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CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es 1 Test 2V Grupo CTOCTO Medicina Psiquiatría Distancia Comentarios Pregunta 1.- R: 2 La paciente presenta un síndrome depresivo de varios meses de duración; la intensidad de los síntomas parece importante, por lo que, de acuerdo con la clasificación actual, el diagnóstico más correcto es el de episodio depresivo mayor. Por “duelo normal” se entiende la reacción habitual de una per- sona ante la pérdida de un ser querido, reacción que debe valorarse en función del grupo cultural de procedencia. No es un diagnóstico psiquiátrico, pero una situación de ese tipo (pérdida de una relación) puede contribuir al desencadenamiento de cualquier síndrome psi- quiátrico en personas predispuestas, siendo lo más frecuente que se trate de síndromes depresivos (“duelo complicado”). El término “trastorno adaptativo depresivo” (también llamado “depresión reactiva o psicógena”) se utiliza para describir a los sín- dromes depresivos relacionados con acontecimientos estresantes, siempre que los síntomas sean de intensidad leve y duración limita- da (la expresión “depresión reactiva” se encuentra en desuso, pues describe cualquier síndrome depresivo relacionado en el tiempo con un acontecimiento estresante, sin especificar su intensidad, el tipo de síntomas o su duración). La frase “melancolía involutiva” hace referencia a dos conceptos: un episodio depresivo mayor con síntomas melancólicos (que por otra parte es el que parece sufrir la paciente) y de inicio en la edad avanzada (“involución” indica envejecimiento). La distimia se refiere a los síndromes depresivos de más de 2 años de duración e intensidad leve. Agrupa a la mayoría de las depresiones antes llamadas “neuróticas”, que suelen tener más alteraciones de la personalidad y más síntomas de ansiedad (crisis de ansiedad, síntomas obsesivos, fobias). Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los dos años de duración, se habla de “depresión menor”. Pregunta 2.- R: 3 Actualmente se considera que el tratamiento del episodio depre- sivo puede ser asumido por médicos no psiquiatras sin gran dificultad. Los modernos antidepresivos facilitan mucho el manejo farmacológico, puesto que se inician ya a dosis completas, siendo poco frecuente que haya que subir la dosis y siendo habitual que se puedan tomar en una dosis única diaria. No se espera de estos fármacos una tasa de efectos adversos importante, ni el desarrollo de complicaciones somáticas graves. Las tasas de respuesta al primer antidepresivo utilizado se acercarán al 70%, llegando a un 80-85% con el segundo fármaco empleado. La derivación a Atención especializada se hace en casos seleccio- nados puesto que si no, con la alta prevalencia de este trastorno, se saturaría el sistema asistencial. En el caso de nuestra pregunta la presencia de síntomas melancó- licos predice una buena respuesta al tratamiento farmacológico, por lo que no justifica la derivación al especialista. • Dudas sobre el diagnóstico. • Presencia de ideas de suicidio. • Gravedad extrema (síntomas psicóticos, negativismo/catatonía, agresividad). • Trastorno bipolar. • Alta tasa de recurrencias. • Probable necesidad de ingreso (p. ej. para tratamiento con TEC por antecedentes de respuesta). • Presencia de patología orgánica grave que complica el tratamiento. • Falta de respuesta al tratamiento. • Por petición del paciente. Pregunta 2. Criterios de derivación a Atención Especializada. Pregunta 3.- R: 5 Son muchas las posibles causas de depresión “secundaria” (depresión “somatógena” o debida a otra enfermedad médica o al uso de sustancias) pero en la clínica se suelen ver tres grandes grupos: 1. Patología endocrinometabólica: sobre todo trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hipertiroidismo) y de la corteza suprarrenal (Cus- hing, Addison). 2. Patología neurológica: tanto trastornos generalizados (ya sean degenerativos [como la enfermedad de Parkinson, el corea de Huntington o la demencia de Alzheimer], o de otro origen [escle- rosis múltiple, hidrocefalias]), como focales (como las lesiones de lóbulos frontales de origen tumoral o vascular). 3. Inducida por sustancias: destacando los compuestos hormonales (anticonceptivos hormonales, corticoides/ACTH), los antihiperten- sivos (sobre todo los de acción catecolaminérgica central como la reserpina, la alfametildopa o los betabloqueantes lipofílicos) y las sustancias psicoactivas (ya sea en estado de intoxicación aguda o crónica [alcohol, neurolépticos, opiáceos, benzodiacepinas], o en estado de abstinencia [anfetaminas, cocaína]). Hay una lista muy larga de enfermedades y fármacos que en alguna ocasión se han asociado con el desarrollo de síntomas o síndromes depresivos, sin que se conozca la base patogénica en la mayoría de los casos (p.ej. cáncer de páncreas). Por supuesto también hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente esté inventándose los síntomas, ya sea dentro de un trastorno facticio o de la simple simulación. En el feocromocitoma, la producción excesiva de catecolaminas por la glándula suprarrenal puede dar lugar a episodios críticos que se confundan con los ataques de pánico, pero no con el síndrome depresivo. Test 2VTest 2VPsiquiatría 2 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es Distancia Grupo CTO CTO Medicina Comentarios Pregunta 4.- R: 3 En los episodios depresivos mayores más graves, los pacientes pueden desarrollar síntomas psicóticos, sobre todo delirios. Los deli- rios suelen ser congruentes con los sentimientos depresivos; así, las ideas pesimistas acerca del pasado (“todo lo he hecho mal...nunca he acertado en mis decisiones”) generan delirios de culpa, las ideas de desesperanza sobre el futuro (“no puedo hacer nada por cambiar esto...siempre me equivocaré”), delirios de ruina y catástrofe, y los sentimientos de minusvalía e incapacidad, delirios de enfermedad (“me pasa algo físico...tengo una enfermedad oculta”). El delirio de Cotard es el extremo de delirio de enfermedad; en este delirio, los pacientes defienden que sus órganos corporales no funcionan, que ellos están físicamente muertos. Las alucinaciones son más raras en los episodios depresivos y suelen tener un carácter simple y un contenido congruente (voces que les acusan, olores desagradables que les hacen pensar que se están pudriendo). En algunos raros casos, los pacientes presentan delirios incon- gruentes, alejados de los típicos pensamientos depresivos: delirios de persecución, delirios de influencia y control. La presencia de síntomas psicóticos implica una gravedad extrema y obliga a añadir al tratamiento antidepresivo fármacos antipsicóticos, pues el riesgo de suicidio es máximo. El tratamiento electroconvul- sivo (TEC) es probablemente la opción más eficaz para este tipo de pacientes. Los delirios y alucinaciones son aún más frecuentes en los episodios maníacos, calificándose como congruentes los delirios de grandeza. En la manía grave no es raro que los pacientes presenten delirios incongruentes (hasta un tercio de los pacientes pueden presentar síntomas típicamente esquizofrénicos). Por eso, en el tratamiento de los episodios maníacos, el uso de antipsicóticos es más habitual. TEMA DELIRANTE TRASTORNO MENTAL Persecución Esquizofrenia paranoide, paranoia. Celotipia (sd. de Otelo) Alcoholismo, paranoia. Sd. Clérambault (erotomanía) Paranoia Grandeza Paranoia, fase maníaca. Culpa, ruina Depresión. Control o influencia Esquizofrenia. Pregunta 4. Principales tipos de delirio Pregunta 5.- R: 2 Ante un diagnóstico de “depresión mayor” resulta obligatorio iniciar el tratamiento antidepresivo, pues existe una importante morbimor- talidad asociada a la depresión no tratada. Simultáneamente hay que informar al paciente de las característicasde su enfermedad y de la po- sibilidad de tratamiento y recuperación. Resulta clave para favorecer el cumplimiento de la medicación explicar los principales efectos adversos de la misma e informar del período de latencia antidepresiva (que puede alcanzar las 4-6 semanas) para evitar abandonos precoces. Seleccionaremos el antidepresivo en función de los antecedentes de respuesta del paciente en episodios previos y de la presencia de otra patología que contraindique el uso de determinados fármacos (p.ej. arritmias cardíacas / tricíclicos). La detección de síntomas atípicos (somnolencia excesiva, hiperfa- gia, astenia extrema) predice una buena respuesta a IMAOs; la extrema gravedad de las depresiones psicóticas o delirantes obliga en ocasiones al tratamiento con TEC; la presencia de síntomas melancólicos nos hace seleccionar un antidepresivo con eficacia incuestionable como la amitriptilina (un tricíclico); el potencial impulsivo de un paciente con personalidad límite hace que extrememos las precauciones, evitando la posibilidad de una intoxicación grave, por lo que seleccionamos antidepresivos con baja letalidad en el caso de sobredosis (un ISRS como la fluoxetina). El concepto de “depresión anaclítica” fue creado en los años 50 por un pediatra llamado Spitzer, que observó la reacción que tenían los lactantes al ser separados de sus padres; al inicio dejaban de comer y lloraban continuamente, para posteriormente perder peso y mostrarse apáticos. El tratamiento de este tipo de reacciones (que aún se ven en niños sometidos a malos tratos) no es farmacológico, sino social. Pregunta 6.- R: 1 La paciente está diagnosticada de psicosis maniacodepresiva, que es el nombre clásico del actual trastorno bipolar I; ha dejado de tomar el tratamiento preventivo con litio, atribuyéndole su aumento de peso (lo cual no es algo descabellado); como pasa con mucha frecuencia en este tipo de pacientes, el abandono del tratamiento ha sido seguido al cabo de unas semanas por una recaída de su enfermedad, que alcanza esta vez una intensidad psicótica (tiene un delirio de grandeza bastante evidente). Para poder diagnosticar un trastorno esquizoafectivo tendríamos que contar con el antecedente de un episodio esquizofrénico, ya que el actual es de tipo maníaco; no se puede considerar que la presen- cia de ideación de perjuicio en este caso sea suficiente para hablar de un episodio esquizomaníaco, pues: (1) no existen otros síntomas necesarios para el diagnóstico de esquizofrenia, (2) ni parece que se mantengan con independencia de los síntomas afectivos (ambos criterios son imprescindibles). La presencia predominante de síntomas maníacos descarta el diagnóstico de trastorno psicótico breve. La expresión psicosis aguda atípica se utiliza para describir un episodio psicótico agudo que no encaja en las categorías principales (esquizo- frenia, manía, depresión, psicosis inducidas por drogas). Finalmente no hay descrito un síndrome de abstinencia al litio. Pregunta 7.- R: 2 El litio es el medicamento de primera elección en la prevención de recaídas de pacientes bipolares. Sin embargo no es un fármaco eficaz en todos los pacientes y en muchas ocasiones presenta pro- blemas de tolerancia. La carbamacepina y el ácido valproico son la segunda línea de tratamiento, sobre todo en aquellos casos que se alejan del típico paciente maníaco-depresivo (cicladores rápidos, manías disfóricas, fases mixtas). En una tercera línea se encuentran diversos fármacos útiles en pa- cientes resistentes o en casos concretos. De entre los nuevos anticon- vulsivantes la lamotrigina parece especialmente eficaz para prevenir episodios depresivos mientras que el topiramato ayudaría al control de los episodios maníacos y a reducir la tendencia al aumento de peso frecuente con los principales estabilizadores. Los antipsicóticos atípicos (clozapina, quetiapina, olanzapina, risperidona) ayudan al control de las fases maníacas y mixtas, mientras que las benzodiacepinas de alta potencia (como el clonacepam) pueden servir en la estabilización de cicladores rápidos. Recuerda que se debe evitar el uso prolongado de antidepresivos (como la fluoxetina) pues se asocian con cambios de polaridad (virajes a manía) y con el inicio de ciclación rápida. Pregunta 7. Tratamiento de los trastornos bipolares. Pregunta 8.- R: 2 En general, los tres principales estabilizadores (litio, carbamace- pina, valproico) son los psicofármacos que más controles médicos precisan y el litio es el fármaco con el que más precauciones hay que tener. Los tres están contraindicados en el caso de embarazo; el litio se asocia con malformaciones cardiovasculares (anomalía de Ebstein), el valproico con defectos de cierre del tubo neural y la carbamace- pina con malformaciones similares a las producidas por la fenitoína (defectos de la línea media facial y cardíacos). El control de transaminasas es necesario sobre todo en la car- bamacepina, pues en su metabolismo se produce un derivado con capacidad hepatotóxica; también el valproico se ha relacionado con hepatitis medicamentosas, pero el litio está libre de este efecto. En cambio, el litio tiene una alta capacidad de inducir disfunción tiroidea, sobre todo hipotiroidismo (en raros casos la carbamacepina también puede inducirlo). El control a través de los niveles plasmáticos resulta obligatorio en el caso del litio, pues se correlacionan tanto con su eficacia como con 3 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es PsiquiatríaTest 2VDistanciaGrupo CTOCTO MedicinaComentarios sus efectos adversos; en la carbamacepina y el valproico se siguen las mismas recomendaciones que en la epilepsia, aunque en las enfermedades psiquiátricas no está demostrada la correlación entre niveles plasmáticos y eficacia. El estudio de la función renal (creatinina, urea) y de los electrolitos (sodio, potasio, calcio) es básico en el caso del litio, pues ambos facto- res influyen de forma determinante en su eliminación y toxicidad. Simultáneamente suele controlarse el estado de la glucemia (por la capacidad del litio para alterar el metabolismo de los hidratos de carbono) y se pide un hemograma (que para la carbamacepina y el valproico será obligatorio por su potencial para inducir discrasias). Pregunta 9.- R: 4 Inicialmente se clasificaba como “bipolares” sólo a los pacientes que presentaban episodios maníacos (casi siempre alternándose con episodios depresivos mayores, aunque a veces de forma aislada), pero a mediados de los 90 se decidió incluir también en este grupo a los casos en donde se combinan episodios depresivos mayores con episodios hipomaníacos, llamando a los primeros “bipolares I” y a éstos “bipolares II”. Dentro del grupo bipolar también se incluye, como forma crónica y atenuada, el trastorno ciclotímico, que presenta síntomas depresivos leves e hipomaníacos durante períodos largos de tiempo, sumando en total al menos 2 años. Con el paso del tiempo, cerca de una ter- cera parte de estos pacientes ciclotímicos terminará presentando un episodio más grave y saltando al grupo bipolar I o II. Algunos autores califican como formas cercanas a lo bipolar (es- pectro bipolar) a los pacientes depresivos que presentan episodios hipertímicos (maníacos o hipomaníacos) inducidos por el tratamiento antidepresivo (nunca espontáneos) y a los pacientes depresivos que tienen antecedentes familiares bipolares. Proponen para estos pacien- tes “pseudounipolares” el mismo tratamiento estabilizador que para los pacientes bipolares. Finalmente existen formas de trastornos esquizoafectivos en don- de los pacientes alternan episodios esquizofrénicos con episodios afectivos maníacos y depresivos (formas esquizomaníacas); en los estudios genéticos están muy cercanas al trastorno bipolar I y reciben habitualmente tratamiento con estabilizadores y antipsicóticos. Pregunta 10.- R:2 La llamada ciclación rápida no es sino la peor forma de evolucionar que tiene un trastorno bipolar. Los pacientes pasan de un episodio a otro, con escasos días de normalidad. Casi siempre se debe a un diagnóstico incorrecto que provoca el uso excesivo de antidepresi- vos, sin utilizar estabilizadores (los antidepresivos han demostrado su capacidad de acelerar la enfermedad bipolar). En algunas ocasiones descubrimos un hipotiroidismo subclínico subyacente (a veces con an- ticuerpos antitiroideos positivos), que al ser corregido frena la ciclación rápida. Este tipo de evolución se describe con mayor frecuencia en los pacientes bipolares II (que son los más difíciles de reconocer por la facilidad con la que se infravaloran los episodios hipomaníacos), lo que explica el predominio de mujeres (pues en la forma bipolar II hay más mujeres que hombres). En su tratamiento suelen ser necesarios varios estabilizadores; si el paciente ya tomaba litio, se suele añadir carbamacepina o valproico y si no tomaba ningún estabilizador se inicia tratamiento con carbamacepina o valproico combinados entre sí o con algún otro fármaco estabilizador, pues el litio ha demostrado escasa eficacia en estos casos. Pregunta 11.- R: 4 La definición de “resistencia a fármacos” en los episodios depresivos se hace tras comprobar la ausencia de respuesta a dos antidepresivos de acción diferente (en este caso un ISRS y un ISR “dual”), utilizados de forma correcta (un mínimo de 6 semanas a la dosis eficaz). Ante la demostración de resistencia, y tras comprobar la certeza del diagnóstico y el cumplimiento del tratamiento, conviene revisar deter- minados factores que influyen en la aparición de una mala respuesta (problemas médicos intercurrentes como el hipotiroidismo, problemas psiquiátricos asociados como el consumo de tóxicos o la existencia de un trastorno de la personalidad, factores sociales adversos). Como opciones terapéuticas en estos pacientes tenemos: 1) La potenciación del antidepresivo: sobre todo se utiliza en casos de respuesta parcial; la mayoría de los estudios se han realizado con antidepresivos tricíclicos, lo que cuestiona su validez con los modernos fármacos; puede usarse litio, anfetaminas, buspirona, triptófano, hormona tiroidea, etc. 2) La combinación de dos antidepresivos con acciones complemen- tarias: obliga a tener cuidado con las interacciones potencialmente peligrosas, entre las que destacan las asociadas a la combinación de IMAOs (que solamente pueden combinarse con antidepresivos de acción predominantemente noradrenérgica). 3) El uso de la terapia electroconvulsiva. Posibles A evitaR • ISR con “”tricíclicos””. • “”Tricíclicos”” entre sí. • ISR entre sí. • “”Tricíclicos”” con IMAOs (con precaución). • ISRN con IMAOs. • Antagonistas presinápticos con cualquier AD. • ISRS con IMAOs. • ISR “”duales”” con IMAOs. • IMAOs entre sí. Pregunta 11. Combinaciones antidepresivas Pregunta 12.- R: 4 Más del 75% de los pacientes que reciben antidepresivos en la actualidad toman un ISRS. Actualmente el “espectro” de los inhibi- dores SELECTIVOS de la recaptación se ha completado al aparecer un ISRN (de la noradrenalina) como la reboxetina y un IRSN “dual” (de la serotonina y la noradrenalina) como la venlafaxina. Poco a poco han ido desplazando a los antidepresivos tricíclicos de todas sus indicaciones por su facilidad de uso (en general, sólo una toma al día y sin necesidad de aumento) y su perfil de efectos secundarios (sin efectos anticolinérgicos, antihistamínicos o alfa-adrenérgicos), lo cual contribuye a mejorar el cumplimiento del tratamiento. ONEUBOL ITNA OVISERPED OLAMOL - osueddadidomoC . .sosrevdasotcefesosacsE- .selatelonsisoderboS- RSI - oicerP . - senoiccaretnI omorcotic( )054P . - ?aicacifE¿ . - aicacifE . - oicerP . - socitámsalpselevinedlortnoC )odoterbos,animarpimialne( . SOCILCÍCIRT - soiradnucessotcefE . - aleddadilateL sisoderbos . - adomócniaígolosoP ,sisodedosnecsa( )selpitlúmsisod . Pregunta 12. Diferencias entre los ISRS y ADT. Aun así se pueden ver ciertos efectos secundarios “menores” con los ISR, como molestias digestivas (disminución del apetito, malestar gástrico, diarrea), problemas con el sueño (inquietud, movimientos anormales durante el sueño), sudoración, disfunciones sexuales (in- hibición del orgasmo), etc. Otro inconveniente son las frecuentes interacciones farmacológicas por inhibición del citocromo P-450. Pregunta 13.- R: 4 La mayoría de antidepresivos que se usan en Psiquiatría son INHIBIDORES de la RECAPTACIÓN de las monoaminas cerebrales. Pueden afectar a la recaptación de serotonina, de noradrenalina, de dopamina o a varias a la vez. Así mismo pueden bloquear o no diversos receptores (NO SELECTIVOS frente a SELECTIVOS). Serotoninérgicos Mixtos (“”duales””) Noradrenérgicos No selectivos Clorimipramina Imipramina.Amitriptilina. Maprotilina Selectivos ISRS Venlafaxina.Duloxetina. Reboxetina Pregunta 13. Inhibidores de la recaptación Los INHIBIDORES de la DEGRADACIÓN tienen un uso cada vez más excepcional en Psiquiatría. Los inhibidores de la COMT se usan sólo en Neurología (Parkinson); en Psiquiatría se usan los inhibidores Test 2VTest 2VPsiquiatría 4 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es Distancia Grupo CTO CTO Medicina Comentarios de la MAO. Los IMAOs más antiguos son IRREVERSIBLES y afectan a las dos formas de MAO A y B (NO SELECTIVOS); por eso necesitan una dieta especial y determinadas precauciones para evitar interacciones farmacológicas. Los IMAOs modernos intentan evitar estos problemas siendo REVERSIBLES (moclobemida) o SELECTIVOS de la MAO-B (selegilina), si bien tiene muy poca potencia antidepresiva. Los IMAOs B de hecho se usan en Neurología (Parkinson). Irreversibles Reversibles No selectivos Tranilcipromina.Fenelcina. Selectivos Selegilina (MAO-B) Moclobemida (MAO-A) Pregunta 13. Inhibidores de la degradación (IMAOs) Los ANTAGONISTAS de AUTORECEPTORES ADRENÉRGICOS PRESINÁPTICOS son sólo dos fármacos (mianserina y mirtazapina) con un uso preferente en los casos de depresión asociada a ansiedad e insomnio, por su marcado efecto sedante. El bupropion es un antidepresivo tricíclico que parece actuar sobre la recaptación de dopamina. Pregunta 14.- R: 1 La terapia electroconvulsiva (TEC) se demuestra especialmente eficaz en los trastornos afectivos graves, sobre todo en los episodios depresivos mayores. Tiene tres características que la convierten en el mejor tratamiento antidepresivo disponible: a. Su mayor eficacia, por la cual se utiliza en: I. Depresiones resistentes a fármacos antidepresivos (hoy en día es la principal indicación para su uso). II. Depresiones de gravedad extrema, psicóticas o delirantes (aquí es frecuente usar combinaciones de antidepresivos y antipsicó- ticos). b. Su mayor rapidez de acción (2-4 semanas), lo que resulta inte- resante en: I. Depresiones con grave riesgo suicida. II. Depresiones estuporosas o catatónicas. c. Sus escasos efectos secundarios somáticos, lo que es útil en: I. Enfermos complejos con riesgo de interacciones medicamen- tosas. II. Enfermos con patologías médico-quirúrgicas asociadas. III. Ancianos (en general, polimedicados por otras enfermeda- des). IV. Embarazadas con cuadros afectivos graves. En los episodios maníacos también resulta útil, aunque es mucho menos frecuente que estos pacientes no respondan al tratamiento far- macológico o alcancen una gravedad que obligue a utilizar la TEC. Fuera de las enfermedades afectivas graves la TEC pierde eficacia; en esquizofrenia se va a utilizar en las formas catatónicas (las más raras hoy en día) y en los casos en donde coexista un síndrome depresivo grave; su utilidad en episodios psicóticos resistentes a antipsicóticos es bastante baja. Otros usos son anecdóticos (síndrome neuroléptico maligno refractario al tratamiento convencional, epilepsia refractaria,parkinsonismo resistente). Pregunta 15.- R: 2 Cerca del 40% de las personas que protagonizan una autolesión tienen antecedentes de actos similares, pudiendo diferenciarse tres tipos de pacientes: los que se autolesionan de forma ocasional, los que repiten varias veces en un período corto de tiempo (generalmente por estar pasando una época crítica en sus vidas) y los repetidores crónicos o habituales (a veces se les llama parasuicidas), que pueden ser un 1% del total de pacientes que se autolesionan. Hay varios factores que predicen con fuerza el riesgo de re- petición de una autolesión, entre los que destacan: los problemas relacionados con el alcohol, la personalidad antisocial, la impulsividad, los antecedentes de ingresos psiquiátricos, los antecedentes de tra- tamiento psiquiátrico ambulatorio, los antecedentes de autolesiones que precisaron ingreso hospitalario y el hecho de vivir solo. Repasa los factores asociados con el riesgo de suicidio: • Sexo: - Intento de suicidio: Mujer 4:1. - Suicidio consumado: Varón 3:1. • Edad: - Intento de suicidio: jovenes > adultos. - Suicidio consumado: Varón >45 años. Mujer >55 años. • Religión: a mayor integración menor riesgo. • Estado civil: divorciados y viudos > solteros > casados. • Raza: raza blanca, minorías étnicas. • Profesión: médicos, músicos, dentistas, abogados, agentes de seguros, policías, militares. (El trabajo, en general, protege del suicidio). • Enfermedades físicas crónicas dolorosas e incapacitantes. • Salud mental: trastornos psiquiátricos: - Trastornos del estado de ánimo: bipolar> unipolar. - Alcoholismo y abuso de drogas. - Esquizofrenia. - Trastornos de la personalidad antisocial y borderline. Pregunta 16.- R: 4 La crisis de angustia es probablemente la urgencia psiquiátrica más frecuente, aunque dada la importante presencia de síntomas so- máticos, el paciente no suele identificar el cuadro como un problema psiquiátrico y acude al servicio médico más cercano. Clásicamente se referían cinco enfermedades en el diagnóstico diferencial del trastor- no por angustia (pánico): el feocromocitoma, la epilepsia del lóbulo temporal (epilepsia psicomotora), las taquicardias supraventriculares paroxísticas, el hipertiroidismo y la hipoglucemia. Sin embargo, la lista es aún más larga cuando nos planteamos el diagnóstico diferencial de una crisis aislada; la práctica totalidad de enfermedades cardiorres- piratorias que cursan de forma aguda y muchas otras enfermedades sistémicas pueden producir síntomas críticos que se confundan con un ataque de pánico. Dentro del grupo de edad típicamente afectado por el trastorno (jóvenes) resulta obligatorio preguntar por anteceden- tes de consumo de tóxicos, pues tanto la intoxicación por sustancias estimulantes o alucinógenas (anfetaminas, cocaína, cafeína, cannabis) como la abstinencia de sedantes (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) pueden manifestarse con ansiedad paroxística. Pregunta 17.- R: 3 En el trastorno por angustia/pánico, diferenciamos dos etapas: a. En el control de la crisis, el tratamiento de elección son las ben- zodiacepinas, siendo las preferidas aquellas de absorción rápida (diacepam, cloracepato) o de alta potencia (loracepam, alprazo- lam); simultáneamente debe tranquilizarse al paciente, explicarle la benignidad del cuadro y controlar la hiperventilación. b. Para la prevención de nuevas crisis existen dos opciones (que pueden asociarse): - Antidepresivos: tanto tricíclicos (imipramina, clorimipramina), como IMAOs (fenelcina) o los modernos ISRS (paroxetina, fluoxetina, etc.); los antidepresivos tienen en su contra el que pueden producir cierto aumento de la ansiedad en los primeros días de tratamiento y que tardan varias semanas en alcanzar el efecto terapéutico máximo: a su favor destaca la no producción de dependencia y el control de los posibles síntomas depresivos asociados. - Benzodiacepinas de alta potencia: sobre todo el alprazolam (clonacepam también); hacen efecto de forma inmediata, pero tienen un claro potencial adictivo en su contra. No hay acuerdo respecto a cuándo iniciar el tratamiento preven- tivo de nuevas crisis, aunque una frecuencia de una crisis por se- mana parece suficiente para objetivar el efecto del tratamiento. La buspirona se propone como ansiolítico puro, sin capacidad sedante, ni interacciones con el alcohol o con otros hipnosedantes, sin efecto miorrelajante ni anticonvulsivante. Carece de efecto en el control agudo o a medio plazo de las crisis de pánico. Su principal indicación sería el trastorno por ansiedad continua o generalizada, pero la latencia de su efecto (semanas) y su baja potencia lo convierten en un fármaco poco eficaz. De hecho, en este trastorno resulta difícil encontrar una alternativa a las benzodiacepinas, aunque últimamente se propone el tratamiento con antidepresivos (ISRS, venlafaxina). 5 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es PsiquiatríaTest 2VDistanciaGrupo CTOCTO MedicinaComentarios Pregunta 18.- R: 3 El trastorno de pánico tiene un curso crónico y recurrente. Conforme se repiten las crisis, aunque sin relación absoluta con la frecuencia de las mismas, la ansiedad se va extendiendo a diferentes situaciones que el paciente identifica como potencialmente peligrosas en el hipotético caso de que tuviera una crisis, pues no podría recibir ayuda o salir a buscarla; la evitación progresiva de este tipo de luga- res conduce a la agorafobia, que de hecho es más frecuente como complicación secundaria del pánico que como trastorno primario. Es frecuente además que los pacientes desarrollen un estado de ansiedad continuo, temerosos de cuándo tendrán la próxima crisis. Otras complicaciones típicas son la aparición de un pensamiento hipocondríaco, centrado en las posibles consecuencias físicas de las crisis, el desarrollo de síntomas depresivos y el abuso de sustancias sedantes (alcohol, benzodiacepinas). Por muy desagradable que resulte el trastorno de pánico, el paciente no desarrollará síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones), pero sí puede ocurrir lo contrario, que un paciente psicótico presente crisis de angustia como complicación de su enfermedad. En todo trastorno de pánico hay que evaluar la presencia de com- plicaciones como posible factor que determine la necesidad de trata- miento. En general, todas las complicaciones mejoran al desaparecer las crisis, pero la presencia de un síndrome depresivo de intensidad suficiente obligará a un tratamiento específico (si es que no se han utilizado antidepresivos como tratamiento preventivo) y el desarrollo de un trastorno por abuso de sustancias puede implicar la inclusión del paciente en un programa especializado. La agorafobia tiende a mostrarse más resistente a desaparecer y en la mayoría de los casos precisa del tratamiento psicológico correspondiente. Pregunta 19.- R:3 La urgencia miccional que sufre este paciente es expresión de la ansiedad social grave que padece. El trastorno por ansiedad social (o fobia social) es altamente frecuente en sus formas más leves (miedo a hablar en público ante desconocidos o miedo “escénico”); mu- chos de estos casos nunca consultarán o se automedicarán en caso de que deban exponerse a este tipo de situación (sobre todo con beta-bloqueantes o benzodiacepinas); por supuesto también existen tratamientos psicológicos para aprender a hablar en público, pero pocas personas los demandarán salvo que su profesión se lo exija. Los casos graves de ansiedad social son muy poco frecuentes; en ellos el tratamiento psicológico es fundamental, para mejorar la autoestima del paciente, que con frecuencia sufre además de un problema de personalidad evitativa (timidez extrema). Algunos fármacos sirven con apoyo para estos pacientes graves mejorando su capacidad de exposición (benzodiacepinas como el clonacepam o beta-bloqueantes comoel propranolol) o regulando la respuesta ansiosa a medio plazo (antidepresivos IMAOs como la fenelcina o ISRS como la paroxetina). En cambio los antipsicóticos no han demostrado eficacia alguna en estos pacientes. Pregunta 20.- R: 1 El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que producen malestar significativo. Habitualmente el paciente reconoce su trastorno pero en los casos avanzados desaparece la resistencia, siendo dudosa la existencia de «conciencia de enfermedad». Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos, recurrentes y persistentes, que el paciente reconoce como absurdos, aunque sabe que son producto de su mente y que en general le provocan intensa ansiedad, al ser indeseados o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlos o suprimirlos. Los típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas, el miedo al contagio y a la contaminación, la duda sobre si se han hecho correctamente las cosas, la necesidad de orden y simetría, el miedo de dañar a otros (fobias de impulsión), las imágenes molestas (agresivas, sexuales) y las preocupaciones morales o religiosas. Las compulsiones se definen como actos motores (o mentales) voluntarios que surgen como defensa frente a las obsesiones con un carácter a veces “mágico“ buscando anular la ansiedad asociada, por lo que el paciente siente la necesidad de realizarlas a pesar de reconocerlas como absurdas o exageradas y de que intenta resistirse aun a costa del aumento de la tensión interna. Un ritual es una com- pulsión muy elaborada. Las principales compulsiones son rituales de lavado, limpieza, aseo o alimentación, de comprobación/confirmación, de acumulación/ ahorro, de evitación, de perfeccionismo, rezar, confesarse. La combinación más frecuente es la formada por obsesiones de contaminación/contagio y compulsiones de lavado/evitación, que se llega a ver en el 50% de los pacientes. El síndrome PANDAS es una variante de origen autoinmune de TOC de inicio agudo en la infancia. Pregunta 20. Esquema del síndrome PANDAS. Pregunta 21.- R: 4 En el tratamiento del TOC resulta obligado combinar fármacos y psicoterapia, pues es como se obtienen los mejores resultados. Los fármacos tienden a mejorar sobre todo la frecuencia de fenómenos obsesivos; se ha demostrado la eficacia selectiva de los antidepresivos serotoninérgicos en esta enfermedad, tanto tricíclicos (clorimipramina) como ISRS. En general se necesitan dosis más altas que las utilizadas en la depresión o el pánico y tiempos más prolongados. Aunque la clorimipramina es en apariencia el fármaco más potente como an- tiobsesivo, los ISRS son mucho más cómodos y se han convertido en la primera opción para estos pacientes. La psicoterapia de elección es de tipo cognitivo-conductual y se dirige a mejorar sobre todo los fenómenos compulsivos; la técnica conductual más utilizada es la exposición a la situación obsesiva con prevención de la respuesta compulsiva; hay técnicas cognitivas dirigidas a frenar las ideas obsesivas (parada del pensamiento), pero su eficacia es discreta. En los casos de TOC refractario a todo tipo de tratamiento, se puede recurrir a la cirugía funcional o psicocirugía (sobre todo se realizan cingulotomías). El psicoanálisis y las terapias dinámicas derivadas del mismo se consideran ineficaces y desacon- sejadas. Pregunta 22.- R: 4 El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es uno de los pocos trastornos mentales en donde se exige conocer el factor desencade- nante para su diagnóstico: un acontecimiento estresante más allá de la experiencia humana habitual. Podemos ver tres clases de situaciones de este tipo: 1. Catástrofes naturales. 2. Accidentes (los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de TEPT en España). 3. Víctimas de delitos como robos, secuestros, torturas o violaciones (que, siendo mucho menos frecuentes, tienden a producir TEPT con mucha más frecuencia). Lo curioso es que, sea cual sea el acontecimiento desencadenante, los pacientes tienden a presentar los mismos síntomas: 1) Reexperimentación del acontecimiento, en forma de pesadillas, recuerdos intrusivos, imágenes tipo “flash-back”, etc. 2) Conductas de evitación de todo lo relacionado con el suceso, ya sean voluntarias (no volver a conducir, no soportar escenas violentas en la TV) o involuntarias (amnesia psicógena de detalles del acontecimiento). 3) Síntomas de hiperalerta, con irritabilidad, insomnio, respuesta de sobresalto exagerada, dificultades de concentración, etc. 4) Cambios emocionales, con embotamiento afectivo, reducción del interés por lo que le rodea, sensación de desapego, etc. Test 2VTest 2VPsiquiatría 6 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es Distancia Grupo CTO CTO Medicina Comentarios La presencia de depresión no es necesaria para el diagnóstico del TEPT, aunque sí es una complicación frecuente (como también lo es el abuso de sustancias). En su tratamiento parece necesaria la intervención precoz, que permita detectar los casos complejos. La mayoría de los pacientes tienden a recuperarse en unos meses, pero si los síntomas se cro- nifican el pronóstico empeora. Suelen usarse diferentes técnicas de psicoterapia, junto con un tratamiento farmacológico sintomático, fundamentalmente antidepresivos (que parecen disminuir la tendencia a la reexperimentación, los cambios emocionales y los síntomas de hiperalerta). Pregunta 23.- R: 5 La histeria ha sido uno de los grandes diagnósticos psiquiátricos hasta finales del siglo XX; sin embargo, su imprecisión ha hecho que sea sustituida por otros términos en función de la presentación clínica: 1. Cuando se presentan signos neurológicos (convulsiones, cegueras, parálisis, alteraciones del movimiento), se habla de un trastorno por conversión. 2. Cuando predominan los síntomas físicos (gastrointestinales, cardía- cos, neurológicos, etc.), hablamos de trastorno por somatización (una forma especial sería cuando sólo se presenta dolor). 3. Cuando se producen síntomas psicológicos (alteraciones de la memoria, la conducta o la personalidad), reciben el nombre de trastornos disociativos. Hay que recordar que, en todos los casos, el primer paso es el des- cartar una patología médica o psiquiátrica que pueda ser responsable de los síntomas, generalmente a través de la incongruencia de la clínica (historia clínica, exploración física, pruebas complementarias). Apoyarán el diagnóstico de “histeria” en cualquiera de sus va- riantes: (1) la respuesta del síntoma a la sugestión o al placebo, (2) la presencia de una personalidad previa con rasgos dependientes o histriónicos, (3) la existencia de una reacción emocional paradójica (“belle indiference”) o (4) la evidencia de cierto beneficio o ganancia con el síntoma. En general se exige que los cuadros conversivos y disociativos apa- rezcan en respuesta a un factor psicológicamente estresante que ante- cede al síntoma, y en ocasiones se relaciona simbólicamente con él. En todos los casos se mantiene la idea de que los síntomas aparecen de forma involuntaria, sin control real por parte del paciente, que los sufre como cualquier otro síntoma. Si existieran dudas sobre este punto, se plantearía como posible diagnóstico el trastorno facticio o la simulación. Pregunta 24.- R: 3 Los pacientes con un trastorno por somatización son en su ma- yoría mujeres y comenzaron a presentar síntomas somáticos variados ya en su juventud; este síndrome fue descrito como una variante de la histeria, y a veces se le conoce por el nombre de síndrome de Briquet; los pacientes somatizadores carecen de conciencia de enfermedad mental y recurren a cuantos medios estén a su alcance para lograr un diagnóstico “médico”; son frecuentes las exploraciones innecesarias, los cambios de médico y la autome- dicación, con el consiguiente riesgo de yatrogenia.Una variante de este síndrome la constituyen los pacientes que refieren como síntoma solamente dolor (que puede afectar a diferentes aparatos o sistemas). En ambos casos conviene recordar que en ocasiones los pacientes depresivos pueden centrar sus quejas en lo somático (sobre todo lo hacen los niños y los ancianos) por lo que hay que tener en mente esa posibilidad a la hora del diagnóstico. El trastorno dismórfico (o dismorfofobia) y el trastorno hipocon- dríaco están estrechamente relacionados entre sí; en ambos existe una preocupación excesiva por un problema físico; en el dismórfico, por un defecto físico en teoría evidente (cara, pelo, piel), y en el hipocon- dríaco por una enfermedad concreta (cáncer, SIDA, ETS); en ambos también esta preocupación puede parecer en ocasiones que alcanza proporciones delirantes (por su persistencia, a pesar de la evidencia en su contra) y en otros casos en cambio presenta un matiz cercano al trastorno obsesivo (por su recurrencia); en la actualidad se les considera trastornos “del espectro obsesivo” y se propone un tratamiento similar al trastorno obsesivo-compulsivo (ISRS o clorimipramina), aunque con peores resultados. Resulta fundamental evitar la yatrogenia, que en el caso del trastorno dismórfico, es especialmente frecuente a través de centros de “medicina estética” (mientras que el miedo extremo a la enfermedad protege en cierta medida al hipocondríaco frente a exploraciones o tratamientos innecesarios). En los llamados trastornos psicosomáticos existe una enfermedad física real en cuya etiopatogenia se supone que intervienen factores psicológicos; ejemplos clásicos de la patología psicosomática son la hipertensión arterial esencial, la úlcera péptica o la dermatitis atópica. Más recientemente se ha demostrado la influencia de factores de personalidad en la cardiopatía isquémica (personalidad competitiva u hostil tipo A) y en la supervivencia de los enfermos con cáncer. Pregunta 25.- R: 4 Saliendo casi del ámbito psiquiátrico y entrando en la Medicina Legal y Forense, están aquellos pacientes que voluntariamente se provocan síntomas o signos de enfermedad; si la motivación última es la obtención de un beneficio evidente, económico (pensión, in- demnización) o legal (eludir una condena, lograr una baja laboral), el diagnóstico es simulación, pero cuando falta esta circunstancia y parece que el paciente se empeña en ser enfermo sin obtener nada a cambio, estaremos probablemente ante un trastorno facticio. Pregunta 26.- R: 3 Se pueden clasificar los síntomas de la esquizofrenia en “positi- vos” (fenómenos que aparecen como fruto de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal) y “negativos” (propiedades normales del pensamiento psicológico que se deterioran por la enfermedad). De los que se citan, no se considera síntoma negativo el pensa- miento disgregado. Pregunta 27.- R: 3 Clásicamente se diferencian 3 formas clínicas de esquizofrenia “aguda” en función del tipo de síntoma “positivo” más importante: paranoide, hebefrénica (o desorganizada) y catatónica. En la forma paranoide predominan los síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones); es la forma más frecuente y con un inicio relativa- mente más tardío; su respuesta al tratamiento no es mala y, por tanto, su pronóstico es más favorable. En la hebefrenia las alteraciones graves del comportamiento, el pensamiento y la afectividad (disgregación del pensamiento, reac- ciones emocionales paradójicas) dominan el cuadro; si hay síntomas psicóticos son poco estructurados y de temas absurdos; tiende a debutar precozmente, en la adolescencia, y conduce a un deterioro intenso, considerándose la forma de peor pronóstico y una de las enfermedades mentales más graves. En la forma catatónica los síntomas motores (agitación o estupor, estereotipias y manierismos) llaman la atención; estos síntomas alcan- zan una intensidad extrema por lo que requieren de una resolución rápida basada en el uso de TEC. Pregunta 28.- R: 4 Los síntomas “negativos” de la esquizofrenia suelen aparecen an- tes incluso que los “positivos”, aunque tienden a pasar desapercibidos o a ser considerados síntomas inespecíficos (fase prodrómica). Durante el episodio agudo (brote) quedan eclipsados por la espectacularidad de los síntomas “positivos” y suelen hacerse más evidentes al remitir éstos. En los casos en los que predominan los síntomas “negativos” tras varios años de enfermedad en los que se han producido “brotes” psicóticos se habla de esquizofrenia “residual”. Son los responsables del deterioro social y laboral de los pacientes. 1. Con efectos adversos del tratamiento (síntomas extrapira- midales no motores). - Reducir la dosis del fármaco o cambiar a un fármaco mejor tolerado (atípico). 2. Con síntomas depresivos. - Iniciar tratamiento antidepresivo. 3. Con las consecuencias de la escasa estimulación social de estos pacientes. - Incluir al paciente en un programa de rehabilitación psicosocial. 4. Con la reacción del paciente ante sus propios síntomas positivos. - Aumentar la dosis del fármaco. Pregunta 28. ¿Con qué se pueden confundir los síntomas negativos? Pregunta 29.- R: 4 Los factores pronósticos de la esquizofrenia han sido pregunta- dos varias veces en el examen MIR. Podemos recordarlos con facilidad si los dividimos en 3 grupos. 7 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es PsiquiatríaTest 2VDistanciaGrupo CTOCTO MedicinaComentarios Factores previos Factores de inicio Factores evolutivos - Sexo: varón (peor) mujer (mejor). - Antecedentes familiares (malo si esquizofrenia). - Personalidad previa normal (mejor). - Nivel de adaptación previo bueno (mejor). - Capacidad intelectual previa normal (mejor). - Edad precoz (peor) o tardía (mejor). - Presencia de facto- res desencadenantes (mejor). - Inicio agudo (mejor) o insidioso (peor). - Síntomas iniciales psicóticos (mejor). - Presencia de sín- tomas no psicóticos (afectivos, confusiona- les) (mejor). - Número de recaídas. - Persistencia de síntomas psicóticos. - Gravedad de síntomas negativos deficitarios. Pregunta 29. Factores pronósticos en la esquizofrenia Pregunta 30.- R: 5 El cumplimiento del tratamiento antipsicótico a largo plazo se ha convertido en uno de los aspectos fundamentales para el control de la enfermedad. Se comprueba cómo el abandono del tratamiento se traduce en un riesgo de recaída superior al 80% en un plazo de 2 años, que puede reducirse a la mitad con un cumplimiento adecuado. Influyen en el cumplimiento (como en otras muchas enfermedades crónicas y que carecen de signos físicos evidentes): 1. Los efectos secundarios del tratamiento (tanto los extrapiramidales como el aumento de peso, la sedación o la disfunción sexual). 2. El grado de conciencia de enfermedad. 3. El estrés psicosocial que sufra el enfermo (que en estos pacientes suele proceder de su convivencia familiar). Pregunta 31.- R: 1 Dentro de los efectos secundarios de los antipsicóticos destacan los efectos extrapiramidales, que cambian de forma en función del tiempo de tratamiento. Agudos Subagudos Crónicos Características Distonía ParkinsonismoAcatisia Discinesia Inicio 1º semana 90% 3-4 mes 90% Tras años de seguimiento Clínica Crisis oculógicaTortícolis Temblor Discinesia Rigidez Inquietud Corea bucolinguofacial Factores de riesgo Jóvenes Varones Neurolépticos incisivos Mujeres, ancianos Deterioro previo del SNC Síntomas afectivos Anticolinéricos (dudosos) Tratamiento Anticolinérgicos Anticolinérgicos Amantadina Betabloqueantes Benzodiacepinas Sustituir neuroléptico por clozapina Pregunta 31. Efectos adversos extrapiramidales de los neurolépticos Pregunta 32.- R: 5 El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una complicación potencialmente mortal que puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento con antipsicóticos,aunque sea más frecuente cuando se inicia el tratamiento o se aumenta la dosis, y cuando se usan fármacos potentes a dosis altas. Se han descrito casos con fármacos con acción antidopaminérgica débil (como antidepresivos o litio) e incluso tras la suspensión brusca de fármacos prodopaminérgicos. Los síntomas fundamentales son la hipertermia, los síntomas extrapiramidales (rigidez, acinesia, mutismo), la alteración del nivel de conciencia y las alteraciones vegetativas (taquicardia, sudación, cambios de tensión arterial). En los análisis suele detectarse un aumento de los leucocitos, la CPK, las transaminasas y la mioglobina, indicando rabdomiolisis. De hecho son las consecuencias de la rabdomiolisis las determinantes de la mortalidad por fracaso renal agudo. El tratamiento debe iniciarse con la suspensión inmediata de los fármacos causales, el control de las constantes vitales (sobre todo la hipertermia) y el uso de agonistas dopaminérgicos para revertir el efecto del antipsicótico (bromocriptina) y de un relajante muscular de acción directa para reducir la lesión muscular (dantroleno). Pregunta 33.- R: 2 Los antipsicóticos atípicos pueden dividirse en: 1. Antagonistas de múltiples receptores: actúan sobre diversos receptores dopaminérgicos (con una escasa acción sobre el D2), serotoninérgicos, adrenérgicos, colinérgicos e histaminérgicos. Su mejor representante es la CLOZAPINA, considerado el mejor antipsicótico en cuanto a eficacia y el que menor tasa de efectos extrapiramidales produce; puede inducir agranulocitosis en el 1% de los casos, por lo que está sometido a un control médico espe- cial (son obligatorios los controles periódicos del hemograma); la gravedad de este raro efecto adverso y la presencia de otros más frecuentes (sedación, hipotensión, aumento de peso) hace que se utilice como fármaco de reserva. Mejor perfil de efectos adversos (sobre todo la ausencia de agranulocitosis) tienen la OLANZAPINA y la QUETIAPINA, que sí se utilizan como fármacos de primera línea. 2. Antagonistas dopaminérgicos-serotoninérgicos: el ejemplo más claro es la RISPERIDONA, que combina un potente efecto antidopaminérgico (antiD2) con el bloqueo serotoninérgico 5HT2, además de tener cierto efecto antiadrenérgico; por su capacidad antidopaminérgica se suelen ver efectos extrapiramidales cuando se usan dosis altas y elevaciones de la prolactina. La ZIPRASIDONA presenta un perfil similar, con menor efecto antidopaminérgico D2 y otros bloqueos serotoninérgicos añadidos; su principal diferencia es la existencia de una presentación intramuscular para su uso en pacientes agudos, agitados. 3. Antagonistas dopaminérgicos selectivos: el AMISULPRIDE mues- tra una elevada selectividad por los receptores dopaminérgicos mesolímbicos, respetando (relativamente) los estriatales (respon- sables del efecto extrapiramidal). En realidad, todos los antipsicóticos atípicos comparten las mis- mas ventajas teóricas (aunque luego puedan “fallar” en alguna de ellas): (1) mayor eficacia, demostrada en pacientes resistentes a los antipsicóticos clásicos y en pacientes con sintomatología funda- mentalmente “negativa”; (2) mejor tolerancia, tanto en síntomas extrapiramidales como en síntomas endocrinológicos derivados de la hiperprolactinemia. Pregunta 34.- R: 3 Los antipsicóticos atípicos no están libres de efectos adversos, aunque presenten menos del tipo extrapiramidal: 1. Clozapina: leucopenia y agranulocitosis; sedación y aumento de peso; hipotensión ortostática; convulsiones; sialorrea; efectos anticolinérgicos periféricos (estreñimiento, retención urinaria). 2. Risperidona: efectos extrapiramidales (a dosis altas); hiperpro- lactinemia (amenorrea, galactorrea, disminución de la libido); hipotensión ortostática y taquicardia refleja; sedación. 3. Olanzapina: sedación y aumento de peso; hipotensión ortostáti- ca. 4. Quetiapina: sedación; hipotensión ortostática; ¿cataratas?. 5. Amisulpride: sedación; síntomas extrapiramidales (en dosis altas); hiperprolactinemia. 6. Ziprasidona: sedación; rinitis; ¿prolongación del QT cardíaco?. 7. Sertindol: rinitis; disfunción eyaculatoria; prolongación de QT cardíaco (fue la causa de la suspensión de su comercialización). Uno de los efectos más debatidos es el aumento de peso, pues se relaciona con diversas complicaciones metabólicas (hiperglucemia por resistencia a la insulina, dislipemias) que pueden aumentar la morbimortalidad cardiovascular. Pregunta 35.- R: 4 Además de su uso en todo tipo de psicosis (esquizofrenia, manía, depresión delirante, paranoia, psicosis inducidas por dro- gas o por enfermedades médicas) los antipsicóticos se utilizan en muchas otras situaciones aprovechando sus diversos efectos neuroquímicos: Test 2VTest 2VPsiquiatría 8 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es Distancia Grupo CTO CTO Medicina Comentarios OTCEFE OCAMRáF :)2Ditna,1Hitna(etnadeS soecáipoaaicnenitsbaedemordníS- ocinórcoinmosnI- muiriledysaicnemednenóicatigA- ,anicamorpemoveL anicamorprolc anipaznalo,setnadessocipítPA anodirepsir,lodirepolaH :)2Ditna(osonigitrevitnayocitémeitnA aiparetoimiuqropopihesotimóV- ociréfirepogitréV- anicamorprolc,lodirepolaH anicarepliteit,ediripluS :)2Ditna(ladimaripartxeotcefE )scit,notgnitnuH(saisenicrepiH- edicomip,lodirepolaH Pregunta 35. Otras indicaciones de los NL empleados en terapéutica Pregunta 36.- R: 3 El paciente presenta un cuadro de hiperestimulación somática (temblor, sudación, hipertermia, taquicardia, hipertensión) de inicio progresivo que sugiere el desarrollo de un síndrome de abstinencia de alguna sustancia sedante. La presencia de fenómenos alucinato- rios visuales y de un cuadro confusional (desorientación), junto con el antecedente del consumo habitual de un licor de alta graduación (vodka) y su reciente interrupción levantan la sospecha de que se trata de una abstinencia alcohólica grave. Siempre que se desarrolla abstinencia de una sustancia es porque se ha producido previamente tolerancia a la misma, tras un tiempo de consumo excesivo. Para detectar este consumo excesivo de alcohol, además de tratar de recoger a través de la historia una descripción del consumo habitual que permita calcular la cantidad diaria ingerida, tenemos diversos marcadores bioquímicos que sugieren la existencia de un consumo elevado: 1. Aumento del VCM (volumen corpuscular medio) de los hematíes, con buena especificidad pero baja sensibilidad. 2. Aumento de la GGT (gamma glutamil transpeptidasa) hepática, con buena sensibilidad pero baja especificidad. 3. Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos), el más sensible y específico pero también el más caro. 4. Aumento de las transaminasas hepáticas, con cociente GOT/GPT mayor de 2, sólo útil para tratar de filiar una hepatitis de origen desconocido. 5. Aumento del ácido úrico y aumento de los triglicéridos, poco sensibles o específicos. El marcador que se “mueve” a mayor velocidad (alterándose o normalizándose) es la CDT, que cambia en 15 días; la GGT tarda varias semanas en cambiar y el VCM varios meses. Debido al precio elevado de la CDT se suele reservar para aquellos casos en donde la abstinencia tenga implicaciones legales (p.ej. en casos de retirada de la custodia de unos hijos o del carnet de conducir); a nivel práctico nos manejamos con la combinación de GGT y VCM que alcanza un valor predictivo positivo superior al 90%. Pregunta 37.- R: 3 El tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol se realiza habitualmente con fármacos que disminuyen la excitabilidad secun- daria a la interrupción/disminución brusca del consumo. Dado que este fenómeno es básicamente un desequilibrio GABA/glutamatérgico, suelen preferirse las benzodiacepinas, pues permiten la compensación rápida del sistema. Las benzodiacepinas de vida media larga (diace- pam, cloracepato, clordiacepóxido) son las deelección salvo que exista hepatopatía, pues obtienen unos niveles plasmáticos estables y disminuyen la probabilidad de convulsión. Las benzodiacepinas sin metabolismo hepático (oxacepam, loracepam) se usan en caso de disfunción hepática, aunque al precisar varias tomas al día sus niveles plasmáticos oscilan más. Muy utilizado en España es el clormetiazol (un derivado de la tiamina [vitamina B1] con capacidad sedante y anticonvulsivante); se supone que tiene menor poder adictivo que las benzodiacepinas y por eso se usa en pacientes ambulatorios; su menor potencia disminuye además el riesgo de interacción letal en el caso de que se consuma alcohol simultáneamente; el clormetiazol aporta como ventaja adicional el carecer de metabolismo hepático, pero en cambio no es antagonizado por el flumacenilo, por lo que sus intoxicaciones son particularmente problemáticas. El tiapride es un antipsicótico de baja potencia con cierto efecto específico sobre receptores dopaminérgicos altamente sensibilizados, como son los que aparecen en la abstinencia alcohólica; sin embargo, no protege frente a las convulsiones por lo que se desaconseja en el caso de abstinencia grave. Junto con el tratamiento sedante es necesario realizar un control médico estricto, prestando especial atención a los desequilibrios hidro- electrolíticos secundarios a los vómitos, la sudoración y la diarrea, y a los déficits vitamínicos (sobre todo de vitaminas del grupo B). En muchos protocolos se incluyen sistemáticamente suplementos de magnesio, al haber asociado la hipomagnesemia con el riesgo de convulsiones, sin embargo esto no es algo universalmente aceptado. Lo que sí queda claro es que no hay necesidad para un tratamiento anticonvulsivante específico como la fenitoína, pues las convulsiones alcohólicas se relacionan estrechamente con la abstinencia (de hecho suelen preceder al inicio de una abstinencia grave tipo delirium tremens) y se controlan adecuadamente con benzodiacepinas. Pregunta 37. Delirium tremens. Pregunta 38.- R: 2 En el tratamiento deshabituador o de prevención de recaídas en pacientes alcohólicos tenemos dos grandes modelos: 1. El modelo PSICOSOCIAL, que define al alcoholismo como un problema de conducta modelable mediante el aprendizaje; des- tacan en este modelo las terapias grupales de AUTO-AYUDA y el uso de interdictores (disulfiram, cianamida) como estrategia de aprendizaje operante (disuaden del consumo por miedo a las consecuencias de la interacción con el alcohol). 2. El modelo MÉDICO, que defiende el origen neurobiológico de muchos de los fenómenos de la dependencia alcohólica como: - La pérdida de control sobre el consumo, que puede ser PRIMA- RIA (como rasgo de personalidad genéticamente determinado) o SECUNDARIA (como consecuencia del consumo excesivo y prolongado). - Los fenómenos de abstinencia a largo plazo, con frecuencia asociados a estímulos ambientales. Para la pérdida de control secundaria al consumo de una pequeña cantidad, se recomienda la naltrexona (un antagonista opioide), pues reduciría la progresión a la recaída, y para la abstinencia condicionada a estímulos ambientales el acamprosato (un fármaco glutamatérgico). Ambos fármacos se conocen como fármacos anti- craving (expresión inglesa que se traduce por ansia o deseo). 9 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es PsiquiatríaTest 2VDistanciaGrupo CTOCTO MedicinaComentarios Otros fármacos que se han utilizado en el tratamiento a largo plazo son los ISRS (por su capacidad para reducir la impulsividad) y el tiapride (que aliviaría la ansiedad sin el riesgo de dependencia de las benzodiacepinas). Pregunta 39.- R: 1 En el tratamiento de cualquier dependencia, los criterios para el internamiento de un paciente son similares, sobre todo en la fase inicial de desintoxicación (abstinencia): 1. Presencia de una enfermedad médica o psiquiátrica grave, que se pueda complicar durante la abstinencia (por ejemplo, la cirrosis hepática avanzada; una depresión adecuadamente tratada y con- trolada no es indicación de ingreso) 2. Riesgo de una abstinencia potencialmente grave: la abstinencia más grave que hay es la del alcohol y nunca debe quedar sin evaluar y sin tratamiento; excepcionalmente se pueden ver abstinencias gra- ves de benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, loracepam), sobre todo en politoxicómanos; la abstinencia de la heroína no es grave ni mortal (de no mediar alguna otra enfermedad médica que se encuentra descompensada), por lo que no es candidata a recibir tratamiento urgente). Son marcadores de una abstinencia potencialmente grave: - Los antecedentes de abstinencias complicadas (por ejemplo, antecedentes de delirium tremens). - La presencia de síntomas abstinenciales graves. - El consumo de grandes cantidades del tóxico. 3. Ausencia de soporte social (pacientes que viven solos, que viven en la calle, que están en prisión). 4. Fracaso de repetidos intentos de desintoxicación ambulatoria. En el caso del alcohol, los pacientes suelen ingresar por una de las dos primeras causas, mientras que en la heroína predominan las dos últimas. Pregunta 40.- R: 1 El alcohol puede provocar todo los tipos de síndromes psiquiátricos conocidos; por eso se le llama “el gran simulador” de la Psiquiatría. Quizás destaquen de entre todos, los trastornos cognitivos y los tras- tornos psicóticos. De los primeros, tenemos el trastorno amnésico de Korsakov (alteración permanente de la memoria anterógrada reciente, conservando un nivel de conciencia normal), las amnesias lacunares asociadas a la intoxicación (los llamados “black-outs” o palimpsestos) y la demencia alcohólica (la primera causa de demencia tóxica). Los cuadros psicóticos llaman la atención por su parecido con las psicosis «funcionales»; pueden verse cuadros de apariencia esquizo- freniforme con alucinaciones auditivas en forma de voces humanas (alucinosis de los bebedores de Wernicke) o cuadros delirantes de tipo paranoico (como la clásica celotipia alcohólica); en ambos casos hay que descartar que se trate de los efectos de una intoxicación o de la abstinencia. Pregunta 41.- R: 3 La tríada formada por coma, depresión respiratoria y pupilas mióti- cas es casi definitoria de la intoxicación por heroína, pudiendo acom- pañarse de otros signos de depresión del sistema nervioso (bradicardia, hipotensión, hipotermia). La miosis pupilar puede transformarse en midriasis con algún opiáceo (meperidina), en intoxicaciones mixtas con anticolinérgicos, y cuando la depresión respiratoria ha producido una anoxia cerebral. Una vez asegurada la estabilidad cardiorrespiratoria, se debe proce- der siempre a la administración del antídoto específico, el antagonista naloxona, por vía endovenosa (o subcutáneo si no hay forma de lograr un acceso venoso). Como es muy frecuente que los consumidores de heroína consuman también de forma habitual benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, flunitracepam) se suele añadir el antídoto de las benzodiacepinas, el antagonista flumacenilo. En caso de detectarse insuficiencia respiratoria aguda, se suplementa con oxigenoterapia. La naltrexona es otro antagonista de los opiáceos, pero sólo está disponible por vía oral, por lo que no resulta práctico ante una so- bredosis. Pregunta 42.- R: 1 Disponemos de numerosos fármacos que actúan sobre el sistema opioide endógeno, unos como agonistas, otros como antagonistas y algunos con efectos mixtos. De todos los receptores existentes en el sistema opioide el receptor mu es el responsable de la mayoría de efectos clínicamente relevantes, seguido a gran distancia por el receptor kappa. El uso clínico más importante los opiáceos es como analgésicos, tanto para dolores agudos como crónicos, destacando especialmente en el control del dolor visceral. La morfina y la meperidina (o petidina) son los dos fármacos más habituales enel control del dolor agudo postquirúrgico, generalmente en sistemas de infusión regulados por el propio paciente. El tramadol y la codeína (generalmente asociados con paracetamol) son fármacos habituales en el control de dolor moderado por vía oral. Para pacientes oncológicos o con dolor resistente existen preparados más potentes con fentanilo transdérmico o transmucoso, morfina de liberación sostenida por vía oral u otros opiáceos. El dolor tipo cólico responde peor e incluso puede empeorar puesto que se produce un aumento del tono del músculo liso. El uso como antitusígeno se limita a casos de tos improductiva que repercute en el sueño, usándose sobre todo la codeína y el dextrometorfano. Algunos opiáceos que no se absorben intestinalmente pueden tener cierto efecto antidiarreico en casos de diarrea secretora no invasiva (difenoxilato, loperamida). La potencia del fentanilo y derivados explica su uso en anestesia intravenosa, y la acción de la morfina sobre la permeabilidad alveolo- capilar su utilidad en casos de edema pulmonar cardiogénico. En los pacientes con dependencia de opiáceos se usan agonistas puros para el control de la abstinencia, sobre todo metadona. La pen- tazocina es una sustancia con acción antagonista mu y agonista kappa que puede agravar la abstinencia en un dependiente de la heroína. NÓICACIXOTNI )sisoderbos( NÓICACIXOTNISED )aicnenitsba( NÓICAUTIBAHSED )sadíacerednóicneverp( anoxolaN :soecáiponoC .anodateM• .onefixoporP• niS :soecáipo anidinolC noC :satsinoga anodateM noC :satsinogatna anoxertla Pregunta 42. Fármacos usados en la dependencia de la heroína. Pregunta 43.- R: 4 A la hora de plantear la rehabilitación de un paciente heroinómano, tenemos dos estrategias diametralmente opuestas: a) En un lado están los programas de deshabituación, que buscan la abstinencia del consumo de tóxicos; pueden realizarse en régimen de internamiento (comunidades terapéuticas) o ambulatoriamente; en ocasiones va a utilizarse el apoyo con antagonistas (naltrexona), sobre todo en las fases iniciales o si el paciente tiene facilidad para acceder al tóxico (p.ej. profesionales sanitarios). Dado que el bloqueo que produce la naltrexona es competitivo y puede ser vencido con una dosis suficientemente alta del opiáceo, el paciente debe comprometerse a no realizar “infracciones”, que tendrían un efecto letal dada la cantidad de tóxico necesaria y la falta de tolerancia al mismo. Por eso se desaconseja su uso en adolescentes, en pacientes con patología psiquiátrica grave y en politoxicómanos. En embarazadas se prefiere el uso de metadona, al considerarse la naltrexona insegura desde el punto de vista teratogénico. b) En el extremo opuesto se sitúan los programas de reducción del daño, que buscan reducir las complicaciones médicas o sociales del consumo de droga ilegal; se incluyen en este grupo la dispen- sación médicamente controlada de opiáceos (metadona; LAAM), el intercambio de jeringuillas en ADVP, el reparto de preservativos entre adictos que se dedican a la prostitución o, recientemente, la creación de centros para la administración «controlada» del tóxico («narcosalas»); estos programas se han demostrado más eficaces a la hora de conseguir una normalización de conductas de riesgo sanitario y social. Pregunta 44.- R: 1 La cocaína es la primera causa de muerte por drogas ilegales y la droga ilegal que más urgencias médicas produce. Su potente efecto vasoconstrictor hace que la intoxicación tenga un especial riesgo desde el punto de vista cardíaco y neurológico, por la posibilidad de hipertensión arterial grave e isquemia y complicaciones asociadas a la misma (arritmias, epilepsia). Además su acción prodopaminérgica provoca con frecuencia la aparición de agitación y psicosis. El tratamiento inicial consiste en el uso de benzodiacepinas para reducir la excitabilidad general y del SNC. El uso de antip- sicóticos para frenar la hiperactividad dopaminérgica se enfrenta Test 2VTest 2VPsiquiatría 10 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es Distancia Grupo CTO CTO Medicina Comentarios con el hecho de que estos fármacos facilitan también la aparición de convulsiones, por lo que se deben reservar para casos graves y siempre asociados a benzodiacepinas. El uso de beta-bloqueantes para reducir la actividad adrenérgica periférica se desaconseja por la posibilidad de provocar un empeoramiento paradójico al dirigir toda la estimulación sobre los receptores alfa adrenérgicos. Estos pacientes son candidatos a su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, para un control estricto de las posibles com- plicaciones, aplicándose en cada caso (crisis hipertensiva, isquemia cardíaca, isquemia o hemorragia cerebral) el tratamiento habitual para cada complicación. Las anfetaminas clásicas (dextroanfetamina, metanfetamina) tienen acciones idénticas a las de la cocaína pero más prolongadas. Las anfetaminas modernas o serotoninérgicas o “de diseño” (como el MDMA o “éxtasis”) tienen una acción estimulante mucho menor, pero una mayo toxicidad neurológica (por lesión selectiva de circuitos serotoninérticos). Pregunta 45.- R: 3 El cannabis contiene una serie de compuestos psicoactivos lla- mados cannabinoides, de los cuales el más importante es el delta- 9-tetrahidrocannabinol (THC). Produce una combinación de efectos sedantes y alucinógenos leves. En los años 90 se descubrió el sistema cannabinoide endógeno, a través del cual tienen lugar sus efectos, y cuyo principal ligando endógeno es la anandamida. Parece que este sistema está implicado en la regulación del apetito, el control de vómito, la espasticidad muscular y la regulación de la presión intraocular, entre otros. La abstinencia es muy poco frecuente y solamente cabe encontrarla en consumidores de altas dosis durante largo tiempo. Tiene cierta acción anticolinérgica y prodopaminérgica, aparecien- do hiperemia conjuntival y taquicardia leve como efectos somáticos más relevantes. Psiquiátricamente destaca su capacidad para inducir crisis de angustia o episodios psicóticos en individuos predispuestos. Por su acción alucinógena puede provocar tanto “malos viajes” como “flash-backs”. Pregunta 46.- R: 2 Para el diagnóstico de anorexia nerviosa deben estar presentes estos cuatro criterios: 1. Peso bajo, inferior a 17,5 en el IMC o al 85% del peso esperado para su edad y su talla. 2. Disfunción endocrinológica generalizada, patente en las chicas en la forma de amenorrea prolongada. 3. Conducta alimentaria anómala, con severa restricción de la ingesta (aunque pueda combinarse con atracones puntuales que tratarán de compensarse mediante vómitos o laxantes). 4. Patrones de pensamiento y percepción del esquema corporal alterados, con una preocupación excesiva por las consecuencias que pueda tener un determinado peso o una determinada figura en su vida, y un intenso miedo a ganar peso. La paciente de nuestro caso no ha perdido el peso suficiente (su IMC es casi de 20), ni presenta la disfunción endocrinológica de forma clara. Sin embargo, su pensamiento sí parece dominado por una pre- ocupación patológica por el peso y la figura, sólo que como conducta alimentaria anómala predominan los atracones seguidos de conductas de compensación purgativas (vómitos) o no (ejercicio excesivo). Por todo ello parece que puede tener una bulimia nerviosa. Pregunta 47.- R: 5 En los trastornos de la conducta alimentaria diferenciamos dos tipos de consecuencias físicas: 1. Unas están relacionadas con la pérdida de peso y son indistingui- bles de las que presentan otros pacientes con procesos somáticos o psiquiátricos que se acompañan de esa pérdida. • Por la malnutrición calórica: - Síndrome del eutiroideo enfermo (T3 baja). - Descenso de estrógenos, progestágenos, LH y FSH. - Aumento de andrógenos, hipercortisolismo. - Lanugo; fragilidad de la piel, el pelo y lasuñas. • Por la malnutrición proteica: - Aumento de GH. - Hipercolesterolemia. - Hipercarotinemia, con pigmentación amarillenta. - Atrofia cerebral (reversible). • Por la amenorrea prolongada: - Osteoporosis. 2. Otras están relacionadas con los atracones impulsivos o con las estrategias compensatorias (los vómitos, el abuso de laxantes o el uso de diuréticos). • Por los vómitos: - Alcalosis metabólica, hipopotasémica, hipoclorémica. - Aumento de la amilasa sérica. - Erosión del esmalte dentario, caries. - Síndrome de Mallory-Weiss. • Por los laxantes: - Dilatación intestinal, colon catártico. • Por mecanismo mixto: - Deshidratación, fracaso renal prerrenal. - Otras alteraciones iónicas (hipomagnesemia, etc.). Pregunta 48.- R: 1 El manejo de los trastornos de la conducta alimentaria es fun- damentalmente ambulatorio, basándose en el control nutricional y endocrinológico, la psicoterapia intensiva (individual, de familia y de grupo) y el apoyo psiquiátrico (que debe detectar y tratar las posibles complicaciones ansiosas o depresivas). En ocasiones los pacientes in- gresan, siendo la causa fundamental el bajo peso que llegan a alcanzar algunas pacientes con anorexia; raras veces se produce el ingreso por complicaciones hidroelectrolíticas relacionadas con los vómitos, los laxantes o los diuréticos (hipopotasemia, hiponatremia); otra causa de ingreso son las complicaciones psiquiátricas graves (depresión, riesgo suicida) y la refractariedad al tratamiento ambulatorio (sobre todo si existe disfunción familiar severa). Pregunta 49.- R: 2 El tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario reside sobre todo en diversas técnicas psicológicas, generalmente de orientación cognitivo-conductual. Los fármacos tienen un papel muy limitado. En caso de que existan conductas bulímicas los ISRS a altas dosis (fluoxetina) o el topiramato han demostrado cierta capacidad para reducir la impulsividad, y por tanto los atracones y las purgas. Cuando existe una hiperfagia no bulímica que conduce a la obesidad puede intentarse una reducción del apetito (y quizás un aumento de la gasto energético) mediante la sibutramina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradre- nalina. El orlistat impide la absorción de grasa al bloquear las lipasas digestivas; su acción radica casi más en un mecanismo conductual (no comer grasas por miedo a la malabsorción y la esteatorrea). Las anfetaminas clásicas (dextroanfetamina) o modernas (fenflura- mina) se han prohibido en la regulación del apetito, en el primer caso por el riesgo de dependencia y en el segundo por la demostración de toxicidad cardiológica y neumológica. De igual forma se considera incorrecto el uso de hormona tiroidea en estos pacientes, por sus evidentes problemas de toxicidad. sonemremoC roeprebrosbA sámratsaG acirólacopihateiD oicicrejE .animartubiS• .)aimilub(SRSI• .)aimilub(otamaripoT• tatsilrO ?animartubiS¿ nóiccuderedaíguriC acirtság edaíguriC lanitsetninóicavired sanimatefnAON aedioritanomroHON Pregunta 49. Estrategias para el control de la alimentación. Pregunta 50.- R: 3 El trastorno por ingesta compulsiva o en atracones ha sido descrito en algunos casos de obesidad exógena; estos pacientes pre- sentan atracones bulímicos seguidos de períodos de dieta restrictiva, insuficientes para compensar lo ingerido; no presentan otras conductas compensatorias (vómitos, laxantes) y su patrón de pensamiento no llega a estar tan distorsionado como en las pacientes con anorexia o bulimia, aunque sí están pensando mucho tiempo en la comida. Dentro de estos trastornos alimentarios atípicos se describen casos de ingesta bulímica asociada a períodos de despertar incompleto durante la noche; los pacientes no son conscientes de su problema, que se hace evidente al ver que ganan peso a pesar de seguir fielmen- 11 CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es PsiquiatríaTest 2VDistanciaGrupo CTOCTO MedicinaComentarios te una dieta hipocalórica (ya que no desarrollan ninguna conducta compensatoria); su diagnóstico depende de la objetivación de estos períodos de despertar incompleto, cercanos a los terrores nocturnos y al sonambulismo. Pregunta 51.- R: 2 En el caso clínico nos presentan a una persona dominada por una emotividad excesiva y la búsqueda de atención constante; corresponde con una personalidad histriónica y sus características generales son: • No se siente cómoda en las situaciones en las que no es el centro de atención. • En su interacción con los demás utiliza un comportamiento sexual- mente seductor o provocador. • Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cam- biante. • Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí misma. • Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. • Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. • Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. • Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Pregunta 52.- R: 3 El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (personali- dad obsesiva o anancástica) se caracteriza por una gran preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control (mental e interpersonal), a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Suele manifestarse como: • Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios. • Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas. • Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio. • Terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores. • Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles. • Problemas para delegar tareas en otros, salvo que se ajusten a su forma de hacer las cosas. • Tacañería. • Rigidez y obstinación. Estas personas se encuentran en riesgo de presentar algunos trastornos mentales (sobre todo cuadros depresivos) cuando se enfrentan a situaciones que no pueden controlar. Se han descri- to fuertes rasgos obsesivos en la chicas que presentan anorexia nerviosa. Pregunta 53.- R: 4 Caracteriza al trastorno límite (borderline) de la personalidad una gran inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad: • Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. • Relaciones interpersonales inestables e intensas, alternando entre la idealización y la devaluación. • Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. • Impulsividad (gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción teme- raria, atracones de comida). • Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. • Inestabilidad afectiva con una notable reactividad del estado de ánimo. • Sentimientos crónicos de vacío. • Ira inapropiada e intensa con dificultades de control. • Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves rela- cionados con el estrés. El trastorno límite parece que mejora con el paso de los años, estabilizándose en la edad adulta; de todos los trastornos de la perso- nalidad es aquél en el que más se recomienda el uso de fármacos para el control de la impulsividad (ISRS, carbamacepina), de los síntomas depresivos/disfóricos (antidepresivos) y de los fenómenos psicóticos asociados (antipsicóticos). En las chicas con bulimia nerviosa se des- criben rasgos límites de personalidad y no es raro que estos pacientes refieran experiencias de abuso físico y sexual en su infancia. Cada trastorno de la personalidad puede aumentar el riesgo de presentar determinados trastornos mentales; así, tendríamos: - Trastornos psicóticos: paranoide, esquizoide y esquizotípico (psicosis crónicas); límite (psicosis breves) - Abuso
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