HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA universid (2)

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 
	Título
	
ANAMNESIS PSIQUIATRICA
	Autor/es
	Nombres y Apellidos
	Código de estudiantes
	
	Yhandira Flores Rojas 
	49535
	
	Antonio Luiz Maia Rebouças
	67550
	
	Leilane Barbosa Rebouças 
	67551
	
	Laise Figueiredo Cardoso 
	53649
	
	Aline Luana Cadore Villagomez
	201313396
	
	Bruno Verissimo David Miranda 
	32236
	
	Shirley Milena Rosas Viruez 
	52243
	
	Adalix Abacay Tagua 
	52514
	
	Marilyn Gabriela Vedia Mercado 
	48703
	
	Stefhany Maria La Fuente Perez
	42662
	
	Carla Diaz Chambi 
	51941
	
	Fernanda Tavares Pereira Valões Rocha 
	48847
	
	Jessica Denise Aguilar Salazar
	42608
	Fecha
	09/06/2022
ANAMNESIS PSIQUIATRICA 
 Fecha de elaboración de la historia: 09/06/2022 
Nombre: Carola Edad:38 años Sexo: femenino
Fecha y lugar de nacimiento: 28/12/1982 - Cochabamba/BO
Estado civil: soltera 
Escolaridad: incompleta Ocupación: estilista
Dirección de su Residencia: Santa Cruz –Bolivia Teléfono: sin información 
Situación laboral y socioeconómica: trabajo independiente-clase media
religión: sin religión 
Hijos: 1 sexo femenino 
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente con 38 años llega al consultorio INSIDE con un autodiagnóstico de depresión y ansiedad, baja autoestima, insatisfacción vital falta de confianza en ella mismo, con relaciones incontrolables, cambio de humor drásticos, conducta adictiva con drogas y alcohol (antes alcohólica), alimentación, patrones, dificultad de relacionamiento con su hija repetitivos en la manera de pensar, sentir o actuar que son dañinos. 
ENFERMEDAD ACTUAL
DEPRESION, ANSIEDAD, TRICOTILOMANIA, TRICOFAGIA, ONICOFAGIA, DIABETES.
Las circunstancias precipitantes fisiológicas con cuadro clínico de acuerdo al informante al problema y molestia cuando empezó a tener problemas con su hija, mas o menos 8 años atrás, adormecía con alcohol y otras sustancias, no se refiere a ninguna religión en específica, pero, manifiesta que la religión es un adestramiento. Descubrió sobre algunos signos y síntomas de la depresión y habla sobre algunos de ellos que era no querer duchar-se. 
Comenta que se ha quedado hasta más de una semana y no entendía o por qué pos tenía baño en su casa con ducha, pero, no sentía voluntad. Al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución las exacerbaciones o remisiones si las hubo e las circunstancia que los rodearon molestia psíquica Depresión, ansiedad, diabetes, alcoholismo, salud mental y función cognitiva, trastorno clínico psiquiátrico pérdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad física, sobrevivencia, frustración de necesidades básicas y otras). En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la vida sino tener en cuenta que las situaciones de estrés moderado y prolongado, sin esperanza asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenazas o frustraciones. 
 GENOGRAMA 
 Papa (+) Mama (+) 
 Hermano (+) Hermano Hermana CAROLA 
 Pastor 
 Hija 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
PADRE = (+) TRASTORNO LUDOPATIA 
MADRE= (+) TRASTORNO DEPRESION 
HERMANO = (+) TRASTORNO DEPRESION 
 Conforme a estos patrones de sus familiares, realizamos el siguiente analise del árbol genealógico: hay antecedentes de depresión en su familia si ha existido tentativa de suicido y si se han consumado, trastornos psicológicos al relato del paciente hablado dados de la madre y padre y su hermano si han sido muerto. La causa de la muerte que fue el suicidio, su estado de salud física y mental es abalado psicológicamente.
 Rasgos de personalidad de relación con su hija no era muy buena. Observan en ella tristeza, decaimiento y menos apetito al principio lo atribuyeron a que estaba muy nerviosa. Es que su hija es una persona muy perfeccionista, exigente consigo mismo, que no tolera frustraciones (incluso las pequeñas) y quiere hacerlo bien cuando no lo consigue, se desanima y sufre con su madre. Describe como extremada en todo, muy intensa, emotiva, pasa de amor al odio, sensible, muy buena, a una cierta situación social, cultural y económica de la familia.
La estructura familiar, incluyendo las relaciones genéticas, los valores y hábitos sociales del grupo familiar.
Antecedentes personales y psiquiátricos (enfermedades médicas as psiquiátricas, enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes u hospitalización por cualquier otra causa, si consume algún tipo de medicamento).
 Sus antecedentes empiezan por una depresión crónica a la edad de 11 años, en continuación tiene una diabetes diagnosticada, cirugías de la cual resaltamos una apendicitis.
Intervención de falta de musculo en el antebrazo izquierdo debido al abuso de tramadol en venas, medicamentos que lleva en su rutina del día a día es prosat, insulina. 
Personalidad previa 
Ordenalidad: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO fijación por garantizar la ausencia de conflictos en las relaciones interpersonales. 
Concienciosidad: NEGACION necesidad de evitar la sensación de culpa.
Hiper/heteronomia: TRASTORNO DE ADAPTACIÓN a reglas y normas de manera exagerada. Intolerancia a la ambigüedad: incapacidad de aceptar características opuestas en una persona, objeto o situación. 
Con antecedentes de alcoholismo, drogadicción. 
ANTECEDENTES PERSONALES: (Pre y postnatal).
· Embarazo: 1 HIJA 
· Parto: 1 PARTO (no hay especificación si fue parto normal o cesárea)
· Recién nacido: 1 
· Lactancia materna: NO HAY INFORMACION 
· Desarrollo psicomotor: COMPLETO 
· Rasgos del desarrollo: COMPLETO 
· Abuso y violencia: SI
· Personalidad previa: PACIENTE CON ALCOHOLISMO, DROGODEPENDENCIA
· Historia gineco-obstetra: MADRE 
· Historia sexual: actividad sexual activa desde temprana edad, inicio a los 17años
· Trabajo: SI
· Escolaridad PRIMARIA INCOMPLETA 
· Hábitos: EX ALCOHOLICA, ADICTA A LAS SUSTANCIAS ILICITAS, HOY EN DIA LE GUSTA ESCRIBIR. 
ANTECEDENTES MÉDICOS NO PSIQUIATRICOS: FUE HOSPITALICADA POR USO DE DROGAS DONDE DESCUBRIÓ SU DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL. 
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
FC:……x/min FP:……x/min FR:……x/min Temp :……… C
T.A:……mm/Hg			Talla:………cm.		Peso:………mg
Piel y fanereas: Piel normo coleada, elasticidad, turgencia, grosor y movilidad normal con buena higiene y sin lesión, uñas de forma configuración y color conservados. Pelo de color negro pigmentación distribución y cantidad, textura del pelo y grosor conservados de acuerdo a su edad. En brazo izquierdo se puede observar un tatuaje de aproximadamente 50cm-70cm.
Cabeza: 
Normo configurado acorde a su biotipo raza, edad y sexo, cabello abundante de buena implantación de color textura y distribución de acuerdo a su edad, cara simétrica ovalada, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas completas, ojos de color negro, pupilas isocóricas, isoreactivas, no hay lesiones del iris conjuntas ni de corneas. Orejas de buena implantación, pabellones y auriculares sin deformidad, nariz simétrica sin desviaciones de tabique u otras deformidades. Boca central sin deformaciones color adecuado a su edad. 
Tórax: simétrico armónico con relación al resto del cuerpo, buena expansibilidad torácica buena amplitud, vibraciones vocales conservadas, sonoridad pulmonar normal. 
Abdomen: globoso y blando y no masa megalia, no hay lesiones de piel y no hay información 
Genitales NO HAY INFORMACION 
Sistema músculo – esquelético: 
Movilidades física Locomoción, Biomecánica Deambulación Marcha sin alteraciones y Avaluación de la fuerza muscular, Evaluación de la marcha, Medida do comprimiento e De la circunferencia de miembros superior e inferior, extremidades completas y con movilidades total de sus músculos. 
Examenmental
 aspecto y actitud general
Al analizar la paciente, la primera evaluación de las ideas que transmitía estaba evidentemente existentes e en infinitos contenidos del pensamiento como que ella transmitía, ideas de culpa, ideas de muerte, ideas acerca de sí mismo, ideas sobre los otros, ideas sobre la realidad, ideas sobre nuestros problemas o dificultades, con cuánta intensidad cognitiva y emocional llegando a la conclusión de tener una buena memoria, conciencia e estar orientada en tiempo y espacio, y respecto a sus emociones, su humor es estable y agradable.
Conciencia
Paciente consiente, orientada en tiempo y realidad, percepción extrema y propiocepción responde a los estímulos repetitivos, con respuesta adecuadas estimulo verbal fuerte al cual responde dialogo normal sin alteraciones.
· Escala de Glasgow total 15 /15
Abertura ocular espontanea (4)
Respuesta verbal orientada (5)
Respuesta motriz obedece (6)
Atención
· Prueba de dígitos+
	
123
975
1068
37152
	Respuesta
………..
. ………..
………..
………..
	Respuesta inversa
………..
………..
………..
………..
 NO SE REALIZO ESTA PRUEBA 
· Mes del año: (Informe). ………………………………………………………………………………………
· Prueba de deletreo: LA QUE REALIZO EN LA ENTREVISTA SON LAS SIGUIENTES PALABRAS 
· 
· 
· 
· Prueba de resta de 3 a partir de 20: (17,14,11,8,5,2)
……………………………………………………………………………………….
Orientación
· Orientación en tiempo.
¿Qué día de la semana es hoy? ESTA ORIENTADA (CORRECTA)
¿En qué fecha estamos? ESTA ORIENTADA (CORRECTA) 
¿Qué mes es éste? ESTA ORIENTADA (CORRECTA)
¿En qué año estamos? ESTA ORIENTADA (CORRECTA)
· Orientación en lugar.
¿Dónde estamos en este momento? ADECUADA A LA INFORMACION 
¿Cómo se llama este lugar? ADECUADA A LA INFORMACION 
¿En qué ciudad estamos? ADECUADA A LA INFORMACION 
¿En qué país estamos? ADECUADA A LA INFORMACION 
· Orientación en persona.
¿Quién soy yo? ORIENTADA 
¿Cuál es su nombre? ORIENTADA 
¿Quién es la persona que está acá? ORIENTADA 
Orientación en espacio corporal
¿Cuál es su mano izquierda? RESPONDE ADECUADAMENTE 
Con la mano derecha tóquese la oreja izquierda. RESPONDE ADECUADAMENTE 
Movimientos de dedos. RESPONDE ADECUADAMENTE 
Memoria
· CASA 
BICICLETA A los 5 minutos (respuesta al minuto)
PAPEL 
SOLO ESTA PRUEBA SE REALIZO EN CONSULTA. 
Sensopercepción; No hay información al respecto a Sensopercepción en la consulta de la paciente, no hay aparentes alucinaciones, delirios ni euforia en la paciente.
 
Conducta motora
Integras y simétricas, trofismo muscular y adiposo conservado, sin deformidades, buen estado neurovascular. Actualmente HIPOBULIA, es uno de los antecedentes de la conducta motora anteriormente. 
Afectividad
Paciente con la afectividad cálida y amplia con sus más allegados, con excepción a su hija. 
Pensamiento
Forma: inductivo, interrogativo, estas maneras de pensar que la paciente maneja.
Curso: tiene un curso aún indefinido y vicioso en el cual recurrentemente vuelve al inicio a excepción del alcoholismo. 
Contenido: sus pensamientos aún no están definidos completamente. 
Control: si tiene control de ellos en la mayor parte de su tiempo, aunque por momentos los pierde que conlleva en la monotonía de recordar su pasado, sus traumas y con ello recae en las drogas.
INSIGHT
Tiene una percepción de las causas y los motivos que han llevado al rechazo de su entorno familiar (hija, hermano). 
Juicio
Esta paciente presenta indicios de un Juicio debilitado. 
Funciones corticales superiores
· Lenguaje:
Habla espontánea: SI RESPONDE (POSITIVO)
Comprensión: HAY COMPRENCION (POSITIVO)
Repetición: SI RESPONDE (POSITIVO)
Nomia: SI RESPONDE 
Lectura: NO HAY INFORMACION 
Escritura: NO HAY INFORMACION 
· Gnosia 
Visual de objetos: NORMAL 
Simultánea: NORMAL 
 Prosopognosia: NO PRESENTA ESTA DIFICULTAD 
 Astereognosia: NO PRESENTA ESTA DIFICULTAD 
 Nosognosia: NO PRESENTA ESTA DIFICULTAD 
· Praxis:
Para construir: CAPACIDAD ESTABLE 
Para vestirse: CAPACIDAD ESTABLE 
Ideomotoras: CAPACIDAD ESTABLE 
Ideatoria: CAPACIDAD ESTABLE 
Habilidad para copiar dibujos: CAPACIDAD ESTABLE 
· Calculia: 
Habilidad para contar: CAPACIDAD TOTAL 
 Comprensión numérica: CAPACIDAD TOTAL 
Calculia: CAPACIDAD TOTAL 
· Abstracción:
1
Prueba de las semejanzas:
Grupo I
Mango 	- 	Guayaba
Pájaro 	- 	Mariposa
Luna 		- 	Pelota
Grupo II
Leche 	- 	Agua
Radio 		- 	Periódico
Marzo 	- 	Octubre
Grupo III
Reloj 		- 	Metro
Hombre 	- 	Mujer
Poeta 	 	- 	Danza
Prueba de diferencias
Hombre 	- 	Mujer
Agua 		- 	Hielo
Niño 		- 	Enano
Económico 	- 	Miserable
Error 		- 	Mentira
Formulación psicodinámica
Resumen del caso
Mujer, 38 años de edad , madre de una hija , con un trabajo independiente anteriormente ejercicio y hoy en día ejerce de estilistas, nacida en Cochabamba Bolivia, empezó a agravarse de síntomas ansiosos y depresivos que corresponde a sus trastornos, presentaba desde la niñez a los 11 años con incremento de los síntomas y aparición de otros, relata que llegó al punto de arrancar las uñas de las manos y de los pies, arrancarse el cabello y comérselo prosiguiendo a quedarse sin bañarse por hasta una semana, que ya no tenías ganas de salir o de hacer cualquier cosa. Percibiendo estos síntomas, decidió procurar ayuda profesional para tratar de sus problemas emocionales a raíz desde el suicidio de su hermano siguiendo así con el fallecimiento de su madre y posterior el de su padre.
Descripción de los factores no dinámicos
Suicidio de su hermano, una infancia pobre, vivir en hogar de niños, rechazo de sus familiares más cercanos (más notable el de su hermano-pastor y su hermana) abandono del padre de la niña en el embarazo.
Explicación psicodinámica de los conflictos
Los conflictos que pasó por su vida son fácilmente explicados por la forma como se desarrolló. Su personalidad desde la niñez fue creada en un ambiente donde no había espacio para el cariño, amor y afectividad siempre pasó por situaciones estresantes donde otros dependían directamente de ella. Con el fallecimiento de su padre, pasó a vivir en un hogar donde no fue cuidada con amor, anteriormente criada en un ambiente de expuesta a numerosos tipos de adictivos (alcohol, drogas y otros), viviendo en un espacio donde el contacto íntimo y el desarrollo de las emociones no era permitido. Con esto, en la vida adulta, no fue capaz de separar o identificar lo que era los gestos de amor, las personas que le querían bien, lidió con el rechazo de las personas cercanas lo que hizo que tuviera el agravamiento de los síntomas depresivos y llevando al conflicto con las personas que están cercas, haciendo con que solamente se alejen más. En razón a todo lo que vivió, tiene mucha dificultad en confiar, amar y establecer lazos de confianza con las otras personas.
Pronóstico
Con realización de la terapia, probablemente para toda la vida o a largo plazo la paciente tendrá la capacidad de quedarse cerca de otras personas y confiar en ellas mejorando muchos aspectos de su vida. Para su depresión será necesario mantener el uso de los antidepresivos. La ansiedad puede ser mejorada con las sesiones de terapia con la paciente comprendiendo que las cosas que ocurrieron en su vida no estaban en su control, pero, que ahora ella tiene la capacidad y el derecho de elegir para donde sigue.
Diagnóstico multiaxial
Eje I: problemas con los hermanos e hija, depresión, ansiedad.
Eje II: dificultad en se relacionar con las personas, uso de adictivos en la segunda infancia, signos clínicos de depresión y ansiedad.
Eje III: trastorno de neurodesarrollo. 
Eje IV: estrés extremo desde la infancia, está en estado de alerta, el hambre y la pobreza agravaran todo, trastorno de bipolaridad y trastorno de relacionados. 
Escala global: Dificultades leves
V- TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO; TRICOFAGIA