Enfermidade diverticular do colon

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Enfermedad Diverticular del Colon
La enfermedad diverticular comprende un espectro de escenarios clínicos que incluye desde un estado asintomático hasta una peritonitis con compromiso vital.
Concepto: Evaginación del colon. 
Epidemiología:
· Prevalencia de la ED 
· Menor a un 2 % en < 30 años(raro pero existe, principalmente por enfermedades genéticas).
· Mayor del 40 % en > 60 años 
· 66 % en > 85 años
· La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente
· Entre el 15% y el 30% requiere una intervención quirúrgica
· Frecuencia similar entre hombres y mujeres
· Diverticulosis es una de las condiciones mas comunes en los países del occidente
· Asiáticos menos común afecta colon proximal
· Occidentales muy frecuente sigmoides en el segmento mas afectado
Asiáticos que adoptan estilos de dieta occidentales aumentan las tasas de diverticulosis.
 
Conceptos Básicos
· Divertículo: Es un saco o bolsa anormal, que sobresale de la pared de un organo hueco. Representan en realidad herniaciones de la mucosa a traves del colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran en la capa muscular.
· Saculación:
· Divertículo Verdadero: Todas las capas (divertículo de Meckel)
· Divertículo falso: mucosa y submucosa (divertículos del colon)
· Diverticulosis presencia de multiples divertículos que son asintomáticos. Ej: pediu ao pct p hacer una colonoscopia y descobriu los divertículos, pero pct no tiene síntomas ningún.
· Enfermedad Diverticular divertículo asociado a síntomas; Ej: un divertículo se obstruí, e produce síntomas.
· Diverticulitis evidencia de inflamación diverticular (fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas localizados;
· Diverticulitis No Complicada diverticulitis sin perforación;
· Diverticulitis Complicada perforación, absceso, fístula u obstrucción.
Distribuición
· 95% Compromiso sigmoideo-Por el díametro pequeño
· 65% Solo sigmoides
· 7% Todo el colon
En el lado derecho es raro.
Etiología
Baja fibra en la dieta---Disminuye volumen de heces---Aumenta movimientos de segmentación---Zonas de alta presión intraluminal hasta 90 mmHg---Pulsión mucosa a través muscular---En puntos débiles penetración vasos.
Imagine una cobra, cuando ella come hace movimientos de segmentación, y asi hace el colon. Entre segmentación y segmentación aumenta las presiones de ciertos lugares, si el volumen de las heces fecales no son grandes, entonces las segmentaciones y contracciones tiene de ser mucho mas fuerte para que este alimiento se pueda desplazar hacia la parte distal, entonces esto hace que aumente la presión intraluminal, y donde la pared del colon es mas debil que es donde penetra las arteriolas, y hace la herniación.
Fisiopatologia
Vasos rectos penetran en la pared – áreas de debilidad – Mucosa y submucosa se hernian.(Ele falou o mesmo que esta acima na etiología).
El mecanismo de producción es por PULSIÒN.
 
¿Por qué?: Aumento de presión intracolónica – Fuertes contracciones musculares para hacer avanzar contenido luminal.
OTRAS CAUSAS DE LA FISIOPATOLOGIA:
· ELASTINA
· Más elastina entre células musculares = Acortamiento tenia y formación de racimos del M. Circular.
· ¿Quienes pueden tener alterada la elastina?
 R: Sx Ehlers-Danlos y Sx Marfan(tendencia a producir muchos divertículos de colon).
OBS: cuando ya tiene una diverticulitis ya no es ideal comer fibras.
Cuadro Clínico
Historia Natural de La Enfermedad Divertícular:
· Asintomática 70%
· Evoluciona a diverticulitis 15–25% ya es una complicación.
· Se asocia a sangrado 5–15%(se debe ao roce de las heces fecales aos vasos sanguíneos).
Clasificación Clínica
· Enfermedad Diverticular Asintomática(70%)
· Enfermedad Diverticular Sintomática.
· No complicada o simple (75%)
· Diverticulitis simple
· Complicada (25%)
· Diverticulitis 
· Perforación
· Obstrucción
· Abscesos(diverticulitis que se perforo y se hizo un plastrón)
· Fístula
· Hemorragia
ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA
· Malestar o disconforto abdominal en hemiabdomen izquierdo
· Flatulencia
· Anorexia
· Náuseas
· Episodios alternantes de estreñimiento y diarrea
· Disminución del tamaño de las heces(heces acintadas)
· Síntomas y signos indistinguibles de un síndrome de intestino irritable
· El tratamiento es médico.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
· Dolor abdominal tipo cólico en cuadrante inferior izquierdo
· Masa abdominal generalmente en FII o hipogastrio(se formo un 
Plastrón; se perforó, los órganos alrededor lo envolvieron, entonces se 
Forma una masa, como un tumor, y eso es muy doloroso).
· Signos de irritación peritoneal localizados en estas mismas zonas.
· Anorexia, náuseas, vómito
· Fiebre
· Taquicardia
· Leucocitosis(respuesta inflamatoria sistémica).
· Distensión o flatulencia que se exacerba al comer y se alivia con el paso de gases o deposiciones(pct cuando come, aumenta dolor, cuando defeca o expulsa gases, mejora mucho).
· Sangramiento o test de sangre oculta +Para no se olvidar enfermedad diverticular complicada puede ser:
PROCESOS CRÓNICO: FISTULAS Y ESTENOSIS(hace diverticulitis por varias veces e se cura, vai producindo una obstrucion o estenosis);
PROCESOS AGUDOS: COLECCIÓN(liquido alrededor desse divertículos), ABSCESOS(pus), PERITONITIS. Casi siempre son cirurgicos.
Fístula
Que es fistula? Es una comunicación anormal entre dos organos que normalmente no se comunican. 
· Los abscesos asociados a una diverticulitis conducen a la formacion de fistulas al abrirse dentro de las visceras adyacentes;
· Mas frecuente en varones.
Tipos de fístulas:
-Colovesical 65%(mas fct); -Colouterina 5%;
-Colovaginal 25%(en mujeres mas fct…na aula ele disse 75%...); -Coloapendicular.
-Coloentéricas 7%; -Colocutáneas; 
-Coloepidural; -Colovenosa; 
-Cologástrica; -Coloperineal; 
-Colosalpingea; -Coloureteral; 
-Colouterovesical; -Colovesicovaginal; 
Obstruccion Intestinal
· Afecta al 10% de los pacientes;
· Los mecanismos son engrosamiento y fibrosis circunferencial del colon;
· La estenosis se desarrolla como consecuencia de crisis recurrentes de diverticulitis;
· Presentan, dolor abdominal bajo, ausencia de canalizacion de gases;
· Necesario descartar Cancer de Colon;
· El riesgo de perforacion cecal afecta al 3% de los pacientes con obstruccion. 
Hemorragia Diverticular
· No es por diverticulitis aguda; 
· Es por un traumatismo mecánico directo;
· Es el 40% de las causas de Hemorragia de origen colonico;
· Suelen se personas mayores con patologias asociadas;
· En la mitad de los casos se originan en el colon DERECHO; Los divertículos en lado derecho son infrecuentes, pero cuando hay hemorragia puede tener.
· La mayoria de las veces el sangrado se autolimita, el 80% de los casos se detiene espontáneamente.
OBS: saber todo sobre la sintomatología dos tipos de la enfermedad diverticular.
Diagnóstico
Cuando una persona tiene DIVERTICULOSIS usted le hace colonoscopia para Dx. o también un colon por enema; o que quiere decir, cuando una persona tiene enfermedad diverticular, asintomatica le puede hacer colonoscopia o colon por enema, PERO si la persona tiene ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA o sintomática no complicada, NO se puede hacer colonoscopia o colon por enema por riesgo de perforación. En el colon por enema la perforación puede causar una PERITONITIS química. Cuando hay COMPLICACIONES se hace TAC. 
· Colonoscopía
· Tomografia computarizada(En casos de complicaciones).
· Colon por enema
Colonoscopía
-En el Colon no inflamado la colonoscopia permite identificar los diverticulos con facilidad;
-En el caso de una diverticulitis activa NO se indica la colonospiadebido al riesgo de perforación;
-El valor de esta prueba tambien se ve limitado, debido a que la diverticulitis es un proceso extraluminal.
Colon por enema
Colonoscopia
Colon por enema
-Los estudios contrastados brindan un “mapa de ruta” para la operación programada;
-Sin embargo deben de utilizarse con prudencia en la fase aguda; 
-Si se sospecha de una perforacion debe emplearse un agente hidrosoluble (Gastrofin).PERO no se ve muy bien como el bario.
Tomografía computarizada
· Se considera el estudio de elección en diverticulitis aguda; GOLD STANDARD.
· Define no solo la naturaleza de proceso que afecta al colon, sino también las alteraciones extracolonicas:
· Colecciones liquidas
· Abscesos
· Presencia de aire extraluminal
· Fístula
Presenta una sensibilidad del 97% aumentando con el uso de material de contraste.
Clasificación de Gravedad por TAC
Tratamiento
Tratamiento médico por una semana o 10 días.
· Ayuno (reposo Intestina)
· Hidratación endovenosa
· Antibióticos de amplio espectro(cefalosporina de 3 generacion, metronidazol) y analgésico.
· Una vez que mejoren los síntomas se reinicia la dieta:
· Líquidos claros evaluando la tolerancia
· 24-48hrs dieta más completa
· Buena tolerancia: 
· Consistencia normal
· Baja en fibra(cuando pct tiene síntomas ya no se da fibras, las fibras es para evitar las diverticuloses y complicaciones).
· Si el tratamiento médico falla se debe solicitar una tomografía computada para descartar la presencia de abscesos u otras manifestaciones de agravamiento.
A quien le da tratamiento médico? A personas con ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA.
Indicación quirúrgica: 
· Falla del tratamiento medico o empeoramiento clínico;
· Perforación;
· Absceso; 
· Fístula; 
· Obstrucción; 
· Hemorragia;
-El drenaje transcutáneo o laparoscópico(en un abceso por ejemplo);
-Drenaje y colostomía, se hace con posterior resección y anastomosis y ulterior cierre de la ostomía (Operación en 3 tiempos);
-Resección con colostomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (Hartmann) (Operación en 2 tiempos);
-Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía proximal (Operación de 1 tiempos).
Ejemplo: Vamos suponer que hay una obstrución intestinal a causa de divertículos, vc vai sacar isto(sigma) y sutura en primera instancia.
Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía proximal
Resección con colostomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (Hartmann) (Operación en 2 tiempos).
	
Solo p mostrar una colostomía.
Cirugia De 3 tempos: Primeiro solo abre e hace una colostomía distal, después en un 2 tiempo saca el proceso, y en 3 tiempo le volve a unir.