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HISTORIA Y HUMANIDADES REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181 175 INTRODUCCIÓN Hoy por hoy nadie pone en duda que el córtex prefrontal desem- peña un papel crítico en la conducta humana, modulando y dan- do forma al comportamiento. Numerosos estudios vinculan las alteraciones comportamentales causadas por daño cerebral con lesiones en el córtex prefrontal, así como en determinados cir- cuitos frontosubcorticales [1-4]. La afectación funcional o es- tructural de estos circuitos puede alterar el comportamiento del sujeto de distintas maneras, desde su desestructuración, al in- cremento de ciertos rasgos o la presentación de patrones opues- tos a los mostrados antes de la lesión, lo que ocasiona en última instancia trastornos comportamentales desadaptativos. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) propone el término ‘trastorno orgánico de personalidad’ (F.07.0) para referirse a aquellas alteraciones significativas en los patro- nes habituales de conducta premórbida causadas por lesiones cerebrales [5]. Por su parte, el Manual de diagnóstico y estadís- tico de los trastornos mentales. Texto revisado utiliza el término ‘cambio de la personalidad debido a enfermedad médica’ para referirse a las alteraciones persistentes de la personalidad que representan un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo [6]. Ambas clasificaciones especifican ti- pos de trastornos orgánicos de la personalidad en función de las alteraciones comportamentales que predominan: – Tipo lábil: el individuo presenta respuestas emocionales sú- bitas y exageradas. – Tipo desinhibido: el individuo puede hacer o decir todo tipo de cosas inapropiadas e impulsivas que no formaban parte de su comportamiento previo. – Tipo apático: el individuo suele tener escaso interés y falta de motivación para participar en sus actividades, aficiones o relaciones sociales anteriores. – Tipo agresivo: el individuo puede agredir sin previo aviso o sin tener en cuenta las consecuencias. – Tipo paranoide: el individuo tiene la idea de que los demás están actuando con malevolencia. – Tipo combinado o mixto: asociación de dos o más de los ti- pos especificados. Los trastornos de la personalidad secundarios al daño cerebral se han relacionado mayoritariamente con lesiones en el córtex prefrontal o en los circuitos frontosubcorticales [4,7]. Las lesio- nes en el córtex orbitofrontal, o en alguno de los núcleos de re- levo que componen el circuito orbitofrontal lateral, causan des- inhibición, irritabilidad, agresividad, afecto inapropiado, ego- centrismo, hipersexualidad o conducta social inapropiada. Las lesiones en el cingulado anterior o circuito frontosubcortical asociado generan cuadros de apatía caracterizados por indife- rencia, desmotivación, reducción de la iniciativa y falta de es- pontaneidad [1,8]. Para Damasio et al [9-11], el comportamiento que manifies- tan determinados pacientes con lesiones prefrontales (inadapta- ción social, violación de las reglas sociales, desinhibición, im- pulsividad, conductas de alto riesgo e intolerancia a la frustra- ción) se asemejaría al de los individuos con trastorno disocial de la personalidad (CIE-10: F60.2) [5]. La CIE-10 define el trastorno disocial de la personalidad como un comportamiento socialmente irresponsable caracterizado por: – Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LAS ALTERACIONES COMPORTAMENTALES POR LESIONES DEL CÓRTEX PREFRONTAL: DE PHINEAS GAGE A LURIA Resumen. Introducción. A lo largo de los últimos 200 años, numerosos autores han considerado el córtex prefrontal como el ‘órgano de la civilización’, la parte más característicamente humana del cerebro, mientras que otros han restado importan- cia al papel desarrollado por esta región cerebral en el comportamiento. Objetivo. Se trata de ofrecer una aproximación his- tórica al estudio de las alteraciones comportamentales por lesiones en el córtex prefrontal. Desarrollo. Desde mediados del siglo XIX la literatura científica describe casos de pacientes con alteraciones comportamentales causadas por lesiones trau- máticas prefrontales o bien tumores cerebrales localizados en esta región cerebral. Con la llegada del siglo XX, este campo de estudio tiene como principal fuente de información los resultados derivados del tratamiento de tumores cerebrales y trastor- nos psiquiátricos mediante cirugía cerebral. Las observaciones recogidas en el transcurso de estos dos siglos han generado un apasionante debate a propósito del vínculo existente entre comportamiento y córtex prefrontal. Conclusiones. La constan- te asociación entre alteraciones comportamentales y lesiones prefrontales corrobora la existencia de una relación entre am- bas. En las últimas décadas han surgido planteamientos teóricos que, sin restar importancia al papel que desempeñan los procesos mentales mediados por el córtex prefrontal en la conducta humana, ofrecen nuevos puntos de vista sobre la relación entre comportamiento y cerebro, basándose en las conexiones del córtex prefrontal con otras regiones corticales y subcortica- les. [REV NEUROL 2008; 46: 175-81] Palabras clave. Casos clínicos. Circuitos frontosubcorticales. Conducta. Córtex prefrontal. Daño cerebral. Historia de la neurología. Aceptado tras revisión externa: 14.01.08. Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB. Badalona, Bar- celona, España. Correspondencia: Dr. Alberto García-Molina. Institut Universitari de Neu- rorehabilitació Guttmann-UAB. Camí de Can Ruti, s/n. E-08916 (Badalo- na). Fax: +34 934 977 707. E-mail: agarciam.investigacio@guttmann.com © 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA Aproximación histórica a las alteraciones comportamentales por lesiones del córtex prefrontal: de Phineas Gage a Luria A. García-Molina A. GARCÍA-MOLINA REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181176 – Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupa- ción por las normas, reglas y obli- gaciones sociales. – Incapacidad para mantener relacio- nes personales duraderas. – Muy baja tolerancia a la frustra- ción o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lu- gar a un comportamiento violento. – Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. – Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionaliza- ciones verosímiles del comporta- miento conflictivo. A través de técnicas de neuroimagen estructural, se ha observado que las personas afectadas por trastorno diso- cial de la personalidad presentan, en ausencia de lesiones cerebrales, una reducción del volumen de sustancia gris prefrontal [12]. Asi- mismo, estudios con neuroimagen funcional sugieren una re- ducción de la perfusión y metabolismo de la glucosa cerebral en regiones frontales y temporales [13,14]. Respecto a la relación entre trastorno disocial de la personalidad y lesiones cerebrales, los individuos con lesiones prefrontales muestran tasas de agre- sividad y conducta disocial superiores a las de aquellos con le- siones no frontales, y esta relación es especialmente significati- va en sujetos con lesiones orbitofrontales [15,16]. El objetivo de este artículo es ofrecer una aproximación his- tórica al estudio de las alteraciones comportamentales por lesio- nes en el córtex prefrontal. Conocer estas aportaciones permite entender mejor cómo se ha trazado el camino hacia el conoci- miento que se tiene actualmente de este campo de estudio. CÓRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO Lesiones prefrontales traumáticas: descripción y estudio de casos clínicos Si bien desde el siglo XVII hallamos en la bibliografía descrip- ciones de pacientes con alteraciones comportamentales por da- ño cerebral [17], no será hasta el siglo XIX cuando se comiencen a vincular estas alteraciones con lesiones en el córtex prefrontal. Probablemente el caso más famoso, y más veces citado en la bi- bliografía, sea el de Phineas Gage, descrito por primera vez en 1848 por John Martyn Harlow[18-21] (Fig. 1). Este caso desempeña en la segunda mitad del siglo XIX un destacado papel en el debate entre holistas y localizacionistas, y es utilizado por ambos bandos como argumento para apoyar sus hipótesis sobre la naturaleza de la actividad mental y su locali- zación cerebral. Los partidarios de las tesis holísticas, con Ma- rie-Jean-Pierre Flourens como máximo exponente, proclaman la equipotencialidad funcional del tejido cerebral [22]. Por su parte, investigadores como Pierre Paul Broca, Gustav Fritsch o Eduard Hitzing defienden la localización directa de las funcio- nes mentales en zonas concretas del córtex cerebral. Broca publica en 1861 los hallazgos revelados en los estu- dios anatómicos post mortem realizados a dos pacientes con una importante reducción del lenguaje expresivo. En ambos casos, los estudios anatómicos muestran una lesión localizada en la tercera circunvolución frontal izquierda. Tales hallazgos sirven como evidencia a favor del localizacionismo, y demuestran la correspondencia entre una función cognitiva superior y una zo- na específica de la corteza cerebral. Sin embargo, no faltan de- tractores de tales ideas. Eugene Dupuy, neurólogo francés, criti- ca las tesis localizacionistas de Broca, y esgrime que Phineas Gage, a pesar de presentar una ‘destrucción absoluta’ del lóbu- lo frontal izquierdo, no manifestaba alteraciones del lenguaje [23]. Otros neurólogos de la época también se muestran críticos con los planteamientos localizacionistas, afirmando que una le- sión como la de Gage ofrece argumentos más que suficientes para cuestionar la relación establecida por Broca entre la terce- ra circunvolución frontal izquierda y el lenguaje expresivo [21]. La mayor parte de los debates científicos que genera el caso de Phineas Gage en la segunda mitad del siglo XIX gira en torno a la localización del lenguaje en el cerebro. Pocos científicos de la época son capaces de vincular los cambios comportamentales que muestra Gage con las lesiones que presenta. Otros autores describen cambios conductuales en pacientes con lesiones prefrontales, que si bien no han alcanzado la fama lograda por el caso de Phineas Gage, han sido igualmente im- portantes en el avance del conocimiento sobre las alteraciones comportamentales por lesiones prefrontales. Entre los estudios publicados destacan especialmente las aportaciones realizadas por Leonore Welt y Ernst Feuchtwanger. Welt [24] describe en 1888 el comportamiento de un hom- bre de 37 años que presenta lesiones prefrontales de origen trau- mático tras precipitarse desde la cuarta planta de un edificio. Antes de la caída, el paciente es descrito por familiares y cono- cidos como un hombre tranquilo y con buen humor; tras el ac- cidente, muestra un comportamiento agresivo y crítico con los demás. Pocos meses después de la caída fallece por una infec- ción; el examen post mortem revela una destrucción completa de la circunvolución frontal inferior derecha y lesiones en la circunvolución recta de ambos hemisferios. Paralelamente a la descripción de este caso, Welt realiza una revisión de los casos Figura 1. Vista lateral (a) y frontal (b) del cráneo de Phineas Gage (permiso de reproducción de A. Walsh). a b CÓRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181 177 de pacientes con lesiones prefrontales publicados hasta ese mo- mento, y halla en ocho de ellos alteraciones de personalidad asociados a lesiones en la región orbitofrontal. Asimismo, tam- bién encuentra pacientes con lesiones orbitales que no muestran tales alteraciones. Welt concluye que la presencia de alteracio- nes comportamentales se relaciona con la existencia de lesiones orbitofrontales, aunque la ausencia de tales trastornos no es in- dicativa de la preservación de estas regiones [17,25]. En 1923, Ernst Feuchtwanger [24,25] publica los resultados obtenidos tras examinar a 400 combatientes alemanes de la Pri- mera Guerra Mundial (1914-1918) con lesiones cerebrales trau- máticas causadas por arma de fuego. Observa que los soldados con lesiones prefrontales manifiestan más alteraciones del ánimo, apatía, falta de iniciativa, desinhibición e impulsividad que los soldados con lesiones no frontales. Basándose en estos hallazgos, Feuchtwanger sugiere que el córtex prefrontal es la estructura ce- rebral encargada de asegurar la integridad de la personalidad. Pocos años después de concluir la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), William Ritchie Russell [26] describe los casos de tres soldados con lesiones cerebrales traumáticas localizadas en el córtex prefrontal derecho. Todos ellos presentan cambios conductuales que se manifiestan en forma de lenguaje obsceno, desinhibición y comportamiento extrovertido. Hugh F. Jarvie [27] obtiene hallazgos similares en una muestra compuesta por seis soldados con lesiones focales de localización prefrontal. Según este autor, la desinhibición (definida como la alteración de los mecanismos responsables del control de la conducta) se- ría el origen de la mayor parte de las alteraciones comportamen- tales que se observan tras lesiones prefrontales traumáticas. En España, Mataró et al [28] describen el caso de un varón de 21 años que durante la Guerra Civil Española (1936-1939) sufre una extensa lesión prefrontal bilateral causada por una barra de hierro; ésta penetra por la región frontal izquierda y atraviesa ambos lóbulos frontales, y afecta el córtex orbitofrontal, dorso- lateral y regiones prefrontales mesiales. Tras el accidente, la fa- milia refiere que el paciente ha perdido su autonomía personal, y ha pasado a ser dependiente de terceros. No obstante, será ca- paz de desarrollar una vida más o menos normalizada gracias a un entorno familiar y laboral estructurado y protector. Tumores de localización frontal y alteraciones comportamentales Los tumores de localización frontal han sido, junto con las le- siones prefrontales de origen traumático, una de las principales fuentes de información para el estudio de las alteraciones com- portamentales asociadas a lesiones prefrontales en el transcurso del siglo XIX. Jean Cruveilhier presenta el caso de una mujer de 45 años que muestra apatía y desinterés por el entorno; la autop- sia revela la presencia de un gran meningioma que comprime el lóbulo frontal derecho [17,29]. Camillo Golgi describe, a fina- les de la década de 1860, el caso de una paciente que presenta conducta pueril y jocosa como consecuencia de un tumor de ori- gen aracnoideo que le presiona el lóbulo frontal izquierdo [30]. En 1888, Moritz Jastrowitz observa que pacientes con tu- mores de localización frontal presentan alteraciones compor- tamentales caracterizadas por euforia, una fuerte tendencia al uso de juegos de palabras y al lenguaje obsceno. Jastrowitz se refiere a este síndrome con el término moria [17,24]. En 1890, Hermann Oppenheim describe un cuadro sintomático similar al observado por Jastrowitz, al que denomina witzelsucht [17,25]. A principios del siglo XX, Paul Schuster redacta un monográfico sobre tumores cerebrales basándose en 785 casos clínicos, y se- ñala que las alteraciones que se observan con mayor frecuencia tras tumores de localización frontal son parálisis mental, irrita- bilidad, hipomanía y witzelsucht [17]. Schuster concluye la re- visión sugiriendo que tales alteraciones no se producen única- mente en los tumores frontales, sino que también pueden mani- festarse en pacientes con tumores localizados en otras regiones cerebrales, si bien con menor frecuencia [24]. Años después, Gordon Holmes [17,31] publica una nueva revisión sobre tumo- res cerebrales en la cual señala que la presencia de alteraciones comportamentales es mayor cuando éstos son de localización frontal. Este autor agrupa las alteraciones comportamentales observadas tras tumores frontales en tres categorías: apatía e in- diferencia; depresión y conducta irreflexiva; y euforia, bienestar y witzelsucht. Neurocirugía y comportamiento en la primera mitad del siglo XX Los avances logrados a finales delsiglo XIX en la localización cerebral, unidos a las mejoras en las medidas asépticas, permi- ten realizar las primeras intervenciones quirúrgicas para la ex- tirpación de tumores cerebrales, así como el abordaje neuroqui- rúrgico de epilepsias farmacorresistentes. Inicialmente, la ubi- cación de los tumores se determina por medio de los síntomas hallados en la exploración neurológica, y se establece su locali- zación en función de los mapas cerebrales sensoriomotores pro- puestos por John Hughlings Jackson y David Ferrier. En Esta- dos Unidos, el neurólogo Moses Allen Starr propone como cri- terio diagnóstico para la localización de tumores frontales la presencia de alteraciones comportamentales similares a las ob- servadas en el caso de Phineas Gage [32-34]. Empleando tal cri- terio, Starr y McBurney extraen en 1894 un tumor situado en el lóbulo frontal izquierdo. El descubrimiento, en 1895, de los ra- yos X y su posterior utilización en la localización de tumores intracraneales complementa la exploración neurológica en la ci- rugía de tumores cerebrales [32-34]. En la década de 1920, el neurocirujano estadounidense Wal- ter Dandy desarrolla una nueva técnica para la extirpación de tumores cerebrales. Dandy, tras observar que un elevado por- centaje de tumores no puede ser extraído por la dificultad en di- ferenciarlo del tejido cerebral circundante, propone la resección del tejido adyacente a la masa tumoral [33]. La utilización de esta técnica se traduce en la publicación de numerosos artículos sobre cambios posquirúrgicos en pacientes con tumores pre- frontales. Gran parte de los casos descritos presenta alteracio- nes comportamentales tras la exéresis quirúrgica parcial del te- jido prefrontal, y se interpretan como signos inequívocos de la relación existente entre córtex prefrontal y comportamiento. Sin embargo, autores como Stookey o Mixter ponen en duda el pa- pel desempeñado por el córtex prefrontal en el comportamiento tras observar mínimos cambios conductuales en pacientes so- metidos a lobectomías prefrontales unilaterales [17,35]. Con- clusiones similares son presentadas por Vincent y Ackerly, res- pectivamente [24]. El enfrentamiento entre aquellos autores que consideran al córtex prefrontal como el sustrato biológico de la conducta y aquellos contrarios a tal planteamiento marcará el estudio de las relaciones córtex prefrontal-comportamiento a lo largo de las décadas de 1930 y 1940. En el año 1932, Richard Brickner [36,37] publica el primer caso de lobectomía prefrontal bilateral en un ser humano: el pa- ciente Joe A., un corredor de bolsa de 41 años que desarrolla un A. GARCÍA-MOLINA REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181178 gran meningioma localizado en la hoz del cerebro. En 1930, el Dr. Dandy elimina quirúrgicamente el tumor, pero a causa de la extensa lesión prefrontal bilateral producida por éste se decide a extirpar el tejido dañado, excepto el córtex motor, áreas fronta- les del lenguaje y región cingulada. Tras la operación, el com- portamiento del paciente cambia drásticamente. Su anterior mo- destia y cortesía desaparecen, y son sustituidas por una actitud despectiva y abusiva hacia los demás [24]. La autopsia del pa- ciente Joe A., fallecido en agosto de 1949, revela la presencia de múltiples meningiomas, incluyendo un gran tumor parietoocci- pital [38]. Estos hallazgos son utilizados por Hebb como argu- mento para cuestionar que las alteraciones comportamentales observadas en Joe A. fueran consecuencia directa de la resec- ción prefrontal bilateral practicada en 1930. A principios de la década de los cuarenta, Donald O. Hebb y Wilder Penfield [35,39,40] publican el caso del paciente K.M., varón que a los 16 años sufre una fractura compuesta de los huesos frontales que comprime y destruye gran parte del córtex prefrontal de ambos hemisferios cerebrales. Seis meses después del accidente, K.M. desarrolla crisis epilépticas que con los años incrementan gradualmente en frecuencia. A consecuencia de éstas, el paciente presenta una alteración significativa del comportamiento, y se muestra violento e inflexible. El 14 de abril de 1938, a la edad de 27 años, se le extirpan ambas regio- nes prefrontales para liberarlo de las crisis epilépticas. La inter- vención quirúrgica no sólo permite controlar la epilepsia, sino que también comporta una significativa mejora en la conducta del paciente. La evolución favorable observada en el paciente K.M., jun- to con los cambios comportamentales posquirúrgicos descritos por diversos autores tras la extirpación de tumores frontales [41,42], llevan a Hebb a considerar que las alteraciones com- portamentales descritas tras resecciones del córtex prefrontal no se deben a la mera pérdida de tejido, sino a otros factores, como la presencia de cambios patológicos difusos en el parénquima cerebral, variaciones en el flujo sanguíneo cerebral o cicatrices posquirúrgicas [35]. Según Hebb, la resección de la región le- sionada podría ayudar a resolver la ‘desintegración’ del com- portamiento causada por estos cambios fisiopatológicos. Psicocirugía y córtex prefrontal En agosto de 1935, en el marco del Segundo Congreso Interna- cional de Neurología en Londres, Carlyle Jacobsen y John Ful- ton exponen ante el auditorio los efectos beneficiosos de la re- sección bilateral del córtex prefrontal sobre el comportamiento de dos chimpancés [43,44]. Entre el público asistente al congre- so se hallan dos personajes claves en el desarrollo de la psicoci- rugía moderna: el neurólogo portugués Antonio Egas Moniz y el neurólogo norteamericano Walter Freeman. Basándose en las investigaciones realizadas por Jacobsen y Fulton, así como en los hallazgos obtenidos por Brickner o Pen- field, Egas Moniz propone la interrupción quirúrgica de las fi- bras nerviosas que conectan el córtex prefrontal con el tálamo como técnica terapéutica para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. El 12 de noviembre de 1935, el neurocirujano Almeida Lima, bajo la dirección de Antonio Egas Moniz, pone en práctica las ideas de este último e inyecta alcohol en el cen- tro semioval de ambos lóbulos frontales de una paciente con el objetivo de tratar las alteraciones psiquiátricas que ésta presenta (melancolía, ansiedad y delusiones paranoides). En poco tiem- po Moniz mejora el método utilizado para realizar las leucoto- mías prefrontales y sustituye la inyección de alcohol por una nueva herramienta denominada leucótomo; este instrumento le permite efectuar lesiones circulares precisas en la sustancia blanca del córtex prefrontal. Moniz justifica la utilización de las leucotomías prefrontales en el tratamiento de trastornos psi- quiátricos basándose en teorías de la época, las cuales postulan que ciertas psicosis, como la paranoia y los trastornos obsesivo- compulsivos, presentan modelos recurrentes de pensamientos que dominan los procesos psicológicos. La interrupción quirúr- gica de las fibras nerviosas que conectan córtex prefrontal con otras regiones cerebrales permitiría, según este neurólogo, dete- ner tales pensamientos [43-45]. Desde los Estados Unidos, Walter Freeman sigue con aten- ción el trabajo de Moniz. El 14 de septiembre de 1936 realiza, junto con el neurocirujano James Watts, la primera leucotomía prefrontal practicada en ese país [43]. Seis años después, ambos describen los resultados obtenidos en 200 pacientes leucotomi- zados. En un intento de reducir las complicaciones que presen- tan algunos pacientes, Freeman desarrolla en 1945 la técnica de la leucotomía transorbital, y utiliza para ello el procedimiento ideado por el psiquiatra italiano Amarro Fiamberti en 1937 [44]. Con el fin de evitar la necesidad de realizar una craneotomía, Fiamberti introduce el leucótomo por un trépano practicado en la pared orbital superior. Freeman accede al córtex frontal em- pleando tal procedimiento, y mediante un artefacto similar a un punzón plano afilado destruye las radiaciones frontotalámicas. Freeman mantiene que el contenido emocional patológico que los pacientes psiquiátricospresentan en sus pensamientos se ori- gina en las conexiones frontotalámicas, y es necesario interrum- pirlas para poder mejorar la sintomatología del paciente [46]. La inexistencia de otras terapias alternativas hace que la leu- cotomía prefrontal se presente como un tratamiento eficaz para el alivio de trastornos psiquiátricos graves. Sólo en Estados Unidos, desde 1936 hasta mediados de los años cincuenta se efectúan más de 50.000 leucotomías prefrontales, mientras que en el Reino Unido se contabilizan 10.365 leucotomías prefron- tales entre 1942 y 1954 [45]. Sin embargo, paralelamente a los estudios que indican la bondad del tratamiento, la literatura científica también recoge descripciones de pacientes con altera- ciones comportamentales tras ser sometidos a lesiones quirúrgi- cas de la sustancia blanca prefrontal [47,48]. La conducta de es- tos pacientes, que nunca había sido normal, es ahora anormal de una forma distinta. A finales de la década de los cuarenta, Hoff- man describe la conducta del paciente leucotomizado: ‘(...) es- tos pacientes no sólo son liberados de sus conflictos mentales, sino que también parecen tener mínimas capacidades para expe- rimentar alguna experiencia emocional –ya sea placentera o irritante–. Son descritos por médicos y enfermeras como perso- nas apáticas, embotadas, distraídas, sin iniciativa, aletargadas, plácidas e indiferentes, infantiles, dóciles, pasivas, sin esponta- neidad, privadas de objetivos o propósitos’ [49]. Con el fin de optimizar los métodos utilizados por la psico- cirugía en el tratamiento de alteraciones mentales, se crea en el año 1947 el proyecto Columbia-Greystone [50]. El principal objetivo de este proyecto es hallar en qué localizaciones del cór- tex prefrontal es más factible realizar resecciones de áreas limi- tadas (topectomías) que permitan maximizar los beneficios de la intervención y minimizar los efectos secundarios. Las con- clusiones obtenidas al finalizar el proyecto son las siguientes: – Las topectomías prefrontales tienen efecto terapéutico sobre las alteraciones comportamentales. CÓRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181 179 – La extirpación de tejido del córtex prefrontal ocasiona leves alteraciones funcionales. – La principal alteración psicológica tras realizar topectomías prefrontales parece ser la disminución del ‘afecto negativo asociado a los conflictos mentales’ [44]. La aparición en la década de los cincuenta del primer antipsicó- tico, la clorpromacina, representa una revolución en el seno de la psiquiatría. La clorpromacina inaugura una nueva era en el manejo de las enfermedades psiquiátricas, y demuestra ser una alternativa terapéutica segura, económica y eficaz para el mane- jo de los trastornos psicóticos, fundamentalmente en el trata- miento de la esquizofrenia. A partir de 1954, el número de leu- cotomías prefrontales realizadas mundialmente se reduce de for- ma considerable, y se efectuan poco más del 15% de las practi- cadas en el período comprendido entre 1949 y 1952. Alteraciones comportamentales y córtex prefrontal: década de 1970 Las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de enfer- medades mentales y tumores cerebrales durante gran parte del siglo XX, junto con los estudios realizados en series de pacientes con lesiones prefrontales focales de origen traumático, aportan cuantiosa información sobre la relación entre comportamiento y córtex prefrontal. Este conocimiento permite no sólo relacionar la afectación del córtex prefrontal con la presencia de alteracio- nes comportamentales, sino también establecer vínculos entre diferentes tipos de alteraciones y regiones concretas del córtex prefrontal. De tal forma, Luria [51] diferencia en su libro El ce- rebro en acción (1974) entre síntomas originados por lesiones en la convexidad prefrontal y síntomas causados tras lesiones en zonas prefrontales basales (orbitales). Según este autor, la afec- tación de la convexidad prefrontal causaría una alteración en la formación de intenciones y programas, así como en la regula- ción y verificación de conductas complejas, mientras que las le- siones localizadas en zonas basales comportarían desinhibición generalizada e importantes alteraciones en los procesos afecti- vos, en forma de carencia de autocontrol, violentos arranques emocionales y cambios de carácter (Fig. 2). Blumer y Benson [52] describen en 1975 dos síndromes clí- nicos basándose en la localización de las lesiones prefrontales: el síndrome pseudodepresivo y el síndrome pseudopsicopático. El síndrome pseudodepresivo se caracteriza por la indiferencia afectiva, en un contexto de apatía, falta de motivación y reduc- ción de la respuesta sexual como resultado de lesiones en la convexidad frontal, incluyendo polos de la región anterior y re- gión medial. El síndrome pseudopsicopático corresponde a un cuadro clínico caracterizado por una actitud chistosa, falta de juicio social, comportamiento inmaduro, irritabilidad, impulsi- vidad y desinhibición sexual a consecuencia de lesiones locali- zadas en regiones orbitofrontales. CONCLUSIONES Durante años el estudio de las alteraciones comportamentales por daño cerebral se ha centrado en localizar qué regiones cere- brales constituían el sustrato anatómico del comportamiento. Los casos descritos por autores como Harlow, Brickner o Luria han contribuido activamente a relacionar alteraciones compor- tamentales con lesiones en el córtex prefrontal. No obstante, tal y como se ha reflejado a lo largo del artículo, el camino recorri- do ha sido tortuoso, y ha estado marcado por acalorados debates entre partidarios y detractores del vínculo entre comportamien- to y córtex prefrontal. En el pasado, los investigadores podían estudiar la conducta de una persona con daño cerebral y no saber la localización exacta de las lesiones. La única manera de verificar su localiza- ción era examinar el cerebro del sujeto una vez éste fallecía [53]. Sin embargo, esto no siempre era posible. A veces, el pa- ciente sobrevivía al propio investigador. En otras ocasiones la familia no autorizaba la autopsia o simplemente se perdía la pis- ta del paciente. Estos problemas prácticos han condicionado que el estudio de las alteraciones comportamentales por daño cerebral progresara lentamente. La aparición de la tomografía computarizada a principios de la década de 1970, y posterior- mente de la resonancia magnética en 1981, permitieron visuali- zar lesiones in vivo, ofreciendo datos neurorradiológicos que confirman el vínculo entre comportamiento y córtex prefrontal tantas veces descrito en la literatura. Si la tomografía computa- rizada y la resonancia magnética han aportado valiosa informa- ción sobre la naturaleza, extensión y localización de lesiones in vivo, las técnicas de neuroimagen funcional están proporcio- nando una oportunidad única de analizar los componentes neu- robiológicos del comportamiento humano. Desde los primeros casos descritos en el siglo XIX hasta la década de los ochenta se han asociado, de forma casi exclusiva, las alteraciones comportamentales observadas en pacientes con daño cerebral con la presencia de lesiones prefrontales. Los avances en el conocimiento de las conexiones corticocorticales y corticosubcorticales del córtex prefrontal han propiciado la aparición de nuevos modelos explicativos, consecuencia directa de los cambios acaecidos en la manera de entender la organiza- ción y funcionamiento del sistema nervioso central. Estos mo- delos han enriquecido el conocimiento actual sobre alteraciones comportamentales asociadas a lesiones cerebrales, y han permi- tido explicar la presencia de alteraciones comportamentales, tradicionalmente asociadas a lesiones prefrontales, en pacientes con lesiones en tálamo, núcleo caudado o cápsula interna [54- Figura 2. Alexander Romanovich Luria (1902-1977) (permiso de reproduc- ción de M. Cole). A. GARCÍA-MOLINA REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181180 58]. Pese a todo ello, estos nuevos enfoques no restan importan-cia al papel que desempeña el córtex prefrontal (especialmente la región orbitofrontal) como sustrato biológico de la conducta. Sin subestimar la dificultad que supone hallar ‘qué’ regiones cerebrales son la base biológica del comportamiento, el futuro parece ir encaminado no tanto a localizar ‘dónde’ se hallan es- tas bases biológicas, sino en explicar ‘cómo’ una serie de proce- sos fisiológicos permiten construir tales comportamientos, y có- mo alteraciones en estos procesos ocasionan cambios en la con- ducta del individuo. BIBLIOGRAFÍA 1. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993; 50: 873-80. 2. Mesulam MM. Behavioral neuroanatomy: large-scale networks, asso- ciation cortex, frontal syndromes, the limbic system, and hemispheric specializations. In Mesulam MM, ed. Principles of behavioral and cog- nitive neurology. New York: Oxford University Press; 2000. p. 1-120. 3. Stuss DT, Gow CA, Hetherington CR. ‘No longer Gage’: frontal lobe dysfunction and emotional changes. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 349-59. 4. Tekin S, Cummings JL. 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To examine the study of behavioural alterations caused by lesions in the prefrontal cortex from a historical perspective. Development. Since the middle of the 19th century, reports have appeared in the scientific literature of patients with behavioural alterations caused by traumatic injuries to the prefrontal region or brain tumours located in this area of the brain. From the beginning of the 20th century onwards, most of the information for this field of study has been obtained from the results of treating brain tumours and psychiatric disorders by means of brain surgery. The observations that have been gathered over these two centuries have sparked a heated debate about the connection between behaviour and the prefrontal cortex. Conclusions. The fact that behavioural disorders and prefrontal lesions are constantly associated to each other seems to confirm the existence of a relation between the two. In recent decades, several theoretical approaches have appeared that continue to see the prefrontal cortex as playing an important role in performing the mental processes involved in human behaviour, but also offer new points of view about the relation between behaviour and the brain. These new perspectives are based on the connections between the prefrontal cortex and other cortical and subcortical regions. [REV NEUROL 2008; 46: 175-81] Key words. Behaviour. Brain damage. Case reports. Frontosubcortical circuits. History of neurology. Prefrontal cortex.
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