Clase 6,2 , URO

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UROLOGIA
Pedro Juan Caballero
Reflujo Vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina desde la vejiga al uréter, probablemente debido a una disfunción de la unión ureterovesical. 
Definición
 25-40 % de los niños con IVU 
 8 % de los adultos con bacteriuria
Incidencia
Congénitas:
DEBILIDAD TRIGONAL 
• Causa más común 
• Más frecuente en niñas que en niños. 
• Debilidad de un lado del trígono (unilateral) o difusa (bilateral). 
Causas
Prevalencia entre hermanos de pacientes con Reflujo vesicoureteral de 4,7 - 51%
Elevada incidencia que en la población normal (1%) 
Genes implicados: uroplaquina-3, SLIT2/ROBO2 y TGF-β. 
 Regiones cromosómicas: 1, 2, 3, 5, 13 y 18
Reflujo Familiar
ANOMALÍAS URETERALES
La porción intravesical del uréter al segmento renal superior es de longitud normal. 
 La porción intravesical del uréter al segmento renal inferior es más corto y carece de haces musculares
Causas
Orificio ureteral ectópico
Un solo uréter o una duplicación puede abrirse muy debajo en el trígono, cuello vesical o uretra. Suelen carecer de músculo liso, por lo tanto carece de fuerza oclusiva. 
Causas
Ureterocele
Esta lesión suele afectar al uréter que drena al polo superior del riñón. Debido al orificio ureteral obstruido, el uréter intraparietal se dilata. Aumenta el diámetro del hiato y acorta el segmento intravesical del otro uréter
Causas
Micción Disfuncional
Alteración de su función vesical Inhibición de la urgencia miccional
 Presión de micción anormal 
Actividad vesical excesiva 
Vaciamiento vesical deficiente Las alteraciones en el funcionamiento intestinal puede causar deterioro adicional de la función vesical
Causas
Trabeculación Vesical:
 
Vejiga neurogénica espástica y obstrucción distal de la vejiga. 
Extensión de la mucosa vesical a través del hiato ureteral justo arriba del uréter, lo que forma un sáculo → Acortamiento del segmento intravesical.
Causas
Edema de la Pared Vesical Secundario a Cistitis 
Cistitis Edema de pared vesical (trígono y uréter IV) 
Función Valvular alterada Reflujo y Pielonefritis
Causas
Síndrome de Eagle-Barrett 
Falla de desarrollo normal de musc. abdominales y musc. liso de uréteres y vejiga + criptorquidia bilateral
 Pie Equino Varo 
El hallazgo es hidroureteronefrosis avanzada 
Causas
Prostatectomía
 Interrupción del trígono superficial en el cuello vesical. 
 Trígono hacia arriba: reflujo temporal 2-3 semanas 
 Hipertrofia trigonal previa 
 Obstrucción prostática, Fiebre elevada, Bacteremia
Causas iatrogénicas
Resección en cuña del cuello vesical posterior o Estenosis o disfunción del cuello vesical 
Meatotomía ureteral Incisión limitada .
 Resección amplia, por tratamiento del cáncer vesical Resección de ureterocele
Causas
La aparición del RVU se debe a una anomalía madurativa del mecanismo valvular de la unión ureterovesical. La yema ureteral es la responsable del desarrollo del uréter. Si el origen de la yema ureteral ocurre muy cerca de lo que será la futura vejiga, el orificio ureteral estará desplazado lateralmente, dando lugar a que el túnel submucoso del uréter en la vejiga sea más corto, facilitando la aparición del RVU. Dicho túnel se alarga con la edad, lo que aumenta la competencia del mecanismo valvular y produce la resolución espontánea del RVU en la mayoría de los niños durante el periodo de crecimiento. 
Patogenia 
Otros factores diferentes a la afectación del mecanismo valvular, como la presencia de una disfunción vesical o un síndrome de eliminación disfuncional, que pueden tener un papel importante en la patogenia del RVU, por lo que es importante hacer una valoración de la función vesical. 
Patogenia
En pacientes con RVU puede existir daño renal asociado, denominado nefropatía del reflujo (NR) o nefropatía cicatricial (NC), y que puede tener un origen congénito o adquirido.
 La NR congénita está presente al diagnóstico del RVU sin que haya existido un episodio de infección del tracto urinario (ITU) previo, lo cual sugiere una alteración de la nefrogénesis, generando un cierto grado de hipoplasia-displasia renal.
 La NR adquirida es una consecuencia de la respuesta inflamatoria a un episodio de ITU localizado en el parénquima renal que desencadena un proceso cicatricial. 
Patogenia
La Nefropatia del Reflujo se define como la presencia de cicatrices o la contracción global del riñón, considerando una cicatriz renal al defecto en el contorno renal con reducida captación del radiofármaco. 
Nefropatía del Reflujo
No existen síntomas clínicos que nos hagan predecir la presencia de un RVU, por lo tanto su diagnóstico se realiza mediante la realización de una cistografía. 
DIAGNÓSTICO 
En el estudio de niños que han presentado una ITU se recomienda realizar cistouretrografía miccional seriada (CUMS) si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: 
 Niño o niña con ITU recurrente, es decir, con dos episodios de ITU febril, un episodio de ITU febril y una o más cistitis, o tres cistitis aisladas. 
Alteraciones en las pruebas de imagen previas (ecografía renal o DMSA). 
 Signos de disfunción del tracto urinario inferior. 
 Antecedentes familiares de RVU. 
En el estudio de lactante con HNP (hidronefrosis prenatal) se recomienda realizar CUMS en las siguientes situaciones: 
 Hidronefrosis dilatadas de grado III-IV (clasificación de la Sociedad de Urología Fetal). 
 Dilatación ureteral. 
 Vejiga anómala en el estudio ecográfico. 
 Niños y niñas con HNP que, sin cumplir los criterios previos, desarrollen ITU. 
Indicaciones de estudio 
Las técnicas más utilizadas para detectar el Reflujo Vesicoureteral son la cistouretrografía miccional seriada 
 CUMS, la cistografía isotópica (CI) y la ecocistografía miccional con contraste. 
La CUMS tiene como ventajas la existencia de una clasificación estandarizada internacionalmente para graduar el reflujo, permite visualizar la anatomía de la vía urinaria y, en el sexo masculino, permite visualizar la uretra y valorar la presencia de válvulas de uretra posterior. Sus inconvenientes son que precisa un sondaje vesical, con el riesgo de producir una ITU posterior y someter a las gónadas a una alta radiación. 
Diagnóstico radiológico 
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Cistouretrografia miccional
Dx por imágenes
La DMSA es la técnica considerada gold standard para el diagnóstico de daño renal. Debe de realizarse al menos seis meses después de un episodio de ITU febril. 
Modelos para valorar el daño renal 
Obstrucción vesicoureteral funcional (no oclusiva) da cambios similar al reflujo en la urografía excretora
 Obstrucción distal
Diagnostico diferencial
Pielonefritis vs Cistitis 
Flujo bacterias en riñón .
 Deficiencia de vaciamiento frecuente en mujeres
 Hidroureteronefrosis vs Dilatación del uréter, pelvis renal y los cálices. 
 Causas :Mayor carga de trabajo,estasis y dilatación Presión hidrostática alta: unión ureterovesical Musculatura ureteral débil: reflujo = deficiencia muscular
Complicaciones
Orientado a disminuir el número de infecciones urinarias y a conseguir minimizar la cicatrización renal y la pérdida de funcionalismo. 
Corrección anatómico-funcional del reflujo mediante técnicas quirúrgicas 
Conservador: medidas higiénicas generales y profilaxis antibiótica en espera de la resolución espontánea del problema. 
Tratamiento
Conservador:
Micciones frecuentes 
Control del estreñimiento
 Ingesta abundante de líquidos
 Control Infecciones del Tracto Urinario
Tratamiento
Tratamiento
Quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico se fundamenta en la corrección anatómica del RVU 
Cirugía + Fármacos utilizados en la profilaxis antibiótica de forma individualizadaTratamiento
Indicaciones:
 Reflujo que no desaparece espontáneo:
 1. Orificio ureteral ectópico.
 2. Duplicación ureteral.
 3. Ureterocele por duplicación y reflujo en el no afectado. 
4. Reflujo de baja presión con hidroureteronefrosis significativa. 
Tratamiento
Indicaciones absolutas:
 1. No orina estéril y persistente.
 2. IVUs recurrente.
 3. Daño renal. 
4. No cumple tx médico.  
Relativas: 1. No resolución > 3 años. 
2. Decisión paterna.
 3. Divertículo.
Tratamiento
Tipos: 
Derivación urinaria temporal. 
Sonda permanente en niñas. 
Bolsa de ileostomía. 
 Derivación urinaria permanente. 
Desviación de bricker. 
Desviación ureterocutánea.
Tratamiento
Programar cistografías de control.
 Objetivo: es minimizar el número de exploraciones para evitar una radiación innecesaria y efectuar solo las necesarias para modificar la conducta terapéutica.
 Valorar sintomatologia (fiebre)
Valorar la existencia de una nefropatía de reflujo 
SEGUIMIENTO