SEGUNDO PARCIAL TERAPEUTICA

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Carlos Rodríguez A. 1 
 
APARATO LOCOMOTOR 
• Afectación capital: dolor articular. Hay que diferenciar si el origen de un dolor es: 
o Traumatológico 
o Reumatológico 
Hay que diferenciar si se trata de una artritis o de una artrosis, la artritis tiene característica de presentar inflamación, 
enrojecimiento, dolor y disminución de la capacidad funcional. 
Si se presenta un paciente con artritis: 
1. Determinar el número de articulaciones dolorosas y enrojecidas, ¿por qué? El número de articulaciones dolorosas 
me orientará al diagnóstico 
o 1 articulación dolorosa [Mono artritis aguda]: solo tengo dos posibilidades diagnósticas: 
▪ Artropatía por depósito de cristales [gota o pseudogota] 
▪ Artritis infecciosa: habitualmente son por estafilococos [asociada a fracturas de huesos largos expuestas] o 
gonococo. 
o 2 a 4 articulaciones dolorosas, rojas y edematizadas [oligoartritis o pauciastritis] o > 5 articulaciones 
dolorosas: Son las mismas causas de la poliartritis. 
▪ Artritis reumatoide 
▪ Lupus Eritematoso Sistémico 
▪ Artrosis degenerativa 
▪ Vasculitis 
▪ Alteraciones de tejido conjuntivo: Esclerodermia 
2. Determinar si afecta articulaciones grandes o pequeñas 
o Grandes: Fiebre reumática 
o Pequeñas y Grandes: Artritis reumatoide y LES 
3. Determinar simetría 
o Simétrico: Artritis reumatoide 
o Asimétrico: Espondiloartropatías seronegativas, espondilitis anquilopoyética o artritis reactiva. 
4. Determinar presencia de manifestaciones sistémicas 
o Alteraciones en la piel [Ej. LES, Psoriasis], fiebre, visceromegalias o adenopatías. 
o Importante: la artritis psoriásica puede aparecer muchos años antes que la psoriasis, excepcionalmente. 
5. Determinar si la artritis es migratoria 
o Característica de la fiebre reumática. 
o Importante: las enfermedades reumatológicas no se diagnostican solo con un examen de laboratorio, se deben reunir 
varios criterios para el diagnóstico definitivo. El 95% de los pacientes lúpicos tiene anticuerpos antinucleares positivos, 
pero hay muchas otras patologías que también tienen anticuerpos antinucleares positivos. 
ARTROSIS DEGENERATIVA [Osteoartritis] 
• Es el tipo más común de artritis. La osteoartritis usualmente comienza con la edad y afectan los dedos, rodillas y 
caderas. 
• A veces este tipo de artritis se desarrolla en el lugar donde hubo una lesión o golpe. Mayor edad, mayor posibilidad 
de desarrollar artrosis. 
• Estos pacientes no tienen grandes manifestaciones inflamatorias, jamás debe estar acompañado de manifestaciones 
sistémicas [proteína C elevada, fiebre, etc.]. 
• La presencia de algún tipo de característica inflamatoria descartar artrosis degenerativa. 
• El uso de glucocorticoides sistémicos no está indicado en la artrosis degenerativa [sí se puede usar corticoides 
locales]. Casi siempre son pacientes de edad avanzada con antecedentes familiares. 
Factor de riesgo importante: lesiones deportivas previas [lesión de ligamentos cruzados por ejemplo]. Otros: edad, 
antecedentes familiares, ocupación laboral [afectación de cadera es común en corredores]. 
El paciente suele presentar: rigidez matutina que dura menos de 1 hora, pérdida de habilidades finas [coger una 
taza]. El desgaste del cartílago articular produce crépitos al movimiento, se producen pequeñas fracturas que caen en 
el espacio interarticular produciendo el sonido. El paciente refiere que se tropieza con fragilidad. Lumbociatalgia y 
dolor en la región inguinal [N. Crural]. 
Fisiopatología: la degeneración del cartílago produce que crezca hueso en lugares donde no debería. En la columna 
suelen aparecer osteofitos [picos de loro], y forman puentes interóseos [esto puede producir dolor al presionar raíces 
nerviosas]. Se diagnostica esto con una Rx. 
Carlos Rodríguez A. 2 
 
Antiinflamatorios no esteroides más seguros en general [incluida la cardiovascular] son: ibuprofeno y naproxeno. 
Antiinflamatorios no esteroides más seguros en el aparato gastrointestinal: Celecoxib y Etoricoxib. 
Imagen: Observamos disminución del espacio articular. Finalmente se producirán osteofitos. 
CERVICOARTROSIS: Picos de loro [patognomónico exclusivo de la artrosis degenerativa] Imagen 1 y 2: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[1] [2] 
DIFERENCIA ENTRE ARTROSIS [1] Y ARTRITIS REUMATOIDE 
Recordar que la artritis reumatoide afecta sobre todas las articulaciones interfalángicas proximales, dando lugar a los 
nódulos de Bouchard. En cambio, en la artrosis degenerativa se forman nódulos de Heberden. 
La Artritis Reumatoide produce artrosis erosiva, no ocurre en la artrosis degenerativa. Suele ocurrir en pacientes jóvenes. 
Produce manifestaciones sistémicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[1] 
TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS 
[2] 
• Tratamiento del dolor: AINE [incluido el paracetamol] 
Existen dos tipos de ciclooxigenasa 
• CICLOOXIGENASA 1: es constitutiva 
• CICLOOXIGENASA 2: es inducida, inminentemente se forman en procesos inflamatorios. 
La gran ventaja de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 es que no afecta la mucosa gástrica. Los efectos 
colaterales de la ciclooxigenasa 2 se relacionan con la magnitud del bloqueo, mayor bloqueo de COX-2 genera mayor 
probabilidad de eventos cardiovasculares. 
Fun fact: El Etoricoxib [Arcoxia] no ha sido aprobado por la FDA. Está totalmente contraindicado en ICC, HTA y en 
enfermedad coronaria. 
 
A un paciente con molestias gastrointestinales se le prescribe Celecoxib, Etoricoxib. 
Importante: Al bloquear la ciclooxigenasa 2, se favorece la agregación plaquetaria → generación de fenómenos 
trombóticos que aumentan el daño cardiovascular. 
 
 
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Meloxicam: A 7.5 mg se comporta como un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 selectivo, pero con esta dosis sirve poco 
para el dolor. Pues de 15 mg se pierde la selectividad, pero funciona para el dolor. 
Clasificación de los AINE 
• Tradicionales o convencionales [diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, piroxicam, meloxicam, sulindac] 
• Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 selectivo [Celecoxib, Etoricoxib] 
• Poner en la balanza seguridad cardiovascular y seguridad digestiva. 
 
Líneas de tratamiento: 
 
Primero se debe evaluar la magnitud del dolor del paciente y considerar los requerimientos: si el dolor se presenta en 
casos episódicos únicos o recurrentes [Repetir un ciclo completo cada vez que se presente el episodio] o de por vida. 
 
1) AINE y/o Paracetamol [Potencia el efecto de los Aines] 
o Si se presenta falta de respuesta con un AINE es apropiado cambiar por otro de la misma familia y evaluar. 
2) AINE + Paracetamol + Tramadol [Oral o Gotas] 
o Es preferible utilizar gotas debido a que se puede modificar la cantidad de gotas según la magnitud del dolor. 
3) Agregar Buprenorfina [Parches – Se puede dividir el parche dependiendo de la dosis a administrar] 
 
Considerar: El tratamiento del dolor siempre debe cumplir un ciclo de 5 a 7 días. 
 
Efectos adversos de opiáceos: cefalea, náuseas, mareos, picazón, cansancio, depresión respiratoria, estreñimiento. 
 
Tratamiento de artrosis - medidas locales: calor [usar mantas térmicas o toallas calientes], suele ayudar el frío también 
[pero se usa más en artritis inflamatorias], ejercicios o rehabilitación de las articulaciones afectadas, piscinoterapia. 
Carlos Rodríguez A. 1 
APARATO LOCOMOTOR 
• Afectación capital: dolor articular. Hay que diferenciar el origen y características del dolor es: 
o Traumatológico → Precedido de un trauma 
o Reumatológico 
o Artritis Flogosis → Articular 
o Artrosis o artralgia → Dolor de la articulación → Indica infecciones virales o lesiones traumatológicas 
Si se presenta un paciente con artritis debo conocer lo siguiente: 
1) Determinar el número de articulaciones dolorosas y enrojecidas → orienta al diagnóstico 
• 1 articulación dolorosa [Mono artritis aguda]: solo tengo dos posibilidades diagnósticas: 
o Artropatía por depósito de cristales [Gota o pseudogota] 
o Artritisinfecciosa: habitualmente son por estafilococos o gonococo. 
▪ Asociada a fracturas de huesos largos expuestas – Estafilococo 
• Oligoartritis o Pauciartritis [2 – 4 Articulaciones Afectadas]: Son las mismas causas de la poliartritis. 
o Artritis reumatoide 
o Artrosis degenerativa 
o Lupus Eritematoso Sistémico o Lupus Inducido por drogas 
o Enfermedad mixta del tejido inducido: Esclerodermia 
o Vasculitis 
o Sx de Sjögren 
• Poliartritis [> 5 Articulaciones Afectadas] 
2) Determinar si afecta articulaciones grandes o pequeñas 
• Afectación de Articulaciones Grandes: Fiebre reumática 
• Afectación de Articulaciones Pequeñas y Grandes: Artritis reumatoide y Lupus Eritematoso Sistémico 
3) Determinar simetría de las articulaciones afectadas 
• Afectación Simétrica: Artritis reumatoide y Artritis Psoriásica 
• Asimétrico: Espondiloartropatías seronegativas, Espondilitis anquilopoyética o artritis reactiva. 
4) Determinar presencia de manifestaciones sistémicas 
• Alteraciones en la piel, fiebre, visceromegalias o adenopatías. 
o El Lupus Eritematoso Sistémico y la Psoriasis se las asocia con manifestaciones cutáneas. 
o Manchas de Groton → Dermatomiositis 
o Importante: La artritis psoriásica puede aparecer antes que la psoriasis, excepcionalmente. 
5) Determinar si la artritis es migratoria 
• Es característico de la fiebre reumática [simétrica, migratoria y de grandes articulaciones] 
Importante: las enfermedades reumatológicas no se diagnostican solo con un examen de laboratorio, se deben reunir 
varios criterios para el diagnóstico definitivo. El 95% de los pacientes lúpicos tiene anticuerpos antinucleares positivos, 
pero hay muchas otras patologías que también tienen anticuerpos antinucleares positivos. 
ARTROSIS DEGENERATIVA [Osteoartritis] 
• Tipo más común de artritis que afecta dedos, rodillas y caderas 
• La osteoartritis usualmente comienza con la edad [Afecta pacientes añosos] 
o La edad es un factor de riesgo – pero no forma parte del proceso natural de envejecimiento. 
• Lo común es que afecte las articulaciones que soportan peso [Cadera y Rodilla] o hacen trabajo fino 
o Es una de las causas más común de remplazo articular. 
• Tienen pérdida de la habilidad prensil y pérdida de la firmeza. 
• Rigidez matutina transitoria 
• Genera chasquidos articulares con el movimiento de la articulación 
• Se lo asocia con Lumbociatalgia y dolor en la región inguinal [N. Crural] 
• A veces este tipo de artritis se desarrolla en el lugar donde hubo una lesión o golpe. 
• El fenómeno inflamatorio no es de gran magnitud, por lo que NO puede estar acompañado a síntomas sistémicos. 
o Síntomas sistémicos: Elevación de marcadores de inflamación como PCR o VSG y Fiebre 
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• La presencia de algún tipo de característica inflamatoria descartar artrosis degenerativa. 
• El uso de glucocorticoides sistémicos no está indicado en la artrosis degenerativa 
o Considerar: Se puede usar corticoides locales. 
• Usualmente se presentan pacientes de edad avanzada con antecedentes familiares. 
• El diagnóstico es clínico y se apoya para la Rx, la RMN se utiliza para conocer la repercusión de la artrosis. 
• Particularidad: Sale hueso donde no debería haber – Picos de loro 
Factores de Riesgo de Artrosis: 
• Lesiones deportivas previas 
o Lesión de ligamentos cruzados → Deportistas → Se debe rehabilitar adecuadamente el M. Cuádriceps 
o Afectación de la cadera → Corredores de Marcha 
• Edad 
• Antecedentes familiares 
• Ocupación laboral 
 Osteoartritis Artritis Reumatoide 
Afectación de Articulaciones 
[Nódulos Característicos] 
Articulaciones falángicas distales 
[Nódulos de Everdeen] 
Hinchazón fusiforme 
Articulaciones falángicas proximales 
[Nódulos de Bouchard] 
Deformidad en ojal del pulgar 
Afectación 
Exclusivamente Articular 
± Radiculopatías [Por los Osteofitos] 
Sistémica 
Características 
Patognomónicas 
Chasquido Articular 
Picos de Loro [Osteofitos] 
Puentes Interóseos o Sindesmofitos 
Artrosis Erosiva 
Desviación cubital [A. MCF] 
Deformidad en cuello de cisne 
Afecta principalmente Ancianos [> 65 años de Edad] Mujeres Jóvenes 
Rigidez Matutina Corta Extensión > 1 Hora 
Manifestación Radiológica 
1. Disminución del espacio articular 
Osteofitos + Esclerosis Subcondral 
Degeneración del cartílago 
Artrosis degenerativa 
Afectación del líquido sinovial 
 
Antinflamatorios No Esteroides – Clasificación: 
• Inhibidor de la Ciclooxigenasa 1: Es constitutiva 
o Aines Tradicionales → diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, piroxicam, meloxicam y sulindac. 
• Inhibidor de la Ciclooxigenasa 2: Es inducida – inminentemente se forman en procesos inflamatorios. 
o Tienen selectividad para la COX2, pero si tienen una ligera inhibición de COX1 
o Ventaja: No afecta la mucosa gástrica. 
o RAM: Aumentan la mortalidad cardiovascular y eventos coronarios. 
o Las RAM de los iCOX2 se relacionan con la magnitud del bloqueo [↑Bloqueo = ↑Probabilidad] 
o Primer fármaco en salir al mercado → Rofecoxib [Vioxx] → Se lo retiró por el efecto negativo cardiovascular 
o Celecoxib [Celebrex] → es selectivo COX2, pero en menor cantidad → genera menor riesgo cardiovascular. 
o Etoricoxib [Arcoxia] → No está aprobado por la FDA, pero sí por la EMEA con contraindicación absoluta en 
insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. 
o Fisiopatología: Al bloquear la ciclooxigenasa 2, se favorece la agregación plaquetaria → generación de 
fenómenos trombóticos que aumentan el daño cardiovascular. 
• Aines más seguros en pacientes con riesgo cardiovascular]: Ibuprofeno y Naproxeno. 
• Aines más seguros en el aparato gastrointestinal: Celecoxib y Etoricoxib. 
• Si existen alto riesgo cardiovascular y gastrointestinal: Utilizar COX2 Selectivos – Celecoxib y Etoricoxib 
Considerar: Los inhibidores de la COX2 solo se utilizan en dolor agudo. 
Si el paciente tiene riesgo cardiovascular y digestivo: 
• Requiere ciclos cortos → Celecoxib o Etoricoxib 
• Ciclos largos → Dosis bajas de Aines tradicionales o paracetamol ± tramadol 
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Fun fact: El Meloxicam y Piroxicam son medicamentes que dependiendo de la dosis adquiere su cualidad terapéutica. 
Ejemplo: el meloxicam a 7,5 mg actúa como iCOX2 y a 15 mg es analgésico. 
Terapéutica de Artrosis degenerativa: 
• El principal tratamiento es para el dolor. 
• Considerar: El tratamiento es de por vida, el paciente puede manejar el fármaco acorde a la presentación del dolor. 
• Se administra en ciclos: 5 – 7 días. 
• Se debe evaluar la magnitud del dolor del paciente y considerar los requerimientos: 
o Episodios únicos → Ciclo de 5 – 7 días. 
o Episodios recurrentes → Se puede indicar al paciente que en cada episodio de dolor articular realice un ciclo 
completo del fármaco [5 – 7 días] de esta manera tiene un automanejo. 
Considerar: Hay que rotar los aines en el tratamiento. Esto quiere decir que un AINE al principio puede ser muy 
efectivo, pero con el tiempo puede perder efecto, por lo que hay que ir cambiando de acuerdo a la efectividad. 
Líneas de tratamiento para Artrosis: 
1) AINE y/o Paracetamol [Potencia el efecto de los Aines y Tramadol] 
o Si se presenta falta de respuesta con un AINE es apropiado cambiar por otro de la misma familia y reevaluar. 
2) AINE + Paracetamol + Opiáceo 
o El opiáceo suave que se suele usar es el Tramadol [Oral o Gotas] 
o Es preferible utilizarlo en gotas → Así se puede modificar la cantidad de gotas según la magnitud del dolor. 
o Es de venta libre 
3) Agregar Opiáceos → Buprenorfina [Temgesic] 
o Su presentación es en parches – Se puede dividir el parche dependiendo de la dosis a administrar 
o Requiere recetario de drogas psicotrópicas 
o RAM Opiáceos: cefalea, náuseas, mareos, picazón, cansancio, depresión respiratoria, estreñimiento, etc. 
o Opiáceos fuertes: Oxicodona y Codeína. 
Considerar: El tratamiento del dolor siempre debe cumplir un ciclode 5 a 7 días. 
Considerar: Los pacientes que usan aines tienen una probabilidad menor de mortalidad en bruto que los pacientes que 
usan opiáceos. 
Dato de Estudio CONDOR: Comparó los eventos adversos digestivos y mostró los siguientes resultados con respecto 
a seguridad: 
1) Aine COX2 Selectivo + Omeprazol → Produce 0 efectos adversos digestivos 
2) Aine COX2 Selectivo 
3) Aine Tradicional + Omeprazol → No obstante igual incrementa cerca de 7X el riesgo. 
4) Aine Tradicional 
Alternativas de tratamiento: 
1) Medidas locales: Aplicar calor [Artrosis] o frío [Artritis inflamatorias, crisis gotosas o esguinces] 
o Ejercicio [piscinoterapia] o rehabilitación de las articulaciones afectadas. 
2) Infiltraciones de esteroides con anestésicos 
o Solo se utiliza cuando el problema es en una articulación específica [Ej. Rodilla o Cadera] 
o No está indicado en más de 2 infiltraciones por articulación al año. 
3) Trasplante de células madres 
4) Ácido hialurónico 
5) Prótesis 
o Solo está indicado si se presenta dolor refractario o ha requerido infiltraciones repetidas 
Fun fact: El calor puede agravar el dolor de neuropatía. 
Fun Fact: Los pacientes alérgicos a los Aines comúnmente NO son alérgicos a los selectivos COX-2. En caso de que 
el paciente presente alergia a los COX 2 selectivo, tendría que utilizarse Tramadol o Dipirona. 
Fun Fact: La Dipirona puede causar agranulocitosis irreversible como reacción idiosincrática a la primera dosis, o 
puede causarla con el uso prolongado [dosis dependiente]. Aún se la usa por su excelente efecto antipirético. 
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Fun fact – Neuropatía: La causa más frecuente es la neuralgia post herpética. Hay afectación del nervio que no es 
reversible. En este caso los aines aquí no sirven. Se utiliza: Pregabalina, Gabapentina o Duloxetina. Es importante 
considerar que el mal manejo de herpes zóster produce neuralgia post herpética intercostal [Más común] u oftálmica. 
Artritis Reumatoidea 
• Enfermedad común inflamatoria sistémica con base inmune [Proceso inflamatorio idiopático persistente] 
• Blanco principal: Membrana sinovial de las articulaciones → Destrucción del cartílago articular con disfunción 
mecánica y producción de pannus articular. 
o Pannus articular: es la proliferación del tejido sinovial que incluye un gran componente celular activo que 
genera inflamación. 
• Tiene el mismo riesgo cardiovascular y expectativa de vida que un paciente con enfermedad de triple vaso coronario 
[5 años menos]. 
• Afecta al 1% de la población mundial. 
• Produce artritis erosiva. 
• La relación mujer a hombre es 3:1 
• Tiene asociación a HLA DR 4 
o Es uno de los criterios de AR más agresiva. 
o Es un factor que condiciona la administración de biológicos al paciente en el tratamiento. 
o Es uno de los factores de mal pronóstico. 
• El 70% de pacientes tienen Factor Reumatoide [+] 
o Es una IgM dirigida contra el fragmento Fc de las IgG 
o Este complejo inmunológico origina la formación de complejos inmunes intraarticulares que activan el 
complemento que desencadena la cascada inflamatoria. 
• La clínica es predominantemente articular, pero al ser sistémica presentan manifestaciones extraarticulares. 
• Disminuye la expectativa y calidad de vida del paciente. 
¿Qué otras enfermedades pueden causar artritis erosiva? Lupus Eritematoso Sistémico [5% de los pacientes]. 
La artritis erosiva es patognomónica de la artritis reumatoidea por lo general. 
Overlap syndromes – Síndromes de superposición articular: Es la mezcla de dos patologías. Puede existir pacientes 
con Lupus Eritematoso Sistémico y Artritis Reumatoide. Para el diagnóstico definitivo de un síndrome de Overlap se 
necesita cumplimiento de criterios de las enfermedades. 
Criterios del colegio americano de reumatología 
1) Rigidez matutina durante al menos una hora o al menos 6 semanas. 
2) Tumefacción de 3 o más articulaciones simultáneamente durante al menos 6 semanas. 
3) Tumefacción del carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales durante 6 o más semanas. 
4) Tumefacción articular simétrica. 
5) Cambios radiológico típicos en manos: 
o Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas [no explicadas por otra causa]. 
6) Nódulos reumatoideos [el 20 – 30% de pacientes tienen nódulos] 
7) Factor reumatoideo [+]. 
Para realizar diagnóstico requiere: ≥ 4 Criterios. 
Limitación: Utilizar estos criterios diagnostica pacientes con artritis reumatoide que probablemente ya tienen cerca de 
1 a 2 años de evolución de la enfermedad sin un tratamiento adecuado. Por lo tanto, no se instaura el tratamiento 
adecuado y resulta en un peor pronóstico. 
Para diagnosticar de manera más precoz se utilizan los criterios EULAR. 
Criterios EULAR 
Se realiza diagnóstico con mínimo 6 puntos Puntuación 
A. Afectación articular 
• 1 Articulación grande afectada. 
• 2 – 10 Articulaciones grandes afectadas 
• 1 – 3 Articulaciones pequeñas afectadas [± Afectación de grandes articulaciones] 
• 4 – 10 Articulaciones pequeñas afectadas [± Afectación de grandes articulaciones] 
• >10 Articulaciones + al menos una articulación pequeña 
1 
2 
3 
4 
5 
Carlos Rodríguez A. 5 
B. Serología [Al menos se necesita un resultado] 
• Factor Reumatoide y anti-PCC [Anti citrulinados] negativos 
• Factor Reumatoide y/o anti-PCC [Anti citrulinados] positivos bajos [<3X Valor Normal] 
• Factor Reumatoide y/o anti-PCC [Anti citrulinados] positivos altos [>3X Valor Normal] 
0 
2 
3 
C. Reactantes de fase aguda 
• VSG y PCR normales 
• VSG y/o PCR elevadas 
0 
1 
D. Duración de los síntomas 
• < 6 semanas 
• ≥ 6 semanas 
0 
1 
Los nuevos criterios solo se aplican sobre una determinada población que debe tener las siguientes características: 
1) Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica [≥ 1Articulación inflamada] 
2) Dicha sinovitis no se pueda explicar por el padecimiento de otra enfermedad 
 
Crítica de los criterios EULAR: No considera la rigidez matutina como criterio diagnóstico e incluso está demostrado 
que es un factor de mal pronóstico. 
Fact: La columna dorsal, lumbar y sacrococcígea no son afectadas por la artritis reumatoide, solamente la cervical. 
Patogenia de la Artritis Reumatoide 
• Para que se genere el proceso inflamatorio, se activan células que producen sustancias que perennizan la 
inflamación. Cuando se activan los macrófagos producen sustancias inflamatorias como: TNF, IL-1, IL-6. 
• El tratamiento va dirigido en inhibir las sustancias proinflamatorias. 
• Inflamación articular mediada por LT 
• Destrucción articular: vasos de neoformación, células sinoviales, fibroblastos y macrófagos. 
• Existe activación de condrocitos, osteoclastos y fibroblastos 
o Resulta en la producción de metaloproteinasas que reclutan leucocitos que se comen el hueso y el cartílago. 
o La sinovia articular se convierte en tejido de granulación vascular con células sinoviales, vasos sanguíneos, 
proteínas, proteoglicanos y células inflamatorias [Pannus articular o reumatoideo] esto es lo que destruye el 
tejido articular. 
• El dato patológico de mayor importancia es la presencia de sinovitis. [Sin sinovitis no hay Artritis Reumatoidea] 
¿Por qué es importante tratar de manera precoz la AR? 
• Debido a que el mayor grado de actividad de la enfermedad es durante los primeros años 
• 50% de los pacientes tiene evidencia de daño radiológica en los primeros 2 años. 
Dato de estudio – Prospective: Se realizó el seguimiento durante 7 años de las manifestaciones radiológicas, 
ecográficas y en resonancia magnética de la artritis reumatoide en articulaciones metacarpofalángicas. Después de 7 
años presentó un incremento en las erosiones óseas y fue detectado por toda las modalidades de imagen. En contraste, 
la mejoría clínica y la regresión de la sinovitis fue identificada solo con ecografía y resonancia magnética. Más de un 
tercio de las erosiones previamente detectadaspor resonancia magnética recién fueron vistas por Rx 7 años más tarde. 
Conclusión: Las lesiones se detectan de manera precoz cuando se evalúa con ecografía y resonancia magnética; para 
que las lesiones sean visibles en Rx deben pasar mucho más tiempo. 
Manifestaciones extraarticulares 
• Presente en el 30 – 40% de los pacientes. 
• Pueden ocurrir antes de la artritis. 
• Son más propensos a tenerlas si tienen factores de mal pronóstico: 
o Factor Reumatoide y/o Anti CCP 
o Niveles altos de Factor Reumatoide y/o Anti CCP 
o HLA DR4 [+] 
o Sexo masculino 
o Comienzo temprano de la enfermedad 
o Historial de tabaquismo 
• Síntomas constitucionales [Son los más comunes]: Fiebre 
• Anemia de enfermedad crónica [La ferritina por ser marcador inflamatorio está alta] 
• Hematológicas: Leucopenia, Trombocitosis y Eosinofilia 
• Adenopatías en axilas, ingle y epitrocleares 
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• Aumento de Incidencia de linfomas 
• Asociación a Síndrome de Sjögren 
• Síndrome de Felty [Artritis Reumatoide + Esplenomegalia + Leucopenia] 
• Evaluación de transaminasas 
• Enfermedad intersticial pulmonar 
• Síndrome de Kaplan [Nódulos Pulmonares – 25%] 
• Derrame pleural – Pensar en estas opciones inicialmente: 
o Tuberculosis [Derrame Paraneumónico] 
o Cáncer 
o Pancreatitis aguda 
o Pielonefritis 
• Neumonitis. 
• Afección pericárdica o miocarditis 
• Nódulos reumatoideos [el 20-30% de pacientes tienen nódulos] 
• Oculares: Queratoconjuntivitis seca, Epiescleritis y Escleritis 
• Compresión de nervios periférica [Túnel del carpo y del cubital] 
• Luxación atlatoaccoidea → Causa síndrome de compresión medular [Cuadriplejía] 
• Amiloidosis [Ej. Amiloidosis Renal] 
• Vasculitis Reumatoidea: vasculitis de pequeños vasos [Síndrome de Raynaud o Infartos de piel], Mononeuritis 
múltiple, gangrena digital e infartos viscerales. 
Artritis reumatoidea juvenil: En pacientes diagnosticados con < 16 años. Cuando se diagnostica después de los 16 
años, se considera AR del adulto. Las dos enfermedades son muy distintas. Hay una forma de artritis reumatoide juvenil 
que produce uveítis. 
Manifestaciones articulares de la Artritis Reumatoidea 
• No hay afectación de la columna por debajo de la cervical ni cintura pélvica. 
• La afectación de columna cervical produce inestabilidad y puede producir compresión medular. 
• Produce deformidad en cuello de cisne y boutonniere o en ojal [] 
• Incidencia relativa de comprimo articular 
o Articulaciones metacarpofalángicas proximales e interfalángicas proximales de las manos [90%] 
o Metacarpofalángicas de los pies [90%] 
o Rodillas, tobillos y muñecas [80%] 
o Hombros [60%] 
o Codos [50%] 
o Acromio-clavicular [30%] 
Exámenes de laboratorio a solicitar 
• Hemograma 
• Reactantes de fase aguda [PCR y VSG] 
o Necesarios para evaluar la actividad de la enfermedad 
o Tienen valor pronóstico 
• Factor Reumatoide [70% de los Pacientes son +] 
o Pueden ser IgM, IgG e IgA 
o Tienen valor pronóstico y diagnóstico. 
• Anti CCP 
o Es una IgG en contra de los péptidos de la membrana sinovial 
o Son muy específicos, pero medianamente sensibles 
o Tienen valor pronóstico y diagnóstico 
 
Causas de Factor Reumatoide [+]: 
• Artritis reumatoidea 
• Sx de Sjögren 
• Vasculitis 
• Sarcoidosis 
• Lupus Eritematoso Sistémico 
• Crioglobulinemia 
• Insuficiencia hepática 
• Tuberculosis 
• Mononucleosis 
• Endocarditis infecciosa 
• Lepra 
• Sífilis 
• Leishmaniasis 
• Neoplasias 
• Edad Avanzada 
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Manifestaciones Imagenológicas: 
• Ecocardiográficas: Siempre debe ser con Doppler 
o Imagen hiperecoica: masa semisólida → pannus articular con sangre ya que es un tejido vascularizado. 
o Ensanchamiento de la cavidad articular 
o Proliferación sinovial [Hipertrofia sinovial] 
• Rx: Disminución del espacio articular [No es exclusivo de la patología] 
• Rx: Quistes subcorticales → Indican en enfermedad avanzada [Son más indicativos de la enfermedad] 
• TC: Erosiones óseas [Artritis erosiva] 
Considerar: El ultrasonido y la resonancia magnética son superiores a las radiografías convencionales y la tomografía 
en detectar y evaluar la evolución de la enfermedad. 
• Cambios reactivos y la destrucción ósea son mejor apreciados con imágenes de resonancia magnética. 
Factores de mal pronóstico: 
• VHS alta 
• Duración de la rigidez matutina 
• Anti-CCP [+] y niveles elevados 
• Presencia de erosiones tempranas [Scores radiológicos] 
• Factor Reumatoide IgM e IgA [+] y niveles elevados. 
• Niveles elevados de PCR 
• Componente genético [Genes asociados con AR HLA-DRB1 04] 
• Limitación funcional o disminución de la capacidad 
• Enfermedad Extraarticular [Nódulos, Vasculitis o Síndrome de Felty] 
• Fumador 
Ventana terapéutica: paciente con poca cantidad de tiempo que ha teniendo manifestaciones clínicas. 
• Lo ideal es que el paciente comience tratamiento en los primeros 6 meses máximo 1 año de iniciada la enfermedad. 
• Las manifestaciones radiológicas de la enfermedad indican que el paciente ya tiene buen tiempo con la enfermedad. 
• Las principales lesiones radiológicas se producen en los primeros 2 años de la enfermedad. 
• La resonancia magnética se requiere para determinar qué tan afectadas están las articulaciones de manera precoz. 
• El Eco-Doppler es muy útil para establecer diagnóstico de sinovitis que es característico de artritis reumatoidea. 
Considerar: La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica, establecido el diagnostico necesito conocer: 
1) Que tan agresiva es la enfermedad [Factores de mal pronóstico] 
2) Si la enfermedad está en remisión o en actividad y la magnitud de la actividad. 
Medidas cuantitativas de la actividad de la enfermedad: De acuerdo a esto, se decide la terapéutica 
• Datos solo del paciente: 
o Escala de actividad del paciente [PAS] o PAS II 
o Evolución rutinaria de los datos del índice de paciente [RAPID3] 
• Datos del pacientes y datos del médico: 
o Índice de actividad clínica de la enfermedad [CDAI] 
• Datos del paciente, datos del médico y datos de laboratorio 
o Puntuación de actividad de la enfermedad con el recuento de 28 articulaciones [DAS 28] 
o Índice de actividad de la enfermedad simplificado [SDAI] 
Nivel de Actividad Remisión Baja Moderada Alto 
DAS28 < 2,6 2,6 – < 3,2 ≥ 3,2 – ≤ 5,1 > 5,1 
PAS O PASII 0 – 0,25 0,26 – 3,7 3,71 - < 8 ≥ 8,0 
CDAI ≤ 2,8 > 2,8 – 10 >10 – 22 > 22 
RAPID3 0 – 3 > 3 – 6 > 6 - 12 > 12 < 30 
SDAI 3,3 > 3,3 – ≤ 11,0 > 11 – ≤ 26 > 26 
Considerar: Puede haber incongruencia entre dos escalas para medir la actividad de la enfermedad, pero habitualmente 
sucede en los extremos. 
Carlos Rodríguez A. 8 
Necesito conocer lo siguiente: 
• Si el paciente tiene o no sinovitis y su magnitud de la sinovitis [Gravedad] → Se requiere Eco Doppler 
• Si hay erosiones en las articulaciones → Resonancia Magnética 
• Si tiene factores de riesgo para mal pronostico 
• La actividad de la enfermedad → Escalas de actividad 
Terapéutica de la Artritis Reumatoidea 
1) Aines: Tienen efecto analgésico, pero no modifican la historia natural de la enfermedad. 
2) Esteroides: Son los antinflamatorios más potentes, pero no modifican la historia natural de la enfermedad. 
o Se lo usa en el periodo de ventana terapéutica del metotrexato. 
o Es preferible descontinuar el fármaco y utilizar Aines o Paracetamol. 
3) Fármacos de modificadoras de la enfermedad: Clasificación 
o Suaves: Hidroxicloroquina, Sulfasalazina y Leflunomida [Ya no se usan: Penicilamina y Sales de Oro] 
o Fuertes: Metotrexato [Dosis inmunosupresoras] 
o Descontinuadas: Vincristina, Sales de oro oral [Modificadores suaves] y parenteral [Modificadores fuertes]. 
4) Biológicos 
o Habitualmente se usan en conjunto con el metotrexato debido a que dan un mejor pronóstico. 
o Siempre se comienza con un Anti-TNF. 
o Frente al fracaso de un Anti-TNF se puede cambiar otro Anti-TNF distinto o a otra familia. 
o Frenteal fracaso de dos Anti-TNF se debe cambiar a cualquiera de otra familia [Anti-IL o Anti-JAK] 
Considerar: Actualmente se habla de la curación de la artritis reumatoidea debido a que es posible tener asintomático 
al paciente con la terapéutica. No obstante, se desconoce si está realmente curado porque para eso se requeriría 
descontinuar el medicamento. 
Inicio de terapéutica para artritis reumatoidea precoz – Guía de ACR: 
1) AR Precoz [Actividad: Leve] y Sin factores de mal pronóstico → Monoterapia con DMARD [Metotrexato]. 
Administración de Metotrexato: Se lo usa en dosis inmunosupresoras, son dosis bajas que las dosis que se manejan 
en cáncer [Dosis Quimioterapéutica]. Se administra una vez por semana y habitualmente se usa con dosis un poco más 
altas por vía parenteral [Subcutánea] para luego ir bajando la dosis y cambiarlo a vía oral. Se realiza de esta forma 
debido a que da una mejor respuesta al fármaco y de manera más rápida. La respuesta a la terapéutica se evalúa en 6 – 
8 semanas. Se debe administrar ácido fólico concomitante diario. 
• Vigilancia de Metotrexato: Monitorizar valores de transaminasas, mínimo dos muestras cada 3 meses. 
• El Metotrexato causa hepatitis fulminante 
Durante las 6 – 8 semanas se debe utilizar manejo del dolor hasta que el metrotexato haga efecto: 
1. Aines o Paracetamol. 
2. Agregar dosis bajas de esteroides [Prednisona o Prednisolona]. 
o Se debe ir disminuyendo el esteroide hasta poder evitarlo 
o Habrá pacientes que siempre necesiten una dosis pequeña → dosis fisiológica de 7,5 mg de prednisona. 
o La prednisona para actuar tiene que convertirse en prednisolona 
o Por cada 5 mg de Prednisona pierde 1 mg en convertirse en Prednisolona 
Considerar: Cada 3 meses evaluar al paciente para ver la actividad y si hay que modificar la terapéutica. 
• Se debe pedir datos que incluye en la escala para ver la actividad. 
• Si el paciente no ha disminuido su actividad a remisión se debe modificar la terapéutica. 
• Se debe agregar un DMARD suave: 
o 1 tableta diaria de hidroxicloroquina o cloroquina. 
o Alternativas: Sulfasalazina o Leflunomida 
• Ante la administración de hidroxicloroquina el paciente necesita fondo de ojo porque genera daño en la macula. 
Carlos Rodríguez A. 9 
Si el paciente que ya tiene duoterapia con DMARD y no logro la remisión de la actividad se puede: Cambiarlo a 
un biológico [Anti-TNF] o Agregar un tercer DMARD 
Dato de estudio: El uso de tres modificadores de la enfermedad da resultados parecidos al uso de Infliximab solo. 
2) Factores de mal pronóstico + Actividad Baja o Moderada → 2 DMARD [Metotrexato + Otro] 
3) Factor de mal pronóstico + Actividad Moderad / Alta → 3 DMARD 
4) Factores de mal pronóstico + Actividad Moderada / Alta → Biológico [Anti-TNF] + Metotrexato. 
Caso Clínico: Hombre de 51 años se presenta con dolor en la rodilla y rigidez bilateral que la notó cerca de hace un año 
atrás. En los últimos tres meses, también ha notado algo de dolor en las muñecas y manos. Ha estado tomando aines en 
exceso. Al examen físico presenta 9 articulaciones inflamadas. CDAI = 14 [Actividad Moderada]. Tiene factor de 
reumatoide [+]. En la Rx tiene disminución del espacio articular y osteopenia. Debido a que el paciente tiene actividad 
moderada y factor de mal pronóstico se decide dar: Metrotexato y Etanercept. Opciones terapéuticas: Cambiarle el 
Etanercept por otro Anti-TNF. 
DMARD Tradicionales: 
• Los que usamos: Metrotexato, Sulfasalazina, Hidroxicloroquina y Leflunomida 
• No se utilizan: Penicilamina, Ciclosporina, Sales de Oro, Azatioprina, Ciclofosfamida y Clorambucil 
Prednisolona: no son DMARDs, pero si se los utiliza, el manejo crónico en pacientes con AR a base de esteroides había 
modificado la historia natural de la enfermedad, sin embargo, seguimos diciendo que los esteroides son no modificadores 
de la enfermedad. 
Evaluación de la eficacia v/s Seguridad en fármacos 
DMARDs. 
• El Metotrexato y la Sulfasalazina son altamente 
efectivos y pocos tóxicos. 
• La hidroxicloroquina [C] es efectiva y poco tóxica. 
• La sales de oro [Parenteral] y la penicilinamina son 
muy efectivas, pero altamente toxicas. 
• El Auranofin es una sal de oro oral, mucho menos 
toxico, pero poco efectiva. 
Metotrexato 
• Primero se usaba en 1947 para la leucemia infantil 
• Probablemente es el DMARD más efectivo 
• Conveniente una dosis semanal 
• Inicio de acción más rápido [6 semanas a 3 meses] 
• Mecanismo de acción: desconocido. 
• Se debe dar ácido fólico diario cuando se administrar MTX 
• Presentación: Tabletas de 2,5 mg o 10 mg. 
• Efectos secundarios – más comunes: 
o Toxicidad hepática [↑ GOT/GPT, Cirrosis o Fibrosis hepática] → RAM más común a dosis inmunosupresora. 
o Toxicidad hematológica → RAM más común a dosis quimioterápica. 
o Toxicidad pulmonar [neumonitis] 
o Náuseas y Estomatitis 
o Teratogénico [óvulos y esperma] 
Dato de Estudio – TICORA: Evaluaba el efecto del tratamiento intensivo vs manejo rutinario de un paciente con 
artritis reumatoide. Si el DAS28 > 2,4 se debe aumentar la agresividad del tratamiento. Se podía infiltrar articulaciones 
de ser necesario. Resultado: El nivel de actividad que se obtiene en el tratamiento intensivo es menor. 
Carlos Rodríguez A. 10 
Biológicos 
• Su diana terapéutica son las citoquinas proinflamatorias: TNF, IL 6, IL 1, IL 12 / 23. 
• Otras vías inmunes: Células B o Células T. 
Indicaciones de fármacos biológicos 
• Paciente que tiene fracaso con los 3 modificadores de la enfermedad convencional 
• Pacientes vírgenes de terapéutica + factores de mal pronóstico / gravedad [?] 
• Pacientes en ventana crítica de actuación – diagnóstico precoz [?] 
• Pacientes vírgenes de terapéutica + Actividad Severa de la Enfermedad 
Fármacos Anti-TNF 
• Etanercept o Infliximab → Son los más usados inicialmente 
• Otros: Adalimumab, Certolizumab y Golimumab. 
• Efectos adversos: 
o Infecciones: Tuberculosis, Virus, Etc. 
o Malignidad: Linfoma, Tumores [?] 
o Reacción en el sitio de aplicación 
o Reacción por infusión 
o Aumenta el riesgo de falla cardiaca 
o Desmielinización 
Fármacos Biológicos 
Contra Células B Rituximab: Se da dos dosis con 14 días de diferencia. 
Inhibidor IL-6 Tocilizumab: Infusión [IV] 4 semanal. Ahora está disponible en vía subcutánea. 
Modulador de Célula T Abatacept: Infusión [IV] 4 semanal. Ahora está disponible en vía subcutánea. 
Anti-JAK Tofacitinib 
Inhibidor IL-1 Anakinra 
 
Guía para el cambio de DMARDs a Biológicos: 
Escenario Clínico Estado del Paciente Recomendación terapéutica 
Monoterapia con Metotrexato 
o 
Duoterapia con DMARDs 
Durante 3 meses 
Mantiene Actividad de la 
Enfermedad Moderada o Alta 
Añadir otro DMARDs 
Cambiar el 2do DMARDs por otro. 
Alternativa: 
Metotrexato + Anti-TNF / biológico 
Terapia Biológica con Anti-TNF 
durante 3 meses 
Mantiene Actividad de la 
Enfermedad Moderada o Alta 
Cambiar a otro Anti-TNF u otro biológico 
Biológico durante 6 meses 
Mantiene Actividad de la 
Enfermedad Moderada o Alta 
Cambiar de Familia 
Anti TNF que ha fallado debido 
a un efecto adverso 
Actividad de la Enfermedad 
Alta 
Cambiar a un biológico No Anti-TNF 
Anti-TNF que fallado debido a 
efectos adversos no serios 
Actividad moderada o alta Cambiar a otro Anti-TNG u otra Familia 
Ha fallado un No Anti-TNF 
debido a un efecto adverso 
Actividad moderad o alta 
Cambiar a otro No Anti-TNF diferente o a un 
Anti-TNF 
Duoterapia con DMARDs 
Durante 3 meses 
Mantiene Actividad de la 
Enfermedad Moderada o Alta 
Agregar un tercer DMARDs 
Alternativa: Switch Metotrexato + Biológico 
Triple terapia con DMARDs 
Durante 3 meses 
Mantiene Actividad de la 
Enfermedad Moderada o Alta 
Cambiar a biológico de preferencia Anti-TNF 
o en general cualquiera. 
 
• Dato de Estudio – TEAR: Se probó que le terapéutica con metotrexato en combinación con un biológico [Anti-
TNF] es mejor que el metotrexato enmonoterapia en artritis reumatoide con actividad severa. 
• Dato de Estudio: La combinación de metotrexato + Etanercept era similar al uso de triple terapia. 
• EULAR – Antes un diagnóstico precoz de artritis reumatoide: siempre se debe arrancar con metotrexato a menos 
que este contraindicado. Se puede dar esteroides durante el periodo de ventana de acción de metotrexato y a corto 
plazo. Si no logra la remisión, reajustar el tratamiento de 1 a 3 meses. 
Carlos Rodríguez A. 11 
• Dato de estudio – CAMERA II: Se comparó metotrexato en monoterapia v/s metotrexato + prednisona. 
Resultados: No tiene diferencia significativa con respecto al porcentaje de paciente que logran remisión, pero si se 
presentó una disminución del tiempo en lograr la remisión de la actividad. 
Caso clínico: Mujer de 44 años de edad, madre de 3 niños, tiene dolor en la rodilla derecha hace 3 meses, se presenta 
para su evaluación con un dolor simétrico con edema, enrojecimiento de rodilla, de muñeca, de hombro y de la 
articulación metacarpofalángica proximales, tiene una disminución de su capacidad para realizar actividades, rigidez 
matutina que dura 90 minutos. Exámenes: Factor Reumatoide [+], tiene PRC y VSG elevado y DAS28: 5.5 [Actividad 
alta]. Al examen físico > 10 articulaciones afectadas. 
Caso Clínico: Mujer de 60 años de edad, que está en tratamiento para una artritis reumatoide de moderada a severa de 
hace 4 años, su enfermedad ataca manos, pies y caderas, le dieron metotrexato inicialmente, pero no pudo controlar su 
enfermedad, luego le agregas Infliximab, al inicio tuvo una buena respuesta, su score RAPID3 disminuyo de 11 a 5 
[Cambio de actividad moderada a actividad leve]. No obstante, el objetivo es llevarlo a remisión. Su enfermedad estuvo 
bien controlada 2 años, pero luego empeoro y en su visita más reciente su score RAPID3 está en actividad de nuevo 
moderada [13], se encuentra evidencia radiológica de erosión articular en la cadera y eso habla de agresividad de la 
enfermedad. Es una paciente que tiene mialgias, fatiga, molestias al dormir. 
• Considerar: El dolor inflamatorio tiene la particularidad de que no solo no desaparece con el reposo, sino que a 
veces incrementa, con tendencia a desaparecer en actividad. 
Caso Clínico: Kate trabaja en su computadora todo el día, tiene AR de menos de 1 año. Se noto que hubo un incremento 
del dolor articular, edema, fatiga, rigidez. Sus síntomas interfieren con su trabajo Se usa una escala que evalúa la 
disconformidad se encuentra que tiene fatiga y dolor 70 y un puntaje general 80. Usa metotrexato oral 25 mg y ácido 
fólico 1 mg/d. Se le hace un queeze test que es positivo para manos y pies, tiene sinovitis activa [Eco-Doppler o RMN] 
bilateral en las articulaciones. Al examen físico se encuentran articulaciones afectadas. Elevación de 
eritrosedimentación, Anti-CCP [+] y DAS 28 [Actividad Moderada o Severa] indicando que no está respondiendo al 
metotrexato. 
• Lo lógico sería agregar un segundo DMARDs 
Dato de estudio – AMPLE: En pacientes que no responden adecuadamente a metotrexato la eficacia del Abatacept vs 
el Adalimumab es semejante.} 
Dato de estudio – ADACTA: En pacientes intolerantes a metotrexato se evaluó la respuesta de biológicos [Tocilizumab 
vs Adalimumab]. Resultado: El Tocilizumab tenía mayor mejoría que el Adalimumab como monoterapia. 
Comparación de terapias activas para respondedores subóptimos a metotrexato 
• La triple terapia da resultados similares que usar metotrexato + Etanercept 
• La efectividad del metotrexato oral v/s subcutáneo es igual. 
Caso Clínico: Eric de 58 años, constructor, tiene más de 5 años de enfermedad. El régimen de medicación en los últimos 
dos años fue metotrexato oral 15 mg/w, ácido fólico 2 mg/d, hidroxicloroquina 200 mg/BID y Adalimumab 40 mg SC. 
Síntomas: Fatiga, malestar, pierde peso, fiebre en las mañanas, aumento de la rigidez matutina, del dolor y dificultad su 
trabajo. Al examen físico se encuentra articulaciones metacarpofalángicas proximales, muñecas, hombros, 
interfalángicas proximales con disminución del rango del movimiento y desviación leve ulnar bilateral. Exámenes de 
laboratorio: ESR 67 mm/h, PCR: 2,5 mg/dl. En la radiografía se evidencia edema de tejidos blandos con erosiones 
[Indica mal pronóstico o enfermedad agresiva]. 
• Considerar: El paciente esta con doble terapia DMARDs + Anti-TNF 
• Opciones: Cambiar por otro Anti-TNF o Usar otro biológico no Anti-TNF 
Importante: No hay orden de switch del anti-TNF por otro biológico de otra familia. 
Dato de estudio – ATTRACT: El aumentar la dosis de Infliximab o acortar el intervalo entra las dosis, puede ser que 
mejore el paciente y en teoría evitar de cambiar el Anti–TNF. 
Carlos Rodríguez A. 12 
Lupus Eritematoso Sistémico 
• Enfermedad multifactorial [factores genéticos y ambientales] autoinmune por excelencia con daño crónico mediado 
por depósitos de inmunocomplejos o anticuerpos que afecta casi todos los órganos y sistemas del organismo. 
• Las pacientes con lupus durante el embarazo tienen una inactivación de la enfermedad, periodo de honey moon. 
• Puede imitar infecciones, cáncer y otras enfermedades autoinmunes. 
• Existe aumento sostenido en la capacidad de respuesta inflamatoria. 
• Para su diagnóstico, se necesita el cumplimiento de ciertos criterios [Gold estándar para Dx]. 
• Factores desencadenantes: Radiación UV, infecciones [se ha asociado al VEB], estrógenos. 
Criterios de clasificación ACR facilita el Approach sistemático: 
• Se enfoca en las manifestaciones clínicas más comunes de LES 
• Para su diagnóstico, se necesitan criterios → Debe cumplir 4 de 11 Criterios. 
• Altamente específico y sensible para diagnosticar LES 
• Con cumplir 4 criterios tengo el 90% de probabilidad de que se trate de un LES 
• Si cumple < 4 – Es 90% probable de que no se trate de LES. 
• El problema de estos criterios es que ciertos pacientes con enfermedad leve pueden ser pasados por alto. 
 Criterios de clasificación ACR 
1 Erupción malar: eritema plano o elevado sobre las eminencias malares. Esta piel es distinta al tacto 
comparándola con piel no afecta. 
2 Erupción discoide: parches eritematosos elevados o cicatrices atróficas. 
• Puede ser una enfermedad aislada que pueden o no progresar a LES, pero suele ser de buen pronóstico. 
• Puede formar parte de las ministraciones clínicas de LES. 
Forma de diferenciar: Tomar una biopsia de una zona de piel que no está afectada, si se evidencia una lesión 
compatible con LES, se realiza Dx de Les. Si la biopsia indica que es normal, se Dx lupus discoide aislado. 
3 Fotosensibilidad: Erupción cutánea o Rash por reacción inusual a la luz solar 
4 Úlceras orales: usualmente son indoloras localizadas en la cavidad oral o nasofaríngea. 
5 Artritis: habitualmente es no erosiva ni deformante, que involucra ≥ 2 Articulaciones periféricas. 
5% de pacientes con LES hacen artritis erosiva, y un menor porcentaje hace artropatía de Jaccoud. 
6 Serositis: La pleuritis y pericarditis son más frecuentes. 
7 Trastorno renal: 
• Proteinuria persistente > 0.5 g/d o > 3+ [Tira reactiva] 
• Sedimento activo: glóbulos rojos, Hb, Cilindro granulares, tubulares o mixtos 
8 Trastorno neurológico: convulsiones o psicosis. 
9 Trastorno hematológico: 
• Anemia hemolítica con reticulocitosis + Coombs [+] – Puede presentar Coombs [+] sin anemia hemolítica. 
• Leucopenia < 4000 / mm ≥ 2 ocasiones 
• Linfopenia <1500 / mm ≥ 2 ocasiones 
• Trombocitopenia <100 000 / mm. 
10 Trastorno inmunológico: 
• anti-dsDNA 
• anticuerpos anti-Smith 
• anticuerpos antifosfolípidos 
11 ANA: en ausencia de fármacos asociados con LES inducido por fármacos: 
• Ejemplo: Alfa-metildopa, Hidralazina, Procainamida 
 
Síndrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune + trombocitopenia autoinmune. Es muy característico y es una 
forma frecuente de debut de LES. 
¿Qué pruebas de laboratorio deben usar los médicos para diagnosticarel lupus? 
Anticuerpos Antinucleares – ANA [Alta Sensibilidad, Poca Especificidad] 
• Los ANA se utilizan para el diagnóstico, pero no tienen valor predictor de actividad o de mal pronóstico [CTO] 
• ANA [–] es inconsistente con el diagnóstico de LES, pero un 3 – 5% de pacientes con LES presenta negatividad. 
• 95% de los pacientes lúpicos tiene positividad para ANA. 
Carlos Rodríguez A. 13 
• Otras enfermedades ANA [+]: Artritis Reumatoide, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar primaria, Esclerodermia, 
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo, Síndrome de Sjögren, Poli dermatomiositis, etc. 
• Si es positivo, analizar los ANA específicos de antígeno. 
• Frente a positividad de anticuerpos antinucleares, debemos realizar toda la batería de los anticuerpos: 
o AntiDNA, Anti-Jo, Anti-rnp, Anti-Sm y Anti-centrómero. 
• Anticuerpos dirigidos a dsDNA o complejos de ribonucleoproteína Ro/SSA, La / SSB Smith, RNP [Antígenos 
nucleares extraíbles]. 
• Los anticuerpos más específicos son los anti-Sm y los anti-ADN [Se asocian a peor pronóstico y riesgo de nefritis] 
• Los anticuerpos anti ribonucleoproteína son positivos también en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. 
• Anti Ro/SSA, anti/La son positivos en esclerodermia. 
Una vez determinados los anticuerpos, identificar órganos afectados y actividad de la enfermedad, midiendo lo 
siguiente: Investigaciones básicas para el LES. 
• Complemento C3 y C4 
• CBC, ESR, CRP, panel metabólico completo 
• Análisis de orina 
• Prueba de Coombs directa LES puede tener Test de Coombs + en ausencia de anemia hemolítica. 
• Creatina fosfoquinasa (si hay debilidad muscular). 
Medición de actividad de LES según CTO 
• VSG, PCR y Anemia de trastornos crónicos 
• Títulos de anti-ADN 
• Complemento C3 y C4 
• Análisis de orina [proteinuria o hematuria] 
¿Qué otros diagnósticos deben considerar los médicos en pacientes con posible LES? 
• Síndrome de fatiga crónico 
• Fibromialgia 
• Artritis reumatoide 
• Vasculitis de pequeño mediano vasos 
• Púrpura trombocitopénica trombótico 
• Artritis viral 
• Cáncer hematopoyético 
• Síndrome proliferativos malignos 
La presentación clínica de un lupus eritematoso sistémico puede ser: exantema malar, fatiga genera, fiebre, dolor 
articular, presencia de anticuerpos positivos. Sin embargo, a veces la presentación clínica puede ser solamente 
convulsiones o pleuritis, y se amplían las posibilidades diagnósticas. 
Fun Fact: El síndrome nefrótico es una forma frecuente de debut en mujer joven. Los dolores articulares en LES no 
son la misma magnitud que en la AR. 
¿Cómo determinamos si la enfermedad está activa? 
Escalas de medición de la actividad → SLEDAI o BILAG [Son los más usados] 
SLEDAI 
Puntos Criterio Especificación 
8 Convulsiones Inicio reciente, excluye causas metabólicas, infecciosas o farmacológicas. 
8 Psicosis 
Alteración de la capacidad de funcionar en la actividad normal debido a una alteración 
severa en la percepción de la realidad. Incluya alucinación, incoherencia, marcadas 
asociaciones sueltas, contenido empobrecido, pensamiento ilógico marcado, 
comportamiento extraño, desorganizado o catatónico. Excluir causas urémicas o 
farmacológicas. 
8 
Trastorno de 
nervios craneales 
Nuevo inicio de neuropatía sensorial o motora que involucra nervios craneales. 
Carlos Rodríguez A. 14 
8 
Síndrome 
cerebral orgánico 
Función mental alterada con orientación, memoria u otra función intelectual alterada 
con inicio clínico rápido y características clínicas fluctuantes, incapacidad para 
mantener la atención al medio ambiente, además de al menos 2 de los siguientes: 
alteración de la percepción o habla incoherente o insomnio o somnolencia diurna o 
aumento o aumento disminución de la actividad psicomotora. Excluir causas 
metabólicas, infecciosas o farmacológicas 
8 
Alteraciones 
visuales 
Cambios retinianos de LES. Incluya cuerpos citoideos, hemorragias retinianas, 
exudado seroso o hemorragias en la coroides o neuritis óptica. Excluir hipertensión, 
infección o causas de drogas. 
8 Cefalea Lúpica 
Dolor de cabeza severo y persistente; puede ser migrañoso, pero no debe responder a 
la analgesia narcótica. 
8 ECV Nuevo inicio de accidentes cerebrovasculares. Excluir arteriosclerosis. 
8 Vasculitis 
Ulceración, gangrena, nódulos sensibles en los dedos, infarto periungueal, hemorragias 
en astillas o prueba de vasculitis por biopsia / angiografía 
4 Artritis 
≥2 articulaciones con dolor y signos de inflamación (es decir, sensibilidad, hinchazón 
o derrame) 
4 Miositis Dolor / debilidad muscular proximal, asociado con CPK elevada 
4 
Cilindros 
urinarios 
Cilindros hemo granulares o de glóbulos rojos 
4 Hematuria 
> 5 glóbulos rojos / campo de alta potencia. Excluir cálculos, infecciones u otras 
causas. 
4 Piura > 5 glóbulos blancos / campo de alta potencia. Excluir infección. 
4 Proteinuria > 0.5 gramos / 24 horas 
4 Exantema Nuevo Erupción inflamatoria 
2 Úlceras mucosas Ulceración oral o nasal 
2 Alopecia Pérdida de cabello anormal, irregular o difusa. 
2 Pleuritis Dolor pleurítico en el pecho con frote o derrame pleural, o engrosamiento pleural 
2 Pericarditis 
Dolor pericárdico con al menos 1 de los siguientes: roce pericárdico, efusión 
confirmada por EKG o ECO 
2 
Complemento 
bajo 
Disminución de CH50, C3 o C4 
2 Anti-DNA ↑ de la unión del ADN por el ensayo Farr por encima del rango normal 
1 Fiebre > 38 grados centígrados. Excluir causa infecciosa. 
1 Trombocitopenia < 100.000 plaquetas x10⁹ / L, excluyen las causas del fármaco 
1 Leucopenia < 3.000 glóbulos blancos x10⁹ / L, excluyen las causas del fármaco. 
 
En el SLEDAI Los trastornos cerebrales, vasculitis son los que dan mayor puntajes para indicar la actividad de la 
enfermedad, seguido de artritis y alteraciones renales. 
Interpretación del SLEDA: 
• Actividad Leve: 0 – 5 Puntos 
• Actividad Moderada: 6 – 12 Puntos 
• Actividad Severa: 13 – 20 Puntos 
• Una reducción de 3 a 7 puntos indica mejoría clínica significativa 
Terapéutica de Lupus Eritematoso Sistémico 
• El primer paso es evaluar si la enfermedad se encuentra en actividad. 
• Si el paciente se encuentra activo evaluar: 
• Paciente con Enfermedad Activa + Sin Riesgo de muerte → Esteroides [VO] 
• Paciente con Enfermedad Activa + Riesgo de Muerte → Pulso de Esteroides 
o Dosis altas de esteroides Hidrocortisona o Metilprednisolona durante 3 – 4 días] 
o Hidrocortisona dosis: 500 – 1000 mg [IV] 
• Si hay fracaso de pulso esteroides → Se puede repetir el pulso esteroide 
• Fracaso de pulso de esteroides → Pulso de Ciclofosfamida o Micofenolato 
• Biológico [Rituximab, Abatacept, Adalimumab o Belimumab] 
o El Belimumab es el único aprobado por la FDA para el tratamiento. 
o Rituximab: puede producir leucopenia. 
Carlos Rodríguez A. 15 
¿Qué medicamentos se usan para tratar el lupus? 
• Glucocorticoides 
o Agentes de primera línea para la mayoría de las manifestaciones. 
o Dosificación y duración según la experiencia clínica. 
o Para manifestaciones que ponen al paciente en riesgo de muerte. 
• Antipalúdicos 
o Hidroxicloroquina: piedra angular del tratamiento del LES 
o Para prevenir brotes de enfermedades 
o Funcionan bien para la manifestaciones cutáneas. 
o La cloroquina y la hidroxicloroquina son similares en sus efectos, pero la cloroquina produce más toxicidad 
retiniana que la hidroxicloroquina. Es necesario realizar controles oftalmológicos anualmente [CTO] 
• AINE 
o Dolores articulares leves que no ponen en riesgo la vida del paciente. 
• Tratamiento inmunosupresor 
o Para tratar nefritis lúpica: basada en clasificaciones histopatológicas. 
o Otras manifestaciones: el tratamiento a menudo incluye inmunosupresores y un enfoque multidisciplinario 
Tratamiento sintomático del dolor articular: 
1) Aines + paracetamol. 
2) En casos persistentes se puede usar metotrexato. 
¿Cómo deben los médicos iniciar la terapia en un pacienteestable que no tiene un brote? 
Hidroxicloroquina y otros antipalúdicos 
• Se utiliza para tratar artritis inflamatorias durante > 50 años. 
• Previene recaídas 
• Reduce el riesgo de bloqueo cardíaco congénito en el LES neonatal. 
• Los efectos antitrombóticos son importantes en la diátesis protrombótica relacionada con anticuerpos 
antifosfolípidos. 
• Bien tolerado con efectos secundarios raros 
• RAM: Retinopatía; hiperpigmentación de la piel; toxicidad neuromuscular o cardíaca. 
Glucocorticoides IV y medicamentos inmunosupresores 
• Para manifestaciones graves (nefritis lúpica, hemorragia alveolar, vasculitis del SNC) 
• Retirar los glucocorticoides una vez que se haya logrado la remisión. 
Prednisona oral o metilprednisolona. 
• Para artritis, pleuropericarditis, vasculitis cutánea, uveítis. Todos estas manifestaciones son criterios de actividad. 
• Cuando hay actividad, pero la vida del paciente no está en riesgo. 
Terapia de mantenimiento: Una vez que el paciente salga de la actividad, se continúa la inmunosupresión para 
mantener esa remisión. 
• Pulsos mensuales de ciclofosfamida [si es que se la usó desde el principio] 
• Azatioprina oral [se la reserva para el tratamiento de mantenimiento porque es menos eficaz] 
• Micofenolato de mofetilo o Azatioprina → Ambos son superiores a la ciclofosfamida 
• Pacientes que no responden a ninguno: 
o Inhibidores de la calcineurina [Ciclosporina o Tacrolimus] 
o Rituximab [anticuerpo monoclonal contra CD20] 
o Ya sea en monoterapia o en combinación con glucocorticoides. 
Terapéutica para la artritis 
• Agentes de primera línea: Dosis bajas de glucocorticoides o Antipalúdicos. 
• Alternativa: Metotrexato [particularmente en pacientes sin otras manifestaciones sistémicas]. 
Carlos Rodríguez A. 16 
Terapia farmacológica para las manifestaciones cutáneas 
Las manifestaciones cutáneas agudas curan sin dejar cicatriz, las graves sí dejan cicatriz [CTO]. 
Tratamientos tópicos de uso común: 
• Tacrolimus [sí hay en Ecuador], R-salbutamol o pimecrolimus [no hay en Ecuador] 
• Clobetasol 
• Betametasona 
• Fotoprotección 
Otros tratamientos: 
• Hidroxicloroquina sistémica o cloroquina 
• Metotrexato o Azatioprina 
• Micofenolato de mofetilo 
o Se lo prefiere sobre la ciclofosfamida especialmente en mujeres fértiles [Evitar la toxicidad ovárica] 
• Rituximab 
Terapia con medicamentos para la nefritis lúpica 
• Clase I o II: Sin terapia inmunosupresora 
• Clase III o IV: tratar agresivamente 
o Terapia estándar: ciclofosfamida + glucocorticoides IV. 
o Dosis de ciclofosfamida por área de superficie corporal total, ajustada por disminución del aclaramiento de 
creatinina. 
o Dosis de glucocorticoides usando recomendaciones ACR 
o Régimen más reciente: micofenolato mofetilo + glucocorticoides 
o RAM: Toxicidad GI y hematológica frecuentes 
o Contraindicados en el embarazo [Posiblemente teratogénicos] 
• Clase V: Prednisona 0.5 mg / kg / d + micofenolato mofetilo 
• Clase VI: preparación para la terapia de reemplazo renal 
Sx de Superposición: manifestaciones de lupus, complicaciones glucocorticoides 
• Osteoporosis, necrosis ósea avascular, miopatía, psicosis 
• La dosificación prolongada de media a alta aumenta las complicaciones 
Terapia para las manifestaciones respiratorias 
• Pleuritis → AINE y Glucocorticoides de dosis baja a moderada 
• Hemorragia alveolar difusa brusca → Glucocorticoides IV + inmunosupresores 
o Considerar plasmaféresis 
• Hipertensión pulmonar 
o Alternativas: Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 [PDE-5], ERA y análogos de prostaciclina 
o Se los puede asociar con inmunosupresores 
• En la enfermedad pulmonar intersticial → Glucocorticoides 
o Si la respuesta es deficiente → ciclofosfamida o azatioprina. 
• Neumonitis aguda por lupus → Dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida 
Fármacos biológicos 
• Natalizumab: se usa para esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn. 
• Epratuzumab: es un anti-CD22 
• Belimumab: Anticuerpos monoclonal. Actúa sobre los BLyS disminuyendo la apoptosis. 
o Aprobado para síntomas leves refractarios al tratamiento convencional. 
• Atacicept: relativamente nuevo. No hay en nuestro medio. No es superior al Abatacept 
• Tocilizumab: anti IL-6. Funciona bien en LES [mejora la puntuación del SLEDAI] y en AR. 
• Edratide: Para daño renal 
Carlos Rodríguez A. 17 
Sistema Nervioso Central 
1er paso en la evaluación de un paciente → Determinar la localización de la zona afecta 
Localización Sintomatología 
Unión 
Neuromuscular 
Característico: Debilidad cíclica ante la actividad con fatigabilidad 
Patología Característica: Miastenia Gravis. 
• Enfermedad autoinmune con anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, evitando su 
acción y siendo destruida por la acetilcolinesterasa. 
Nervio 
Alteración de la sensibilidad superficial y profunda [Principalmente vibratoria] asociado con 
dificultad para la marcha [Afectación motora]. 
Comienza parestésico → hipoestésico → anestésico [No es común que llegue a parálisis o plejía] 
Daño de nervio sensitivo → Hipoestesia y Anestesia. 
Daño de nervio motor → Paresia. 
Medula 
Característico: La afectación representa un nivel medular y hay compromiso de esfínteres. 
• Primero presenta retención y luego incontinencia urinaria. 
Lesiones: Sección medular, mielitis transversa, infarto medular, ruptura de malformación vascular 
medular [Hematomielia]. 
Niveles que orientan a localizar la lesión: 
• Manila D4 
• Ombligo D10 
• Región Inguinal D12 
Sx de Cola de caballo → Anestesia en silla de montar o región perineal. 
Lesión medular rápida → Sección Medular 
• Síntomas: Arreflexia, atónico, hipotonía, alteración del trofismo rápido. 
Lesión medular lenta → Sx Compresivo: Afecta al F. Corticoespinal [Vía Piramidal] por lo que 
hay cuadriparesia [Afectación Cervical] o paraparesia [Afectación Dorsal]. 
• Causa común: Tumor metastásico [Secundario a Cáncer de próstata, tiroides o mama] 
• Otra causa: Tumor primario [Meningioma] 
• No hay afectación de la parte sensitiva inicialmente 
• Síntomas de piramidalismo: hiperreflexia, signo de Babinski bilateral, hipertonía o clonus. 
En general tiene Paresia espástica y signos de piramidalismo. 
Si al realizar RMN no se encuentra alteración estructural → Considerar Paraparesia espástica 
tropical [Mielopatía vacuolar] se caracteriza por síntomas de Sx Compresivo medular lento, pero 
no hay alteración estructural, se debe a una retrovirus [HTLV-1] 
Cerebelo 
Síntomas: Ataxia, Adiadococinecia, Dismetría y Temblor de Intención. 
• Dismetría: Alteración neurológica que impide al sujeto realizar un acto motor ajustado a la 
distancia demandada. 
• Adiadococinecia: Incapacidad para realizar con rapidez movimientos alternantes. 
• Ataxia Cerebelosa → Signo de Romberg [–] 
• Hay aumento de la base de sustentación [Ataxia Troncular] 
• Marcha cerebelosa ~ paciente alcohólico. 
Tronco 
encefálico 
Son lesiones graves con gran mortalidad 
Hay afectación de pares craneales que indica el nivel afectado 
• Mesencéfalo: III o IV pc. 
• Puente: V, VI, VII o VIII pc. 
• Bulbo raquídeo: IX, X, XI o XII pc 
Afectación más común: Piso o pie del mesencéfalo – Sx de Webber 
• Característico: Hemiplejía contralateral + afectación del III pc Ipsilateral. 
90% de las hemiplejías son por lesión de la cápsula interna → hemiplejia faciobraquiocrural 
[hay afectación central del VII pc] contralateral a la lesión. 
La afectación cortical → Hemiplejía incompleta generalmente. 
Lesión talámica → Sx de Déjerine-Roussy: produce un síndrome hemisensitivo con afectación 
ligera del haz piramidal ocasionando una hemiparesia transitoria. Si la lesión se extiende hasta el 
pulvinar puede generar una hemianopsia homónima. 
Corteza 
Cerebral 
Afectación del habla y funciones superiores. 
• Síntomas: Heminegligencia, Ceguera occipital, Apraxia [Lesión temporal] y Demencias. 
 
Carlos Rodríguez A.18 
Demencias 
síndrome clínico caracterizado por un trastorno adquirido de varios dominios neuropsicológicos y conductuales, la 
memoria, el lenguaje y el habla, la capacidad visoespacial, la cognición el estado de ánimo y la personalidad. 
Epidemiología: 
• Causa más común: Enfermedad de Alzheimer. 
• 2da Causa más común: Demencia vascular. 
• 3era Causa más común: Demencia frontotemporal. 
• 4ta Causa más común: Demencia por cuerpos de inclusión de Lewis. 
• 5ta Causa más común: Demencia por Parkinson. 
Causas de Demencias: 
• Demencias degenerativas corticales 
o Enfermedad de Alzheimer 
o Demencia frontotemporal 
• Demencias vasculares 
o Infartos múltiples de grandes vasos 
o Infarto estratégico solitario 
o Estado lacunar 
o Enfermedad de Binswanger 
o Cadasil 
• Estados tóxicos y metabólicos 
o Demencias inducida por medicamentes 
o Demencia relacionada con el alcohol 
o Demencia relacionada con la exposición a metales pesados. 
o Carencia de vitamina B12 y B9 
o Trastornos tiroides y paratiroides 
o Trastornos electrolíticos: Ca, Na o Mg. 
o Trastornos adrenales: Cushing / Addison 
o Insuficiencia renal o hepática 
o Porfiria 
o Intoxicación por ácido domoico 
• Síndromes Paraneoplásicos 
o Encefalitis límbica 
• Enfermedad autoinmunitarias inflamatorias 
o Esclerosis múltiple 
o Enfermedad de Behcet 
o Lupus Eritematoso Sistémico [Cerebritis Lúpica] 
o Sarcoidosis 
o Arteritis de la temporal y otras vasculitis SNC. 
• Demencias Asociadas a Parkinsonismo 
o Enfermedad de Parkinson 
o Demencia con cuerpos de Levy 
o Parálisis supranuclear progresiva 
o Atrofia multisistémica 
o Degeneración corticoganglionar 
o Calcificaciones de los ganglios basales 
• Otros Trastornos extrapiramidales 
o Enfermedad de Wilson [trastorno del metabolismo del cobre por déficit de enzimas] 
o Enfermedad de Huntington 
o Enfermedad de Hellervorden Spatz 
o Demencias relacionadas con infecciones 
• Demencias relacionadas con infecciones 
Carlos Rodríguez A. 19 
o Enfermedades priónicas: 
▪ Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob / de las vacas locas 
▪ Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker 
▪ Kuru 
o Neuro sífilis 
o Demencia por SIDA 
o Meningitis crónica [Micótica y Tuberculosis] 
o Enfermedad de Lyme 
o Enfermedad de Whipple [Troferina whippleli] 
• Demencias relacionadas con traumatismos 
o Traumatismo craneoencefálico cerrado 
o Hematoma subdural crónica → Comienza con trastornos conductuales y alucinaciones. 
▪ Frecuente en ancianos por traumas previos. Comienza con trastornos cognitivos e incluso alucinaciones. 
▪ Es reversible con tratamiento quirúrgico → trepanación. 
o Demencia pugilística 
▪ Traumatismos repetidos con microhemorragias. 
• Miscelánea 
o Hidrocefalia normotensiva 
o Esclerosis hipocámpica 
o Tumores del SNC 
o Encefalopatías mitocondriales 
Considerar: Existen muchas causas potencialmente reversibles como trastornos tiroides, paratiroideos, electrolíticos, 
hepáticos, demencia lúpica, etc. 
Síntomas y signos de alarma de deterioro cognitivo 
Evaluar deterioro cognitivo, puede alarmarnos sobre un posible síndrome demencial. 
• Pérdida de memoria que afectan las capacidades en el trabajo 
o Citas, nombres, números de teléfono. 
• Dificultades en realizar tareas familiares 
o Preparación de comidas manejo de dinero, teléfono, de medicamentos. 
• Problemas de lenguaje 
o Olvidos y sustitución de palabras 
• Desorientación en tiempo y lugar 
o Olvido de la fecha, perderse con relativa facilidad. 
• Pobreza de juicio 
o vestidos inapropiados, conductas anómalas 
• Problemas de pensamiento abstracto 
o olvido del significado del dinero, problemas en evaluar semejanzas, en interpretar refranes. 
• Perder cosas importantes o ponerlas en lugares inadecuados 
o Los pacientes olvidan el lugar en dónde dejaron sus pertenencias. 
• Cambios en el humor y la conducta 
o Cambios frecuentes e inesperados del estado de ánimo. 
• Cambios de personalidad 
o Cambio reciente suspicacia, temor. 
• Pérdida de iniciativa 
o Pasividad y necesidad de estímulos constantes 
Tener en cuenta: hay que saber diferenciar entre deterioro cognitivo y síndrome demencial. 
• Evalúo el deterioro cognitivo con los examen de función cognitiva. 
Alternativa de Evaluación del estado mental: Enseñarle al paciente una plantilla con 10 gráficos y se le pide al 
paciente los memorice, lo normal es que recuerde mínimo 7. 
 
Carlos Rodríguez A. 20 
Mini - Examen cognitivo [MEC] o Mini–Mental Test de Fohlstein 
• Pacientes con puntuación < 24 → Dx de deterioro cognitivo. 
o No obstante, no es diagnóstico de síndrome demencial. 
o Para establecer el diagnóstico, una vez establecido deterioro cognitivo, se requiere de test neuropsicológicos. 
• Test neuropsicológicos: Establece el diagnóstico de Sx Demencial y determina la esfera más comprometida. 
o Esfera mental más afectada en el Alzheimer: La memoria reciente. 
• Una vez diagnosticado el síndrome demencial, debo determinar la etiología: 
o Enfermedad de Alzheimer, Demencia Vascular, Etc. 
Batería de exámenes para buscar la causa: 
• Hemograma [Eritrosedimentación] 
• Glicemia 
• Nitrogenados [Creatinina, Ácido Úrico y BUN] 
• TP [Evalúa función hepática] 
• Electrolitos [Na, Cl, K, Mg, Ca y P] 
o Las alteraciones de calcio y sodio son frecuentes. 
o Son causas agudas generalmente. 
• Niveles de TSH y T4 [Evalúa función Tiroidea] 
• Medicamentos que toma 
o Considerar: Antidepresivos, hipnóticos, benzodiacepinas 
• Evaluar la necesidad de imágenes: RMI o TC. 
• Niveles de vitamina D. 
• Niveles de vitamina B12 y Ácido fólico. 
Enfermedad de Alzheimer 
Es una entidad clínico-patológica neurodegenerativa progresiva que causa la muerte de neuronas en determinadas zonas 
de la corteza cerebral. Destruye la inteligencia humana y produce efectos desastrosos en el enfermo, su familia y la 
sociedad. 
• Causa más común de demencia – Representa ⅔ de los casos. 
Epidemiología 
• La expectativa de vida ha aumentado últimamente, por lo que la prevalencia ha aumentado. 
• Riesgo aumenta con el envejecimiento 
• 10% de la población blanca >70 años padece de demencia. 
• 20 – 40% de los pacientes > 85 años presentan demencia con manifestaciones clínicas. 
• Tener un pariente de primer grado de consanguinidad aumenta el riesgo de padecerlo 
Etiología: formas genéticas y factores de riesgo ambientales. 
• Factores de riesgo no genéticos 
o Edad avanzada 
o Historia familiar de demencia en uno o más de miembros de primer grado 
o Género femenino 
o Síndrome de Down 
o Antecedente de traumatismo cerebral con pérdida de conciencia de más de una hora de duración. 
• Factores de riesgo genéticos 
o Polimorfismo genéticos 
• Anatomía patológica – Macroscopía: disminución del peso y del volumen del cerebro, aumento del tamaño de los 
ventrículos [hidrocefalia] y de la profundidad de los surcos. Atrofia llamativa en los lóbulos temporales, 
hipocampos, circunvoluciones parahipocámpicos, lóbulos parietales y frontales. 
• Microscopía: atrofia y pérdida neuronal, disminución de sinapsis, placas seniles, ovillos neurofibrilares, neuritis 
distróficas, degeneración granulo vacuolar, cuerpos de Hirano [acúmulos de actina polimerizada y proteínas o 
moléculas asociadas], marcada reacción inflamatoria glial con astrocitosis reactiva y angiopatía amiloide. 
Carlos Rodríguez A. 21 
Fisiopatología 
Los cerebros de los pacientes con Alzheimer tienen dos estructuras anormales abundantes: 
1. Placas β-amiloides que son depósitos densos de proteínas y material celular que se acumulan afuera y alrededor de 
las células nerviosas. 
• Hay una destrucción anormal de la AAP o proteína precursora de amiloide [vía β-Secretasas y γ-Secretasas]. 
• Esta APP se pega a la membrana neuronal 
• Las enzimas degradan la AAP en fragmentos proteicos incluyendo el β-amiloide 
• Los depósitos β-Amiloides se acumulan formando placas de β-Amiloides 
• Hay excesiva cantidadde Aβ neurotóxica que origina las placas extra neuronales. 
• Las acumulaciones generan una disrupción de las neuronas. 
• Déficit colinérgico y exceso de glutaminérgico. 
• A β desencadena la respuesta inflamatoria y por último produce la muerte neuronal 
2. Ovillos neurofibrilares que son fibrillas enrolladas que se construyen dentro de la célula nerviosa 
• Las neuronas tienen un soporte estructural interno proporcionado por microtúbulos. 
• La proteína Tau ayuda a la estabilización de los microtúbulos. 
• En la enfermedad de Alzheimer la Proteína Tau está alterada causando colapso de los microtúbulos 
• La proteína tau se acumula y forma los ovillos neurofibrilares. 
Considerar: La tomografía de emisión de positrones permite visualizar el metabolismo celular de las neuronas. En la 
enfermedad de Alzheimer hay una disminución del metabolismo celular. 
• La visualización de la atrofia del hipocampo es muy indicativa de enfermedad de Alzheimer. 
• Considerar: La magnitud de la enfermedad es proporcional a la cantidad de depósito de β-Amiloide. 
Etapas de la enfermedad de Alzheimer 
Etapa preclínica 
• Los signos se evidencian primero en la corteza entorrinal y prosigue al hipocampo. 
• Las regiones afectadas comienzan a tener atrofia debido a la muerte de células neuronales 
• Los cambios pueden comenzar en 10 – 20 años antes de la aparición de la sintomatología. 
• La pérdida de memoria reciente es el primer signo de la enfermedad 
Etapa Temprana 
• Se considera una etapa leve y temprana y dura 2 – 4 años 
• Presenta pérdida de memoria a corto plazo, particularmente de conversaciones y eventos recientes. 
o El paciente cuenta varias veces lo mismo. 
• Repite preguntas, tiene problemas expresando y entendiendo el lenguaje 
• Se dificulta escribir y usar objetos, depresión y puede ocurrir apatía 
• Hay cambios de personalidad drásticos que puede acompañarse de una disminución funcional 
• Necesita recordatorios para las actividades diarias. 
Segunda etapa 
• Se considera un estadio medio o moderado. Duración 2 – 10 años 
• Inversión del patrón del sueño [Duerme más durante el día] 
• No puede resolver problemas 
• Pérdida de la memoria más notoria 
• Razonamiento inusual, confusión acerca de lo que pasa a su alrededor, tiempo y espacio. 
• Se pierde en el ambiente familiar, los síntomas conductuales y de humor se aceleran 
• Cerca del 80% de los pacientes tienen problemas conductuales y emocionales que se agravan por el estrés. 
• Se hacen lentos, rigidez, con temblores y problemas de la marcha que tienen impacto en la movilidad y coordinación. 
• Necesita ayuda para realizar actividades que en la etapa anterior podía hacerlo por sí solo. 
Carlos Rodríguez A. 22 
Etapa moderada 
• Aumento de la pérdida de memoria y confusión 
• Paciente severamente afectado, pero tiene momentos de perfecta lucidez 
• Confunde familiares y amigos 
• No entiende ni aprende cosas nuevas 
• Problemas al realizar que involucran múltiples pasos [vestirse] 
• No puede vestirse, comer por sí solo 
• Delirios y paranoia 
• Comportamiento impulsivos y agresivos 
• El daño ocurre en áreas del cerebro que controlan el lenguaje, razonamiento, procesamiento sensorial, y el 
pensamiento consciente. 
Última etapa 
• Se considera etapa severa. Duración: 1 – 3 años 
• El paciente no puede moverse, esta tumbado en una cama 
• Confusión acerca del futuro y presente 
• No reconoce familiares, amigos ni lugares. 
• Incapacidad severa o pérdida total de la capacidad verbal. 
• No puede cuidarse solo. 
• Problemas al tragar, incontinencia – puede necesitar pañales. 
• Extremos problemas de humor y conductuales, alucinaciones y delirios. 
• Pacientes necesitan cuidados de enfermería 
• Infección respiratoria es la causa de muerte en este estadio generalmente 
Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer 
Se diagnostica clínicamente mediante la historia del paciente, historia de enfermedad en parientes, observaciones 
clínicas, presencia de características neurológicas y neuropsicológicas y ausencia de una condición alternativa. 
La TC, RMI, y SPECT o PET pueden ayudar a excluir otras patologías cerebrales y otros subtipos de demencia → estas 
imágenes + la clínica → ya tenemos el diagnóstico. 
Terapéutica – Familia de fármacos: 
• Medicamentos tranquilizantes mayores: uso exclusivo para trastornos psiquiátricos. 
• Ansiolíticos: 
o Primera elección: benzodiacepinas [diazepam, clonazepam, Lorazepam, alprazolam, ketazolam, haloperidol]. 
• Antidepresivos Tricíclicos: Antiguos, producen muchos efectos adversos en las primeras semanas de instauración. 
o Amitriptilina, Doxepina, Imipramina y trimipramina. 
• Inhibidores de la recaptación de serotonina: 
o Sertralina, fluoxetina, citalopram, paroxetina. 
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina: 
o Venlafaxina o Duloxetina [Indicado para el dolor neuropático] 
• Estabilizadores del humor: 
o Pregabalina [se usa en las neuropatías] y lamotrigina [anticonvulsivo] 
• Antipsicóticos: 
o Risperidona, quetiapina, haloperidol 
• Hipnóticos – se usan exclusivamente para dormir: 
o Zopiclona o Eszopiclona. 
Considerar: No se puede curar, pero se puede retardar la evolución de la enfermedad con la terapéutica. 
Es complicado evaluar el estado del paciente y la efectividad del fármaco, porque los cambios pueden ser debido a la 
terapéutica o una progresión lenta de la enfermedad. Adicionalmente, no hay valoraciones cuantitativas para determinar 
la efectividad de la medicación. Es diferente en cada paciente. 
Carlos Rodríguez A. 23 
Problemas que hay que tratar en una paciente con demencia 
1) Problemas nutricionales 
o El paciente cada vez come menos, porque tiene el reflejo del apetito disminuido 
o Debemos aumentar las veces que el paciente come en el día 
o El paciente debe comer 5 – 7 veces al día, repartiendo las calorías en porciones pequeñas 
o Tratar de darle al paciente comida que le gusta, algo que se lo coma con gusta. 
o Tener cuidado con cosas muy frías o calientes. 
o Existen concentrados de proteínas que pueden ser una opción en estos pacientes 
o Podemos usar estimulantes del apetito como buclizina [es un antihistamínico]. 
o Tiene pérdida del reflejo de la sed → trae problemas graves [Deshidratación → IRA] 
o En ciertos casos de debe hacer un gastrostomía endoscópica: técnica en la que se inserta una sonda de nutrición 
enteral a través de la pared abdominal, en comunicación directa con el estómago del paciente, de manera que 
se crea una nueva puerta de entrada de los nutrientes, líquidos y medicamentos. 
JEVITY: Fórmula nutricional líquida que se pasa por la sonda. Provee 1 caloría por cm3 su presentación es de 1L. 
2) Reacciones psicóticas → Antipsicóticos 
o Antes de usarlos, primero intentar con ansiolíticos [Benzodiacepinas] 
o Evitar que el paciente pase adormecido o noqueado, controlando su actitud y evitar que sea agresivo. 
o Antipsicótico de elección: Risperidona. 
o Alternativas: Quetiapina o Haloperidol [Menos usado por la cantidad de efectos colaterales. 
3) Depresión 
o En las primeras etapas, se pueden usar antidepresivos, desde los tricíclicos hasta los nuevos [SIRS] 
o Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Doxepina, Imipramina y Trimipramina 
o Inhibidores de la recaptación de serotonina: Sertralina y fluoxetina 
o Fármaco de elección en depresión en embarazadas: Fluoxetina [Efectos colaterales mínimos] 
Considerar: Si es un paciente depresivo, le doy medicación depresiva. La depresión entra en el diagnóstico diferencial 
de síndrome demencial. En un paciente con depresión puede haber un Minimental test alterado. 
Tratamiento de depresión en pacientes con Alzheimer: ¿Qué antidepresivo es mejor en este caso? 
• Fluoxetina es el más suave y el más barato 
• Alternativas: bendafaxina, sertralina y paroxetina [paroxetina es la droga de elección para la eyaculación precoz] 
• La Duloxetina