CLIME - Diagnostico por Imagees Rx tórax - Lucero Ariza

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Radiografía de tórax 
Está indicada en todo paciente con síntomas torácicos en el contexto de urgencia. Valorarla en el contexto de cada paciente y su situación clínica (es un complemento para el dx)
RX NORMAL
Proyecciones (es la relación entre la dirección de los rayos y el cuerpo que atraviesan)
	Posteroanterior: es la más utilizada dentro de las RX de frente, es de rutina, se realiza en bipedestación y en inspiración profunda. Es a larga distancia (telerx) para evitar la magnificación de las estructuras más cercanas a donde inciden los rayos.
	Lateral: de rutina, también se realiza en bipedestación e inspiración profunda. Permite ver el mediastino medio y podteruor. Suele realizarse del lado izquierdo.
	Anteroposterior: se utiliza en pacientes en cama e inmovilizados. Se utilizan aparatos portátiles de menor calidad. Hay una magnificación del corazón de al menos el 25% -> OJITO con dx insuficiencia cardíaca en una RX AP
	Decúbito lateral ID (según se necesite): son proyecciones poco utilizadas. Sirven para buscar líquido (se pide el decúbito del lado sospechoso para q el liq caiga) o aire (se pide el decúbito contralateral al sospechoso pq q el aire sube).
	Oblicuas: son poco utilizadas. Se piden para q las estructuras anatómicas se desplacen y eliminen las superposiciones o para localizar mejor hallazgos patologicos. 
El primer paso para leer una RX es corroborar que la técnica sea adecuada:
	Inspirada: se tienen q contar 10 costillas por su cara posterior (menos de 7 se considera mal inspirada) o 6 costillas por su cara anterior. En espiración, al haber menos aire, los pulmones aparecen más blancos y la trama vascular se comprime y se ve más resaltada. Solo se pide RX en espiración cuando se sospecha neumotorax, atrapamiento aéreo y patología diafragmatica.
	Completa: debe poder observarse desde los senos costo-frenicos hasta los vértices pulmonares
	Centrada: los extremos medios de las clavículas deben estar equidistantes a la línea formada por las apófisis espinosas 
	Bien penetrada: se debe poder ver la columna dorsal detrás del mediastino.
Luego se procede a ver el continente y el contenido. Para no saltarse nada hay que establecer un orden en el análisis de la placa:
	Abdomen superior
	Pared Torácica (Tej blandos y huesos)
	Mediastino
	Parenquima pulmonar
	Pleuras
	Alguien Tiene Mocos Por Pulmonía ?
Abdomen superior
	Diafragmas: evaluar la silueta diafragmatica -> se ve como una sombra de convexidad superior. Evaluar altura (diafragma derecho por encima de la 7 costilla), recordar que el diafragma izquierdo está por debajo del derecho por el peso del corazón.
	Senos costo-frenicos: ángulos muy agudos y libres 
	Buscar cámara gástrica 
	Puede haber aire en los ángulos hepático y esplénico del colon 
	Observar el hígado y el bazo
Pared torácica: para no olvidarse de nada comenzar ascendiendo y observando por la base del pulmón derecho las partes blandas (músculos, axila, mama, fosa supraclaviculares y cuello) y las partes óseas del esqueleto visible (costillas, columna, esternón, escapulas, húmeros y clavículas). Una vez que se llega al vértice pulmonar derecho se desciende por el izquierdo en orden inverso.
Mediastino: hay q ser ordenado pq hay muchas figuras superpuestas. 
	Tráquea: columna de aire central con ligero desplazamiento a la derecha. Hay desviación de la tráquea?
	Bronquios: hay q observar los bronquios ppales. El derecho es más vertical y el izquierdo más largo. Hay amputación de los bronquios?
	Corazón: evaluar morfología e índice cardio-torácico. El ICT es la relación entre el diámetro transversal del corazón y la caja torácica. Solo es confiable la medición en la RX PA. 
	Aorta: descartar masas o calcificaciones en sus paredes 
	Hilios: están formados por las arterias y las venas. Los bronquios no se ven porque están llenos de aire y los ganglios linfáticos pq son muy pequeños. El hilio izq esta levemente más alto que el derecho. Verificar que la densidad de ambos sea parecida.
	Silueta de las estructuras del mediastino 
	Borde derecho (arriba pa bajo)
	Borde izquierdo (arriba pa bajo)
		VCS
	AD
		Arteria subclavia 
	Botón aórtico 
	Tronco de la arteria pulmonar
	AI
	VI (delimita el apex)
Parenquima pulmonar
Hay q observar primero un pulmón, después el otro y finalmente comparar los hallazgos encontrados en ambos casos. El pulmón derecho tiene tres lóbulos separados por dos cisuras (mayor y menor) y el izquierdo en dos lóbulos separados por la cisura mayor. 
El pulmón está formado por:
Intersticio: es la red de soporte formada por vasos, linfáticos, bronquios, Tej conectivo. En la RX normal solo se ven los vasos q son más evidentes en las bases y pierden densidad a medida que se van acercando a la periferia.
Alvéolos: sacos llenos de aire que se agrupan para formar acinos. Varios acinos forman un lobulillo. Al estar llenos de aire se ven radiolucidos en la RX pero no se los puede distinguir. Al ser la mayor parte del pulmón -> pulmón radiolucido.
Pleuras
Las pleuras normales no se ven en la rx. Únicamente se dibujan a nivel de las cisuras q separan los lóbulos.
	Cisura mayor: proyección lateral 
	Cisura menor: proyección lateral y PA
Observar tubos y sondas que pueda tener el paciente -> asegurarse que estén bien colocados
RX PATOLÓGICA
Patrones de enfermedad pulmonar
	Intersticial: el intersticio aumenta de espesor y se hace visible. Los alvéolos siguen con aire por lo que el pulmón aparece bien aireado -> patrón en vidrio esmerilado. Se ve un pulmón aireado con mucha trama.
	Alveolar: se ocupan x liq o tejido (moco, sangre,tumor) dejan de estar aireados y aparecen radioopacos y homogéneos. El intersticio se hace menos visible xq el alvéolo tiene la misma densidad. Puede haber broncograma aéreo.
Signos radiológicos: 
	Sg de la silueta
	Si se afecta...
	Se pierde el contorno de...
	Lóbulo medio 
	Borde cardíaco derecho 
	Lingula 
	Borde cardíaco izquierdo
	Lóbulo superior derecho 
	Aorta ascendente y borde paratraqueal
	Lóbulo superior izquierdo
	Botón aórtico, AI y mediastino
	Lóbulos inferiores
	Hemidiafragma ipsilateral
	Broncograma aéreo: la visualización de aire en los bronquios intrapulmonares es dx de enfermedad parenquimatosa. Se da en: neumonía, edema pulmonar, infarto pulmonar, lesiones pulmonares crónicas. Los infiltrados parcheados y la enfermedad intersticial no causan opacidad suficiente para producirlo.
	Cuando la consolidación no tiene broncograma aéreo hay dos opciones: que los bronquios estén llenos de secreciones o que la consolidación sea por fuera del parénquima.
	Cavitacion: se da por necrosis tisular dejando un área central de menor densidad. Suelen apreciarse mejor en proyecciones laterales (sobre todo si son posteriores o inferiores). Ante una lesión cavitada hay que valorar el grosor de la pared (si es grueso e irregular se puede pensar en un cáncer) y si tiene NHA.
	Causas de cavitacion
		Abcesos -> infección por hongos (aspergillus) o micobacterias
	Neoplasia
	Neumonía necrotizante
	Infarto pulmonar
	Sarcoma de kaposi
	Neumoconiosis
	Enfermedad de Wegener
	Nódulos reumatoides
	NHA: cuando la lesión tiene líquido se forma una línea horizontal creada por la interfaz líquido (blanco) y gas (negro)
	Lesión Intra o extrapulmonar? Cuando la lesión es demasiado periférica es de mucha ayuda observar el ángulo que forma la lesión con la pared torácica. Si el ángulo es obtuso pensar en una lesión extrap, en cambio, si es agudo pensar en lesión intrap.
	Sg de hiperinsuflacion?
		Aplanamiento del diafragma (diafragma derecho por debajo de la 7ma costilla)
	Horizontalizacion de las costillas
	Aumento del espacio intercostal 
	Estrechamiento de la silueta cardíaca -> corazón en gota
	Ensanchamiento del espacio retroesternal y retrocardiaco en la RX de proyeccion lateral