CYD - Pediatria CyD normales

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Evaluación del crecimiento y el desarrollo normales
DESARROLLO: Adquisición de funciones y conductas.
Procesos íntimamente relacionados entre sí, ambos son el producto de una continuidad de interacciones entre el potencial genético y el ambiente.
CRECIMIENTO: Aumento de masa corporal, se produce por dos tipos de mecanismos:
· Hiperplasia: aumento del número de células por multiplicación celular.
· Hipertrofia: aumento del tamaño de células.
Proceso cuantitativo, se produce en todos los seres humanos generalmente entro los 16 y 18 años en las mujeres y los 18 y 20 años en los varones, en el que se completa totalmente. Se puede dividir en período intrauterino y posnatal.
· Crecimiento intrauterino: Etapa de gran aceleración de crecimiento, pasa de tener pocos micrones en el momento de concepción a medir 50cm y pesar 3000g al nacer. Es muy sensible a todas las noxas que afecten el crecimiento. Se clasifica en embrionario y fetal: 
· Embrionario: Período desde la concepción hasta la semana 12 de gestación. Etapa en la que predominan la hiperplasia y la diferenciación celular, donde el embrión es muy sensible a los factores externos.
· Fetal: Desde la semana 13 de gestación a la semana 40, en esta etapa hay una combinación constante de hiperplasia e hipertrofia. El crecimiento físico es muy marcado por lo que las extremas carencias nutricionales maternas lo afectan.
· Crecimiento posnatal: Se caracteriza por contar con períodos de aceleración y desaceleración de crecimiento y comprende desde el nacimiento hasta la segunda década de la vida. Se clasifica en:
· Primera infancia: Desde el nacimiento hasta los 3 años de edad. El crecimiento es rápido y el niño es sensible a las carencias nutricionales, infecciones y otras patologías. El control debe ser periódico, ya que las alteraciones del crecimiento en esta edad son difíciles de corregir si no se detectan precozmente.
· Segunda infancia: Comprende desde los 3 años hasta la pubertad. La velocidad del crecimiento es constante, se caracteriza en que el niño tiene grandes cambios intelectuales y funcionales. Debe controlarse cambios intelectuales y funcionales. Debe controlarse la nutrición, ya que un déficit provocará alteraciones en el desarrollo.
· Aceleración o empuje puberal: Período de rápidas transformaciones. Las niñas alcanzan su máxima velocidad de crecimiento alrededor de los 12 años y los niños a los 14. Hay importantes y complejas modificaciones metabólicas y son sensibles a factores externos.
· Detención del crecimiento: Constituye el final del proceso se inicia en la concepción. Se completa al terminar la segunda década de vida.
· Maduración: El proceso por el cual se producen adquisiciones progresivas de nuevas funciones y características físicas. Se completa cuando se adquieren todas las funciones y características de la adultez. Cada niño madura a una velocidad propia y tiene su tiempo madurativo. Los indicadores de este proceso son:
· Maduración dentaria: Se produce desde los 6 meses hasta los 18 años, tiene distintas etapas: 
· Dentición primaria o temporaria, desde los 6 a 30 meses luego del cual el niño cuenta con 20 piezas dentarias.
· Dentición mixta, entre los 6 y 12 años se observan dientes temporarios y permanentes.
· Dentición definitiva, entre los 6 a los 18 años se produce el reemplazo progresivo de los dientes temporarios. A los 6 o 7 años cambian los primeros morales, a los 12 los segundos y en la adolescencia los terceros y aparecen las llamas “muelas de juicio”. Al llegar la edad adulta, el sujeto cuenta con 32 dientes definitivos.
· Maduración sexual: Se utilizan los estadios de Tanner, donde en ambos sexos se evalúa el crecimiento del vello púbico y se tienen en cuenta cinco estadios.
· Maduración psicomotriz: Proceso en el cual se suma la adquisición de funciones y áreas de conducta, lo que se debe evaluar es:
· Motoras gruesas: sostén cefálico, gateo, marcha, etc.
· Motoras finas: manipulación de objetos, manejo de utensilios, escritura, etc.
· Sensoriales: visión, audición, tacto, etc.
· Sociales: sonrisa social, lenguaje, etc.
· Emocionales: funciones adaptativas, procesos de individuación e independencia, etc
· Maduración ósea: Para evaluar la maduración ósea se utilizan los rayos X que detectan los núcleos de osificación, este proceso no es igual en todos los niños. Se completa entre los 16 y 20 años, no siempre hay relación entre la edad cronológica y la edad biológica.
· Control del crecimiento: El crecimiento físico se valora mediante las tablas estándar establecidas de acuerdo con el sexo, sobre la base de percentilos para cada edad.
· Percentilos: Se utiliza para determinar la variación y límites de normalidad de un parámetro dado. Son puntos estimativos de una distribución de frecuencias que ubican un porcentaje dado de individuos por debajo o por encima de ellos.
· Construcción de tablas estándar: Representan la aplicación clínica de los centilos. Permite la evaluación de cualquier edad indeterminada y se puede ver el incremento gradual de la variación individual entre un grupo etario y el siguiente.
· Control antropométrico: Para saber si un niño crece bien se debe controlar su peso, talla y perímetro craneal y luego graficarlos en las correspondientes tablas estándar.
· Peso corporal: El instrumento para medirlo debe ser una balanza de palanca la cual debe ser controlada y calibrada cada tres meses, que según la edad del niño puede ser de lactantes.
A) Con balanza para lactantes: La misma tiene un plato incorporado. Se coloca al niño de forma que distribuya uniformemente el peso en el centro del plato.
B) Con balanza para niños mayores y adultos: La persona permanece de pie, inmóvil en el centro de la plataforma, con el peso del cuerpo distribuido en forma pareja entre ambos pies. Puede usar ropa interior liviana, debe quitarse los zapatos, pantalones, el abrigo y toda prenda innecesaria.
Se registra el peso hasta los 100g completos más próximos al equilibrio del fiel de la balanza. En aquellos niños que son muy inquietos, por lo cual se vuelve muy difícil pesarlos individualmente, se puede estimar su peso por diferencia entre el peso de un adulto que lo sostenga en brazos y el peso del mismo adulto sin el niño.
· Perímetro cefálico: El instrumento es una cinta métrica milimetrada y metálica u otro material, siempre que sea flexible y que no se extienda. Con un ancho de 5 a 7mm y que el cero de la escala esté a cierta distancia del extremo de la cinta para facilitar su lectura. Se coloca la cinta alrededor de la cabeza en forma paralela al plano de Francfort, pasando por sobre el arco superciliar y la protuberancia occipital.
Hay que cuidar que el niño no tenga hebillas u otros objetos que varíen su medición. En recién nacidos se producen errores en las primeras 48 hs de vida por el modelaje que presentan, además si el niño llora al realizar la medición, el perímetro puede aumentar hasta 2 centímetros por la extensibilidad del cráneo.
· Longitud corporal en decúbito supino (niño acosado): El instrumento a utilizar es llamada, pediómetro, el cual debe contar con las siguientes condiciones:
- Una superficie horizontal dura.
- Una escala métrica inextensible, graduada en milímetros, fijada a lo largo de la superficie horizontal.
- Una superficie vertical en ángulo recto.
- Una superficie vertical móvil que se desplace horizontalmente manteniendo un ángulo recto con la superficie horizontal y sin “juego” en sentido lateral.
- La superficie vertical debe tener una altura no inferior a 8cm.
 La forma de realizar la medición varía en función de la edad del niño. 
Se coloca al niño sobre la mesa en decúbito supino y con la colaboración de la madre, se mantiene la cabeza en contacto con el extremo vertical fijo, el observador le estira las piernas manteniendo los pies en ángulo recto y desliza la superficie vertical móvil hasta que haga contacto con los talones.
· Estatura: Debe medirse desde el día del segundo cumpleaños, en adelante. El instrumento que se utiliza es el estadiómetro que deberá contarcon las siguientes características:
- Una superficie vertical rígida.
- Un piso en ángulo recto con esa superficie.
- Una superficie horizontal móvil que se desplace suavemente en sentido vertical, manteniendo el ángulo recto con la superficie vertical.
- Una escala de medición graduada en milímetros.
El niño debe estar descalzo y vestir con poca ropa, de tal modo que se pueda ver la posición del cuerpo. Si usa medias, se debe tener presente que éstas pueden ocultar la ligera elevación de los pies que algunos niños tienden a hacer cuando son medidos de pie. El niño debe estar sobre la superficie plana, con el peso distribuido en forma pareja sobre ambos pies, los talones juntos y la cabeza en una posición tal que la línea de visión sea perpendicular al eje vertical del cuerpo. Los brazos colgarán libremente a los costados.
Muchos niños con el objeto de “estirarse” tienden a producir una lordosis dorsal, echando los hombros hacia atrás, lo cual incurva la columna y disminuye la estatura, por ello, lo hombros deben estar relajados hacia delante.
Todo individuo que no pueda permanecer erguido en esta posición debe ser colocado en forma vertical.
Se pide al individuo que haga una inspiración profunda y que mantenga la posición erguida. Luego se desliza el cursor móvil horizontal hasta el vértice del cráneo con una presión suficiente como para comprimir el pelo.
· Diagnóstico de crecimiento: Puede realizarse con una sola medición o controlando al paciente a través de varias consultas. Cuando se realiza con una sola medición se evalúa el tamaño alcanzando a una edad determinada, lo que permite comparar la medición con los límites establecidos como normales a esa edad. El diagnóstico de crecimiento con mediciones sucesivas se utiliza para evaluar la velocidad de crecimiento y poder realizarlo son necesarias dos o más mediciones. Al ubicarlas en la gráfica y unirlas con una línea se obtiene la curva de crecimiento que debe ser paralela a las que limitan el área normal. Se puede establecer un pronóstico y orientar una conducta.
CONTROL DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO Y PSICOSOCIAL
El desarrollo es un proceso complejo que está en íntima relación con el medio. Existen una serie de pruebas y tablas orientativas que permiten detectar posibles alteraciones en forma precoz. En la evaluación hay que tener en cuenta el desarrollo psicológico y la relación con el entorno. Se deben considerar todos los ítems de maduración psicomotriz, la capacidad de adaptación a diferentes situaciones, el juego, el lenguaje, la letroescritura y el desenvolvimiento en el medio familiar y social. 
No debe confundirse maduración con desarrollo, ya que aquella es un proceso englobado dentro del contexto del desarrollo. El desarrollo es un proceso dinámico en el que se integran las condiciones biológicas del individuo con las experiencias que el medio le proporciona. El desarrollo es un proceso dinámico en el que se integran las condiciones biológicas del individuo con las experiencias que el medio le proporciona. La secuencia del desarrollo es la misma en todos los niños, pero el rango de aparición de las conductas varía de uno a otro. Estas áreas evolucionan con relativa independencia una de otras y las diferencias entre ellas no siempre indican que exista una patología. Sin embargo, el pediatría debe estar atento a estas discrepancias y controlar más frecuentemente el área que se observe evolucionada que las otras. Otros aspectos muy importantes para evaluar son la conducta emocional y los hábitos, representan las reacciones del niño con relación al ambiente, en el que se incluye su familia, y su rutina. 
Se deben evaluar cuatro ítems esenciales: juego y relación social, comida, higiene y sueño. Conversar con los padres sobre estos comportamientos, funciona como una guía de orientación para ellos, ya que la información obtenida les permitirá adecuarse a situaciones de cambio estimular al niño en la adquisición de las diferentes conductas esperables, se denomina a esto “guía anticipada”. Permite saber qué caminos se deben esperar del niño, cuándo se deben producir y en qué edades los diferentes logros del comportamiento evolucionan a conductas más complejas.
· Conducta motora: Desde el momento del nacimiento se debe evaluar el control del niño sobre diferentes músculos del cuerpo. En las primeras semanas de vida, debido a la inmadurez neurológica, los movimientos son bruscos, amplios e incordiados y predominan los reflejos arcaicos. Luego de forma progresiva, el niño es capaz de controlar la motricidad y coordinación.
El examen, en las sucesivas etapas, debe estar enfocado a evaluar:
· El fortalecimiento de los músculos del cuello, hombros y espalda:
· Mantiene erguida la cabeza y sin decúbito ventral la eleva 45 grados.
· Alza el tórax y la cabeza mientras está apoyado en las manos y los antebrazos.
· Estando acostado, tracciona de las manos del examiandor hasta lograr la posición dentada.
· Se sienta con leve apoyo.
· Se sienta solo y sin apoyo.
· El fortalecimiento de los músculos de la deambulación.
· Se pone de pie apoyado en los muebles.
· Camina apoyado en los muebles.
· Camina de la mano.
· Camina bien sin ayuda.
· La adquisición de equilibrio y coordinación en actividades motoras complejas.
· La adquisición de equilibrio y coordinación en actividades motoras complejas.
· El apogeo del equilibrio.
· Es capaz de saltar en el lugar sobre un pie.
· Puede patear y lanzar la pelota.
· Consigue pedalear en triciclo.
· Conducta de coordinación: Permite conocer delicadas adaptaciones sensorial y motriz.
· Coordinación audio-visual.
· Coordinación óculo-manual.
· El dominio de la prensión.
· Primero aparece la prensión voluntaria.
· La prensión entre la base del pulgar y el meñique.
· La prensión entre la base del pulgar y el dedo índice.
· La prensión en pinza fina. 
· La adquisición de destrezas normales complejas.
· La adquisición de la flexión de la muñeca y la rotación del antebrazo.
· La adquisición mayor del dominio de la rotación de la muñeca y del antebrazo.
· Conducta social: Comprende el estudio de las reacciones del niño ante de la cultura del medio en que vive, la relación con su madre y luego con otras personas, la capacidad para alimentarse, vestirse, jugar, etc. Se estudian las conductas de interacción, el proceso de socialización e individuación, de autonomía y de independencia.
· La relación del niño con la madre y con otras personas.
· El hábito de la vestimenta.
· La comida, la higiene y el hábito esfinteriano.
· El hábito del juego.
· Conducta del leguaje: Deben observar gestos, movimientos postulares, vocalizaciones, palabras, frases u oraciones. Incluye la imitación y comprensión de lo que expresan otras personas. 
La comunicación del niño comienza con la sonrisa social y con distintas formas de sonidos guturales, como “ajo” y “gu”, el silabeo, el lenguaje de tres palabras, la palabra frase y las frases de dos palabras. 
CONTROL DEL NIÑO SANO
Es vital respetar la frecuencia con que se realizan los controles que, salvo que surja una situación no prevista, tienen esta frecuencia:
· En el primer y segundo mes de vida: un control cada 15 días.
· De los 3 a los 12 meses: un control mensual.
· De los 12 a 18 meses: un control bimestral. 
· De 18 a 36 meses: un control trimestral.
· En los mayores de 3 años: un control semestral.
Primera consulta
Se realiza generalmente a los 10 días de vida. Es muy importante para crear el vínculo entre el pediatra y los padres, además para que sean asesorados sobre los cambios que van a percibir en su bebé. Informarles que el niño generalmente pierde el 10% de peso en la primera semana de vida y que alrededor de los 10 días vuelve a pesar lo mismo.
Es la mejor oportunidad para evacuar las dudas o problemas. También se debe controlar si al bebé le aplicaron las vacunas BCG y antihepatitis B, y se le realizaron estudios para detectar precozmente enfermedades.
Segundo mes
Los padres descubren que además de comer y dormir, el bebé intenta comunicarse. En el control del crecimientofísico se debe observar si subió de peso, si su talla es mayor, y si presenta un aumento del perímetro cefálico.
Es importante detectar alteraciones de la cadera y evaluar la acuidad sensorial y el sostén cefálico ya debe estar presente. 
Se debe indicar la primera dosis de las vacunas Sabin oral y cuádruple y la segunda dosis de la antihepatitis B.
En éste período está más alerta, sonríe cuando le hablan, sus movimientos son más coordinados. Está muy atento a quien le habla y emite sonidos en respuesta. La alimentación debe seguir siendo exclusivamente lactancia materna.
De los 3 a los 6 meses
En este trimestre ocurren grandes cambios en el desarrollo cicomotor. El niño pasará progresivamente a la posición sentado: 
· A los 3 o 4 meses se mantiene sentado con espalda en arco.
· A los 4 o 5 meses adopta la posición en trípode con apoyo de las manos.
· A los 6 meses se mantiene sentado con la espalda recta y las manos libres.
La prensión pasa a ser voluntaria. Consigue dominar la línea media, lo que le permite llevar los objetos a la boca para explorarlos.
En este trimestre también progresa el lenguaje se enriquece hasta llegar al silabeo. 
A los 4 meses debe recibir la segunda dosis de las vacunas Sabin oral y cuádruple y a los 6 meses la tercera dosis de Sabin oral, cuádruple y antihepatitis B.
El crecimiento físico es discretamente más lento. Se debe mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
De los 6 a los 9 meses
En esta etapa el niño ya se sienta solo y comienza a desplazarse por sí mismo. En este sentido es importante destacar a los padres la necesidad de tomar precauciones para evitar accidentes.
A partir de los 6 meses se inicia la alimentación con semisólidos, la cual debe ser gradual para educar al niño en el pasaje de la succión al uso de la cuchara y el manejo de la comida en la boca. 
Su lenguaje se enriquece.
De los 9 a los 12 meses
A partir de los 9 meses el niño que gateaba busca dar los primeros pasos. Al principio camina lateralmente agarrado de los muebles y progresivamente adquiere la seguridad para desplazarse hacia delante, siempre con apoyo. 
En éste período empieza a esbozar algunas palabras en su leguaje, que pueden ser sílabas.
La alimentación ya es compartida en familia y ya es capaz de diferenciar sabores y toma líquidos de un vaso con ayuda.
De los 12 a los 18 meses
Al cumplir los 12 meses el niño debe recibir una dosis de las vacunas triple viral y antihepatitis A.
Ya camina solo, explora los alimentos, busca objetos que estimulen sus sentidos por su color, sus sonidos y movimientos.
Ya es capaz de hacer rayones o garabatos, introducir objetos pequeños dentro de recipientes, usar la voz para comunicarse. Comparte los horarios familiares y el juego ocupa la mayoría de sus horas. El crecimiento físico es más lento.
De los 18 a los 24 meses
El niño más independiente, se agacha y se levanta solo, es capaz de realizar imitaciones. Comienza con el control de esfínteres pues avisa después de mojarse, se viste con ayuda. Se lenguaje es más fluido.
 A los 18 meses debe recibir la vacuna contra la varicela, el primer refuerzo de la Sabin oral y la cuádruple, segunda dosis de antihepatitis Su alimentación es variada, intenta usar los cubiertos y es capaz de tomar de una taza con pico.
De los 2 a 3 años
El niño tiene un gran dominio de la actividad motora y fortalece las actividades de equilibrio. Se fortalece en el control de esfínteres y es capaz de separarse de la madre con más facilidad. Le gusta compartir el tiempo con otros niños de su edad, hace grandes garabatos y les da un significado. Se lava y seca las manos solo.
 De los 4 a 5 años
Es un niño prácticamente independiente y con un gran dominio de su psicomotricidad. Es capaz de manejar los cubiertos y el vaso con facilidad, se viste y se desviste solo y puede abotonarse las prendas si los ojales son grandes. Salta, juega y le gusta participar en actividades grupales organizadas.
 De los 5 a 6 años
 A esta edad el niño se prepara para su mejor medio de comunicación y la lectoescritura. Puede realizar todo tipo de acciones motoras, en su lenguaje arma frases completas. En esta etapa es importante destacar dificultades en la pronunciación para corregirlas precozmente. En el juego comienza a interesarle la competencia.
Realizarle el segundo refuerzo de las vacunas Sabio oral y triple bacteriana y el primero de la triple viral.
De los 6 a los 9 años
Etapa muy importante para el niño y su familia por el comienzo de la escolarización. Detectar precozmente ciertas dificultades en las actividades escolares que pueden estar relacionadas con distintas patologías.
Es necesario controlar dentición y aconsejar que se efectúen consultas periódicas al odontólogo. Es importante tener en cuenta la alimentación, no solo referida a la cantidad sino debe estar relacionada con el tipo de actividad física del niño, también la calidad y sobre todo los hábitos alimentarios.
De los 9 a 12 años
Comienzan a aparecer algunos cambios físicos que producen angustia en el niño, lo que se traduce en alteraciones en su relación con los demás. El pediatra debe cumplir un rol de acompañamiento muy fuerte con su paciente y familia, el asesoramiento debe completar todos los aspectos que pueden preocupar al niño y a sus padres. 
De los 12 a 15 años
La etapa pubertal se caracteriza por una gran velocidad de crecimiento físico, por lo que los niños son muy sensibles a los factores externos que pueden afectarlos. El adolescente comienza a interesarse en su aspecto físico o no, en otros casos, se “abandona”. Aquí es donde pueden aparecer algunas patologías propias de este grupo etario que deben ser atendidas precozmente para evitar sus consecuencias (bulimia, anorexia, obesidad, etc).
De los 15 a los 18 años
En la adolescencia, el diálogo entre el médico y el paciente debe estar basado en la confianza mutua, el profesional tiene que orientar la conversación hacia aquellos temas en los que considera que pueden haber más riesgos, de acuerdo a las preguntas que vayan surgiendo, tales como el inicio de la actividad sexual, enfermedades de transmisión sexual, prevención del embarazo, patologías alimentarias, finalización de la etapa escolar, inserción en el mercado laboral, etc. Control de acuidad sensorial, realizar un buen control del crecimiento y desarrollo para garantizar un buen futuro al joven. 
Crecimiento y desarrollo del sistema nervioso
Conjunto de modificaciones que se producen en él, que permiten transformar estructuras potenciales y funcionales. El desarrollo del sistema nervioso supone el incremento de las habilidades funcionas que se presentan como una evolución constante a lo largo de la vida, sustentadas en procesos de neurogénesis, morfogénesis y sinaptogénesis.
Estos tienen una función adaptativa que es sometida a influencias genéticas, funcionales, hormonales y ambientales intrauterina y extrauterinas. 
Vigilancia del crecimiento en los primero años de vida
Evaluar el crecimiento de los niños en el Primer Nivel de Atención mediante la antropometría. La antropometría ha sido utilizada como un indicador que resume varias condiciones relacionadas con la salud y la nutrición. Es el método no-invasivo más aplicable.
Hace posible la identificación de individuos o poblaciones en riesgo. Situarse en la realidad local permitirá planificar las acciones a desarrollar, la organización del servicio y los roles de los miembros del equipo de salud; asimismo, identificar las necesidades de recursos y los temas a desarrollar por medio de la educación alimentaria y la comunicación dirigida a las familias y a la continuidad.
Mediciones, índices e indicadores 
Mediciones: Son básicas, el peso, la talla y el perímetro cefálico. A partir de una medición se pretende establecer algún criterio de normalidad, lo que implica transformar esta medición en un índice.
Índices: Son combinaciones de medidas, pueden relacionarse con estándares de normalidad según edad y sexo. 
· Peso/edad: Refleja lamasa corporal alcanzada en relación con la edad cronológica.
· Talla/edad: Refleja el conocimiento lineal alcanzado en relación con la edad cronológica y sus déficits se relacionan con alteraciones acumulativas de largo plazo en el estado de salud y nutrición.
· Peso/talla: Refleja el peso relativo para una talla dada y define la proporcionalidad de la masa corporal.
· Índice de masa corporal/edad: Es el peso relativo al cuadrado de la talla.
· Perímetro cefálico: Se utiliza en la práctica clínica como parte del tamizaje para detectar potenciales alteraciones del desarrollo neurológico. 
Tablas/curvas e referencia
El diagnóstico antropométrico se realiza por comparación de las mediciones de los sujetos con una población normal de referencia.
Unidades de medida
Índices antropométricos se expresan en tres sistemas principales, a saber:
· Percentilos: Son puntos estimativos de una distribución de frecuencias que ubican a un porcentaje dado de individuos por debajo o por encima de ellos.
· Puntaje Z o puntaje de desvío estándar: El puntaje Z es un criterio estadístico universal. Define la distancia a que se encuentra un punto determinado, respecto del centro de la distribución normal en unidades estandarizadas llamadas Z.
· Porcentaje de adecuación a la mediana: Es el cociente entre una medición individual el valor de la mediana de la población de referencia para ese índice, expresado en porcentaje.
Indicadores
Se refieren al uso o aplicación de los índices, se construyen a partir de ellos y describen no al individuo sino a la población. Según los objetivos de su uso, podrían considerarse los siguientes:
· Identificación de individuos o poblaciones en riesgo.
· Selección de individuos o poblaciones para una intervención.
· Evaluación de los efectos del cambio en factores nutricionales, de salud o socioeconómicos, incluyendo intervenciones.
· Descripción de la situación de una población.
· Propósitos de investigación que no involucran decisiones o intervenciones. 
Detección de malnutrición mediante antropometría. Uso apropiado de los indicadores
Para la aplicación de políticas efectivas de salud. Si bien los métodos antropométricos son válidos, confiables, simples y de bajo costo, constituyen la mejor herramienta de tamizaje, el diagnóstico de un caso de desnutrición requiere la confirmación clínica. La misma observación resulta válida para diagnosticar obesidad, se evalúa una población en lugar de un individuo, los métodos antropométricos constituyen la herramienta utilizada universalmente para ese fin. Esto determinará las unidades de medida, los límites, los indicadores apropiados, análisis y as conclusiones.
EN EL INDIVIDUO: Para la evaluación individual, hay dos formas básicas de evaluar el crecimiento y la nutrición: una transversal y otra longitudinal. El tamaño alcanzado es la comparación de una medición tomada a una edad determinada con la variación normal en la población de esa edad. Si se encuentra dentro de la variación normal, el peso o la talla son normales; si está por debajo, el peso o la talla son bajos.
La evaluación longitudinal o de velocidades ofrece su mayor utilidad para el diagnóstico antropométrico en el seguimiento del niño a lo largo de controles sucesivos sobre su curva de crecimiento. El monitoreo del crecimiento debe ser encarado como parte de una intervención integral que incluya actividades de educación alimentaria-nutricional, evaluación y acompañamiento del desarrollo, cuidado y promoción de la salud, inmunizaciones, etc.
Durante el primer año de vida la vigilancia del crecimiento puede utilizarse para la evaluación de la adecuación de la lactancia, del momento apropiado de la alimentación complementaria, de la adecuación de la ingesta en esta etapa y de la respuesta a los consejos nutricionales.
EN LA POBLACIÓN: Si el propósito de la evaluación es hacer un diagnóstico poblacional recomiendan utilizar un valor límite más estricto. La interpretación de los hallazgos anormales variará según la edad y según la prevalencia de la condición de interés en la población loca.
La recolección de datos antropométricos en la población puede ayudar a definir el estado nutricional y de salud para propósitos de planeamiento de programas, acción y evaluación a nivel local.
RECEPCIÓN DEL RN SANO
· La correcta identificación del RN tras su nacimiento es necesaria, no sólo es un derecho sino que confiere una garantía de seguridad para el bebé y su familia. Esta identificación junto con la apertura de la historia clínica garantizan que todas las exploraciones, técnicas o los demás procedimientos realizados en el RN en presencia de sus padres, antes de salir de la sala de partos, mediante la colocación de 3 brazaletes o pulseras con códigos numerados de identificación, de ser posible del mismo color, en la muñeca de la madre y en la muñeca y tobillo del RN.
· RN sano es determinado aquel niño que nació de un embarazo controlado, sin patologías maternas, edad gestacional (EG) entre 37 y 41 semanas (S), con trabajo de parto ya sea espontáneo o cesárea electiva por cesárea anterior o presentación pelviana, vigoroso al nacimiento, con peso, talla y perímetro cefálico adecuado a su EG y examen físico dentro de los límites normales.
· Parto: es el proceso fisiológico en el que la mayoría de las mujeres que van a ser madres están sanas y la mayoría de sus hijos serán niños sanos. 
· Los profesionales deben intervenir sólo para corregir desviaciones de la normalidad para favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, mediante el respeto de la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres, sus hijos y sus familias.
· Demorar el champeo oportuno del cordón umbilical mejora el status hematológico y los depósitos de Fe a corto y largo plazo. Mejora el hematrocito dentro de los rangos fisiológicos sin impacto significativo sobre nivel de bilirrubina (Bi), viscosidad sanguínea y taquipnea o síndrome de dificultad respiratoria.
· La EG puede determinarse por datos prenatales como fecha de la última menstruación (FUM) confiable y la ecografía precoz. Posnatalmente el método de Capurro permite una evaluación rápida en sala de partos. Sólo es útil para neonatos de término es inexacto en presencia de desnutrición fetal y en prematurez:
Capurro evalúa: forma de la oreja, tamaño de la glándula mamaria, formación del pezón, textura de la piel y los pliegues plantares.
Los RN se clasifican en:
· Pretérmino: < de 37 semanas
· Término: entre 37 y 42 semanas.
· Postérmino: > de 42 semanas.
· Pequeño para la EG: cuando su peso está por debajo del P10.
· Adecuado para la EG: cuando su peso está entre el P10 y el 90.
· Alto peso EG: cuando su peso es superior al P90.
El período de transición entre la vida intra y extra uterina se lleva a cabo en las primeras horas de vida. Los cambios fisiológicos más relevantes como la resistencia vascular pulmonar, incremento del flujo sanguíneo a los pulmones, expansión pulmonar y reabsorción del líquido pulmonar con mejor de la oxigenación y cierre paulatino del ductus arterioso.
La iniciación del amamantamiento dentro de la primera hora de vida tiene como fundamentos la ingestión temprana de calostro y el fomento del apego dado el período sensible en que se encuentran la madre y el RN. Otros beneficios son el aumento de la producción de ocitocina y prolactina, siendo un factor condicionante de una lactancia prolongada y satisfactoria.
EXAMEN FÍSICO
Antes de comenzar el examen del neonato debe recabarse toda la información disponible con una revisión de la historia clínica del embarazo, de los antecedentes maternos, de las características del parto, etc. Se basa en los principios de inspección, palpación y auscultación. 
RUTINAS EN SALA DE PARTO
Luego del examen físico del RN se realizarán las rutinas para prevenir complicaciones posteriores.
· Prevención de la oftalmía: las drogas más utilizadas son el nitrato de plata, las tetraciclinas y la eritromicina.
· Prevención de la onfalitis: se define onfalitis como eritema de la piel de la regiónperi-umbilical que se extiende más de 5mm alrededor del ombligo. Se realiza un baño con clorhexidina, topicación del cordón umbilical con triple colorante y luego limpieza con gasa embebida en alcohol medicina, en cada cambio de pañal, hasta la caída del cordón.
· Baño del RN: El baño de inmersión pareciera ser el más conveniente para el control de la temperatura corporal, confort del niño y placer materno. Los padres pueden dar el primer baño de inmersión al lado de la cama de la madre, controlado por la enfermera, requiriendo que se cumplan las condiciones de higiene necesarias. La OMS recomienda demorar el primer baño hasta las 6 horas de vida.
· Prevención de la enfermedad hemorrágica (EH): la EH puede aparecer en forma precoz o tardía. La precoz se da en la 1° semana de la vida, ya que la vitamina K atraviesa con dificultad la barrera placentaria y pasa en poca cantidad a la leche materna. Es frecuente que el RN baje de peso. Puede ser una condición fatal, provocando sangrado difuso en un RN sano. En cambio, la tardía se presenta entre la 2da y 12ma semanas de vida. Se produce por inmadurez hepática que afecta la producción de factores de coagulación K dependientes.
· Prevención de hepatitis B (VHB): El Ministerio de Salud de la Nación recomienda:
· Todo RN debe recibir la primera dosis de la vacuna dentro de las 12hs de nacido por vía IM, práctica aplicarla en sala de recepción.
· Si se conoce que la madre es positiva para el antígeno de superficie, el niño debe recibir simultáneamente 0,5ml de gammaglobulina específica, en otro sitio de aplicación. Los RN expuestos a hepatitis B materna durante el embarazo o de serología desconocida, pueden nacer por vía vaginal y deben ser bañados meticulosamente para limpiar los restos de sangre, secreciones vaginales y/o contaminación por materia fecal materna antes de aplicar la vacuna.
· Evaluación de la permeabilidad esofágica y anal: se controle el proceso de adaptación al nacimiento en los primeros minutos tras el parto y durante las primeras horas de vida. 
INTERNACIÓN CONJUNTA MADRE-HIJO
La internación conjunta (IC) ofrece atención especializada al RN “sano” y su familia siendo un momento oprotuno para continuar promoviendo el apego y la lactancia materna exclusiva, desarrollando programas de prevención, promoción y protección de la salud, en forma eficiente y humanizada, brindando satisfacción a la familia y a la sociedad a la que pertenece.
Los RN que no tienen requerimientos de ciudadanos especiales, la mayoría de los niños aisistidos son de término. También podrán ser atendidos en IC prematuros mayor o igual de 35 semanas, RN de altos o bajos pesos para EG, y algunos casos especiales como: malformaciones menores, síndrome de down u otras situaciones que requieran reforzar el apego madre-hijo-familia.
· Vínculo madre-hijo- familia
El embarazo, parto y nacimiento de un hijo es una de las crisis evolutivas en la vida de una mujer, que se caracteriza por la habilidad emocional sobre todo en los primeros días.
· Lactancia materna
Es necesario comprender la importancia y las ventajas de la lactancia materna, entendiéndola no solo como le hecho de dar al bebé la leche materna sino como el acto de amamantar. La leche materna tiene los nutrientes perfectos de fácil digestión y protege contra las infecciones, ayuda al establecimiento del vínculo madre e hijo, al desarrollo psicofísico del RN, retrasa un próximo embarazo, protege la salud materna y no tiene costo económico. La composición de la leche materna varía en el tiempo. Muchos problemas de la lactancia materna pueden ser prevenidos y tratados, enseñando a la madre como colocar al bebé al pecho en una buena posición y cómo lograr un buen agarre.
Problemas relacionados con el amamantamiento
La madre suspende o complementa la lactancia porque ella cree no tener suficiente leche, aunque en realidad su bebé obtiene toda la leche que necesita. A veces el RN no se está amamantando adecuadamente ya sea porque no se prende con la frecuencia necesaria, no succiona de maneras efectivas o ambas. Están relacionadas con demora en la primera puesta al pecho postparto, horarios rígidos, mamadas poco frecuentes o muy breves, prendida ineficaz, pérdida de confianza materno, preocupación, agotamiento disgusto hacia la lactancia. Un bebé que llora mucho puede afectar a la relación entre él y su madre y provocar tensión en el resto de la familia. El cólico es otra cuasa muy común de llanto y se lo identifica una vez corregidas las demás causas. Muchas veces se relaciona con el consumo de leche artificial o de vaca.
Problemas relacionados con la condición del pecho materno
Los pezones planos y/o invertidos en realidad no afectan el agarre al pecho, si se inicia la puesta desde el nacimiento, el bebé no debe succionar solamente el pezón, debe colocar el pezón en parte de la areola en su boca formando una “tetilla”. Para que esto ocurra el pezón debe tener cierta capacidad de estirarse. El uso transitorio de pezoneras de siliconas debe ser resuelto en consulta con personas experto.
Ingurgitación los pechos están demasiado llenos, parcialmente con leche y parcialmente con tejido que contiene líquido y sangre lo interfiere con el flujo de la leche.
Mastitis, la madre tiene dolor intenso en el pecho afectado, fiebre y se siente enferma. Una parte del pecho se encuentra hinchada y dura con un enrojecimiento de la piel adyacente.
La causa más común de los pezones doloridos y/o agrietados es la mala colocación del bebé y su incorrecta adhesión boca-pecho.
· Ictericia
Es la coloración amarilla de la piel y mucosas, constituye uno de los problemas más frecuentes del período neonatal.
· Prematuro tardío
La población de RN que por sus características de tamaño, peso y adaptación posnatal comparten l internación conjunta con su madre, recibiendo cuidados similares al RN de término por el equipo e salud y sus padres, son denominados prematuros tardíos. Entre 34 y 36,6 semanas, tienen un grado de prematurez leve.
Puede haber situaciones que muchas veces interpretadas como sepsis y/o trastornos metabólicos que conducen a tratamientos y separaciones madre-hijo innecesarias.
La alimentación de estos niños es un desafío.
Condiciones de egreso
· Llenado completo de historia clínica y hepicrisis.
· Pesquisa neurometabólica.
· Ostoemisiones acústicas y reflejo rojo.
· Serología infectológica realizada y actualizada.
· Vacuna VCG y hepatitis B.
· Lactancia materna con técnica enseñada, aprendida y evaluada.
· Descenso aproximado de peso no mayor al 3% diario o máximo del 10% con respecto a peso de nacimiento.
· Evaluación de la histericia, como se ha descripto anteriormente.
· Constatación de la correcta presencia de pulseras identificatorias.
· Citación clara y precisa para primer control ambulatorio (lugar, día y hora).
CONTROLES POST-ALTA
Los RN pierden en promedio alrededor del 10% del peso de nacimiento, este descenso máximo se produce entre el tercer y cuarto día de vida, recuperando el peso de nacimiento más a o menos a los 10 días de vida. El peso es uno de los mejores indicadores de lactancia materna exitosa, los signos confiables
 Que indican que el bebé no está obteniendo suficiente leche son aumento de peso menor a 15g/día y en estos casos sugerimos: reforzar normalidad, revisar la técnica alimentaria y empoderar a la madre, acciones que ayudarán a revertir la situación. 
Es importante definir si la hiperbillirrubinemia prolongada es a predominio indirecto o directo. Cuando es a predominio directo la causa más frecuente es la anomalía de vías biliares, requiriendo derivación inmediata al especialista, cuando más precoz la derivación mejor pronóstico.
Siempre un diagnóstico por exclusión.
El Programa Nacional de Pesquisa Neonatal tiene como objeto mejorar la calidad de vida de la población, desarrollando aptitudes de prevención, captación temprana y atención médica.
Apoya a todas las jurisdicciones para la realización de estas pruebas de pesquisa. La toma de muestra sanguínea debe realizarseluego de establecida la alimentación, después de las 48hs de vida. Los resultados no hacen diagnóstico de enfermedad. Se deben profundizar estudios para confirmar o descartar enfermedad y/o enviar a especialista.
La Ley Nacional 25415 establece el testeo auditivo del RN, se debe realizar en los primeros 3 meses de la vida del niño.