HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA
I. FILIACIÓN
Nombre: 
Edad: 
Sexo: 
Raza: 
Ocupación: 
Estado Civil: 
Grado de instrucción: 
Religión (s): 
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia: 
Tiempo en el lugar de procedencia: 
Domicilio y teléfono: 
Persona responsable: 
Fecha y hora de ingreso: 
Fecha y hora de historia clínica: 
Anamnesis: Directa / Indirecta: 
Confiabilidad de datos: 
A cargo: 
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. PROCESO ACTUAL
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
· ¿Ha estado hospitalizado alguna vez?
· ¿Qué enfermedades ha tenido?
· ¿Cuándo fue la última vez que se sintió completamente bien?
· ¿Qué medicamentos toma el paciente?
· ¿Qué medicamentos se le prescribieron y qué otros remedios toman?
· ¿Ha consumido alguna droga recreativa, y cuál?
· ¿Cuál es su cumplimiento con los medicamentos prescritos?
· ¿Cuenta con alguna supervisión? 
· ¿A qué medicamento ha presentado intolerancia y por qué?
· ¿tiene alguna alergia?
· ¿El paciente fuma o fumó?
· ¿qué tipo de tabaco, qué tanto y durante cuánto tiempo? 
· ¿Fumó cigarrillos, pipa o habanos?
· ¿El paciente consume alcohol? 
· ¿Cuántas unidades y qué tan a menudo?
· ¿Tiene o tuvo problemas de dependencia al alcohol?
· ¿Padece dolor de cabeza habitual?
· ¿Tiene dificultades para ver de lejos o para leer? 
· ¿Le pican los ojos o se los nota hinchados o con otras molestias?
· ¿Tiene dificultad para oír? 
· ¿Padece dolor de oído u otro tipo de molestias, como picores o zumbidos?
· ¿Tiene sensación de que no puede respirar bien por la nariz de manera habitual? 
· Por la noche, ¿respira con la boca abierta? 
· ¿Alguna vez le han diagnosticado sinusitis?
· ¿Cuántas veces al día come? 
· ¿Tiene algún problema en la boca, como dolor, quemazón de la lengua o mal sabor?
· ¿Puede masticar bien? 
· ¿Le sangran con facilidad las encías?
· ¿Tiene la voz ronca últimamente, o de manera habitual?
· ¿Se palpa usted las mamas periódicamente? ¿Ha notado algún tipo de alteración?
V. ANTECEDENTES FAMILOIARES Y SOCIALES
· ¿Viven aún sus padres?
· ¿Cuántos familiares tiene?
· ¿De qué murieron? ¿Sufrieron alguna enfermedad importante? 
· ¿Tiene hermanos? 
· ¿Existe alguna enfermedad en la familia? 
· ¿Existen algunos padecimientos que se den en la familia?
· ¿En qué trabaja o estudia? ¿Qué es lo estudia? 
· ¿Con quién vive? 
· ¿Está sana su pareja? 
· ¿Quién más vive en su hogar? 
· ¿Qué tipo de casa habitación ocupa individual o una compartida?
· ¿Qué cosas no puede realizar por su enfermedad? 
· ¿Cómo afecta a su familia? 
· ¿Sale mucho de casa? 
· ¿Qué tanta movilidad tiene? 
· ¿Qué tan lejos puede caminar? 
· ¿Su casa tiene escaleras? 
· ¿Cuáles son sus pasatiempos? 
· ¿Qué tanta ayuda doméstica tiene o realiza? 
· ¿Tiene quién le ayude en casa, como servicio de alimentos a domicilio?
· ¿Qué modificaciones se han hecho a la casa? 
· ¿Tiene mascotas? ¿Están sanas?
· ¿Ha salido del país? ¿A dónde? ¿Cuándo? 
· De camino, ¿hizo alguna parada? ¿Dónde? 
· ¿Qué sitios visitó? ¿Eran rurales o urbanos? 
· ¿Se alojó en hoteles, campamentos, etc.? 
· ¿Estaba sano mientras estuvo ahí? 
· ¿Se le aplicaron vacunas específicas?
· ¿Recibió profilaxis antipalúdica? ¿qué tomó y por cuánto tiempo?
· 
VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO CIRCULATORIO 
· ¿se le hinchan los pies últimamente (especialmente por las tardes)?
· ¿se despierta por la noche porque le falta el aire?
· ¿con cuántas almohadas duerme usted?
· ¿siente latir fuerte su corazón?
· ¿ha perdido el conocimiento en algún momento o ha sentido que lo iba a perder?
· ¿Cómo es el dolor? ¿Dónde se localiza? 
· ¿Hacia dónde se irradia? ¿Cómo inició? 
· ¿De manera repentina, gradual? 
· ¿Qué hacía el paciente cuando el dolor empezó? 
· ¿Qué hace que aparezca? 
· ¿Qué hace que desaparezca? ¿Qué tan intenso es? 
· ¿El paciente tuvo antes un dolor semejante? 
· ¿Qué otra cosa experimentó? ¿Náusea, vómito, diaforesis, palpitaciones, fiebre, ansiedad, tos, hemoptisis? 
APARATO RESPIRATORIO
· ¿tiene tos? ¿Cuándo empezó? ¿Es seca o productiva? 
· ¿Seguro que no es productiva, no se traga nada al toser? Y si es productiva… ¿cómo es? ¿De qué color? 
· ¿Cuánta cantidad? ¿Se produce más en un una horario o posición determinada? 
· ¿le duele el pecho? ¿Desde cuándo? ¿En qué zona le duele, por delante o en un costado? 
· ¿Y es la primera vez que le duele así? 
· ¿Es un dolor de tipo pinchazo o de tipo opresivo, como si le estuvieran comprimiendo? 
· ¿Siente angustia? 
· ¿Se acompaña de náuseas, vómito o sudoración? 
· ¿Aumenta tras tragar?
· ¿Es de tipo difuso o lo puede señalar a punta de dedo? 
· ¿Se ha dado algún golpe o ha hecho alguna maniobra brusca? 
· ¿Aumenta al realizar algún esfuerzo? 
· ¿Aumenta con el estrés, la tristeza o una gran preocupación? 
· ¿Aumenta con alguna postura? 
· ¿Aumenta con la inspiración profunda? 
· ¿Se calma al apoyarse o tumbarse sobre el lado que me duele? 
· ¿Disminuye al agacharse? 
· ¿Es un dolor intensísimo y desgarrador localizado entre? ¿Escápulas?
· ¿tiene usted la sensación de que le falta el aire? 
· ¿se fatiga usted?
· ¿Y esta sensación de falta de aire la tenía habitualmente o ha aumentado en estos últimos días u horas? 
· ¿Esta sensación de falta de aire, ¿ha aparecido bruscamente o poco a poco?
· ¿expectora algo rojo o naranja al toser, como con burbujitas?
· ¿sangra por la nariz?
· ¿se ha notado alguna vez azul, especialmente en manos, pies o alrededor de los labios? 
APARATO GASTROINTESTINAL
· ¿tiene últimamente más o menos apetito?
· ¿tiene mas sed de lo habitual?
· ¿tiene ganas de vomitar?
· ¿ha vomitado?
· ¿Cuántas veces y desde cuándo?
· ¿Cómo son los vómitos?
· ¿van precedidos de nauseas (por irritación) u ocurren de repente, sin previo aviso?
· ¿siente calmado su estómago tras vomitar?
· siente que hace mal la digestión, que más lenta o pesada?
· ¿nota dificultad para tragar
· ¿siente dolor al tragar?
· ¿tiene dolor abdominal? ¿en qué zona?
· ¿Desde cuándo? ¿Empezó de forma brusca o ha sido poco a poco? 
· ¿Es un dolor continuo o intermitente (que va y viene)? 
· ¿Aumenta o se relaja tras las comidas? 
· ¿Es difuso o lo puede señalar a punta de dedo? 
· ¿Es de tipo urente, como ardor? 
· ¿Aumenta con alguna postura, movimiento o maniobra? 
· ¿Se irradia hacia alguna zona, aunque sea fuera del abdomen (escápula, hombro, lumbares, etc.)? 
· ¿Ha padecido alguna vez el mismo dolor? 
· ¿Y qué le diagnosticaron?
· ¿le impide realizar su actividad diaria normal? 
· ¿Le impide dormir?
· ¿siente un dolor de tipo quemazón o ardor
· ¿ha vomitado sangre?
· ¿presenta flatulencias?
· tras hacer sus necesidades, ¿se siente insatisfecho? ¿Siente ganas de que no haya terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?
APARATO GENITOURINARIO
· ¿Padece infecciones de orina frecuentes? 
· ¿Orina más de cinco o seis veces al día? 
· ¿Tiene que levantarse por la noche a orinar? ¿Cuántas veces? 
· ¿Siente deseo constante de orinar? 
· ¿Tiene o ha tenido piedras en el riñón?
· ¿tiene escozor al orinar?
· ¿tiene pérdidas incontroladas de orina?
· ¿Orina grandes cantidades? ¿Está orinando menos de lo habitual últimamente?
· ¿percibe un color rojo al orinar? 
· ¿le cuesta iniciar la micción? 
· ¿No puede iniciar la micción hasta que siente su vejiga rebosando? 
· ¿Y una vez iniciada percibe un chorro débil? 
· ¿Siente que al final no vacía bien, que queda orina remanente en la vejiga?
· tras orinar, ¿se siente insatisfecho? 
· ¿Siente ganas de que no haya terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?
· ¿a qué edad fue su primera regla?
· ¿cada cuánto le suele venir la regla? ¿Y cuánto suele durar?
· ¿mancha mucha cantidad? 
· ¿Cuántas compresas? 
· ¿Tiene menos flujo de lo habitual?
· ¿desde cuándo no tiene la regla?
· ¿tiene flujo blanco o amarillo, maloliente?
· ¿tiene una menstruación dolorosa?
SISTEMA NERVISOSO
· ¿siente dolor de cabeza? ¿Desde cuándo? 
· ¿Ha aparecido de forma brusca? ¿Paulatinamente? 
· ¿Es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido más veces? 
· ¿En qué zona de la cabeza? ¿Es en un lado de la cabeza o en ambos lados?
· ¿es un dolor de tipo pulsátil?· ¿Se acompaña de algún otro síntoma?
· ¿le impide realizar su actividad diaria normal? 
· ¿Le impide dormir? 
· ¿Se ve seguro/a andando? 
· ¿Tiene mareos? ¿Son como una sensación de inestabilidad, o más bien todo le da vueltas? 
· ¿Tiene hormigueos por manos o pies? 
· ¿Temblores? 
· ¿siente que no puede controlar alguna parte de su cuerpo?
· ¿el movimiento es brusco?
· ¿ha sentido debilidad para realizar sus actividades normales?
· ¿siente que ha perdido la fuerza?
· ¿mejora en algún momento?
· ¿se siente con flojera?
· ¿se siente sin ganas de nada?
· ¿tiene ganas de hacer las cosas, pero no puede?
· ¿suele tener crisis de histeria?
· ¿cada cuánto le pasa?
· ¿algún familiar padece de epilepsias?
· ¿siente que su vista falla?
· le sucede todo el tiempo o cada cuánto?
· ¿ve mejor de lejos o de cerca?
· ¿Cuántas horas suele dormir?
· ¿duerme durante el día?
· ¿suele tener el sueño pesado?
· ¿sufre de insomnio?
· ¿suele tener pesadillas?
· ¿le cuesta dormir?
· ¿Falta de memoria?
· ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún tipo?
· ¿Se considera una persona nerviosa? 
· ¿Alguna vez le han tenido que dar medicinas para una depresión u otra enfermedad mental? 
· ¿Está usted sometido a un estrés importante? ¿Lo tolera bien? 
· ¿Da muchas vueltas a las cosas, hasta el punto de enojarse con usted mismo?