PSIQUIATRIA PRÁCTICA

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PSIQUIATRÍA PRÁCTICA
CONTINUACIÓN DE LA DEPRESIÓN
· La habilidad de los médicos generales para diagnosticar y tratar la depresión se asocia con la adquisición de conocimiento, destrezas innatas o adquiridas en la práctica
· Se ha encontrado que la edad y la experiencia en la práctica no brindan mayor precisión en el diagnóstico.
· Los médicos generales con un conocimiento vasto y un enfoque apropiado de la enfermedad mental tienen mayor posibilidad de evaluar eficazmente a los pacientes que presentan depresión.
· 76% de las personas que buscan ayuda para la depresión consultan a su médico general (MG) o hasta más. 
· La detección de la depresión es un reto para el MG porque los pacientes a menudo presentan en la consulta síntomas somáticos indefinidos
· El juicio clínico para diagnosticar depresión es probable que dé lugar a algunos falsos negativos y algunos falsos positivos 
· La falta de identificación de la depresión por parte del MG puede conducir a tratamientos inadecuados que no ofrecen beneficio a los pacientes y complican la evolución de sus enfermedades.
El STARD el cual fue un estudio dice que los antidepresivos deben ser los SSRI, SNRI o NDRI. 
FACTORES DE RIESGO PARA LA DEPRESIÓN
· Pacientes con episodios depresivos anteriores
· Historia familiar de depresión
· Pacientes con otros trastornos mentales
· Historia previa de intentos de suicidio
· Pacientes con dolor crónico, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer
· Trastornos inflamatorios: lupus, artritis reumatoidea, etc.
· Abuso de alcohol y sustancias psicoactivas
· Personas con problemas psicosociales (Desempleo, problemas conyugales, eventos vitales estresantes)
· Consultadores recurrentes al servicio de salud
· Cambios hormonales (Embarazo y menopausia)
· Sedentarismo
· Mayor herencia produce cuadros más severos y tempranos.
FACTORES PSICOSOCIALES: más desencadenantes.
· Acontecimientos vitales
· Muerte de los padres
· Factores estresantes crónicos
· Personalidad obsesiva
· Interpretación de los eventos vitales
Una persona normal presenta crecimiento y supervivencia normal, en la depresión se da una atrofia/muerte neuronal y habrá aumento de Glucocorticoides y disminución de BDNF. Los antidepresivos aumentan la serotonina (5HT), la BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) y disminución de glucocorticoides lo que incrementa el crecimiento y supervivencia neuronal. El hipocampo se daña en el paciente con depresión. 
TRATAMIENTO
El 40% de los pacientes se recuperan, el 20% permanece en distimia y el 40% permanecen en depresión.
· Establecer una alianza terapéutica 
· De la confianza que el paciente deposite en el médico dependerán la adhesión al tratamiento y el éxito de este
· Definir el diagnóstico
· Documentar clínicamente el caso y obtener una historia clínica completa
· Evaluar el riesgo suicida
El objetivo es regresarle la funcionalidad y que se vuelva un individuo productivo, que logre el nivel premórbido y que se reparen relaciones sociales, capacidad académica o laboral.
FACTORES DE RECAIDA
· Estar soltero
· Desempleo o bajos ingresos económicos
· Abuso sexual en la infancia
· Aparición precoz del primer episodio depresivo
· Número de episodios depresivos
· Comorbilidad
· Historia familiar de depresión
· Neuroticismo (El cuestionar todo)
· Intentos de suicidio
El paciente se hospitaliza cuando el paciente representa un riesgo para si mismo o para otros y si tiene intento de suicida.
Los antidepresivos buscan recuperar el funcionamiento del eje límbico-HPA y del sistema de catecolaminas. NO CAUSAN DEPENDENCIA.
Respuesta, remisión, recurrencia. Escala HAM-D y MADRS.
CLASIFICACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS SEGÚN FAMILIA
1. Inhibidores de monoamino oxidasa dentro de la neurona presináptica y hace que haya mas neurotransmisor disponible. (IMAO)
Seleginina:  5-10 mg/día en una sola toma o en 2 tomas durante la mañana (desayuno y almuerzo). Interacción con queso añejo, vino tinto y salsa de soja. Contraindicado con inhibidores de la recaptación de serotonina, opioides, otros imao, ulcera duodenal o gástrica. Puede causar mareo, cefalea, discinesia, vértigo, bradicardia, elevación de enzimas hepáticas. 
Fenelzina: 15 mg tres veces al día. Se aumenta hasta 60 mg al día y en algunos casos hasta 90 mg. Contraindicado en feocromocitoma, ICC, insuficiencia renal grave o enfermedad renal, enfermedad hepática
2. Antidepresivos tricíclicos: actúan en muchos receptores, tenían una dosis letal de 300 mg. Por ej.: amitriptilina, clomipramina. RAM: hipotensión ortostática, resequedad en ojos, prolonga QTS, no se daba en viejos, px con infarto o glaucoma. Hace mucha interacción con todo. OJO: no mandarlo si no sabes de interacciones farmacológicas. 
Amitriptilina: Dosis inicial: 25 mg/12 h. se puede aumentar, si es necesario, en 25 mg en días alternos hasta un máx de 150 mg/día en 2 tomas. Dosis de mantenimiento: la misma que la dosis eficaz más baja. Mayores de 65 años y pacientes con enf. cardiovascular: inicial: 10-25 mg/día. En función de la respuesta individual y la tolerabilidad, se puede aumentar hasta 100-150 mg/día en 2 tomas. Dosis de mantenimiento: la misma que la dosis eficaz más baja.
Clomipramina: adultos 25 mg VO al día e ir aumentando gradualmente hasta 100 mg al día en dosis divididas. Interactúa con barbitúricos, fenitoína y carbamazepina que aumentan su metabolismo al inducir enzimas hepáticas.
3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: No había tanta dosis letal: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, duloxetina. Aumenta la disponibilidad del neurotransmisor.
Fluoxetina: recomendado: 20 mg/día cada dos días por una semana y luego 20 mg al día. Revisar y ajustar en caso necesario en las 3 a 4 sem siguientes al inicio del tto., y posteriormente de forma clínicamente adecuada aumentando a 40 mg. Máx. 60 mg/día. Duración mín. 6 meses. Adminstrar con precaución para insuficiencia renal grave, antecedentes de hemorragia gi. Puede provocar trastornos digestivos, maero, somnolencia, convulsiones, disfunción sexual.
4. Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina: Bupropión de 150-300 mg, usar dosis mínima eficaz y los efectos deberían empezar al cabo de 4 semanas.
5. Inhibidores duales de recaptación de noradrenalina y dopamina.
6. Inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina:  Duloxetina inicial 30 mg/día y mantenimiento: 60 mg/día, también es un inhibidor débil de la recaptación de noradrenalina.
7. Otros: mirtazapina y trazodona agonista de 5-HT2
8. Multimodal: Vortioxetina Modulación directa de la actividad del receptor serotoninérgico y la inhibición del transportador de serotonina. Oral. Ads. <65 años: 10 mg una vez/día. Según respuesta se puede incrementar la dosis hasta un máx. de 20 mg una vez/día o reducir hasta un mín. de 5 mg una vez/día. Continuar al menos 6 meses después de resolución de síntomas depresivos. En ≥ de 65 años: dosis de inicio: 5 mg una vez/día, precaución con dosis de 10 mg una vez/día, datos muy limitados.
· Los que actúan en receptores: minaserina: es un agonista alfa 2 adrenérgico lo que aumenta la liberación de noradrenalina. Tambien antagoniza los receptores 5-HT2. Se usan de 60-120 mg. Adultos: Las dosis recomendadas son de 30 mg una vez al día, a la hora de acostarse. Estas dosis pueden aumentarse en función de la respuesta terapeútica hasta 60-90 mg/día. En algunos casos se pueden necesitar hasta 150 mg/día
9. 
CLASIFICACION SEGÚN MEC DE ACCION
1. Inhibidores enzimáticos
2. Inhibidores de la recaptación (bloquean el transportador)
3. Actúan en los receptore
4. Multimodales: bloquean el transportador y actúan en el receptor.
TTO INTEGRAL
· Psicoeducación
· Farmacológico (episodios moderados y severos)
· Psicoterapeutico (hay varias escuelas
Evaluar si el paciente presenta resistencia bajo al dosis efectiva y despues del tiempo de tto estipulado
Hay que iniciar a dosis mínima para luego ir a la dosis efectiva máxima.
El medicamento actúa despues de la 1ra semana y de la 2da a la 4ta miro su acción, si a la 4ta semana no hay mejoría aumento la dosis,pero si el riesgo suicida está alto lo cambio a la primera o segunda semana.
Después del año le quito el medicamento. La recaída es estando en pleno tratamiento y presentando síntomas. La recurrencia ocurre después de finalizado el año de tratamiento con padecimiento de síntomas nuevamente.
Residualidad es persistencia de los síntomas. Resistencia es falta de respuesta después de haber pasado por 2 tratamientos.
APRENDER UN ANTIDEPRESIVO POR CADA CLASIFICACIÓN
CLASE 2
Efecto copy cat: es un fenómeno de imitación o contagio, es el poder de la comunicación de masas y cultura para crear una epidemia de comportamientos similares, en este caso el hecho de que en estos meses (enero-febrero 2024) las personas están suicidándose, tirándose de sitios altos.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es una condición medica común definida por una preocupación excesiva (anticipación excesiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de 6 meses. Hay miedo, hay ansiedad y una preocupación excesiva. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. Se dispara el SNS
La sobreprotección de los padres y la crianza predisponen a los padecimientos de ansiedad. El DX de la ansiedad se hace por descarte, con lo que sale en la tabla para llegar finalmente al dx de trastorno de ansiedad generalizado.
Ansiedad por separación: en un niño se da ansiedad por separación cuando no ven a la madre o sienten miedo al abandono, es normal, pero si no existe un buen desarrollo, se da la ansiedad por la separación de aquellas personas con las que existe un mayor apego, teniendo en cuenta el nivel de desarrollo de la persona. Por ejemplo, la sobreprotección materna no permite el desarrollo de herramientas emocionales ante el abandono o diferentes situaciones conflictivas. 
Mutismo selectivo: se da en niños, habla selectivamente con ciertas personas o en ciertas situaciones.
Fobia específica (diferente de la agorafobia): miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica.
Fobia social: miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales, donde hay exposición de posible examen por parte de otras personas, miedo a interactuar de cierta manera, desproporcionada a la amenaza.
Mira el resto y los criterios del DSM-5
Ansiedad anticipatoria: lo sufren los pacientes con muchos ataques de pánico, es el miedo al miedo, el miedo a que te de un ataque de pánico y luego si te da, entonces te confundes con un trastorno de ansiedad generalizado, eso te pasa por no haber diagnosticado el pánico desde antes porque pasa de ataques de pánico cada mes, a algo más constante sumándole la ansiedad anticipatoria. 
· Despersonalización y desrealización (ataque de pánico)
MIRA EL LIBRO DE LA PROFE O EL CUADRO ESE DE ALGORITOMO DE DX
1. Antes del trastorno de ansiedad generalizado descarto el ataque de pánico 
2. Luego descarto ideas obsesivas o el trastorno obsesivo compulsivo
3. Descarto la histeria
4. Trastorno de estrés postraumático.
· Escitalopram
· 
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