Trastornos del Sodio

Diagnóstico y tratamiento
Trastornos del sodio
Sodium disorders
Ernesto Garcı́a Vicente a,�, Valentı́n Del Villar Sordo b y Ernesto Luis Garcı́a y Garcı́a c
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santa Bárbara, Soria, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Santa Bárbara, Soria, España
c Servicio de Rehabilitación y Medicina Fı́sica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 4 de agosto de 2008
Aceptado el 26 de abril de 2009
On-line el 16 de junio de 2009
Trastornos del sodio
La importancia de las disnatremias reside no sólo en sus
repercusiones clı́nicas, sino también en su capacidad para predecir
la mortalidad; ésta es en el ámbito intrahospitalario, en pacientes
con hiponatremia o hipernatremia, del 30 al 40%, si bien la causa
primaria suele ser la enfermedad de base.
Aunque se manifiesten como alteraciones de la concentración
plasmática del catión sodio ([Na+]p), la hipernatremia y la
hiponatremia son el reflejo de un desequilibrio hı́drico, que puede
ir asociado o no a alteraciones en el equilibrio del sodio (Na+).
Aunque las variaciones en el contenido del Na+ modifiquen la
concentración de éste de forma transitoria, se produce una
alteración en la osmolaridad del agua corporal total (ACT) que
detectan los osmorreceptores hipotalámicos, lo que estimula la
secreción de la ADH (antidiuretic hormone ‘vasopresina’) y los
centros del control de la sed del hipotálamo hasta normalizar la
concentración de Na+. Por tanto, la aparición de una disnatremia
persistente puede deberse a una alteración en el mecanismo de la
sed, en la acción de la ADH o en ambas.
Distribución hı́drica y presión osmótica
El ACT constituye aproximadamente el 60% del peso corporal
en varones y el 50% en mujeres y se reparte entre los
compartimentos intracelular (el 60% del ACT) y extracelular (el
40% del ACT). El lı́quido extracelular comprende el espacio
vascular (una quinta parte, correspondiente a 5 l) y el espacio
intersticial. Por tanto, un adulto de 70kg tendrá un ACT de unos
45 l, de los que 25 se encontrarán en el compartimento
intracelular y 15 en el compartimento extracelular, 5 de éstos en
el espacio vascular.
La distribución de agua (H2O) entre estos compartimentos
dependerá del predominio de las fuerzas osmóticas imperantes,
dominando en cada uno un soluto (Na+ en el extracelular, proteı́nas
plasmáticas en el intravascular y catión potasio [K+] en el intracelular),
que se encargarán de retener H2O en cada compartimento. Cuando se
establece un gradiente osmótico, el H2O fluye desde el compartimento
de menor osmolalidad al de mayor osmolalidad hasta igualar sus
presiones osmóticas. La urea, al atravesar libremente las membranas
celulares, no afecta a la distribución hı́drica entre cámaras, por lo que
se considera un osmol ineficaz.
Fisiologı́a de los cambios plasmáticos de la osmolalidad
Los diferentes efectos de los cambios de la osmolalidad
plasmática (Posm) sobre la distribución hı́drica interna pueden
apreciarse en los siguientes ejemplos, en los que se compara con
la distribución basal (fig. 1), tras añadir al lı́quido extracelular
cloruro sódico (ClNa) (fig. 2), H2O (fig. 3) o salino isotónico (fig. 4).
Este flujo hı́drico bidireccional entre las neuronas y el exterior
ocasionará los sı́ntomas de hipernatremia e hiponatremia. Cuando
la Posm aumenta por incremento en la concentración de urea, este
cuadro no sucede, al atravesar ésta la membrana con facilidad y
llegar a un equilibrio osmótico sin desplazamiento de H2O.
Además, la [Na+]p depende de la relación entre la cantidad de
soluto y de H2O, y no se correlaciona necesariamente con el
volumen, que depende de la cantidad total de Na+ y de H2O.
Concentración plasmática de sodio
Los cambios en la [Na+]p casi siempre reflejan un balance
hı́drico alterado. La osmolalidad de una solución viene determinada
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� Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ernesdino@yahoo.es (E. Garcı́a Vicente).
Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
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principalmente por la [Na+]p, con la excepción de la
hiperglucemia debida a diabetes no controlada, en la que
la elevada concentración plasmática de glucosa aumenta la
osmolalidad efectiva, sustrae H2O celular y, de esta manera,
baja la [Na+]p por dilución. Este concepto tiene importancia
clı́nica, puesto que es preciso corregir la hiperosmolaridad y
no rectificar la hipoosmolaridad que parece mostrar la hipona-
tremia.
El K+ tiene unos efectos con relevancia clı́nica más complejos:
cuando se pierde K+ extracelular (pérdidas renales o digestivas),
disminuye la concentración plasmática de K+ ([K+]p), lo que
generará un gradiente de concentración favorable al movimiento
del K+ hacia el espacio extracelular, lo que lleva asociado un
descenso en la [Na+]p, esto se produce por medio de 3
mecanismos: a) un movimiento intracelular del Na+ extracelular,
que baja directamente la [Na+]p; b) un movimiento extracelular
del anión cloro (Cl-) en forma de cloruro de potasio (ClK) que
disminuye la osmolalidad intracelular, lo que produce un
movimiento extracelular de H2O y reduce la [Na+]p por dilución,
y c) el movimiento extracelular osmótico de H2O inducido por el
descenso en la osmolalidad intracelular como consecuencia de la
unión de los amortiguadores intracelulares con los hidrogeniones
procedentes de la disociación de amortiguadores extracelulares.
La traducción en la práctica diaria de esto último es que en
algunos pacientes con hiponatremia secundaria a diuréticos la
causa principal del descenso de la [Na+]p es la reducción de K+.
Además, la administración de ClK aisladamente eleva las [Na+]p y
las [K+]p.
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Espacio extracelularEspacio intracelular
Agua corporal total
Osmolalidad
(280 mOsm/kg)
K = 140 mEq/L
H
2
O H
2
O
Osmolalidad
(280 mOsm/kg)
Na = 140 mEq/L
I.V.Espacio
intersticial
25 litros 17 litros
Figura 1.
Espacio extracelularEspacio intracelular
17 litros 17,9 litros
H
2
O H
2
O
K = 140 mEq/L
K = 145 mEq/L Na = 145 mEq/L
25 litros 24,1 litros
I.V.Espacio
intersticial
420 mEq CINa
K = 140 mEq/L
Figura 2.
Espacio extracelularEspacio intracelular
17 litros 17,6 litros
H
2
O H
2
O
K = 140 mEq/L
K = 135 mEq/L Na = 135 mEq/L
25 litros 25,9 litros
I.V.Espacio
intersticial
1,5 litros H
2
O
K = 140 mEq/L
Figura 3.
Espacio extracelularEspacio intracelular
17 litros 18,5 litros
K = 140 mEq/L
25 litros
I.V.Espacio
intersticial
1,5 litros
Suero salino
Na = 135 mEq/L
Figura 4.
E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563 555
Regulación de la osmolalidad y volumen plasmáticos
La relación entre la [Na+]p y el balance hı́drico está
determinada por los cambios en el aporte y la excreción de H2O,
no de sodio (Na+). En condiciones normales, el equilibrio entre la
ingesta y la excreción netas de H2O se mantiene dentro de lı́mites
estrechos a causa de la regulación de los osmorreceptores
hipotalámicos, que repercuten mediante la aparición del estı́mulo
de la sed y en la excreción hı́drica mediante la excreción de ADH
de la hipófisis posterior, que a su vez incrementa la permeabilidad
hı́drica del túbulo colector renal y produce un aumento de la
reabsorción renal de H2O y una orina hiperosmótica
1. En ausencia
de esta hormona, la reabsorción hı́drica desciende y se produce
una orina más diluida, ya que los túbulos colectores se vuelven
impermeables al H2O. Determinados trastornos neurológicos que
afectan al hipotálamo o a la hipófisis posterior pueden alterar este
mecanismo, y ciertos trastornos