CIRUGIAS CARDIACAS (valvulopatias)

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CIRUGÍAS CARDIACAS
Valvulopatías
Dr. Jerjes Torrico Azurduy
CIRUGÍA DE TÓRAX II
UDABOL
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del interrogatorio y la exploración física en la valoración del paciente con cardiopatía adquirida para evaluar una posible intervención quirúrgica. Es obligatorio que el cirujano conozca el estado funcional del enfermo y la relevancia clínica de cada síntoma porque las decisiones quirúrgicas dependen de la valoración exacta de la relevancia de un hallazgo patológico particular. Deben identificarse los factores de riesgo relacionados y los trastornos coexistentes, ya que influyen en gran medida en el riesgo quirúrgico de una operación cardíaca o no cardíaca.
Evaluación clínica 
Síntomas 
Los síntomas típicos de la cardiopatía son: fatiga, angina, disnea, edema, tos o hemoptisis, palpitaciones y síncope, según lo ha descrito Braunwald.
Valoración del riesgo cardíaco en pacientes quirúrgicos generales
En general, la evaluación cardiovascular preoperatoria incluye la valoración de marcadores clínicos, la capacidad funcional subyacente del paciente y varios factores de riesgo específicos de la intervención quirúrgica.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION
Clase I: Pacientes con enfermedad cardíaca, pero sin limitación en la actividad física. La actividad física ordinaria no causa fatiga injustificada, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. 
Clase II: Pacientes con enfermedad cardíaca que ocasiona limitación menor de la actividad física. Se sienten cómodos en reposo. La actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. 
Clase III: Pacientes con enfermedad cardíaca que causa limitación notoria de la actividad física. Se sienten cómodos en reposo. La actividad inferior a la ordinaria causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. 
Clase IV: Pacientes con enfermedad cardíaca que provoca incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestia. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o síndrome anginoso pueden presentarse incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, la molestia se incrementa.
La New York Heart Association (NYHA) desarrolló una clasificación para los individuos con cardiopatía con base en los síntomas y la discapacidad funcional.
Estudios diagnósticos
Electrocardiograma.
Radiografía torácica.
Ecocardiograma.
Tomografía por emisión de positrones.
Estudios de viabilidad con imagen por resonancia magnética.
Cateterización cardíaca.
Angiografía coronaria con tomografía por computadora.
Existen dos tipos básicos de válvulas prostéticas disponibles: 
Válvulas mecánicas.
Válvulas hísticas (xenoinjertos). 
	La sustitución valvular, en particular la de la válvula aórtica, también puede realizarse con homoinjertos humanos o autoinjertos. Por último, la reparación valvular es una opción cada vez más frecuente, en oposición a la sustitución. Las recomendaciones para la reparación o sustitución valvular, el tipo de prótesis y el abordaje quirúrgico dependen de muchos factores: 
La edad del paciente.
Estilo de vida.
Problemas médicos relacionados.
Acceso a la atención médica de seguimiento.
Deseo de un embarazo futuro y experiencia del cirujano. 
	Las prótesis mecánicas son muy durables, pero requieren anticoagulación permanente para minimizar el riesgo de trombosis valvular y complicaciones tromboembólicas. El tratamiento anticoagulante de por vida conlleva el riesgo de complicaciones hemorrágicas y puede obligar a hacer cambios en el estilo de vida.
	 Las válvulas hísticas son más naturales y tienen menor potencial trombógeno, por lo que no requieren anticoagulación. Por consiguiente, tienen menos riesgos de complicaciones tromboembólicas y relacionadas con la anticoagulación. Desafortunadamente, las válvulas hísticas tienen mayor tendencia a incurrir en fallas estructurales por calcificaciones tardías del xenoinjerto. Sin embargo, se espera que pasen 15 a 20 años antes de que se produzca una falla estructural en estas prótesis.
Válvulas mecánicas
Las válvulas mecánicas (disco) tienen excelentes características de flujo, riesgo bajo aceptable de complicaciones tardías relacionadas con la válvula y un riesgo extremadamente bajo de falla mecánica. Con la anticoagulación adecuada para mantener el índice normalizado internacional dos a tres veces por arriba de lo normal para las válvulas mecánicas aórticas y 2.5 a 3.5 veces para las mitrales, la incidencia de tromboembolia se aproxima a 1 a 2% por paciente por año y el riesgo de hemorragia secundaria al anticoagulante es de 0.5 a 2% por paciente por año.
Válvulas hísticas
Hay varios tipos de xenoinjertos valvulares y se usan con mucha frecuencia. Las válvulas con férulas son las más frecuentes (ya sean porcinas o pericárdicas bovinas), aunque algunos grupos emplean cada vez más las válvulas sin férula. Una desventaja de las válvulas hísticas con férula es que tienen mayores gradientes transvalvulares, sobre todo las de tamaño pequeño. Las limitaciones de las características de flujo observadas en las válvulas hísticas con férula de menor tamaño condujeron al desarrollo de válvulas sin férula como intento para maximizar el área del orificio valvular efectivo. Aunque aún no se establece la durabilidad a largo plazo de las válvulas sin férula, ofrecen propiedades hemodinámicas excelentes.
Homoinjertos
Se desarrollaron alternativas quirúrgicas a la sustitución valvular con prótesis como un intento para usar el tejido natural del cuerpo y disminuir la incidencia de complicaciones relacionadas con la válvula. La principal desventaja de un homoinjerto es su durabilidad incierta, sobre todo en pacientes jóvenes, ya que la degeneración estructural del tejido valvular produce disfunción y falla de la válvula.
Autoinjertos
Ross describió una alternativa potencialmente durable, pero complicada, para la sustitución valvular aórtica con tejido autólogo natural; utilizó la válvula pulmonar nativa del paciente como autoinjerto para sustituir la válvula aórtica, al tiempo que reemplazó la pulmonar con un homoinjerto. Esta operación, conocida como procedimiento de Ross, tiene la ventaja de colocar la válvula autóloga en la posición aórtica, donde cumple bien la función y no requiere anticoagulación. El procedimiento de Ross está indicado en individuos jóvenes que necesitan la sustitución valvular aórtica y desean evitar la anticoagulación.
Reparación valvular
La reparación valvular se convirtió en el procedimiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia valvular mitral, aunque la reparación de la válvula aórtica es factible en ciertas situaciones. El avance principal para la reparación mitral proviene del trabajo de Carpentier en el decenio de 1970. Luego se demostró que la reparación valvular era un procedimiento reproducible para corregir la insuficiencia mitral, con excelente durabilidad y omisión de complicaciones valvulares tardías. La reparación reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas y vinculadas con la anticoagulación. La supervivencia también mejora en ciertos grupos de pacientes después de la reparación valvular
ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
Etiología. La estenosis mitral o estenosis mixta con insuficiencia mitral casi siempre es consecuencia de la cardiopatía reumática, aunque sólo puede obtenerse un antecedente clínico definitivo en 50% de los casos. La estenosis mitral congénita se encuentra rara vez en los adultos. En ocasiones, los tumores intracardíacos, como el mixoma auricular izquierdo, obstruyen el orificio mitral y causan síntomas que simulan estenosis mitral. 
Patología. La valvulitis reumática produce tres grados distintos de cambios patológicos: 
Fusión de las comisuras; fusión de comisuras más acortamiento subvalvular de las cuerdas tendinosas.
Fijación extensa de la válvula y el aparato subvalvular.
Calcificación y cicatrización de valvas y cuerdas.
Fisiopatología. La estenosis mitral casi siempre tiene una evolución prolongada después de la infecciónreumática inicial y es probable que los síntomas no aparezcan durante 10 a 20 años. 	La progresión a la fibrosis y calcificación valvular puede relacionarse con episodios repetidos de fiebre reumática o ser resultado de la cicatrización producida por la inflamación y el flujo sanguíneo turbulento. 
Manifestaciones clínicas. 
Los síntomas principales de la estenosis mitral son:
Disnea de esfuerzo.
Disminución de la capacidad para el ejercicio. 
	La disnea aparece cuando la presión auricular izquierda se eleva a causa de la estenosis valvular, lo que ocasiona congestión pulmonar. También son posibles la ortopnea y la disnea paroxística nocturna o, en casos avanzados, la hemoptisis. La consecuencia más grave es el edema pulmonar. 	Una cantidad considerable de pacientes con estenosis mitral crónica desarrolla fibrilación auricular. La dilatación y la estasis de la aurícula izquierda permiten el desarrollo de trombos y la orejuela auricular izquierda acusa una proclividad especial a la formación de coágulos.
	 Los hallazgos característicos de la auscultación de la estenosis mitral, conocidos como tríada auscultatoria, son: 
Aumento del primer ruido cardíaco.
Un chasquido de abertura.
Un retumbo apical diastólico. 
Electrocardiograma puede mostrar fibrilación auricular, crecimiento auricular izquierdo (onda P mitral) y desviación del eje a la derecha, aunque también puede ser normal. 
La radiografía torácica es típico observar crecimiento auricular izquierdo en la vista postero anterior como un doble contorno visible detrás de la sombra auricular derecha. También es posible encontrar calcificaciones en la válvula mitral. 
La ecocardiografía Doppler es diagnóstica. 
La ecocardiografía transesofágica proporciona mayor resolución de la válvula mitral y las estructuras cardíacas posteriores, incluidas la aurícula izquierda y la orejuela auricular. 
La ecocardiografía permite una medición muy precisa del gradiente transvalvular y el área transversal de la válvula mitral.
Estudios diagnósticos. 
Indicaciones para valvuloplastia o comisurotomía.
La comisurotomía tiene las ventajas de corregir las válvulas mitrales inflexibles o calcificadas, movilizar los músculos papilares fusionados para corregir la alteración restrictiva subvalvular, permitir la reparación en individuos con estenosis e insuficiencia mixta y retirar un coágulo auricular izquierdo.
La valvuloplastia con globo o la comisurotomía quirúrgica abierta están indicadas en pacientes sintomáticos con estenosis mitral moderada (área valvular). 
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Etiología.
La causa más frecuente de insuficiencia mitral en Estados Unidos es la enfermedad degenerativa, que representa 50 a 60% de los pacientes que requieren intervención quirúrgica. Otras causas incluyen fiebre reumática (15 a 20%), enfermedad isquémica (15 a 20%), endocarditis, anomalías congénitas y miocardiopatía. Patología. Los principales componentes estructurales de la válvula mitral son el anillo, las valvas, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. Un defecto en cualquiera de estos elementos puede causar insuficiencia mitral. 
	Carpentier propuso una clasificación funcional de la insuficiencia mitral que caracteriza tres tipos básicos de alteraciones funcionales de la válvula. 
Las causas degenerativas incluyen degeneración mixomatosa y deficiencia fibroelástica.
Personas con enfermedad reumática, las cuerdas tendinosas se engruesan y acortan, lo que limita el movimiento de la valva. Casi siempre hay también dilatación posterior del anillo mitral.
Insuficiencia isquémica, la lesión ventricular produce fijación de las valvas mitrales, lo que restringe su movimiento e insuficiencia central, a menudo con dilatación anular secundaria.
INSUFICIENCIA MITRAL 
Fisiopatología
La alteración fisiológica básica en los pacientes con insuficiencia mitral es la regurgitación de una parte del volumen por latido ventricular hacia la aurícula izquierda. Esto atenúa el flujo sanguíneo anterior y eleva la presión ventricular izquierda, lo cual produce congestión pulmonar y sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo. Sin embargo, el descenso de la función sistólica es un hallazgo relativamente tardío porque el ventrículo se “descarga” como consecuencia de la insuficiencia valvular. Una vez que se desarrollan la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca, el ventrículo izquierdo casi siempre tiene ya lesión considerable e irreversible.
Manifestaciones clínicas
Sujetos con insuficiencia mitral aguda, la insuficiencia cardíaca congestiva aparece de forma súbita.
	Pacientes con insuficiencia mitral crónica, la aurícula y el ventrículo izquierdos se distienden y los síntomas no aparecen hasta una etapa más tardía de la enfermedad. En la exploración física, los hallazgos característicos de la insuficiencia mitral son un soplo holosistólico apical y un choque de la punta intenso. Por lo regular, el soplo apical es áspero y se transmite a la axila o el borde esternal izquierdo. 
Estudios diagnósticos 
La gravedad exacta de la insuficiencia mitral puede definirse con la ecocardiografía, junto con el sitio del prolapso o restricción valvular y el nivel de función ventricular izquierda, 
Indicaciones para la operación
El retraso de la operación hasta la aparición de síntomas graves y dilatación evidente del corazón causa con frecuencia cierto grado de lesión irreversible en el ventrículo. La reparación o sustitución valvular mitral se recomiendan en cualquier paciente sintomático con insuficiencia mitral, aun cuando la función ventricular izquierda es normal.
	En la actualidad, la intervención quirúrgica también se recomienda en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral grave si existen signos de disfunción sistólica ventricular izquierda. El inicio reciente de fibrilación auricular, hipertensión pulmonar o una respuesta anormal a la prueba de ejercicio se consideran indicaciones relativas para la operación.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El abordaje tradicional para la operación valvular mitral es la esternotomía mediana con circulación extracorpórea y paro cardiopléjico. La válvula mitral se expone mediante una incisión auricular izquierda, posterior y paralela a la hendidura intraauricular. Las incisiones alternativas para exponer una válvula mitral difícil incluyen auriculotomía derecha con incisión a través del tabique, un abordaje superior por el domo auricular y el abordaje transeptal biauricular.
Comisurotomía. Una vez que se identifican con exactitud las comisuras y las cuerdas, se introduce una pinza con angulación de 90° debajo de la comisura fusionada, con lo que se estiran las cuerdas adyacentes y las valvas; después se incide con cuidado la comisura. La incisión se prolonga 2 a 3 mm, mientras se confirma que los bordes separados de la valva en la comisura permanezcan unidos con las cuerdas tendinosas. Una vez que se completa la comisurotomía, se corta lo necesario cualquier músculo papilar fusionado para minimizar la restricción y mejorar la movilidad de la valva unida a él.
Sustitución valvular mitral. La sustitución mitral es necesaria cuando la extensión del compromiso impide la comisurotomía o la reconstrucción valvular. Es más probable que sea necesaria la sustitución en pacientes con enfermedad reumática prolongada.
Reconstrucción valvular mitral. Las técnicas básicas de la reconstrucción valvular mitral incluyen resección de la valva posterior, acortamiento de cuerdas, transposición de cuerdas, sustitución por cuerdas artificiales y resección triangular para reparación de la valva anterior. En la mayor parte de los casos también se recomienda una anulo plastia para corregir la dilatación anular.
SUSTITUCIÓN VALVULAR MITRAL
RECONSTRUCCIÓN VALVULAR MITRAL.
COMISUROTOMÍA
AVANCES NUEVOS
Reparación borde a borde.
En 1995, Alfieri describió la reparación de “doble orificio” o “borde a borde” como una técnica alternativa para corregir la insuficiencia mitral. Con esta técnica, el borde libre de la valva anterior se sutura con el borde libre opuesto de la valva posterior,lo que convierte a la válvula en una “corbata de moño” con orificio doble. 
Cirugía robótica de la válvula mitral. 
Los avances tecnológicos recientes en la óptica y tele manipulación por computadora permitieron las operaciones de la válvula mitral con asistencia robótica
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Enfermedad valvular aórtica
El tratamiento quirúrgico efectivo de la enfermedad valvular aórtica se hizo posible en 1960 con el desarrollo de válvulas prostéticas satisfactorias por Starr y Edwards, así como por Harken y colaboradores.
ESTENOSIS AÓRTICA
Etiología. 
	En la población adulta estadounidense, las principales causas de estenosis aórtica incluyen enfermedad calcificada adquirida, válvula aórtica bicúspide y enfermedad reumática.
Fisiopatología. 
	En general, la válvula aórtica debe reducirse a un tercio de su área transversal normal para que haya cambios hemodinámicos significativos. La válvula aórtica normal tiene un área transversal de 2.5 a 3.5 cm2. La estenosis aórtica moderada se define como una superficie de 0.8 a 1.2 cm2, mientras que la estenosis grave se determina por un área valvular menor de 0.8 cm2.
	Algunos pacientes con estenosis aórtica grave desarrollan isquemia miocárdica, casi siempre con el ejercicio. La masa ventricular izquierda y la tensión sistólica en la pared ventricular izquierda aumentan, lo que incrementa la demanda de oxígeno. Al mismo tiempo, el gasto cardíaco suele ser bajo y no aumenta como respuesta al ejercicio.
Estudios diagnósticos. 
La radiografía, el tamaño del corazón puede ser normal o estar aumentado por hipertrofia del ventrículo izquierdo. Con frecuencia es visible la calcificación de la válvula en los pacientes mayores.
El ECG puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, pero también puede ser normal. La fibrilación auricular indica la presencia de enfermedad avanzada, con elevación prolongada de las presiones intracardiacas.
El ecocardiograma también muestra la cantidad de calcio en las valvas, el grado de inmovilidad de éstas, el tamaño de la aurícula izquierda, el grado de hipertrofia ventricular izquierda, las dimensiones del ventrículo izquierdo al final de la sístole y la diástole, y la función ventricular izquierda. La cateterización cardíaca confirma el diagnóstico mediante la medición del gradiente transvalvular aórtico y permite el cálculo de la superficie transversal de la válvula.
Indicaciones quirúrgicas. 
Por lo general, los individuos con estenosis aórtica responden bien a la sustitución valvular, la cual alivia de inmediato el aumento de la poscarga. 
	Un subgrupo especial de pacientes incluye a aquellos con estenosis aórtica crítica y disfunción sistólica ventricular izquierda avanzada. Estos sujetos tienen riesgo quirúrgico alto, pero aún pueden obtener una mejoría notoria después de la sustitución valvular, siempre que no haya daño ventricular irreversible. 
	La sustitución valvular aórtica está indicada en todos los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica. En las personas asintomáticas con estenosis moderada a grave se practican estudios ecocardiográficos periódicos para valorar el gradiente transvalvular, la superficie valvular, así como el tamaño y la función del ventrículo izquierdo. La intervención quirúrgica está indicada ante el primer signo de disfunción sistólica ventricular.
Insuficiencia aórtica
Varias enfermedades pueden causar insuficiencia valvular aórtica, entre ellas trastornos degenerativos, padecimientos inflamatorios o infecciosos (endocarditis, fiebre reumática), enfermedades congénitas, ectasia aortoanular, aneurisma de la raíz aórtica y disección aórtica. La estenosis combinada con insuficiencia valvular puede desarrollarse en cualquier paciente con estenosis aórtica, sin importar cuál sea la causa
Fisiopatología.
En la insuficiencia valvular aórtica, la sangre regresa al ventrículo izquierdo durante la diástole, lo que produce sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo. La presión ensanchada del pulso y la presión diastólica baja reducen la perfusión coronaria. Como la distensibilidad ventricular es normal, al principio no se eleva la presión diastólica del ventrículo izquierdo y el paciente casi siempre permanece asintomático. Sin embargo, a medida que continúa la dilatación cardíaca, el músculo ventricular izquierdo ya no puede compensar y disminuye la proporción entre el grosor de la pared y el tamaño de la cavidad. La progresión adicional provoca insuficiencia ventricular izquierda e hipertensión pulmonar.
Manifestaciones clínicas
Una vez que aparecen los síntomas, la función ventricular casi siempre se deprime en forma significativa y sobreviene un deterioro clínico rápido en los cuatro a cinco años siguientes. Por lo general, la enfermedad terminal incluye la insuficiencia cardíaca progresiva y las arritmias. Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo y descenso de la capacidad para el ejercicio. Estos síntomas se acentúan en forma gradual a medida que se deteriora el ventrículo. Las palpitaciones también son frecuentes. Los síntomas de clase IV según la NYHA, angina e insuficiencia cardíaca derecha ocurren en la enfermedad avanzada o la incompetencia grave, en la que el flujo regurgitante excede 50% del flujo anterógrado.
	La palpación revela crecimiento cardíaco y choque de la punta prominente. La marca distintiva de la insuficiencia aórtica es un soplo diastólico agudo en decrescendo. También es probable que haya un ligero soplo sistólico de expulsión por el aumento de flujo a través de la válvula aórtica.
Estudios diagnósticos.
La radiografía torácica muestra muchas veces un crecimiento cardíaco impresionante, con la punta desplazada hacia abajo y a la izquierda. 
El ECG es normal en las etapas tempranas, pero con el crecimiento cardíaco aparecen los signos de hipertrofia ventricular izquierda. En un inicio se reconoce ritmo sinusal, si bien la fibrilación auricular es frecuente en etapas ulteriores de la afección. 
La ecocardiografía es la principal herramienta diagnóstica. 
El hallazgo típico en la cateterización cardíaca es el reflujo del material de contraste de la raíz aórtica al ventrículo durante la angiografía de la raíz aórtica.
Indicaciones quirúrgicas. 
La aparición de síntomas es una indicación absoluta para la intervención quirúrgica en pacientes con insuficiencia aórtica. Sin embargo, la postergación de la operación hasta que el sujeto evidencie síntomas graves puede ser peligrosa, dado que para entonces muchos individuos ya desarrollaron crecimiento ventricular sustancial y disfunción cardíaca. 
Técnicas quirúrgicas
Sustitución valvular aórtica.
Reparación valvular aórtica.
Procedimiento de Ross.
Cirugía valvular aórtica de mínima invasividad.
Valvulopatía múltiple
VALVULOPATÍA AÓRTICA Y MITRAL
Es relativamente frecuente el compromiso de varias válvulas, sobre todo en sujetos con enfermedad reumática. Es fácil que los signos prominentes en una válvula enmascaren la alteración de otras
	Hay nueve combinaciones posibles de valvulopatía en la enfermedad aórtica y mitral porque cada válvula puede tener estenosis, insuficiencia, o ambas cosas. La estenosis de ambas válvulas puede hacer que se subestime el grado de estenosis aórtica, ya que el retorno sanguíneo al ventrículo izquierdo está limitado por la estenosis mitral. 
	La insuficiencia aórtica, que causa el soplo de Austin Flint, podría ocultar una estenosis mitral verdadera. En la insuficiencia mitral funcional secundaria a enfermedad aórtica grave, la sustitución de la válvula aórtica conduce en ocasiones a la resolución de la insuficiencia en algunos pacientes, pero aquellos con insuficiencia mitral más grave tal vez necesiten reparación o sustitución mitral.
VALVULOPATÍA MITRAL Y TRICUSPÍDEA 
Existen múltiples combinaciones posibles de enfermedad mitral y tricuspídea, pero la situación más frecuente es la valvulopatía mitral con insuficiencia tricuspídea funcional, que se debe a la hipertensión pulmonar crónica e insuficiencia cardíaca derecha. 
	La presencia de insuficiencia tricuspídea relacionada incrementael riesgo quirúrgico de los pacientes sometidos a una operación de la válvula mitral. El riesgo de compromiso valvular mitral y tricuspídeo aislado es cercano a 6%.
VALVULOPATÍA TRIPLE 
La intervención quirúrgica en tres válvulas puede ser un reto porque el problema clínico suele ser resultado de la valvulopatía aórtica y mitral crónica con hipertensión pulmonar grave, insuficiencia de ambos ventrículos e insuficiencia tricúspidea funcional. El grado de hipertensión pulmonar es el factor predictivo más importante para la supervivencia en personas con valvulopatía triple
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