TTL - Fisio respiratoria-Circulación pulmonar - Eliana Belén Zarini

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Guyton 
CAPÍTULO 38 
Circulación pulmonar, edema pulmonar, líquido pleural 
 
El pulmón tiene 2 circulaciones: 
 
● Circulación de bajo flujo y alta presión: las arterias bronquiales, ramas de la aorta torácica, aportan 
sangre arterial sistémica a la tráquea, árbol bronquial incluídos bronquiolos terminales, tejido de 
sostén, túnicas adventicia de arterias y venas pulmonares. 
 
● Circulación de alto flujo y baja presión: la arteria pulmonar que recibe sangre del VD y sus ramas 
transportan sangre a los capilares alveolares para el intercambio gaseoso, las venas pulmonares 
devuelven la sangre a la AI para su bombeo por el VI a través de la aorta hacia la circulación 
sistémica. 
 
El árbol arterial pulmonar tiene una gran distensibilidad: casi 7 ml/mmHg. Esto permite que las arterias 
pulmonares se acomoden al gasto de vol sistólico del VD. 
 
Vasos bronquiales: se originan de la aorta (circulación sistémica), transportan el 1-2% de GC total. Es 
sangre oxigenada, vasculariza tejidos de sostén de los pulmones, TC, tabiques, bronquios. Esta sangre 
arterial drena hacia las venas pulmonares y entran en AI (en lugar de regresar a AD), el flujo hacia AI y 
el gasto del VI son 1-2% mayores que el gasto del VD. 
 
Ventrículo derecho: 
Presión sistólica: 25 mmHg. 
Presión diastólica: 0-1 mmHg. 
 
Arteria pulmonar: PAM 15 mmHg. 
PS: 25 mmHg (=VD) 
PD: 8 mmHg. 
 
Capilares pulmonares: PAM 7 mmHg. 
 
AI y venas pulmonares: PAM 2 mmHg en decúbito. Varía desde 1 mmHg a 5 mmHg. 
 
Vol sanguíneo de los pulmones: 450 ml (9% de la volemia), 70 ml en los capilares pulmonares y el resto 
se divide en arterias y venas. 
 
Los vasos pulmonares actúan como tubos pasivos y distensibles que se dilatan al aumentar la presión y 
se estrechan al disminuir. Para una aireación adecuada de la sangre se debe distribuir a los segmentos 
de los pulmones donde los alvéolos estén mejor aireados. 
 
Cuando la [O​2​] en el aire de los alvéolos disminuye por debajo de lo normal, se produce 
vasoconstricción en los vasos adyacentes. La resistencia vascular + 5 veces a [O​2​] muy bajas. (Opuesto 
a lo que ocurre en la circulación sistémica, que en rta una [O​2​] baja se prod vasodilatación). 
 
La reducción de la [O​2​] sobre la resistencia vascular pulmonar distribuye el flujo sanguíneo a donde sea 
más eficaz. Si algunos alvéolos están mal ventilados, su [O​2​] es baja, se prod vasoconstricción de vasos 
locales haciendo que la sangre fluya a través de otras zonas mejor aireadas. 
 
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CAPÍTULO 38 
Gradientes de presión hidrostática sobre el flujo sanguíneo pulmonar: 
 
Presión hidrostática:​ ejercida por el peso de la propia sangre en los vasos sanguíneos. 
 
Adulto normal en posición erguida punto más bajo de los pulmones está 30 cm por debajo del punto 
más alto. Representa una diferencia de presión de 23 mmHg (15 mmHg están por encima del corazón y 
8 mmHg por debajo): 
P arterial pulmonar en el punto más alto: 15 mmHg menor que la presión pulmonar a nivel del corazón. 
P arterial pulmonar en el punto más bajo: 8 mmHg mayor que la presión pulmonar a nivel del corazón. 
 
En posición erguida y en reposo hay poco flujo en la parte superior del pulmón y aprox 5 veces más flujo 
en la parte inferior, estas diferencias hacen que se divida al pulmón en 3 zonas con patrones de flujo 
diferentes. 
 
Los capilares de las paredes alveolares están distendidos por la presión de la sangre en su interior y 
comprimidos por la presión del aire alveolar en su exterior. Siempre que la presión del aire alveolar sea 
mayor que la presión de la sangre capilar, los capilares se cierran y no hay flujo. 
 
Zona 1: ausencia de flujo durante todo el ciclo 
cardíaco, porque la presión capilar alveolar nunca 
aumenta por encima de la presión del aire 
alveolar. 
 
Zona 2: ​flujo intermitente, sólo hay flujo durante 
los picos de presión arterial, la PAS es mayor que 
la presión del aire alveolar, la PAD es menor. 
 
Zona 3: ​flujo continuo, la presión capilar alveolar 
es mayor que la presión del aire alveolar durante 
todo el ciclo cardíaco. 
 
Normal/ los pulmones sólo tienen flujo en las 
zonas 2 y 3. La zona 2 en los vértices (10 cm por 
encima del nivel medio del corazón hasta la parte 
sup de los pulmones) y la zona 3 en todas las 
zonas inferiores (10 cm por encima del nivel medio 
del corazón hasta la parte inf). 
 
Persona tumbada: no hay ninguna parte del pulmón que esté más de algunos cm por encima del nivel 
del corazón, el flujo es total/ de zona 3, incluyendo los vértices. 
 
El flujo de zona 1 sólo se produce en situaciones patológicas. 
 
Efecto del ejercicio:​ aumenta el flujo de todas las partes del pulmón. 
Las presiones vasculares pulmonares aumentan lo suficiente como para convertir los vértices 
pulmonares desde un patrón de flujo de zona 2 a uno de zona 3. 
 
 
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CAPÍTULO 38 
Gasto cardíaco durante el ejercicio intenso: el flujo aumenta entre 4-7 veces, el flujo adicional se 
acomoda de 3 formas: 
 
● Aumentando el n° de capilares abiertos. 
● Distendiendo todos los capilares y aumentando la velocidad de flujo. 
● Aumentando la presión arterial pulmonar. 
Las dos primeras modificaciones reducen la resistencia vascular pulmonar tanto que la PA pulmonar 
aumenta muy poco. 
 
La capacidad de los pulmones de acomodarse a un aumento del flujo durante el ejercicio sin aumentar 
mucho la PA permite conservar la energía del lado derecho del corazón y evitar un aumento significativo 
de la presión capilar impidiendo así la aparición de edema. 
 
Dinámica capilar pulmonar: las paredes alveolares están tapizadas por tantos capilares que en 
la mayor parte los capilares casi se tocan entre sí, adosados unos a otros. Con frecuencia se dice que la 
sangre capilar fluye en las paredes alveolares como una “lámina de flujo” y no como capilares 
individuales. 
 
Con un GC normal la sangre pasa a través de los capilares pulmonares en aprox 0,8 seg. 
+GC: puede acortarse hasta 0,3 seg. Este acortamiento sería mayor si no fuera porque se abren 
capilares adicionales, para acomodarse al aumento del flujo. 
 
Intercambio capilar de líquido en los pulmones y dinámica del líquido intersticial pulmonar: 
● La presión capilar pulmonar es baja, 7 mmHg. 
● La presión del líq intersticial del pulmón es ligera/ más negativa que en el tejido subcutáneo 
periférico. 
● Los capilares pulmonares son relativa/ más permeables a las moléculas proteicas, la presión 
osmótica coloidal del líquido intersticial pulmonar, de 14 mmHg. 
● Las paredes alveolares son muy delgadas y el epitelio alveolar es tan débil que se puede romper si 
la presión en los espacios intersticiales es mayor que la presión del aire alveolar, lo que permite que 
pase líquido desde los espacios intersticiales hacia los alvéolos. 
 
Fuerzas que tienden a producir salida de líquido desde los capilares hacia el intersticio pulmonar: 
-Presión capilar 7 mmHg 
-Presión coloidosmótica del líq intersticial 14 mmHg 
-Presión negativa del líquido intersticial 8 mmHg 
FUERZA TOTAL DE SALIDA 29 mmHg 
 
Fuerzas que tienden a producir absorción de líquido hacia los capilares: 
-Presión coloidosmótica del plasma 28 mmHg 
FUERZA TOTAL DE ENTRADA 28 mmHg 
 
Las fuerzas de salida son ligera/ mayores que las fuerzas de entrada, lo que da una ​presión media de 
filtración ​en la membrana capilar pulmonar de+1 mmHg. Esta presión de filtración genera un ligero flujo 
continuo de líquido desde los capilares pulmonares hacia los espacios intersticiales, excepto una 
pequeña cantidad que se evapora en los alvéolos, este líquido es bombeado de nuevo hacia la 
circulación a través del sistema linfático pulmonar. 
 
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CAPÍTULO 38 
Mecanismo para mantener “secos” los alvéolos: los capilares pulmonares y el sistema linfático 
pulmonar mantienen una ligera presión negativa en los espacios intersticiales, siempre que aparezca 
líquido adicional en los alvéolos será aspirado mecánica/ hacia el intersticio pulmonar a través de las 
pequeñas aberturas entre cél epiteliales alveolares, luego este exceso de líquido es transportado por los 
linfáticos pulmonares o es absorbido hacia los capilares pulmonares. 
 
Líquido en la cavidad pleural: 
Cuando los pulmones se expanden y se contraen durante la resp normal se deslizan en el interior de la 
cavidad pleural, p/facilitar el movimiento existe una delgada capa de líquido mucoide entre pleura 
parietal y visceral. 
 
La membrana pleural es una serosa mesenquimatosa porosa a través de la cual trasudan continua/ peq 
cantidades de líquido intersticial hacia el espacio pleural. Estos líquidos arrastran con ellos proteínas 
tisulares, lo que da al líquido pleural una característica mucoide, que es lo que permite el deslizamiento 
de los pulmones en movimiento. 
 
El exceso de líquido es extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos que se abren desde la 
cavidad pleural hacia: 
● Mediastino 
● Superficie superior del diafragma 
● Superficies laterales de la pleura parietal 
 
Se dice que el espacio pleural es un espacio virtual porque normal/ es tan estrecho que no es un 
espacio físico evidente. 
 
“Presión negativa” en el líquido pleural: 
Siempre se necesita una fuerza negativa en el exterior de los pulmones para mantenerlos expandidos. 
Esta presión es proporcionada por la presión negativa del espacio pleural, la causa de esta P negativa 
es el bombeo de líquidos desde el espacio pleural por los linfáticos. 
Como la tendencia al colapso normal de los pulmones es de -4 mmHg, la P del líquido pleural siempre 
debe ser al menos de -4 mmHg p/mantener expandidos los pulmones. 
Se ha demostrado que la presión habitual/ es de -7 mmHg, más negativa que la P de colapso de los 
pulmones. La negatividad del líq pleural mantiene los pulmones traccionados contra la pleura parietal de 
la cavidad torácica, excepto por la capa muy delgada de líq mucoide que actúa como lubricante. 
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