Historia Clinica Ginecologica21

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Es	un	registro	de		los		datos derivados		de	las	diversas exploraciones	efectuadas		al paciente.	Contiene	desde	la anamnesis,	es		decir,	el
inter rogatorio sistemático efectuado	al		paciente	desde	que se	inició	su	asistencia,	hasta	los infor mes		de		las	exploraciones
realizadas
inter rogatorio
diagnostico	probable
Exploración pélvica
Diagnostico definitivo
Etapas de la vida
niñez
Adolescencia
Juventud
madurez
climaterio
posmenopausia
Tercera edad
De 35
en adelante
Desde los 18 hasta
los 29
Agenesia mulleriana
AmenorreaGigantomastia juvenil
Papiloma
Salpingitis y ooforitis
Ovario poliquístico
Infertilidad
Adenomiosis
Menopausia
Hemorragia uterina disfuncional
ANTECEDENTES PERSONALES
enfermedades padecidas en la infancia
Higiene
Relaciones sexuales
Leucorrea
Antecedentes obstétricos
Menarquia
Enfermedades Del Compañero
Sexual
Enfermedades de transmisión sexual
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades Crónicas De Los PaDdiar ebestes mellitus
Hipertensión
Cáncer
MOTIVOS DE 	C ONSULTA
leucorrea
Dolor
Trastornos mamarios
Problemas con la fertilidad
Climaterio- posmenopáusico
Examen preventivo ginecológico
Es un síntoma muy frecuente que lleva a la enferma a la consulta
CARACTERISTICAS
2. Ubicación e irradiación
Tipo o carácter
Intensidad
Comienzo y evolución
Factores agravantes y atenuantes
Síntomas acompañantes
Signos acompañantes
Ubicación e irradiación:
Dolor Directo
Dolor Reflejo
Dolor indirecto
2. Tipo o carácter:
Dolor de tipo cólico
Dolor constante
Dolor de aparición súbita
Factores	agravantes
Factores	atenuantes
Síntomas	acompañantes
· Signos	acompañantes
Nauseas y vómitos
Diarreas
Fiebre
Sudoración
palidez
escalofrío
MOTIVOS ESPECÍFICOS DE CONSULTA :
Flujo (leucorrea) :
AUMENTO FISIOLOGICO.
AUMENTO PATOLOGICO.Aumento fisiológico :
Claro; no fétido; no pruriginoso .
Aumento patológico :
Coloreado; fétido; pruriginoso o urente .
Trastornos hemorrágicos (relacionados o no con la menstruación) :
Eumenorrea Intervalo : 28±7 días. Duración : 2-6 días.
Intensidad : 50-150 g/día (2-6 compresas/día).
Trastornos del intervalo :
<21 días. + de 8 días de duración.
- de 3 días de duración.
Entre 35 días y 2 meses.
35 días o retraso de más de 5 días.
>3 meses.
Ausencia de menarquía.
Ciclos anárquicos alternantes.
:Polimenorrea
Oligomenorrea
Opsomenor+rea
Amenorrea secundaria
Amenorrea primaria :
Ataxia :
Trastornos de la duración :
*Braquimenorrea
*Dolicomenorrea:
I:
Miomas
II:
endometriosis cervical, cervicitis, pólipos
III :
patología miometrial
± cervical
IV:
patología
disfuncional
Trastornos de la intensidad :
Hipomenorrea
Hipermenorrea
Menorragia
Dolicomenorrea
+
Hipermenorrea
Sensación de bulto :
En genitales externos : (prolapsos; colpoceles).
INCONTINENCIA URINARIA.
De estrés
De urgencia.
Lesiones vulvares :
INFLAMATORIAS
DISTROFICAS.
Inflamación de los órganos genitales femeninos externos (vulva).
CAUSAS:
Alergia Dermatitis Pediculosis..
Pre malignas y malignas.
Leiomioma
Lipoma
Pólipos fibroepiteliales.
Consulta de reproducción :
Esterilidad/infertilidad.
Métodos de planificación familiar.
Enfermedad actual..
¿Qué tiene?-¿Qué es lo que siente?
¿Desde cuando? ¿A que lo atribuye?
¿Cómo comenzó?
Orden de aparición cada uno de los síntomas …
claro y detallado.Ejemplo: Paciente que llega con sangrado vaginal …
cantidad
el olor
tiempo de aparición
Examen Físico
Examen Físico General
Examen Físico de Mamas
Examen Físico Abdominal
Examen Físico Pélvico
Examen Físico de Genitales
Examen Físico General
Valorar:
Signos vitales
Presión Arterial Pulso
Respiración Temperatura
Examen Físico de Mamas
El cuidadoso examen de las mamas es muy importante, dada la dificultad que a veces puede existir para diferenciar las diferentes lesiones que se puedan presentar para detectar precozmente en vista a un tratamiento inmediato.
Examen Físico de Mamas
Inspección
Palpación
Examen Físico de Mamas
Examen Físico de Mamas
5 Segmentos de la mama:
Cola de Spence
Superior Izquierda
Superior Derecha
Inferior Izquierda
Inferior Derecha
Examen Físico de Mamas
Posición
Examen Físico de Mamas
Examen Físico de MamasExamen Físico de Mamas
Examen Físico de Mamas
AUTOEXPLORACION DE LA MAMA
De importancia ya que la mayor parte de los canceres mamarios los palpa por primer vez la paciente en vez de hacerlo el medico.
AUTOEXPLORACION DE LA MAMA
AUTOEXPLORACION DE LA MAMA
AUTOEXPLORACION DE LA MAMA
AUTOEXPLORACION DE LA MAMA
	Hipocondrio Derecho	Epigastrio	Hipocondrio Izquierdo
	Flanco Derecho	Mesogastrio	Flanco Izquierdo
	Fosa iliaca derecha	Hipogastrio	Izquierdo
Examen Físico Abdominal
Examen Físico Abdominal
Valorar:
Forma
Cambios en la pared
Movilidad según movimientos respiratorios
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