INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) pediatria (español)

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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)
Dr. Carlos María Gómez Zarza 
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)
La ITU es motivo frecuente de consulta en la edad pediátrica, con una incidencia variable según edad y sexo siendo los de mayor riesgo los Neonatos y Lactantes.
DEFINICIONES
ITU: es un conjunto de alteraciones derivadas de la multiplicación de bacterias patógenas en el árbol urinario y/o parénquima renal, sin caracterizar si es alta o baja.
CISTITIS: Infección localizada en la vejiga, con síntomas claros como disuria, polaquiuria, micción imperiosa, incontinencia urinaria, con o sin fiebre (Infección urinaria baja).
PIELONEFRITIS AGUDA: Infección que compromete el parénquima renal. Los síntomas predominantes son: 
fiebre, dolor en flanco, afectación del estado general y datos laboratoriales como leucocitosis con neutrofilia, VSG acelerada, anemia, densidad urinaria baja (Infección Urinaria Alta).
	INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA: Fiebre alta y un cuadro toxico clínicamente. Vómitos persistentes, deshidratación moderada o grave. Internación. 
	INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA: El niño aunque tiene fiebre no parece estar muy enfermo, puede alimentarse, deshidratación mínima. Tto. Ambulatorio.
	 INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE: aparición de nuevos episodios de ITU. Pueden presentarse de dos formas:
A- Recaídas o Recidivas: un nuevo episodio debido a la misma especie, biotipo y serotipo correspondiente al episodio previo. 
B- Reinfección: un nuevo episodio debido a otra especie, biotipo y serotipo con relación al episodio anterior relacionada generalmente a anormalidades anatómicas o errores en el tratamiento.
 
EPIDEMIOLOGÍA
	 Mayor prevalencia en niñas < de 10 años (long. de uretra, proximidad del meato uretral al ano y vagina). 
	 La frecuencia es de 5 veces superior en niños no circuncidados.
	 Entre un 30 y 40 % de los pacientes con ITU presentan malformaciones de las vías urinarias.
	 Aproximadamente el 40 % de los que han sufrido ITU padecen episodios recurrentes por alteraciones anatómicas y funcionales.
PATOGENIA
	 En la mayoría de los casos el ingreso de la propia flora intestinal a través de la uretra es la vía más frecuente de infección fuera del periodo neonatal. 
	 En el periodo neonatal la vía hematógena es la más importante.
	 Las ITU Nosocomiales parten de procedimientos o instrumentaciones del tracto urinario.
PATOGENIA
Para que el microorganismo produzca infección del tracto urinario debe ser capaz de:
1- Colonizar el periné en las niñas y el saco sub-prepucial en los varones.
2- Capacidad de ingresar al tracto urinario por ascenso en la uretra.
3- En la vejiga capaz de multiplicarse en la orina.
4- Debe resistir al natural efecto de lavado de la micción y los mecanismos de defensa antibacterianos de la orina, vejiga y riñones.
Los organismos con especial patogenicidad para el tracto urinario son:
1- E. Coli: 80 – 90% 	 H. N. 60%	 I.M.T. 75%	
2- Proteus Mirabilis 5 %	 	 6% 	 	 6.6%	
3- Kleb. Neumoniae 3 % 17%		 10% 
4- Enterococos 2 %		 2.5%		 3.2%
5- Otros 1 %	
6- Pseudomonas		 inmunocomp., cirugías urológicas. 
 						
Los Estafilococos Epidermidis y Saprofiticus son actualmente reconocidos como patógenos urinarios y más frecuente en mujeres adolescentes.
FACTORES PREDISPONENTES
	 Las anomalías anatómicas del tracto urinario. El reflujo vesicoureteral (RVU) de importante diagnóstico porque se encuentra asociado a la Nefropatía por reflujo.
	 Cuadros obstructivos del árbol urinario. Duplicaciones, vejiga neurogénica, trastornos funcionales, etc.
	 RVU: Se ha encontrado en el 30 % de niños escolares con bacteriuria asintomática y en el 31 % de niños con evidente infección urinaria.
I. Solo hay reflujo sin llegar al riñón, no dilatación
II. Reflujo al riñón sin dilatación.
III. Reflujo importante que ya causa dilatación leve.
IV. Reflujo grave que dilata casi toda la vía.
V. Reflujo grave que dilata toda la vía y la deforma.
REFLUJO VESICOURETERAL
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
REFLUJO VESICOURETERAL
CUADRO CLINICO 
NEONATOS
Rechazo del alimento.
Sepsis.
Hiper o hipotermia.
Mal progreso de peso.
Hiperbilirrubinemia.
Vómitos.
Diarrea.
Irritabilidad.
Distensión Abdominal.
LACTANTES Y 
NIÑOS PEQUEÑOS
Dolor Abdominal.
Vómitos.
Diarrea.
Detención del crecimiento.
Trastornos miccionales.
Orina maloliente.
ESCOLARES
Disuria.
Polaquiuria.
Dolor Abdominal.
Alt. de la micción
(enuresis, incontin.)
Orina maloliente.
Fiebre.
Constipación.
ADOLESCENTES
Disuria.
Polaquiuria.
Dolor Abdominal.
Alt. de la micción
(enuresis, incontin.)
Orina maloliente.
Fiebre.
Escalofrios.
Dolor lumbar.
EXÁMENES DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICO
Orina simple, densidad, Ph, sedimento, piuria, leucocituria, hematuria, cilindruria, nitritos.
Urocultivo con recolección al acecho. La punción suprapúbica solo se efectuará en el periodo Neonatal en caso de que la recolección al acecho hubiere fracasado.
Por cateterismo vesical excepcionalmente, con la mayor asepsia y exclusivamente cuando no se puede obtener la muestra al acecho. 
	
El método más fiable y menos traumático es: al acecho, chorro medio, en frasco estéril. Los genitales deben higienizarse previamente evitando soluciones bactericidas.
Las bolsitas colectoras están proscriptas por el alto grado de contaminación y falsos positivos.
Lo ideal es procesar y cultivar la orina de inmediato luego de su obtención. 
Debe colocarse de inmediato a temperatura de 4º. De esta forma puede guardarse confiadamente hasta 24 horas.
	
RECOLECCIÓN DE MUESTRA
CONCEPTO DE RECUENTO DE COLONIAS
Bacteriuria sintomática: síntomas del tracto urinario superior o inferior y Urocultivo con mas de 10.000 UFC/ml en cultivo puro, monomicrobiano, acompañado de leucocituria 
Bacteriuria asintomática: Urocultivo con números significativos de colonias, en dos muestras sucesivas sin síntomas.
CONCEPTO DE RECUENTO DE COLONIAS
La confirmación de ITU se realiza con el aislamiento de ≥ 100.000 UFC/ml, monobacteriano en una muestra de chorro medio.
Muestra obtenido por punción suprapúbica sólo una colonia es suficiente.
Muestra obtenida por cateterización uretral son suficientes ≥ 1.000 UFC/ml 
EXPLORACIONES 
COMPLEMENTARIAS
METODOLOGIA
Ecografía Renal
40% de los RVU 
anomalía
INDICACIONES
En todos los casos de 
1° episodio de ITU
VENTAJAS
 No radiación.
 No invasivo.
 Valora forma y 
tamaño renal. 
DESVENTAJAS
 No valora función.
 Poca definición RVU I/II.
 Poca definición uréter inferior.
 Relacionada con experiencia del 
observador.
Cistouretrografia
Miccional
(CUMS)
1° Episodio de ITU 
Niños cualquier edad
Niñas < 5 años.
Niñas > 5 años
 Eco patológica.
 Hipertensión arterial
 Pielonefritis.
 Buena valoración
del árbol urinario
Inferior.
 Define presencia
y grado de RVU 
 Requiere cateterización.
 Riesgo de sobre infección. 
 Exposición a radiación. 
Centello grama con
TC99
DMSA
- CUGM/ Eco anormal.
 Pielonefritis.
 Enf. renal progr.
 Posible cirugía.
Define morfología
corteza, cicatriz 
y función renal.
 No define muy bien anatomía de la 
Vejiga ni grado de reflujo.
TRATAMIENTO
Ante una sospecha clínica de ITU el tratamiento no debe ser postergado.
Debe ser iniciado una vez efectuado la recolección de muestra para Urocultivo, y teniendo presente los gérmenes más frecuentes y el grupo etario.
Objetivos del uso de ATB
	 Aliviar los síntomas.
	 Prever las recurrencias.
	 Evitar el daño renal.
PATRON DE RESISTENCIA
E. Coli
	SMT 			= 	38%
	Ampicilina 		= 	60%
	Amoxi + CL 		= 	 6%
	Amoxi + Sulb		= 	 6%
	Nitrofurantoina	= 	 7%
	Gentamicina 		= 	 8%
	Amikacina 		= 1,5%
	Ciprofloxacina 	= 	10%
	Cefotaxima		=	 9%
	
Lab. Central M. S. P. 2.004
Trimetroprim + SMT	: 6/30 mg/ kp		VO
Nitrofurantoina		: 7 mg/kp 		VO
Ácido Nalidixico		: 50 mg/kp		VO
Cefalexina		: 100 mg/kp 		VO
Cefadroxilo		: 50 mg/kp		VO
Cefixima		: 8 mg/kp		VO
El tratamiento no debe ser menor de 7 días lo recomendable es de 10 a 14 días.
DOSIS RECOMENDADASTRATAMIENTO
< 1 m.		Ampi + Genta		Cefota-Ceftriaxona +Ampi
1 m. a 3 a.	Ambulatorio		Cefixima-Amoxi + IBL
					Cefalexina
		Hospitalizado		Ceftriaxona-Cefota
					Genta-Amika
> 3 a.		Cistitis			Amoxi + IBL-Nitrofuran
					Cefalexina
		Pielonefritis		Cefotaxima-Ceftriaxona
					Genta-Amika
En la terapéutica recordar:
	Adecuar las dosis a la función renal.
	Factores agravantes de la función renal como: deshidratación – acidosis.
	La resistencia a la Ampicilina y Cotrimoxazol superan el 30 % y debe ser usado con antibiograma positivo.
	Quinolonas: Norfloxacina – Ciprofloxacina: constituye un importante apoyo trapéutico por su actividad antimicrobiana y efectividad por VO. 
	No es recomendado su uso en niños. Su utilización estaría limitada a casos de MULTIRESISTENCIA bacteriana, cuando los beneficios superan los riesgos.
En la terapéutica recordar:
QUIMIOPROFILAXIS
ITU recurrente deberá utilizarse drogas a largo plazo. 
NITROFURANTOINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO
SMT + TMP
Los pacientes RVU deben recibir profilaxis hasta que se resuelva el reflujo o la malformación asociada.
CONTROL EVOLUTIVO
	 Se efectúan Urocultivos mensuales durante los primeros 3 meses y cada 2 meses durante 1 año.
	 Dar nociones de alerta ante la aparición de cuadros semejantes sin etiología definida.
	 En niños con quimioprofilaxis, control mensual intra tratamiento hasta la corrección de la Uropatía.
CONCLUSIÓN
El enfoque adecuado de una infección urinaria requiere:
	Sospecha de la afección con síntomas y signos no siempre ligados al árbol urinario.
	Procedimientos diagnósticos correctamente realizados.
	Determinación del agente etiológico y planteamiento terapéutico acorde con él y con un esquema que no sea menor a 10 días.
	Detección de posibles malformaciones del árbol urinario.
	Seguimiento prolongado del paciente, tanto del punto de vista clínico como laboratorial.
MUCHAS GRACIAS !!!