Tercera edad la muerte duelo luto

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TERCERA EDAD (VEJEZ)
Para muchos sujetos, el paso de la Juventud a la vejez es un reflejo del paso de la persecución de la riqueza al mantenimiento de la salud. En la tercera edad, el cuerpo que envejece es cada vez màs el eje central de las preocupaciones y sustituye las que se centraban en la carrera profesional y las relaciones que ocuparon la mediana edad. Esto se produce a consecuencia de la disminucion normal de la funcionalidad, la alteracion del aspecto fisico y el aumento de la incidencia de enfermedades fisicas. A pesar de todo ello, el cuerpo de la tercera edad aun puede proporcionar un sentido de competencia, en particular si se presta atencion al ejercicio regular, una dieta saludable, un descanso apropiado y asistencia medica preventiva.
La tercera edad, vejez, suele referisrse a la etapa del cilo vital que comienza a los 65 años. Los gerontologos, dividen a los adultos mayores en dos grupos, los ancianos jovenes de 65 a 74 años y los anciones mayores a partir de los 75 años. Los ancianos tambien pueden describirse como ancianos sanos y ancianos enfermos 
DEMOGRAFIA
El numero de sujetos mayores a 65 años crece muy deprisa. En 1990, el 4% de la poblacion de estados unidos tenia mas de 65 años. En 2003, ese porcentaje era el 12.4% y en 2030 està previsto que sea el 20%.
Se ha calculado que la esperanza de vida de las mujeres al nacer continuara superando a la de los varones en 7 años hasta 2050. La exactitud de estas proyecciones depende de la precision de otras predicciones como las tasas de crecimiento, inmigracion y emigracion, las tasas de muerte o la esperanza de vida.
BIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO 
El proceso de envejecimiento, o senectud (del latin senescere, <<envejecer>>), se caracteriza por un declive gradual de la funcionalidad de todos los sistemas corporales:cardiovascular, respiratorio, genitourinario, endocrino e inmunitario, entre otros.
En la tabla 2-5.3 se muestra una perspectiva general de los cambios biològicos que acompañan a la vejez. Los distintos decrementos que se mencionan no tienen lugar de forma lineal en todos los sitemas y no todos ellos envejecen con la misma velocidad ni siguen un patron similar en todas las personas. Ademas, no todos los sitemas se degradan al mismo tiempo:cualquiera de ellos puede hacerlo en un moneto dado y este deterioro provocara la enfermedad y la muerte.
El envejecimiento significa, por lo general, el envejecimiento de las cèlulas. Según la teoria mas popular, cada celula tiene una vida con una duracion geneticamente determinada, a lo largo de la cual puede replicarse un numero limitado de veces antes de morir y , con la edad, se presentan en ellas cambios estructurales. Por ejemplo en el sistema nervioso central se producen cambios relacionados con la edad en las neuronas que mostraran signos de degeneracion. Un ejemplo es la degeneracion neurofibrilar que se observa principalmente en la demencia tipo alzheimer. 
Los factores geneticos participan en trastornos que se presentan normalmente en personas mayores, como hipertension, arteriopatia coronaria, arteriosclerosis y enfermedad neoplasica. Los estudios familiares indican la existencia de factores hereditarios para el cáncer de mamá y de estómago, polipos del colon y algunos trastornos mentales de la vejez. La enfermedad de Huntington muestra un modo de herencia autosomico dominante con penetrancia completa, con una edad media de inicio de entre 35 y 40 años, pero se han visto casos de hasta 70 años.
Longevidad
La investigacion sobre la longevidad revela que los antecedentes familiares de longevidad son el mejor indicador de una vida larga. De las personas que viven mas de 80 años la mitad de sus padres tambien vivio hasta esas edades.
Los factores predictivos de longevidad que se encuentran bajo el control de la persona son la realizacion de controles medicos, el consumo minimo o nulo de cafeina o alcohol, la gratificacion en el trabajo y la percepcion de sì como persona soacialmente ùtil en una funcion altruista, por ejemplo, como cònyuge, profesor, mentor, padre o abuelo. Una alimentacion sana y el ejercicio adecuado tambien se asocian a salud y longevidad.
Esperanza de vida
En Estados Unidos la esperanza de vida media de ambos sexos ha aumentado con cada decada transcurrida, desde los 48 años en 1900 a los 73,5 años para los varones y los 80,4 años para las mujeres en 2000.
Las personas muy ancianas, de mas de 85 años de edad, ocupan el segmento de mayor crecimiento entre la poblacion de la tercera edad.
Las principales causas de muerte entre las personas mayores son las cardiopatias, el càncer, y el ictus, ademas de los accidentes; la mayoria de ellos se debe a caidas, accidentes de peatones y quemaduras. Las caidas son normalmente el resultado de arritmias cardiacas y episodios de hipotension.
En opinion de algunos gerontòlogos, la muerte de las personas muy ancianas (mayores de 85 años) es consecuencia de un sindrome de envejecimiento que se caracteriza por la disminucion de las propiedades elàsticas y mecanicas del corazòn, las arterias, los pulmones y otros organos. La muerte tambien es consecuencia de lesiones tisulares leves que no serìan letales en una persona màs joven; es decir, la senestud podrìa considerarse como la causa de la muerte.
Etnia y raza
La proporcion de personas mayores en las poblaciones negra, hispana y asiàtica es menor que en la blanca, pero està aumentando con rapidez. En 2050 el 20% de las personas mayores pertenecerà a una raza no blanca. La proporcion de personas mayores hispanas aumentara del 4 hasta el 14% en ese mismo periodo de tiempo.
Relacion entre sexos
Como media, las mujeres viven mas que los varones y tienen mas probabilidades que ellos de vivir solas. El nùmero de varones por 100 mujeres disminuye bruscamente entre los 65 y los 85 años. 
Distribucion geografica
Los estados mas poblados tienen al mayor numero de personas mayores. California lidera esta estadistica(3,3 millones), seguido por Nueva York, Pensilvania, Texas, Michigan, Illinois, Florida y Ohio, cada uno de ellos con màs de 1 millòn. 
Ejercicio, dieta y salud 
La dieta y el ejercicio tienen una funcion importante en la prevencion o mejoria de las enfermedades de las personas mayores, como la arteriosclerosis y la hipertension. La hiperlipidemia, que se correlaciona con la arteriopatia coronaria, se puede controlar reduciendo el peso corporal, disminuyendo la ingestion de grasas saturadas y limitando la de colesterol. 
La ingestion diaria de 30ml. De alcohol se ha correlacionado con la longevidad y la elevacion de las lipoproteinas de alta densidad (HDL), asimismo, se ha demostrado con claridad que las estatinas que reducen el colesterol tienen un efecto espectacular al disminuir la enfermedad cardiovascular en personas que tienen hiperlipidemias resistentes a la dieta y el ejercicio.
La ingestion de poca sal (menos de 3g, al dìa) se asocia a un riesgo inferior de hipertension.
La practica diaria de un ejercicio moderado (caminar 30min. Al dia) se ha asociado a la reduccion de la enfermedad cardiovascular, el descenso de la incidencia de osteoporosis, lamejoria de la funcion respiratoria, el mantenimiento del peso ideal y una sensacion general de bienestar.
En la tabla 2-5.5 se mencionan los cambios biologicos asociados a la dieta y el ejercicio.
Teorias del esarrollo de la personalidad en esta etapa
Los primeros teoricos de la personalidad propusieron que el desarrollo se completa al terminar la infancia o la adolescencia. Uno de los primeros teoricos del desarrollo que propuso que la personalidad continùa progresando y creciendo a lo largo de la vida fue Erick Erikson. 
Erickson pensaba que el desarrollo atravesaba una serie de etapas psicosociales, cada una de ellas con su propio conflicto, que el sujeto resuelve con mayor o menor éxito. Denomino la crisis de la ultima epoca de la vida integridad frente a desesperacion y creìa que el èxito de la resolucion de esta crisis implicaba un proceso de revision vital y el logro de una sensacion de paz y sabiduria,al aceptar la forma en que se ha vivido la propia vida. Por ejemplo, Erickson propuso que la resolucion satisfactoria de esta crisis se caracterizarìa por la sensacion de haber vivido bien, mientras que un logro menos satisfactorio consistirìa en la sensaciòn de que la vida ha sido demasiado corta y de que no se hicieron las elecciones màs sabias, ademàs de un cierto sabor amargo porque no se tendrà la posibilidad de vivir la vida otra vez.
En varios estudios se han intentado validar algunos aspectos de la teorìa de Erickson. En uno de ellos se estudiò prospectivamente una muestra de màs de 400 varones y se puntuò, segùn los datos recogidos sobre las circunstancias de su vida, la mayor etapa vital ericksoniana que habian alacanzado cada uno de ellos. Por ejemplo, si un hombre habìa logrado la independencia de su familia de origen y habìa llegado a ser autosuficiente, pero habìa sido incapaz de desarrollar una relaciòn de intimidad, la mayor etapa vital alcanzada habria sido la etapa de identidad, no la de intimidad.
En este estudio se establecio que las etapas ericksonianas se presentan siguiendo un orden secuencial, si bien a menudo no aparecen en la misma edad en todos los sujetos y son sorprendentemente universales en poblaciones de origen ètnico y socieconòmico variado.
Personalidad a lo largo de la vida: ¿estabilidad o cambio?
Otros autores se han centrado en la definiciòn de los rasgos nucleares de la personalidad dentro del sujeto que determinaron su evoluciòn a lo largo de su vida por ejemplo, las personas que son gregarias o extrovertidas durante su primera infancia y adolescencia ¿siguen sièndolo en la mediana edad y la vejez? En varios estudios longitudinakes bien diseñados en los que se han seguido a los sujetos durante periodos que varian de 10 a 50 años se han encontrado evidencias importantes de estabilidad en cinco rasgos bàsicos de la personalidad: extraversiòn, neuroticismo, simpatìa, apertura a nuevas experiencias y escrupulosidad. En algunos estudios se determino un pequeño descenso de la extraversiòn y un pequeño incremento de la simpatìa a medida que el sujeto evolucionaba hacia la categoria de mayor edad, lo que contrastaba con las teorias iniciales que proponian que la personalidad se vuelve màs rìgida a medida que los sujetos envejecen.
¿Qué quiere decir esto que la personalidad parece mantener una estabilidad considerable a lo largo del tiempo, lo que no coincide con los principios bàsicos de las teorias de las etapas?
Quizà, no. Puede ser que, si bien la evolucion de los sujetos es coherente en cuanto a la estructura bàsica de su personalidad, los temas y los conflictos con los que debe luchar cambian considerablemente a lo largo de su vida, desde las preocupaciones sobre el desarrollo de la propia identidad y un sentido estable del yo hasta encontrar una pareja o los problemas relacioandos con la revision de su vida, tal como se establece en las teorias de las etapas.
ASPECTOS PSICOANALISTAS DEL ENVEJECIMIENTO
Actividad social
Las personas mayores sanas mantienen normalmente un nivel de actividad social que sòlo se modifica ligeramente del observado en los años anteriores. En muchos casos la vejez es un periodo en el que continùa el crecimiento intelectual, emocional y psicològico.
No obstante, en algunos casos, la enfermedad fìsica o la muerte de amigos y familiares pueden impedir el mantenimiento de la ineteracciòn social. Ademàs, los ancianos se vuelven màs vulnerables a la depresiòn, dado que sufren un mayor sentido de aislamiento.
Tambien es importante mantener el contacto con personas jòvenes. Las personas mayores pueden aportar valores culturales y actuar como cuidadores de la generaciòn màs pequeña, con lo que mantienen un sentido de utilidad que contribuye a su autoestima.
Discriminaciòn por razones de edad
Un termino acuñado por Robert Butler, se refiere a la que se produce sobre las personas mayores y a los estereotipos negativos sobre la vejez que existen entre los adultos jovenes. En el esquema de Butler, las personas asocian a menudo vejez a soledad, mala salud, senilidad, y debilidad general o achaques. No obstante, la experiencia de las personas mayores no apoya siempre esta actitud.
Los problemas de salud, cuando aparecen, son principalmente afecciones crònicas, màs que agudas y màs de cuatro de cada cinco personas mayores de 65 años tiene al menos una afecciòn crònica.
Sin embargo, una buena salud no es el ùnico determinante de una buena calidad de vida en la vejez.
Envejecer <<con una salud de hierro>> significa que se considera este proceso por su situaciòn productiva y los estados afectivo, funcional y cognitivo.
Transferencia
Existen varias formas de transferencia en los ancianos, algunas de ellas propias de la edad adulta. En primer lugar, existe la transferencia paterna, en la cual el paciente reacciona ante el terapeuta como un niño frente a un padre. Tambièn es frecuente la transferencia de los compañeros o hermanos,la expresiòn de experiencias procedentes de varias relaciones con personas distintas de los padres.
En la transferencia de hijo o hija,bastante frecuente en los sujetos de mediana edad y ancianos, el terapeuta se proyecta en el papel de hijo o nieto del paciente, propio o polìtico.
Por ùltimo las transferencias sexuales son frecuentes e intensas en los sujetos mayores y el terapeuta tiene que ser capaz de aceptarlas y controlar sus respuestas de contratransferencia.
Contratransferencia
Las personas mayores se enfrentan a la enfermedad y a los signos de envejecimiento, a la perdida del conyuge y a los amigos y a la conciencia constante de la limitaciòn de tiempo y a la cercania de la muerte.
Una segunda fuente de respuestas de contratransferencia se centra en la sexualidad del paciente mayor. La presencia de una vida de fantasia vivida, masturbaciones e interevolucion son desconcertantes en sì mismas si el terapeuta no tiene mucha experiencia con personas que tienen la misma edad que sus padres y abuelos. 
Consideremos la experiencia de esta terapeuta de 31 años que estaba tratando a un varòn de 62.
Aspectos socioeconòmicos
La economia de la vejez tiene una importancia capital para las personas mayores y la sociedad en su conjunto. En los ultimos 30 años hemos observado un espectacular descenso de la proporcion de la poblacion anciana pobre en Estados Unidos, principalmente como consecuencia de la aplicación de Medicare, de la Seguridad Social y de las pensiones privadas.
Las mujeres tienen màs probabilidades que los varones de ser pobres. Las fuentes de ingreso varìan entre las personas de 65 años y mayores. A pesar de la mejorìa de la economìa general, muchas personas mayores estàn tan preocupadas por el dinero que su capacidad de disfrutar de la vida se reduce.
Jubilaciòn 
Para muchas personas mayores, la jubilacion es el momento de realizar sus actividades de ocio favoritas y de quedar libres de la responsabilidad que suponìan sus compromisos laborales anteriores. Para los demàs, supone un momento de estrès, en especial cuando la jubilaciòn produce problemas econòmicos o la pèrdida de la autoestima. Idelamente, trabajar despuès de los 65 años deberìa ser cuestiòn voluntaria.
La mayoria de las personas que se jubilan voluntariamente vuelve a entrar en el mundo laboral en los 2 años siguientes, por varias razones, como las reacciones negativas que provoca la jubilaciòn, la sensaciòn de ser improductivo, los apuros econòmicos y la soledad. El tiempo de la jubilaciòn ha aumentado, ya que la duracion de la vida se ha doblado practicamente desde 1900. 
Actualmente, el numero de años que vive un jubilados es casi el mismo que pasò trabajando.
Actividad sexual
La frecuencia de orgasmos por coito o masturbaciòn, disminuye con la edad en ambos sexos. Los factores mas importantes que determinan el nivel de actividad sexual con la edad son la salud y la supervivencia del cònyuge, la salud del propio individuo y el nivel de actividad sexual en el pasado.
Cuidados a largo plazo
Muchas perosnas mayores que estàn achacosas requierenasistencia en un centro. Aunque sòlo el 5% de ellas ingresa en una residencia en algun momento, el 35% de las personas mayores requiere cuidados en un centro de larga estancia en algùn momento de su vida.
Los residentes màs mayores de estos centros suelen ser mujeres viudas y el 50% del total tiene màs de 85 años.
Fuera de las instituciones, la asistencia de las personas mayores depende de los hijos (principalmente de las hijas o nueras) de las esposas y de otras mujeres.
En general, las mujeres terminan siendo cuidadoras con mayor frecuencia que los varones debido a las expectativas culturales y sociales.
Problemas psiquiàtricos de las personas mayores 
 A pesar de la ubicuidad de las perdidas que se sufren en la vejez, la prevalencia del trastorno depresivo mayor y los trastornos del estado del ànimo son realmente menos frecuentes que en los grupos de edades màs jovenes.
La depresion de las personas mayores se acompaña a menudo de sìntomas fìsicos o cambios cognitivos que pueden simular una demencia.
La incidencia de suicidio entre las personas mayores es alta (40 por 100.000 habitantes) y es mayor en los varones ancianos de raza blanca. El suicidio de las personas mayores se percibe de forma diferente por lo amigos y familiares que les sobreviven en funcion del sexo: los varones creen que tenian un problema fìsico y las mujeres, problema mental.
LA MUERTE, MORIR Y EL LUTO
LA MUERTE Y MORIR
Definiciones
Los tèrminos muerte y morir requieren una definicion: la muerte puede considerarse la suspensiòn absoluta de las funciones vitales, mientras que el morir es el proceso en el que se pierden esas funciones. El morir tambien puede verse como una etapa del desarrollo concomitante a la vida, dentro del continuo nacimiento-muerte.
El morir y la conciencia que tiene el sujeto de este proceso imbuye a los seres humanos de valores, pasiones, deseos e ìmpetus para sacar el màximo partido al tiempo.
Dos terminos han adquirido un uso mucho mayor en los ultimos años para referirse a la calidad de vida a medida que se acerca la muerte. Una buena muerte es aquella que no produce un malestar y sufrimientos evitables a los pacientes, familias y cuidadores y coincide razonablemente con los estàndares clìnicos, culturales y èticos. Por el contrario, una mala muerte se caracteriza por un sufrimiento innecesario, la deshonra del paciente o de los deseos o valores de la familia y la sensaciòn entre los participantes u observadores de que se ha atentado contra las normas de la decencia.
Ley de determinacion de la muerte.
Diferentes comisiones establecieron que aquella persona que mantuviera 1) un cese irrecuperable de las funciones circulatorias y respiratorias o 2) un cese irrecuperable de todas las funciones del cerebro, incluido el tronco del encèfalo, està muerta. La determinacion de la muerte debe coincidir con los estandares mèdicos aceptados.
Un criterio generalmente aceptado es que la determinacion de la muerte cerebral requiere una serie de evaluaciones neurològicas y generales. En los niños se aplican directrices especiales. Se especifican dos evaluaciones separadas por un intervalo de al menos 48 h para los niños que tienen entre 1 semana y 2 meses de vida, 24 h para aquellos que tienen entre 2 meses y 1 año y 12 h para los niños mayores. 
Los criterios de muerte cerebral normalmente no se aplican a los lactantes menores de 7 dias. En la tabla 2-6.1 se mencionan los criterios clìnicos de muerte cerebral en adultos y niños.
Aspectos legales de la muerte
Según la ley, los medicos deben firmar el certificado de defuncion en el que se da fe de la causa de la muerte (p ej., insuficiencia cardiaca congestiva o neumonia). Tambien han de atribuir la muerte a causas naturales, accidentales, suicidio, homicidio o desconocidas. Un forense, juez de instrucción o un anatomopatòlogo deben examinar a todas las personas que fallezcan sin asistencia mèdica y realizar una autopsia para detreminar la causa de la muerte. En algunos casos, se realiza una autopsia psicologica, en la que se revisan los antecedentes socioculturales y psicologicos retrospectivamente mediante netrevistas con amigos, familares y mèdicos, para determinar la presencia de alguna enfermedad mental, como un trastorno depresivo. Por ejemplo, se puede determinar que la persona falleciò porque fue empujada (asesinato) o saltò (suicidio) de un edificio alto. Ambas situaciones tienen sus evidentes implicaciones mèdicas y legales.
Etapas de la muerte y el morir 
La psiquiatra y estudiosa de la muerte Elisabeth Kubler-Ross clasificò las reacciones que aparecen ante una muerte inminente de una forma exahustiva y ùtil. El paciente que està muriendose raramente sigue una serie de respuestas regulares que puedan identificarse con claridad y no existe una secuencia fija que pueda aplicarse a todos los pacientes, pero, a pesar de ello, es frecuente encontrar las cinco etapas siguientes propuestas por Kubler-Ross
Etapa1: shock y negaciòn. Cuando se les dice que van a morir, las personas reaccionan inicialmente con un shock. Pueden parecer aturdidas en un primer momento y despuès rechazar el diagnòstico; tambien pueden negar que haya algo que va mal. En ocasiones, no progresan màs allà de esta etapa y van de mèdico en mèdico hasta que encuentran alguno que apoya su postura. El grado en que la negacion es una respuesta de adaptacion o de inadaptacion parece depender de si el paciente continùa recibiendo tratamiento, incluso cuando rechaza el pronòstico. En esos casos, los medicos deben comunicar al paciente y a su familia, de una forma respetuosa y directa, la informacion basica sobre la enfermedad, su pronòstico y las opciones de tratamiento. 
Etapa 2: enfado. Las personas pueden mostrarse frustradas, irritables y enfadadas por estar enfermas y preguntan a menudo <<¿por què yo?>>. Pueden enfadarse con dios, con su suerte, con un amigo o con un familiar, e incluso echarse la culpa a sì mismos. Tambien pueden desplazar su enfado hacia el personal del hospital y el mèdico, a quienes culpan de la enfermedad.
Los medicos que atienden a los pacientes enfadados deben darse cuenta de que no pueden tomarse esta reaccion como algo personal. Una respuesta empàtica y no defensiva ayudarà a distender en enfado a los pacientes para que se centren en sentimientos màs profundos (p.ej., dolor, miedo o soledad) que subyacen en esa reaccion. Los medicos tambien deberian reconocer que el enfado puede representar el deseo de los pacientes de alcanzar el control en una situacion en la que sienten que lo han perdido completamente.
Etapa 3: negociacion. Los pacientes intentan negociar con los mèdicos, los amigos o incluso con dios y, a cambio de una curacion, prometen cumplir uno o muchos compromisos, como dedicarse a actividades benèficas y acudir a la iglesia con regularidad. Algunos pacientes creen que si son buenos (cumplidores, no protestones y joviales), el mèdico les hara mejorar.
Tambien se les debe animar a participar como socios en su tratamieno y a entender que ser un buen paciente significa ser tan honesto y franco como sea posible. 
Etapa 4: depresiòn. En la cuarta etapa, los pacientes muestran signos clinicos de depresion: retraimiento, retraso psicomotor, problemas de sueño, impotencia y, posiblemente, ideaciòn suicida. 
La depresion puede ser una reaccion ante los efectos de la enfermedad en sus vidas (p. ej., perdida del empleo, apuros economicos, impotencia, desesperacion y aislamiento de amigos y familiares), o la anticipacion de la perdida de la vida que, finalmente, ocurrirà. Un trastorno depresivo mayor con signos vegetativos e ideacion suicida puede requerir un tratamiento con medicamentos antidepresivos o una terapia electroconvulsiva. (TEC)
La persona que padece un trastorno depresivo mayor puede ser incapaz de mantener la esperanza, la cual aumenta la dignidad y la calidad de vida e incluso aumenta la longevidad. En los estudios se ha demostrado que algunos pacientes terminales pueden retrasar su muerte hasta que pase un evento significativo para un ser querido,como la graduación de un nieto en el instituto.
Etapa 5: aceptación. En la etapa de aceptacion, los pacientes se dan cuenta de que la muerte es inevitable y aceptan la universalidad de la experiencia. Sus sentimientos varian de un estado de animo a otro eufórico. En circunstancias ideales, los pacientes resuelven sus sentimientos con respecto a la invevitabilidad de la muerte y pueden hablar del hecho de enfrentarse a lo desconocido. Los que tienen fuertes creencias religiosas y la convicción de que hay vida despues de la muerte a veces encuentran consuelo en la maxima religiosa <<No temais a la muerte, acordaos de aquellos que se fueron antes que vosotros y de quellos que vendrán después de vosotros.>> 
Experiencias cercanas a la muerte 
Las descripciones de episodios cercanos a la muerte son llamativamente similares. Los sujetos refieren que se encuentran fuera de su propio cuerpo, observándolo, y que escuchan las conversaciones del entorno, con un sentimiento de paz y tranquilidad. Oyen un ruido lejano y entran en un túnel oscuro, dejando el cuerpo tras de sí y reuniéndose con los seres queridos que fallecieron, dan testimonio de una luz y vuelven a la vida para completar las tareas que no han terminado con una profunda tristeza por abandonar esta nueva dimensión. Este patrón de sensaciones y percepciones se describe normalmente como pacífic y afectoso y la situación se percibe como real, perfectamente diferenciada de los sueños o las alucinaciones.
Estas experiencias provocan cambios en el estilo de vida, como una menor preocupación por las cosas materiales, una mayor sensación de que existe un propósito, la creencia en dios, un goce superior de la vida, una mayor compasión, un temor menor a la muerte, una mejora en la manera de enfocar la vida y un intenso sentimiento de amor.
Si bien estas <<visiones>> no se prestan con facilidad a la investigación científica y, por tanto, no pueden legitimizarse, los pacientes pueden obtener beneficios si las comentan con los médicos. El término que se usa para describir esta experiencia es el de union mística, que se hace referencia al inmenso sentimiento de unidad mística con un poder infinito. 
Consideraciones sobre la muerte y el morir a lo largo del ciclo vital
Al contraio que los adultos, que normalmente fallecen por enfermedades crónicas, los niños son propensos a morir por causas súbitas e inesperadas. Casi la mitad de los niños que fallecen entre 1 y los 14 años y casi el 75% de los que mueren al final de la adolescecia o el incio de la edad adulta lo hacen en accidentes, homicidios y suicidios.
Los padres y hermanos que han perdido a los niños y adolescentes fallecidos se sienten cícimas y quedan traumatizados por su pérdida. Sus reacciones de dolor se parecen a un trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Niños. Las actitudes de los niños hacia lamuerte reflejan las que tienen hacia a la vida.
Los niños que van a morir son consientes de su situcaión y desean hablar de ello; a manudo tienen ideas más sofIsticadas sobre la muerte que los niños sanos de su misma edad, generadas por su propia salud que desfallece, la separación de los padres, los dolorosos procedimientos a los que les someten y la muerte de los amiguitos del hospital.
En la edad preescolar, la etapa preocupacional del desarrollo cognitivo, la muerte se ve como la ausencia temporal, incompleta y reversible, como marcharse o dormir.
Los niños terminales asumen la responsabilidad de su muerte y se sienten culpables por morir. Tambien son incapaces de asociar el tratamiento con la enfermedad; por el contrario, lo contemplan como un castigo y la separacion familiar, como un rechazo. Necesitan que se les conforte para mostrar que aún se les quiere, que no han hecho nada malo, que no son responsables de su enfermedad y que no se les abandonará 
Los niños en edad escolar manifiestan en puensamiento concreto operacional y reconocen la muerte como una realidad final. No obstante, la muerte es para ellos algo que les sucede a las personas mayores y no a ellos.
Adolescentes. Al ser capaces de realizar operaciones cognitivas formales, los adolescentes entienden que la muerte es inevitable y supone el final, pero no ceptan que la suya sea posibe. Los principales miedos que tienen aquellos que van a morir son paralelos a los que tienen todos los adolescentes: perdida del control, ser imperfectos y ser diferentes.
Las preocupaciones sobre su imagen corporal, las perdidas del pelo o de las funciones corporales crean una gran resistencia a continuar el tratamiento.
Los adolescentes deben participar en todos los procesos de toma de decisiones que rodean su propia muerte y mchos son capaces de enfrentarse a ella con un gran valo, elgancia y dignidad.
Adultos. Algunos de los miedos mas frecuentes que expresa un adulto que entra en un centro para pacientes terminales, expresados por orden aproximado de frecuencias son los miedos a : 1) la separacion de los seres queridos, su hogar y su trabajo; 2) convertirse en una carga para los demás; 3) perder el control; 4) qué les sucedera a las personas que deenden de ellos;5) el dolor o la aparición de síntomas de empeoramiento; 6) la incapacidad de completar las tareas o responsabilidades de su vida 7) morir; 8)estar muerto; 9)los miedos de los demás (miedos reflejados); 10) el destino del cuerpo; 11) la otra vida. Los problemas de comunicación surgen por el propio miedo, por lo que es importante que las personas implicadas en su cuidado proporcionen un entorno de confianza y seguridad en el cual puedan hablar de sus incertidumbres, ansiedades y preocupaciones.
Los ancianos aceptan que su vida ha terminado. Sus miedos más importantes se centran en una muerte larga, dolorosa y desfigurante, estados vegetativos prolongados, aislamineto y pérdidad del control o la dignidad.
Si bien no se sienten felices por morir, aceptan la idea.
Tratamiento
La asistencia de un paciente moribundo es algo muy invividual. Los cuidadores tienen que afrontar la muerte con honestidad, tolerar amplios márgenes de afecto, conectar con el sufrimiento que padecen los pacientes y sus afligidos seres queridos y resolver los problemas habituales que vayan surgiendo.
LUTO, DOLOR Y DUELO
El luto, el dolor y el duelo son términos que se aplican a las reacciones psicológicas de las personas que sobreviven a una pérdida significativa. El dolor es un sentimiento subjetivo precipitado por la muerte de un ser querido. Se trata de la expresión social de una conducta y de unas prácticas que siguen al luto, Luto significa literalmente el estado de verse privado de alguien por la murte y se refiere a encontrarse en una situacion de duelo.
En la figura 2-6.2 se resumen los conceptos de algunas de las manifestaciones reconocibles y previsibles de la fases de un dolor sin complicaciones.
Reacciones de luto normales 
La primera respuesta a la perdida es la protesta que viene seguida por un periodo mas prolongado de una conducta de busqueda. Estas conductas de busqueda dan paso a la desesperacion y la indiferencia antes de que los sujetos que han perdido a un ser querido reorganicen finalmete su vida en torno al reconocimiento de que la persona perdida no volvera.
Duracion del dolor
La mayoria de las sociedades imponen sus modos de manifestar el luto y el tiempo del dolor. En la América contemporánea, se espera qu ela persona que ha perdido al ser querido vuelva al trabao o al colegio en algunas semanas, que restablezca su equilibrio en pocos meses y que sea capaz de buscar nuevas relaciones entre 6 meses y 1 año dspués.
La manifestacion más duradera de dolor, en especial despues del luto por el conyuge, es la soledad. Ésta, que se presenta a menudo durante años despues de la muerte del conyuge, puede ser para algunos un recordatorio diaro de pérdida.
Otras manifestaciones frecuentes del dolor prolongado son intermitentes: por ejemplo, un hombre que ha perdido a su esposa puene manifestar elementos de dolor agudo cada vez que oye su nombre o ve su imagen en la mesilla. Normalmente, estas reaccionesvan siendo cada vez más breves y desaparecen en unos minutos, hasta verse matizadas por afectos positivos y agradables. Estos recuerdos agridulces pueden durar toda la vida. Por tanto, el dolor no se resuelve por completo ni desaparece de manera permanente, sino que, por el contrario, se vuelve limitado y se sumerge hasta reaparecer únicamente en respuesta a determinados desencadenantes.
Dolor anticipatorio
En el dolor anticipatori, las reacciones de dolor aparecen ante el proceso de muerte lenta del ser querido por lesiones, enfermedad o una actividad de alto riesgo. Aunque el dolor anticipatorio puede suavizar el golpe de la muerte cierta, tambien puede provocar reacciones prematuras de separación y abstinencia.
Reacciones de los aniversarios. Cuando el desencadenante de una reacción aguda de dolor es una ocasión especial, como una fiesta o un cumpleaños, el dolor que se reaviva se denomina reacción de aniversario si biene stas reacciones tienden a ser relativamente leves y breves, pueden percibirse como si se reviviera el dolor original y prevalecen durante horas o días.
Con el tiempo, ese dolor de los aniversarios se irá atenuando, pero se mantendrá de alguna forma.
Duelo
Desde los primeros datos conocidos, cada cultura mantiene sus propias creencias, costumbres, y conductas relacionadas con el luto. Los patrones especificos consisten en mantener rituales para el duelo, para la eliminacion del cuerpo, la invocación de ceremonias religiosas y los recuerdos oficiales periódicos. El funeral es la representación pública del luto más utilizada en la Norteamerica contemporánea. El servicio de funeral y entierro sirve para reconocer la naturaleza real y final de la muerte, rebatiendo la negación. Tambien resulta util para apoyar a los deudos, rendir tributo al muerto, unir las familias y facilitar las expresiones comunitarias de pesar. Si el entierro se sustituye por un cremación, las ceremonias relacionadas con la diseminación de las cenizas cumplenfunciones similares.
Luto complicado
El luto complicado engloba una serie de términos confusos que lo describen: anormal, atípico, distorsionado, patológico, traumático y no resuelto, por nombrar sólo alguno. Se han identificado tres patrones de síndromes de dolor: crónico, hipertrófico y diferido.
Dolor crónico. Es el tipo más frecuente que a menudo se caracteriza por amargura e idealización del fallecido. Es más frecuente cuando la relación entre el deudo y el difunto era muy cercana, ambivalente o dependiente, o cuando se carece de apoyo social y no hay amigos o familiares con los que se puede compartir la pena durante el tiempo que necesita la mayoria de los dolientes. 
Dolor hipertrófico. La mayoria de los casos aparece despues de una muerte súbita e inesperada y las reacciones de luto son extraordinariamente extensas.
Dolor diferido. 
Dolor diferido. El dolor ausente o inhibido que aparece cando, en realidad, esperaríamos encontrar signos y síntomas de un duelo agudo se conoce como dolor diferido.
Luto traumático.
El luto traumático se refiere al dolor que a la vez es crónico e hipertrófico. Este sindrome se caracteriza por punzadas de dolor intenso y recurrente con anhelo persistente, inmovilidad y nostalgia del difunto, imágenes molestas y recurrentes de la muerte y una mezcla molesta de evitación y preocupación por la memoria de la persona Perdida.
ENFERMEDADES MEDICAS O PSIQUIÁTRICAS ASOCIADAS AL LUTO.
Las complicaciones medicas comprenden exacerbaciones de enfermedades existentes y vulnerabilidad a otras nuevas, el miedo por la propia salud y más visitas al medico, además del aumento de la tasa de mortalidad, en especial en los varones.
Las complicaciones psiquiatricas del luto consisten en el aumento del riesgo del trastorno depresivo mayor, ansiedad prolongada, pánico y un sindrome similar al de éstres postraumático , incremento del consumo de alcohol, sustancias y cigarillos y aumento del riesgo de suicidio.
Luto y depresion
La mayoria de las personas que han perdido a un ser querido sienten una intense tristeza, pero solo algunos cumplen los criterios de episodio depresivo mayor del DMSV-IV-TR. El dolor es una experiencia compleja en la que las emociones positivas ocupan su lugar junto a las negativas.
El dolor es un estado fluctuante que depende de la variabilidad individual, en el cual se van desarrollando gradualmente adaptaciones cognitivas y conductuales hasta que la persona afectada puede retener al difunto en un lugar confortable de su memoria y reiniciar una vida satisfactoria. Por el contrario, el episodio depresivo mayor consiste en un conjunto reconocible y estable de síntomas debilitantes acompañados de un estado de ánimo bajo, que resulta prolongado y duradero.
Luto y trastorno de éstres postraumático
Las muertes antinaturales y violentas, como un homicidio, un suicidio o la muerte en el context del terrorismo tienen muchas más probabilidades de precipitar un TEPT en los seres queridos supervivientes que las muertes naturales.
Si bien hay pocos y muy espaciados studios sobre los efectos del tratamiento en los supervivientes de una muerte síbita, la mayoria de los expertos coinciden en señalar que la atención debería centrarse inicialmente en el malestar traumático, que tanto el tratamiento farmacológico como la psicoterapia desempeñan un papel y que los grupos de autoapoyo son enormemente beneficiosos.
Perspectivas biologicas
El dolor es una respuesta tanto fisiologica como emocional. Durante el dolor agudo las personas sufren alteraciones en sus ritmos biológicos. El dolor se acompaña Tambien de alteraciones en las funciones inmunitarias: descenso de la proliferacion de linfocitos y deterioro de la funcionalidad de los infocitos citotoxicos. Se desconoce si los cambios inmunitarios son clínicamente significativos pero la tasa de mortalidad de las viudas y los viudos despues de la muerte del cónyuge es mayor que entre la población general.
Fenomenologia del dolor
Las manifestaciones de dolor reflejan la personalidad del sujeto, sus experiencias vitales previas y sus antecedents psicológicos, así como el significado de la pérdida, la naturaleza de la relacion entre el deudo y el difunto, la red social existente, los episodios vitales intercurrentes, la salud y otros recursos. A pesar de las variaciones individuales que existen en todos los procesos de luto, los investigadores han propuesto modelos para el proceso de dolor que comprenden al menos tres fases o estados que se superponen, al menos en parte: 1) shock inicial, incredulidad y negación; 2) un período intermedio de malestar agudo y abstinencia social, y 3) un período culminante de restitución y reorganización. Al igual que sucede con las etapas del proceso de muerte de Kubler-Ross, estas fases de dolor no prescriben una evolución correcta del dolor
PERSPECTIVAS SOBRE EL LUTO EN EL CICLO VITAL
Luto durante la infancia y la adolescencia
Los niños demuestran un dolor minimo en momento de la muerte y desarrollan más tarde el efecto completo de la pérdida. Los niños que sienten dolor no se retraen ni piensan demasiado en el fallecido, sino que, por el contrario, se lanzan a realizar otras actividades.
Pueden mostrar indiferencia, enfado o una mala conducta en lugar de tristeza y su comportamiento puede ser errático o lábil. La conducta de estos niños puede mostar un gran sentimiento de enfado y miedo ante el abandono o la muerte. A menudo, jugarán a juegos de muerte como forma de solucionar sus sentimientos y ansiedades. 
Estos juegos son familiares para los niños y les Brindan una opotunidad Segura de experesar sus sentimientos. Si bien parecen mostrar dolor solo en ocasiones y durante un tiempo breve, en realidad el dolor del niño dura más tiempo que en un adulto.
El duelo en los niños se puede abordar una y otra vez a medida que crecen. Ellos pensaran repetidamente en la Perdida, en especial durante los momentos importantes de su vida, como ir a un campamento, terminar el colegio, casarse o tener sus propios hijos. El dolor del niño depende de sue dad, supersonalidad y sue tapa de Desarrollo, además de sus experiencias anteriores con la muerte y su relación con el difunto.
Los niños menores de 2 años pueden perder el habla o mostrar un malestar general. Los menores de 5 años pueden responder con disfunciones en la alimentación, el sueño, los hábitos intestinalis y la función vesical.
Los niños en edad escolar se vuelven fóbicos o hipocondriacos, retraídos o seudomaduros y es frecuente que afecte a su rendimiento escolar y las relaciones con los compañeros.
Los niños que pierden a un ser querido deben tratarse según sus propios valores de madurez emocional y cognitive.
Los niños como los adultos, necesitan rituales para recordar a sus seres queridos. Acudir al funeral y participar en el duelo pueden ser unos primeros pasos muy beneficiosos.
Luto durante la edad adulta
No hay consenso sobre qué tipo de Perdida se asocial a las reacciones más graves. Si bien la muerte de un cónyuge se considera a menudo el espisodio vital más estresante, algunos autores proponen que la Perdida de un hijo es aun más profunda. La muerte del hijo provoca una pena especial, una Perdida que durara toda la vida en las madres, padres, hermanos, hermanas, abuelos y otros familiars supervivientes.
El dolor parece ser más intense en la madre que pierde a su hijo en el periodo perinatal tardío y a menudo se reproduce en embarazos posteriores. El sindrome de muerte súbita del lactante es particularmente problemático, ya que la muerte se produce de manera inesperada. Los padres muestran una culpa excesiva, se culpan entre sí, lo que provoca problemas conyugales posteriormente.
Los familiares, amigos o seres queridos de las personas que fallecen como consecuencia del sida sufren algunos problemas particulares.
Los ancianos se enfrentan a más perdidas que los sujetos que se enuentran en otras fases de su ciclo vital y la soledad intense puede ser un homenaje duradero a las personas que han fallecido. Las reacciones de luto son my profundas en los ancianos muy discapacitados que pierden a su cónyuge, del que dependian para las funciones cotidianas o que era su única fuente de compañia.
Terapia del dolor
La terapia del dolor es una tecnica cada vez más importante. En las sesiones programadas periódicamente se alienta a las personas afectadas a hablar acerca de sus sentimientos de Perdida y sobre la persona que ha fallecido. Muchas personas que han perdido a un ser querido tienen dificultades para reconocer y expresar el enfado o los sentimientos ambivalentes hacia el difunto y debe tranquilizárseles, pues se trata de sentimientos normales.
La necesidad de este tratamiento deriva, en parte, de la contraccion de la unidad familiar, pues ya no existen esos familiares extendidas que proporcionaban el apoyo emocional y la orientacion necesarios durante el período de duelo.