Navarrete Murcia-embarazos múltiples

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INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICO 
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Embarazo múltiple: retos en el manejo nutricio en embarazo de triates”. 
 
 
Proyecto de Titulación para obtener el grado de Maestro en Nutrición Clínica 
 
 
 
 
KARLA NAVARRETE MURCIA 
2016-2018 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Directora: Dra. Otilia Perichart Perera. 
Asesora: MOP. Jennifer Legorreta Legorreta. 
 
 
 
Tlalpan, CDMX. 20- 08-18 
 1 
ÍNDICE DE CONTENIDO 
 
1.Resumen de trabajo…………………………………………………………………………………………………………………….3 
2. Epidemiología…………………………………………………………………………………………………………………………....7 
2.1. Complicaciones……………………………………………………………………………………………………………………….8 
2.2. Pronóstico……………………………………………………………………………………………………………………………….9 
2.3. Impacto económico……………………………………………………………………………………………………………….11 
3. Fisiopatología……………………………………………………………………………………………………………………………11 
3.1. Sistema cardiovascular…………………………………………………………………………………………………………..12 
3.2. Sistema renal…………………………………………………………………………………………………………………………13 
3.3. Sistema respiratorio………………………………………………………………………………………………………………13 
3.4. Sistema hematológico……………………………………………………………………………………………………………14 
3.5. Sistema hepático y biliar………………………………………………………………………………………………………..15 
3.6. Sistema endócrino y hormonal………………………………………………………………………………………………15 
3.7. Otros cambios fisiológicos y ganancia de peso……………………………………………………………………….16 
3.8. Metabolismo de energético…………………………………………………………………………………………………..16 
3.9. Metabolismo de hidratos de carbono…………………………………………………………………………………….16 
3.10. Metabolismo de lípidos………..……………………………………………………………………………………………..17 
3.11. Metabolismo de aminoácidos………………………………………………………………………………………………18 
3.12. Crecimiento y desarrollo fetal………………………………………………………………………………………………19 
4. Diagnóstico Médico………………………………………………………………………………………………………………….20 
5. Vigilancia y tratamiento Médico……………………………………………………………………………………………….22 
5.1. Desenlace del embarazo………………………………………………………………………………………………………..31 
6.Rol de la Nutrición en la Enfermedad………………………………………………………………………………………..32 
7. Manejo Nutricio…..…………………………………………………………………………………………………………………..40 
7.1. Evaluación Antropométrica……………………………………………………………………………………………………41 
7.2. Evaluación Bioquímica.………………………………………………………………………………………………………….43 
7.3. Evaluación Clínica………………………………………………………………………………………………………………….44 
7.4. Evaluación Dietética………………………………………………………………………………………………………………46 
7.5. Evaluación del estilo de vida………………………………………………………………………………………………….48 
8. Requerimientos…………………………………………………………………………………………………………………….….49 
8.1 Requerimiento energético………………………………………………………………………………………………….…..49 
8.1 Requerimiento proteico………………………………………………………………………………………………….………49 
8.2 Requerimiento de hidratos de carbono…………………………………………………………………………….…….50 
8.3 Requerimiento de micronutrimentos..…………………………………………………………………….……….…….50 
9. Diagnóstico Nutricio…………………………………………………………………………………………………………………50 
10.Intervención Nutricia…………………………………………………………………………………………………………….…51 
11. Objetivos de la Intervención Nutricia……………………………………………………………………………………..51 
12. Prescripción de la Alimentación……………………………………………………………………………………….…….52 
12.1 Prescripción de energía…………………………………………………………………………………………………………52 
12.2 Prescripción de proteína……………………………………………………………………………………………………….52 
12.3 Prescripción de hidratos de carbono…………………………………………………………………………………….53 
12.4 Prescripción de lípidos………………………………………………………………………………………………………….53 
12.5 Prescripción de fibra…………………………………………………………………………………………………………….54 
12.6 Prescripción de líquidos…………………………………………………………………………………………………….….54 
12.7 Prescripción de suplementos…………………………………………………………………………………………….….54 
13.Estrategias para la Alimentación…………………………………………………………………………………………..…59 
14.Otras recomendaciones…………………………………………………………………………………………………………..64 
 2 
15.Estrategias conductuales…………………………………………………………………………………………………………66 
16.Educación………………………………………………………………………………………………………………………....…….69 
17. Monitoreo………………………………………………………………………………………………………………………………69 
18.Nuevas evidencias……………………………………………………………………………………………………………………72 
19. Presentación del caso……………………………………………………………………………………………………………..76 
20. Conclusiones…………..………………………………………………………………………………………………………………92 
21. Bibliografía……………..………………………………………………………………………………………………………………94 
22. Anexos……………………………………………………….…………………………………………………………………….…..100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
1.- RESUMEN DEL TRABAJO. 
 
La incidencia de gestaciones múltiples ha aumentado considerablemente en las últimas tres 
décadas. Este aumento se atribuye principalmente a la creciente utilización de la inducción de la 
ovulación, la fertilización in vitro (FIV), las técnicas de reproducción asistida (TRA), y la tendencia al 
retraso en la maternidad en las últimas décadas. (1) Por su parte la toxicidad del medio ambiente 
(por ejemplo, la contaminación del aire con benzopirenos, hidrocarburos aromáticos policiclios, 
entre otros.), la obesidad y el estado deficiente de vitamina D en sangre se han asociado con una 
mayor incidencia de infertilidad. (2,3,4) 
Aproximadamente el 20% de embarazos gemelares se deben a la concepción espontánea, 40% 
debido a la fertilización in vitro y 40% debido a la inducción de la ovulación. (5) Datos de la CDC 
(Chronic Desease Center) del 2017 muestran una tasa de nacimiento en Estados Unidos de 
embarazos gemelares de 5/1,000 nacidos vivos y de embarazo de trillizos o de más alto orden de 
5/100,000 nacidos vivos. En México en el año de 2009 la incidencia del embarazo múltiple era del 
3.3%. (6) 
Los embarazos múltiples ocurren cuando dos o más fetos están presentes en el útero; esto puede 
ser el resultado de la fecundación e implantación de dos o más óvulos genéticamente diferentes, o 
debido a la división de un óvulo fecundado (monocigótico). (5) Los embarazos múltiples se pueden 
diagnosticar mediante una ecografía alrededor de las seis semanas de gestación. 
 
 La presencia de más de un feto en el útero se asocia con una serie de posibles complicaciones, tanto 
para la madre como para los fetos. Por ejemplo, en las mujeres aumenta el riesgo de aborto 
espontáneo, anemia, trastornos hipertensivos, hemorragia y depresión posnatal; los resultados 
adversos para fetos y bebés de embarazos múltiples comprenden: la restricción del crecimiento 
intra uterino y anormalidades fetales; como, parálisis cerebral que se incrementa seis veces más 
entre los gemelos y 24 veces más entre los trillizos. (7,8) En general, en un embarazo múltiple se 
presentan tasas más altas de morbimortalidad perinatal y una gestación prematura, siendo la 
gestación promedio para los trillizos de 33.4 semanas lo que condiciona la inmadurez fisiológica de 
los productos. (5) 
 
Durante el embarazo múltiple, la fisiología femenina debe adaptarse para satisfacer las demandas 
nutricionales adicionales para el crecimiento del o los fetos. En cuanto a las demandas energéticas, 
se ha reconocido que la tasa metabólica de la madre es 10% mayor que en mujeres con embarazos 
únicos como resultado de una demanda creciente en el gasto de energía debido a una placenta más 
grande y a una mayor producción de hormonas entre otras cosas. Tal aumento en el gasto de 
energía en reposo puede resultar hasta en un aumento del 40% en los requerimientos calóricos para 
las gestaciones gemelares. (5,8) 
 
Otros cambios fisiopatológicos del embarazo múltiple que pueden influir en el estado nutricio son: 
aumento de síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos durante el primer trimestre que 
 4 
en comparación con embarazos únicos generalmente son más severos como resultado de niveles 
hormonales más elevados, estos síntomas aunados a el crecimiento rápido del útero asociado con 
un aumento de la presión mecánica sobre los órganos abdominales, pudieran condicionar la ingesta 
alimentaria impactando negativamente en la ganancia de peso. (5,9) Estas adaptaciones fisiológicas 
de la madre enun embarazo múltiple van más allá de los cambios habituales que ocurren en el 
embarazo único, incluyendo el aumento del volumen plasmático, el aumento de la resistencia al 
metabolismo de los hidratos de carbono entre otros. (5,8) Estos cambios se magnifican, 
particularmente durante la segunda mitad del embarazo. 
 
Actualmente establecer los requerimientos para una gestación múltiple suele ser un poco 
controversial ya que desde el punto de vista nutricio no existe evidencia en cuanto a si difiere el 
requerimiento de energía, de macros o micros si la gestación es gemelar, de trillizos o de más alto 
orden. Existen pocos estudios que abordan las necesidades energéticas y de nutrimentos durante 
un embarazo múltiple, por lo que la evidencia es limitada en cuanto cantidad. (10) 
Se ha sugerido una menor distribución de hidratos de carbono provenientes de la dieta 
correspondiente a un 40% del VET de preferencia de índice glucémico bajo, 40% del VET de grasa y 
20% del VET de proteína, para favorecer un mayor aporte calórico en un menor volumen (11). En 
cuanto a la ingesta proteica el IOM recomienda aumentar 50g más a partir del segundo trimestre. 
Por otra parte, el requerimiento de hidratos de carbono debe comprender las necesidades de 
glucosa por cada feto (45g/día extra por feto). (12) 
 
Referente a suplementación existen recomendaciones acerca de los micronutrimentos más 
importante para esta etapa como hierro, calcio, ácido fólico, magnesio, zinc, vitamina D, ácidos 
grasos esenciales, entre otros; generalmente estas recomendaciones van dirigidas a aportar el doble 
de dosis que en embarazo único. Se ha sugerido el impacto positivo de la dieta en cuanto a 
composición y cantidad sobre la ganancia de peso gestacional y por lo tanto con la salud de la madre 
y el feto. (5) Por lo que el proceso de cuidado nutricio en embarazo gemelar debe evaluar y 
monitorear comprensivamente el aporte energético y proteico de la dieta haciendo énfasis en la 
calidad en cuanto a la selección de alimentos y en la suplementación de ciertos nutrimentos de vital 
importancia durante este periodo ya que fisiológicamente sus requerimientos se ven aumentados; 
y de esta manera favorecer una adecuada ganancia de peso y evitar complicaciones tanto en la 
madre como el feto. (11) 
 
El Instituto de Medicina de EE. UU. ha propuesto directrices que recomiendan la ganancia peso total 
durante el embarazo múltiple, sin embargo, actualmente no se han establecido rangos de ganancia 
de peso específica para un embarazo de triates o de más alto orden. (5) Una adecuada ganancia de 
peso durante el embarazo se ha relacionado con un mejor crecimiento intrauterino, peso al nacer y 
una mayor duración de la gestación. (8) 
 
El caso a presentar se trata de una paciente sexo femenino de 24 años de edad, que presenta 
embarazo múltiple de trillizos de 20.4 sdg. Con antecedentes previos de síndrome de ovario 
 5 
poliquístico, terapia de reproducción asistida y diagnósticos médicos agregados de hipotiroidismo y 
sobrepeso (IMC pre gestacional de 26kg/m2). La primera evaluación nutricional se realiza en 
hospitalización posterior a un procedimiento quirúrgico de cerclaje; a la fecha de valoración la 
presentaba una ganancia de peso para la edad gestacional insuficiente (-0.7k) relacionada a síntomas 
gastrointestinales (náusea, vómito, hiporexia y saciedad temprana) persistentes durante su primer 
trimestre. 
 
A la exploración física no se identificaron signos de deficiencias nutricias, sin embargo, refirió 
estreñimiento y saciedad temprana por lo que presentaba una ingesta insuficiente de energía 
cubriendo el 84% de su requerimiento y el 68% de su requerimiento proteico; de igual manera se 
identificó un excesivo aporte de ciertos suplementos multivitamínicos. Por lo que se le modificó la 
prescripción de suplemnetación y el plan de alimentación, estableciendo 6 tiempos de comidas al 
día y un plan de alimentación con mayor densidad calórica proveniente de grasas saludables 
principalmente, lácteos y leguminosas para lograr un menor volumen con un mayor aporte 
energético cubriendo de esta manera el 100% de sus requerimientos energéticos. Se brindó 
recomendaciones para favorecer la ingesta de proteína, así como educación nutricional acerca de 
la importancia del consumo de proteína para lograr aumentar su ingesta de la misma durante su 
estancia hospitalaria en un 85% de sus requerimientos. 
 
La segunda intervención se realizó un mes después a las 25.1 sdg, encontrándose una buena 
motivación y autoeficacia; presentaba buen apetito y saciedad temprana remitida. Refirió un apego 
del 80% de las recomendaciones logrando aumentar su consumo de alimentos con proteína. 
Presentaba un peso esperado para la edad gestacional insuficiente (2kg), sin embargo, una tasa de 
ganancia semanal excesiva (0.66kg/sem) principalmente relacionado a un consumo inadecuado de 
tipo de hidratos de carbono (160% de su requerimiento y 21.6% del VET de azúcares añadidos). Por 
lo que se brindó educación y se establecieron metas SMART (específicas, medibles, alcanzables, 
realistas y tiempo; por sus siglas en inglés) dirigidas a promover una mejor selección de hidratos de 
carbono en cuanto a cantidad y calidad. 
Finalmente, la última intervención se realizó a las 28.1 sdg presentando colestasis intrahepática de 
recién diagnóstico (10 días antes de la consulta nutricional); impactando en su ganancia de peso ya 
que presentó saciedad temprana que disminuyó su ingesta de alimentos, a pesar de esto presentaba 
una tasa de ganancia semanal adecuada (0.43 kg/sem) y una ganancia para la edad gestacional 
insuficiente (4k). Mediante recordatorio de 24 horas se identificó una inadecuada selección de grasas 
relacionado a falta de información relacionada a nutrición y probable temor ante una insuficiente 
ganancia de peso evidenciado por consumo de preparaciones altas en grasas saturadas (queso amarillo, 
crema, mayonesa, mantequilla, yogurt entero, pollo rostizado). Por lo que se brindó educación y se 
establecieron metas SMART para adecuar su consumo de grasas. 
La resolución del embarazo se presentó a las 31.1 sgd por inicio de trabajo de parto debido a ruptura 
prematura de membranas, presentando una ganancia total de peso insuficiente (5.5k de 14-18.5kg 
de la ganancia recomendada). Obteniendo tres recién nacidos vivos masculinos que ingresaron a 
 6 
UCIREN. Calificando con APGAR de la siguiente manera: feto A 8/9, feto B 8/9 y feto C 7/9. 
Clasificándose los tres neonatos en el p<50 de peso para la longitud de acuerdo a los Estándares 
Internacionales de Referencia Intergrowth-21. El último clasificándose como pequeño para la edad 
gestacional. (PEG). Sin demás patologías ni complicaciones agregadas. Se ajustó dieta y se brindaron 
recomendaciones para lactancia. 
 
 
 
 
 
Palabras Clave: embarazo múltiple, embarazo de alto riesgo, nutrición, infertilidad, terapias de 
reproducción asistida, recomendaciones nutricias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
2.- EPIDEMIOLOGÍA 
 
 En la actualidad el aumento en la incidencia de embarazo múltiple se ha atribuido a varios factores 
relacionados con la infertilidad entre ellos: una edad materna avanzada, obesidad y toxicidad 
ambiental entre otros, lo que ha llevado a un aumento en el uso de terapia de reproducción asistida. 
(1,2,3) 
 
El aumento de la prevalencia mundial de la obesidad se ha producido de forma concomitante con 
un aparente descenso de la fertilidad. Las mujeres con obesidad que buscan quedar embarazadas 
experimentan más dificultades para la concepción. (2) Por otra parte, la calidad del aire tiene un 
impacto en la salud general, así como, en la función reproductiva. Estudios epidemiológicos 
humanos respaldan la idea de que los contaminantes del aire (como: benzopirenos, hidrocarburos 
aromáticos policiclios y dióxido de nitrógeno) causan defectos durantela gametogénesis, lo que 
conduce a una disminución de las capacidades reproductivas en las poblaciones expuestas. (3) 
 
Por otra parte, una edad materna más avanzada en la concepción, es un factor para que el embarazo 
múltiple sea más propenso a ocurrir de manera natural. (13) Entre 1980 y 2012, el número de 
mujeres entre 30 y 35 años que tuvieron su primer embarazo aumentó más de 3 veces; mientras 
que la proporción de mujeres arriba de 35 a 40 años aumentó más de 6 veces. Finalmente, la 
proporción de mujeres arriba de 40 años que tuvieron su primer nacimiento aumentó 17 veces más. 
(14) 
El uso de la terapia de reproducción asistida (TRA), también es un factor que hace más factible que 
el embarazo resulte en un embarazo múltiple (13). Las técnicas de TRA específicas que pueden tener 
el efecto más significativo en el aumento de los embarazos múltiples son la fertilización in vitro (FIV) 
y la hiper estimulación ovárica controlada con gonadotropinas (15). Aproximadamente el 20% de 
embarazos gemelares se deben a la concepción espontánea, 40% debido a la fertilización in vitro y 
40% debido a la inducción de la ovulación (5). Los embarazos gemelares representaban el 96% de 
todos los nacimientos múltiples. (14) 
Otros factores relacionados con mayor incidencia de embarazo múltiple: son una edad temprana de 
la menarca, herencia genética africana y (16) la multiparidad. La multiparidad se relaciona a una 
mayor incidencia ya que la composición corporal de las mujeres en esta condición tiende a tener 
una mayor proporción de grasa por lo tanto tienen una mejor reserva energética asegurando de 
cierta forma la provisión de energía al feto (17), relacionado a este factor un índice de masa corporal 
(IMC) de 30 o más se asocia con un mayor riesgo (OR 1.39 IC del 95% 1.05-1.84) Esto puede explicar 
en parte el aumento en el número de embarazos gemelares en los Estados Unidos. Por otra parte, 
la probabilidad de un embarazo gemelar es mayor si uno de los padres, particularmente la madre, 
es gemelo. (18) 
 
 8 
Datos de la CDC (Chronic Disease Center) del 2017 muestran una tasa de nacimiento en Estados 
Unidos de embarazos gemelares de 5/1,000 nacidos vivos y de embarazo de trillizos o de más alto 
orden de 5/100,000 nacidos vivos. 
Datos de otros países como Australia muestran que los nacimientos múltiples representaron el 3.1% 
de todos los nacimientos múltiples en 2010, equiparándose a la tasa de incidencia en Estados Unidos 
en el 2012. En cuanto al continente Europeo, se sabe que en Inglaterra y Gales desde la década de 
1970 al 2008 ha habido un aumento constante en el número de embarazos gemelares; de 9.6 por 
cada 1000 embarazos a 15.5 por cada 1000 embarazos. (5). 
Por otra parte, en América Latina, no contamos con la frecuencia del embarazo de más alto rango, 
sin embargo, hablando de embarazo gemelar la tasa de incidencia se ha mantenido estable en los 
últimos años. La siguiente tabla muestra la incidencia de embarazo gemelar en algunos países de 
América Latina. 
Tabla 1.-Incidencia de embarazo gemelar en América Latina. (19) 
Brasil 
1985 
Bolivia 
1986 
Chile 
1986 
Ecuador 
1996 
Argentina 
1997 
Venezuela 
1999 
0.9% 0.8% 0.84% 1.04% 0.99% 1.2% 
Adaptada de: Delgado A, Algedi D. Epidemiología del embarazo gemelar doble en el Instituto Nacional de Perinatología 
Isidro Espinosa de los Reyes.Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (3): 153-160. 
 
En México, en comparación con otros países, no se cuentan con datos estadísticos completos 
referentes a embarazos múltiple por año o la relación de estos con técnicas de reproducción 
asistida. Sin embargo, en el año de 2009, la incidencia del embarazo múltiple era del 3.3%. (19). En 
el Instituto Nacional de Perinatología, un centro de referencia de embarazo de alto riesgo, en el 
periodo de 1996 a 2000 la frecuencia de neonatos vivos producto de embarazos gemelares osciló 
entre 4.8 y 6.5%, la cual se incrementó a cerca del 10% durante el periodo de 2001 a 2010. (19) 
La maternidad planificada a edades más avanzadas puede asociarse con mejores recursos 
financieros y sociales, pero desde una perspectiva fisiológica, conlleva riesgos adicionales. (14) 
Además, el aumento del riesgo puede tener un efecto psicosocial y económico en las mujeres y sus 
familias, lo que pudiera aumentar la ansiedad, resultando en una necesidad específica de una mayor 
información y apoyo emocional durante el embarazo. (5). 
2.I COMPLICACIONES PERINATALES Y PRONÓSTICO. 
Complicaciones maternas. 
El riesgo de desarrollar complicaciones perinatales es mayor en las mujeres que presentan 
gestaciones múltiples. (15) La siguiente tabla enlista las principales complicaciones de la madre 
asociadas al embarazo múltiple. 
 
 9 
Tabla 2.- Complicaciones de la madre asociadas a embarazo múltiple. (20) 
Ruptura prematura de membranas OR 1.0 (0.75-1.33) 
Hipertensión OR 0.58 (0.38-0.89) 
Preclamsia/eclampsia OR 0.88(0.60-1.28) 
Anemia severa OR 1.46 (0.66-3.19) 
Sangrado vaginal en la 2nda mitad del embarazo OR 1.93 (1.15-3.24) 
Fuente: Vogel J, Torloni MR, Seuc A, Betran AP, Widmer M, Souza JP, et al. Maternal and Perinatal Outcomes of Twin 
Pregnancy in 23 Low- and Middle-Income Countries. Maternal and Perinatal Outcomes of Twin Pregnancy in 23 Low- and 
Middle-Income Countries.PLoS ONE. 2013 8(8). 
Las enfermedades hipertensivas del embarazo son las más frecuentes y su ocurrencia es 
proporcional al número total de fetos; por ejemplo: en embarazo único se presenta en un 6.5%, en 
embarazo gemelar en un 12.7% y en embarazo de trillizos se presentan en un 20% (18). Un estudio 
encontró que los embarazos con terapia de reproducción asistida tenían un mayor riesgo de 
desarrollar preeclampsia leve o grave (RR,2.1 C95%: 1.3 - 3.4). (22) 
También existe una mayor incidencia de hemorragia antes del parto y posparto, con una pérdida 
media de sangre después del parto de 500 ml más alta en comparación a un nacimiento único (5). 
En cuanto a diabetes gestacional, se sabe que la intolerancia a la glucosa se agrava en los embarazos 
múltiples. En una cohorte que incluyó 12,382 nacidos de parto único, 515 gemelos y 39 trillizos se 
observó que las tasas de la curva de tolerancia las glucosas fueron significativamente más altas en 
gemelos y trillizos en comparación con los únicos (45.4% y 33.3%, respectivamente, vs. 13.7%, p 
<0.001 y p <0.05). Además, se observaron tasas significativamente más altas de diabetes gestacional 
en gemelos (10.1% vs. 2.9%, p<0.001) y trillizos (12.8% vs. 2.9%, p<0.05) en comparación con los 
bebés únicos (23). 
2.2 PRONÓSTICO 
Complicaciones fetales. 
El embarazo múltiple se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad fetal e infantil, 
incluyendo bajo peso al nacer, mayor prematurez y mayor incidencia de parálisis cerebral, como se 
muestra en la siguiente tabla: 
Tabla 3.- Morbilidad y Mortalidad en Embarazo Múltiple. (15) 
Característica Único Gemelar Trillizo Cuatrillizo 
Peso medio al 
nacimiento* 
3,296g 2,336g 1,660g 1,291g 
Edad gestacional 
promedio* 
38.7sdg 35.3sdg 31.9sdg 29.5sdg 
Porcentaje de 
edad gestacional 
<32 semanas* 
1.6% 11.4% 36.8% 64.5% 
 10 
Porcentaje de 
edad gestacional 
<37 semanas* 
10.4% 58.8% 94.4% 98.3% 
Tasa de parálisis 
cerebral por cada 
mil nacimientos± 
1.6 7 28 _________ 
Tasa de 
mortalidad infantil 
por cada mil 
nacimientos. ¥ 
5.4 23.6 52.5 96.3ø 
Tomada de: 3.- Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Practice Bulletin Multifetal Gestations: 
Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies. Obstetrics –Gynecology.2016;128(4):131-146. 
Además, existe un aumento aproximado de cinco veces el riesgo de muerte súbita y un riesgo siete 
veces mayor de muerte neonatal, lo cuales se deben principalmente a complicaciones de la 
prematurez (24). Las mujeres con embarazo múltiple tienen seis veces más probabilidades de dar a 
luz prematuramente y 13 veces másprobabilidades de dar a luz antes de las 32 semanas de 
gestación que las mujeres con gestaciones únicas (25). Cuando los bebés nacen mucho antes del 
término, son funcionalmente inmaduros y generalmente ingresan en unidades de cuidados 
intensivos neonatales (5). 
Los gemelos prematuros que tienen menos de 32 semanas de gestación tienen el doble de riesgo 
de padecer hemorragia intraventricular de alto grado y leucomalacia periventricular (lesión cerebral 
que involucra la muerte de pequeñas zonas de tejido cerebral alrededor de los ventrículos) en 
comparación con los bebés únicos de la misma edad gestacional (26). Esto, en parte, explica el 
aumento de la prevalencia de parálisis cerebral en las gestaciones múltiples. (27) 
 
Otras morbilidades del feto asociadas a embarazo múltiple además de las ya mencionadas son: 
reabsorción fetal, anormalidades congénitas, suelen ser productos pequeños para la edad 
gestacional (definido como producto por debajo del percentil 10 del peso para la edad) o tener 
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ambas circunstancias conllevan riesgos como: 
síndrome de distrés respiratorio que ocurre como resultado de la falta de surfactante, displasia 
broncopulmonar, retinopatía de la prematurez debido a una vascularización insuficiente y a la baja 
producción de factores angiogénicos, enterocolitis necrotizante, sepsis y asfixia. (16,5). 
 
El riesgo fetal depende en gran medida de la corionicidad (15). Por ejemplo, del 10% al 15% de los 
gemelos monocoriónicos tienen un síndrome de transfusión gemelo a gemelo que puede provocar 
la muerte del feto si no se trata. Esto ocurre como resultado de anastomosis (una conexión entre 
dos vasos sanguíneos) en la placenta, lo que resulta en un compromiso del flujo de sangre a uno de 
los gemelos, lo que resulta en un crecimiento pobre mientras que el otro gemelo recibe la sangre 
redirigida de la placenta (5). 
En un meta análisis de treinta y nueve estudios de cohorte que incluyó 146,008 nacimientos 
múltiples, se observó que las técnicas de reproducción asistida se asociaron con un mayor riesgo de 
complicaciones en comparación de la concepción espontánea. Por ejemplo: se mostró un riesgo 
 11 
más alto de ruptura prematura de membranas (riesgo relativo [RR] 1.20, IC 95%: 1.05-1.37); 
nacimiento prematuro (RR 1.08, IC 95%: 1.03-1.14); un mayor riesgo de nacimiento prematuro 
temprano (RR = 1.18, IC 95%: 1.04-1.34) mayor riesgo de bajo peso al nacer (RR= 1.04, IC 95%: 1.01-
1.07), riesgo de muy bajo peso al nacer (RR=1.13, IC 95%: 1.01-1.25) y mayor riesgo de 
malformaciones congénitas (RR= 1.11, IC 95%: 1.02-1.22) (28). 
 Por lo anterior no es sorprendente que el riesgo de morir antes de su primer cumpleaños sea casi 
7 veces mayor para los gemelos y casi 20 veces mayor para los trillizos y que los supervivientes 
tengan un mayor riesgo de discapacidades mentales y físicas relacionadas con las complicaciones 
perinatales. (14) 
 
Aunque existen factores no modificables que pueden contribuir tanto al bajo peso al nacer como a 
la prematurez (es decir, edad materna, raza, paridad, antecedentes obstétricos previos), la mayor 
promesa de mejora en el resultado del embarazo puede residir en factores nutricionales 
modificables durante el embarazo. (14) 
 
2.3 IMPACTO ECONÓNICO: 
 
Los embarazos múltiples se asocian con costos significativamente más altos, en los períodos 
prenatal y neonatal, en gran parte debido a los costos asociados con la prematurez. (15) Se estima 
que la estancia intrahospitalaria de madres con embarazo múltiple es un 60% a 70% más alta en 
comparación con embarazos únicos. (14) Los costos médicos promedio del primer año, incluida la 
atención hospitalaria y ambulatoria, son hasta 10 veces mayores para los recién nacidos prematuros 
que para los bebés a término. (15) 
 
Además, el aumento del riesgo que este tipo de gestaciones conlleva puede tener un efecto 
psicosocial en las mujeres y sus familias, pudiendo aumentar el estrés y la ansiedad percibida, 
impactando de esta manera en su calidad de vida. Lo que resulta en una necesidad específica de 
requerir mayor información y apoyo durante el embarazo. (7) 
 
 
3.- FISIOLOGÍA. 
 
El embarazo es una etapa en la vida de una mujer que involucra muchos cambios personales, pero 
también cambios anatómicos y fisiológicos para apoyar el aumento de las demandas metabólicas 
del feto en desarrollo.Las adaptaciones fisiológicas durante un embarazo múltiple son mayores que 
las que suceden en un embarazo único y éstas están enfocadas a brindar soporte y protección al 
feto en cuanto a suministro nutricional, suministro de oxígeno, y eliminación de desechos fetales 
así como protección contra drogas o toxinas. (29) 
A continuación se explican los cambios fisiológicos por sistemas que ocurren durante un embarazo 
único y su comparación en un embarazo múltiple: 
 
 
 12 
3.1 Sistema cardiovascular: 
 Para mantener un ambiente propicio para el desarrollo del feto, el útero se agranda y permite el 
establecimiento de una vasculatura transitoria y un aumento del flujo de sangre a la placenta, esto 
implica que conforme avanza la gestación el sistema cardiovascular tenga ciertas adaptaciones para 
satisfacer las necesidades de la unidad feto-placentaria y del útero en aumento. Estas adaptacions 
incluyen un aumento en la toma de oxígeno, por lo tanto, un aumento en el volumen sistólico, 
diastólico, gasto cariaco y ritmo cardiaco.Estos cambios varían de acuerdo a la semana de gestación; 
po ejemplo, el volumen sistólico y diastólico generalmente aumentan más durante el tercer 
trimestre. (30) 
Los cambios totales del volumen plasmático se inician a través del aumento de estradiol. El aumento 
de estradiol activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que aumenta la reabsorción de 
sodio de los riñones (30), de hecho cierta parte de la ganancia de peso durante el embarazo se debe 
a esta retención hídrica. El volumen sanguíneo aumenta para mantener el gasto cardiaco. Alrededor 
de la séptima semana de gestación el volumen de plasma materno aumenta aproximadamente en 
un 10% y alcanza una meseta al llegar a las 32 semanas de gestación cuando este aumento es del 
45% al 50%. En mujeres con embarazo gemelar el volumen llega a aumentar hasta un 60%. Se calcula 
que el aumento del volumen sanguíneo durante un embarazo único es de 1560ml en comparación 
con 1960ml que se presenta en un embarazo múltiple. (18, 29,31). 
 
Comparado con los embarazos únicos, los embarazos gemelares presentan un aumento extra del 
20% en el gasto cardíaco materno, debido a un mayor aumento en volumen sistólico (15%) y 
frecuencia cardíaca (3.5%). El aumento en el volumen sistólico se debe principalmente a un aumento 
en el volumen precarga ocasionado, a su vez, por un aumento desproporcionado en el volumen de 
sangre circulante. (18). 
 
 Otro cambio se refleja en la reducción de la presión arterial aproximadamente en un 10% alrededor 
de la semana siete de gestación, éste se presenta debido a la influencia del aumento en los niveles 
de progesterona durante el inicio del embarazo que ocasionan vasodilatación. Esta disminución 
gradual en la presión arterial continúa hasta la mitad del embarazo donde posteriormente se 
empieza a regularizar. 
 
El diámetro de la vasculatura preplacentaria aumenta, por lo tanto, disminuye la resistencia vascular 
preplacentaria y aumenta el flujo de sangre a la unidad feto-placentaria. Se ha documentado que 
esta resistencia vascular disminuye aún más en mujeres con embarazo múltiple. (30) 
 
La frecuencia cardiaca empieza a aumentar a partir de la séptima semana de gestación y para el 
término del embarazo es un 20% superior comparada con valores postparto. (31) Además de las 
adaptaciones hemodinámicas de la madre, el corazón materno cambia de posición anatómica 
durante el embarazo, ya que éste es empujado 4 cm hacia arriba debidoal compartimento feto-
uterino en expansión. (30) 
 13 
3.2 Sistema renal: 
 
Los riñones son más grandes durante el embarazo debido a la retención de líquidos, su longitud 
aumenta de 1 a 1.5 cm. (32) La tasa de filtración glomerular medida por el aclaramiento de 
creatinina aumenta aproximadamente un 50% (180ml/min) a finales del tercer trimestre, esto se ve 
reflejado en la disminución de las concentraciones de nitrógeno ureico y creatinina en sangre, por 
lo que un valor sérico de creatinina por arriba del 0.8mg/dL sería representativo de una probable 
falla renal. (29) 
 
El aumento en la excreción de proteínas urinarias es otro efecto del incremento de la tasa de 
filtración glomerular, de hecho, la pérdida urinaria de proteínas por arriba de 260mg/día puede ser 
normal durante el embarazo. (29) El umbral para la secreción de hormona antidiurética y la sed está 
deprimido, lo que produce una menor osmolalidad y niveles séricos de sodio. (32) 
 
La proteinuria anormal en mujeres embarazadas se define como niveles de proteína de 300 mg/24 
horas o más, que es dos veces el límite normal en mujeres no embarazadas. (32) Cabe mencionar 
que estos cambios no son significativamente diferentes en embarazos únicos en comparación con 
en embarazos gemelares. (29) 
 
3.3 Sistema respiratorio: 
 
Los cambios en el sistema respiratorio inicialmente son resultado de cambios endócrinos (aumento 
de los niveles de progesterona y disminución de estrógenos) y posteriormente se deben a cambios 
físicos y mecánicos debido al crecimiento del útero. Esto produce un aumento en el esfuerzo 
respiratorio lo que se traduce en la disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) 
de la madre (de 35-45mmHg hasta 27-34mmHg durante el embarazo) a comparación con la del 
feto, lo que facilita el intercambio de dióxido de carbono (CO2) entre el feto y la madre. (29, 31,33) 
 
Además, la diferencia de la estructura de la hemoglobina fetal y la adulta permite al feto extraer 
eficazmente el oxígeno de la circulación materna. Por otro lado, la respuesta ventilatoria se 
incrementa durante el embarazo (debido a un efecto estimulante directo de la progesterona), lo 
que lleva a un estado de hiperventilación que se evidencia por un aumento en la ventilación minuto, 
ventilación alveolar, y volumen tidal; lo que conlleva a un aumento en la excreción de bicarbonato 
por medio de los riñones de la madre para mantener un PH entre 7.40 a 7.45, por lo que el embarazo 
representa un estado de alcalosis respiratoria compensada (29, 34). 
 
Las alteraciones respiratorias en embarazo múltiple en comparación con un embarazo único 
realmente no se trasladan en una diferencia significativa (33); sin embargo el cambio más evidente 
se ve reflejado en la distensión abdominal exacerbada y una mayor pérdida del tono muscular 
abdominal lo que pudiera condicionar un mayor uso de los músculos accesorios durante la 
respiración, lo que explicaría las complicaciones de disnea que algunas mujeres con embarazo 
múltiple o de mayor orden presentan. (29) 
 14 
3.4 Sistema hematológico: 
 
 La diferencia entre el aumento de la masa de glóbulos rojos y la expansión del volumen plasmático 
produce una caída fisiológica del hematocrito en el primer trimestre a pesar de las reservas 
adecuadas de hierro, este proceso fisiológico acuña el término de anemia fisiológica o dilucional del 
embarazo, la cual persiste casi hasta el final del segundo trimestre. La tabla 4. muestra los resultados 
de un estudio longitudinal de Pitch et al. dónde se describe el aumento del volumen sanguíneo y 
células rojas en mujeres con embarazo múltiple y mujeres no embarazadas. (29) 
 
Tabla 4. Cambios en los volúmenes de células rojas en mujeres no embarazadas y con embarazo 
múltiple. 
Embarazo único Final del 
embarazo 
Mujer no embarazada Aumento de 
volúmen 
Porcentage de 
incremento 
Volumen sanguíneo (ml) 4820 3250 1570 48% 
Volúmen de celulas rojas (ml) 1790 1355 430 32% 
Hematocrito (%) 37.0 
 
41.7 
 
-------- ------- 
Embarazo gemelar 
Volumen sanguíneo (ml) 5820 3865 1960 51% 
Volúmen de celulas rojas (ml) 2065 1580 485 31% 
Hematocrito (%) 35.5 41.0 ------ ------ 
Tomado de: Norwitxz E, et al. Maternal Physiology and Complications of Multiple Pregnancy. 
 
 Este aumento en el volumen va ligado a otras condiciones como al descenso de la cuenta 
plaquetaria condición llamada trompocitopenia del embarazo y a una disminución de las 
concentraciones sanguíneas de hemoglobina, glucosa, albúmina, proteína y vitaminas solubles en 
agua. (29) 
 
Para la semana 20 de gestación, la cantidad de eritrocitos en la sangre de mujeres con gemelos es 
un 25% mayor que la de las mujeres con embarazo único. Por otra parte no únicamente hay un 
incremento en la producción de eritrocitos sino de la eritropoyesis como tal, este fenómeno es 
ocasionado por el incremento en los niveles de hormonas como la somatotropina coriónica, 
progesterona y probablemente la prolactina. (29) 
 
Además el embarazo se relaciona con cambios en las cascadas de coagulación y de firbinógeno lo 
que favorece la formación de trombos. El resultado neto de estos cambios es un aumento en la 
predisposición a la trombosis durante el embarazo y el puerperio. El estado de hipercoagulabilidad 
del embarazo ayuda a minimizar la pérdida de sangre en el momento del parto. Sin embargo, estos 
mismos cambios fisiológicos también ponen a la madre en un aumento riesgo de eventos 
tromboembólicos en el embarazo y el puerperio. (29, 31). 
 
 
 
 
 15 
3.5 Sistema Hepático y biliar: 
 
Los cambios en la composición de ácidos biliares pueden influir en la probabilidad de la aparición 
de colelitiasis. Un aumento en el conjunto de ácidos biliares, una proporción disminuida de ácido 
quenodesoxicólico y una mayor proporción de ácido cólico, factores que causan una mayor 
litogenicidad de la bilis en el embarazo. Además existe una disminución en el vaciado de la vesícula 
biliar lo que también puede promover estasis biliar y, por lo tanto, predisponen a las mujeres 
embarazadas a la enfermedad biliar. Cabe mencionar que estos cambios no son significativamente 
diferentes en embarazos únicos en comparación con en embarazos gemelares. (34). 
 
 
3.6 Sistema Endócrino y hormonal: 
 
Diferenciar los trastornos endocrinos y metabólicos del estado hipermetabólico normal del 
embarazo puede ser un desafío, sobre todo en un embarazo múltiple. 
El eje hipotalámico-hipófisis es crucial para regular diversas actividades metabólicas clave. Los 
niveles de varias hormonas liberadas por el hipotálamo aumentan durante el embarazo; de igual 
manera que hormonas expresadas por la placenta como la hormona liberadora de gonadotropina y 
la hormona liberadora de corticotropina. La primera es necesaria para el crecimiento y la función de 
la placenta y la segunda puede ser importante para el inicio del trabajo de parto.Cabe mencionar 
que éstas hormonas son liberadas en una mayor cantidad en un embarazo múltiple debido a un 
mayor tamaño de placenta. (35) 
 
El embarazo es un estado de hipercortisolismo. El ciclo de retroalimentación negativa normal de un 
nivel elevado de cortisol que suprime la liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ve 
alterado. La placenta segrega tanto la hormona liberadora de corticotropina (CRH) como la 
adrenocorticotropa, lo que conduce a altos niveles de cortisol libre y unido durante el embarazo. El 
cortisol sérico y libre de orina aumenta tres veces por término en un embarazo único. (35) 
 
La secreción de prolactina, hormona proveniente de la parte anterior de la hipófisis aumenta a 
medida que progresa el embarazo en preparación para la lactancia después del parto. Después del 
parto, los niveles de la misma disminuyen en madres que no amamantan. 
 
La tirotropina (TSH) que de igual manera se libera de la parte anterior de la hipófisis disminuye 
transitoriamente enel primer trimestre como resultado del aumento de la gonadrotropina coriónica 
humana (HCG). La HCG es estructuralmente similar a la TSH y tiene propiedades estimulantes de la 
tiroides. La TSH cae en el primer trimestre y regresa lentamente a la normalidad por término. La 
hiperemesis gravídica en el primer trimestre puede asociarse con un hiperitiroidismo bioquímico 
con altos niveles de tiroxina libre y una TSH suprimida, debido a la actividad tirotrópica de la HCG. 
De igual manera estos niveles se ven más alterados durante un embarazo múltiple. (35) 
 
 
 
 16 
3.7 Otros cambios fisiológicos y ganancia de peso: 
 
En cuanto al tamaño del útero en un embarazo múltiple, al inicio del embarazo éste se mantiene en 
dimensiones similares a comparación de un embarazo único, sin embargo, aproximadamente para 
la semana de gestación 18 el tamaño del útero en un embarazo gemelar se duplica y para la semana 
25 el útero de un embarazo gemelar es equivalente a un útero de término de un embarazo único. 
(29). 
 
En mujeres no embarazadas el útero presenta una cavidad con una capacidad de aproximadamente 
de 10 ml. Al final de un embarazo único esta capacidad puede llegar a albergar hasta 5L pudiendo 
expandirse hasta 20L en un embarazo múltiple. Esta hipertrofia del músculo no se debe únicamente 
a la expansión mecánica, sino también a la participación de hormonas como los estrógenos. (31) 
 
La placenta es el principal sitio de producción de varias hormonas que regulan el crecimiento fetal 
y el desarrollo de tejidos de soporte materno, y es el medio a través del cual se intercambian 
nutrientes, oxígeno y productos de desecho. Las placenta de un embarazo gemelar es mucho más 
pesada (aproximadamente en un 69%) y tiene una vida más corta que la de de los embarazos 
únicos, condición que pone en riesgo la capacidad de nutrir al feto y por lo tanto su bienestar. (18) 
 
No solamente el útero y la placenta de una gestación múltiple difieren en tamaño en comparación 
con una gestación única, sino que existen otros cambios que impactan y diferencian la ganancia de 
peso en un embarazo múltiple. La siguiente tabla desglosa la ganancia de peso en embarazos 
múltiples y de más alto orden y la compara con la ganancia de peso en embarazos únicos. 
 
Tabla 5. Componentes de la ganancia de peso en embarazo múltiple en kilogramos y porcentaje total. 
Compartimento Único Gemelar Trillizo Cuatrillizo 
Gestacional 
Feto (kg - % total) 3.6 (22%-32%) 4.5-7.2(26%-27%) 5.4-8.1(20%-24%) 5.4- 9.0(17%-25%) 
Líquido amniótico 
(Lt - % total) 
0.9-1.3(8%-12%) 1.8-2.7(10%-11%) 2.7-3.2(8%-10%) 4.5- 5.4 (14%-15%) 
Placenta (kg - % total) 0.9-1.3 (8%-12%) 1.8-2.7 (10%-11%) 2.7-3.2 (8%-10%) 4.5- 5.4 (14%-15%) 
Materno 
Senos (kg - % total) 0.9-1.3 (8%-12%) 1.3 -2.2(8%-8.5%) 1.3 -2.2 (5%-7%) 1.3 -2.2 (4%-6%) 
Útero (kg - % total) 0.9-2.2(8%-14%) 1.3-3.6(8%-13%) 1.3-3.6 (5%-7%) 1.3-3.6 (4%-10%) 
Volumen sanguíneo (Lt 
- % total) 
1.8 (11%-16%) 3.6 (13%-21%) 3.6 -4.5(13%-14%) 3.6 -4.5 (11%-12%) 
Tejido adiposo 
(kg - % total) 
2.2-4.0(20%-26%) 2.7-4.5(16%-17%) 4.5- 5.4(16%-17%) 4.5- 5.4 (14%-15%) 
Masa muscular (kg - % 
total) 
N/D N/D N/D N/D 
Ganancia total (kg) 11.3-15.8 17.2-26.7 26.3-34 31.7-36.2 
Tomada de: 2.- Luke B, Nutrition for Multiples. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2015. 28; (3):585–610. 
 
 
 17 
3.8 Metabolismo energético. 
 
El gasto de energía en reposo es un indicador de la tasa metabólica basal materna que puede 
utilizarse para estimar los requerimientos de energía. El gasto energético materno en reposo 
aumenta cada trimestre tanto en gestaciones simples como múltiples. Singagawa et al. demostraron 
que, en comparación con los embarazos únicos, el gasto de energía materna en reposo aumentó en 
un 10% más en embarazos gemelares. El aumento en el gasto de energía en reposo también se 
puede ver como resultado del aumento de la masa de tejido materno, incluidos las mamas, el útero, 
la grasa corporal y los músculos, así como el aumento del volumen sanguíneo. Tal aumento en el 
gasto de energía en reposo puede resultar en un aumento del 40% en los requerimientos calóricos 
para las gestaciones gemelares. (9) 
 
 
3.9 Metabolismo de hidratos de carbono. 
 
La progesterona y la secreción de lactógeno placentario humano son más altas en gemelos que en 
embarazos únicos. Estas hormonas afectan el metabolismo de la glucosa durante el embarazo. 
 
Por otra parte, la secreción de insulina aumenta debido a la hiperplasia de las células beta en el 
páncreas. La glucosa en ayunas cae del 10 al 20% debido al aumento de la utilización de glucosa 
periférica. A pesar del aumento en la secreción de insulina durante el embarazo, existe un estado 
relativo de resistencia a la insulina, evidenciado por un nivel de glucosa postprandial más alto. Se ha 
propuesto que estas alteraciones se hacen más evidentes durante un embarazo gemelar por lo que 
se infiere un riesgo mayor a presentar intolerancia a los hidratos de carbono. (18,35) 
 
Durante el ayuno la glucosa es liberada de las reservas de glucógeno de la madre, sin embargo, estas 
reservas no son suficientes para cubrir las demandas energéticas de la madre y del crecimiento fetal, 
lo que favorece la utilización de ácidos grasos como fuente combustible propiciando un aumento 
en la lipólisis y un aumento en ácidos grasos libres. El lactógeno humano placentario está 
involucrado en estos cambios metabólicos. (31) 
 
3.10 Metabolismo de lípidos. 
 
Existen dos principales cambios en el metabolismo de los lípidos durante el embarazo. Primero, 
durante los primeros dos trimestres de la gestación, la hiperfagia materna, las mayores 
concentraciones de insulina en la sangre y la sensibilidad a la insulina aumentada dan como 
resultado un aumento de la síntesis de ácidos grasos en el tejido adiposo (lipogénesis); proceso 
facilitado por la lipoproteín lipasa propia del tejido adiposo, la cual cataliza la hidrólisis de 
triglicéridos contenidos en partículas de quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) 
en ácidos grasos no esterificados y glicerol, los cuales son absorbidos principalmente por el tejido 
subyacente. (36) 
 
 18 
Durante el último tercio del embarazo, la acumulación de depósitos de grasa en los tejidos maternos 
se detiene o incluso disminuye como resultado de un aumento en la lipólisis, la movilización de 
triglicéridos almacenados en el tejido adiposo y la liberación de estos al plasma. Los fosfolípidos y el 
colesterol también aumentan, pero en menor medida. El mayor componente del aumento del 
colesterol corresponde a las VLDL, sin embargo, también se elevan las lipoproteínas de baja 
densidad como las de alta densidad (LDL y HDL). La abundancia de las VLDL y triglicéridos se debe a 
una mayor producción por parte del hígado y de su disminución en la circulación debido a la baja 
actividad de la lipoproteín lipasa y el aumento en la actividad de la proteína de transferencia de 
éster de colesterilo que facilita el proceso de lipólisis. (36) 
 
El acil-CoA y el glicerol-3-fosfato que se liberan del lipólisis van al hígado dónde y una proporción se 
re esterifica para la síntesis de triglicéridos que se liberan de vuelta a la circulación como un 
componente de las partículas de VLDL. (36) 
 
Durante el ayuno materno, el hígado materno es capaz de convertir los ácidos grasos en cetonas, 
las cuales pueden atravesar la placenta fácilmente y ser utilizadas por el feto para el metabolismo 
oxidativo y producción de energía. (35) Los ácidos grasos y el glicerol se utilizan para la energía 
materna, mientras que la glucosa y los aminoácidos se ahorran para el feto. (18) 
 
3.11 Metabolismo de aminoácidos. 
 
Durante el embarazo se producen ajustes en el metabolismo de las proteínas para apoyar el 
crecimiento y desarrollo fetal mientras se mantiene la homeostasis materna y se prepara para la 
lactancia. La utilización de proteínas de losalimentos y la deposición como nuevos tejidos dependen 
de la energía en las etapas de absorción (anabolismo), transporte de aminoácidos, síntesis de 
proteínas y proteólisis. Por lo tanto, la ingesta dietética durante el embarazo debe tener suficiente 
energía y proteínas para garantizar la entrega a término de un bebé saludable. 
 
La concentración de aminoácidos es mayor en la circulación fetal que en la materna, estos cambios 
son regulados principalmente por la placenta, donde son transportados hacia el feto mediante 
difusión facilitada. (31) 
 
Estudios de recambio proteico de cuerpo completo realizados con el uso de trazadores de isótopos 
estables evidencian un aumento del recambio proteico en el embarazo temprano y un aumento 
absoluto en la síntesis de proteínas de un 15 % en el segundo trimestre y un 25% durante el tercer 
trimestre. Las concentraciones de varios aminoácidos en el plasma materno (incluidos los 
aminoácidos dispensables e indispensables) disminuyen al principio del embarazo y persisten a 
bajas concentraciones durante todo el embarazo. La disminución es mayor para los aminoácidos 
glucogénicos (alanina, serina, treonina, glutamina y glutamato) y aminoácidos que la participan en 
el ciclo de la urea (arginina, ornitina, citrulina). Una disminución concomitante en la síntesis de urea 
materna y la excreción urinaria de urea tiene lugar al inicio de la gestación y las tasas se mantienen 
bajas durante todo el embarazo. (37) 
 19 
 
La siguiente tabla resume los cambios metabólicos que tienen lugar durante el embarazo. 
 
Tabla 6. Cambios Metabólicos durante el embarazo temprano y tardío. (31,37) 
 Fase Temprana Fase tardía 
Hidratos de Carbono hiperglucemia post pandrial. 
 ⇧Insulina. 
⇧ Sensibilidad a la insulina. 
 ⇧Riesgo de hipoglucemia 
⇧Resistencia a la insulina. 
Lípidos Anabolismo: 
⇧Actividad de lipoproteín lipasa. 
⇧Síntesis y acumulación de ácidos grasos. 
(lipogénesis). 
⇧Riesgo de cetonemia. 
Catabolismo: ⇧catecolaminas 
⇧ lipólisis. 
⇧Triglicéridos. 
⇧ VLDL, LDL, HDL. 
⇩Actividad de lipoproteín lipasa. 
Aminoácidos ⇧ 15% Demanda por síntesis de útero, 
placenta y feto 
⇩aminoácidos glucogénicos y ciclo de la urea. 
⇧ 25% Demanda por síntesis de útero, 
placenta y feto 
Fuente: Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Dashe J, Jofman B, et al. Williams Obstetrics 24th Ed.2014:257-259. Lipid 
Metabolism During Pregnancy and its Implications for Fetal Growth. Current Pharmaceutical Biotechnology, 2014, 15, 24-
31. 
 
3.12 Fisiología de crecimiento y desarrollo fetal. 
 
El periodo embrionario hace referencia al periodo comprendido a partir de la tercera semana 
después de la fertilización y tiene una duración de 8 semanas, en esta etapa toma lugar la 
organogénesis. Al término de estas 8 semanas continúa el periodo fetal, que se caracteriza por un 
período de rápido crecimiento y maduración de las estructuras que se formaron durante el período 
embriogénico. La siguiente tabla describe el desarrollo de los diferentes órganos y sistemas durante 
el periodo embrionario y fetal. (31, 38, 39) 
 
Tabla 7. Secuencia esquemática del desarrollo de órganos y sistemas fetales. 
 
Adaptada de: 1.-Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Dashe J, Jofman B, et al. Williams Obstetrics 24th Ed.2014:257-259. 
2.- Salijagic A, Kurjuk A. Cognitive Functions of the fetus. Review. Ultraschall in Med. 2017;38: 181-189. 
 20 
3.- Calrson B. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. 5ta. Ed. Elsevier. España. 2014: 468-477. 
 
 
4.- DIAGNÓSTICO MÉDICO. 
 
El embarazo múltiple hace referencia a la presencia de más de un embrión en el útero. Este tiene 
diferentes clasificaciones de acuerdo al número de óvulos fecundados, por ejemplo, si el 
espermatozoide fertiliza a un óvulo y a partir de éste se dividen en dos o más embriones se 
denomina monocigótico y en éste caso los embriones tienen cromosomas idénticos y el mismo sexo. 
Por otro lado, cuando la fertilización del espermatozoide se lleva a cabo en dos o más óvulos se hace 
referencia a un embarazo dicigótico o tricigótico según el caso, y los embriones tendrán diferentes 
cromosomas, no se parecerán fenotípicamente por lo tanto no son necesariamente serán del mismo 
sexo. (18, 40) 
 
Un embarazo múltiple se puede desarrollar en ambientes uterinos diferentes, es decir, los 
embriones pueden tener su propio corión y su propio saco amniótico o los pueden compartir, por 
lo que se pueden clasificar de acuerdo al número de placentas presentes; por ejemplo: si se 
presentan en una única placenta se denominan monocoriónicos, si se presentan en dos placentas 
se denominan bicoriónicos y así sucesivamente. Por otro lado, los embriones pueden estar 
compartiendo el saco amniótico o pueden tener el suyo de manera independiente y en este caso se 
clasifican de acuerdo al número de sacos amnióticos en monoamnióticos, biamnóticos o 
triamnióticos. (18, 40) 
 
Los gemelos dicigóticos (que representan dos tercios de los embarazos gemelares) son siempre 
dicoriónicos, mientras que los gemelos monocigóticos pueden ser dichoriónicos-diamnióticos, 
monocoriónicos-diamióticos o monocoriónicos-monoamnióticos dependiendo de cuándo se 
separaron los gemelos. Por lo tanto, con raras excepciones, todos los gemelos monocigóticos 
también son monocoriónicos. (41) 
 
 Es decir: 
1.-La división que ocurre dentro de las primeras 72 horas después de la fecundación dará como 
resultado 2 embriones, 2 amnios y 2 corion, dará como resultado un embarazo gemelar diamniótica, 
dicoriónica y monocigótica. Puede haber una placenta sola fusionada o 2 placentas distintas. 
2. La división que ocurre entre el cuarto y el octavo día producirá 2 embriones y 2 amiones (un 
embrión en cada saco amniótico). Los sacos amnióticos estarán cubiertos por un único corion, 
dando lugar a un embarazo gemelar monociótica, monocoriónica y diamniótica. 
3. Si la división ocurre después del octavo día, se desarrollarán 2 embriones en un amnios común. 
Este es un embarazo gemelar monoamniótico, monocoriónico y monocigótico. 
4. Finalmente, la división que ocurre después del día 12 (después de que se completa el disco 
embrionario) da como resultado una gestación gemelar monoamniótica, monocoriónica y conjunta. 
(40) 
 
 21 
El más método confiable para diagnosticar un embarazo múltiple es mediante ultrasonido. (15) 
Idealmente, el embarazo múltiple debe diagnosticarse tempranamente pudiendo realizarse a partir 
de la sexta semana de gestación. Mediante ultrasonido transvaginal se puede visualizar tanto los 
sacos vitelinos como los embriones. Sin embargo, usar solamente el número de sacos coriónicos y 
el número de sacos vitelinos para determinar el número de embriones puede ser incorrecto. Por lo 
tanto, es aconsejable esperar a que los latidos cardíacos sean visibles a las 6 semanas de gestación 
(35 a 42 días post menstruación) (5, 43, 44) 
 
La detección temprana del embarazo múltiple es deseable por varias razones, ya que permite una 
determinación precisa de la amniocidad y la corionicidad; esto, a su vez, permite la planificación 
adecuada de la atención y detección de posibles complicaciones fetales relacionadas con el 
diagnóstico de corionicidad como: la detección de aneuploidía (complicación genética referente al 
número de cromosomas presentes o ausentes), síndrome de transfusión gemelo a gemelo y 
restricción del crecimiento fetal, entre otras. (43) La ocurrencia de malformaciones es mayor en 
gemelos monocigóticos en comparación con gemelos dicigóticos (3.1% a 1.9%, respectivamente) 
(40) 
 
 La prematuridad y mortalidad fetal son notablemente mayores en el caso del embarazo gemelar o 
de más alto orden si éste es monocorial. La corionicidad es detectable en función del número de 
placentas, del signo ecográfico de “lambda” que es un signo que valora la apariencia de la unión de 
la membrana a la placenta y el grosor de la membrana, aunque a partir de las 14 semanasla 
detección de este signo es menor. En caso de duda debe controlarse la gestación como si se tratara 
de una gestación monocorial. (45,41) 
Los embarazos gemelares monocoriónicos tienen una sola masa placentaria y una delgada 
membrana entre gemelos que se inserta en la placenta en un plano perpendicular (signo T). Por el 
contrario, los embarazos gemelares dicoriónicos tienen dos masas placentarias (o masas 
placentarias adyacentes que forman un "signo lambda" ya que el tejido placentario está presente 
donde la membrana gruesa inter-gemelar se inserta en la placenta como lo muestra la imagen 1. 
(38) 
 
Imagen 1. Identificación de corionicidad. Signo de lambda y signo T. 
 
Fuente: Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of 
ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47:247–63. 
 22 
Además, la detección temprana del embarazo múltiple permite el etiquetado de cada uno de los 
fetos de acuerdo con su orientación ya sea lateral o vertical para permitir una evaluación consistente 
al momento de realizar una monitorización por ultrasonido en serie. Esto también permite el debate 
sobre el tipo de parto que se debe llevar y la consideración de la reducción multifetal (en entornos 
donde esto es aceptable). (43) 
 
 
 
5.- VIGILANCIA Y TRATAMIENTO MÉDICO 
 
Ecografía: 
 
El objetivo de la toma de ultrasonidos varía de acuerdo a la edad gestacional, y no existe un estándar 
aceptado para la cantidad de escaneos. (10) Sin embargo, la mayoría de las mujeres tendrán, como 
mínimo, una exploración por cada trimestre. (41) 
 
El ultrasonido durante el primer trimestre tiene como objetivo la determinación de la cronicidad, 
animosidad, el número de sacos vitelinos, conocer las semanas de embarazo y la evaluación de la 
translucencia nucal (longitud cráneo caudal en milímetros.) (41, 46) 
 
Durante el segundo trimestre el papel del ultrasonido es la evaluación de la anatomía fetal la cual 
involucra: circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, largo de fémur, peso fetal y 
crecimiento fetal; además de la evaluación de la placenta (aspecto y localización), la longitud cervical 
y anormalidades del líquido amniótico. En esta misma exploración se valorará la edad gestacional; 
las estimaciones de la edad gestacional deben 
basarse en la medición de varios parámetros 
fundamentalmente: diámetro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud 
del fémur y diámetro cerebral transverso. (41, 44, 46) 
Finalmente, durante el tercer trimestre el ultrasonido ayuda a monitorear la anatomía y crecimiento 
fetal; además de la evaluación del líquido amniótico y la evaluación para el desarrollo de síndrome 
de transfusión gemelo a gemelo. (41) 
 
En caso de gestaciones de mayor orden, como cuádruples o quíntuples, el uso de la ecografía 3D ha 
demostrado una ventaja superior al 2D. (44) 
En cuanto a embarazo múltiple se sabe que la biometría de ultrasonido muestra una reducción 
pequeña pero estadísticamente significativa en comparación con la de los bebés únicos, 
particularmente en el tercer trimestre, con una diferencia más marcada para el embarazo 
monocoriónico diamniótico que para los embarazos dicorionicos diamnióticos. (47) 
El estudio multicéntrico “STORK” de embarazo múltiple, que consistió en una cohorte de 10 años 
con una muestra de 9,866 tomas de ultrasonido durante el segundo y el tercer trimestre se observó 
que la media de crecimiento para los gemelos dicoriónicos diamnióticos fue cercano al valor 
reportado en fetos únicos a las 20 y a las 30 semanas de gestación y después de las 30 semanas 
 23 
mostro una reducción. 
Las diferencias fueron mayores para la circunferencia abdominal y la circunferencia de cabeza, para 
las cuales la media en gemelos fue aproximadamente equivalente al percentil 30 en fetos únicos a 
las 18 semanas, el percentil 35 a las 25 semanas y el percentil 30 a las 35 semanas. Fetos en 
embarazos gemelares monocoriónicos diamnióticos mostraron mediciones promedio más bajas que 
aquellas con embarazos con dicoriónicos en todo el rango de edad gestacional considerado. (47) Se 
puede inferir que al no existir tablas o patrones de crecimiento específicos para embarazos 
gemelares o de más alto orden, se corre el riesgo de sobre calificar un gran porcentaje de fetos de 
embarazos gemelares como pequeños para la edad gestacional. (PEG) 
En gestaciones múltiples, salvo aparición de complicaciones, el régimen de visitas puede ajustarse 
de la siguiente manera: 
1. Gestación gemelar bicorial/biamniótica: 
 Se recomiendan visitas mensuales hasta la semana 32 con control ecográfico de las biometrías 
fetales y de la longitud cervical (a partir de la semana 20). A partir de la semana 32 las visitas serán 
cada 2-3 semanas hasta la semana 36 con control ecográfico de las biometrías fetales cada 4 
semanas. A partir de la semana 36 las visitas serán semanales con un perfil biofísico fetal a las 38 
semanas. La medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal se considerará de riesgo 
cuando es ≤ 25 mm a las 20-22 semanas, tanto en gestaciones únicas, gemelares, y gestación triple. 
La pauta de control se muestra en la siguiente tabla. (45) 
Tabla 8. Seguimiento del embarazo gemelar bicoriónico. 
Semanas 16-18 20-22 24 28 32-34 36-38 
Biometrías + 
Doppler 
 x x x x 
Longitud 
Cervical 
x X x X x 
Tomada de: Serra B, Mallafré J. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal
del Instituto Universitario Quirón 
Dexeus.Elsevir.2014:154-156. 
 
2. Gestación gemelar monocorial/biamniótica: 
 
 A partir de las semanas 11-14 valorar etiquetado, corionicidad y cribado para Trisomia 21. A partir 
de la semana 14 visitas cada dos semanas hasta la semana 28 con control ecográfico de las 
biometrías fetales (que se utiliza para calcular el peso fetal estimado), la evaluación de vejigas 
fetales, del índice de líquido amniótico de ambas bolsas, y de la longitud cervical. A partir de la 
semana 28 y hasta la semana 32 las visitas pueden espaciarse a tres semanas si no concurren 
complicaciones. A partir de las 35 semanas se realizarán visitas semanales. La pauta de control se 
muestra en la siguiente tabla. 
Tabla 9. Seguimiento del embarazo gemelar monocorial. (45,48) 
Semanas 14 16 18 20§ 22 24 26 28 30-32 34-36 
Biometrías + 
Doppler 
 x x x x x x x X x 
 24 
Longitud 
Cervical 
 X x X x 
*LA + CA + V x x x x X x 
*LA = líquido amniótico, CA= cavidad amniótica (ambas), V= vejigas. 
§Escaneo de Anormalidades Fetales 
Adaptada de: Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of 
monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016;124: e1–e45.Serra B, Mallafré J. Protocolos de obstetricia y medicina 
perinatal
del Instituto Universitario Quirón Dexeus.Elsevir.2014:154-156 
 
3.-Gestación triple tricorial/triamniótica: 
Visitas mensuales hasta la semana 32 con control ecográfico de las biometrías fetales y de la longitud 
cervical (a partir de la semana 20 y cada 4 semanas). A partir de la semana 32 las visitas serán cada 
dos semanas y a partir de las 35, semanales. Las exploraciones ecográficas indicadas se muestran 
en la siguiente tabla: 
Tabla 10. Seguimiento del embarazo triple. (45) 
Semanas 16 20-22 24-26 28-30 32-34 
Biometrías + 
Doppler 
x x x x x 
Longitud 
Cervical 
x X x X x 
Tomada de: Serra B, Mallafré J. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal
del Instituto Universitario Quirón 
Dexeus.Elsevir.2014:154-156. 
 
 
Ecocardiografía Fetal: 
 
La detección de cardiopatías congénitas debe garantizarse en todos los gemelos monocoriónicos 
porque se ha informado que el riesgo de anomalías cardíacas es del 2% en gemelos monocoriales 
no complicados. (41) La presencia de síndrome de transfusión (ST) gemelo a gemelo aumenta el 
riesgo de enfermedad cardíaca congénita en gemelos monocoriónicos, por lo queel desarrollo de 
(ST) puede ser una indicación para la ecocardiografía fetal, este síndrome se presenta en 10% a 20% 
de gemelos monocoriónicos monoamnióticos. (41) 
 
Amniocentesis y Muestreo de vellosidades coriónicas. 
 
En cuanto a pruebas genéticas para la detección de malformaciones o complicaciones genéticas 
existen tanto pruebas no invasivas como muestras de ADN, como pruebas invasivas que 
comprenden la amniocentesis en el segundo trimestre y el muestreo de vellosidades coriónicas en 
el primer trimestre ambas utilizadas para el diagnóstico prenatal en gestaciones gemelares. (40) Sin 
embargo, las pruebas prenatales no invasivas son prometedoras en embarazos múltiples, pero 
actualmente solo hay información limitada sobre la eficacia de esta prueba. La técnica de la 
amniocentesis debe adaptarse a un embarazo múltiple. El riesgo de tomar muestras del mismo saco 
dos veces es de alrededor del 1-2% y debe discutirse con anticipación. (49) 
 
 25 
El muestreo de vellosidades coriónicas conlleva desafíos adicionales en embarazos múltiples 
policoriónicos. La técnica de muestreo debe modificarse en consecuencia. El riesgo de tomar 
muestras de la misma placenta dos veces es de alrededor del 2-4% y debe discutirse con 
anticipación. La muestra de vellosidad coriónica y la amniocentesis parecen tener una tasa similar 
de pérdida relacionada con el procedimiento en embarazos múltiples. (49) 
 
Resonancia magnética (RM): 
 
La resonancia magnética (RM) se ha convertido en un método complementario de la ecografía para 
el diagnóstico de malformaciones. Esta técnica proporciona imágenes de alto contraste y en 
cualquier plano del espacio, sin estar influenciada por las características físicas de la gestante ni de 
la posición fetal. 
En la actualidad no hay ninguna prueba que sugiera que la exposición a campos electromagnéticos 
durante cortos períodos tenga efectos nocivos para el feto ni para la gestante. Sin embargo, y debido 
a los posibles efectos nocivos desconocidos, no se recomienda realizar estudios con RM en el primer 
trimestre de la gestación. (45) 
Los gemelos que comparten la misma placenta corren el riesgo de desarrollar afecciones específicas 
que son potencialmente susceptibles de tratamiento quirúrgico. En esos escenarios, es posible que 
los pacientes deban ser evaluados no solo con ultrasonido sino también con resonancia magnética 
fetal. La resonancia magnética puede proporcionar información complementaria y permitir una 
evaluación más precisa del cerebro fetal, particularmente en gemelos monocoriónicos que 
presentan un mayor riesgo de insultos vasculares. La RM también proporciona una guía 
tridimensional para el cirujano fetal, que ayuda a definir el posible acceso al útero y delimitar las 
inserciones del cordón umbilical y la placenta. (50) 
 
La figura 2 muestra la RM de un embarazo tricorionico triamniótico de 21 semanas de gestación, 
dónde se observa la inserción de membrana intergemelar de un embarazo con base en estas 
inserciones, los fetos se encuentran en posición lateral u horizontal. 
 
Imagen 2. Resonancia Magnética de embarazo de triates. 
 
Imagen 2. Tomada de: Calvo M. Guidelines for scanning twins and triplets with US and MRI. 2016. 
 26 
Doppler: (50) 
 
El estudio Doppler es una herramienta útil para valorar la circulación materna, placentaria y fetal, 
de esta manera evaluar si el suministro de oxígeno y nutrimentos es adecuado para el o los fetos en 
cuestión; ya que el condicionamiento de estos dos elementos da a lugar a patologías como: 
discrepancia de crecimiento entre fetos, restricción en el crecimiento intrauterino y síndrome de 
transfusión fetal. Las causas de una anomalía en la circulación materno fetal puede ser 
multifactorial, sin embargo, dentro de los factores más comunes se encuentra la insuficiencia 
placentaria. 
Este estudio utiliza para la valoración el índice de pulsatilidad (IP) para las semanas de gestación de 
las arterias umbilicales, arteria cerebral media y ductos venoso o arterias uterinas. 
Las arterias uterinas proporcionan información de la circulación materna, mientras que las arterias 
umbilicales y de la arteria media del cerebral informan sobre la circulación fetal. Las diversas 
anomalías observadas en RCIU hacen referencia a un aumento de la resistencia en los vasos 
sanguíneos o ausencia y flujo diastólico inverso. (51) 
La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media se puede utilizar para detectar anemia 
fetal, que puede ocurrir en gemelos monocoriónicos. En el contexto de hipoxia, puede observarse 
un aumento del flujo diastólico en la arteria cerebral media al mismo tiempo que disminuye el flujo 
diastólico de la arteria umbilical. Este fenómeno se llama efecto ahorrador de cerebro. 
 
La imagen 3. Muestra la valoración de la arteria media cerebral utilizando la técnica Doppler en un 
feto gemelo masculino de 27 semanas de gestación. 
 
Imagen 3. Imagen Doppler de la arteria cerebral media. 
 
Figura 3. Tomada de: Calvo M. Guidelines for scanning twins and triplets with US and MRI. 2016. 
 
Si bien puede restringirse su empleo a gestaciones con riesgo de RCIU o preeclampsia, ya sea por 
antecedentes obstétricos o por presencia de patología materna con riesgo de desarrollar una mala 
adaptación circulatoria uteroplacentaria (HTA, síndrome antifosfolípido primario, trastorno de la 
hemostasia, diabetes con vasculopatía, trasplantada renal, etc.). (45) 
 27 
En embarazo único el estudio rutinario de Doppler de la arteria uterina tiene lugar en el segundo 
trimestre. El beneficio clínico en particular es la identificación de los casos más graves, que requieren 
parto antes de las 34 semanas de gestación. (52) 
Controles ecográficos ante la presencia de un IP > 95 percentil se solicitarán a las 25-28 semanas de 
gestación. (45)

 
En embarazo múltiple debido al aumento relativo de IP de la arteria uterina encontrado en 
embarazos gemelares que desarrollaron preeclampsia y PEG desde principios del embarazo se 
sugiere que la evaluación de la arteria uterina en el primer trimestre puede ser útil para identificar 
tales complicaciones. El reconocimiento complejo de la perfusión placentaria alterada es de gran 
interés clínico porque puede permitir un inicio temprano de los tratamientos profilácticos, que son 
potencialmente más efectivos que los iniciados en el segundo trimestre. (53) 
En embarazo múltiple el mayor tamaño de la implantación placentaria contribuye a una resistencia 
arterial uterina media menor que en los bebés únicos. Un estudio observacional con 557 mujeres 
con gemelos dicoriónicos a las 17-38 semanas de gestación, dónde se realizaron mediciones de la 
arteria uterina mediante Doppler. Se demostró que la mayoría de los valores del IP a IR (índice de 
resistencia) para los gemelos estaban por debajo del percentil 50 en comparación que los fetos de 
embarazos únicos; y el 27% de los valores estaban por debajo del quinto percentil. Solo el 2.3% de 
los valores estaban por encima del percentil 95. Por lo tanto, las referencias de fetos únicos parecen 
inadecuadas para la evaluación de la resistencia de las arterias uterinas en el embarazo gemelar. 
(52) 
 
 Sin embargo, no hay diferencias en los valores de IP de la arteria uterina entre embarazos 
monocoriónicos y dicoriónicos, lo que sugiere que el tamaño total de la placenta es responsable de 
este fenómeno, más alla de los factores genéticos o hormonales. (53) 
 
 
Tensión arterial y preeclampsia. 
 
De acuerdo a las guías NICE 2011 del manejo prenatal de embarazo múltiple, la toma de presión 
arterial y el examen de proteinuria para detectar trastornos hipertensivos se deberá realizar en cada 
visita prenatal. Estas guías proponen clasificaciones de hipertensión durante el embarazo, las cuales 
se describen en la siguiente tabla: 
 
Tabla 11. Valores de Tensión arterial en embarazo. (10) 
hipertensión leve: 140-149 / 90-99mmHghipertensión moderada: 150-159 / 100-109 mmHg 
hipertensión severa: ≥160 / ≥110 mmHg 
Tomada de: Visintin C, Mugglestone M, James D, Kilby M. Practice Guidelines. Antenatal care for twin and triplet 
pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ 2011;343: d5714. 
La preeclampsia es una enfermedad placentaria, mediada por la liberación de factores angiogénicos 
en la circulación materna, que induce una disfunción endotelial generalizada, con hipertensión y 
 28 
proteinuria, que se presenta de forma clásica durante el tercer trimestre del embarazo. El 
diagnóstico clínico generalmente se basa en una medición de la presión arterial superior a 140/90 
mmHg en dos ocasiones distintas y una excreción urinaria de proteína superior a 300 mg / día. Sin 
embargo, en ausencia de proteinuria significativa, la hipertensión en presencia de cualquier daño al 
órgano final, como deterioro de la función hepática, trombocitopenia, insuficiencia renal, edema 
pulmonar o alteraciones cerebrales, es suficiente para hacer un diagnóstico. La preeclampsia se 
asocia con hipertensión, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular en etapas 
posteriores de la vida. (54) 
 
Como se mencionó al principio, el embarazo múltiple es un factor de riesgo moderado para el 
desarrollo de pre eclampsia; por lo que se recomienda que las mujeres con embarazos gemelares o 
de trillizos, que cuenten con cualquiera de los factores de riesgo moderados para preeclampsia, se 
mediquen con una dosis diaria de aspirina de 75mg/día a partir de la semana 12 de gestación y hasta 
el término del embarazo. (10) A continuación se describen los principales factores de riesgo 
moderado para el desarrollo de preeclampsia: 
 
Factores moderados de riesgo para preeclampsia: 
-Primigestas. 
-Edad mayor o igual de 40 años. 
-Período intergenésico mayor de 10 años. 
-IMC pre gestacional ≥35kg/m2 en la primera visita. 
-Antecedentes familiares de preeclampsia. 
-Las concentraciones elevadas de glucosa en plasma durante el embarazo también se han 
relacionado con el desarrollo de preeclampsia. (11) 
 
Se debe monitorear la presión arterial y el análisis de orina para detectar proteínas cada visita 
prenatal para detectar la preeclampsia. (10) 
 
Edema. 
 
El edema en piernas debido a la insuficiencia venosa no es peligroso, pero puede causar síntomas a 
la mujer, como dolor, sensación de pesadez, calambres nocturnos y parestesias; sin embargo, éste 
toma importancia cuando se asocia con presión arterial elevada o proteinuria ya que puede ser un 
signo de preeclampsia, por lo que se recomienda su vigilancia cada consulta. 
 
Este síntoma se puede favorecer durmiendo del lado izquierdo, lo que se pudiera relacionar a la 
morfología y orientación de la arteria y vena iliaca común y adoptando esta posición se transfiere la 
presión del feto de la cadera derecha a la aorta izquierda, siendo ésta mucho más resistente a la 
compresión. (55) 
 
En una revisión sistemática de Cochrane se evidenció en un estudio con 32 mujeres que la inmersión 
de pies en agua a una temperatura entre 29 °C y 33°C durante 20 minutos, puede reducir los 
 29 
síntomas de edema de una manera más efectiva que la elevación de las piernas (RR: 0.43, IC 95%: 
0.22-0.83). Por otra parte, existe evidencia que puede haber poca mejoría los síntomas de edema 
con masaje de pies (RR 0.11, IC 95%: 1.02 – 0.80). (56) 
 
 
Diabetes Gestacional. 
 
La incidencia de diabetes gestacional en embarazos múltiples varía de 3.2 a 7.8%. Si bien sigue 
siendo controvertido si los embarazos múltiples son propensos a padecerla, varios estudios han 
demostrado una mayor incidencia en embarazos gemelares. Los embarazos gemelares y la diabetes 
gestacional comparten algunos factores de riesgo comunes, como la edad materna avanzada, la 
obesidad materna, el marcado aumento de peso durante el embarazo, los tratamientos de fertilidad 
para el síndrome de ovario poliquístico y los niveles elevados de hormonas placentarias debido a la 
masa placentaria en gemelos. (57) 
 
De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes se debe realizar una prueba para detectar 
diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal y posteriormente a las 24-28 semanas de 
gestación en mujeres embarazadas que previamente no tenían diabetes. (58) 
 
 
Prueba de tolerancia oral a la glucosa. 
 
El criterio diagnóstico para la detección de diabetes gestacional se puede realizar con dos estrategias 
como se detalla en la tabla siguiente. No se cuentan con puntos de corte para embarazo múltiple. 
(58) 
 
 Tabla 12. Criterios diagnósticos para diabetes gestacional. 
Estrategia un Paso Estrategia 2 Pasos 
Ayuno mínimo de 8 horas y posterior 75g 
de glucosa anhidra. 
Paso 1: posterior a 50g de glucosa anhidra. (sin ayuno) SI: 
1 hora: ≥130mg/dL. Realizar paso 2 
Cumpliendo 2 de los siguientes valores: 
Ayuno: 92 mg/dL 
1 hora: 180mg/dL 
2 horas: 153mg/dL 
Paso 2: posterior 100g de glucosa anhidra en ayuno. 
Cumpliendo 2 de los siguientes valores: 
Ayuno: 95 mg/dL 
1 hora: 95 mg/dL 
2 horas: 180 mg/dL 
3 horas: 140mg/dL 
Fuente: Standards of Medical Care in Diabetes 2017.American Diabetes Association. 
 
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia nutricional médica, actividad física y 
control del peso según el peso pregestacional y monitorización de la glucosa con los objetivos 
recomendados por la Quinta Conferencia-taller internacional en diabetes gestacional, como se 
muestra en la siguiente tabla: 
 
 
 
 30 
Tabla 13. Objetivos de glucosa en diabetes gestacional 
Ayuno: 95 mg/dL 
Postprandial de una hora: 140 mg/dL 
Dos horas postprandiales: 120 mg/dL 
Fuente: Standards of Medical Care in Diabetes 2017.American Diabetes Association. 
 
 
Colestasis Intrahepática. 
 
La colestasis intrahepática del embarazo es un trastorno hepático único relacionado con el 
embarazo, caracterizado por prurito con alteraciones en las pruebas de la función hepática y niveles 
séricos elevados de ácidos biliares. La incidencia de esta patología varía en todo el mundo, 
geográficamente entre 0,1% y 15,6%. La etiología no se comprende completamente; sin embargo, 
los factores contribuyentes parecen ser multifactoriales, incluidos el origen étnico, la dieta, la edad 
avanzada de la madre, los antecedentes familiares de enfermedad biliar, antecedentes en 
embarazos anteriores y la gestación gemelar. 
 
En un estudio retrospectivo de cohorte con una muestra de 1,472 embarazos gemelares se 
encontraron tasas altas de complicaciones en pacientes con colestasis intrahepatica como de 
preeclampsia (OR 1.96, IC 95% 1.35, 2.85), líquido amniótico teñido con meconio (OR 3.10, IC 95% 
2.10, 4.61) y los partos prematuros (OR 3.20, IC 95% 2.35, 4.37). Por lo que se necesita un control 
activo y una vigilancia prenatal estrecha, especialmente en los grupos de inicio temprano y con 
riesgo a presentarlo como sería el caso del embarazo múltiple. (59) 
 
Hormonas Tiroideas y embarazo múltiple. 
 
La enfermedad de la tiroides durante el embarazo puede estar asociada con un mayor riesgo de 
diversas complicaciones (aborto, parto pretérmino y preclamsia). Se sabe que la tirotropina sérica 
(TSH) se suprime debido al aumento de la producción de hormonas inducida por la gonadotropina 
coriónica humana (hCG) al inicio del embarazo, y que los niveles más altos de hCG en los embarazos 
gemelares pueden causar una supresión fisiológica más pronunciada. El reconocimiento de este 
fenómeno es importante para evitar preocupaciones innecesarias y para establecer correctamente 
el diagnóstico de enfermedad tiroidea manifiesta en embarazos gemelares. 
 
En una serie de casos de 177 embarazos gemelares dicoriónicos y 58 monocoriónicos con resultados 
normales, y 19 embarazos monocoriónicos complicados por síndrome de transfusión gemelar 
severa se evaluaron los niveles de TSH y tiroxina (T4) durante las semanas 11 y 13 de gestación en 
concentraciones