Trastorno Depresivo

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Trastorno Depresivo
CDE-2020
La depresión constituye uno de los problemas de salud mas frecuentes y discapacitantes .
Se debe diferenciar de la tristeza que es una respuesta humana universal a la frustración, desilusión u otras adversidades
 
Afecta la vida afectiva, cognitiva, conductual y somática de la persona 
Etiopatogenia 
Generalmente multifactorial.
Los factores pueden dividirse en biológicos, genéticos y psicosociales 
Teoría biológica: el componente neurobiológico es muy importante en pacientes depresivos se ha comprobado disminución de la noradrenalina, serotonina, dopamina y GABA. Asimismo, se han observado disfunciones en los ejes adrenal y tiroideo. 
Teoría genética: es de 1-1,5 veces más probable que los parientes de 1° grado de los pacientes que sufren trastornos del estado de ánimo sufran el mismo trastorno. 
En cuanto a la heredabilidad del trastorno, se ha observado un riesgo del 50-75 % mayor en gemelos monocigóticos y del 50 % mayor en dicigotos. 
Factores psicosociales: pérdidas, duelos patológicos, factores estresantes agudos y crónicos, violencia doméstica, social, abuso sexual, entre otros, son factores que pueden desencadenar un trastorno del estado depresivo. 
EPIDEMIOLOGÍA 
La Organización Mundial de la Salud define a la depresión como el más común de los trastornos mentales. 
Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo.
Cerca del 10% de la población mundial se ve afectado por depresión o ansiedad
El trastorno depresivo mayor (único o recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es dos veces más frecuente en mujeres que en varones. 
En la edad prepuberal, los niños y las niñas están afectados en la misma proporción. 
Tanto en varones como en mujeres, las tasas son más altas en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 años, mientras que las tasas más bajas se dan en las personas de más de 65 años
El costo de la depresión y la ansiedad en la economía global es de más de US$ 1 trillón cada año
La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de población general ha variado entre el 5 y el 9 % para las mujeres y entre el 2 y el 3 % para los varones. 
Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos económicos, ni con el estado civil. 
Dos tercios de todos los pacientes con depresión piensan en el suicidio y entre el 10 al 15 % de ellos lo cometen
CLÍNICA
Un estado de ánimo deprimido y la pérdida del interés o placer son los síntomas clave de la depresión.
Los síntomas se pueden dividir en:
Síntomas Afectivos: 
Disminución general de la actividad
Desinterés
distanciamiento afectivo o hiperemotividad, 
llanto frecuente; 
anhedonia, disminución del interés en actividades placenteras, 
abandono las actividades extracurriculares en caso de niños y adolescentes, 
apatía, abulia
perdida de la perspectiva del fututo,
sobrevaloración del pasado,
desvalorización del presente
pesimismo, desesperación, 
miedo y 
vivencias hipocondriacas( quejas somáticas) 
Síntomas del pensamiento y el lenguaje: 
Pobreza de la comunicación y lenguaje disminuido y ocasionalmente enlentecido. 
A nivel cognitivo se pueden observar disminución de la atención y de la memoria reciente: inhibición de todos los procesos psíquicos (ideación, razonamiento, asociación de ideas, atención y otras). 
En niños y adolescentes se puede asociar a descenso del rendimiento escolar.
Enlentecimiento del pensamiento, bradipsiquia, torpeza mental (en ancianos puede presentarse como un pseudoterioro cognitivo). 
El contenido del pensamiento a menudo consiste en pérdidas, culpa e ideas de muerte y suicidio. 
Sintomas de la conducta: 
Lentificación ,inhibición psicomotriz e inmovilidad
ausencia de gestos
falta de impulso a la actividad, llanto. 
La inhibición psicomotriz puede llegar al estupor. 
Eventualmente puede aparecer inquietud si hay ansiedad acompañante. 
Dificultad en el desempeño de las actividades de la vida cotidiana e higiene y cuidado personal; retraimiento social, tendencia al aislamiento. 
Riesgo de conducta suicida, intentos de autoeliminación, heteroagresividad e irritabilidad en niños y adolescentes
Sintomas somáticos: 
anorexia, pérdida del apetito y/o peso
algunos episodios de depresión cursan con hiperorexia. 
El ciclo sueño-vigilia puede ver se alterado con insomnio, despertares precoces o hipersomnia. 
Se observa también disminución de la libido, astenia, cefaleas, vértigos, sequedad de la boca, estreñimiento y opresión precordial
Trastornos de la percepción: 
Los pacientes con depresión acompañada de ideas delirantes o alucinaciones se dice padecen de un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos. 
Las ideas delirantes más evidenciadas son de culpa, minusvalía, de ruina, hipocondría, nihilismo y de persecución
Sintomas atípicos: 
Presentación con marcada ansiedad, hipersomnia, apetito aumentado y fatiga severa. 
Los síntomas deben tener una duración de al menos 2 semanas
EVOLUCION PRONÓSTICO
Inicio : el primer episodio depresivo aparece antes de los 40 años en el 50 % de los casos. 
Duración; el episodio depresivo no tratado dura entre 6 y 13 meses.
La mayoría de los episodios tratados duran unos 3 meses aproximadamente.
Desarrollo de episodios de manía : entre el 5 % y el 10 % de los pacientes que tuvieron inicialmente un diagnóstico de trastorno depresivo mayor tiene un episodio de manía entre 6 y 10 años después del primer episodio depresivo.
Pronóstico: 
La depresión tiende a cronificar y los pacientes tienden a recidivar. 
La incidencia de recidiva es menor en los pacientes que siguen recibiendo tratamiento psicofarmacológico profiláctico y en los que tuvieron únicamente uno o dos episodios depresivos.
Indicadores de buen pronóstico: 
Episodios leves
Ausencia de síntomas psicóticos
Estancia hospitalaria breve
Ausencia de un trastorno psiquiátrico asociado y de un trastorno de la personalidad
No más de una hospitalización previa por el trastorno depresivo Antecedentes de amistades sólidas
Funcionamiento familiar estable
Funcionamiento social homogéneo en los 5 años anteriores de la enfermedad 
edad avanzada al momento del inicio
Indicadores de mal pronóstico:
Asociación con un trastorno distímico o con un trastorno de la personalidad
Abuso de alcohol y otras sustancias
Síntomas de un trastorno de ansiedad 
Antecedentes de más de un episodio depresivo previo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica (por ejemplo: esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esto se determina según la historia clínica, la exploración física y los hallazgos de laboratorio. 
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o un tóxico) se considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. 
Por ejemplo, el estado de ánimo depresivo que se presenta sólo en el contexto de la abstinencia de cocaína se diagnosticará como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia. 
COMORBILIDAD 
Las personas con trastorno importante del estado de ánimo tienen mayor riesgo de tener trastornos psiquiátricos asociados, siendo los más frecuentes: el abuso o dependencia del alcohol, trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad social.
 Asimismo, las personas con abuso de sustancias y trastorno de ansiedad también tienen un mayor riesgo de presentar trastornos del estado de ánimo. 
TRATAMIENTO 
El tratamiento suele consistir en Psicoterapia, medicación antidepresiva o una combinación de ambos métodos. 
Farmacoterapia: describen tres fases del tratamiento: 
Fase aguda: se extiende por 12 a 24 semanas, desde el inicio del tratamiento hasta la remisióndel cuadro. 
Fase de continuación: desde la remisión del cuadro, por 6 a 12 meses (su objetivo es evitar las recaídas) 
Fase de mantenimiento: a partir de 1 año de iniciado el tratamiento o más (su objetivo es evitar las recurrencias). 
La elección del antidepresivo en caso de tratarse de un primer episodio, la elección recaería en un ISRS a dosis mínima eficaz.
De no encontrarse la respuesta terapéutica esperada, se debería aumentar la dosis hasta llegar a la dosis máxima en un lapso de tiempo de aproximadamente 8 a 10 semanas . 
También pueden utilizarse los antidepresivos tríciclicos, los duales, los moduladores adrenérgicos-serotoninérgicos (mirtazapina) y los inhibidores de la receptación de noradrenalina y dopamina (bupropión)
Asimismo, deberán tomarse en cuenta los antecedentes personales y los antecedentes familiares (en primer grado) de buena respuesta a un determinado fármaco a la hora de elegir el antidepresivo.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Antidepresivo: 
ISRS Dosis (mg/día) 
Fluoxetina 20-60
Sertralina 50-200
Paroxetina 20-60 
Fluvoxamina 100-300
Citalopram 20-60
Escitalopram 10-30
Suicidio
CONCEPTOS 
Suicidio: muerte auto infligida con pruebas explicitas de que la persona tenía la intención de morir. 
Intento o tentativa suicida: conducta auto lesiva sin desenlace mortal con pruebas, explícitas como implícita, de que la persona tenía la intención de morir. 
Tentativa de suicidio fallida: conducta auto lesivo sin desenlace mortal debido a que el individuo se detuvo antes de sufrir el daño. 
Ideaciones suicidas: pensamientos de muerte y de cómo provocarse la propia muerte 
Intencionalidad suicida: expectativas y deseos subjetivos de que un acto autodestructivo acabe causando la muerte.
Letalidad de la conducta suicida: riesgo objetivo asociado con un método o acto elegido para acabar con la vida. 
Autolesiones deliberadas: actos volitivos que tienen la finalidad de auto lesionarse, pero sin la intención de morir. 
EPIDEMIOLOGÍA 
El suicidio representa aproximadamente el 1 % de las muertes a nivel mundial. La tasa crece gradualmente con la edad, siendo muy raro en niños y poco frecuente en púberes y adolescentes. El suicidio es la decimotercera causa de muerte a nivel mundial. En Estados Unidos es la octava causa de defunciones con alrededor de 30.000 casos al año. 
En países como Irlanda, Nueva Zelanda y Chile la tasa de suicidios es inferior a 6/100.000 habitantes, siendo casi el triple en otros como Holanda y Japón. En México llegan a cifras de 69/100.000 al año. 
La tasa de suicidios, a nivel global, es mayor en varones que en mujeres, Sin embargo el número de intentos suicidas se duplica en mujeres.
En la mayoría de los países las sobredosis de fármacos son responsables de dos tercios de los suicidios en mujeres y un tercio en varones. El resto de las muertes ocurren por distintos medios físicos como el ahorcamiento, armas de fuego, heridas por arma blanca y precipitación desde alturas. 
Según las estimaciones de la OMS, cada 40 segundos se produce una muerte por suicidio, lo que supone que mueren más personas por esta causa que en todos los conflictos armados existentes en la actualidad en todo el mundo.
FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES 
Factores que incrementan el riesgo suicida: 
Conductas o pensamientos suicidas: ideas de muerte y letalidad de la conducta.
Diagnósticos psiquiátricos: trastornos afectivos, esquizofrenia, trastorno de consumo de alcohol u otras sustancias, trastornos de personalidad del grupo B 
Enfermedades médicas: patologías de mal pronóstico. Son ejemplos: enfermedades del SNC, neoplasias malignas, vih/sida, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes en hemodiálisis permanente, síndrome doloroso crónico
Características psicosociales: carencia de apoyo familiar, desempleo, venida a menos en nivel socioeconómico, malas relaciones familiares, violencia domestica, evento reciente estresante (muerte de seres queridos, pérdida de trabajo, problemas judiciales) 
Traumas de la infancia: abuso sexual y/o físico.
Efectos familiares y genéticos: historia familiar de suicidio en familiares de primer grado, historia familiar de enfermedad psiquiátrica. 
Características psicológicas: desesperanza, ansiedad severa ataques de pánico, vergüenza o humillación, autoestima disminuida, vulnerabilidad narcisista extrema, impulsividad, agresividad, incluyendo violencia contra otros, agitación.
Características cognitivas: pérdida de función ejecutiva, visión túnel (mente cerrada), pensamiento polarizado. 
Características demográficas: sexo masculino, raza blanca, viudez, divorciado o soletero (particularmente para hombres). Ancianos (grupo etario con mayor riesgo proporcionado de suicidio). Jóvenes adultos (grupo etario con mayor número de suicidios). 
Características adicionales: acceso a armas de fuego, manejo de sustancias, relación médico-paciente inestable o pobre. 
Se consideran factores protectores contra el suicidio los siguientes: niños en el hogar, sentido de responsabilidad de la familia, embarazo, religiosidad, satisfacción con la vida, habilidades de afrontamiento, habilidades de resolución de problemas, apoyo social positivo, buena relación médico-paciente.
INTERVENCIÓN 
Es trascendental demostrar empatía al paciente, señalarle que lo entendemos y a partir de ella establecer un adecuado vínculo, la alianza terapéuticaca. 
Con esto el paciente entenderá que estamos de su lado y depositará su confianza 
No se recomienda dejar solo al paciente en ningún momento mientras es evaluado, pues puede escaparse o cometer algún acto durante esos instantes. 
Debe evitarse en todo momento adoptar posiciones de reproche contra el paciente, esto entorpecería la formación de un adecuado vínculo para la salida de la crisis
La entrevista en el momento de crisis ya es terapéutica per se, independientemente de los instrumentos técnicos que se utilicen en ella. Con ella se intenta comprender y propiciar un cambio, esto ya es una manera de intervenir a nivel contextual.
En relación a esto, en un estudio se vio que el 71 % de los abandonos , tras una primera entrevista de pacientes de este tipo, se producía porque no consideraban necesario volver a concurrir, pues habían adquirido estrategias para el manejo adecuado del problema de fondo
Es recomendado involucrar a la familia y a otras personas que sean significativas para el paciente en la elaboración de las nuevas estrategias para resolver desencadenantes. Así mismo, debe incluirse aquellos recursos existentes que el paciente considera le han sido de ayuda en algún momento y al mismo tiempo ofrecer otros nuevos como grupos de apoyo. 
Tratamiento Farmacológico 
Existen ocasiones en las que deben conseguirse efectos o resultados más inmediatos, sobre todo enfocados a calmar la ansiedad reinante en el paciente, con este fin deben utilizarse medidas farmacológicas, como benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos. 
 INGRESO HOSPITALARIO 
La necesidad de internación de este tipo de pacientes no deja de ser una decisión subjetiva del médico o equipo tratante, pues es el que interpretará y medirá la gravedad según los datos que obtiene durante la entrevista. De todas maneras existen aspectos que sirven para objetivar la necesidad del ingreso del paciente a la unidad de internación. 
alto riesgo de suicidio inmediato
necesidad de tratamiento hospitalario de enfermedad psiquiátrica de base 
consecuencias del acto consumado sobre la integridad
Gracias!!