ENCUESTA DE DIAGNOSTICO PERSONAL Y NUTRICIONAL-JUEVES-G3

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DATOS PERSONALES
Hombre
Mujer
Soltero(a)
Concubinato
Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Jefe o jefa del hogar
Esposo/a
Hijo o Hija
Hermano/a
Nieta o Nieto
Otro:
Primaria
Secundaria
Técnico superior
Universidad
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Estudia (Pase P8)
Trabaja (Pase P9)
Ambas
Lab. De casa
Ninguno
Otro:
Universidad
Instituto
Postgrado
Institución Pública
Institución Privada
Estudia(o) en la UEB
Ninguno
TENENCIA DE VIVIENDA
Menor a 20 Bs
De 20 a 25 Bs
De 26 a 30 Bs
Más de 30 Bs
Otro:
5 a 10 Bs
11 a 15 Bs
Más de 15 Bs
Otro:
Menor a 1000 Bs
1000 a 2000 Bs
2001 a 3000 Bs
Otro:
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Casa propia
Alquiler
Anticrético
Casero
Otro:
1
2 a 4
5 a 7
8 a 10
Más de 10
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
DATOS CLINICOS
Obesidad
Diabetes tipo II
Hipertensión arterial
hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Cáncer
Otro:
IRAS Y EDAS típicas de la edad
Vesícula
Gastritis
Hipertensión arterial
Obesidad
Traumatismos
Estrés
Intervenciones quirúrgicas
Diabetes
Dislipemias
Fuma
Alcohol
Otro:
Sentado la mayor parte de la jornada
De pie la mayor parte de la jornada
Camina durante la mayor parte de la
jornada
Otro:
Sí
No
Tal vez
1-2 veces
3-4 Veces
Todos los días
Ninguna
Casa
Mercado
Pensión
En su trabajo
Otro:
Posta de Salud
Hospital
Clínica privada
Farmacia
Otro:
No
Sí (Si esta fue su respuesta pase a la
P7)
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ENCUESTA DE
DIAGNOSTICO
PERSONAL Y
NUTRICIONAL-
JUEVES-G3
*Obligatorio
Seleccione el APELLIDO y NOMBRE del
Encuestador(ra) *
MOYA AVALOS ORLANDO
¿Cuántos años tiene usted? "Edad" *
18 
Sexo *
Estado Civil *
Lugar de nacimiento (Depa!amento) *
Santa Cruz 
Qué grado jerárquico tiene usted en su
familia: *
Grado académico *
¿Qué actividad realiza? *
Si estudia en :
P8: Qué carrera estudia/o:
Medicina
P8: Hasta que semestre/Año ha
estudiado (Mencionar si es semestre o
año)
2do semestre 
P9: En que trabaja
Tu respuesta
¿Cuánto gasta en su alimentación
diaria? *
¿Cuánto gasta en transpo!e
diariamente? *
¿Cuánto es su salario mensual
aproximadamente? *
No trabajo :v 
La vivienda en que vive es: *
¿Cuántas personas viven en su casa? *
Peso (Kilogramos) *
Tu respuesta
¿Cuánto mide? "Talla" metros *
Tu respuesta
¿Cuánto es su Presión a!erial? Normal
120/80 Presión alta: Mayor 120 y
Presión baja: Menor a 120
Tu respuesta
ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún
familiar cercano padece/padeció
alguna de estas enfermedades? *
ANTECEDENTES PERSONALES
Mórbidos (médicos o quirúrgicos):
¿Usted padece alguna de estas
enfermedades?
¿Cuál diría Ud. que describe mejor su
actividad principal (en el trabajo)? *
¿Practica usted algún depo!e o
actividad física? *
Cuantas veces a la semana realiza
actividad física *
Usted almuerza con mayor frecuencia
en: *
¿A qué lugar acude con más frecuencia
cuando se enferma? *
¿Actualmente toma algún
medicamento? *
P7: Mencione el Nombre del/Los
Medicamento(s): Dosis: Frecuencia: y
Para qué tipo de enfermedad
Tu respuesta
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