Caso clínico de TB urogenital

Vista previa del material en texto

Escuela Superior Politécnica de Chimborazo
Facultad de Salud Pública
Escuela de Medicina
Cátedra de Urología
Docente: Dra. Nilvia Bienvenida Serrano Gámez
Caso clínico: tuberculosis urogenital
Paralelo: noveno B
Integrantes:
Gabriela Alejandra Castillo López
Francis Nicole Sánchez Defaz
Ronnie Ismael Sánchez Mera
Patricia Alejandra Salas Cisneros
Liliana Teruel Leyva
Oliver Steeven Vera Barberán
Abraham Josué Valenzuela Madera
Johan Joel Yacelga Gómez
Introducción
Conceptos
Epidemiología
Fisiopatología
Etiología
Cuadro clínico
Complementarios
Pronóstico
Tratamiento
Historia clínica
1. Datos generales de afiliación:
Nombre y apellidos: X
Género: masculino
Fecha de nacimiento: 11/08/1961
Edad: 60 años
Etnia: mestizo
Estado civil: casado
Instrucción: primaria completa
Ocupación: agricultor
2. 
3. Antecedentes patológicos personales
Operaciones: no refiere
Accidentes: no refiere
Alergia a medicamentos: no refiere
4. Antecedentes patológicos familiares
Madre hipertensa
5. Motivo de consulta: 
6. Historia de la enfermedad actual
Paciente masculino de 60 años de edad que refiere un cuadro de malestar general y disminución del peso no cuantificada de 30 días de evolución. Decide acudir a consulta hace aproximadamente 18 días debido a que este cuadro se exacerbó con fiebre no cuantificada, temblores, escalofríos y hematuria macroscópica, lo cual fue interpretado como una infección del tracto urinario, por lo que fue hospitalizado y tratado con antibioticoterapia. Debido a la mejoría clínica fue dado de alta. En este momento regresa a consulta debido a que refiere continuar con fiebre vespertina no cuantificada, náuseas, disminución del peso no cuantificada, decaimiento y orina fétida, por lo que se decide ingresar nuevamente para estudio y tratamiento.
7. Interrogatorio por aparatos
7.1. Respiratorio: no refiere
7.2. Cardiovascular: no refiere
7.3. Digestivo: lo referido en la historia de la enfermedad actual
7.4. Genitourinario: lo referido en la historia de la enfermedad actual
7.5. Hemolinfopoyético: no refiere
7.6. Nervioso: Sensaciones parestésicas en ambos MIs desde hace 3 meses
7.7. Endocrino: no refiere
8. Signos vitales y medidas antropométricas:
TA: 120/60 mmHg
FC: 78 latidos por minuto
FR: 16 respiraciones por minuto
Temperatura: 36,9 oC
Saturación de O2: 96%
Talla: 1,78m
Peso: 59 kg
IMC: 18,6 kg/m2 (normal)
9. 
10. Examen físico
10.1. Examen físico general
Paciente normolíneo que deambula sin dificultad, facies y marcha no características de procesos patológicos, que guarda una actitud sentada. Piel de color, grosor, humectación, temperatura y elasticidad acorde con su sexo, etnia y edad. Mucosas hipocoloreadas y húmedas. Pelos de cantidad y distribución normal, vello no sexual normal, vello sexual no explorado. Uñas de morfología, color, flexibilidad y color normal, sin presencia de estriaciones. 
Panículo adiposo: disminuido 
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo
SOMA: articulaciones de forma y aspecto normal, no se observan signos de inflamación articular, no dolor a la movilización activa o pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos. 
10.2. Examen físico regional
10.2.1. Cabeza: 
· Cráneo normal.
· Cara: normal. 
10.2.2. Cuello: cilíndrico, flexible a la movilidad activa y pasiva, no se palpan adenopatías ni tumoraciones. Tiroides no visible ni palpable.
10.2.3. Tórax: normo configurado, no evidencia abombamientos ni retracciones ni circulación colateral. 
Regiones axilares: no tumoraciones ni adenopatías
Mamas: serán descritas en el aparato ginecológico
10.2.4. Abdomen: 
Inspección: abdomen excavado, que sigue los movimientos respiratorios, simétrico, no circulación colateral. Auscultación: RHA conservados (10 por minuto).
Palpación: abdomen no doloroso a la palpación superficial y profunda, no visceromegalia, masas ni reacción peritoneal. 
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Regiones inguinales: no presentan hernias, adenopatías u otras tumoraciones.
10.2.5. Extremidades: superiores e inferiores normales
10.2.6. Columna vertebral: normal
10.3. Examen físico por sistemas o aparatos
10.3.1. Aparato respiratorio: 
Inspección: respiración abdominal, no tiraje ni cornaje. 
Palpación: expansibilidad torácica de base y vértice conservada. V.V conservadas. No frémitos pleurales ni bronquiales. 
Percusión: sonoridad percutoria pulmonar normal. 
Auscultación: M.V normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales. 
10.3.2. Aparato cardiovascular: 
Inspección: área cardíaca normal, latido de la punta no visible.
Palpación: latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito pericárdico, no thrill. 
Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos, no roce pericárdico. 
SAP: pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. 
SVP: no circulación colateral.
10.3.3. Aparato digestivo: 
Inspección: boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe normal. 
Palpación: No hepatomegalia. 
Tacto rectal próstata aumentada de tamaño, de superficie lisa, consistencia firme y límites bien definidos.
10.3.4. Aparato genitourinario: fosas lumbares no tumorales, no dolorosas a la puño percusión. Maniobras de Glenard, Guyon y peloteo renal negativas, puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores no dolorosos. Genitales externos normales. 
10.3.5. Sistema hemolinfopoyético: bazo no percutible ni palpable por la maniobra de Schuster. No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas. No adenopatías. 
10.3.6. Sistema nervioso: 
· Conciencia: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente. 
· Facies: no característica de procesos neurológicos. 
· Actitud: de pie y sentada normal
· Marcha: no característica de procesos neurológicos. 
· Taxia: estática y dinámicas conservadas. 
· Praxia: transitiva, intransitiva e imitativa conservadas.
· Motilidad involuntaria: no tics, fasciculaciones ni convulsiones.
· Motilidad voluntaria: activa y pasiva conservadas.
· Reflectividad: Reflejos cutaneomucosos y osteotendinosos conservados.
· Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
· Pares craneales: conservados
10.4. Resumen de hallazgos positivos
Paciente que presenta sintomatología general con escasos hallazgos al examen físico.
11. Resumen sindrómico:
a. Síndrome constitucional debido a las manifestaciones referidas de malestar, pérdida de peso, fiebre y náuseas.
b. Síndrome anémico debido a la palidez de las mucosas
c. Síndrome febril prolongado debido a que el paciente presente cuadros febriles de 18 días de evolución.
d. Síndrome infeccioso debido a la fiebre y demás sintomatología presentada.
12. Diagnóstico presuntivo: 
a. Tuberculosis extrapulmonar debido a que el paciente presenta sintomatología general de evolución prolongada que en algún momento se acompañó de hematuria macroscópica y fue tratada como una infección del tracto urinario sin experimentar la mejoría absoluta. Además, el cuadro se ha ido agravando con fiebre vespertina y orinas fétidas.
13. Diagnóstico diferencial
a. Endocarditis infecciosa se descarta debido a que el paciente no refiere haberse sometido a procederes odontológicos recientemente, no es usuario de drogas parenterales ni presenta otros factores de riesgo. Además, la exploración cardiovascular fue normal.
b. Osteomielitis se descarta debido a que no hay antecedentes de traumatismos, fracturas, artritis séptica o procedimientos invasivos a nivel óseo. En el examen físico no se evidencia la lesión ulcerosa característica y el examen del SOMA fue normal.
c. Tuberculosis pulmonar no se descarta del todo, pero llama la atención que el paciente no refiere antecedentes personales ni familiares de esta enfermedad, niega contacto con algún caso, no refiere haber presentado sintomatología respiratoria de más de 14 días de evolución y el examen físico del aparatorespiratorio fue normal.
d. Linfoma se descarta debido a que esta entidad se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes y al examen físico no se palpan adenomegalias.
e. Pielonefritis aguda recidivante no se descarta del todo aunque llama la atención que el paciente en el curso de los últimos 18 días estuvo internado en un centro de salud recibiendo antibioticoterapia por vía parenteral sin experimentar una mejoría total de los síntomas.
14. Complementarios
· Química sanguínea:
Hb: 11,3 g/dl
Hto: 32%
Leucocitos: 9,8 x 109/L
PMN: 45%
Linfocitos: 20%
Monocitos: 2%
Glucosa en ayunas: 99 mg/dl
Creatinina: 1,1 mg/dl
Ácido úrico: 4,3 mg/dl
Filtrado glomerular por fórmula de Cockroft - Gault: 59,6 ml/min/1,73 m2
Urea: 20 mg/dl
· Hemocultivo en pico febril: sin crecimiento
· Microelisa para VIH: negativo
· PSA: 3,5 ng/ml
· Parcial de orina:
Densidad: 1015
Color: amarillo ámbar
Hematíes: 7 por campo (microhematuria)
Leucocitos: 14 por campo (piuria)
Proteínas: +
Bacterias: -
Glucosa: + 
· 
· Urocultivo: no se evidenció crecimiento bacteriano
· Ecografía abdominal: imágenes quísticas de 4 y 2 cm en riñón derecho e izquierdo, respectivamente, no lesiones parenquimatosas, litiasis calicial sin repercusión en riñón izquierdo, vejiga vacía.
· TAC abdominal: imagen hiperdensa de 52 UH que medía 60x59mm con áreas de menor densidad en su interior. Imagen de menor densidad, hipodensa de contornos bien definidos hacia polo inferior del riñón izquierdo. Hígado y bazo de tamaño y ecogenicidad normales.
15. Tratamiento
Se planteó el diagnóstico presuntivo de absceso renal y se decidió aplicar tratamiento quirúrgico. En el informe operatorio se describió una nefrectomía por vía lumbar, con el riñón marcadamente aumentado de tamaño de forma difusa, adherido a las estructuras vecinas (músculo psoas, peritoneo, diafragma y duodeno) y durante la disección se comprobó salida de pus.
La evolución post operatoria fue satisfactoria.
El informe anatomopatológico reportó una inflamación crónica granulomatosa de etiología tuberculosa, asociada a extensas áreas de necrosis y fibrosis, con infiltrado inflamatorio crónico agudizado severo difuso. En los estudios posteriores realizados al paciente no se demostraron otras localizaciones de tuberculosis.
Se notificó al área de salud donde se decidió imponer el tratamiento específico recomendado para los pacientes clasificados como categoría III según las directrices de la OMS:
Fase inicial (por 2 meses):
· Isoniacida 5mg/kg/día = 295 mg/día
· Rifampicina 10 mg/kg/día = 590 mg/día
· Pirazinamida 25 mg/kg/día = 1475 mg/día
Para esto se prescribió: 
Rifinah (Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg) 2 comprimidos/día, 30 minutos antes de las comidas + Pirazinamida Prodes (Pirazinamida 250 mg) 6 comprimidos/día durante + benadón (vitamina B6 300mg) 1 comprimido/día por 2 meses.
Fase de continuación (por 7 meses):
· Isoniacida 10 mg/kg/día = 590 mg/día
· Rifampicina 10 mg/kg/día = 590 mg/día
Para esto se prescribió:
Isoniacida genérico (300mg) 2 comprimidos al día + Rifampicina genérico (300mg) 2 cápsulas al día 30 minutos antes de las comidas + benadón (vitamina B6 300mg) 1 comprimido al día por 7 meses.
 En el control de foco realizado se analizaron 14 pacientes, ninguno de los cuales era sintomático respiratorio ni mostró prueba de tuberculina positiva.
16. Pronóstico
Al aplicar una combinación de tratamiento farmacológico y quirúrgico en este paciente el pronóstico fue favorable. Hubo una buena respuesta clínica y hasta el momento no ha recidivado la infección.
17. Evolución
La evolución inicial postoperatoria fue buena y sin complicaciones. A los 4 días postoperatorios se decidió indicar el alta del paciente y la continuación del tratamiento antituberculosos específico de la categoría III según los esquemas de la OMS.
Luego de 1 mes de evolución el paciente acude con buen estado general, ha tenido una buena cicatrización y no refiere haber presentado cuadros febriles.
Luego de 3 meses de evolución el paciente acude para el control y ha recuperado el peso perdido, ya no presenta anemia y continúa con la fase de mantenimiento del tratamiento antituberculoso específico.
18. Bibliografías