionalizados ingresados en el hospital 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6.3. La pandemia Covid-19 (A partir del 31 de Mayo del 2020) 
 
A partir del 31 de mayo de 2020, se da por finalizado desde la Consejería de Sanidad, el 
sistema de atención telefónica ampliado coordinado por Geriatría, reduciéndolo a su 
horario previo existente. 
 
Se amplían las plantillas de Geriatría de todos los hospitales de la Comunidad de 
Madrid, y con ello la del HU12O, pasando de dos a cuatro geriatras, permitiendo 
protocolizar el trabajo con las residencias. 
Elaboramos un Plan de Actuación Covid en CSS, al respecto que se deja disponible en 
la intranet del hospital. 
 
 
 
Documento de trabajo CSS/HU12O en la intranet del Hospital Universitario 12 de Octubre 
 
 
 
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Así es posible ampliar la atención a los CSS con respecto a la situación prepandemia. 
De esta manera se realizan las siguientes intervenciones normalizadas y añadidas al 
mantenimiento del busca y correo electrónico de los geriatras: 
 
 Visitas presenciales a los CSS con el objetivo de: apoyo en la valoración 
clínica de pacientes, clasificación de los centros para categorizarlos y 
colaborar en la atención a los brotes, siendo reevaluadas las medidas 
implementadas. 
Desde el 9 de julio de 2020, se han realizado un total de 25visitas 
presenciales a los centros, algunos en varias ocasiones debido a la necesidad 
existente, de las cuales se han elaborado un total de 20 informes 
estandarizados de la situación de las residencias y visitas periódicas para 
resolver dudas y comprobar la situación. 
 
 Consulta de telemedicina y teleenfermería, en las agendas de Geriatría y de 
enfermería de Continuidad Asistencial con el objetivo de evitar 
desplazamientos hospitalarios tanto a Urgencias como a Consultas Externas. 
Se han realizado desde noviembre de 2020, gracias a las licencias de ZOOM 
institucionales 22 consultas de telemedicina y 3 de enfermería. 
 
 Desde junio de 2020, se han realizado más de 1000 intervenciones en 
residentes institucionalizados en centros socio sanitarios del área, derivadas 
tanto de llamadas telefónicas como de correos electrónicos, de predominio 
en los meses de enero y febrero de 2021 
 
 
 
 
 
 
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 Los tipos de intervención realizadas fueron para: proporcionar medicación de 
uso hospitalario, intervenir en los brotes en los centros, gestionando la 
realización de PCR-RT de SARS COV2 en coordinación con Salud Pública y las 
Unidades de Atención a Residencias dependientes de la Dirección Asistencial 
Centro, consensuar dudas clínicas, indicar suplementación nutricional oral y/o 
espesantes, realizar cambios en el módulo único de prescripción, realizar 
informes de solicitud de material ortoprotésico y prescribir oxigenoterapia 
suplementaria. 
 
 Además, liderado por la Dirección General de Coordinación Sociosanitaria 
(DGCSS), entre el 13 de julio y el 1 de septiembre de 2020, gracias a la 
organización de Continuidad Asistencial, se realizó el Estudio de Seroprevalencia 
(determinación de anticuerpos IgG frente a SARS-CoV-2) promovido por la 
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (SeroSOS), en el que 
accedieron a participar 14 de los centros sociosanitarios del área. Participaron 
tanto residentes como trabajadores de los cuales 1.191 fueron residentes. Previa 
firma del consentimiento informado, con un resultado de positividad de un 65% 
(778 positivos y 491 negativos), estando el porcentaje de inmunidad de la mayor 
parte de centros por encima del 50%, y sólo un centro una inmunidad por debajo 
del 5%. 
RESIDENTES ÁREA 12 DE OCTUBRE 
Inmunidad baja (<50% de Residentes IgG positivos) 
Inmunidad media ( > 50% y <= 70% de Residentes IgG positivos) 
Inmunidad alta ( > 70% de Residentes IgG positivos) 
 
 
 Clasificación de las Residencias de la zona del Hospital Universitario 12 de Octubre 
 
 
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Durante el período inter olas y en las mismas, se fueron publicando guías de 
recomendaciones en los CSS por parte de la Consejería de Sanidad. Entre las indicaciones 
dadas, una de ellas era que los residentes al alta hospitalaria tuvieran realizada una 
PCR para adecuar los cuidados a su llegada al centro, en función de la capacidad 
existente de aislamiento. 
Para ello, se implementó una mejora informática en los programas del hospital, que 
informa al equipo tratante de que “máximo 48 horas antes del alta se debe realizar una 
PCR”. Este mensaje automatizado en las HCE de los pacientes institucionalizados 
permitía planificar el alta hospitalaria con garantías de seguridad. 
 
 
Mensaje en prescripción no farmacológica de HCE 
 
Todo esto es posible realizarlo de forma coordinada, gracias a la relación bidireccional 
existente entre Geriatría y Continuidad Asistencial. 
 
El 16 de Enero comenzamos a colaborar en la vacunación Covid tanto de trabajadores 
como de residentes de los centros que desde la Direccion general de Salud Pública se 
nos asignó (Alzheimer Villaverde y Mini residencia Carabanchel) completando el proceso 
el 8 de febrero. Se vacunan en total a 143 personas. Se responden a través de correo y 
telefónicamente múltiples dudas surgidas sobre vacunación de todas los CSS. 
 
Además se mantienen reuniones periódicas entre Salud Pública, Unidad de Atención a 
Residencias dependiente de la Dirección Asistencial Centro, Geriatría, Continuidad 
Asistencial y todas las residencias. 
 
 
A esto se une un programa de formación consensuado por encuesta con las residencias 
en el que se han incorporado profesionales de las residencias también como docentes. 
 
 
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En la actualidad se han realizado de forma telemática tres sesiones formativas de temas 
de interés para los profesionales de la residencia (Valoración nutricional, lesiones 
relacionadas con la dependencia y problemas relacionados con la deglución) teniendo 
ya programadas el calendario para el resto del año. 
Este plan permite alinearnos con los intereses de los compañeros que trabajan en el 
nivel Sociosanitario compartiendo los mismos objetivos asistenciales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7. Resultados 
 
Resumen 
Intervenciones CSS 
Primera ola Resto Pandemia 
Geriatría y Continuidad Asistencial toda la pandemia, coordinación con Salud Pública y Atención 
Primaria y las Residencias con múltiples reuniones organizativas y de gestión de dudas 
Geriatría 
 
 
- Teléfono y correos 
abiertos 12x7: apoyo a la 
gestión clínica. 
-Monitorización situación 
CSS: residentes, RRHH, 
material, aislamientos. 
 
 
 - Teléfono y correos abiertos: apoyo a la 
gestión clínica. 
-Monitorización situación CSS: 
residentes, RRHH, material, aislamientos. 
- Estudio SeroSOS (vigilancia serológica). 
- Telemedicina 
- Formación 
Continuidad 
Asistencial 
Teléfono y correos 
abiertos 12x7: apoyo a la 
gestión de RRHH, 
materiales, circuitos… 
- Teléfono y correos abiertos: apoyo a la 
gestión 
-Monitorización situación CSS: 
residentes, RRHH, material, aislamientos. 
- Apoyo estudio SeroSOS (vigilancia 
serológica). 
- Vacunación. 
- Teleenfermería 
- Formación. 
- Mantenimiento Cohorte 
Servicio de 
Informática y 
Planificación 
Identificación de la 
cohorte paciente 
institucionalizado HCIS 
 
Monitorización resultados 
en salud 
- Recordatorio prescripción realización 
PCR para optimizar el alta segura en la 
transición hacia las residencias evitando 
rebrotes 
Servicio de 
Farmacia 
Optimización circuitos 
entrega de fármacos y 
productos sanitarios a CSS 
 
- Optimización circuitos entrega de 
fármacos y productos sanitarios a CSS 
 
Urgencias Optimización de atención 
rápida pacientes 
institucionalizados. 
Optimización circuitos 
entrega de fármacos y 
productos sanitarios a CSS 
- Optimización de atención rápida 
pacientes institucionalizados. 
 
- Optimización circuitos entrega de 
fármacos y productos sanitarios a CSS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7.1. 1ª ola: 
De Coordinación: 
 Intrahospitalarios: la organización y respuesta inmediata revisó los circuitos previos 
de entregas de medicación, incluyendo a los Servicios de Urgencias y de Farmacia, 
incorporando además otros productos sanitarios y de equipos de protección, y Test 
diagnósticos si se precisaba 
Se atendieron telefónicamente 12 horas x 7 días a la semana todas las necesidades 
de ayuda en el manejo de los pacientes, derivándose siempre que se precisaba, 
fundamentalmente desde Geriatría y con el apoyo de Continuidad Asistencial. 
 Interniveles: de especial trascendencia son la Coordinación con Salud Pública y 
Atención Primaria, a través de las UAR, para la atención mediante reuniones 
periódicas virtuales; se realizaba revisión conjunta de los documentos 
institucionales para alinear todas las respuestas e intervenciones en un momento 
de especial incertidumbre 
 
Organizativos y Asistenciales: 
 Se diseña e implementa notificador informático de paciente institucionalizado 
y cohortes de estos pacientes en la Historia Clínica del hospital lo que permite 
la gestión clínica orientada a los aproximadamente 1500 pacientes de mayo de 
2020. Se realiza monitorización de los riesgos desde mayo de 2020 de los pacientes 
que ingresan independientemente del origen: no se encuentran diferencias de 
riesgo. Es decir, los pacientes Covid que fueron atendidos en nuestro hospital, 
independientemente de su origen, es decir bien vinieran espontáneamente 
desde su domicilio o derivados por su Médico de Familia, o lo hicieran desde sus 
residencias orientados por los geriatras de nuestro hospital, tenían el igual 
riesgo de muerte ajustados por variables demográficas o por comorbilidades 
 
 
 
 
 
 
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7.2. A partir de la 1ª ola: 
 
De Coordinación: 
 Se diseña un documento intrahospitalario de gestión de los pacientes de 
residencias. 
 Se mantienen los teléfonos, correos, y reuniones virtuales periódicas tanto con 
las residencias como con Salud Pública y AP. 
Organizativos y Asistenciales: 
 Se inicia el uso de la Teleconsulta de medicina y enfermería para el apoyo y 
resolución de dudas clínicas. 
 Se realizan cientos de intervenciones por parte de Geriatría para la resolución 
de dudas clínicas y de manejo de diagnósticos y aislamientos también en las 
residencias con visitas programadas. 
 Apoyo en el control de los Brotes en RM. 
 Alerta en historia clínica para asegurar al alta la PCR y evitar así nuevos brotes. 
 Realización de estudio de Seroprevalencia y apoyo en la vacunación. 
 Plan de formación consensuado. 
 Monitorización de resultados en Salud: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8. Líneas de avance 
 
 Está en marcha y próximamente se iniciará un pilotaje con una de las residencias 
privadas, una línea de trabajo específica desde el hospital para mejorar los 
sistemas de comunicación informática mediante un convenio de colaboración, 
de manera que ellos puedan visualizar solo de sus residentes la información 
clínica que se encuentra en el hospital. 
 
 
 
 
 
 
 Finalmente creemos que la atención sanitaria a las residencias debe repensarse 
y apoyarse necesariamente en un escalón, la AP, en este momento está centrado 
en otras actividades de la pandemia. En la Comunidad de Madrid, creemos que 
existe un modelo válido en base a su Estrategia de Cronicidad y al Proceso 
Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo (PAI PCC) merecedor de un 
Accésit en la Edición Premios Barea de 2019: 
El modelo se basa en el trabajo coordinado con circuitos inter e intrahospitalarios 
entre AP y AH que incluyen: 
o La urgencia hospitalaria 
o Geriatría como consultores utilizando el correo, la eConsulta, la Tele 
consulta. 
o Resto de especialistas hospitalarios si lo precisan los geriatras. 
 
 
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o Enfermeras de CA 
o Atención Primaria: creemos que es la base de la atención clínica a las 
Residencias y que el apoyo de Geriatría, debe ser el mismo que el de 
cualquier otro especialista referente. Para ello se utilizarían los mismos 
circuitos hospitalarios con AP, la urgencia, Hospital de día… 
o A fecha de 30 de abril de 2021, el 68.96 de los pacientes 
institucionalizados de los CS de nuestra zona de referencia tienen un nivel 
de intervención asignado en los Centros de Salud, según la herramienta 
informática eSOAP de AP, lo que confirma la viabilidad de adaptar la 
estrategia de cronicidad a la atención de las Residencias de Mayores. 
o Continuidad Asistencial como soporte a todos los circuitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9. Conclusiones 
 
La Pandemia por Coronavirus, puede y debe servir como oportunidad para repensar la 
atención sanitaria en nuestras residencias de mayores. 
 
El Hospital Universitario 12 de Octubre, como todos en la Comunidad de Madrid, tuvo 
en Geriatría un apoyo de incalculable valor en la gestión durante todas las olas de la 
Pandemia. 
Además otros especialistas hospitalarios, Unidades o Servicios, como el de Urgencias, 
Farmacia y Continuidad Asistencial, consiguieron articular una respuesta organizativa 
coordinada para proveer de apoyo clínico y/o de recursos materiales a las Residencias. 
 
El desarrollo de un localizador informático en la historia clínica del hospital, así como 
alertas para la realización de pruebas diagnósticas al alta, han sido de capital 
importancia en la gestión optimizada durante el ingreso y para la mejor y más segura 
transición hacia sus RM. 
 
La Pandemia, ha permitido el inicio del uso normalizado de la Teleconsulta con 
agendas de telemedicina y teleenfermería, especialmente indicadas en éstos pacientes. 
 
La Coordinación con otros niveles, como AP y Salud Pública, permitió además la 
intervención en el rápido diagnóstico, prevención de brotes, conocimiento del grado de 
inmunización y vacunación, dando entre todos una respuesta alineada y común en 
momentos de gran incertidumbre. 
 
La comunicación fluida con las RM desde hace más de 15 años en la zona del Hospital 
Universitario 12 de Octubre, durante la Pandemia y en el momento actual a través de 
teléfono, correo, reuniones virtuales… creemos que ha sido uno de las grandes 
inversiones intangibles que aportaron valor y que han permitido trabajar de manera 
confiada y efectiva en un entorno de gran dificultad. 
 
En Madrid, disponemos de la Estrategia de Cronicidad como herramienta que nos 
permita repensar la mejor organización de la atención sanitaria a nuestros mayores. 
 
Nosotros apostamos por ello. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10. Bibliografía 
 
• Plan para la transición hacia una nueva normalidad - red de atención mayor y 
personas en situación de dependencia. Direccion General de Atención al Mayor y 
Dependencia, Madrid, a 22 de mayo de 2020 
 
• Protocolo de coordinación de la Consejería de sanidad y la Consejería de políticas 
sociales, familias, igualdad y natalidad frente a la infección por coronavirus para centros 
socio-sanitarios de personas mayores, Madrid, Junio 2020 
 
• Procedimiento de diagnóstico, vigilancia y control de casos COVID-19 en centros 
sociosanitario. Dirección General de Salud Pública. Dirección General de Coordinación 
Sociosanitaria. Consejería de Sanidad, Madrid 17 de julio de 2020 
 
 
• Guía de medidas frente a la infección por coronavirus en centros residenciales 
sociosanitarios de mayores de la Comunidad de Madrid de las consejerías de sanidad y 
políticas sociales, familias, igualdad y natalidad. Actualización 11 enero 2021 
 
 
• Protocolo de derivación a centro aislamiento de personas dependiente con 
sintomatología leve por COVID 19. 
 
• Guía de medidas frente a la infección por coronavirus en centros residenciales 
sociosanitarios de mayores de la Comunidad de Madrid de las consejerías de sanidad y 
políticas sociales, familias, igualdad y natalidad. Actualización 22 febrero 2021