INJ-Semiología PÉRDIDA Y GANANCIA DE PESO

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Cap. 15: “Pérdida y ganancia de peso”
El peso es una variable biológica que resulta de un balance entre la incorporación de alimentos y el gasto energético.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Anamnesis alimentaria
Dentro de los antecedentes del paciente deben considerarse: peso habitual y actual, cambios en el apetito e ingesta, si hay vómitos o nauseas, rechazo, intolerancia y alergias a las comidas, ocupación y actividad usual diaria.
Examen físico
Se debe evaluar peso, altura, hábito corporal, grosor del tejido celular subcutáneo, y buscar presencia de palidez en la piel y mucosas, cambios en el cabello, despigmentación, signos de deficiencias específicas de vitaminas y minerales, sequedad ocular, edema, etc.
Mediciones antropométricas
· IMC: Aunque sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal y obesidad a un exceso de tejido adiposo, pueden ser definidos operativamente en función del IMC. Se calcula:
- Desnutrición proteico-energética grado III: IMC < 16
- Desnutrición proteico-energética grado II: IMC 16-16,9
- Desnutrición proteico-energética grado I: IMC 17-18,4
- Peso normal: IMC >= 18,5 a 24,9 
- Sobrepeso: IMC >= 25 a 29,9
- Obesidad clase I: IMC de 30 a 34,9
- Obesidad clase II: IMC de 35 a 39,9
- Obesidad clase III: IMC >=40
· Perímetro de la muñeca: Se mide con el paciente con la muñeca descubierta, palma hacia arriba y colocando la cinta métrica distal a la apófisis estiloides. Permite el cálculo de la contextura corporal: dividiendo la talla en cm por el perímetro de la muñeca en cm.
- Contextura pequeña: Varones >10,4; mujeres > 11
- Contextura mediana: Varones 9,6-10,4; mujeres 10,1-11
- Contextura grande: Varones <9,6; mujeres <10,1
· Perímetro de la cintura: Se mide con el paciente con el torso desnudo, de pie, con los brazos relajados al costado del cuerpo. El médico se ubica frente al paciente, rodeando con la cinta métrica en el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca. La medición se hace en espiración. Es un marcador de riesgo de morbimortalidad cardiovascular cuando supera los 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer (los normales son 94 en el hombre y 80 en la mujer).
· Circunferencia de la cadera: El paciente debe estar de pie, glúteos relajados, pies juntos, el medico se ubica frente al paciente, rodeando con la cinta métrica la cadera a nivel de los trocánteres mayores (coincide con la sínfisis pubiana). 
· Índice cintura/cadera: La relación entre ambas circunferencias representa la distribución del tejido graso. Se considera obesidad androide cuando el índice es >=1 en hombres y >0,90 en mujeres, y obesidad ginecoide cuando es <0,85 en hombres y <0,75 en las mujeres.
· Pliegues cutáneos: Se utiliza un compás llamado plicómetro (instrumento con forma de pinza) para medir el espesor del pliegue cutáneo, que incluye dos porciones de piel y tejido celular subcutáneo subyacente, excluyendo tejido muscular. Son indicadores de la magnitud de tejido adiposo. Siempre se repite 3 veces la medición, tomando un valor promedio. El pliegue triccipital (PT) es el más utilizado, el cual se mide en la región posterior del brazo derecho entre el olécranon y el acromion. Los valores normales son en hombres 12,5 cm y en mujeres 16,5 cm.
· Circunferencia muscular del brazo: Se calcula midiendo el perímetro del brazo (PB) y el PT.
Los valores son en hombres 25,3 cm y en mujeres 23,2 cm. Esta medición es indicadora del compartimiento muscular esquelético y del proteico corporal. No es útil en casos de anasarca o edema en brazos.
· Diámetro sagital: Se toma con una regla, paciente en decúbito dorsal y en espiración. Se mide la distancia entre el punto de apoyo de L4-L5 y la superficie del abdomen en su punto más elevado a la altura del ombligo. No debe superar los 25 cm.
EXÁMENES DE LABORATORIO
· Balance nitrogenado: Evalúa las modificaciones de la composición proteica del cuerpo. Casi todo el nitrógeno corporal se encuentra en las proteínas. Este cálculo es igual a 0 en personas sanas, ya que ingesta y eliminación se igualan. El balance se establece efectuando la medición de nitrógeno en orina y material fecal recolectada durante tres días. 
BN= ingesta de nitrógeno – eliminación de nitrógeno.
· Índice creatinina/talla: Utilidad similar, se calcula: creatinina en orina de 24 h (mg)/valor ideal de creatinina en orina de 24 h para ese sexo y talla. El normal es de 90 a 100%.
· Medición de proteínas marcadoras de desnutrición: Determinación de la albúmina sérica para evaluar el estado nutricional, estados hipooncóticos, adaptación metabólica al estrés y como índice pronóstico prequirúrgico. Medición de prealbúmina y proteína fijadora de retinol para evaluar la restricción proteica y calórica.
· Medición de minerales y vitaminas: Se consideran el déficit de hierro (valoración de hemoglobina, saturación de transferrina y ferritina), déficit de ácido fólico, déficit de vitamina B12 (vitamina B12 sérica, excreción de ácido metilmalónico en orina, etc).
Evaluación de inmunidad
Consiste en el recuento linfocitos y las pruebas de hipersensibilidad cutánea. El recuento normal de linfocitos es entre 2000 y 3500 células/mm3. Menor a 1800 c/mm3 es anormal, y menor a 1200 c/mm3 hay una linfopenia severa con alta morbimortalidad por sepsis, en caso de haber cirugía.
EL PACIENTE CON PÉRDIDA DE PESO
La pérdida de peso es el descenso de 10% o más del peso corporal estable en un año, sin que exista la voluntad o intervención del individuo mediante modificaciones en la ingesta o la actividad física. Es el resultado de la disminución de la producción de energía.
Etiopatogenia
Puede ocurrir esta pérdida por:
- Disminución del aporte calórico: Ya sea por pérdida de piezas dentales, dificultad económica y de movilidad, anorexia, alteración en la deglución, dolor abdominal crónico.
- Aumento de las pérdidas calóricas: Por mala absorción o pérdida urinaria (síndrome nefrótico).
- Aumento del gasto calórico: Por hipercatabolismo (neoplasias, infecciones).
- Aumento del ejercicio físico: Sin aumento compensador de la ingesta.
Anamnesis
Los pacientes tienden a minimizar la pérdida, mientras que los obesos la exageran. Las preguntas pueden ser: si la pérdida es voluntaria o no, si tiene el apetito aumentado o disminuido, si ha incrementado la actividad física, tiene depresión psíquica, ha alterado la dieta, cuál es la magnitud de pérdida de peso en número y % de peso corporal, cómo cambio el peso corporal durante su vida adulta y por cuánto tiempo perdió peso el paciente.
Es muy importante diferenciar la pérdida de peso del adelgazamiento habitual en personas de bajo peso (IMC menor a 18,5). Puede aumentar la morbimortalidad si se acompaña de tabaquismo, alcoholismo y dificultades para el acceso a la atención médica. 
Existe una excepción de adelgazamiento “voluntario” patológico, cuando personas de bajo peso restringen su alimentación por anorexia nerviosa.
Pérdida involuntaria de peso con apetito incrementado
Se debe al incremento del gasto de energía o a la pérdida de calorías por orina o materia fecal. Cuando está incrementado el apetito, la ingesta es insuficiente para compensar el déficit de balance energético. Ejemplo:
hipertiroidismo, diabetes mellitus descontrolada, malabsorción, incremento de la actividad física.
Pérdida involuntaria de peso con apetito disminuido
Diversos trastornos médicos y psiquiátricos pueden provocarla. Se da en cáncer, infección por HIV, enfermedad pulmonar y cardíaca, enfermedades gastrointestinales, etc.
Los fumadores importantes suelen ser delgados y aumentar de peso cuando dejan de fumar, ya que los opiáceos son inhibidores del centro del apetito y disminuyen también la secreción biliar y pancreática y la motilidad gastrointestinal.
Examen físico
Se debe poner énfasis en mediciones antropométricas, examen de piel y faneras, palpación de la tiroides y rastreo de manifestaciones relacionadas con el hipertiroidismo, palpación abdominal en búsqueda de tumoraciones, búsqueda de adenopatías y hepatoesplenomegalia, exploración de reflejos osteotendinososy valoración de la sensibilidad superficial y profunda. 
Exámenes complementarios
Deben realizarse de manera individualizada, basada en la historia del paciente y su examen físico. En la evaluación completa no deben faltar: 
- Hemograma: Para la detección de anemia, leucocitos o linfopenias. 
- Eritrosedimentación: El aumento puede acompañar un proceso inflamatorio, infeccioso o tumoral.
- Glucemia: Para la detección de diabetes tipo 1 y 2.
- Proteinograma electroforético: Para conocer el valor de la albúmina y de las distintas fracciones proteicas.
- Ionograma plasmático y urinario: Están alterados en personas con deshidratación asociada, insuficiencia renal o suprarrenal.
- Pruebas de función renal y tiroidea.
- Serología para HIV en pacientes de riesgo.
- Hepatograma: Para ver alteraciones en las transaminasas o en enzimas de colestasis.
- Sangre oculta en materia fecal: Cuando se estudia una anemia.
- Radiología de tórax: Para detectar neumopatías crónicas, como tuberculosis o cáncer de pulmón.
EL PACIENTE CON GANANCIA DE PESO
Se define obesidad a todo incremento en el % de tejido adiposo corporal y que a menudo se asocia con aumento de peso (debe ser mayor al 25% de la masa grasa en los hombres y del 30% en las mujeres). Su diagnóstico se realiza con el IMC.
Etiopatogenia
Este aumento puede suceder a expensas de agua (sugiere retención hidrosalina, “edemas”), masa magra (en deportistas de alta competencia) o masa grasa (obesidad, una enfermedad endocrino-metabólica con una base genética).
Clasificación
De acuerdo con la ubicación de la grasa corporal se clasifica la obesidad en tipos:
- Tipo 1: Aumento generalizado del tejido adiposo.
- Tipo 2: Denominada central o androide, exceso de adiposidad subcutánea en la región troncoabdominal.
- Tipo 3: o abdominovisceral, con exceso de grasa en la zona abdominal, sobre todo en el compartimiento visceral.
- Tipo 4: llamada ginecoide, exceso de grasa en la región femoroglútea.
Anamnesis 
- Edad en la que se desarrolla el sobrepeso: Existen ciertas etapas de la vida en las que es más probable el aumento de peso como: influencias prenatales (la ingesta calórica efectuada por la madre durante el embarazo suele influir); los niños de baja estatura, baja contextura física o pequeña circunferencia cefálica; hijos de madres diabéticas o fumadoras; lactancia artificial (mayor riesgo de sobrepeso que con lactancia materna); infancia y adolescencia (la obesidad en estas etapas es un factor predictivo de obesidad en la adultez); mujeres adultas (el aumento por lo general ocurre después de la pubertad, se cree que por embarazos, anticonceptivos y menopausia); y hombres adultos (el sedentarismo produce aumento de peso).
- Estilos de vida: la vida sedentaria reduce el gasto de energía y promueve la ganancia de peso. Ver televisión en forma prolongada es el comportamiento más predictivo para obesidad y diabetes.
- Privación del sueño: se asocia con la disminución de la leptina sérica (hormona anorexígena), un aumento de la grelina sérica (hormona orexígena) y un incremento de hambre y del apetito (en especial para comidas con alto contenido de glúcidos). 
- Cesación de fumar: la ganancia de peso se debe a la suspensión de la nicotina, hasta unos 4-5 kg como promedio.
- Relaciones sociales: la posibilidad de padecer obesidad puede incrementarse si se tiene un amigo o pareja obeso.
- Factores psicológicos: es común la asociación con depresión y la presencia de acontecimientos traumáticos como desencadenantes de obesidad.
- Dieta: Comer de más y restringir la comida, ingesta dietaria de grasas, comidas rápidas, síndrome de comida nocturna; todo esto se asocia con obesidad.
- Fármacos que inducen ganancia de peso: antipsicóticos, antidepresivos en uso prolongado, antiepilépticos, antidiabéticos, beta-bloqueantes, glucocorticoides, etc.
- Obesidad neuroendocrina: numerosos trastornos neuroendocrinos suelen asociarse con el desarrollo de la obesidad (síndrome de Cushing, obesidad hipotalámica, hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, falta de la hormona de crecimiento).
- Trastornos genéticos: el peso es hereditario.
- Factores étnicos y socioeconómicos: la obesidad prevalece en los grupos socioeconómicos más bajos y en la raza blanca antes que la negra, pero después de los hispanos.
Examen físico
Se deben evaluar peso, talla, IMC, distribución de la grasa, perímetro de la cintura, índice cintura/cadera, pliegues subcutáneos y diámetro sagital, piel y faneras, y tensión arterial.
Exámenes complementarios
Para evaluar la repercusión de la obesidad y la presencia de enfermedades asociadas se deben solicitar:
Hemograma completo, glucemia, perfil lipídico, uricemia, urea/creatinina, hepatograma, orina completa; electrocardiograma, ecocardiograma y radiografía de tórax; estudios especializados (según los antecedentes): prueba oral de tolerancia a la glucosa y curva de la insulinemia paralela, TSH, cortisol, fibrinógeno.
Comorbilidades relacionadas con la obesidad
Al momento del diagnóstico deben tenerse en cuenta las siguientes enfermedades:
- Digestivas: dispepsia, diverticulosis, etc.
- Cardiorrespiratorias: apnea del sueño, hipertensión arterial, tromboembolismo pulmonar, etc.
- Osteoarticulares: artrosis, hiperuricemia.
- Ginecológicas: infertilidad, amenorrea, cáncer de mama o endometrio.
- Urológicas: cáncer de próstata.
- Metabólicas: diabetes tipo 2, síndrome metabólico, etc.