Miastenia grave y otras enfermedades de la unión

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Miastenia grave
Medico juan David Montoya.
Afectación de:
Fibras musculares estriadas.
Disminución de los receptores de acetilcolina.
Por causa de ataques autoinmunitarios.
Fisiopatología
Los receptores postsinápticos como:
2
1β
1γ o ε
Ocurre un fenómeno llamado debilitamiento presináptico.
Desarrollara la fatiga miasténica.
El proceso autoinmunitario tiene tres acciones en las que afecta a ACHR.
1. Endocitosis rápida de los receptores.
2. Daño de la membrana muscular postsinánptica.
3. Bloqueo del sitio activo del receptor acetilcolínico.
Respuesta inmunitaria a la cinasa mioespecífica (MuSK).
El 40% de los pacientes presenta anticuerpos contra está proteína.
La proteína 4 relacionada con el receptor para lipoproteína de baja densidad (lpr4).
Importante para la aglomeración de los AChR.
Los anticuerpos nocivos seria:
IgG.	Linfocitos T.
La acción terapéutica contra los linfocitos B es eficaz.
Para la inhibición de la presentación de los antígenos.
75 % de los pacientes presenta:
Anormalidad.
64 % desarrolla hiperplasia.
Con centros germinales activos.
10 % presenta tumores:
Timomas.
Cuadro clínico.
Afecta a personas de todos lo grupos de edad.
Más en las mujeres de 21 a 39 años de edad.
Hombre de 50 a 69 años de edad.
Signos cardinales serian:
Debilidad y fatiga de los músculos.
Mejora por las mañana en un reposo absoluto.
Tiene etapas de remisiones muy prolongadas.
Las infecciones o trastornos no relacionado:
Puede exacerbar la enfermedad (MG).
80 % de los pacientes presenta afectación generalizada.
MG ocular.
Al generalizarse la afectación muscular es asimétrica.
Cuando se necesita ventilación se de fine como una crisis.
MG de origen MuSK.
diagnóstico y valoración inicial.
1. Algunos trastornos tratables se asemejan a la MG.
2. El tratamiento de la MG es con cirugía y fármacos que requieren de mucho tiempo de uso.
Arrefelixia.
Anticuerpos contra AChR, MuSK y lrp4:
La presencia de estos anticuerpos confirma el diagnóstico.
Se sospecha de la nueva afectación en anticuerpos contra:
Arginina. 
Seis (6) a veinticuatro (24) horas antes de realizar el estudio:
Se interrumpe el consumo de fármacos AChE.
Se le aplica impulsos de 2 a 3 s en los nervios apropiados:
Registrando el potencial de acción muscular.
En los pacientes con MG la disminución es rápida de ˃10 a 15 %:
En la amplitud de respuesta provocada.
Método anticolinesterásicos (AChE):
Edrofinio, es un fármaco eficiente por su acción de 30 s y duración de 5 min.
El medico debe tener uno parámetros para confirmar el diagnostico.
Valorar el punto final del fármaco como objetivo.
Se administra 2 mg I/V de edrofinio:
al presentar mejoría se confirma el Dx y se da por terminada la prueba.
Cuando no hay respuesta:
Se aumenta a 8 mg I/V en dos partes.
Hay que tener cuidado con los efectos secundarios.
La otra opción de fármaco:
Neostigmina 15 mg V/O.
Es de efecto mas prolongado.
Da un resultado con más detalle de la prueba.
Atropina.
(0.6mg I/V)
Síndromes miasténicos hereditarios:
No es de causa autoinmunitaria.
La sintomatología se presenta igual que la MG inmunitaria.
Se debe realizar un examen inmunológico para descartar MG inmunitaria.
Se caracteriza por:
Por la ausencia de todos los receptores colinérgicos.
Afecta también a la acción colinesterasica.
Diagnostico diferencial:
En la afectación de los musculos craneales, los somáticos
SMC.
Miastenia farmacoinducida.
Síndrome mieasténico de Lambert-Eaton.
Neurastenia.
Enfermedad de Graves.
Botulismo.
Lesiones intracraneales voluminosas.
Distrofia bucofaríngea.
Miopía mitocondrial.
La administración de penicilamina contra:
En la artritis reumatoide.
La esclerodermia.
Los antibióticos:
Aminoglucósidos.
Procainamida.
En ocasiones provoca:
	MG autoinmunitaria verdadera.
Exacerban la debilidad de los pacientes con MG.
En los pacientes que no la tiene:
	en dosis altas generan debilidad neuromuscular.
Síndrome miasténico de Lambert-Eat.
Es parecido en síntomas a las MG.
Afecta a los canales de Ca de tipo P/Q.
Está relacionado con una neoplasia (carcinoma microcítico pulmonar).
Trastornos intercurrentes.
Tratamiento.
Los métodos consisten en:
Anticolinesterásicos.
Plasmaféresis.
Timectomía.
Administración de concentrado de inmunoglobulínico intravenoso.
Anticolinesterásicos.
La piridostigmina:
Tratamiento de inicio es de 30 a 60 mg c/ 6 a 8 horas
Es el mas usado.
Su acción empieza en 15 a 30 minutos, duración 3 a 4 h.
Se deben adaptar la dosis según las necesidades del pacientes.
Ej.,
Dosis máxima es de 120 mg.
Timectomía.
Hay que diferenciar dos aspectos:
Extirpación quirúrgica de un timoma.
Timectomía como tratamiento de la MG.
En la realización de la cirugía las mejoría se trata de forma típica:
Meses o años.
La posibilidad e remisión es a largo plazo y:
Puede eliminar el tratamiento medico.
Sigue siendo un punto débil si la cirugía se realiza en:
Niños y adultos mayores ˃55 años de edad.
En pacientes con una afectación circunscrita extraocular.
Timectomía videotoracoscópica.
Timectomía transcervical.
No se debe realizar la timectomía como procedimiento de urgencia.
Se le administra concentrado inmunoglobulínico intravenoso (IVIg).
Los pacientes con MG autmoinmunitaria:
MuSK.		No se espera buenos resultaos
AChR.		Tiene mejores resultados.
Timectomía.
Inmunosupresión.
Hay que considerar un objetivo terapéutico:
Corto plazo.
IVIg
Plasmaféresis.
o
Paciente quiere retomar su actividad diaria pronto.
Para mediano plazo:
Glucocorticoides.
Ciclosporina.
Tacrolimús.
Para largo plazo:
Azatioprina.
Micofenolato mofetilo.
El rituximab tiene buen efecto y mas contra los de MG de afectación MuSK.
Efecto beneficioso a partir de tres meses.
Efecto beneficioso a partir de varios meses después e incluso a partir del año.
Administrar prednisona:
En una sola dosis, no en fracciones al día.
Aumente poco a poco la dosis (5gm/día) intervalos de 2 a 3 días.
Hasta llegar a una mejoría clínica o una dosis de 50 a 60 mg/día.
Se modifica poco a poco, hasta llegar a un régimen de 48 h de administración.
Hasta llegar a “día sin acción de fármaco”.
Mantener en constante vigilancia a los pacientes por:
Por efectos secundarios o combatirlos.
Mantener por tres meses.
Mantener por tres meses.
Errores que se comenten en la terapia de glucocorticoides:
1. la mejoría puede tardarse y ser gradual (persistencia insuficiente).
2. Disminuir la dosis antes de la fecha o aumentar la dosis con rapidez.
3. No prestar atención a la prevención y al tratamiento de los efectos secundarios.
Micofenolato mofetilo:
0.1 a 1. g / 12 horas.
Mecanismo de acción: inhibe la acción de la síntesis de purina por la vía novo.
Ventajas: ausencia relativa de efectos secundarios.
No produce sintomas en el tubo digestivo.
Desarrollo raro de la leucopenia.
Riesgos muy bajos en cáncer.
Leucoenfalopatía multifocal progresiva.
Azatioprina:
Dosis inicial de 50 mg/ día: durante varios días.
Efectos secundarios:
Sintomas similares a la gripe.
Supresión de la medula ósea.
Alteraciones de la función hepática.
Al tolerar la dosis inicial y no se ven los sintomas anteriores se aumenta:
2 a 3 mg/kg de peso corporal total.
Nunca usa en común con: alupurinol.
Por la supresión intensa de la medula ósea.
O hasta que el recuento leucocitario este de:
	3000 a 4000/ μL
Ciclosporina y Tacrolimús:
Tiene mejor efecto que la azatioprina.
Ciclosporina, dosis: 4 a 5 mg/Kg al día.
Tacrolimús, dosis: 0.07 a 01 mg/Kg al día.
Efectos secundarios:
Hipertensión.
Nefrotoxicidad.
Los limites terapéuticos de las concentración mínima:
Ciclosporina: 150 a 200 ng/L
Tacrolimús: 5 a 15 ng/L.
En dosis mínimas para no producir efectos secundarios.
Rituximab:
Es un anticuerpo monoclonal que se une contra la molécula CD20 de los linfocitos B.
En dosis de 375 mg/m2 o en 1 g en dos ocasiones separadas por dos semanas. 
Ciclofosfamida:
En caso de presentar una resistencia de los glucocorticoides anteriores se puede pasar con éste medicamento.
En dosis altas puedegeneral un reinicio de las células inmunitarias.
Elimina a los linfocitos T maduros.
No tiene efecto sobre los linfocitos T inmaduros:
Expresan la enzima aldehído deshidrogenasa.
Que hidroliza la ciclofosfamida.
Plasmaféresis y concentrados intravenosos de inmunoglobulina:
Se practica un ciclo de cinco (5) cambios ( 3 a 4 litros por cambio).
Se realiza entre 10 a 14 días.
Es efectico en la disminución de los anticuerpos contra AChR a corto plazo.
Es plasma con contenido de anticuerpos patógenos que se separan de las células sanguíneas, que son devueltas al pacientes.
IVIg:
Ventajas:
No necesita acceso venoso de grueso calibre.
No necesita equipo esencial.
Dosis es de: 2 g/Kg/en cinco días (400mg/kg al día).
Reacciones adversas, no son graves:
Cefalea.
Sobre carga de líquidos.
En raras ocasiones meningitis aséptica
Insuficiencia renal.
Tratamiento de la crisis miasténica.
Rara vez se produce en enfermos no tratados.
En las crisis por insuficiencia respiratoria.
Enfermedades infecciosas.
La causa más común:
Infección intercurrente.
Deben ser tratados en UTI con un personal experto:
	En el uso de soluciones y electrolitos.
En personas con infecciones insipientes:
Deben ser tratados de la misma manera que un pacientes inmunodeficientes.
ANTIBIOTICO TERAPIA DE FORMA OPORTUNA.
Fármacos que no deben usarse en miasténicos.
VALORACIÓN DEL PACIENTE.
Gracias.