6 Relacion Medico-paciente

Vista previa del material en texto

"Los médicos son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, 
curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no 
saben nada…"
Voltaire
Relación medico - paciente
Dra. Anna Delicia Minck
La relación médico-paciente era tan natural en la práctica de la medicina que no se 
hablaba de ella. No se escribía. Se consideraba un hecho su existencia como base 
del trabajo del médico con el enfermo, principio de lo que después se describió como 
el encuentro de una conciencia con una confianza. La relación de confianza entre 
dos seres humanos ha sido capaz de lograr muchas curaciones.
Se comienza a hablar de la relación médico-paciente cuando se empieza a sentir con 
alarma que se está perdiendo. Con el avance de la ciencia y tecnología el acto médico 
empieza a depender en gran parte del uso de métodos más eficaces de diagnóstico y 
tratamiento y parecería que la presencia curadora del médico deja de tener 
importancia. “Apenas llegó usted y me sentí mejor” era una frase que escucharon los 
médicos de antaño, aquellos que atendían en su consultorio o en casa del paciente
 En los últimos 25-30 años, la relación médico-paciente ha presentado un cambio mucho 
mayor que en los 25 siglos anteriores. Desde Hipócrates el principio de beneficencia 
siempre fue entendido como un acto paternalista por parte del médico. En los últimos 50-
60 años, el principio de autonomía adquiere cada vez más relevancia. Al médico le ha 
costado salirse de esa concepción paternalista y asumir una relación con su paciente 
más simétrica. Por otro lado, por el principio de justicia, en la actualidad al médico se le 
exige no sólo diagnosticar y tratar sino que también hacerse cargo de la gestión de los 
recursos de la salud.
 A)Era del paternalismo o del médico que va del 500 AC a 1960. En este periodo existe una confianza 
absoluta en el médico, tanto en su capacidad técnica como moral y que además es el único responsable 
de las decisiones. 
 B) Era de la autonomía o del paciente, a partir de la década del 60. En 1969 la Asociación Americana de 
Hospitales, da origen al primer código de derechos de los pacientes. Surge el consentimiento informado: el 
primer deber de beneficencia del médico es la información. Es recomendable hacer algunas 
consideraciones sobre este consentimiento: 
a) Fuerte impacto de la autonomía la cual está en concordancia con la tradición moral de la modernidad; 
b) Consentimiento informado es ajeno a la tradición médica lo que explica la dificultad de su introducción en 
el ámbito clínico; 
c) En vez de entender al consentimiento informado como un proceso democrático y compartido de toma de 
decisiones, se reduce a la firma de un documento, negando asi la validez ética y jurídica del documento;
d) El extremo de la autonomía del paciente es equivalente al extremo de paternalismo del médico. 
 C) Era de la burocracia o del contribuyente. Al médico no sólo se le exige eficacia en tratar a su paciente 
sino que también eficiencia en gestionar bien los recursos sanitarios
Relación Médico – Paciente
 La relación Médico – Paciente (RMP) constituye el acto fundamental del quehacer 
médico. 
 Se trata de un particular encuentro entre alguien que presenta un problema en su estado 
de salud (paciente), y alguien que cuenta con saberes y conocimientos pertinentes a la 
solución de esos problemas (el médico). 
 Fundamento de la práctica hipocrática. la peculiar vinculación entre hombre y hombre, 
establece el acto terapéutico, se halla constituida por movimientos concurrentes y 
complementarios, el que va del enfermo hacia el médico y el que va del médico al 
enfermo. 
 Ambos fueron llamados por los griegos con el mismo nombre: Philia (amistad ). Donde hay 
Philantropie (amor al hombre en cuanto hombre) hay también Philoteknie (amor al arte 
de curar)
El establecimiento de una relación terapéutica implica desde un primer momento que el 
médico se responsabiliza de la salud del paciente que acude a él y, por tanto, mientras la 
relación persista, está obligado a atender lo mejor que le sea posible, desde un punto de 
vista científico y ético.
La alianza terapéutica que se establece entre médico y paciente se basa en la relación de 
confianza iniciada a partir de la primera entrevista. Por ella, ambos deciden colaborar juntos 
para intentar lograr un objetivo común: combatir el trastorno por el cual se consultó al 
médico.
1. El médico ofrece conocimientos, y el paciente aporta su afección. Esto constituye el motivo 
básico del encuentro. 
2. Ambas personas tienen una estructura psicológica de base, que constituye su personalidad 
previa. 
3. Se producen procesos psicodinámicos de intercambio inconscientes, más allá de lo 
concretamente expresado. Desde el paciente al médico este fenómeno se denomina 
transferencia. Desde el médico hacia el paciente ese movimiento se denomina contratransferencia. 
Estos fenómenos deben ser conocidos pues pueden llevar a generar problemas en la relación, pues 
se basaría en presupuestos de la fantasía y no de la realidad actual. La relación médico – paciente, 
debe ser interpersonal, lo que implica que el médico debe considerar al enfermo como una 
persona, dotada de inteligencia, libertad y dignidad y poseedor de una vida íntima y no como un 
simple objeto de conocimiento y manipulación teórica.
La transferencia es “el secreto de la relación médico – paciente, cualquiera sea la 
enfermedad y cualquiera sea la especialidad del médico. Consiste en la absorción por el 
médico de la angustia del enfermo. 
Manipular la transferencia es tan delicado como manipular los órganos. No estará de más, 
por lo tanto, que los médicos las conozcan. Por lo menos que reconozcan la necesidad de 
aprenderlo”.
Un buen interrogatorio es una obra de arte. 
Para lograrla plenamente es preciso de parte del médico: saber, habilidad, tiempo, 
paciencia, penetración psicológica. 
De parte del enfermo: veracidad, prolijidad, confianza, que el médico debe saber obtener. 
La relación entre médico y enfermo no debe ser la del técnico con una máquina 
defectuosa, sino la relación con un ser vivo y además persona con razón y lenguaje.
Que es la Comunicación.
Es la acción consciente de intercambiar información.
Elementos de la comunicación. 
 Los elementos que intervienen en el proceso de comunicación son los siguientes:
 Emisor: Aquél que transmite la información (un individuo, un grupo o una máquina).
 Receptor: Aquél, individual o colectivamente, que recibe la información. Puede ser una 
máquina.
 Código: Conjunto o sistema de signos que el emisor utiliza para codificar el mensaje.
 Canal: Elemento físico por donde el emisor transmite la información y que el receptor capta 
por los sentidos corporales. Se denomina canal tanto al medio natural (aire, luz) como al 
medio técnico empleado (imprenta, telegrafía, radio, teléfono, televisión, ordenador, etc.) y se 
perciben a través de los sentidos del receptor (oído, vista, tacto, olfato y gusto).
 Mensaje: La propia información que el emisor transmite.
 Contexto: Circunstancias temporales, espaciales y socioculturales que rodean el hecho o acto 
comunicativo y que permiten comprender el mensaje en su justa medida.
“La amistad o el amor no pueden ser la norma de esta relación médico – paciente; la 
asimetría y la distancia son necesarias para ambas partes. La comunicación existencial no 
debe significar tampoco la total y mutua apertura, sino que será más bien la solidaridad en 
vista de la situación general del hombre con la enfermedad, el sufrimiento y la muerte, de la 
que participan tanto el paciente como el médico, una comunidad emocional, y no sólo 
intelectual, en las condiciones básicas de la existencia humana”. 
Se debe habituar a considerar al enfermo, no como un portador de enfermedades, sino 
como un ser humano que piensa y discrimina sobre su estado, con una conciencia propia, 
individual, de su enfermedad (autognosis), quele hace apreciar los hechos en una forma 
absolutamente particular, según la forma como perciba sus sufrimientos, según sea su 
instrucción y su experiencia anterior. El individuo se siente enfermo, tiene sufrimientos físicos y 
psíquicos específicos de su enfermedad, y además se ha formado un criterio sobre ella y su 
situación.
MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE 
MODELO DE LAÍN ENTRALGO
Plantea por lo tanto que esta relación está fundada genéricamente en lo que él llama el 
“binomio menester-amor”, en tanto que el fundamento específico tiene que ver con las 
características con las cuales se concreta esa necesidad de ser ayudado-ayudar. 
En esta concepción todo enfermo puede básicamente ser considerado como un 
carenciado y todo médico tiene como función satisfacer dicha carencia en un acto que 
primordialmente es afectivo.
 1) El momento cognoscitivo Se refiere a la etapa del diagnóstico, que para este autor 
equivale al modo de conocer del médico.
 2) El momento operativo Se refiere a la actividad terapéutica del médico que, como 
sabemos, no corresponde únicamente a la prescripción de los medicamentos sino que 
comprende todo su accionar, desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final. 
La acción terapéutica comienza cuando el paciente decide pedir la consulta, antes del 
encuentro propiamente dicho y no terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico 
también es terapéutico
3) El momento afectivo. Existen tres formas de vinculación afectiva entre el médico y el paciente: 
la camaradería médica, la transferencia y contratransferencia y la amistad médica en sentido 
estricto.
 A) En la camaradería médica, tanto el médico como el paciente, aspiran a solucionar la 
enfermedad y lograr la salud, pero con poco compromiso personal.
 b) En la amistad médica, lo característico es la confianza por la cual el paciente puede 
hacerle confidencias a su médico acerca de sus más íntimos pensamientos y emociones
 c) En cuanto a la transferencia, la transferencia aparece como comportamientos 
inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud 
a la situación real. La transferencia es lo irracional, lo inconsciente, lo infantil, de la conducta, 
que coexiste con lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complementaria. 
 d) Contratransferencia describe como las emociones que aparecen en el analista como 
respuesta a las actitudes del paciente.
 4) También la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular distinto para 
cada sujeto humano. El autor postula que tanto lo ético como lo religioso son inherentes 
al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y en el médico relacionado con él, 
ambos aspectos también están presentes.
MODELO DE HOLLENDER
Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los médicos como los pacientes 
pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad. 
Este modelo plantea que tanto el comportamiento del médico como el del paciente 
dependen del tipo de enfermedad que este último padezca, del momento evolutivo de la 
misma y de las particulares circunstancias que se estén atravesando.
1) Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el enfermo, por la gravedad de su 
estado se comporta, con conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurren en las 
urgencias, los comas, los cuadros confusionales, en la cirugía, etc. En estas circunstancias el 
médico debe ser activo. (la relación entre la madre y el lactante). 
2) Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que el médico asuma la dirección 
del tratamiento con la cooperación del paciente (la relación padre – hijo). 
3) En las enfermedades crónicas y en todas aquellas circunstancias en las que deba ponerse en 
funcionamiento una estrategia de rehabilitación, a forma más adecuada de llevar esto a 
cabo sería con una relación de participación mutua y recíproca (modelo adulto-adulto).
MODELO DE LA BIOETICA
 Se basa en los siguientes principios: 
1. Respeto por la autonomía (las personas tienen derecho a decidir por ellas mismas). 
2. Beneficencia (buscar el bien del paciente). 
3. No maleficencia (no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios). 
4. Principio del doble efecto (cuando las acciones que el médico realiza o indica pueden tener buen 
y mal efecto, se acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el buen efecto). 
5. Justicia (todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atención médica que 
necesitan). 
Las normas morales básicas involucradas: 
1. Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de los pilares de la 
alianza terapéutica. 
2. Confidencialidad: éste es un principio muy arraigado en la tradición 
médica. Promueve la confianza. Este principio puede ser infringido cuando 
se trata de prevenir riesgos o daños graves a terceros.
EL MODELO DE LA INGENIERÍA: 
“EL MÉDICO MECÁNICO”.
Describe aquellas relaciones en las cuales el médico actúa como un técnico y los enfermos 
acuden a él para que “repare” su organismo malfuncionante. 
El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina 
orgánica y, por lo tanto, el médico se forma para reparar el daño o atenuar la 
disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa.
EL MODELO SACERDOTAL
El médico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos de este bien actúa vulnerando 
intencionadamente su autonomía si, según su criterio, es necesario hacerlo. 
Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento mejor para su paciente, sobre la base 
de que él, sea por sus conocimientos, su estado emocional o por su situación social, no está 
en condiciones de hacerlo por sí mismo. 
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad. 
La concepción que fundamente este accionar es el paternalismo.
EL MODELO DE LOS COLEGAS
Cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. 
Las decisiones son compartidas. 
La responsabilidad también se comparte.
EL MODELO CONTRACTUAL
En este caso se considera que el contrato que se establece es un acuerdo orientado al 
tema que motiva el encuentro que es la salud del paciente. 
El diagnóstico lo realiza el médico y, si bien el que decide es el paciente, la responsabilidad 
es compartida.
Existe respeto por la autonomía del paciente al que se informa para que pueda decidir con 
fundamento.
Del análisis de los Modelos de Relación Médico Paciente presentados resulta claro, que 
dicha relación puede definirse básicamente como “Un encuentro entre dos personas con 
necesidades complementarias: una está disminuida por su situación de enfermedad y la otra 
posee los recursos que atenuarán o harán desaparecer esa carencia o disminución”.
CONCLUSION
En la relación médico-paciente, el médico debe estar consciente de que el 
paciente no tiene dañado solo un órgano, sino que enferma de manera integral. Por 
ello, debemos reflexionar que el enfermar conduce a sufrir. 
En ocasiones se padece mucho más de lo que se está enfermo y no debe olvidarse 
que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con él la familia. Por todo 
ello no es vano recordar aquella vieja conseja médica que señala: “El médico pocas 
veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar”
Caso No. 1
 El Sr.Y, arquitecto, sufre un accidente automovilístico y es llevado al hospital en donde es 
recibido después de comprobar que cuenta con seguro médico para sus gastos. En la 
consulta de urgencias, es atendido por el jefe de servicio quien le explica que tiene una 
lesión cervical leve, que no se preocupe, que todo estará bien. La evolución es favorable 
y a los dos días de observación, el Sr. Y es dado de alta; en sus consultas posteriores, aun 
cuando refiere cefalea en forma ocasional el médico tratante no lo vuelve a revisar, sólo 
cumple con los requisitos de la aseguradora y le pide que firme los documentos que 
comprueban las consultas otorgadaspara que le paguen sus honorarios.
Caso No. 2
 El Lic. L. presenta cefalea intensa de forma aguda, diplopía y pérdida de fuerza en 
extremidad superior e inferior derecha, es internado con datos sugestivos de cráneo 
hipertensivo, acuden a valorarlo varios especialistas y los diagnósticos probables son: 
meningitis o hemorragia intracraneal, ambos con un pronóstico grave para la vida del 
paciente. Uno de los especialistas sugiere hacer un estudio intervencionista que puede 
presentar complicaciones y tiene gran riesgo para el paciente, los otros médicos tienen 
posturas conservadoras para este estudio ya que es un estudio nuevo que se tiene que 
realizar con el nuevo aparato que acaba de ser adquirido por el médico que lo propone.
Caso No. 3
 La Dra. X, médica en una pequeña ciudad, ha sido contactada por una organización de 
investigación por Internet, para participar en un ensayo clínico de un nuevo fármaco. Por 
cada paciente, le ofrecen una cantidad de dinero. El representante de la organización 
asegura que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias. La Dra. X, duda, 
nunca ha participado en un ensayo de este tipo antes y está contenta de que la hayan 
elegido para participar y además obtener dinero extra, por lo que esta tentada a 
aceptar sin averiguar más sobre los aspectos científicos y éticos del ensayo.
El médico debe saber lo que 
hace, cómo lo hace y hacerlo 
siempre con amor. 
Paracelso