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Semiología Ginecología
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CONSULTA GINECOLOGICA
La consulta ginecológica, requiere el cuidado de muchos detalles- el ambiente en el que se lleva a cabo debe ser cómodo, tanto para la entrevista como para el examen físico, y debe contar con un baño individual donde haya camisolines descartables. El área destinada al examen debe estar separada del resto por alguna barrera arquitectónica, a fin de ofrecer mayor intimidad a la paciente. 
	Los profesionales, deben tener la indumentaria apropiada y utilizar un lenguaje acorde a la edad del paciente.
Muchas veces, esta consulta es la única rutinaria que se realiza una mujer, por lo tanto se debe asumir el rol de médicos de atención primaria. Esto nos obliga a estar atentos a la problemática de la especialidad, pero también a cualquier signosintomatología que nos llame la atención y requiera otro especialista. 
Motivos básicos de la consulta:
Control periódico de la salud ginecológica: mujeres asintomáticas que recurren de forma voluntaria para ser sometidas a exámenes y descartar enfermedades prevalentes. Visita anual. 
Aparición de síntomas. 
Seguimiento de un tratamiento en curso. 
Las pacientes suelen acudir con un acompañante (no es conveniente con más de uno). Mujer mayor recomendable con otra persona (ya que puede padecer problemas de memoria y se dificulta el interrogatorio como la comprensión).
ANAMNESIS – INTERROGATORIO 
Cada etapa tendrá sus características propias, estará estrictamente ligada a la etapa anterior y podrá generar consecuencias en la etapa siguiente. 
La primera consulta de una paciente suele ser mas prolongada, ya que es necesario confeccionar una historia clínica completa. En visitas posteriores solo se debe actualizar. 
-Datos generales:
Edad, Ocupacion/profesión, Dirección, Teléfonos.
-Antecedentes personales:
Enfermedades generales actuales e históricas: diabetes, hipertensión, obesidad. 
Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos: cirugías abdominales pueden dejar dolor pelviano crónico, infertilidad.
Medicación actual: algunos medicamentos puede afectar el ciclo o ser teratogenicos. 
-Antecedentes heredofamiliares:
Antecedentes familiares de patología tumoral: el cáncer de mama y el ovario pueden ser heredables.
Genopatías familiares no tumorales: evaluar consejos genéticos. 
-Antecedentes ginecológicos y obstétricos:
En la consulta es primordial interrogar sobre la historia menstrual. Estos datos orientaran respecto a su estado hormonal y sus eventuales trastornos. Los datos deben incluir:
-Menarca: edad de la primera menstruación. 
-Ritmo menstrual (RM): definido por un quebrado; en el numerador se coloca el número de días de sangrado y en el denominador, el intervalo entre el primer día de menstruación y el primero de la siguiente. (ej.: RM: 7/28)
-Fecha de la última menstruación (FUM): se considera el primer día de la última menstruación. En las pacientes posmenopáusicas debe consignarse la edad que tenía cuando dejaron de menstruar. 
Características del sangrado: volumen (debemos confiar en “impresión” de la paciente). Cuando el sangrado es normal se denomina eumenorrea.
-Síntomas asociados con la menstruación: 
-Dismenorrea (dolor menstrual): primeria (desde la menarca) o secundaria. 
-Síndrome premenstrual: cefalea, disforia, dolor pelviano, edema, etc. 
-Otros: migraña, retención de líquido, irritabilidad. 
Luego de recopilar los anteriores datos, se debe interrogar sobre:
-Edad de inicio de las relaciones sexuales. 
-Tipo de pareja: estable o mantiene relaciones ocasionales con personas de igual o distinto sexo. Evaluar riesgo de adquirir enfermedades. 
-Método anticonceptivo (MAC): que usa la paciente en el presente y que uso en el pasado. Averiguar la tolerancia, la eficacia y los eventuales efectos adversos presentados con su utilización. 
-Síntomas asociados con las relaciones sexuales: el acto sexual puede ser disfuncional. 
Hay que ser muy cauteloso, dado el carácter íntimo del tema. 
Antecedentes obstétricos (apartado)
Número de gestaciones y su forma de terminación: número total de veces que la paciente tuvo una prueba de embarazo positiva. Se anota con una “G”.
Luego se registra su forma de terminación, cuyas opciones son:Parto natural (P); Parto forcipal (Pf); Parto por ventosa obstétrica (Pv);Cesaría (C); Aborto provocado (Abp); Aborto espontaneo (Abe)
-Peso de los recién nacidos
-Patologías gestacionales: estos datos cobran valor si nuestra práctica es ginecoobstetricia, ya que muchas de las enfermedades gestacionales tienden a repetirse en el siguiente embarazo. 
-Antecedentes de patologías ginecológicas: se debe precisar la fecha del evento, si se practicó algún tratamiento, si era benigno o maligno, si presenta algún tipo de control posterior y cuál es el estado actual.
MOTIVO DE CONSULTA
	En los casos de “control periódico” o “seguimiento de tratamiento”, nuestra conducta se limita a actualizar un examen físico de rutina. Si el motivo de la consulta es la “aparición de síntomas”, se inicia un minuciosos interrogatorio sobre sus características.
EXAMEN FISICO
1:Examen general
· Previa autorización de la paciente, se inicia el examen físico. Es de suma importancia ir comentando, a medida que se efectúa el examen, que se está haciendo y explicar los hallazgos observados. Esto ayuda a que la paciente se sienta más relajada y colabore con el examinador.
· un ambiente adecuado, con la puerta de acceso a la sala de examen cerrada y que este a las espaldas de la mujer. 
· Signos vitales: su evaluación se realiza al comenzar el examen, ya que esto permitirá conocer el estado clínico de la paciente e indicara la celeridad o no que deberán tener las conductas terapéuticas. 
· Evaluación del estado general: registrar la relación peso/talla que suele medirse por el IMC. (procesos crónicos pueden generar perdida o aumento)
· Inspección de la piel y las faneras: permite evaluar la presencia de signos de acné, seborrea, estrías. 
2: Examen mamario
· exhaustiva evaluación de las glándulas mamarias, comprende la exploración de los territorios ganglionares axilares y supraclaviculares. 
Inspección: con la paciente con el tórax descubierto, sentada o de pie, se realiza la inspección visual del complejo areola-pezón, el volumen y la simetría de las superficies mamarias. En caso de detectarse modificaciones (edema, fistulas) deben consignarse sus características y localización. Para un mejor registro, se divide la mama topográficamente en cuatro sectores – cuadrantes superiores o inferiores, externos e internos – 
Palpación: debe practicarse en todos los cuadrantes, desplazando la mama y movilizando la piel con respecto a la glándula. La paciente tiene que estar en decúbito dorsal con las manos en la nuca; así, la mama se aplana homogéneamente sobre la pared torácica anterior, lo que facilita el examen. Mediante la palpación se pueden detectar zonas de mayor consistencia, nódulos o secreción por el pezón al comprimir el área. 
Palpación de áreas ganglionares:
-Axilar: se exploran con la paciente sentada, con las manos apoyadas en los hombros del examinador. Deberán palparse las cuatro paredes del hueco axilar y su vértice, presentando especial atención a la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal, y al espacio retropectoral. 
-Supraclavicular: el paciente debe encoger los dos hombros y el examinador debe ubicarse por detrás de ella para acceder mejor a la zona. 
3:Examen abdominal 
Inspección: 
-las cicatrices abdominales, sobre todo las infraumbilicales, pueden indicar intervenciones pelvianas que la paciente omitió. 
-Los movimientos respiratorios diafragmáticos pueden encontrarse abolidos o provocar dolor en los cuadros de irritación peritoneal. 
-El aumento del perímetro abdominal puede ser causado por tumores ováricos. Es de utilidad solicitarle a la paciente que puje o tosa a fin de detectar hernias o eventraciones. 
-El vello pubiano femenino es en forma triangular, cuya base se orienta hacia arriba.
Palpación superficial: si existe dolor referido durante elinterrogatorio a nivel de abdomen, la palpación debe comenzar por un punto alejado del que señala la paciente. Permite detectar sensibilidad y contractura abdominal, distensión, ascitis. 
Palpación profunda: el examen se realiza de manera ordenada, evaluando la totalidad de la superficie abdominal. 
La presencia de defensa muscular a la palpación profunda es casi siempre un signo de compromiso visceral y el dolor a la comprensión brusca de la pared abdominal orienta hacia alguna causa de irritación peritoneal. 
Percusion: normalmente es timopanico, excepto los hipocondrios que suelen presentar matidez con inspiración profunda (hígado y bazo). La presencia de liquido libre abdominal da lugar a una matidez que se puede desplazar al cambiar de posición a la paciente. 
Auscultación: los ruidos hidroaereos están aumenatdos en la hipermotilidad intestinal y su ausencia se asocia con la ausencia de peristaltismo. 
4:Examen ginecológico y pelviano 
· El examen debe realizarse en el periodo intermenstrual (ausencia de sangrado en las 72 horas), en abstinencia sexual de 48 horas y en condiciones basales (sin lavados vaginales o tratamientos locales anteriores). La evacuación previa de la vejiga es fundamental para realizar un correcto examen de la pelvis.
Instrumental para el examen ginecológico 
-Camilla ginecológica: debe tener tres cuerpos articulados para los distintos tipos de examen, además de dos piernas para colocar a la paciente en la posición adecuada. 
-Guantes de latex
-Especulo: instrumento con dos valvas articuladas que se utiliza para separar las paredes vaginales y realizar la inspección del cuello uterino y la vagina. Existen de distintos tamaños (grande, mediano, pequeño y virginal) y pueden ser descartables o reesterizables. 
-Pinza erina: se utiliza para la toma de tracción del cuello uterino. 
-Pinza de pean: se utiliza para la prensión de elementos como gasa y algodón.
-Espátula de ayre: espátula de madera que se utiliza para la recolección de la muestra de citología exfoliativa cervicovaginal según la técnica de papanicolau. 
-Citobrush: pequeño cepillo descartable que se utiliza para la toma de citología del canal cervical y de la unión escamocilindrica del cuello uterino. 
-Fijador para citología: solución de polietilenglicol al 50% más alcohol al 96%
-Colposcopio: microscopio binocular modificado que se utiliza para la detección, localización y caracterización de las lesiones cervicales y vaginales, así como guiar la toma de biopsias. 
-Pinza de biopsia: se utiliza para la toma de muestras histológicas de lesiones sospechosas en la colposcopia.
-Acido acético al 5%: solución utilizada para la realización de la colposcopia. 
-Solución de Lugol: solución yodad acuosa que se utiliza en la colposcopia para la detección de las lesiones. 
-Acido tricloroacetico: solución que, en diferentes graduaciones, se puede utilizar para la destrucción química de lesiones en el tracto genital inferior. 
-Solución de Monsel: sustancia que se puede utilizar para realizar hemostasia luedo de la toma de biopsias en el tracto genital inferior. 
Inspección de los genitales externos
· Se observan los genitales con una buena iluminación: las áreas por explorar son la vulva, la región perianal, la región de los pliegues genitocrurales y la cara interna de los muslos. 
Generalidades del aparato reproductor femenino:
-La piel de las regiones puede mostrar lesiones dermatológicas comunes y lesiones específicamente genitales. 
-En la región perianal pueden existir hemorroides y lesiones por rascado. 
-En la región de los pliegues puede observarse eritema y lesiones por rascado.
 
· Para examinar adecuadamente la regio vulvar, se separan con la mano izquierda los labios mayores. La observación del trofismo de la mucosa del vestíbulo vulvar es un signo indirecto del estado de la actividad hormonal ovárica. 
· La disminución o la ausencia de estrógenos circulantes (posmenopáusica) se acompa;an de una mucosa vulvovaginal de color rosa pálido a blanquecino, brillante en ocasiones y según el grado de atrofia, con un enrojecimiento difuso. No es infrecuente observar, una zona sobreelevada de color rojo violaceo en el meato uretral externo, denominada caruncula uretra, que corresponde a la exteriorización de la mucosa de la uretra distal, por retracción atrófica de sus capaz submucosa y muscular. 
· Durante la inspección se le puede solicitar a la paciente que puje para evaluar el descenso de las paredes vaginales y descartar así la presencia de porlapsos genitales
Inspección del cuello y vagina 
Es muy recomendable la ubicación de guantes de latex en ambas manos y separar con los dedos pulgar e índice de la mano libre, los labios mayores y menores. 
Esta maniobra facilita la introducción del especulo. Su colocación se debe hacer con mucho cuidado, porque en algunos casos puede ser dolorosa y hasta causar lesiones.
La abertura del espculo permite:
-La inspección de las pardes vaginales, sus fondos de saco y el cuello uterino para evaluar el trofismo y eventuales lesiones. 
-La apreciación de flujo y la posibilidad de tomar una muestra para análisis bacteriológico. 
-La recolección de una muestra citológica cervicovaginal 
-La realicacion de la colposcopia 
-La evaluación del moco cervical. 
Es importante retirar el especulo muy lentamente, mientras se observan las paredes vaginales, desde los fondos de saco hasta el introito, antes de su cierre.
Tacto vaginal bimanual 
· El examinador introduce en la vagina los dedos índice y mayor de la mano hábil, protegida por un guante de examen, utilizando lubricante para disminuir las molestias. 
· Se introduce primero el dedo mayor, este deprime el piso vaginal mediante una leve presión sobre la horquilla vulvar, lo que genera espacio para el ingreso del dedo índice. Simultáneamente, la mano no hábil deprime el hipogastrio; queda asi el contenido de la pelvis entre ambas manos del examinador. 
La secuencia del tacto vaginal es la siguiente:
-Se comienza con la palpación de las áreas de las glándulas de Bartholin en busca de quistes de retención del conducto de la glandula. Para ello el índice, entre el índice y el pulgar se palpa el reborde del introito. Luego se palpa la uretra distal
-Se procede a la exploración manual del canal vaginal, constatando las características de sus paredes
-Se palpa el cuello uterino para constatar su consistencia y ubicación, y las características del orifico cervical externo. Normalmente, en la edad fértil, el cuello uterino sano tiene una ubicación posterior, es de consistencia duroelastica, su movilización no es dolorosa, no está fijo y retoma su posición normal luego de movilización del cuello: signo de Frenkel (+).
-Se palpan los fondos de saco vaginales. Normalmente son indoloros y comprimibles. 
-Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en el hipogastrio, se intenta evaluar el contenido pelviano:
Delimitación del útero: tamaño, superficie, sensibilidad, movilidad y posición. El útero no grávido tiene el tamaño en un puño, es duroelastico, liso e indoloro. Puede estar en anteversoflexion, retroversoflexion o en posición intermedia.
Delimitación de las zonas anexiales: en condiciones normales los ovarios son difíciles de palpar, excepto en la mujer delgada, y son prácticamente inaccesibles en las pacientes obesas o poco colaboradoras con el examen. Con el tacto bimanual de las áreas anexiales se pueden palpar masas. Ante este hallazgo se debería precisar su ubicación, consistencia, sensibilidad y relación con la pared pelviana y con el útero. 
Tacto rectal 
Este examen no se realiza en forma rutinaria. Solo está indicado en determinadas patologías. 
METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA
Estudios por imagines 
1:Mamografía
Es un procedimiento radiográfico utilizado para el estudio de la patología mamaria. Consiste en la toma de un par radiológico de cada mama, es decir, placa de frente y de perfil. 
Se la usa como método de tamizaje o cribado para el diagnostico precoz de cáncer de mama. 
El examen mamográficoes, de gran utilidad en la valoración de tumores palpaples y como guía para punciones estereotacticas. 
2:Ecografía
Es el método por imágenes mas usado. 
-Principales ventajas son: ser un método de diagnostico no invasivo, económico, accesible, que proporciona visión en planos multiples y que no utiliza radiaciones. 
En ginecología: ecografía mamaria, pelviana y transvaginal. 
-Tiene como desventajas: que es un método dependiente del operador, no es útil para la valoración retroperitoneal y la calidad de la imagien puede variar de acuerdo con las condiciones momentáneas del paciente, como el contenido de las asas intestinales o la escasa repleción vesical. 
-Sus principales aplicaciones son:
El diagnostico de masas palpables en la pelvis o las mamas, 
Cuando el examen físico pelviano es insatisfactorio. 
Cuando la mamografía no es esclarecedora por tratarse de mamas ragiologicamente densas o si se necesira definir las características soligo-quisticas de un nodulo.
Servir de guía para punciones mamarias, ováricas, etc. 
Control de la maduración folicular durante los métodos de fecundación asistida. 
Evaluancio endometrial en pacientes con metrorragia. 
3:Histerosalpingografia 
Es un estudio radiológico contrastado de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio.
Permite la visualizar su morfología y constatar su permeabilidad. Se utilizan sustancias radiopacas oleosas o hidrosolubles, que se inyuectan a través de una canula por el cuello uterino. 
Tiene como ventajas que es un estudio económico que puede valorar correctamente las trompas, y como principales desventajas que es invasivo y a menudo doloroso. 
Es un método diagnostico muy importante en el estudio de la esterilidad femenina. 
4:Tomografía computarizada
Es un método radiológico poco utilizado en ginecológica pero de mucha utilidad. 
Su principal indicación el diagnostico, estadificacion y seguimiento de casos oncoginecologicos. A diferencia de la radiografia simple, en la valoración prequirurgica de las mamas abdominopelvianas, la TC permite visualizar, con alta definición, la invasión de órganos vecinos con la utilización de contrates intravenosos y orales. Permite, además, la valoración de los ganglios retroperitoneaes pelvianos y lumboaorticos. 
5:Resonancia magnética 
Es una técnica que permite obtener imágenes del organismo en forma no invasiva, sin emitir radiaciones ionizantes y evaluando el cuerpo en multiples planos. 
Presenta como desventajas el tiempo de duración de cada estudio y su costo. 
-Sus principales indicaciones son:
Estadificacion y seguimiento de los canceres ginecologicos, en especial el cáncer de cuello uterino. 
Valoración del retroperitoneo.
Estudio de malformaciones urinarias o fistulas uroginecologicas. 
Tipifacion de algunas malformaciones uterinas. 
Detección de adenomiosis y valoración de ciertos miomas. 
Estudio de la endometriosis, en especial en los casos de ausencia de imágenes patológicas en la ecografía. 
La RM está contraindicada en pacientes con protesis o elementos metálicos. 
6:Tomografía por emisión de positrones 
La PET es una técnica por imágenes no invasiva de diagnóstico e investigación en vivo, que mide la actividad metabilica del cuerpo humano. Se basa en detectar y analizar la distribución tridimesional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta, administrado por inyección intravenosa. Aplicación en ginecología al área oncológica. 
EXAMENES DE LABORATORIOS
-Perfil hormonal 
Los valores séricos de las hormonas pueden verse afectados por diferentes factores. Así las determinaciones de las hormonas deben realizarse entre el segundo y el quinto día del ciclo menstrual. 
Si se desea determinar la progesterona plasmática, se debe realizar el día 24 del ciclo, si es de 28 días, o el día +8 contando como día cero el día de la ovulación. La correcta determinación se debe hacer luego de un periodo de abstinencia sexual y habiendo descansado bien la noche anterior a la toma de muestra. Las hormonas tiroideas se pueden ver afectadas por algunos tipos de medicamentos. 
· HORMONA FOLICULOESTIMULANTE 
Prepubertad: 0-5 mU/mL 
Pubertad: 0,3-10 mU/mL 
Fase folicular: 4-13 mU/mL
Fase lutea: 2-13 mU/mL
Posmenopausia: >40 mU/mL
· HORMONA LUTEINIZANTE 
Fase folicular: 1-18 mU/mL 
Fase lutea: 0,4-20 mU/mL 
· DIHIDROEPIANDROSTERONA 
Es una hormona que se produce principalmente en las glándulas suprarrenales y poco en las gónadas. Es el precursor de las hormonas esteroideas, como estrógenos, androstenediona y testosterona. 
Valores normales: 200-4.000 ng/mL. 
· PROLACTINA 
En las no embarazadas los valores normales son 5 a 25 ng/mL.
· ESTRADIOL 
Es el estrógeno más importante. En su mayor parte es producido y secretado por los ovarios, la corteza suprarrenal y la placenta. 
Valores:
Fase folicular: 60-200 pg/mL 
Ovulación: 120-375 pg/mL 
Fase lútea: 60-160 pg/mL 
Posmenopausia: <20 pg/mL 
· TESTOSTERONA 
Es producida por el ovario en pequeñas cantidades. Los valores séricos elevados sugieren una patología suprarrenal y ovárica. 
Valores normales: 
0,1-0,8 ng/mL
· HORMONA ESTIMULANTE DE LA GLANDULA TIROIDES (TSH)
TSH ultrasensible: 0.47-4.64 µU/mL 
Triyodotironina (T3): 0.5-2 ng/mL
Tiroxina (T4): 4,5-12 ng/mL
· 17-HIDROXIPROGESTERONA
Hormona de origen suprarrenal, su elevación puede predecir la hiperplasia suprarrenal. 
Valores normales:
Fase folicular: 0,3-1 ng/mL 
Fase lutea: 1,3-3,5 ng/mL 
Posmenopausia: 0,2-1 ng/mL
· ADROSTENEDIONA
Valores normales:
Premenopausia: 0,5-2,7 ng/mL
Posmenopausia: menor de 1 ng/mL 
· CORTISOL PLASMATICO 
Valores normales: 5-25 µg/dL
· SUBUNIDAD BETA DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (β-HCG)
Esta hormona segregada por la placenta se utiliza en el diagnostico bioquímico de embarazo. Pueden usarse determinaciones cualitativas (presencia/ausencia) o cuantitativa (dosifica los niveles de la hormona). Puede detectarse tanto en la sangre como en la orina. 
	Además de confirmar el embarazo, es útil para los diagnósticos diferencias de embarazo ectópico, enfermedad trofoblastica y amenaza de aborto con fecha de la última menstruación incierta. 
CULTIVOS
-UROCULTIVO 
Se utiliza para el diagnostico y el tratamiento de las infecciones urinarias. 
-CULTIVO DE FLUJO VAGINAL 
Es un método de diagnostico utilizado solo ante casos de flujo vaginal redidivante. 
Correcta técnica:
-Paciente en posición ginecológica ; Colocación de un especulo esteril 
-Eliminación del moco cervial con torunda de algodón seca y esteril 
-Recolección de la muestra con hisopo de dacron o algodón. En casos de vaginitis se tomara la muestra de la zona con mayor cantidad de flujo o del saco vaginal posterior. 
-CULTIVO ENDOCERVICAL 
En los casos donde se presuma una infección endocervical por distintos gérmenes, luego de la recolección de la muestra se deben utilizar medios de transporte y cultivo especiales. 
CITOLOGIA 
Los estudios citológicos se utilizan ampliamente, el paradigma es la citología cervial para el diagnóstico temprano del cáncer de cuello uterino. Los tipos más frecuentes de muestras son:
Citología cervical (papanicolau); Citología de la secreción por el pezón; y Citología/histología de punción de masas tumorales. 
METODOS DIAGNOSTICO MINIINVASIVOS
HISTEROSCOPIA 
Es un método de diagnóstico endoscopio utilizado para evaluar la cavidad endometrial. 
-Se introduce una óptica muy fina a través de la vagina y el endocervix hasta llegar a la cavidad uterina, después de distenderla para lograr una correcta visión. Los medios de distención pueden ser soluciones liquidas o gas. 
Este método es el estudio de referencia de la evaluación endometrial, ya que permite la exploración bajo visión directa, y la posterior toma de biopsias o realización de tratamientos locales.
LAPAROSCOPIA 
Es un método endoscopia de evaluación y el eventual tratamiento de la patología abdominopelviana. Debe practicarse bajo anestesia general, pero puede ser ambolutario 
ESTUDIO URODINAMICO 
Es un método de diagnóstico de gran valor en la evaluación de incontinencia urinaria femeninay de los prolapsos de órganos pelvianos. Mide, en tiempo real, las presiones entravesical e intraabdominal y la flujometria miccional.