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Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para poder acceder a contenido multimedia. Para acceder al contenido multimedia, enfoca con la cámara de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de este manual. Para descargar nuestra aplicación web, enfoca los códigos QR que aparecen a continuación: Android Apple MANUAL AMIR UROLOGÍA (12.ª edición) ISBN 978-84-17567-46-0 DEPÓSITO LEGAL M-22154-2019 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com info@academiamir.com DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la academia, por haber realizado de manera desinteresada una revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que ha permitido mejorar esta 12.ª edición. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac- cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. http://www.academiamir.com mailto:info%40academiamir.com%20?subject= 5 AUTORES DIRECCIÓN EDITORIAL RELACIÓN GENERAL DE AUTORES FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) RUIZ MATEOS, BORJA (43) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) SESMA ROMERO, JULIO (28) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) ADEVA ALFONSO, JORGE (1) ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ALONSO PEREIRO, ELENA (3) ALONSO SANZ, JAVIER (4) ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7) ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9) BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9) BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) BERNAL BELLO, DAVID (10) BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11) CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14) CARRILLO TORRES, PILAR (9) CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15) CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16) CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17) CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4) CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19) EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20) FERRE-ARACIL, CARLOS (21) FORTUNY FRAU, ELENA (22) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (13) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21) HERRERO BROCAL, MARTA (28) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) IRLES VIDAL, CARLOS (29) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16) LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9) LOZANO GRANERO, CRISTINA (23) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23) MARTÍN DOMÍNGUEZ, FRANCISCO MANUEL (6) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31) MARTÍN RUBIO, INÉS (21) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) MELÉ NINOT, GEMMA (32) MOGAS VIÑALS, EDUARD (33) MONJO HENRY, IRENE (4) MUERTE-MORENO, IVÁN (13) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29) OTAOLA ARCA, HUGO (10) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34) PASCUAL GUARDIA, SERGI (35) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36) PEÑA MORENO, ANA (1) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) PINILLA SANTOS, BERTA (38) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) RABIH KHANJI, USAMAH (1) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23) RIVERO SANTANA, BORJA (4) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41) ROMERO MOLINA, SALVADOR (42) RUIZ MATEOS, BORJA (43) SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44) SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) SESMA ROMERO, JULIO (28) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47) TALLAFIGO MORENO, FERNANDO LEOPOLDO (6) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, MARÍA (49) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8) VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. H. Ruber Internacional. Madrid. H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. H. U. La Paz. Madrid. H. U. Severo Ochoa. Madrid. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. H. Clinic. Barcelona. H. U. de Fuenlabrada. Madrid. H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. H. U. 12 de Octubre. Madrid. H. C. San Carlos. Madrid. H. Ntra. Sra. de América. Madrid. H. U. Reina Sofía. Córdoba. H. U. San Juan de Alicante. Alicante. H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. H. de Manacor. Mallorca. H. U. de Getafe. Madrid. H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. H. U. Puerta de Hierro. Madrid. H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. H. U. Ramón y Cajal. Madrid. H. Can Misses. Ibiza. Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia. H. U. Joan XIII. Tarragona. H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. H. G. U. de Alicante. Alicante. H. Central U. de Valencia. Valencia. H. G. U. de Valencia. Valencia. H. U. de Móstoles. Madrid. H. U. Sagrat Cor. Barcelona. H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. Parc de Salut Mar. Barcelona. H. U. Infanta Elena. Madrid. Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR. Barcelona. Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. H. U. de La Princesa. Madrid. H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. H. Central de la Cruz Roja. Madrid. H. U. Río Hortega. Valladolid. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. Clínica U. de Navarra. Madrid. H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. H. U. de Torrejón. Madrid. H. U. de Basurto. Bilbao. H. C. U. de Valladolid. Valladolid. H. U. HM Montepríncipe. Madrid. H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) 7 ORIENTACIÓN MIR Rendimiento por asignatura (preguntas por página) Número medio de preguntas (de los últimos 11 años) Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR) La Urología es una asignatura corta y muy rentable en el MIR. Aunque no aporta un número de preguntas tan elevado como otras asignaturas, los temas son predecibles y la dificultad de las preguntas suele ser baja o intermedia, lo cual hace el estudio del manual muy rentable. Todos los temas tienen una importancia similar puesto que suele caer una pregunta por cada uno. 1,1 6 5,9 Tema 1. Anatomía Tema 3. Incontinencia urinaria Tema 12. Cáncer testicular Tema 13. Aspectos quirúrgicos del trasplante renal 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tema 5. Infecciones urinarias Tema 10. Tumores uroteliales Tema 11. Tumores renales Tema 9. Cáncer de próstata Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata año año Tema 7. Litiasis urinaria 13 11 9 8 6 6 5 5 3 2 2 1 1 1 0 0 2 3 0 2 1 2 1 1 1 2 0 1 1 1 0 1 2 1 1 2 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 Tema 4. Andrología 0 1 0 1 0 1 0 0 0 3 0 0 2 1 1 0 0 0 1 0 1 00 0 0 0 0 0 1 1 1 2 Distribución por temas Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR Eficiencia MIR de la asignatura DG ETCD MCNMGC NR ED HMPQNFTM UR DMOR OFIMRM IFPD 1 - eficiente + eficiente 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10 85 107 7 7 6 4 7 6 3 1809 10 11 12 13 14 15 16 17 19 2,67% 2,67% 3,13% 2,06% 1,99% 1,83% 7,30% 4,09% 5,88% 7,18% 6,68% 7,94% 4,20% 5,35% 8,25% 4,43% 4,93% 10,20% 4,55% 4,66% DG ET CD IF MC NM NR GC ED HMNF RM PD PQ TM DM UR OR OF IM 1809 10 11 12 13 14 15 16 17 19 9 ÍNDICE TEMA 1 ANATOMÍA ......................................................................................................................................13 1.1. Embriología ........................................................................................................................................... 13 1.2. Estructura y relaciones anatómicas ......................................................................................................... 14 1.3. Vascularización renal ............................................................................................................................. 15 1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria ................................................................................. 16 1.5. Semiología urológica ............................................................................................................................. 17 Autores: Aura Daniela Souto Soto, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés. TEMA 2 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN ...........................................................................................................18 2.1. Inervación y anatomía ............................................................................................................................ 18 2.2. Ciclo miccional ...................................................................................................................................... 18 2.3. Lesiones medulares ................................................................................................................................ 19 Autores: Aura Daniela Souto Soto, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés. TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA .............................................................................................................22 3.1. Incontinencia de urgencia ...................................................................................................................... 22 3.2. Incontinencia de esfuerzo ...................................................................................................................... 23 3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento ............................................................................................... 23 Autores: Aura Daniela Souto Soto, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés. TEMA 4 ANDROLOGÍA ..................................................................................................................................25 4.1. Disfunción eréctil ................................................................................................................................... 25 4.2. Enfermedad de La Peyronie ................................................................................................................... 25 4.3. Eyaculación precoz ................................................................................................................................ 26 Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló. TEMA 5 INFECCIONES URINARIAS ...............................................................................................................27 5.1. Introducción .......................................................................................................................................... 27 5.2. Etiología ................................................................................................................................................ 27 5.3. Patogenia .............................................................................................................................................. 27 5.4. Diagnóstico ............................................................................................................................................ 28 5.5. Clasificación ........................................................................................................................................... 29 5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento ....................................................................................................... 29 5.7. Infecciones en situaciones especiales ..................................................................................................... 32 5.8. Profilaxis antibiótica en cirugía urológica ................................................................................................ 34 5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria ........................................................................................................... 34 Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Borja Rivero Santana. TEMA 6 CISTITIS INTERSTICIAL ....................................................................................................................36 Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló. TEMA 7 LITIASIS URINARIA ..........................................................................................................................37 7.1. Epidemiología ........................................................................................................................................ 37 7.2. Patogenia .............................................................................................................................................. 37 7.3. Etiología ................................................................................................................................................ 37 7.4. Evaluación del paciente con litiasis urinaria ............................................................................................ 38 7.5. Formas clínicas ....................................................................................................................................... 39 7.6. Tratamiento ........................................................................................................................................... 39 Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló. TEMA 8 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA ...........................................................................................41 8.1. Introducción .......................................................................................................................................... 41 8.2. Hiperplasia benigna de próstata ............................................................................................................. 41 Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Aura Daniela Souto Soto. TEMA 9 CÁNCER DE PRÓSTATA ...................................................................................................................44 9.1. Epidemiología ........................................................................................................................................ 44 9.2. Etiología ................................................................................................................................................ 44 9.3. Clasificación ........................................................................................................................................... 44 9.4. Diagnóstico ............................................................................................................................................ 45 9.5.Tratamiento del CP ................................................................................................................................ 47 Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Aura Daniela Souto Soto. 10 TEMA 10 TUMORES UROTELIALES .................................................................................................................51 10.1. Cáncer de vejiga .................................................................................................................................... 51 10.2. Carcinoma urotelial de la vía urinaria superior ....................................................................................... 53 Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Borja Rivero Santana. TEMA 11 TUMORES RENALES ........................................................................................................................55 11.1. Carcinoma de células renales ................................................................................................................. 55 11.2. Tumores renales sólidos de comportamiento benigno ............................................................................ 58 Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Aura Daniela Souto Soto. TEMA 12 CÁNCER TESTICULAR ......................................................................................................................60 12.1. Clasificación ........................................................................................................................................... 60 12.2. Tumores de células germinales .............................................................................................................. 60 12.3. Tumores no germinales .......................................................................................................................... 64 12.4. Metástasis y afectación secundaria ........................................................................................................ 64 Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Hugo Otaola Arca. TEMA 13 ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL .......................................................................65 13.1. Consideraciones técnicas ....................................................................................................................... 65 13.2. Complicaciones quirúrgicas .................................................................................................................... 65 Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Borja Rivero Santana. TEMA 14 TRAUMATISMO GENITOURINARIO ..................................................................................................67 14.1. Trauma renal ......................................................................................................................................... 67 14.2. Trauma ureteral ..................................................................................................................................... 67 14.3. Trauma vesical ....................................................................................................................................... 68 14.4. Trauma uretral ....................................................................................................................................... 68 14.5. Trauma genital ...................................................................................................................................... 68 14.6. Priapismo ............................................................................................................................................... 68 Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Hugo Otaola Arca. TEMA 15 ESTENOSIS DE URETRA EN EL VARÓN ............................................................................................69 Autores: Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto, Hugo Otaola Arca. FÁRMACOS EN UROLOGÍA ...................................................................................................................................70 FÁRMACOS EN URO-ONCOLOGÍA .........................................................................................................................71 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................................74 CURIOSIDAD El primer trasplante renal en humanos lo realizo el ucraniano Yu Yu Voronoy en 1.933 en Kiev, colocando el riñón en la cara interna del muslo de una paciente intoxicada por mercurio. La paciente sobrevivió dos días. 11 13 1.1. Embriología Todos los componentes del aparato genitourinario derivan del mesodermo intermedio (MIR 12, 210), excepto la próstata, la uretra, las glándulas de Cowper y vejiga (menos el trígono), que proceden del seno urogenital (derivado del alantoides), que es de origen endodérmico. Durante el desarrollo embrionario el riñón pasa por tres etapas que se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metane- fros (MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia crneocaudal. El metanefros proviene de los somites (MIR 10, 223) (estructuras embrionarias formadas en el mesodermo paraxial a ambos lados de la notocorda), que también originan el esqueleto y musculatura axiales. Hacia la novena semana de desarrollo el metanefros se une al primordio ureteral (derivado de la porción distal del mesonefros), originando el riñón y la vía excretora definitivos, que deberán migrar desde su situación pélvica original a la lumbar retroperitoneal definitiva. Durante esta migración se produce una rotación de un cuarto de vuelta hacia medial para situar su zona convexa lateralmente. Las gónada indiferenciada se diferencia a testículo u ovario por la presencia o ausencia de cromosoma Y. Lo más importante es conocer el origen embriológico y la anatomía del aparato urinario. Está creciendo el número de preguntas directas de anatomía (con imagen) en el MIR. Enfoque MIR Porción vesical del seno urogenital (o seno urogenital superior) Porción pélvica y fálica del seno urogenital Conductos paramesonéfricos fusionados (o de Müller) Conducto mesonéfrico (o de Wolff) Porción peneana del seno urogenital Tubérculo genital Metanefros Recto Tabique urorrectal Conducto metanéfrico Figura 1. Embriología urogenital. Autores: Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Anatomía Tema 1 amir://MIR/10/223 amir://MIR/12/210 Manual AMIR · Urología 14 En el varón las gónadas descienden hacia la cavidad escrotal que surge a partir del pliegue genital. El conducto meso- néfrico o de Wolff evoluciona hasta formar la vía excretora genital: epidídimo, deferente, vesículas seminales y conductos eyaculadores. El conducto paramesonéfrico o de Müller se atrofia y al nacimiento persisten remanentes vestigiales: utrículo prostático (veru montanum) y las hidátides testiculares. En la mujer las gónadas permanecen en situación intraab- dominal y el conducto de Müller se desarrolla para crear las trompas de Falopio, el útero y el tercio superior de la vagina. El conducto de Wolff permanece como vestigio residual, discurriendo paralelo a trompas y útero, como el conducto de Gartner, el epóforon y el paraoóforon. Los genitales externos se forman por indiferenciación del tubérculo genital. (Ver figura 2) 1.2. Estructura y relaciones anatómicas Los riñones están situados en el retroperitoneo, rodeados de grasa, que le protegen de los traumatismos. Distinguimos la grasa perirrenal (envuelve al riñón) y la pararrenal (rodea a la anterior), separadas por la fascia de Gerota. El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, forma- das por los conductos colectores, que desembocan en los cálices menores ennúmero de 10 aproximadamente y que confluyen en los cálices mayores (3), que a su vez vierten a la pelvis renal. Esta última se afila y se continúa con el uréter a través de la unión pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna ver- tebral apoyado sobre el músculo psoas, cruzando por delante los vasos ilíacos a nivel de la articulación sacroilíaca. Durante su Gónada indiferenciada Hormona antimülleriana (H.A.M.) Testosterona Desarrollo conducto de Wolff (mesonéfrico) Atrofia del conducto de Müller - Epidídimo - Deferente - Vesículas seminales - Conducto eyaculador - Veru montanum (colículo seminal) - Hidátides testiculares Ausencia testosterona Presencia estrógenos Desarrollo conducto de Müller (paramesonéfrico) Atrofia del conducto de Wolff - Conducto de Gartner - Epoóforon - Paraóforon - Útero - Vagina - Trompas Ausencia de H.A.M. Teste Ovario Figura 2. Diferenciación de las gónadas A B C D Figura 3. Cortes tomográficos que muestran la ubicación retroperitoneal de los riñones, así como sus principales relaciones anatómicas con el resto de las estructuras abdominales. Figura 4. La figura muestra la disposición del sistema genitourinario en el retro- peritoneo y la pelvis en una preparación cadavérica. En rojo se ha coloreado la vascularización arterial y en azul la circulación de retorno venoso. Debe observarse el recorrido de los uréteres a cada lado y cómo éstos en su descenso cruzan por encima de los vasos ilíacos. Tema 1 · Anatomía 15 recorrido es cruzado por los vasos colónicos izquierdos y vasos gonadales, pasando por detrás del colon sigmoide en el lado izquierdo. Posteriormente se dirige, caudal y medialmente, por detrás de los conductos deferentes en el varón, hacia la zona posteroinferior vesical, donde a través de un trayecto transmu- ral ingresa en la vejiga (MIR). La anomalía congénita más fre- cuente del uréter es la duplicidad ureteral (MIR). Las duplicaciones del uréter y doble sistema colector tienen asociación familiar, predominio en el sexo femenino (6:1), siguen un curso benigno y representan un hallazgo incidental ecográfico. En el 85% de las duplicaciones completas se cum- ple la ley de Weigert-Meyer, que establece que: • El uréter que drena el polo superior renal se inserta ectó- pico, medial y distal (inferior), se comporta como obstruc- tivo y se dilata (dilatado). • El uréter que drena el polo inferior renal se inserta lateral y proximal (superior) y se comporta como refluyente (no dilatado). La orina formada en las nefronas discurre por el uréter gracias al peristaltismo intrínseco del mismo y se almacena en la vejiga. La vejiga es una víscera hueca de unos 350 cc de capacidad media, cuya pared se encuentra conformada por tres capas: • Mucosa: formada por el urotelio (epitelio de revestimiento pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales hasta la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana basal. • Submucosa: formada por tejido conjuntivo y músculo liso (muscular de la mucosa). • Muscular propia (músculo detrusor): formado por tres capas musculares concéntricas de diferente configuración espacial y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo íntimamente relacionada con la grasa perivesical (pericisto). El peritoneo descansa sobre la cúpula vesical y parcialmente sobre sus facetas laterales. La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática, membranosa, bulbar y peneana o péndula, constituyendo las dos primeras la uretra posterior y las dos últimas la uretra anterior. El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores y un cuerpo esponjoso (dentro del cual discurre la uretra) de ubicación inferior con una dilatación terminal (glande). (Ver figura 6 en la página siguiente) 1.3. Vascularización renal El pedículo renal está formado por una arteria y una vena que entran en el riñón a través del hilio renal; la vena es anterior con respecto a la arteria, y la pelvis renal y el uréter se localizan posteriormente a estas estructuras vasculares (ver figura 4 en la página anterior). La vena gonadal presenta una desembocadura distinta según la lateralidad; mientras en el lado derecho desemboca directa- mente en la vena cava, en el izquierdo lo hace sobre la vena renal. Esto hace que, tanto en la población general como en los pacientes con tumores renales, el varicocele izquierdo sea más frecuente que el derecho. Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de diámetro más reducido (lugares donde pueden quedar enclavados los cálculos): la unión pieloureteral, el cruce a nivel de los vasos ilíacos y la unión ureterovesical en su trayecto transmural. Recuerda... Riñón Vejiga Uréter del polo superior Uréter del polo inferior Ureterocele Figura 5. Ley de Weigert-Meyer en duplicidad ureteral completa. A la derecha, urografía intravenosa en fase excretora que muestra la duplicidad completa. Figura 7. Drenaje venoso del riñón izquierdo y relación entre la vena gonadal izquierda y la vena renal. Plexo ureteral Vena cava Plexo capsular Vena suprarrenal Vena renal Vena frénica inferior Venas perirrenales Vena gonadal Vena lumbar ascendente Vena lumbar Manual AMIR · Urología 16 1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria • Ecografía: prueba de elección para la evaluación inicial del riñón. Tiene las ventajas de ser barata, accesible, y no utilizar radiación ni medios de contraste. Permite valorar la morfo- logía renal, diferenciación cortico-medular y distinguir entre masas sólidas y líquidas en el riñón. Asimismo, puede identi- ficar otras lesiones como litiasis, angiomiolipomas o cicatrices de pielonefritis previas. Como inconveniente, la capacidad diagnóstica para patología ureteral es muy limitada, alcan- zando su mayor precisión a nivel renal y vesical. • Rx simple de abdomen: primera prueba a realizar en pa- cientes con sospecha de cólico nefrítico. Permite valorar la presencia de imágenes de densidad calcio en el teórico tra- yecto de la vía urinaria (litiasis). • Urografía intravenosa: técnica que consiste en la realiza- ción de radiografías seriadas mientras se elimina por la vía urinaria un medio de contraste administrado de forma intra- venosa. Permite definir con precisión la vía urinaria e iden- tifica defectos de repleción en su interior; la prueba da el diagnóstico si en la radiografía inicial se evidenció una ima- gen cálcica (litiasis cálcica); en caso contrario, no da más in- formación de la causa del defecto de repleción. Esta técnica permite asimismo evaluar la capacidad del riñón para captar y eliminar el medio de contraste, por lo que proporciona infor- mación sobre la función renal. Sus inconvenientes son el uso de contraste y radiación, así como la ausencia de diagnóstico etiológico en muchos casos. • Pielografía: consiste en administrar contraste en el interior de la vía urinaria por un catéter ureteral (pielografía retró- grada) o a través de una nefrostomía percutánea (pielo- grafía anterógrada), lo que permite identificar defectos de repleción en la vía urinaria de manera similar a la urografía in- travenosa. Tiene como ventaja sobre la urografía intravenosa que se puede utilizar en pacientes con alergia al contraste y/o con insuficiencia renal, puesto que éste no se absorbe por vía sistémica. Como inconvenientes, es una técnica invasiva, que precisa radiación y solo identifica defectos de repleción. • TC: el TC sin contraste es la técnica de elección para la eva- luación de la litiasis urinaria (excepto las litiasis de indinavir). El URO-TC consta de una fase sin contraste, y tres con con- traste (fase arterial, venosa y de eliminación), y es la técnica de elección para el estudio del resto de patologías urológicas, sobre todo la estadificación de los tumores urológicos. Como inconvenientes, requiere el uso radiación, es caro y su acceso es relativamente limitado. • Angiografía renal: consiste en la opacificación delas arte- rias renales (fase arterial) por inyección directa de contraste dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valo- ración precisa del número de arterias y de su distribución, así como de la existencia de estenosis, obstrucción completa (trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permite en muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad vascular (radiología vascular intervencionista) mediante la angioplastia con balón, colocación de stents, etc. • RM (MIR): técnica inocua desde el punto de vista de la ra- diación, con una rentabilidad diagnóstica ligeramente mayor que la TC. No es muy accesible, y necesita contraste (gado- Figura 6. Corte anatómico sagital de la pelvis masculina. La superficie anterior de la vejiga contacta con la sínfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los múscu- los rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la próstata, y posterior a ésta se encuentra el recto. Vejiga urinaria Cuello vesical Sínfisis del pubis Uretra membranosa Uretra esponjosa Cuerpo cavernoso Uretra prostática Recto Próstata Vesícula seminal Orificio ureteral Cuerpo esponjoso Conducto eyaculador Conducto deferente Tema 1 · Anatomía 17 linio) que está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Consti- tuye la alternativa a la TC en pacientes con alergia a contras- tes iodados (utilizados en pruebas que utilizan rayos X). 1.5. Semiología urológica • Disuria: dolor o molestia al orinar. • Nicturia: necesidad de levantarse por la noche para orinar. • Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional. • Poliuria: aumento del volumen miccional diario (>3 L/día). • Oliguria: disminución del volumen miccional diario (<0,5 L/día). • Anuria: disminución del volumen miccional diario (<0,1 L/día). • Tenesmo: deseo constante de orinar. • Pneumaturia: expulsión de gas con la orina. Raro. Relacio- nado con: - Infección de vías urinarias causada por un germen produc- tor de gas, como E. coli. - Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria. • Exudado uretral: excreción de pus o material líquido por la uretra. 18 En el sujeto sano la micción es el resultado de la coordinación entre el músculo detrusor, el esfínter interno y el esfínter exter- no uretral. La adecuada relación entre estas estructuras y su funcionamiento es la clave para que este proceso se realice de forma correcta. La micción es un acto reflejo coordinado volun- tariamente en el que intervienen centros nerviosos superiores y arcos reflejos locales. La coordinación entre el funcionamiento de las diferentes estructuras se realiza mediante el núcleo mic- cional pontino. 2.1. Inervación y anatomía Los elementos fundamentales en el ciclo miccional son el mús- culo detrusor, el esfínter interno vesical y el externo uretral: Músculo detrusor Constituido por fibras musculares (70%) y colágenas (30%). Tiene capacidad distensible que le permite aumentar la capaci- dad vesical durante la fase de llenado y contraerse y recuperar su tono inicial durante la fase de vaciado. Su inervación es predominantemente parasimpática pro- cedente del plexo sacro a nivel de S2-4 a través del nervio pélvico. El estímulo parasimpático determina la liberación de acetilcolina que implica la contracción del detrusor facilitando el vaciado vesical. En la fase de llenado el predominio simpático produce la activación de los receptores betaadrenérgicos que da lugar a la relajación muscular permitiendo el almacenamien- to de la orina. Esfínter interno Corresponde al cuello vesical. Su control es involuntario y está mediado por el sistema nervioso simpático, derivado del plexo hipogástrico localizado entre T10 y L2, que libera noradrenalina produciendo un estímulo α-adrenérgico que produce el cierre del cuello vesical permitiendo el almacena- miento de la orina. Durante la fase de vaciado se produce un predominio parasimpático con inhibición simpática que deter- mina la apertura del esfínter interno. Esfínter externo Sometido a control voluntario. Su inervación es mediada por el nervio pudendo originado en el núcleo pudendo (S2-S4) cuyo estímulo permite el cierre de éste y por lo tanto el alma- cenamiento de orina. 2.2. Ciclo miccional La fase de almacenamiento se caracteriza por un predominio del tono simpático que condiciona el cierre esfinteriano y la relajación del músculo detrusor. Cuando la cantidad de orina es suficiente para distender la vejiga se produce el estímulo de mecanorreceptores de la pared vesical, lo que permite transmitir la sensación hasta el córtex mediante el tracto espi- notalámico lateral. En el cerebro se integra la información y si el momento y el lugar no son los adecuados para realizar la micción, se produce una inhibición del centro sacro que impide la contracción detrusoriana. Cuando la vejiga alcanza la capacidad máxima (variable según individuos entre 350-500 cc) y el individuo socialmente no puede orinar se pone en funcionamiento un arco reflejo mediado por el nervio pudendo. Se produce el cierre voluntario del esfínter estriado uretral aumentando significativamente la presión en este, transmitiendo mediante el nervio pudendo información de inhibición local al plexo sacro que condiciona la relajación del músculo detrusor impidiendo momentánea- mente la micción. La micción se produce gracias al predominio parasimpático que determina la contracción detrusoriana y relajación de los esfínteres. Lesiones cerebrales Producen la interrupción de las vías que conectan la corteza cerebral con el núcleo pontino y en consecuencia la pérdida del control voluntario ya que las vías nerviosas responsables de la inhibición de la micción están interrumpidas. El detru- sor es hiperactivo por liberación de los centros superiores y persistencia de los arcos reflejos, manteniendo la sinergia con los esfínteres. Es importante que no trates de memorizar, dedica tiempo a enten- der y conocer el mecanismo de actuación e inervación de cada una de las estructuras implicadas en la micción, puesto que será de utilidad para los temas posteriores. Enfoque MIR Fisiología de la micción Tema 2 Autores: Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Tema 2 · Fisiología de la micción 19 2.3. Lesiones medulares Lesiones medulares altas Se localizan entre el núcleo sacro y el núcleo pontino de la micción. Al igual que en las lesiones cerebrales, los núcleos mic- cionales están liberados, de modo que el detrusor se contrae de forma autónoma. Sin embargo, la diferencia es que se produce una falta de coordinación entre el músculo detrusor y esfínter interno (disinergia vesicoesfinteriana), que condiciona inconti- nencia urinaria de urgencia con altos residuos post-miccionales. Lesiones medulares bajas Se localizan sobre los núcleos sacros de la micción o en el nervio periférico. Si la lesión es completa, tanto el detrusor como el esfínter interno son arrefléxicos, por lo que la orina se almacena en el interior de la vejiga a baja presión, orinando el paciente por rebosamiento. Se entiende por incontinencia urinaria cualquier pérdida de orina valorable a través de la uretra, que cause un problema higiénico y/o social. Las distintas clases de incontinencia apare- cen cuando se produce una alteración en: • La función y coordinación vesical. • Los mecanismos anatómicos de la continencia. • El control nervioso vesical. Manual AMIR · Urología 20 Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y periférico. La micción depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El controlinhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lóbulo frontal) posee como función evitar este arco reflejo, cuando éste no debe llevarse a cabo. Vejiga urinaria Corteza cerebral (lóbulo frontal) Uretra Llenado Uréter Bulboprotuberancia Centro sacro (S2-S3-S4) Inervación somática (nervio pudendo) Parasimpática (relajación del músculo detrusor) Simpática (contracción del esfínter interno) Somática (contracción del esfínter externo) Parasimpática (contracción del músculo detrusor) Simpática (relajación del esfínter interno) Somática (relajación del esfínter externo) Influencia inhibidora cortical Inervación parasimpática + + - - Micción - - + Inhibición + Estimulación Inervación simpática Tema 2 · Fisiología de la micción 21 RPM: residuos post-miccionales. Figura 2. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfunción vesical. Lesión de la neurona superior Causas: - Lesiones medulares traumáticas - Lesiones medulares congénitas - Esclerosis múltiple - Neoplasias Lesión de la neurona inferior Causas: - Lesiones medulares traumáticas - Lesiones medulares congénitas - Traumatismos quirúrgicos - Neoplasias - Compresión extrínseca (hernia de disco) Lesión de la neurona central Causas: - Accidente cerebrovascular - Esclerosis múltiple - Enfermedad de Alzheimer Incontinencia urinaria de urgencia con bajos RPM (urgencia motora) Incontinencia urinaria de urgencia con altos RPM (disinergia vesicoesfinteriana) Incontinencia de orina por rebosamiento Residuo posmiccional Esfínter denervado Contracción involuntaria del músculo detrusor Hiperactividad del músculo detrusor Capacidad vesicular aumentada 22 3.1. Incontinencia de urgencia Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino, irreprimible voluntariamente. La incontinencia urinaria de urgencia no se entiende como una enfermedad en sí misma, sino como un síntoma de una patología subyacente. El mecanismo fisiopatológico de la incontinencia urinaria de urgencia es la presencia de contracciones no inhibidas del músculo detrusor durante la fase de llenado vesical (hiperac- tividad vesical). La hiperactividad vesical puede estar ocasionada por trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson o los ictus), en cuyo caso se conoce como vejiga hiperactiva neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idiopáti- cos o irritativos (infecciones, obstrucción, litiasis…) llamándose vejiga hiperactiva no neurogénica. Los eventos precipitantes incluyen la sensación auditiva de corriente de agua, el paso de supino a bipedestación y los cam- bios rápidos de temperatura ambiental. La frecuencia, urgencia y nicturia son otros síntomas irritativos que habitualmente acompañan a la incontinencia de urgencia. Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de estos pacientes. Un elemento útil para ello son los diarios miccionales, que muestran de forma detallada el patrón mic- cional del paciente, su capacidad vesical y la frecuencia de los episodios de incontinencia (MIR 18, 99). La exploración física es necesaria, debiéndose realizar una exploración neurológica básica, relacionada principalmente con el tono esfinteriano. Estudios de laboratorio, dirigidos a determinar la existencia de una causa tratable. El análisis de orina debe ser realizado siempre en un intento de descartar infección urinaria o neopla- sia concomitante, acompañado de cultivo de orina y citolo- gía. La medida del volumen miccional residual o residuo post- miccional (RPM) (determinado mediante cateterismo uretral o ecografía) proporciona información acerca de la existencia de anomalías en la contracción vesical o sobre la presencia de resistencia de salida a nivel del tracto urinario inferior. El estudio urodinámico es muy útil en estos pacientes, siendo la cistomanometría el más valioso: es en la cistomanometría donde se aprecian contracciones no inhibidas del músculo detrusor durante la fase de llenado. Tratamiento Es de vital importancia la búsqueda de la causa que generó el cuadro, proporcionando un tratamiento específico para dicha patología, salvo en el caso de las variantes idiopáticas y los trastornos neurológicos intratables. El manejo óptimo de la incontinencia de urgencia se basa en la combinación de las medidas educacionales junto a los fár- macos. Con esta terapia combinada se logra una mejoría en la mayoría de los casos. Medidas educacionales • Micción programada. • Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico. • Biofeedback: técnicas que ayudan al control voluntario de la musculatura pélvica. Tratamiento médico • Fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos. - Oxibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodina, solifenacina: pueden ser empleados solos o en combina- ción (MIR 10, 100). Son los fármacos más eficaces, siendo la eficacia entre ellos similar. Los efectos colaterales no son infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y exacerbación del glaucoma de ángulo es- trecho. La nueva formulación transdérmica de oxibutinina presenta menor sequedad bucal. - Propiverina: es un anticolinérgico que además tiene efecto calcio-antagonista, lo que aumenta su poder de re- lajación del músculo detrusor. • Fármacos agonistas de los receptores β3-adrenérgicos: mirabegron: permite la relajación de la vejiga durante la fase de llenado. Produce efectos adversos leves (ligero incremento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca). Recientemente se ha descrito como efecto adverso grave y poco frecuente la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que se recomienda conocer las cifras tensionales previamente a iniciar el tratamiento con mirabegron. Está contraindicado en pacientes con HTA grave mal controlada. Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente asociada a una relajación coordinada del esfínter uretral externo, es la causa de la pérdida de orina en la incontinencia por disfunción vesical. Recuerda... Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad. Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el trata- miento de cada uno de los tipos de incontinencia. Enfoque MIR Incontinencia urinaria Tema 3 Autores: Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). amir://MIR/10/100 amir://MIR/18/99 Tema 3 · Incontinencia urinaria 23 A pesar de que es un fármaco de nueva aparición y necesita demostrar su eficacia a largo plazo, ya se acepta como trata- miento de primera línea en vejiga hiperactiva, al mismo nivel que los anticolinérgicos clásicos. • Inyección intravesical de toxina botulínica A: se inyecta de forma endoscópica en la pared de la vejiga, respetando el trígono. Paraliza la contracción del músculo detrusor. Tiene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresiva. Su prin- cipal inconveniente es el riesgo de necesitar autocateterismos vesicales para la micción (por excesiva parálisis del detrusor). El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo repetirse la inyección tantas veces como sea necesario. Tratamiento quirúrgico • Estimulación del tibial posterior (ETP): aplicar descargas eléc- tricas mediante un electrodo sobre el nervio tibial posterior. • Neuroestimulación de raíces sacras (NERS): aplicar descar- gas eléctricas mediante un electrodo directamente sobre el plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS bloquean el sistema parasimpático, disminuyendo las contracciones no inhibidas vesicales. • Enterocistoplastia de aumento: a mpliar la capacidad de la vejiga con uso de intestino, y denervación de la misma. Ciru- gía compleja con riesgo de necesidad de autocateterismos y complicaciones metabólicas. 3.2. Incontinencia de esfuerzo Se define como la pérdida urinaria que apareceen relación con el aumento de la presión abdominal. Como resultado de su ubicación, los incrementos transitorios en la presión abdo- minal se transmiten directamente a la vejiga, requiriéndose una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuer- zas y mantener así la continencia. La función uretral normal implica un cuello vesical cerrado (esfínter uretral interno), así como el mantenimiento de su posición normal en la zona retropúbica con los incrementos de presión intraabdomi- nal (reír, coger peso, estornudar…). El fallo en cualquiera de estos mecanismos conducirá a la aparición de incontinencia de esfuerzo. Existen dos formas típicas de incontinencia de esfuerzo: • Incontinencia genuina de esfuerzo: es la variante más co- mún, y se relaciona con una pérdida de la posición normal del cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos de la presión abdominal (hipermovilidad uretral). Las causas habituales son la debilidad y el acortamiento congénito de la vagina, la multiparidad y la menopausia. Entre las causas iatrogénicas se incluye la cirugía, sobre todo la ginecológica. • Deficiencia esfinteriana intrínseca: es una variante me- nos común. Se debe a una disfunción parcial o completa del esfínter interno. Parte importante de la función uretral es su capacidad para proporcionar un sello mucoso a nivel del cue- llo vesical y la uretra proximal. El mantenimiento del tono de cierre uretral adecuado está proporcionado por el esfínter uretral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema nervioso simpático a través del nervio hipogástrico (T10-L2). Cualquier defecto en estos dos mecanismos (plasticidad de la mucosa, integridad del esfínter interno) pueden conducir al desarrollo de esta forma de incontinencia, a pesar de la existencia de un soporte uretral adecuado. El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo incluye: • Medidas conservadoras. - Ejercicios de suelo pélvico: fortalecimiento de la muscula- tura del suelo pélvico mediante los ejercicios de Kegel y los conos vaginales. - Pérdida de peso. - Eliminación del resto de factores de riesgo modificables como el uso crónico de la prensa abdominal (estreñi- miento, tos crónica…). • Tratamiento farmacológico: ningún fármaco puede con- siderarse de elección para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, puesto que su eficacia es prácticamente nula. Los fármacos que han demostrado alguna eficacia son los agonistas α-adrenérgicos (por su efecto sobre la contracción del esfínter interno) y los estrógenos (por mejorar el trofismo del esfínter uretral externo), pero en la práctica no se utiliza ninguno de los dos tratamientos por su baja eficacia y los posibles efectos adversos. • Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina. - Slings o cintillas suburetrales: consiste en colocar una malla debajo de la uretra, que le otorgue un soporte, dis- minuyendo así la hipermovilidad uretral. • Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfinteriana. - Esfínter urinario artificial: es un manguito que se coloca alrededor de la uretra, que se hincha y deshincha a volun- tad del paciente. - Inyecciones intrauretrales (polímeros): permiten au- mentar la coaptación de las paredes uretrales. Riesgo de extrusión. El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo leve está basado en medidas conductuales, mientras que los casos moderados-severos o refractarios a tratamiento conservador son tratados con cirugía. El tratamiento farmacológico en la actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos seleccionados. 3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento Es la situación clínica en la que el paciente no consigue rea- lizar una micción eficaz y la orina se acumula en la vejiga hasta que la presión endovesical supera la presión del esfínter externo, permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta que la presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se comporta como una incontinencia paradójica, en la que el paciente orina frecuentemente pero no es suficiente para el vaciado vesical. Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuro- patías del nervio pélvico, etc.) o no neurógeno, fundamental- mente por obstrucción crónica mantenida (HBP, prolapsos de órganos pélvicos obstructivos). Manual AMIR · Urología 24 Tratamiento (MIR 09, 105) Consiste en asegurar el vaciamiento vesical mediante el sondaje. • Autocateterismo limpio intermitente (ACLI): el paciente se introduce un catéter vesical estéril varias veces al día para vaciar la vejiga. • Sonda vesical permanente: el paciente porta un catéter vesical de forma continua (24 h al día), con cambio cada 3-6 meses, de forma indefinida. • Sonda vesical transitoria: el paciente porta un catéter ve- sical de forma continua (24 h al día), de forma transitoria (hasta la corrección quirúrgica de la causa obstructiva). En el caso de patologías neurógenas, en las que no suele existir tratamiento etiológico, el tratamiento de elección es el ACLI (MIR), siendo de segunda elección el sondaje permanen- te. En el caso de patologías no neurógenas, el tratamiento de elección es el sondaje transitorio. No obstante, es posible que tras la cirugía el paciente no recupere la capacidad de mic- ción espontánea por el daño crónico previo en la vejiga, y que continúe por tanto precisando ACLI o sondaje permanente. amir://MIR/09/105 25 4.1. Disfunción eréctil La disfunción eréctil se define como la incapacidad para con- seguir una erección que permita mantener relaciones sexuales satisfactorias de un mínimo de 3 meses de evolución en ausen- cia de traumatismo o cirugía. El 52% de los varones entre 40-70 años presenta algún grado de disfunción eréctil. Desde un punto de vista didáctico podemos dividir la etiología de la disfunción eréctil en psicógena y orgánica. Para diferen- ciarlos pueden ser útiles los criterios establecidos en la siguien- te tabla: Las causas de disfunción eréctil orgánica son múltiples, siendo las más frecuentes las vasculares (70%) (MIR), far- macológicas (10%), iatrogénicas (10%), neurológicas (5%), endocrinológicas (3%) y traumáticas (2%). Las de etiología vascular incluyen la diabetes (MIR), la hiper- tensión, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica, el tabaquismo, las enfermedades vasculares periféricas y en gene- ral todos los factores de riesgo cardiovascular. Dentro de los fármacos que producen disfunción eréctil los más importantes son la digoxina, los antiandrógenos, los betabloqueantes, los diuréticos y los psicotrópicos. La disfunción eréctil iatrogénica se produce típicamente tras prostatectomía radical o radioterapia pélvica (ambos tratamien- tos del cáncer de próstata). Otras causas de disfunción eréctil son los traumatismos sobre la región pélvica, la patología pro- pia del pene o los desequilibrios hormonales con descenso de la testosterona (hipogonadismo o hiperprolactinemia). En la práctica, la mayoría de los casos presentan disfunción eréctil de origen orgánico, con un grado variable de compo- nente psicógeno. El diagnóstico se basa en una anamnesis exhaustiva (inclu- yendo información de la esfera psicosexual), una exploración física en busca de alteraciones genitales o neurológicas, y un estudio de laboratorio que incluya perfil glucémico, lipídico y hormonal. En los casos más complejos (pacientes jóvenes, traumatismos o cirugías pélvicas, malos respondedores al trata- miento) se pueden realizar estudios complementarios como el test de tumescencia nocturna peneana (RigiScan®) (medi- ción del número y calidad de erecciones espontáneas del indi- viduo durante la fase REM del sueño), la ecografía doppler peneana en erección farmacológica (permite valorar el estado arterial, la presencia de fístulas, o la incompetencia del sistema venoso para mantener la erección) o en último caso la arte- riografía pudenda, con el fin de valorar la integridad vascular en casos de traumatismos o cirugías pélvicas(MIR 19, 146). Tratamiento de la disfunción eréctil orgánica: es esca- lonado. • 1.er escalón: corrección de factores desencadenantes: diabetes, dislipemia… • 2.º escalón: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5) (sildenafilo, vardenafilo, avanafilo, tadalafilo). Se diferencian en el tiempo que tardan en alcanzar su máxima concentra- ción en sangre, siendo el avanafilo el más rápido (15 min) y el tadalafilo el más lento (2 h) (MIR 18, 134; MIR). • 3.er escalón: PGE1 intracavernosa o intrauretral. Su com- plicación más importante es el priapismo. Tienen especial interés en la disfunción de causa neurogénica debido a su mecanismo de acción (MIR 16, 116). • 4.º escalón: prótesis de pene: sólo para casos refractarios a tratamiento farmacológico. Tratamiento de la disfunción eréctil psicógena: debe fundamentarse en terapia conductual y apoyo psicológico, ayudándose en ocasiones de terapia farmacológica. (Ver tabla 2 en la página siguiente) 4.2. Enfermedad de La Peyronie Es un trastorno adquirido de la túnica albugínea del pene caracterizado por la formación de una placa de fibrosis. Su etiología es poco conocida y está asociado a otras colageno- patías como la enfermedad de Dupuytren, la de Lederhose (nódulos plantares) o la esclerodermia. Tabla 1. Diferencias entre la disfunción eréctil de carácter orgánico y la disfun- ción eréctil de origen psicógeno. Inicio brusco Erecciones nocturnas presentes Disfunción situacional Patología psicológica previa PSICÓGENA ORGÁNICA Inicio progresivo No erecciones nocturnas Disfunción permanente Otras patologías (DM, HTA, fumador...) Es importante que recuerdes las contraindicaciones y efectos secun- darios del uso de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. Enfoque MIR Andrología Tema 4 Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). amir://MIR/19/146 amir://MIR/18/134 amir://MIR/16/116 Manual AMIR · Urología 26 Clínicamente presenta dos fases. Fase inicial o aguda, carac- terizada por la presencia de incurvación peneana en erección progresiva, asociada o no a acortamiento peneano, erección dolorosa, o disfunción eréctil. Fase crónica, donde el grado de incurvación se estanca. El diagnóstico se realiza mediante la palpación de la placa de fibrosis, complementándose con autofotografías en erección para valorar la curvatura y ecografía peneana para delimitar la placa. El tratamiento de la fase aguda es poco eficaz. Se ha propuesto el uso de colchicina, tamoxifeno o la vitamina E basándose en su efecto antiinflamatorio sobre la placa de fibrosis pero con baja tasa de éxito. Recientemente se ha descrito la inyección dentro de la placa de fibrosis de colagenasa de Clostridium hystocoliticum, con la intención de disolver el colágeno de la misma para evitar la cirugía correctora de incurvación o bien simplificar la técnica a emplear. Su indicación se encuentra en pacientes con placa palpable (no calcificada) y curvatura peneana entre 30 y 90 grados. Durante la fase crónica sólo necesitan tratamiento aquellos pacientes con una incurvación suficientemente importante que les impida la penetración. Distinguimos tres situaciones. • Enfermedad de La Peyronie sin disfunción eréctil: se trata me- diante plicatura de la albugínea. • Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil sensible a IPDE-5: plicatura de pene + IPDE-5. • Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil refractaria a IPDE-5: implante de una prótesis de pene, que corrige la curvatura y la disfunción eréctil. 4.3. Eyaculación precoz Es una de las disfunciones sexuales más frecuentes. Se define por la incapacidad para conseguir un control voluntario de la eyaculación tras alcanzar un alto nivel de excitación sexual en presencia de ansiedad. Por lo tanto, intervienen una falta de control voluntario, ansiedad y un tiempo de latencia eyacula- toria corto (menor de 2 minutos). El control de la eyaculación está mediado por la serotonina. El tratamiento se ha basado tradicionalmente en psicotera- pia, pero la introducción de los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) permitieron el tratamiento de esta patología mediante su uso diario, siendo el más eficaz la paroxetina. El problema de estos medicamentos es la dosi- ficación diaria, el efecto de rebote en su retirada y la falta de eficacia al retirarlos. Recientemente se ha comercializado una nueva molécula inhi- bidora de la receptación de serotonina llamada dapoxetina. Actúa aumentando los niveles de serotonina en la brecha sináptica sin necesidad de tratamientos prolongados, permi- tiendo su uso a demanda unos 90 minutos antes de la relación sexual. Se elimina en horas tras su administración, lo que evita su acumulación y efectos adversos. La eficacia de este trata- miento aumenta entre 3-5 veces el tiempo de latencia eyacula- toria, siendo hoy el tratamiento de elección. Tabla 2. Consideraciones en el tratamiento con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. • Cefalea • Flushing facial • Artromialgias • Dispepsia • Pacientes con contraindicación de realización de ejercicio físico moderado • Pacientes en tratamiento farmacológico con donadores de óxido nítrico (MIR 19, 7; MIR 17, 142) • Hepatopatía • Tratamiento con fármacos que modifiquen el metabolismo hepático • Retinitis pigmentaria EFECTOS ADVERSOS CONTRA- INDICACIONES NECESARIO AJUSTE DE DOSIS amir://MIR/19/7 amir://MIR/17/142 27 5.1. Introducción Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las más frecuentes de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la infección nosocomial más frecuente en España. La cateteriza- ción uretral es el factor de riesgo fundamental para la adquisi- ción de una infección urinaria nosocomial. Ocupa el segundo lugar entre las infecciones atendidas en atención primaria. Es la causa más frecuente de sepsis por bacilos gramnegativos en pacientes hospitalizados y en trasplantados renales. Es mucho más frecuente en mujeres (relación 20:1) durante la edad fértil. En el varón se observan dos picos de incidencia: el lactante <3 meses (en relación a alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario), condicionando en algunos casos sepsis neonatal, y en los >70 años (secundaria a obstruc- ción infravesical por hiperplasia benigna de próstata). 5.2. Etiología Bacterias Es el agente etiológico en la mayoría de los casos, típicamente bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, microorganis- mos habituales de la flora intestinal. Algunos grampositivos como el Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis también pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces causa de infección urinaria como agentes etiológicos aislados, pero deben sospecharse en pacientes sintomáticos con cultivos negativos. Son la causa etiológica más frecuente de los absce- sos genitourinarios (88%) y habituales productores de gas y cavitación (MIR). En la infección nosocomial, se encuentran las mismas bacte- rias que en el entorno comunitario pero con prevalencias dife- rentes y generalmente tasas de resistencias antibióticas más elevadas. E. coli es también la especie más frecuente (50% de los casos). El enterococo es un germen de elevada prevalencia en contraste a lo que ocurre en la comunidad, pero muestra sensibilidad casi del 100% a penicilinas y aminopenicilinas en España, aunque en los países de nuestro entorno existe una elevada prevalencia de cepas resistentes a glucopéptidos. Pseudomonas, Citrobacter y Serratia completan las especies más prevalentes en este tipo de infecciones. Un problema creciente en el ámbito hospitalario es la infección urinaria secundaria a bacterias productoras de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), sobre todo en cepas de E. coli y Klebsiella, ya que condicionan dificultades importantes para su tratamien- to por la resistencia a antibióticos. Hongos Son mucho másinfrecuentes, aunque son causa de infeccio- nes en pacientes inmunodeprimidos e ingresados en unidades de cuidados intensivos. Candida albicans es el uropatógeno más prevalente de este grupo, seguido por otras especies de Candida y Turulopsis glabrata. El riñón es el órgano más fre- cuentemente implicado en la candidiasis sistémica, potencial- mente mortal sin tratamiento. Virus Las infecciones virales son excepcionales como causa de pato- logía urológica. Sin embargo, existen dos virus (Adenovirus y Poliomavirus BK) que pueden producir cistitis hemorrágica grave en pacientes trasplantados de médula ósea (MIR 16, 53). En determinadas infecciones sistémicas por virus (infección congénita por CMV) la viruria puede ser elevada, pero rara vez es sintomática (MIR 15, 123). 5.3. Patogenia Que se produzca una infección depende del equilibrio entre el estado del huésped (factores de riesgo) y de la virulencia del uropatógeno, de forma que sólo algunos microorganismos en momentos determinados pueden producir infecciones de orina.Tabla 1. Etiología de las ITU bacterianas en infecciones adquiridas en la comunidad. • Enterobacterias (95%): - E. coli (85%) (MIR) - Otras (5-10%): sobre todo Proteus y Klebsiella • Staphylococcus saprophyticus: produce el 10-30% de las infecciones en ♀ jóvenes MUJERES HOMBRES • Enterobacterias (75%): - E. coli (25%): Es el que se aísla con mayor frecuencia en los urocultivos, a pesar de ser menos frecuente que en ♀ • Staphylococcus saprophyticus: raro La infección por Pseudomonas se encuentra favorecida por cualquier anomalía anatómica, funcional o metabólica del tracto urinario (MIR). Recuerda... Tema recurrente en el MIR. Lo fundamental es conocer los criterios de infección complicada y de tratamiento de la bacteriuria significa- tiva asintomática, así como reconocer clínicamente la tuberculosis genitourinaria. Creciente interés en las infecciones víricas. Enfoque MIR Infecciones urinarias Tema 5 Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. de Girona Josep Trueta (Gerona). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Borja Rivero Santana, H. U. La Paz (Madrid). amir://MIR/16/53 amir://MIR/15/123 Manual AMIR · Urología 28 La infección urinaria consiste en la invasión, generalmente bac- teriana, del urotelio. Su resultado es una respuesta inflamato- ria que habitualmente se presenta en la clínica con frecuencia, urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de fiebre sugiere infección localizada en una estructura parenqui- matosa (riñón o próstata) (MIR). Distinguimos tres posibles vías de infección: • Ascendente: es la más frecuente, a expensas de la flora in- testinal habitual. • Hematógena: es poco frecuente, generalmente se produce por diseminación de un foco primario en otra localización, y suele deberse a Staphylococcus aureus y Candida sp o Myco- bacterium tuberculosis. • Linfática: es rarísima. 5.4. Diagnóstico Recogida de orina Existen tres métodos diferentes para recogida de muestras de orina, que en orden creciente de posibilidad de contaminación son: aspiración suprapúbica (muy útil en parapléjicos), cateteri- zación uretral (mujeres y niños) y muestra del “chorro medio” de micción espontánea (el más frecuentemente empleado). La recogida de la muestra debe ser la adecuada para que ésta no esté contaminada con flora del epitelio genital (lavado geni- tal con povidona yodada, separación de los labios mayores en la mujer y retracción del prepucio en el hombre) (MIR 10, 209). Procesado de la muestra Análisis sistemático de la orina mediante el empleo de tiras reactivas, las cuales aportan información acerca del pH, pre- sencia de proteínas, urobilinógeno y glucosa y evidencia indirec- ta sobre la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria); y observación microscópica del sedimento centri- fugado para la visualización de bacterias (bacteriuria), eritrocitos (hematuria, 3 o más hematíes por campo) y leucocitos (leucoci- turia y piuria, 10 o más leucocitos por campo). La piuria estéril puede ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La piuria, por tanto, no es sinónimo de infección. Urocultivo cuantitativo El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diagnóstico definitivo (MIR). La realización de urocultivo está indicada en todos los casos de infección del tracto uri- nario, excepto en los casos de primer episodio de cistitis no complicada en la mujer premenopáusica, donde se considera suficiente para el diagnóstico la presencia de esterasa leuco- citaria o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un tratamiento empírico de pauta corta (3 días). El recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) se considera relevante para el diagnóstico de infección del tracto urinario. Clásicamente se considera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es >105 UFC/mL (MIR), lo cual indica alta probabilidad de infección. La presencia en el urocultivo de varios gérmenes suele deber- se a contaminación de la muestra, pero puede considerarse posible ITU si existe una bacteria dominante, sintomatología y piuria en ausencia de epitelio vaginal (MIR). En las infec- ciones complicadas y en las no complicadas recurrentes es necesario realizar estudios de imagen de la vía urinaria para descartar complicaciones derivadas de la infección y la presencia de anomalías anatómicas y/o funcionales predis- ponentes. Se recomiendan: la ecografía y el URO-TC para descartar alteraciones anatómicas, litiasis, tumores, etc.; y la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) (retrógrada y miccional) para la evaluación del reflujo vesico-ureteral (RVU) (MIR 19, 143). En resumen, el diagnóstico de infección urinaria implica la recogida adecuada de la muestra, la correcta interpretación del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de orina, así como el conocimiento de las pruebas de imagen en situaciones concretas. • Nefropatía tubulointersticial aguda y crónica. • Nefropatía por analgésicos. • TBC genitourinaria. • Cistitis intersticial. • Prostatitis crónica. • Uretritis, reumatismos. Tabla 2. Causas de piuria estéril. A B Figura 1. Crecimiento de gérmenes uropatógenos en placa de cultivos cromogé- nicos. A. Escherichia coli. B. Klebsiella pneumoniae. Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona aeruginosa. amir://MIR/19/143 amir://MIR/10/209 Tema 5 · Infecciones urinarias 29 5.5. Clasificación Las infecciones de orina las podemos clasificar atendiendo a diversos criterios: localización, riesgo de complicación, con- cepto de recurrencia y concepto de bacteriuria significativa asintomática. Según la localización Infecciones del tracto urinario inferior o de vías bajas • Cistitis. • Prostatitis. • Orquiepididimitis. • Uretritis (ver manual de Dermatología). Infecciones del tracto urinario superior o de vías altas • Pielonefritis (aguda o crónica). • Nefritis intersticial bacteriana. • Absceso parenquimatoso renal. • Absceso perirrenal. Según el riesgo potencial de complicación Infecciones no complicadas Afectan a mujeres jóvenes (premenopáusicas) no embaraza- das, sin anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y sin patología de base ni instrumentación urinaria reciente. Responden bien al tratamiento (pautas cortas). Infecciones complicadas (MIR 14, 129; MIR) Afectan a varones, mujeres embarazadas o postmenopáusicas y personas con anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y/o con patología de base y/o con instrumentación urinaria reciente. Implica un riesgo moderado o alto de evo- lucionar a sepsis, destrucción tisular u otros estados de cierta morbilidad o mortalidad. Son difíciles de tratar (requieren pautas largas), recurren con mayor frecuencia y requieren un estudio urológico. (Ver tabla 3) Según la frecuencia Infección aislada Incluye todas las primoinfecciones y aquélla que se encuentra separada temporalmentede una infección previa por un perio- do >6 meses. Infección recurrente Consiste en la aparición de un nuevo episodio tras la resolución clínica inicial, definida por la obtención de cultivos negativos después de tratamiento antibiótico adecuado. La recurrencia puede ser la consecuencia de: • Reinfección: está producida por gérmenes diferentes a los tratados con anterioridad y suele aparecer tras >2 semanas después de la infección anterior. Supone el 95% de las infec- ciones recurrentes en la mujer. Requiere tratamiento corto y prevención de recidivas. • Recidiva (persistencia bacteriana en el tracto urinario): se debe generalmente al mismo microorganismo tratado con anterioridad y suele aparecer en un intervalo de tiempo infe- rior (<2 semanas). Es más frecuente en el varón y puede im- plicar anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario. Requiere tratamiento largo. 5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento El espectro clínico de la infección urinaria varía desde la bacte- riuria asintomática hasta la sepsis. Bacteriuria significativa asintomática Es la presencia de >105 UFC/mL en 2 cultivos consecutivos en mujeres no gestantes o 1 único cultivo en mujeres gestantes o varones, en ausencia de sintomatología urinaria. Su tratamiento sólo está indicado en aquellas situaciones en las que existe evidencia que el tratamiento antibiótico disminuye el riesgo de infección clínica y de complicaciones a largo plazo. Tabla 3. Factores de riesgo de ITU complicada (MIR 14, 129; MIR). ALTERACIONES ANATÓMICAS O FUNCIONALES • Uropatía obstructiva: HBP, estenosis uretral, litiasis, tumores. vejiga neurógena… • Anomalías morfológicas: riñón en herradura, riñón en esponja, uréter ectópico, megauréter, estenosis de la unión pieloureteral, valvas uretrales, derivaciones urinarias quirúrgicas (ureteroileos- tomía, neovejiga). • Anomalías funcionales: reflujo vesico-ureteral, embarazo. • Lesiones del urotelio (químicas o por radiación). • Diabetes mellitus. • Inmunodeprimido (inmunodeficiencia, trasplante renal, VIH). • Insuficiencia renal crónica. • Sonda vesical, catéter doble J, nefrostomía. • Sexo masculino. • Ancianos. • Infecciones previas resistentes a antibiótico, infecciones por mi- croorganismos multirresistentes. PATOLOGÍA DE BASE INSTRUMENTACIÓN URINARIA RECIENTE OTROS amir://MANUAL/136 amir://MIR/14/129 amir://MIR/14/129 Manual AMIR · Urología 30 Cistitis aguda Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogástrico y a veces hematuria macroscópica (hasta en el 30% de los casos). La hematuria en este supuesto particular no confiere peor pronóstico. En los casos de cistitis aguda no complicada no sería impres- cindible tomar muestras microbiológicas, y tras la determina- ción de tira reactiva positiva, puede comenzarse tratamiento antibiótico empírico de pauta corta (1-3 días de antibioterapia) que debe estar basada en las prevalencias de resistencias a antibióticos del área sanitaria, ya que el perfil de resistencias es muy variable según el factor geográfico (MIR 19, 107). Si la clínica desaparece, no requiere realización de urocultivo de control. Los antibióticos recomendados son: nitrofurantoína, cotri- moxazol, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas orales de segunda generación y fosfomicina. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, debido que las qui- nolonas pueden producir como efecto de clase reacciones adversas musculoesqueléticas (tendinitis, rotura tendinosa, artromialgias) y del sistema nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensa- mientos autolíticos, confusión) incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles, y teniendo en cuenta que pueden producirse incluso en personas previamen- te sanas, recomienda limitar su prescripción exclusivamente a infecciones leves o moderadamente graves cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados. En los casos de cistitis aguda con criterios de complica- ción, el tratamiento debe prolongarse al menos durante 7-14 días. Tras cumplir el ciclo antibiótico, requiere la realización de un urocultivo de control para confirmar la efectividad del tratamiento. Pielonefritis aguda (PNA) Consiste en la infección aguda del parénquima renal. Factores predisponentes: litiasis, reflujo vesicoureteral, tumores uro- teliales y algunas anomalías anatómicas (riñón en herradura, riñón en esponja, enfermedad poliquística del adulto…). Los quistes renales simples no aumentan el riesgo (MIR 12, 105). Clínicamente cursa con síntomas sistémicos (fiebre, malestar general, escalofrío), dolor lumbar unilateral con puñopercusión positiva y, ocasionalmente, síndrome miccional. En la analítica aparece leucocitosis con desviación izquierda, hematuria, piu- ria y en ocasiones cilindros leucocitarios. Existe elevación de la proteína C reactiva sérica (PCR). En este caso también es pre- cisa la recogida de muestras para hemocultivos coincidiendo con los picos febriles. En cuanto al manejo podemos distinguir: • PNA con criterios de ITU no complicada, sin gran afecta- ción del estado general. Observación durante 6-12 horas en urgencias y alta domici- liaria. Tratamiento empírico hasta antibiograma consistente en ceftriaxona, quinolonas o aminoglucósido (gentamicina) asociado a ampicilina durante 10-14 días. Es conveniente realizar un control analítico en las 48-72 horas posteriores en consultas externas para ver su evolución. • PNA con grave afectación del estado general o pielone- fritis aguda complicada. Ingreso hospitalario. Tratamiento antibiótico empírico in- travenoso con cefotaxima más aminoglucósido (para cubrir enterococo) o monoterapia con betalactámico de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) hasta tener antibiograma, aunque las pautas anteriores no están contraindicadas. La duración del tratamiento debe ser 14-21 días. Es obligado la realización de ecografía o TC ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibio- grama, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia. Se recomienda hacer una ecografía para descartar obstrucción o litiasis (MIR). Es obligado la realización de ecografía o TC ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibiograma, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia. Pielonefritis xantogranulomatosa Es un raro trastorno inflamatorio grave y crónico del riñón que se caracteriza por una masa destructiva que invade el parénquima renal. El riñón es, por lo general, no funcional. Su etiología se desconoce, pero se acepta que se requiere la obstrucción e infección renal a largo plazo. Los agentes microbianos asociados son Proteus, E. coli y Pseudomonas. Es más frecuente en mujeres (4:1) y se observa en la 5.ª-6.ª década de la vida. Los pacientes tienen apariencia de enfermos crónicos. Los sín- tomas incluyen anorexia, fiebre, escalofríos, pérdida de peso y dolor lumbar (tipo sordo y persistente). Los datos en el examen físico son hipersensibilidad en el flanco (55%), masa palpable en la misma región en (52%) e hipertensión (20%). Es característico que al examen microscópico se encuentren macrófagos cargados de lípidos (histiocitos espumosos) (MIR 17, 145), que explican su color, además de la necrosis e infiltrado con leucocitos y células plasmáticas. El tratamiento se basa en la nefrectomía, dado que los anti- bióticos (que se usan en todos los casos) rara vez son suficien- tes para el tratamiento. Pielonefritis crónica Daño renal que aparece tras pielonefritis agudas de repetición. La causa más frecuente es el reflujo vesicoureteral. (Ver manual de Nefrología) (Ver figura 3 en la página siguiente) • Mujeres gestantes. • Infección urinaria por Proteus. • Pacientes
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