Medicina Una Aproximación a la Práctica Profesional Ediciones UNL (1)

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Medicina 
Una aproximación a la 
práctica profesional
Nélida Barbach
Miriam Noemí Brown
Ema Chamizo
Graciela Chamorro
María Verónica Galdón
Soledad Jáuregui
Universidad Nacional del Litoral
Secretaría Académica
Dirección de Articulación, Ingreso y Permanencia
Año 2014
programa de ingreso unl 2014
programa de ingreso unl / Curso de Articulación Disciplinar: Medicina 2
medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2
Práctica en terreno. Realidad 
sanitaria y el ejercicio profesional
“La medicina no sólo debe curar enfermos, sino enseñar 
al pueblo a vivir, a vivir en salud y tratar que la vida se pro-
longue y sea digna de ser vivida.”
Ramón Carrillo 
1. Introducción
En los aspirantes a la carrera de Medicina observa-
mos la conceptualización de que la medicina es una 
carrera que capacita para “curar”. 
En los primeros tres lustros de este siglo, la medici-
na se convirtió en una ciencia natural y positivista. Hubo un gran avance en el conocimien-
to, que se direccionó hacia la enfermedad.
En la actualidad debemos asumir una mirada holística del proceso salud-enfermedad, 
que va a ser diferente según las realidades económicas, culturales, sociales, psicológicas y 
aun biológicas de cada persona para que el médico sea educador y agente de cambio tanto 
en la relación médico-paciente como a nivel comunitario y social.
Descubrir la problemática y complejidad del escenario del sistema de salud en el cual 
se va a tener que desempeñar como profesional de la medicina le va a permitir al alumno 
acercarse a la práctica profesional real. 
Desde este material proponemos iniciarlos en el estudio de la salud pública en el con-
texto mundial y nacional, los sistemas de salud, sus determinantes, las inequidades en el 
campo de la salud, para reconocerlas y trabajar en sus soluciones. 
Como tarea final, incorporar la promoción y la prevención en salud como objetivo del 
trabajo medico y la aplicación de los principios de la Atención Primaria de la Salud como 
estrategia de atención.
2. Objetivos
Implican conocer:
• El proceso salud-enfermedad y sus niveles de prevención. 
• Las funciones esenciales de la salud pública y su contexto histórico.
• El sistema sanitario argentino y sus niveles de atención.
• Los lineamientos básicos de la Atención Primaria de la Salud (APS).
En tanto, los contenidos de este capítulo son: salud pública, APS, organismos interna-
cionales relacionados con la salud pública, sistema de salud y redes, y derecho a la salud y 
relación medico-paciente.
Miriam Brown
María Verónica Galdón
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
3. Salud pública
3.1. Evolución histórica del proceso salud-enfermedad 
A través del tiempo el concepto de salud se ha ido modificando y esto ha determinado la 
presencia de varias definiciones de salud, dinámicas, pluralistas, diferentes de una persona 
o grupo a otro, y que cambia de acuerdo con la realidad histórica, ambiental e incluso eco-
nómica del momento que analizamos (Frías Osuna, 2006).
Para introducirnos en los temas filosóficos en cuanto a la salud y la enfermedad, es ne-
cesario emprender un recorrido a través del tiempo.
Consideraremos la evolución histórica de este concepto que nos permita la reflexión y la 
discusión del mismo.
El conocimiento de la historia de una ciencia, como expresa Canguielhem (1971), “…no es 
señalar biografías, anécdotas o datos cronológicos. Es más bien intentar analizar de qué 
manera una ciencia se las arregló para plantear y resolver un problema, proporcionar una 
explicación racional de las coyunturas teóricas y prácticas que constituyen esa historia”.
Las experiencias previas permiten entender el presente, y orientar nuestras acciones 
actuales y futuras.
En su libro, Rocío Gómez Gallego (2008) expresa: “…la salud y la enfermedad, sus correspon-
dientes saberes y quehaceres, y por consiguiente, la práctica médica ha sido motivo de preocu-
pación y objeto de diferentes interpretaciones por parte de la comunidad humana a través de su 
historia milenaria, y éstos también han estado orientados por el paradigma rector de la época”.
El filosofo Thomas Khun interpreta al paradigma como al conjunto de prácticas que defi-
nen a una disciplina científica por un período determinado. Cuando nuevos conocimientos 
invalidan los previos un paradigma debe ser cambiado por otro.
Los diferentes paradigmas relacionados con el proceso salud enfermedad nos permiten 
conocer en qué contexto cultural, ambiental, histórico y económico ha transitado el hombre.
La epidemiología histórica, es una disciplina que se encarga del estudio de la evolución 
histórica de las relaciones entre salud-enfermedad-sociedad. 
Imagen 1. Mural 
Historia de la 
Medicina. Rubén 
Darío Gutiérrez 
(1991-1992)
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es muy antiguo y las 
enfermedades de naturaleza infecciosa constituyen los padecimientos iniciales registrados 
que afectaron a las primeras poblaciones.
3.1.1. Historia de la Medicina
Durante muchos siglos el hombre se vio amenazado por el dolor, la enfermedad y la muer-
te y la historia nos cuenta cómo se enfrentó con ellos utilizando los recursos y creencias 
propias de cada época.
3.1.2. El origen de la Medicina: la Prehistoria
Antes de la escritura, los conocimientos son difíciles de recuperar, por lo cual es adecuado 
evaluar la cronología de la Medicina a partir de hallazgos arqueológicos (los esqueletos, 
y diversos elementos) que nos brindan información sobre lo sucedido con respecto a las 
características de las enfermedades frecuentes en los pobladores de esa época. Pero estas 
investigaciones no nos permiten conocer el concepto de salud o métodos de curación im-
perante en aquella época al carecer de registros de escritura. 
Hacia el año 25.000 a.C. ya existen pruebas de formas primarias de chamanismo, 
a partir de pinturas rupestres en cuevas Europa Occidental, la función de ser el “elegido” 
para combatir enfermedades por medio de rituales y de intervenir en actividades de pro-
feta para mantener el cuerpo libre de ellas y en todo lo referente a la caza (Schultz, 1993). 
Se cree que también habrían realizado remedios medicinales para intervenir en la evolu-
ción de dolencias de las personas.
Hacia el 15.000 a.C., en la época del Paleolítico, desde Siberia hasta parte de Europa 
del sur se hallan estatuillas en piedra o barro cocido y figuras en pinturas de paredes de 
representaciones humanas en las que se destacan algunas partes del cuerpo de la mujer 
relacionadas con la fecundidad (pechos y abdomen prominente), generalmente de pie o en 
posición de cuclillas, llamadas Venus de la Edad de Piedra, que se cree que eran utilizadas 
como talismanes a los que se les atribuía el poder mágico de la fertilidad y maternidad, 
además de su función como protectora de los cazadores .
Desde 10.000 a 7000 a.C., primeramente los hombres eran nómades, y al pasar a la vida 
sedentaria, al comienzo del Mesolítico, se produce un cambio cultural que modifica la cau-
sa, la expansión y frecuencia de las enfermedades. 
El vivir en grupos favoreció el riesgo de contagio y diseminación de las enfermedades 
(diarreas, enfermedades respiratorias) agravadas por la ausencia de medidas sanitarias. 
El estudio de los restos óseos permitió detectar enfermedades carenciales, por lo que se con-
cluye que la alimentación era insuficiente o inadecuada (escorbuto, raquitismo). También se 
encontraron en restos óseos signos de artrosis que se relacionaron con la sobrecarga en las arti-
culaciones que soportaban mayor peso en las actividades que desarrollaban en el trabajo; en los 
estudios dentales se detectaron alteraciones en alto porcentaje vinculadas a la falta de higiene.
Hay indiciosdel comienzo de formas rudimentarias de cultivo y cría de animales domésticos.
En tanto, hacia los 6000 a.C., en el norte de África hay hallazgos de cráneo trepanados 
que ponen en evidencia que se realizaban cirugías rudimentarias ante algunos diagnósti-
cos en personas vivas, y es de notar que sólo se encuentran estas trepanaciones en zonas 
del cráneo donde hay menos riesgos de hemorragias. Hay hipótesis mágicas-religiosas so-
bre la realización de este tipo de prácticas ante traumatismos de cráneo.
En 3200 a 2800 a.C. surge la escritura en Uruk (Mesopotamia). La tabla médica de Nippur, 
en barro, es el más antiguo texto que recoge las recetas para la elaboración de medicamen-
tos. En Egipto surge la escritura jeroglífica, que igualmente recoge información sobre recetas 
a base de bebidas, emplastos, técnicas de vendajes, uso de plantas, semillas, minerales y de-
más productos, diferenciando bien cuál era la forma más adecuada de uso (interna, externa).
Asimismo, figura la importancia de la higiene para algunas dolencias y los baños de in-
mersión o vapor para otras.
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Hay registro de las primeras técnicas de momificación que permiten actualmente el estudio 
de los restos de estos cuerpos para poner luz sobre la dieta y tipos de enfermedades de la época.
En los papiros de ese período se presenta al médico, al brujo y al sacerdote como las perso-
nas que practican la medicina; y una misma persona podía ostentar estos tres tipos de saberes. 
El médico de esta época cabalga en límites difusos entre la religión, la ciencia y la magia. 
La explicación de muchas enfermedades figura en los papiros del Antiguo Egipto (Ebers, de 
20 metros de largo, y Smith con 48 textos), que hablan sobre la praxis médica, describen 
la enfermedad y luego la exploración de los pacientes (signos) esperados y diferencian las 
características de varias enfermedades en mujeres, niños y hombres.
También varios párrafos tratan sobre formas de curación de heridas y conjuros para 
diversas dolencias del cuerpo y el alma. Hacia el 2600 a.C. hay información sobre cómo 
utilizar las tablillas de lino con harina y miel en las fracturas de huesos de los miembros.
En estos escritos se describen rituales hacia dioses varios para atenuar su ira (epidemias) 
o para evitar la acción del demonio sobre el cuerpo manifestado como enfermedades; se-
gún la enfermedad fuera producida por ellos, había un conjuro adecuado.
La mitología con sus varios dioses (Isis, diosa a invocar ante la asfixia; Toth, dios de la 
escritura y curación de las heridas, etc.) muestra que los médicos valoraban la influencia de 
los poderes religiosos sobre la salud del pueblo.
La formación de los médicos en Egipto estaba encargada en las llamadas “casas de la 
vida”, en donde se combinaba la adquisición de los conocimientos como aprendices en es-
cuelas y bibliotecas bajo la tutela de un médico, financiado por los grandes templos y cuyo 
encargado principal era el monarca con su título de sumo sacerdote. 
Los médicos se especializaban en un área específica del conocimiento de la época, (boca, 
ojos, vientre), y según sus conocimientos eran llevados a diferentes regiones donde predo-
minaban estas dolencias.
En Indostán, pueblo indoeuropeo, correspondientes al 2300 a 1750 a.C., se hallan restos 
de estructuras de baños y letrinas en todas las casas con sistemas de desagües a través de 
tuberías que conectan con sistemas de cloacas (zanjas y canales) que finalizan en ríos. Ade-
más, se construyen baños públicos con piletas profundas, no conociéndose exactamente 
si el fin de éstas es higiénico o para la celebración de rituales. Se encuentra en el escrito 
Atharva-Veda, el más antiguo que trata sobre medicina en esta cultura, la descripción de 
las enfermedades más frecuentes, las cuales se clasifican en secundarias a castigos divinos 
o de espíritus malignos. Allí figuran las oraciones, conjuros mágicos, rituales, etc., para re-
mediar los males de este origen. 
Del 2000 a.C., en las distintas culturas en las que hay escritura se hallan los primeros 
indicios de la regulación legal de la medicina tanto de honorarios (a partir del prestigio 
logrado) como de las penas a cumplir por errores en la práctica de su oficio, sobre todo de 
los cirujanos (Código Hammurabi).
Persiste la creencia en espíritus malignos que son causa de enfermedad. Se agrega en la 
Mesopotamia, Oriente Medio, Grecia y Roma, el examen hepático de ovejas, donde se descri-
ben sus partes y la vesícula biliar para poder predecir el desarrollo de una enfermedad en el 
hombre, ya que se consideraba que este órgano era la sede del alma.
Se descubre el poder analgésico del opio como medicamento, y se utiliza en píldoras, ca-
taplasma y supositorios, permitiendo mejoras en los tratamientos de varias enfermedades. 
Galeno es uno de los médicos que escribe sobre esta medicina.
Se venera a la serpiente, temida en la mitología, se la considera símbolo de vida al cam-
biar todos los años de piel. Varios dioses y personas notables de la época la tienen en su 
representación; el más conocido es el de Asclepio (Esculapio), cuya vara con la serpiente 
enrollada es hoy el emblema de los médicos.
Correspondientes al 1000 a.C., se encuentran en el antiguo Egipto restos de una momia, 
la del sacerdote Amón, con tuberculosis a nivel de columna vertebral, primera evidencia de 
la alta prevalencia de esta enfermedad en la época.
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Escribas hebreos documentan en el Antiguo Testamento temas vinculados con la medici-
na y remarcan que en esa época la medicina judía tenía como idea imperante que la rela-
ción enfermedad y muerte era un castigo a los pecados humanos.
Una tercera parte de los mandamientos y de las prohibiciones bíblicas se refiere 
a preceptos sanitarios y a su cumplimiento.
En la medicina judía se dan prescripciones higiénicas, dietéticas, y se hace referencia a 
aquellas enfermedades que deben confesar al sacerdote, quien aconsejará sobre la nece-
sidad de ayuno, aislamiento o cambio de ropas, etc. 
En las ciudades indias, los sacerdotes (brahmanes) practican la medicina ayurveda (ciencia de 
la longevidad), basada en la psicología del equilibrio de los tres elementos: aire, hiel y mucosidad.
Hacia el 800-600 a.C. se comienza a jerarquizar la actividad física y la higiene en el Estado 
espartano, fundado en la organización militar, y tanto hombres como mujeres deben reali-
zarlas para cumplir adecuadamente su función militar.
En Roma se ejecutan obras de canalización para la eliminación de excretas aconsejadas 
por los médicos de la corte, permitiendo una mejora sustancial de las condiciones de higie-
ne de la población.
3.1.3. La Antigüedad
En la época de la expansión del Imperio Griego los médicos daban importancia al balance 
entre energías, al estilo de vida, la nutrición, la actividad física y el descanso, pero estas 
normas sólo se llevaban a cabo en las clases sociales altas.
La obra de Hipócrates (considerado padre de la medicina), sobre los aires, las aguas y los 
lugares, era una guía para la selección de los lugares de asentamiento de nuevas poblacio-
nes al dar las herramientas necesarias sobre la relación causal entre el medio ambiente y 
ciertas enfermedades. Sienta la base para el pensamiento científico en temas de higiene 
(palabra proveniente de la mitología griega, de Higea, diosa de la salud). 
A pesar de las mejoras en el nivel de cuidado de la salud, en esta época y hasta la Moder-
nidad se suceden varias epidemias que, por las descripciones, se piensa que eran de fiebre 
tifoidea, disentería y probablemente influenza.
Se comienza a relacionar algunas actividades con trastornos de salud, Plinio relaciona 
enfermedades que sólo se dan en los esclavoso trabajadores de las minas de azufre y oro.
En el siglo II se reglamentan los servicios de salud. Antonius Pio es quien define que 
debe haber un determinado número de médicos oficiales según la cantidad de personas de 
una población, y que estos médicos deben atender gratis a los más necesitados y realizar 
educación para la salud, higiene, dieta, etc. Existen médicos que se encargan sólo de los 
ejércitos, de la corte, o de controlar los baños públicos.
La creación del hospital como tal sucede en Roma. Los hospitales se diferencian según la 
población que asisten, civiles, militares, familias de la corte u oficiales del Imperio. Hay en-
fermerías para esclavos llamadas “valetudinarias”, que dan origen posteriormente al hospi-
tal de indigentes creado en el siglo IV por Fabiola, dama cristiana.
El emperador Augusto crea dentro de su corte una comisión para que administre el 
sistema de salud, el cual se encarga de legislar sobre medidas de higiene en las ciudades 
(calles, baños públicos, calidad del agua y de los alimentos), con grandes logros hasta la 
decadencia del Imperio.
La Higiene, obra de Galeno, aparece hacia el año 129 d.C. y tiene gran influencia en esa época.
En la cultura china, la medicina tradicional comienza a relacionar varias epidemias (cuadros 
febriles) con agentes infecciosos, como contracara de la creencia de que eran castigos divinos.
Los médicos chinos fueron los primeros en lograr avances en el tratamiento y preven-
ción de la viruela.
En esta cultura se comienza a analizar las relaciones entre medio ambiente y cuerpo hu-
mano, de la cual surge la teoría del origen de las enfermedades (causadas por patógenos 
exógenos, endógenos y mixtos). También se formulan teorías sobre cómo se transmiten las 
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enfermedades (vías respiratorias, persona a persona y por tubo digestivo). Tienen conoci-
miento de que algunos animales, como las ratas y los perros, transmiten la rabia; y de que 
otros insectos, como los mosquitos, transmiten enfermedades febriles a las personas. Co-
nocen la relación cíclica de las enfermedades con las estaciones, y poseen algunas nociones 
básicas de prevención de las mismas.
A partir de estos conocimientos se trabaja en medidas destinadas a la promoción y pre-
vención sobre la población, jerarquizando las actividades de los médicos para estos fines.
3.1.4. Edad Media
Este período tiene su desarrollo entre el siglo V y el XV. Comienza con la desintegración del 
Imperio Romano de Occidente en el siglo V, y finaliza con la toma de la ciudad de Constan-
tinopla en el año 1453. Se lo divide en tres etapas y es recién en la última donde prosperan 
las ciudades y las universidades.
La mayor parte del Medioevo se caracterizó por las malas condiciones medioambien-
tales, ya que la mayoría de las personas carecía de acceso al agua potable, y a ello se su-
maban los trastornos nutricionales por las malas condiciones económicas. La ausencia de 
medidas higiénicas privadas y públicas, el hambre, las guerras y las cruzadas, favorecieron 
la expansión de enfermedades como la peste (procedente de la India) y la lepra, que diez-
maron las poblaciones. Se crearon los leprosarios para el aislamiento de estos enfermos.
Imagen 2. 
Marcello Venusti, 
Italia (1512-1571)
La Iglesia Católica crea hospitales y universidades y es responsable de la Salud Pública. 
Los médicos eran los hombres de la iglesia y las enfermedades consideradas castigos divi-
nos (Cárdenas Arévalo, 2001).
3.1.5. La Modernidad
Este período se extiende desde la toma de Constantinopla por los turcos en el año 1453 
hasta el inicio de la Revolución Francesa en el año 1789. 
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
La invención de la imprenta, los grandes descubrimientos geográficos, como el de Amé-
rica, el Renacimiento, la Reforma Protestante y la Contrarreforma Política, fueron algunos 
de los sucesos más importantes de esta época.
En el sistema económico, la economía feudal dio paso al comienzo del sistema capita-
lista, con el desarrollo de las industrias, que marcó cambios en los grupos sociales y en su 
forma de vida, con grandes conglomerados en las ciudades, que se caracterizaron por haci-
namiento, exceso de horas de trabajo y mala alimentación, lo cual trajo como consecuencia 
el desarrollo de enfermedades infectocontagiosas crónicas como la tuberculosis; por lo que 
se comienzan a apreciar la importancia de los factores socioambientales como causas de 
pérdida de la salud.
El descubrimiento de instrumentos ópticos, como el microscopio, permitió la observa-
ción de los microorganismos y el surgimiento de la microbiología. El empleo del método 
científico y los experimentos clínicos facilitaron el conocimiento de nuevas enfermedades y 
las posibilidades de prevenirlas.
Se escribieron varias obras médicas posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo Fra-
castoro describe en un libro todas las enfermedades contagiosas de la época: lepra, tifus, 
peste, rabia viruela, ántrax, sífilis.
Tomó entonces protagonismo el pensamiento biologista y la imagen del médico como 
hombre de ciencia.
3.1.6. Época Contemporánea
Abarca desde finales del siglo XVIII hasta la actualidad. El aumento de la expectativa de vida, 
los avances tecno-científicos, las medidas de prevención individuales y medioambientales 
posibilitaron una mayor prevalencia de las llamadas enfermedades sociales no infecciosas 
(diabetes, enfermedades cardiovasculares, cerebro vasculares, estrés, alcoholismo, drogas 
ilegales, tabaco, accidentes, enfermedades oncológicas, etc.), que son procesos de larga 
evolución y alta mortalidad.
Pero dadas las diferentes realidades socioeconómicas en el mundo, las enfermedades 
infecciosas también siguen mostrando su alta prevalencia.
El hambre, la pobreza, el desempleo, la violencia, la drogadicción, la prostitución, la con-
taminación medioambiental, la impunidad, constituyen un entramado de riesgo, que se 
contrapone con el avance técnico-científico de esta época.
Muchas de estas enfermedades tienen su origen es estilos de vida no saludables, a los 
que se suman los problemas medioambientales y demográficos.
Resumiendo, desde la epidemiología histórica, podemos distinguir en la historia de las 
enfermedades tres períodos:
I. El primero, que abarca hasta finales del XVIII y comprende la época de las grandes epi-
demias de enfermedades infectocontagiosas agudas.
II. El segundo, en el siglo XIX, caracterizado por la aparición de las enfermedades infec-
tocontagiosas crónicas.
III. El tercero, desde el siglo XX a la fecha, con extensión de las enfermedades sociales, 
infecciosas y no infecciosas.
3.2. Concepto de salud
La evolución histórica del concepto de salud en medicina ha llevado, tanto en el siglo XX 
como en el actual, a modificaciones dinámicas de esta definición, en parte como reflejo a 
la profundización de los conocimientos logrados en diferentes áreas de la medicina y otros 
conocimientos subsidiarios, como la epidemiología, la psicología, la sociología, la salud pú-
blica y la demografía, entre otros.
Sigerist (1945) propone: “La salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino que es algo 
positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabilidades 
que la vida hace recaer sobre el individuo” (Álvarez Dardet Díaz, 2006). Los primeros con-
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
ceptos vertidos por la OMS definen a la misma como “un estado de completo bienestar 
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, 
1946). Debemos considerar que es al final de la Segunda Guerra Mundial cuando se acuña 
estadefinición, la cual es una bisagra que innovó el campo de la salud al tener en cuenta 
aspectos relevantes del desarrollo humano individual (físico y mental) y también al poner 
en el mismo peldaño los derechos humanos, al afirmar que “el goce del grado máximo de 
salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin 
distinción de raza, religión, ideología política, condición económica o social” (OMS, 1946), 
pero adolece de capacidad operativa ya que transforma a la salud en una variable dicotó-
mica (sano-enfermo), quitándole el dinamismo y variabilidad que tiene.
René Dubos, en 1957, desarrolla un análisis en el que define lo que para él significaba 
salud: “…es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que 
permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible 
en el ambiente donde por elección está ubicado” (Dubos, 1975).
Este autor jerarquiza una serie de estímulos, externos o internos, que alteran el estado 
de equilibrio individuo-entorno que representa la salud. En tanto, en 1995, en forma más 
abreviada, dijo que salud es “el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar 
en las mejores condiciones en éste”.
Milton Terris (1975) reelabora la definición previa de la OMS (1946) expresando que: “Sa-
lud es un estado de bienestar físico, mental y social y la capacidad para funcionar y no 
meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad” (Terris, 1982), amplía su alcance, 
dándole un carácter subjetivo de “sensación” de bienestar y otro “objetivo” de capacidad 
de funcionamiento en aquellas actividades como trabajo, estudio, etc.; y retira la palabra 
“completo”, que fue una de las críticas que le aplicaron a la definición de la OMS en 1946.
La OMS Europea en 1985 modifica su definición diciendo que la salud es
el grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de 
satisfacer sus necesidades y, por el otro, de enfrentarse al ambiente. En consecuencia, la salud 
debe considerarse no como un objetivo en la vida sino como un recurso más de la vida cotidiana. 
La salud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales, así como la capa-
cidad física adecuada.
Finalmente, la Carta de Otawa (1986) dice: 
La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capa-
cidad de tomar decisiones y controlar la propia vida y de asegurar que la sociedad en la que uno 
vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. La salud se 
crea y se vive en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo.
3.3. Salud pública
Charles Winslow, en 1920, puntualiza:
La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar 
la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el 
medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los 
principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnósti-
co precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria 
social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el man-
tenimiento de la salud.
Tiempo después, agrega al término “salud física” el de “salud mental” (Winslow CEA, 1920).
Según la OMS, la salud pública es la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar 
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la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad 
para que el individuo en particular y la comunidad en general se encuentren en condiciones 
de gozar de su derecho natural a la salud y longevidad.
Para el logro de estas metas, se debe trabajar en el fomento de mejoras del medio am-
biente, control sanitario de los establecimientos públicos y en la vigilancia y prevención 
de las enfermedades transmisibles. Estas medidas se deben acompañar del impulso de 
políticas que garanticen, educación, trabajo y vivienda digna, entre otros derechos sociales, 
para el logro de la salud.
De los conceptos previos podemos inferir que los problemas inherentes a la salud pú-
blica constituyen situaciones que afectan a las poblaciones y no a los individuos en forma 
aislada, por lo tanto la resolución de los mismos forma parte de políticas intersectoriales.
3.3.1. Funciones de la salud pública
Comprenden el conjunto de actuaciones que debe ser realizado con el fin de mejorar la 
salud de las poblaciones.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), por medio de la iniciativa “La Salud 
Pública en las Américas”, definió 11 funciones esenciales de la salud pública y elaboró un 
mecanismo que permitió a todos los países realizar una autoevaluación de sus capacidades 
para individualizar los factores críticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar pla-
nes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pública, y 
también los mecanismos de gestión y recursos materiales necesarios para que la autoridad 
sanitaria nacional, en sus diferentes niveles de intervención, pueda ejercer de manera óp-
tima las funciones que le competen” (OPS/OMS).
Las funciones esenciales son: 
I. El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población.
II. La vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la salud 
pública.
III. La promoción de la salud.
IV. El aseguramiento de la participación social en la salud.
V. La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cum-
plimiento en la salud pública.
VI. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud 
pública.
VII. La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesa-
rios.
VIII. La capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
IX. La seguridad de la calidad en los servicios de salud.
X. La investigación en la salud pública.
XI. La reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública.
3.3.2. Áreas de la salud pública
Podemos diferenciar sus áreas de intervención:
I. Epidemiología: es el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en 
poblaciones humanas. 
La Asociación Epidemiológica Internacional dice que “la epidemiología es el estudio de 
los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones 
humanas” (Irala, 2004).
II. Salud ocupacional: se encarga de controlar las condiciones medioambientales labora-
les, y de que los trabajadores realicen sus actividades sin riesgo físico-psíquico-social.
III. Salud ambiental: según la OPS, “la salud ambiental refiere a un concepto general que 
incorpora aquellos planeamientos o actividades que tienen que ver con los problemas de 
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salud asociados con el ambiente, teniendo en cuenta que el ambiente humano abarca un 
contexto complejo de factores y elementos de variada naturaleza que actúan favorable o 
desfavorablemente sobre el individuo”.
Para ello, se deben implementar políticas y planes de ordenamiento que disminuyan el 
riesgo para la población.
IV. Gerencia en salud: rama de la salud pública encargada de la administración de los 
recursos (financieros, tecnológicos, humanos e infraestructura). Hay diferentes niveles de 
gerencia en salud, por ejemplo, de un efector público como un hospital de tercer nivel de 
atención o programas de vacunación destinados a un grupo de la población, o incluso de 
proyectos más específicos, pero todos ellos requieren esta perspectiva de administración 
conociendo losrecursos disponibles para dar respuesta con ellos a la demanda en la po-
blación en forma más adecuada.
V. Auditoria en salud: es una herramienta imprescindible para valorar los servicios de salud 
en cuanto a diferentes objetivos, de calidad, de cantidad, de equidad, tanto a nivel individual 
(médicos, enfermera, etc.) como de instituciones (ministerios, hospitales centros de salud), 
permitiendo en cierta medida certificar que se lograron los objetivos propuestos con los me-
nores riesgos y mayor eficacia, y en caso contrario reorganizar las actividades para lograrlos.
Estas cinco herramientas han permitido que la salud pública progresara en sus alcan-
ces al colectivo de la población, mejorando los niveles y expectativa de vida, al enfocarse 
en aquellas actividades de prevención y promoción de la salud, diagnosticando en forma 
adecuada las problemáticas de la población y mejorando las actividades proyectadas a me-
diano y largo plazo.
3.3.3. Medio ambiente y salud
Hay diversas definiciones sobre medio ambiente que fueron modificándose con el paso de 
los años, a medida que se comprendía que no estaba constituido únicamente por los facto-
res y aspectos físicos que rodeaban a los seres vivos. En la actualidad se lo define como “el 
conjunto de factores naturales, culturales, tecnológicos, sociales o de cualquier otro tipo, 
interrelacionándose entre sí, que condicionan la vida del hombre y de todos los seres vivos, 
a la vez que, constantemente, son modificados por la especie humana”.
Todos los días los medios de información nos comunican sobre la presencia de distintos 
riesgos ambientales, en su mayoría determinados por la acción del hombre. Nos referimos 
a contaminación de las aguas de los ríos por desechos tóxicos fabriles, contaminación del 
aire con quema de basurales, uso inadecuado de pesticidas y otros agroquímicos en los 
cultivos, entre muchos otros.
Los factores medioambientales tienen una participación muy importante en el proceso 
salud-enfermedad. De acuerdo con el Informe Lalonde, representan el 19% de las causas de 
morbimortalidad y el 1,5% de los gastos en salud.
Las causas de morbilidad están asociadas a enfermedades respiratorias agudas, a enfer-
medades diarreicas, intoxicaciones, enfermedades transmitidas por vectores, etc. 
Un informe de la OMS referido a medio ambiente y salud infantil advierte que más de 
tres millones de niños menores de cinco años fallecen cada año por enfermedades rela-
cionadas con el medio ambiente, por lo que determinan que es uno de los factores que 
influyen de forma más decisiva en los diez millones de defunciones infantiles que ocurren 
cada año, y uno muy importante para la salud y el bienestar de las madres.
La exposición a estos riesgos puede comenzar antes del nacimiento, por la contaminación 
del aire y los alimentos. Informa que el contacto de las mujeres con plaguicidas y o agroquí-
micos, de modo persistente, puede ocasionar daños en la salud del feto; también con el pasa-
je de sustancias tóxicas a través de la leche materna se ve afectada la salud del recién nacido.
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
La franja de la población más vulnerable es la más humilde, la que menos recursos eco-
nómicos y culturales posee. Expuesta a medios muy contaminados generalmente desco-
noce la repercusión que estos factores tienen en el proceso salud-enfermedad. A su vez 
carece de la información adecuada para reclamar las soluciones correctas.
3.3.4. Instrumentos de investigación en salud pública
3.3.4.1. Epidemiología
La medicina preventiva representa uno de los pilares fundamentales de la salud pública, lo 
que determina el rol jerárquico que en la actualidad ocupa la epidemiología.
La Asociación Epidemiológica Internacional dice que “la epidemiología es el estudio de 
los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones 
humanas”.
La 41º Asamblea Mundial de la Salud, en su 15º sesión plenaria, el 13 de mayo de 1988, 
aprobó una resolución sobre el papel de la epidemiología. 
En ella expresa que reconoce
que la epidemiología desempeña una función esencial no solo en el estudio de las causas de las 
enfermedades y de los medios de prevenirlas, sino también en las investigaciones sobre sistemas 
de salud, el apoyo a la información sanitaria, la valoración de la tecnología sanitaria, y la gestión y 
evaluación de los servicios de salud.
Imagen 3. El rega-
lo. Juan Arancio
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Ello la convierte en un esencial auxiliar del trabajo médico. Sus objetivos son: identificar 
y recolectar información referida a la situación problemática, señalar la extensión de la po-
blación afectada, precisar las variaciones en el tiempo y en el espacio; elaborar hipótesis de 
los fenómenos que favorecen la presentación, establecer pronóstico, diseñar sistemas de 
control y evaluar las medidas tendientes a proponer intervenciones efectivas.
El campo de acción de la epidemiología se fue ampliando con el paso de los años y ac-
tualmente comprende estudios del estado de salud de los diferentes grupos poblacionales 
y de los determinantes de salud, la evaluación de los servicios de salud y del medio ambien-
te, como también la vigilancia epidemiológica de las enfermedades para poder aplicar las 
medidas de prevención y promoción adecuadas.
Los principios epidemiológicos (Jenice y Cleroux, 1987) son:
I. El control de los problemas de salud exige enfoques individuales (clínicos) y colectivos 
(epidemiológicos).
II. Todos los problemas de salud tienen una dimensión colectiva.
III. El control de los problemas debe ser etiológico (causal) y preventivo.
IV. Todos los problemas de salud son multicausales.
V. La causalidad se establece por diferentes medios (lógicos y/o estadísticos).
VI. La asociación causal exige sustentar los mecanismos de causalidad.
VII. Los modelos teóricos no se equiparan a las experiencias. 
VIII. La investigación debe integrarse con la intervención.
IX. Todo problema debe analizarse en su contexto.
3.3.4.2. Indicadores de salud
Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de 
una situación determinada, expresan variables que intentan medir el estado de salud de 
una población, y con este conocimiento de la realidad se pueden objetivar cambios en las 
conductas en salud pública.
La OMS los define como aquellas “variables que permiten medir los cambios” (OMS, 1981).
Los indicadores miden:
• Los niveles de salud, a través de la esperanza de vida, mortalidad general, mortalidad 
infantil, y mortalidad materna.
• Los recursos y actividades para la salud mediante la información de la población con 
servicios de agua corriente, cloacas, servicio de recolección de residuos. La relación de 
cantidad de hospitales/población, acceso a la salud de la población, camas hospitalarias, 
gasto en salud, etcétera.
• Las condiciones socioeconómicas a través del conocimiento del Producto Bruto Interno, 
niveles de alfabetización, población económicamente activa, tasa de desocupación, etcétera.
Las tres formas más comunes de relación son: 
I. Razón: es un cociente entre dos magnitudes, donde el numerador no forma parte 
del denominador. Son dos magnitudes de diferente naturaleza que expresan una relación 
entre ellas. Ejemplo: la relación que existe entre el número de mujeres y de varones en la 
provincia de Santa Fe.
II. Proporción: es un cociente donde el numerador forma parte del denominador, en general 
se lo expresa como porcentaje y para ello se lo multiplica por 100; señala la relación de una parte 
con el todo. Ejemplo: en la población de Santa Fe, la proporción de mujeres se calcula relacio-
nando el número total de mujeres en el numerador con el número total de la población de San-
ta Fe,en el mismo año en el denominador: y para calcular el porcentaje, se la multiplica por 100.
III. Tasa: también es un cociente donde el numerador forma parte del denominador 
como en la proporción, pero siempre se encuentra referida a un período y a un deter-
Capítulo 2. Práctica en terreno
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minado lugar. Es un indicador de riesgo clásico. Está compuesto por el numerador, 
el denominador y un factor de amplificación para facilitar su lectura. Ejemplo: tasa de mor-
talidad infantil. Es un indicador del nivel de salud de la comunidad, ya que es un reflejo de 
la realidad socioeconómica y de las inequidades en el campo de la salud. Mide la frecuencia 
de muerte durante el primer año de vida.
Se calcula de la siguiente manera:
3.3.5. Determinantes y campo de salud
La OMS denomina determinantes de salud a “aquellas circunstancias sociales y económicas 
desfavorables que afectan a la salud a lo largo de la vida”.
Estas circunstancias inciden gravemente en aquellos individuos que por diversos mo-
tivos tienen sus necesidades básicas insatisfechas, lo que implica un mayor riesgo de en-
fermedad y de muerte que el resto de la población que goza de educación, trabajo digno, 
vivienda e ingresos justos. 
Las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (INDEC, 1980, 1991, 2001) implican la condi-
ción que afecta a personas o grupos sociales que, en razón de situaciones de marginalidad 
o carencia, no logran satisfacer sus demandas en salud, alimentación, vivienda, vestimenta 
y trabajo. 
Se consideran hogares con NBI aquellos en los cuales está presente al menos uno de los 
siguientes indicadores de privación: 
I. Hogares en una vivienda con más de tres personas por cuarto (hacinamiento crítico).
II. Hogares con una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda preca-
ria u otro tipo).
III. Hogares en viviendas que no tienen retrete o tienen retrete sin descarga de agua.
IV. Hogares con algún niño en edad escolar que no asiste a la escuela.
V. Hogares que tienen 4 o más personas por miembro ocupado y en los cuales 
el jefe tiene bajo nivel de educación (sólo asistió dos años o menos al nivel primario).
3.3.5.1. Campo se salud
Marc Lalonde se desempeñaba como ministro de Salud Pública de Canadá en 1974, cuando 
publicó un informe basado en las causas de morbimortalidad (Lalonde, 1996).
Este documento determinó un nuevo marco conceptual que permitió evaluar y determi-
nar las necesidades en la salud de la población y su relación con la tasa de mortalidad y el 
gasto en salud.
Lo positivo del informe es que reconocía la importancia de los estilos de vida en el pro-
ceso salud-enfermedad. Con estilos de vida saludables se podía reducir la mortalidad pre-
matura en casi un 50%. Marcaba así las posibilidades del individuo o del sistema de salud 
de actuar preventivamente.
En su informe, Lalonde expresaba que “la salud es un campo multidimensional y difuso 
resultante de la interacción de estos cuatro componentes”. Ellos son: 
• Factores biológicos: comprenden todos los hechos que tienen que ver con la salud 
física y mental, y se expresan en el organismo como resultado de la biología esencial del 
individuo y de su constitución orgánica. Ellos son la herencia genética, los cambios fisiológi-
cos que ocurren en el ciclo de la vida, la constitución biológica, la edad, el sexo.
Los problemas de salud cuyas causas radican en la biología humana representan el 27% 
de las causas de morbimortalidad y el 6,9% de los gastos en salud.
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
• Estilo de vida: contemplan todas las decisiones 
que el individuo toma con respecto de su salud y so-
bre las cuales tiene cierto control.
Un estilo de vida saludable significa adoptar actitu-
des que mejoren la calidad de vida, como lo son una 
alimentación sana, ejercicio físico, recreación, valo-
res y creencias, capacidad de decisión, nivel econó-
mico, hábitos, cultura y costumbres, etc. Los hábitos 
de vida perjudiciales que se originan en el individuo 
representan el 43% de las causas morbimortalidad y el 1,2% de los gastos en salud, y son 
modificables.
• Medio ambiente: factores relacionados con la salud, externos al cuerpo, que incluyen 
a los agentes nocivos relacionados al medioambiente físico, químico, biológico, psicosocial 
y cultural, sobre los que el individuo tiene muy poco control. Integran esta categoría la 
contaminación del aire y del agua, los ruidos ambientales, el tratamiento de los residuos, el 
manejo de las aguas servidas, la potabilización del agua, etcétera.
Estos factores representan el 19% de las causas de morbimortalidad y el 1,5% de los gas-
tos en salud.
• Servicios de salud: la organización de la atención de salud es definida también como 
sistema de atención de salud.
Comprende todo lo relacionado con las prestaciones de salud a la comunidad. 
Ellas incluyen la práctica de la medicina, enfermería, tratamientos, métodos diagnósti-
cos, servicios odontológicos, hospitales, servicios de ambulancias, kinesiología, etcétera.
Este componente representa el 11% de las causas de morbimortalidad y el 90,2% del 
gasto en salud.
Analizando la relación entre el riesgo de mortalidad y el gasto en salud estipulado para 
cada uno, es claro que la mayor inversión se realiza en la organización de la atención de la 
salud y en el tratamiento de las enfermedades, que podrían prevenirse con políticas ade-
cuadas que estén aplicadas a los otros tres componentes del campo de salud.
Son cinco los hábitos más relacionados con riesgo de 
muerte: (Wiley y Camacho, 1980): sedentarismo, tabaco, 
alcohol, obesidad, horas de sueño nocturno.
La medicina tradicional estaba centrada en la persona 
enferma; a partir del Informe Lalonde, se trabaja en un 
concepto más amplio, centrado en la persona sana, a 
través del campo de salud.
Tabla de distribución de la mortalidad 
según sus causas y la proporción de 
gastos federales asignados al sector 
sanitario en los EE.UU. Período 1974-
76 (Lalonde, 1976)
Sistema de asistencia sanitaria
Medio ambiente
Estilo de vida
Biología humana
Mortalidad
11 %
19 %
43 %
27 %
Gasto
90.6 %
1.5 %
1.2 %
6.9 %
3.4. Atención primaria de la salud
3.4.1. Contexto histórico
En la III Reunión Especial de Ministros de Salud, realizada en Santiago de Chile en 1972, se 
analizó la problemática prioritaria del sector de la salud.
El problema más importante en ese momento era el acceso a los servicios de salud, ya 
que un alto porcentaje de la población se encontraba desprotegida. Esta situación determi-
no que en la década posterior, los esfuerzos de los diferentes gobiernos Latinoamericanos 
se enfocaron principalmente en lo sanitario para mejorar el acceso a los servicios de salud.
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
La propuesta de APS y el compromiso de Salud para 
Todos en el año 2000 (OMS, 1977) fue la herramienta 
de la que se valieron en la Región de las Américas para 
trabajar sobre políticas y estrategias para la ampliación 
de la cobertura de salud.
Así surge la APS, como una política de desarrollo para 
brindar mayor cobertura y así poder resolver lo que en 
aquella época se llamó la “crisis de accesibilidad”, espe-
jo de lo que era la crisis de los sistemas de salud.
La APS, según la Conferencia de la OMS-UNICEF de 
Alma Ata, es definida como
la Asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y so-
cialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad median-
te su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. (…) La Atención 
Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacionalde Salud, del que constituye la función cen-
tral y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Represen-
ta el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud; 
lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan los individuos, y 
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Esta definición fue aprobada por más de 140 países, entre ellos Argentina.
3.4.2. Objetivos
El objetivo fundamental es optimizar el estado sanitario de la población, pero no en forma 
unilateral, sino fomentando la participación comunitaria.
La implementación de la APS se debe realizar en forma progresiva, continua, mediante 
la formación de los profesionales involucrados, la participación ciudadana, intentando de-
sarrollar actividades que articulen los diferentes sectores para lograr una cobertura total 
y equitativa de las necesidades de la población. La inclusión de otros sectores además del 
sanitario como por ejemplo sectores económicos, agricultura, la industria, vivienda y urba-
nismo, educación permitirá el logro de los objetivos a largo plazo.
Se basa en actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción, para resolver los problemas de salud de la comunidad.
La APS se puede analizar desde cuatro perspectivas (Vuöri, 1984):
• Como un conjunto de actividades que deben incluir: educación sanitaria, provisión 
de alimentos, nutrición adecuada, salubridad del agua, saneamiento básico, cuidados ma-
ternos infantiles, inmunizaciones, prevención y control de las enfermedades endémicas, 
tratamiento básico y abastecimiento de medicamentos. 
• Como un nivel de asistencia; implica el primer punto de contacto individual y comuni-
tario con el sistema sanitario, el cual no debe ser solo con la persona enferma, sino también 
debe contactar con las personas sanas, para potenciar el auto cuidado y la autorresponsa-
bilidad con respecto a su propia salud. 
• Como una estrategia de organización de los servicios sanitarios, en el que sugiere la 
necesidad de que estos servicios deben estar delineados y coordinados para cubrir y garan-
tizar el acceso y los recursos adecuados a toda la población y no sólo a una parte de ella.
• Como una política o filosofía; implica el desarrollo de un sistema sanitario que respon-
da a criterios de justicia e igualdad en el acceso para todos los ciudadanos, independiente-
mente de otros factores, fomentando la participación de la comunidad.
Del análisis de las cuatros posibles perspectivas anteriores podemos concluir que se pro-
duce un cambio de paradigma en la propuesta de atención primaria de la salud.
I. De un sistema centralizado en la curación de la enfermedad, se pasa a un modelo de 
atención basado en la prevención y en el cuidado de la salud.
Capítulo 2. Práctica en terreno
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II. Del tratamiento específico de las patologías, a medidas de promoción de la salud, a 
través de la educación para la salud.
III. De la formación de médicos especialistas, centrados en su práctica individual, a una 
medicina basada en el contexto bio-psico-social del individuo, que promueve el trabajo 
interdisciplinario.
IV. Del sector de salud, como único responsable de las políticas sanitarias, al trabajo co-
munitario y colaborativo intersectorial.
3.4.3. Acciones que se promueven en la APS
Todas aquellas que permitan satisfacer con adecuadas respuestas a los problemas de sa-
lud prevalentes de la población, por medio de servicios de promoción, prevención, trata-
miento y rehabilitación para resolverlos.
Las actividades de la APS son: educación de la población y personal sanitario, promo-
ción de una nutrición adecuada y provisión de alimentos en caso de ser necesario, control 
de salubridad del agua, cuidado materno infantil y planificación familiar, inmunizaciones 
según los esquemas actualizados, promoción y prevención de enfermedades endémicas, 
saneamiento básico ambiental, asistencia médica y provisión de fármacos. 
3.4.3.1. Contexto social y sanitario de la APS del siglo XXI
La renovación de la estrategia de APS en las Américas se justifica por la modificación de los 
perfiles demográficos y epidemiológicos en esta región.
Los más relevantes son los cambios en la urbanización y el envejecimiento demográ-
fico; las enfermedades crónicas, la violencia y las discapacidades; el sida y otras enfer-
medades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras circunstancias de impacto 
ambiental; la diversidad cultural, étnica, de género, de modos de vida y el impacto de 
otros macro determinantes de la salud: la descen-
tralización político administrativa, los cambios en los 
modelos de atención y de gestión de los servicios de 
salud y la diversificación de las respuestas sanitarias 
tradicionales (OMS/Alma Ata).
3.4.4. Equidad en salud
Es conveniente comenzar el desarrollo de este tema, definiendo los conceptos nodales de 
lo que significa desigualdades, equidad e inequidades en salud, ya que las disparidades en 
salud están extendidas en todos los continente, países y hacia el interior de ellos, a pesar 
los logros a nivel macroeconómicos de varios países del continente, incluida la Argentina, 
los beneficios no se ven plasmados en mejoría de los gradientes en salud entre diferentes 
sectores de la sociedad.
Equidad en salud implica la ausencia de disparidades en los determinantes de salud de 
una población o individuo, por lo general su valoración tiene en cuenta cuando se la analiza 
a nivel macro, los resultados finales de salud.
Es en sí un principio comparativo, pero lo realiza desde la perspectiva de que al detectar 
desigualdades produndiza si éstas son evitables, en la búsqueda de garantizar la conserva-
ción del derecho de igualdad a un nivel mínimo o básico de derecho a la salud.
Desigualdad, son aquellas diferencias entre personas, situaciones o realidades sin tener 
en cuenta el principio de justicia que producen o generan a estas circunstancias.
Inequidades en salud según Margaret Whitehead “son las diferencias evitables, innece-
sarias e injustas, y que a diferencia de la desigualdad, este concepto valora los aspectos 
de justicia distributiva y social”, pone especial énfasis en el hecho de si pueden o no ser 
evitables; se debe tener en cuenta que estas diferencias se acumulan en el transcurso de 
la vida de las personas y se repiten en forma sistemática muchas de ellas sobre los mismos 
sectores vulnerables (mujeres, niños, ancianos, grupos étnicos minoritarios).
Se intenta que la población conozca las actividades que 
se desarrollan en los centros de salud de su barrio, para 
fomentar así el buen uso de los servicios y conductas de 
auto cuidado desde el propio núcleo familiar.
Capítulo 2. Práctica en terreno
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La autora también sostiene que “que no es posible dar un trato igual a todos los sujetos de 
una sociedad en condiciones que inicialmente son desiguales… la equidad debería dar la posi-
bilidad de ofrecer idealmente a todo el mundo la oportunidad de realizar su máximo potencial”.
Conocer estas situaciones de inequidades que sufren un amplio sector de la población 
con la que uno trabaja en la comunidad nos orienta a esforzarnos en la construcción de po-
líticas de salud más complejas en cuanto a valoración de equidad (por ejemplo, no justificar 
diferencias de salud solo a la variabilidad biológica interpersonal).
Cualquier trabajador de la sanidad, según la función que le toque dentro del equipo de 
salud, tanto a nivel local (centro de salud, consultorio) o jurisdiccional (municipio, hospital), 
en cualquiera de ellos es importante que conozca la implicancia de las políticas públicas al 
respecto, pero debe también conocer queel aporte individual permite sumar alternativas 
viables desde cada sector. 
Todo lo anterior llevó a que un grupo de trabajo de más de 100 investigadores pertene-
cientes a 15 países auspiciados por la Fundación Rockefeller, propusiera, en 1996, la Iniciati-
va Global de Equidad en Salud ante el aumento de las situaciones de disparidades en salud. 
Para poder avanzar en el análisis de estas disparidades en salud se trabajó en torno a la 
necesidad de monitorizar los indicadores de salud adecuados (diferentes a los logros pro-
medios generales) como las distribuciones de algunas características al seno de sectores 
sociales determinados y/o mujeres niños, ancianos, clases, etnias o minorías de la pobla-
ción más vulnerables.
La generación de estas inequidades tendría como principales mecanismos los enumera-
dos en páginas anteriores, a través de los cuales se producen y refuerzan las desigualdades 
(Whitehead y Diderichsen, 2002).
I. Estratificación social: influye la posición social del individuo en los resultados finales de 
salud, lo que a su vez modificará su movilidad social.
II. Exposicion diferencial del individuo a condiciones de pobreza, insalubridad, educa-
ción, condiciones laborales, etc.
III. Suceptibilidad diferencial según la influencia que tienen las políticas de salud en la 
modificación directa de los efectos o resultados de tales condiciones en la exposición a 
distintos riesgos específicos por parte del grupo social al que corresponde.
Imagen 4. El río va. Juan Arancio Imagen 5. Juan Arancio, 1985
Capítulo 2. Práctica en terreno
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IV. Consecuencia diferencial del efecto de las patologías según la capacidad económica 
del individuo o entorno, etapas vitales en las que se producen (adulto joven, adulto mayor, 
embarazo), capacidad de ahorro o seguro de salud o desempleo, si la persona no puede 
realizar sus tareas por una enfermedad. Todo lo anterior, al disminuir los recursos, lleva 
a aumentar la vulnerabilidad determinando resultados finales de salud no satisfactorios.
Una forma de revertir las inequidades en salud es utilizar la herramienta del trabajo in-
tersectorial (sector salud, junto a educación, economía, desarrollo social, el sector privado, 
la justicia, etc.), que permite los abordajes más adecuados a las problemáticas complejas 
de la salud actual, revirtiendo el legado de que sólo se trabaja en búsqueda de equidad en 
salud desde el sector sanitario y la salud pública.
Al hablar de equidad en salud se debe recordar un momento clave en la historia de la 
salud pública cuando las naciones del mundo se unen bajo el lema “Salud para Todos”, 
manifestación de la jerarquización de la justicia social en salud que orientaría las futuras ac-
ciones, incluyendo en el que el logro de salud no debería estar influido por el grupo social, 
político, étnico, sexo, población rural o urbana y profesional.
Evaluar los determinantes de salud y las disparidades o desigualdades en esos deter-
minantes permite generar políticas que aumenten las capacidades y potencialidades que 
conducen al desarrollo humano, disminuyendo los desequilibrios generados por la discri-
minación y las diferencias de poder.
Dentro de las dimensiones que se analizan para disminuir la inequidades en salud están:
• Los resultados finales (gradientes de esperanza de vida según sexo, nivel económico, etc.).
• Equidad en el acceso a la asistencia sanitaria.
• Acceso a la educación en salud.
• Provisión de redes de seguridad que eviten empobrecimiento por causas médicas.
• Formación laboral.
• Reducción de los riesgos ambientales.
• Participación comunitaria.
Todas las actividades planteadas se llevan a cabo según la realidad de las condiciones 
socioeconómicas, culturales y políticas de cada país, y tienen en cuenta la “organización”, la 
formación del equipo de salud, la participación comunitaria y la educación de salud.
3.4.5. Organización del sistema de salud según la perspectiva de la APS
Racionaliza la organización de los recursos humanos y tecnológicos para mejorar la equi-
dad y eficiencia en su conjunto. Modifica la organización del espacio físico (niveles, nodos), 
de la funcionalidad (generación de programas específicos).
• El Primer Nivel de Atención es el conjunto de recursos y procedimientos tecnológicos, 
organizados para resolver las necesidades básicas y las demandas más frecuentes en la 
atención de la salud de una población dada. Los servicios del primer nivel de atención en 
salud tienen por objeto mantener sana a la comunidad previniendo la aparición de la en-
fermedad y actuando lo más rápidamente posible para recuperar la salud cuando se haya 
perdido, deberá incluir:
• Médicos clínicos, generalistas, pediatras, ginecólogos.
• Enfermeros.
• Agentes comunitarios. 
• Promotores de la salud.
• Administrativos.
• Personal de mantenimiento.
Debe dar cobertura al 100% de la población por medio de facilidades en su acceso geo-
gráfico, cultural, organizacional, económico y debe ser capaz de resolver el 80% de la de-
manda de la población a cargo.
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Las actividades que debe cumplir son promoción, 
prevención, atención médica, vigilancia epidemiológi-
ca, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.
Todas estas actividades son ambulatorias, y se reali-
zan en los centros de salud (Frutos García García, 2006).
• El Segundo Nivel de Atención, se encarga del 
diagnóstico y tratamiento de patologías más comple-
jas (curación, recuperación y rehabilitación), en hospi-
tales de mediana complejidad, poliambulatorios.
Deberían resolver el 15 % de la atención de salud de una población.
• El Tercer Nivel de Atención incluye técnicas de mayor complejidad en cuanto a la es-
tructura tecnológica y capacidad médica especializada, sólo debería resolver los problemas 
de salud/enfermedad del 5% de la población a cargo. Se lleva a cabo en hospitales de refe-
rencia con alta tecnología instalada.
3.4.6. Formación del equipo de salud
Dada la complejidad del abordaje actual de las cuestio-
nes de salud, a partir de Alma Ata (1978) se comienza 
a plantear como pilar principal de la APS la conforma-
ción del Equipo de Salud.
Los equipos de salud (Martin-Zurro, 2003) deben 
trabajar en forma interdisciplinaria, fijando pluralmente objetivos comunes; además este 
tipo de organización se basa en que cada uno de sus miembros se sienta partícipe de la 
tarea que realiza tanto en la toma de decisiones como en la responsabilidad final. Se debe 
favorecer la flexibilidad y el consenso, buscando el compromiso con los intereses comunes.
Se diferencian de los grupos de trabajo, ya que esta acepción se la hace cuando el prin-
cipal objetivo es el de atención de pacientes desde un punto de vista clínico individual, en 
cambio el abordaje por el equipo de salud es integral desde una mirada interdisciplinaria 
de quienes lo compongan (médicos, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos, agentes 
comunitarios, administrativos, etc.), teniendo en cuenta el individuo en su comunidad y en 
sus redes sociales.
Entre otras ventajas, el trabajo en equipo permite mejorar la asistencia integral de los 
individuos, en casos de un complejo abordaje, ya sea para el diagnóstico, la asistencia o 
rehabilitación.
 En este tipo de organización se busca que los liderazgos sean compartidos, alternantes. 
Según Motta (2001), 
el sentido de la responsabilidad compartida elimina, en gran parte, el sentido de unicidad del liderazgo 
el cual pasa a ser también emergente y eventual, conforme la naturaleza del trabajo. Por lo tanto el 
liderazgo puede ser alternado y variable y en algunos casos, basado en la voluntad de los miembros. 
El hecho de ser pluralistas no significa que no surjan lideres con reconocimiento amplio y permanente. 
Lasfunciones del equipo de salud se pueden resumir en: 
Organización de 
los servicios de 
salud, porcentaje 
de población 
ideal a cargo 
Los beneficios del trabajo en equipo son la mejoría en 
los logros de los objetivos, que resultan mayores que la 
suma de los individuales, mayor satisfacción y compro-
miso personal de los miembros del equipo, y mejoría de 
la percepción de calidad de atención de la persona.
Asistencia en centro salud o domicilio
• espontánea • programada • urgencias
EQUIPO DE SALUD
Promoción de la Salud Individual/colectiva
(Escuelas, campañas)
Prevención de enfermedad
(Vacunación, screening)
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
La conformación del equipo de salud se debería realizar según las características de 
la población a abordar (por ejemplo, si el número de niños de un barrio es alto, priori-
zar médicos pediatras o generalista y actividades en relación a la salud materna infantil 
y salud reproductiva, e inmunizaciones).
Se debe programar periódicamente reuniones para construir relaciones sólidas 
y que permitan reflexiones sobre las actividades en curso.
3.4.7. Participación comunitaria
El concepto de participación comunitaria ha ido evolucionando en forma parale-
la al cambio de concepto de salud, en el transcurso del siglo pasado, apoyado por 
el trabajo conceptual de varias organizaciones internacionales (OMS, ONU, OPS, CEPAL, 
UNICEF) e investigadores de las áreas sociales, entre otras. Abajo transcribimos varias defi-
niciones de participación, comunidad y participación comunitaria con el fin de dar un mar-
co teórico que facilite su compresión.
Participación: etimológicamente surge del latín participare, de la palabra pars parte y del 
derivado capture, o sea, tener parte o tomar parte de algo.
En nuestro contexto es uno de los elementos básicos de los gobiernos democráticos, en 
clara relación con la autonomía, cooperación y descentralización (Miguel, 1985).
Por medio de la participación los individuos pueden satisfacer sus necesidades 
y deseos legítimos en la toma de decisiones en salud.
La OMS (1991) sugirió interpretar la participación en tres vías diferentes:
• Como contribución: la comunidad participa en determinados programas y proyectos 
mediante contribuciones de trabajo, dinero o materiales.
• Como organización que implica la creación de estructuras apropiadas para facilitar la 
participación.
• Como fortalecimiento o potenciación del poder de grupos y comunidades, sobre todas 
las pobres y/o excluidas para que desarrollen la capacidad de toma de decisiones efecti-
vas concernientes a los servicios de atención a la salud.
Comunidad: del latín comunitas, habla sobre la calidad de común, que pertenece 
o se extiende a varios.
Aguilar Idañez (2001) y Hillery (1954), luego de analizar varias definiciones, llegan a la 
conclusión de que 
Una comunidad es una agregación social de personas que en tanto que habitan en un espacio geo-
gráfico delimitado y delimitable, operan en redes estables de comunicación dentro de la misma, 
pueden compartir equipamientos y servicios comunes, y desarrollan un sentimiento de pertenen-
cia o de identificación con algún símbolo local, de tipo económico (producción, distribución y/o 
consumo de bienes y servicios), de socialización, de control social y de apoyo mutuo.
3.4.7.1. Participación comunitaria. Diferentes definiciones
Proceso de auto transformación de los individuos en función de sus propias necesidades y de las 
de su comunidad, crea en ella un sentido de autorresponsabilidad en cuanto a su propio bienestar 
y el de su comunidad así como a la capacidad de actuar consciente y constantemente en el desa-
rrollo comunal. (OMS-OPS, 1977)
Participación de la comunidad es un proceso mediante el cual los miembros de la comunidad par-
ticipan en los programas o en las actividades que se llevan a cabo en interés de la comunidad. 
Participación significa organización. (Turabian, 1992)
Capítulo 2. Práctica en terreno
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Proceso de acciones concientes, individuales, familiares y de 
la comunidad que facilitan mejorar el estado de bienestar. 
Posibilitan el conocimiento de los problemas hacia el interior 
de los grupos sociales, identificando las necesidades perci-
bidas y fortalece las acciones conjuntas para satisfacerlas.
Se priorizan los lazos de solidaridad, el intercambio de saberes, se comparten historias y expe-
riencias de vida y se democratiza el poder. 
Contribuye a desarrollar a las personas como sujetos activos, promueve comunidades con capa-
cidades de interlocución, y construye una ciudadanía que se expresa, involucra, y ejerce el control 
social. Además permite movilizar recursos y promueve la formación de redes sociales, adecuando 
las acciones a las necesidades sentidas. (OPS, 1993)
En la Carta de Otawa (1986) se realiza un análisis exhaustivo de la importancia de la par-
ticipación comunitaria en la promoción de la salud, allí se enumeran las estrategias para 
lograr estos objetivos:
• Elaborar políticas de salud.
• Favorecer las situaciones para lograr los prerrequisitos para la salud.
• Proporcionar los medios para el logro del potencial de salud de cada individuo.
• Desarrollar las aptitudes personales (educación).
• Creación de ambientes favorables.
• El sector salud se debe comprometer en reorientar los servicios sanitarios. 
3.4.8. Educación para la salud
Dentro de la reorientación de los servicios de salud se halla el de dar las herramientas para que 
cada persona, familia y la comunidad toda pueda decidir en forma responsable sobre los determi-
nantes de salud, lo cual se logra mediante las oportunidades de “Educación para la salud”, única po-
sibilidad de lograr verdaderos cambios sostenibles, aunque estos se vean a mediano y largo plazo.
La educación para la salud debe permitir la toma de conciencia crítica de la realidad, 
de las características de nuestra inserción en el mundo natural y humano en el que vivi-
mos, de las relaciones con los seres y las cosas, de los derechos y deberes en relación con 
aquellos que comparten con nosotros este momento y espacio. En el sentido más amplio, 
la educación para la salud es una educación para la vida, de los individuos y de los grupos 
humanos; se trata de intentar ver la vida con otros ojos… y elegir en todo momento los 
comportamientos que contribuyen a permitir vivirla en salud.
La educación para la salud es un proceso de comunicación y de intervención social, que 
se puede trabajar en diferentes ámbitos, la escuela, los centros de salud etc., favoreciendo 
la apertura de espacios de discusión y reflexión sobre aquellos problemas más sentidos 
por las personas involucradas.
La promoción y la prevención de la salud, comparten objetivos comunes al buscar el lo-
gro del mejoramiento del nivel de salud, impulsar las intervenciones de salud pública para 
modificar riesgos y problemas, e impulsar la reorientación de servicios de salud.
La prevención tiene como objetivo reducir los factores de riesgos y complicaciones de 
ciertas enfermedades; protegiendo a las personas y grupos vulnerables de agentes agresi-
vos (ambientales, sociales, etc.). 
La OMS (1988) la define como las “medidas destinadas no solamente a prevenir la apari-
ción de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a dete-
ner su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”. 
De acuerdo con esta definición, se puede aplicar medidas preventivas en los tres niveles 
de la historia natural de la enfermedad.
Se organiza en prevención:
• Primaria: comprende aquellas medidas orientadas a evitar la aparición de una enfer-
medad, actuando sobre los agentes causales injuriantes y los factores de riesgo. La meta 
La participación comunitaria permitirá la desmedicaliza-
ciónde la salud al aumentar el nivel de conciencia de las 
personas y comunidades sobre su rol protagónico en la 
salud entendida además en su acepción más integral.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
es incidir en la disminución de las enfermedades, actuando en el período prepatogénico. 
Ejemplos: yodización de la sal, inmunizaciones, etc.
• Secundaria: son aquellas medidas dirigidas evitar, retardar o reducir el progreso de 
una enfermedad ya presente en un individuo, tienen por objetivo las que conducirían a 
disminuir la prevalencia de las enfermedades, actuando en el período patogénico de la 
enfermedad. Ejemplos: tamizaje de citología cervical, pruebas a recién nacidos.
• Terciaria: son aquellas medidas dirigidas a evitar, retardar o disminuir las complicacio-
nes tardías de una enfermedad (secuelas). Con ellas se busca lograr mejorar la calidad de 
vida, disminuyendo el impacto que la discapacidad provocan. Ejemplos: educación, control 
y tratamiento de enfermedades crónicas, como la rehabilitación del paciente pos infarto de 
miocardio, accidente cerebro vascular, artrosis, etc.
Según la Carta de Otawa, 
la promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar 
su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar 
físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, 
de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe 
pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de 
un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. 
Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de 
vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.
Los grupos a los cuales van dirigidas sus actividades son la población general, comunida-
des, grupos específicos (etnias, niños, mujeres, ancianos) y situaciones causales (analfabe-
tismo, falta de agua potable, exclusión social).
Tiene como objetivo incidir en los determinantes de salud, favorecer cambios en las con-
diciones de vida, influyendo en las decisiones de las políticas públicas, mejorando la salud/
calidad de vida de las poblaciones y luchando por equidad y justicia social.
Las estrategias y programas se deben elaborar de acuerdo a las necesidades y posibili-
dades de cada país y región. 
En la Carta de Otawa también se aclara que 
el sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las pers-
pectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordina-
da de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económi-
cos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación.
Su función sería de mediador de todos los actores involucrados siempre a favor de la salud.
3.5. Sistemas de salud y redes
3.5.1. Sistemas de salud
El sistema de salud es una organización social que tiene por objetivo garantizar la salud de 
la población, a través de diferentes servicios y acciones de promoción, prevención, trata-
miento, recuperación y rehabilitación de la salud.
Los modelos de los sistemas de salud de cada país están relacionados con
• La evolución histórica de estos sistemas.
• Los valores sociales que condicionan su desarrollo.
• El crecimiento demográfico (cambio del perfil de la pirámide poblacional). 
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• Cambios económicos y tecnológicos.
• Cambios socioculturales (medicalización de la vida cotidiana).
Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de tres componentes (Tobar, 1998):
• Político o de gestión, que determina las prioridades del sistema en cada país en par-
ticular, los valores que guiaran la acción, y también tiene en cuenta las actividades que 
lleva a cabo el Estado (informar a la población, brindar o financiar servicios, regular el 
ejercicio de los profesionales de la salud y las instituciones relacionadas) 
• Económico o de financiación, que evalúa el origen y la asignación de los recursos.
• Modelo de atención o técnico, evalúa de acuerdo con la población a cargo qué tipo de 
acción o servicio se debe prestar, cuál será la población, en qué lugar.
A partir de estos tres componentes se puede poner énfasis en la universalidad de la 
cobertura o en la efectividad de las actividades sobre el logro de mayor calidad de vida 
asociada a las mejoras en salud de la población.
La meta final es lograr el acceso a la salud de toda la población, en condiciones de equi-
dad y a un costo justo, elevar los niveles de salud en general y en particular en los grupos 
más vulnerables (niños, mujeres, ancianos y minorías raciales). Todas estas actividades in-
tentan dar respuesta a la demanda de la población a cargo.
3.5.2. Sistema de salud argentino
El Estado, en la Constitución, garantiza a sus ciudadanos el derecho a la salud; para ello se 
vale de diferentes estrategias, por medio de las tareas de conducción de las políticas de 
salud, de la regulación de la provisión de bienes y servicios de salud, del control de las enti-
dades relacionadas a salud, del control de enfermedades transmisibles, de la formación de 
recursos humanos, entre varias otras.
Para poder llevar a cabo estas tareas se vale del Ministerio de Salud de la Nación, que orga-
niza las líneas de acción de la política sanitaria, del COFESA (Consejo Federal de Salud), de los 
Ministerios de cada provincia, y por otros organismos como la Superintendencia de Servicios 
de Salud (SSS) y la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología (ANMAT).
Nuestro sistema de salud está compuesto por tres subsectores:
I. Público, que se divide en tres niveles, nacional, provincial y municipal cada uno de los 
cuales establece sus normas de actuación, conviviendo a veces en un mismo efector (Pro-
vincia-Nación). Financiado por recursos del estado la participación del ciudadano es escasa. 
Guía sus políticas el Ministerio de Salud. Tiende al logro de equidad y solidaridad.
II. De la seguridad social, que tiene en cuenta varias subdivisiones con diferentes niveles de 
coberturas en cuanto a servicios y alcance regional, pagos de co-seguro, y planes de prestaciones.
• Obras sociales nacionales, ejemplo la mayor obra social de Latinoamérica como el PAMI 
(Plan de Atención Medico Integral).
• Obras sociales provinciales, en cada una de las provincias de la Argentina.
• Obra social de las Fuerzas Armadas y Seguridad.
• Obras sociales de universidades nacionales y de los poderes Legislativos y Judicial.
III. Privado o medicina prepaga, que ofrece diferentes prestaciones según cada entidad, 
a partir de los aportes de los ciudadanos que los eligen de acuerdo a diversos criterios eco-
nómicos, de calidad de servicios, etc. No rigen criterios de solidaridad ni equidad entre los 
asociados a estas entidades.
La OMS considera que para valorar la respuesta global del sistema de salud a las necesidades de 
una población debe tener en cuenta valores como la dignidad, la autonomía, la confidencialidad, la 
comunicación, la rapidez, la capacidad de elección, el apoyo social y la calidad de las instalaciones.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
3.5.3. Concepto de redes en salud
Desde mediados del siglo XX se viene modificando el paradigma donde se priorizaba el aná-
lisis del proceso salud enfermedad centrado en el individuo, hacia el pensamiento comple-
jo