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Principios de Semiologia Psiquiatrica - Taborda - 1era Edición - DubNoize Oficial
Desafio PASSEI DIRETO
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1,1\e, iy kc::1~in~ ·,'-toran ~udn · · V
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1 PRINCIPIOS ~(c?.~t.
DE SEMIOLOGIA
PSIQUIATRICA
LUIS CARLOS T ABORDA R.
Profesor titular de PsÍquiatr(a
Jefe del Depto, de Psiquiatrfa
. Facultad de Medicina,
Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario ;, ".
Bogotá · ·
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CECILIA BURGOS DE T ABORDA
JORGE TELLEZ V.
RAFAEL V ASQUEZ R. r- :
('rofesores del Depto. de Psiquiatr(a [~
Facultad de Medicina, .. ti
Colegio Mayor de Nuestra Seíiora del Rosrin'o t
Bogotá /!·
Colaboraron en esta segunda edición:
HENRY GARCIA ESCOV AR
(Capítulo 5 .)
GERMAN PUERTA B. y
ROBERTO CHASKEL
(Capítulo 6 .)
-: . •.
Profesores del Depto. de Psiquíatr(a , .
Colégio Mayor de Niiestra Sei'iora del Rosario ~-·
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La edición de este libro
fue posible gracias a los auspicios
SPECIA de Colombia S.A.
© Copyright 2a. ed., 1985
Departamento de Psiquiatría
Facultad de Medicina, Colegio Mayor
de Nuestra Señora del Rosario,
Hospital de San José .
Bogotá, Colombia.
© Copyrigh t, la. ed., 1978.
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PRESENTACJON
"PRINCIPIOS DE SEMIOLOGIA PSIQUJATRICA "
Specia, Rhóne-Poulenc desde siempre ligada al descubrimiento y síntesis
de lo que hoy representa la más completa línea de psicofármacos que
van desde el Fenergan (M.R.) y ya en 1950 el Largactil (M.R . ) principio
éste que marcó un hito en el hallazgo de nuevas perspectivas en la prác-
tica psiquiátrica, hasta llegar hoy a uno de los grandes avances en la
terapia psiquiátrica: los neuroléptlcos de acción prolongada (N.A.P.),
cuyo más relevante ejemplo lo constituyen las pipotiazinas.
Continuando con esta clara polftica de apoyo a la Psiquiatría, Specia ha
querido vincularse a la publicación de .la nueva edición, 1985, de los
"Principios de Semiología Psiquiátrica".
Estamos seguros de que esta obra será un gran apoyo, tanto para el estu-
diante, como para el futuro psiquiatra.
Ps. A{erlv karina A{orán í)wn
?.tÍcóloga C'lfoica
Ui'.f.{lJ - U/VTNO Wi'./J
~r. P. 00918·-03 .
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SPECIA RHONE-POULENC
Depto Médico Científico
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IN D ICE
PROLOGO A LA PRIMERA EDICION (1978).
PROLOGO A LA SEGUNDA EDICION (1985)
lNTRODUCCION, , , . , , , , , .. , , , , ·; , , , . , , , , . , ,
J. LA HJSTORIA CLlNlCA PSIQUIATRICf. , , , , , , , . , ,
1. Idcntlflcnción , , , , , , , , , , , , ..
2. Motivo ele consulta u hospitalización,
3, Enfermedad actual .. . . , ...
4 . Historia familiar , , . , , ,
5. Historia personal . , .. , , ..
6,Antecedentes , . .. , , , . , .
7 .Personalidad premórbida. , ..
8.Exárnenes fís ico y neurológico
9.Examen mental ..... . . . . .
!O.Resumen-de los datos positivos .
11.Diagnósticos .. . .. .. .. .
12.Pronósticb . .... .... . . . .
13 .Postulación del tratamiento .. .
2. EL EXAMEN MENTAL DEL PACIENTE.
2.1. El diálogo ... . .. . ... .
2.2. El test de K.irby . .. .. .
2.3 . Exploración del paciente .
3, SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
3.1. -Porte y actitud , . , , . .
3.2, Trastornos de la conciencia
Conciencia,. , .. , , . .
1. Obnubilación . , , .
2, Confusión mental ..
3, Delirium . . , , .. ,
4. Estados oniroides u onirismo . , .
5. Estados crepusculares,
6. Coma . .. .. .... .... . .. .
3 .3 . Trastornos del sueño .. ... . . . . .
Sueño ........ .
1. Insomnio .. .. .
2. ·Somnolencia.
3. Narcolepsia . . . . .. . .. .
4. Hipersomnia. . . . . .. . . . .
5. Trastornos clínicos de la fase NoREM . .. , . . ... .
6. Trastornos clínicos de la fase REM. . , ... , ..
3 .4. Trastornos de la atención .. . . .. . .
Atención . . . ... .
l. Distractibilidad
2, Hipoprosexia .
3. Aprosexia .. .
4. Hiperprosexia . . , ..
3 .5. Trastornos de la orientación , .
Orientación ....... .... .
1 . Desorientación autopsíquica.
2. Desorientación alopsíquica .
3. Desorientación global. . .' ..
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3.6.
3.7 .
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
Trastornos de la memoria
Memoria .....
1. Hipermneslas
2. Amnesias ...
3. Parnmnesins ,
4, Dismneslna, , , , , ,
Tr11stomo~ de la sensopercopclón , ,
Sijnsopercepclón , . , , , , , , ,
1, TrnRtornos cuant\t11tlvos ,
1,1. Hiperpercepclón, , ,
1,2, Hipopercopción , , ,
1.3, Agnosla, . , . , , , .
2, Trustomos 01rnUtatlvos , ,
:u, Euorcle pgroepctón,
2.2. Ilusiones , . , , , , ,
2.3, Alucinaclo11es . , , . .
Trastornos del Pensamiento . . ,
Pensamiento ..... . . : , .. , . . , .
r. Alteración en la forma ... . ... .
2. Trastornos do! curso del pensamiento
2.1. Bloqueo .. .
2.2. Disgregación,
2 .3. Fuga de ideas
2.4. Bradipsiquia .
2 .5. Taqu.ipsiquia.
2 .6. Retardo . . . . . . . . . .
2.7. Prolijidad o detallismo .
2.8. Perseveración .... .
3. Alteraciones del contenido.
3 .l. Idea prevalen te ..
3 .2. Idea sobrevalorada
3 .3. Idea obsesiva ... .
3 .4. Idea fó bica. . . . .
3 .5. Idea hipocondríaca ..
3 .6 . Idea delirante .... .
Trastornos del lenguaje . . .. .
l. Trastornos del lenguaje oral.
Lenguaje ... . . . . .. · .. .
1. Trastornos del lenguaje oral
2. Trastornos de origen psicológico
II. Trastornos del lenguaje escrito . .
l. Agrafia . . . . .... . .. . . .
2. Disgrafia . . . . . . . . . . . . .
3. Alexia ... . . .. . . . .. . . .
IlI. Trastorno~ del lenguaje mímico .
1. Trastornos cuantitativos ..
2. Trastornos cualitativos ...
Trastornos del afecto . . . . .
l. Trastornos cuantitativos . . . .
II. Trastornos ·cualitativos . .. ... .
Afecto .. . .. . .. .... . ..... . . .
l. Trastornos cuantitativos del afecto . .. . . . ..•...
11. Trastornos cualitativos del afecto . . .. .. .. . ·; . . .. .
Trastornos de la conducta motora . . . . . . . ... . . .
l. Alteraciones de la conducta motora . . . . . . ... .
La conducta motora .... . • . ..
l. Acto instintivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Acto habitual . . . . . . . . . . . . . . .. •..... . .
3. Acto voluntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l. Alteración de la conducta voluntaria . . . . ... . . . . . .. . : . .•. .. . .
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100
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l. Alteraciones qe la conación ..
2. Alteración en la ejecución . . .
3.12. Trastornos de la inteligencia . . .. .
Inteligencia . . .... . . . . . . .
3 .13. Trastornos del juicio y raciocinio . .
4. LOS SINDROMES PSIQUIATRICOS . , .
4.1 . El Síndrome Maníaco .
1. Examen mental . , .. . . , .. . , , .
4.2. El Síndrome Depresivo, ...... . .. .
4 ,3 . Síndrome Demencial . , .... . .... .
4.4. El Síndrome Cerebral Orgánico (S .C.O.).
4 .5. El Síndrome Esquizofrénico ... ·, ....
4,6, Síndrome de Automatismo Mental. , , • , , ,
1. Automatismo Primado g de Clei:am\lnult .
2. Antomutlsmo Sccunclo.i:Jo , . .. , , . , , .
5, EL YO, MECANISMO DE FORMACION DE SINTOMAS
Y SIGNOS DE PERTURBACION MENTAL
Mente . . . . ; ....... . . . ...... . . · . . · , · · ,
Conducta .. : . . . .. . . ......... .. . . . . . . . .
6. LA HISTORIA CLINICA PSI QUIA TRICA INFANTIL .
Introducción: . . . .
GUIA PSIQUIATRJCA.
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PROLOGO
A LA PRIMERA EDICION (1978)
Escribir hoy sobre cualquier temade Psiquiatría, exige del autor un
examen muy riguroso de conciencia profesional y científica, cuyos resul-
tados no siempre agradan ni convencen a todos los especialistas. La Psi-
quiatria, estancada en el presente en su evolución científica por· la
voracidad lucrativa · o por las rimbombancias teóricas de las diversas
escuelas, atraviesa por una de las tan resonantes "crisis" que se abaten
sobre las "ciencias .humanas" como resultado lógico de su pubescencia y
como signo de sus en}usiasmos desorbitados. Algunos de los más reso-
nantes movimientos teóricos de la Psiquiatría moderna, como la Anti-
Psiquiatría y la Psiquiatría comunitaria que de aquella se origina, han
conocido una precoz desventura en algunos de sus más fundamentales
principios, a causa de una tendencia curiosamente autodestructlva de
los investigadores que, renegando de una . tradición clínica JJigorosa en
sus perímetros médicos, han buscado otras soluciones, otras orientacio-
nes, otras leyes, en ideologías extramédicas inconsistentes aunque es-
true,idosas.
El quehacer médico en el mundo moderno se ha diversificado en
tantos estilos como naciones hay en la tierra. Los "médicos descalzos"
de Mao, nada tendrían que hacer entre los Arabes, ni la "lvledicina mo-
lecular" podría ser estudiada correctamente en nuestro medio. Esa diJJer-
sificación geográfica del oficio médico, traduce una paralela dicotomía
de culturas y un semejan.te nacionalismo científico que confluyen en las
estructuras socio-económicas. Ya no se pueden importar conocimientos
tan alegremente como antaño, sin tener que expoi·tar enormes cuotas de
fi·acaso. En los países del Tercer Mundo, todos estos problemas conver-
gen dolorosamente en los diversos estratos de la Educación estatal o
priJJada,. por modo que en los niveles de la docencia superior universitaria,
el "especialista" ha de ser muy cauto y prudente para enseíiar lo justo
sin despreciar lo JJerdadero y para transmitir conocimientos modernos,
sin lesionar la sensibilidad y la índole de los problemas tradicionales.
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1 La Docencia PsiquúiMca en nudlms ámbitos "en ,la de desanollo"
[i,N_.1 _ tiene tres compromisos fundamentales: -INFORJvIAR a las juventudes
i¡I m~dicas uni_versitarias sobre aquellos conocimientos básicos que los
11!¡ orienten me¡or en el conocimiento de la enfennedad humana: FORJvJAR
~ l ~ l!il e esp,rltu vocacional de aquellos estudiantes que se sienten inclinados
¡JI por la discipltna pstqutátrtca, y evitar DEFORMAR por medios de pro-
w¡ cedtmlentos htperteórlcos o htper-prácti'cos prematuros y dogmáticos, el
lj criterio juvenil untversttario, aún Inepto para esa clase de coerciones. ¡~ Naturalmente esto no es f'áctl stno extremadamente dificil y obligan-
,, te. Y tampoco puede hacerlo cualquiera. Sólo un lento y prolongado
I,~ t l d
-1
-,,,/l,l_i:¡ r:isegai' por os mean ros Y penumbras de la pstcopatologta, la psicolo-
gz~ y la cl(nica puede darle al docente de psiquia.trz'a el suficiente equili-
brw conceptual, la suficiente autocrítica y sobretodo la suficiente mo-~¡ destia para no sentirse ni superior ni inferior a las circunstancias, sino al
l!Í[ ras con ellas Y con cada una de sus complejas implicaciones.
1
1¡ Por las razones antedichas, este prólogo-introducción a los "Principios
_¡
1
¡: de 'Semiolog(a Psiquiátrica" que sus autores han sometido generosamente
''
l)
1
[
11
i·'. a mi consideración, sin necesidad de •ella para acreditarse por sí mismos
llegan a buena hora al campo de la docencia Pstqutátrtca Colombiana,
¡"I · no solo para llenar un vacío, sino para colmar las inquietudes de no
¡l)i pocos es:udiantes y estudiosos. Aparentemente, parecería que de todos
¡ Los rama¡es de la Psiquiatría, este de la Semiología sería el más fácil de I describir Y escribir. Nada más falso, sobretodo hoy, cuando sumidos
L como ~s~amos en el reinado de los Signos y de las imágenes, la Semiolo-
1
:[1 : gía medica como la "ciencia de la descripción de los signos" de la enfer-
¡¡ · med~~ . humana, se emparenta teóricamente con la Semasiología o la
¡ Semwtzca de las comunicaciones. "Sensu Strictu", un síntoma es el
\j signo por medio del cual se manifiesta una enfermedad y en este sentido
1
, es aquello que nos "comunica" con ella. Ya Michel Foucault ha hecho
1\. de este problema un magistral estudio en su "Nacimiento de la Clínica"
~¡ Per~ esta_ "comunicación semiótica" que hace el médico con su paclent~
ti. poi medzo de los stgnos padectentes, no sigue una trayectoria rectilfnea
l
-r¡·1' ,; como la de un semáforo a otro, sino que está plasmada en las mismas
~ h?nduras, somat~fsíqutcas que confieren a un sujeto su personalidad
11 bzológica Y tambzen su personalidad social. Lo que "transmite y comu-
1 ,- nica" un enfermo a su médico, es una especie de trayectoria semiótica
l
. e~ p~ofundidad, de su vida enferma que, como tal, y para emplear un :·_•¡
1
, tennzno de las comunicaciones, es algo así como una "frecuencia modu-
.
!_ lada" del padecimiento, sobre el vector rutilante de la existencia. :i
111 En varias publicaciones sobre este problema de la "validez o invalidez -J
l
. del síntoma" en Psiquiatría, he insistido tozudamente sobre el hecho de :¡
[ que el 'Sin lama" es la "man;Jestac;ón p,·áx;ca" de toda dolen,;a y /a j
s
1 ·,
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nóstico. El menosprecio o el franco desprecio que de la diagnosis clínica
hacen algunos psicoanalistas, ciertos "transaccionalistas", muchos "con-
ductistas" y casi todos los que aún comulgan con el agónico credo ele la
anti-psiquiatría,,no tiene ninguna defensa como no sea la ele desconocer
culposamente "La Lógica ele la Vida", para emplear el término de Max
Jacob, en la que se inscribe la Lógica de la enfermedad. El rechazo, en
,ocasiones airado, de los valores ético-médicos que contiene el diagnósti-
co, no es sino una nueva forma de matricularse dentro de las corrientes
del trracionalismo moderno que, rechazando la Raclonaltclad libre Y res-
ponsable del ente humano, y desprestigiando los engarces de la Razón y
del juicio médicos., se acogen a la esclavitud de los postulados reflejo ló-
gicos e instintivos y ven en ellos una nueva era en la antilógica de los
sofocos pulsionales. Mientras no s_e demuestre, irrebatiblemente, que el
hombre no es un ente de razón, y.que por ello mismo su criterio ante su
Destino personal supera los arcos reflejos y los sacerdocios instintivos,
habrá que aceptar que el árbol genealógico del Diagnóstico hunde sus
raíces, quiérase o no, en todas y cada una de las premisas psicobiológicas
que estatuyen el concierto y las transiciones entre la salud y la enferme- _
dad. El diagnóstico no es una "escuela", ni_ un dogma infalible, ni una
tests apodíctica, ni un capricho. Simplemente es el resultado NATURAL
del "lenguaje de la enfermedad" que ha de ser interpretado, analizado y
descifrado en virtud de la hermeneutica y de la exégesis que proponen
los signos de la enfermedad o síntomas. Esto y no otra cosa es la sernio-
logía. Lo demás, puede ser cualquier cosa.
Sobra decir que estos "Principios de Semiología Psiquiátrica ", han
sido concebidos para estudiantes de Medicina. Pero con una importante
advertencia. El Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Jvíedicina
del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, y concretamente los
autores de este texto, han estudiado muy concienzudamente el lenguaje
científico más apto para llevar a la comprensión del estudiantado lo
concemiente a temas cuya sola enunciación plantea complejas divagacio-
nes teóricas y discusiones, aún interminables. Se ha prescindido por
completo y muy hábilmente de toda confusión conceptual, de toda
disertación Inconsistente, de toda aglutinación y abigarramiento biblio-
gráftco, proponiendo al lector el estudio de aquellos "principios" fun-
damentales del saber Semtológico que solo tienen una significación médt ..
ca-psiquiátrica y que dimanan de una rigurosa experiencia clfntca. Sehan compilado muy atentamente aquellas nociones y conceptos que,
descritos sin petulancias terininológicas ni exquisiteces metodológicas,
le dan al estudiante una visión clara, escueta, br1:ve, sintética, de -las nor-
mas semiológicas de la Psiquiatría, en un estilo e idioma comprensible,
accesible, concreto y '11eraz. En comparación con el talante repelente,
narcisista, egofilico, de muchos textos de Semiología Psiquiátrica que
nos llegan del exterior y en los que a la confusión de las ideas fundamen-
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I mdade,a ,la Regia haeia la columna do,·sal del acla méd;co: El D;ag- I
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tales y a la huera vanidad del estilo, se añade un léxtco premeditadamen-
te embrollado y aturdido, los aútores de estos "Principios" nos ofrecen
un modelo de trabajo sinóptico, un sumarlo ejemplar de los conocimien-
tos semiológlcos. Sin caer en la demasiado fácil tentación de atribuirle a
determinada enfermedad mental, un esquema semlológico infranquea-
ble e inmodificable que fue el gran error de la Psiquiatría finisecular, los
autores nos entregan un vocabulario semiótico genérico y no específico,
con lo cual esquivan sabiamente el te1rible canto de las Sirenas del saber
Nosográfico que no hay que corear a destiempo.
Un P!ólogo es un saludo,· una lntroducctón, un compromiso. En estas
bre))es llrléas me he aventurado a escribir un "Pi'ólogo-lntroducción ",
es decir, a saludar y a comprometerme. Una y otra cosa las hago con su-
perior halago. Treinta años de docencia Universitaria y otros tantos de
ejercicio profesional, me han capacitado para conocer un poco los hom-
bres, los libros y las generaciones. Tres cosas al lado de las cuales he
aprendido a pasar con la cabeza inclinada. Mucho más en esta ocasión
cuando, frente a estos excelentes "principios" en los que veo el preludio
de nuevas empresas de igual aliento y perspectivas, me siento prufunda-
mente comprometido con un esfuerzo que, probablemente, de alguna
manera contribuí a estimular en la docencia. En forma tal vez intransi-
gente he defendido ante propios y extraños la primacía del criterio clí-
nico en Psiquiatría y de ello, lejos de arrepentirme, me ufano. Porque a
la vez qu_e he visto caer y desmoronarse muchas teorías, múltiples hipó-
tesis, vanas escuelas, que pretendieron hacer tolda aparte de la Psiquia-
tr(a que les dio vida en un principio, en cambio la sabiduría clínica el
arte diagnóstico, la gesta pronóstlca, se han mantenido Incólume~ e
Imbatibles. No pocos desertores han regresado a sus filas, a releer la
Semtolog(a, la Pslcopatolog(a y la Clínica. Porque sin ellas, todo estilo
de terapias está condenado al fracaso. O a la mentira.
Te~~o la plena seguridad de que estos "Principios" tendrán la acogida
Y el exzto que sus autores merecen. Y también de que el alma juvenil de
la _Medicina Universitaria: ~l convencerse de que la Semiolog(a Psiquiá-
tnca no es un saber esotenco lleno de turbios enigmas, cambie su postu-
ra equívoca frente a las enfennedades mentales y logre encararlas con la
fé en el estudio y la arrogancia de la vocación.
LUIS JAJME SANCHEZ
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PROLOGO
A LA SEGUNDA EDICION (1985)
El Profesor Luis Oirlos Taborda Ramfrez y sus colaboradores del
Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina del Colegio
Mayor de Nuestra Señora del Rosario, publican ahora para el Cuerpo
Médico y los estudiantes de Medicina esta segunda edición de su obra
"Principios de Semiología Psiquiátrica".
Cuando hace seis míos se publi~ó la primera edición d e este breve
texto, fue saludada justamente como una obra oportuna, didác tica y
bien ·encaminada a cubrir una laguna que se observaba entonces en los
estudios médicos. Efectivamente, no existían textos nacionales sencillos
y al alcance de los estudiantes de Medicina para cubrir las necesidades
de la docencia en la parte referente a la exploración y conocimiento de
los fenómenos mentales normales y patológicos, indispensables para la
historia clínica, el diagnóstico y el tratamiento. Los pocos textos extran-
jeros · adólecfan de Inaccesibilidad, de demasiada prolijidad, lenguaje
complicado o profundizaciones teóricas y doctrinarlas, que los hadan
poco útiles o llamativos para la docencia.
Me parece que desde entonces las cosas han cambiado un poco: Ya
el estudiante de medicina suele manejar mejor el lenguaje psiquiátrico y
explorar más adecuadamente a su paciente. Esto se ha debido en buena
parte a mejores métodos de enseñanza, incluyendo la ·adopción, en va-
rias facultades, de textos-guías como el presente.
El secreto de una buena exploración psiquiátrica, de un adecuado
examen mental, de un perspicaz hallazgo, descripción e interpretación
de síntomas, se halla en la base misma del diagnóstico, entendido no
solamente como una etiqueta, sino como la expresión íntima de un co-
nocimiento integral del paciente como un ser bio-pslco-social, así como
la comprensión básica de su trastorno.
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·,'i.
Aunque la historia cUntca pslqutátrica -bien tratada en estos '?rinci-
ptos"- no difiera mayormente de la historia clínica general que se enseí'ía
a los estudiantes de medicina, sl es más extensa, más prolija en algunos
aspectos ( todos los que se refieren al desarrollo psico-socio-sexual del
paciente, a .sus relaciones interpersonales, su vida familiar, etc.} lo mismo
que en manejar un léxico propio, que aunque comparte parcialmente
con la neu.rolog(a, es en cierta manera novedoso y difícil para el princi-
piante que a él no está acostumbrado. Esto crea algunas dificultades que
textos como el presente, ceñido apropiadamente al modelo médico,
, i'ltmden a subsmwr,
\ El _estudiante si-i ele llégar con la 1wctón ele que la Pstquiatría as una
ciencza demasiado complicada, confusa y difusa, que sólo deben mane-
jar los especialistas. La tarea docente, entonces, deberá tender no sólo a
c:ambiarles ese pre-concepto sino a convencerles de lo contrario. La Psi-
quiatría está presente, quiérase o nó, en todo acto de la vida cotidiana
del médico. La actual tendencia de la Psiquiatría "de enlace" tiene en
cuenta realidades incuestionables como las de que aproximadamente un
60% de los pacteiites que acuden a la consulta general de un hospital,
padecen de algún disturbio emocional de importancia y la de que un
1 O a 20% de pacientes atendidos en las salas médicas o quirúrgicas están
afectados también de depresión o angustia. La inmensa mayorfa de estos
casos tienen que ser atendidos por el médico general o el cirujano, quie-
nes, _si no han tenido unas buenas bases psiquiátricas en su. formación,
se sienten desarmados y manejan estas situaciones a la topa tolondra,
citando las armas técnicas de la psiquiatría de hoy, incluyendo la psico-
terapia al alcance del médico general, les darfan un bagaje más sólido
para enfrentarlas.
Volviendo a la denominación de los fenómenos psicopatológicos, en
la cual hace énfasis este volumen, creemos que su dominio es fundamen-
tal para el médico y no es tan diffcil como a primera vista se presenta
para el estudiante. El todo está en aprenderlos, en buscar su presencia
en la realldad clínica y en familiarizarse con ellos.
Solo una persistente tarea de indagación y de demostración personal
hace fácil lo que antes parecfa difícil. En esto, la tarea sistemática de los
docentes, es fundamental. Este texto me parece muy bien logrado en
sus definiciones precisas y sencillas, Los médicos y aún los Psiquiatras
tenemos que aprender mucho de él para no hacer descripciones confu-
sas, largas y tediosas, sino limitarnos a lo esencial. Manejando un léxico
adecuado podemos hacernos entender mejor de los colegas, entender
a los pacientes y entendernos nosotros mismos.
La cuestión del examen mental propiamente dicho, plantea situacio-
nes interesantes para el docente y para el estudiante, lomismo que para
el residente en fo1mación. Debe ser este un "hecho médico " indepen-
10
diente de la historia rutinaria, o debe hacer parte de toda historia clíni-
ca común ? Requiere un "mise en scéne" especial, un tiempo extra, un
medio ad-hoc? O puede ser hecho a la cabecera del enfermo , en la sala
del hospital, en el cuarto de emergencias o en la consulta ex terna ?
Aparentemente los Psiquiatras somos más complicados que el resto
de los especialistas o los médicos generales, para completar nuestro exa-
men. A veces esto es ineludible. Pero la práctica m édica corriente exige
que los asp~ctos psíquicos y emocionales del paciente sean valorados de
únned/ato y rnuchos casos 110 dan espera, El excesivo pe1feccton/smo Y
tÓs datos cornpletos de un exmnrm mental a veces desalien tan y d_(Jn'O·
tan al estudiante o al m édico de urgertcias para intentarlo , Y prefieren
entonces negar o escotomizar del todo tal examen. Creo que es un error.
Claro que pretender, en cada caso, aplicar sistemáticamente las cien o
más páginas de este volumen, orientado rnás que todo hacia el examen
del enfermo psicótico, sería tarea que desalentaría al más guapo. Pero
con las bases que aquí se delinean, habiéndolas practicado alguna vez,
cualquier médico estarfa en condiciones de identificar algún trastorno
psicológico o emocional ele su paciente.
En alguna ·época me sorprendió que tanto los estudiantes como los
residentes de Psiquiatrz'a profundizaran tan poco en el examen m ental
del paciente. Seguían la técnica de la "entrevista libre" y se atenít:n ~
los datos que voluntariamente el paciente quisiera dictarles. Esta tecni-
ca, que es buena en una sesión psicoterapéutica, cuando uno ya tiene un
mapa definido del caso y sabe por donde va el agua al molino, m e pare-
ce muy deficiente para el examen mental básico, que requiere completar
las lagunas con un interrogatorio inteligentemente dirigido, que de por
sí no tiene por qué perturbar la relación médico-paciente. ·
En particular se dejaban de percibir y anotar las fallas o trastornos en
el curso y el contenido del pensamiento que, a veces, son muy dif íciles
de detectar en una entrevista corriente. Esto hacía que se pasaran por
alto sutiles delirios, distorsiones, engaí'ios, alucinaciones, etc. Y que se
fomentara la idea de que dos Psiquiatras nunca están de acuerdo en un
diagnóstico y que lo que un.o opina el otro lo contradice, confundiendo
así no sólo la mentalidad médica sino hasta los tribunales de justicia. Si
todos hiciéramos un adecuado exam en mental del. paciente, como el
que se recomienda en estas páginas, esas discrepancias se reducirían al
mfnimo )' harían más confiable, "científica" y respetable la disciplina
psiquiátrica.
Quiero destacar, en estos "Principios", el concepto de la entrevis ta
psiquiátrica como "diálogo" y el valor psicoternpéutico que esto con-
lleva. Lo diferencia, en primer lugar, del acto m ecánico de tomar datos
y anotaciones y destaca el acto humano de la aproximación en tre el
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11
1
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médtco (o el estudtante) y el paciente, A veces los estudiantes se sienten
desccmcertados en su papel ante el enfermo mental, Qué hago yo aqu(
tomándole datos de su vtda íntima a este paciente? Se descarta que toda
aproximación humana, especialmente la aproximación médica, tiene
una connotación afectiva y emocional Importante. El "acto medico" en
sí mismo empieza desde la primera aproximación a un paciente. Toda
entrevista, as( sea exploratoria, termina con una intervención terapéuti-
ca, así sea involuntaria. La toma de la historia clínica, así sea neutral
significa una Intervención en la vida del "otro", y esa intervención aú~
no técnica ni motivada, tiene efectos positivos o negativos sobre la exis-
tencia del paciente. El hecho de que el estudiante sepa, desde ahora, el
valor de su intervención es una motivación importante para su tarea y
aliento para sus estudios.
En esta nueva edición, los autores amplían varios de sus conceptos
anteriores y agregan nuevos capítulos. La semiología es apenas una par-
te de la enseñanza continua del estudiante de medicina en los aspectos
psicosociales de la enfermedad ffslca o mental. Va precedida de las no-
ciones de Psicología Médica y seguida de la Psiquiatría clínica y de la
Psiquiatría preventiva y social. Tiene la ventaja de que es la primera vez
que el estudiante de medicina se pone en contacto con el enfermo men-
tal y con los aspectos emocionales de la enfermedad somáti~a. De como
sea este primer encuentro deprmderá en el futuro la Inclinación del médi-
co hacia los aspectos psiquiátricos de su. carrera.
' El texto actual está enriquecido con ejemplos de la realidad clínica
colombiana, se le han agregado capítulos sobre los principales síndromes
psiquiátricos y se ha enriquecido con la bibliografía adecuada a cada
capítulo. Me parece que cumple una función adecuada para estudiantes
Y residentes. Se entronca en la Pslcopatología, haciendo mención de los
mecanismos íntimos que trastornan las funciones mentales más suttles y
se abre hacia la Psiquiatría clínica, definiendo los grandes síndromes
mentales. Cumple pues su propósito de ubicar al estudiante, y al residen-
te, en el momento de su estudio en que pasa de lo teórico a lo práctico: ·
de contemplar los hechos desde una perspectiva a pasar a vivirlos en la
realidad clínica cotidiana.
Para finalizar, acojo integralmente las palabras con que el Profesor
Luis Jaime Sánchez saludó la primera edición de esta, obra: "Tengo la
plena seguridad de que estos "Principios" tendrán la acogida y el éxito
que sus autores merecen. Y también de que el alma juvenil de la Medi-
cina Universitaria, al convencerse de que la Semiología Psiquiátrica no
es un saber esotérico lleno de turbios enigmas, cambie su postura equi-
voca frente a las enfermedades mentales y logre encararlas con la fe en
el estudio y la arrogancia de la vocación".
HUMBERTO ROSSELLI
12
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INTRODUCCION
Estamos convencidos que la Semiología Psiquiátrica es una rama
médica que nos permite un lenguaje técnico para llegar a un diagnóstico
dinámico de los trastornos mentales y no solamente a una descripción
fría y detallada de signos y síntomas. Esta concepción, y la falta en
nuestro medio colombiano, de un texto que se ajustara a este modo de
sentir la semiología y permitiera además al estudiante adquirir un con-
cepto adecuado de los síntomas y signos psicopatológicos, nos llevó a
escribir nuestra Semiología Psiquiátrica.
Después de seis años de publicado nuestro "Principios de Semiología
Psiquiátrica" y ele haber sido adoptado como texto en varias facultades
de medicina y psicología de nuestro país, creemos haber cumplido con
, el cometido de elaborar un texto sencillo y didáctico que nos permita
orientar al estudiante, en el aprendizaje de la psicopatología, indepen-
dientemente del marco referencial teórico y epistemológico de la cátedra.
Las manifestaciones del trastorno mental son múltiples y variadas,
con presentación ele diferentes grados de predominancia en cada una de
las distintas esferas del funcionamiento de la personalidad: La intelecti-
va o ele síntesis, la afectiva, la ele relación consigo mismo y con el entor-
no, la comportamental y la crítica. Cada una de estas esferas es afectada
en grado variable por la que origina el trastorno psicopatológico ; sin
embargo, una de ellas mostrará mayor número de síntomas y otras se
mostrarán indemnes o levemente trastornadas . Esto nos obliga a realizar
un examen detallado, minucioso, concienzudo y comprensivo de cada
una de las esferas de la personalidad para llegar a un diagnóstico adecua-
do y dinámico.
Por estas razones, para su estudio, hemos agrupado las diferentes áreas
de la personalidad susceptibles de presentar patología en la siguiente
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forma: en el grupo uno, hemos incluido el porte y actitud, la conciencia
y el sueño que correspondería a las funciones de relación. El grupo dos,
está conformado por las Ilamadas funciones intelectivas que involucran
la atención, la orientación, la memoria, la sensopercepción, el pensa-
miento, y el lenguaje; el afecto corresponde al grupo tres o esfera afecti-
va y en el grupo cuatro, hemos incluido la conducta, la inteligencia y el
juicio que englobarían las llamadas funciones sintéticas de la personali-
dad. Queremos aclarar que este agrupamiento es, en cierto modo, arbi-
trario porque la personalidad es un todo que bi1sca mantener su homeos-
tasis, indiviehialidad e integridad, pero fieles a nuestro afán doc(lnü)
hemos intentado este tipo de dicotomia.
Hemos creído conveniente orientar al estudiante en la práctica del
examen mental y, para eIIo, hemos escrito el capítulo primero, donde
consignamos los elementos necesarios para realizar un adecuado examen
del funcionamiento de la personalidad del paciente o entrevistado.
En los capítulos siguientes se han consignado las alteraciones en cada
una de las áreas de acuerdo con la agrupación que hemos hecho de ellas.
Como se trata de un texto de Semiología eminentemente descriptivo
hemos conservado varios ténninos, que si bien no son aceptados por las
diferentes escuelas psíquiátricas, sí nos permiten, por su significado y
marco conceptual, una descripción adecuada del síntoma, así hayan sido
rechazados en las versiones actuales del DSM-III y de la clasificación de
las enfermedades mentales (Cl-9).
Queremos agradecer a nuestros colegas de cátedra y a nuestros resi-
dentes de psiquiatría su espíritu crítico permanente y su colaboración
desinteresada que nos ha animado a revisar, corregir y adecuar nuestros
"Principios de Semiología" para presentar esta segunda edición.
Los Autores
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l a
LA HISTORIA
CLINICA
PSIQUIATRICA
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l. LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
La historia clínica psiquiátrica goza de las mismas características ele
la historia que elaboramos en los servicios de medicina interna y de neu-
rología pero debe ser además dinámica para reflejar y sintetizar las
c_~racterísticas d~ la .12ersonalidad-dcl p·acien"te, -
Su principal cualidad, el dinamismo, aflora desde el mismo momento
en que iniciamos la entrevista y damos comienzo a un diálogo que ade-
más de aportar los datos suficientes para elaborar nuestra historia debe
qrindar ai paciente seguridad, confia1ii~:iñ~§j mTSIT10 y: en eT""m6ctTc_Q __ y ,
dejar al final, la sensación de que fue útil, que los datos aportados fue-
ron comprendidos y retribuidos en ayuda psicoterapéutica o en simple
·sensación de ~yo por parte del entrevistador.
Exige, así mismo, por parte del entrevistador JUOtivación, estado de
ánimo adecuado, gran capacidad de o)l>.erY--ªción y de síntesis de _6BSO-
LUT A RESERVA de los datos suministrados, cualidades indispensables
para el buen éxito de la entrevista.
Desde el mismo momento en que el paciente ingresa al consultorio,
es necesario poner en juego nuestra capacidad de _g_l)ser~fÍÓ!l para
anotar las características de la marcha, la confianza con la cual nos salu-
da, el vestid'o que lleva, sus facies, su grado de seguridad en sí mismo,
las diferentes posiciones que adopta, su conducta, su mímica:, etc., ele-
mentos que vienen a constituir el componente PREVERBAL del lengua-
je del paciente y que nos brinda gran ayuda sobre su situación actual.
EL~illlogo con el paciente debe ser espontáneo, no estereotipado ni
frenado continuamente por el entrevistador en su afán de llevar un
orden riguroso y preguntar todos y cada uno de los parámetros que apa-
recen en el "es.quema" que previamente ha recibido. Si dejamos que el
paciente sea espontáneo y no dirigimos su discurso, lograremos que el
paciente coinunique toda su problemática y afloren situaciones deliran-.
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tes Y alucinatorias que pasarían desapercibidas si hemos limitado su
discurso mediante preguntas continuas que exijan respuestas concisas.
. Y ~quí aparece, jugando un papel importante, nuestra caRacidad de
s111tes1s Y de 1:1emoriz~ción para lograr una buena historia-clínic-a~·pues
resulta 1mpos1ble copiar todos los datos suministrados y además el
tomar notas continuamente hace que el paciente experim~nte desc~n-
fianz_a y por lo t~nto, haga represión de algunas situaciones que no co-
municará al 11;-éd1co, En algunos casos, pacientes obsesivos o hipocon-
dríacos, por eJemplo, el tomar notas de lo que están diciendo no dismi·
uuit'tí su confümza, sino qi1e por el contrario querrán qi1e cada una de sus
palabras y de sus síntomas queden escritos como ellos lo han relatado,
La historia clínica psiquiátrica consta de las siguientes partes:
1. Identificación
2. Motivo de consulta u hospitalización
3. Enfermedad actual
4. Historia familiar
5. Historia personal
6. Antecedentes
7, Personalidad premórbida
8, Examen físico y neurológico
9. Examen mental
1 O. Resumen de datos positivos
11. Diagnóstico
12. Pronóstico
13. Postulación de tratamiento
1. IDENTIFICACION
Con un ejemplo ilustraremos este aparte:
Nombre: Miguel Eduardo Arbeláez Romero
Edad: 22 años
Estado Civil:
Natural de:
Procedente de:
Profesión:
Religión:
Entidad:
Médico Tratante:
Fecha de Ingreso:
18
Soltero
Pitalito (Huila)
!bagué (Tolima)
Comerciante independiente
Católica
Particular
Dr. José Gregario Hernández
Febrero 14de 19½6
Informantes:
Persona Responsable:
Dirección:
Fecha de Elaboración de
la Historia:
• Elaporada por:
El paciente y su hermano
Su hermano Antonio José
Calle 4a. No . 3-85 !bagué
Febrero 20 de 1976
Luis Ec!uarclo Gómez
Como se notará los p1imeros datos (edad, sexo, religión, lugares ele
nacimiento y procedencia), sólo tienen interés puramente estadístico ,
mientras que las restantes infon11aciones pueden tener ademas ele su
valor estadístico, un significado en la etiologín del síndrome psiq uiátrlco .
Por ejemplo; la ocupación del paciente puede en determinados momen-
tos ser de ayuda en el diagnóstico ele un cuadro clínico mental; es el caso
de quienes laboran en fumigación presentan síntomas de confusión
mental producidos por la inhalación de los fumigantes.
Las fuentes de información son importantes en la elaboración de la
histo1ia clínica psiquiátrica. Solo en casos en que sea imposible encon-
trai' una fuente distinta del paciente con quien confrontar los datos
suministrados por él, se aceptará la versión dada por el paciente. Además
existen pacientes con gran inhibición psicomotora (catatónicos, por
ejemplo, autistas o pacientes con gran compromiso ele conciencia, coma ,
traumatismos craneoencefálicos) quienes no podrán suministrar dato
alguno que 110s oriente hacia un diagnóstico, mientras no entrevistemos
a sus familiares, amigos o compañeros de trabajo, etc.
2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION
Aquí describiremos brevemente y tratando de hacerlo con las pala-
bras del paciente o ele sus familiares, los principales síntomas que ameri-
taron la consulta psiquiátrica o la hospitalización.
Ejemplo 1:
"Me trajeron aquí porque este viaje lo había pedido y quería conocer _,
la capital". ·
Ejemplo 2:
"Dolor de cabeza, temor a estar con mucha gente, pesadillas y pérdi-
da del conocimiento por tomar muchas pepas ... ".
Ejemplo 3:
"Mi mamá me trajo porque dizque le doy mal trato a la familia y no
colaboro con el hogar.. ?¿.
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Ejemplo 4:
"Disgustos conyugales,,. Celos míos ... ",
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Consiste en la descripción detallada ele los ;;íntomas y signos
d_~l (os)
brote(s) que obligan a la consulta o a la hospitalización,
anotando su
.~poca de aparición,_§Ú~.Y.9J.1J-º.i.Q.1J,_pQ§LbJ~ .. IT.mlsió.n .. d.e ello.s, Jas_causas
desencadenantes y el tratamiento recibido, Estos elatos s
uministrados
por el paciente sedeberán confrontar con los obtenidos a
l interrogar a -
familiares y amigos. Aquí anotaremos el parentesco ele la p
ersona entre-
vistada; su grado ele salud mental y el valor que nos merec
e la informa-
ción suministrada.
Ejemplo S:
La enfermedad se inició hace tres semanas cuando según
relato del
paciente "sentí un cambio trascendental, tuve una enferme
dad -paperas-
y le ofrecí a Dios me q11itara la enfermedad y yo le serviría a E
l y a la
comunidad,
Después me empezaron a llegar mensajes, eran voces que
decían: Tú
debes ser algo en la vida, y yo ahora lloro porque tengo
22 años y no
soy nada, no para sentirme orgulloso sino para servir a
Dios, y yo le
escribí al Presidente de la República para que me diera b
illetes ele esos
que se le están pudriendo en los bolsillos y yo los necesito
11ara ser algo
y servir a mi pueblo, que ha sido ingrato conmigo ...
La Psicóloga y los profesores me pusieron en reposo po
rque tengo
desgaste mental y ahora yo estoy en reposo y voy a reposa
r aquí o don-
de un hermano que me ofreció su casa en Bucaramanga".
Para el hermano que lo acompañó en el momento de la hosp
italización
los datos que posee son escasos pues vive en Bucaramanga
y coinciden-
cialmente se halla en Bogotá: "según el profesor que lo tr
ajo a Bogotá,
Moisés se empezó a poner enfermo desde el lunes cuand
o comenzó a
hablar mucho, a decir que iba a servir al pueblo, a hacer neg
ocios: vendió
su bicicleta por la fabulosa suma de mil pesos ... se llamaba
el "alumno-
maestro'', escribió cartas a la Cámara de Comercio para
patentar sus
negocios. No había sido agresivo, pero en las últimas 48 h
oras se puso
agresivo porque no le traían a Bogotá, aunque se lo habían p
rometido, .',"
El actual es el primer episodio de enfermeclap· rnental.
20
Ejemplo 6:
Según relato del paciente, desde hace más o menos dos a~o
s vie1;e su-
friendo ligero dolor de cabeza, de tipo difuso, que no le
1mpedia sus
labores cotidianas, hasta hace tres semanas cuando estan
do en_ clas_e,,
presentó un súbito aumento en la intensidad de la cefalea q
ue se irradio
hasta la región precordial, debiendo de abandonar el s~l~n d
e ?l~se. Des:
de entonces la cefalea ha siclo más intensa, de preclom11110 o
ccipital, ca~1
permanente y que solo cedía con analgésicos tipo 292, pe
ro este med1-
came~to se volvió ineficaz y además, no lo encontraba "po
rqi~e lo sus-
pendieron"-, Por esta razón, consultó un vademecum y com
enzo} auto-
recetarse calmantes analgésicos de cualquier clase, llegand
o a_l Perco-
dan" con el cual lograba calmar el dolor de cabeza, pero pau
latmamente
hubo de incrementar la dosis diaria "pues no me pasaba e
l dolor de ca-
beza".
La automedicación y la sobredosis ocasionaron tres epis_od
ios de "in--
toxicación" así : la primera oportunidad a mediados de E
nero del pre-
sente afio cuando aso.ció el Percodán a dos cervezas siendo
trata.dos _en
Marly por urgencias; ocho d-ías después tuvo Jugar el segun
do ep1so_d1~ ,
muy similar, y una tercera oportunidad en el día de ayer,
cuando mg1-
rió veinte tabletas de Percodan y unas dos cervezas, pregun
tando por el
padre y la novia, que no se hallaban en Bogotá _Y n:ost~·,anc
l o un franco
cuadro disociativo, por lo cual se ordenó su hospttalizac1on.
El paciente relata que hasta hace dos años era una pers~n
a sociablé,
de buen estado de ánimo, pero que desde entonces ha camb
iado, que no
expresa lo que siente, con poca comunicación verbal. .. _ Po
co a poco se
fue alejando del fútbol el cual practicaba con frecuencia,
por el temor
que despertaba hallarse ante multitudes y dejó de asistir a c
ine "porque,
me da miedo la oscuridad", Además se asoció un compone
nte de angus-
tia de incremento paulatino, "con ganas de gritar, de salir
con-ienclo Y
no poder dormir con la luz apagada".
Al interrogar a la madre, ésta en su mayor parte confirma
la versión
dada por el paciente y afirma "que la enfermeda~ se inició
hace_ cuatro
meses con aumento del dolor de cabeza y clespues ele ver l
a pehcula El
Exorcista, comenzó a despertarse con pesadillas y muy as
ustado Y ?º-
menzó a no domlir y a estar deprimido . . , Lo llevamos a
donde vanos
médicos pero seguía igual; entonces decidimos llevarlo al P
1
siquia;ra Y le
dieron Mutabón D y Tryptanol en inyecciones con los cua e
s tema ratos
tranquilos pero el dolor de cabeza era permanente" .
Si al describir la enfennedad mental incluimos partes tex
tuales del
discurso del paciente podremos denotar en la historia clínic
a el grado ele
coherencia, ei origen y el contenido del pensamiento del
paciente, así
como los 'trastornos sensoperceptivos y lograr que la per
sona que lea
21
1 ,,
1
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http://booksmedicos.org
j'I ·.f?t·
1 / 1
!! nuestra historia tome un juicio adecuado del cuadro clínico del paciente ·:W
1¡i: nuestro, En el ejemplo 5 ,encontramos un pensamiento ilógico, incohe- j
:Ir rente y con un síndrome . delirante-alucinatorio que corresponde ª un :,il .. :;
1
1
1
cuadro esquizofrénico, que· contrasta con el ejemplo 6 donde el discurso . "
.1 es lógico, con elementos fóbicos e hipocon'dríacos que podrán corres- :, ·i
li ponder a una esquizofrenia larvada, 'r1f
!,¡¡1'11 :,~li:;
cl -
1 ! i ,,
1¡i 4,, HISTORIA FAMILIAR 1' '
l¡i La familia ctimo níicleo pr!m11rio juega papel primordi~l en h1 forma· Jj
i¡I! ci611 de la personHlid ad en la medida en que brinda seguridad emocional -,~
i! y afectiva y proporcione .figuras adecuadas para la identificación. Las ;~
!! relaciones entre los diversos miembros de la familia son fuerzas dinámi- \¡
!
!¡ cas que se desplazan continuamente acordes con los diferentes aconteci- 1
:mientas de la vida familiar. -~
1
¡, Donald A. Bloch concibe la familia desde dos puntos de vista: estruc- :J
i¡,· tural y funcionalmente. Estructuralmente el concepto de familia se refie- ,jf,
1r¡· re a la unidad de estructura familiar tomándola en las distintas instan- ~
;I cias que tienen interés psiquiátrico. Por e1·emp· lo: las relaciones madre- :ti ¡ ' ¡¡
i·¡\ l(liJb·o, e
1
1 triádngu
1
1?. e)dípi
1
co, el núcldeo familitar, la "Dfamdilia
1
trigeneracional" %t .. ·_·.
1
a ue o-pa re- uJo y os nexos e paren esco. es e e punto de vista ;,~
!I funcional estudia las situaciones de interacción familiar y los procesos :1
¡ que pueden interesarse en un estudio psiquiátrico: la definición de rol, iJ
! la distribución de poder, la comunicación con los padres, la formación ,s:
11' · de la identid~d, las relaciones intergeneracionales, los elementos ansió- '
11 genos, las estrategias defensivas. Lógicamente que la estructu
ra y la fun- 1
il ción, así planteadas, son aspectos interrelacionados del mismo fenómeno. ~l
i Incluimos en el concepto de "familia" a todos los miembros del hogar }
¡1 porque consideramos que todos tienen significado en el trabajó tera- \1
ji péutico, de tal modo que no solamente tomamos el núcleo familiar y ,-i
sus situaciones sino que incluimos además, los miembros que tienen mi
significado especial y que regularmente están adscritos al núcleo familiar
primario (institutrices, sirvientes, .etc.).
'11 . j¡ En el esquema para realizar la entrevista se tiene en cuenta:
11 a. Padres y hermanos.- Edad, ocupación, grado de instrucción antece- •
JI cténtesfísicos'yn1entales, características sobresalientes de ~ada uno ~- ..
:i,i de ellos, causa de muerte, relaciones con el paciente si aún permanece 'Í
:;1¡ en el núcleo familiar, etc. ~
:j,il b. /]§_tJ.f!f!: e 1!.Jios.- Evaluando los parámetros -anteriores y teniendo en .{
1
,!i,
1
, cuenta,-ac!emás, las características del paciente como esposo y padre, ·l
c. Atmósfera del hogar e tnfluen~ia. - Armonía familiar, rela_ciones int~r-
perso~ct6sre1igÍOSCÍS y ·económicos, sucesos de importancia,
etc. aspectos que no describiremos únicamente sino que le daremos
su connotación dinámica.
Ejemplo 7:
El núcleo familiar está integrado por los padres y ocho hijos: losvaro-
nes dedicados a las labores agrícolas en "una finca fundada por mi papá"
y ]as mujeres a desarrollar las labores del hogar. Ocasionalmente han
vivido en el pw~blo,
El pudre era la figuro de autoridad; "muy autorital'io, a veces no dejaba
hablar, no permitía que uno cogiera las cosas sin su permiso o que no
las dejara en el mismo lugar, porque nos pegaba duro ... " Actualmente
la figura de autoridad la encarna Angel María , uno de los hijos mayores
"porque mi papá le dejó todo para que lo ordenara ... " La madre ha
sido pasiva "le ha obedecido a mi papá en todo sentido y todavía a pesar
de estar anciano le obedece .. . " Existen frecuentes altercados entre los
cónyuges "pero ella siempre obedecía" ... Anota que '.'mi ~apá n~mca le
ha pegado a mi mamá pero yo sentía rabia cuando 1111 papa le gntaba ...
es que él es muy dominante .. . "
Económicamente describe .el paciente "como i.m hogar más bien po-
bre porque hasta ahora empieza a producir la finquita". Se profesa la
religión católica pero sin que haya existido coacción o franca imposi-
ción en las prácticas religiosas.
Los hijos han tratado de lograr su independencia económica "lo más
pronto posible, por culpa de mi papá ... Actualmente sólo viven con los
padres "los tres solteros" llevando buenas relaciones porque el ambiente
es distinto ya que mi papá le dió el poder a Angel María Y él es más
no ble y accede ... "
Padre : Eleuterj.o, 7 5 años, agricultor, analfabeta, " es como un canalla
porque todas las veces es a dominar por la edad y los conocimientos que
tiene. El paciente ha tenido bastantes problemas con él "y nos hemos
agarrado de boca, pero yo siempre me retiro y le obedezco".
Madre: María Nohemí, ele 62 años, cursó hasta segundo de primaria
"pero se le olvidó escribir", "ella nos hace la comida, es muy noble,
muy buena, atiende mucho a los hijos ... le obedece a los hijos" ' "a mí
me tienen como el menor porque soy el único que no tiene hijos .. ," La
madre ha sido sobreprotectora con el paciente hasta el punto de llegar a
pagar las deudas del paciente: "siempre me ha solucionado mis proble-
mas y me ha defendido ele mi papá y ésto casi que conmigo no más por-
que yo soy el que más embarradas ha hecho en la casa ... "
/
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;
l
. el grado de comprensión conyugal, etc. . W
i 1
L! ... --: .... >_· ;;;...;,.; __ ,'-'.l_. ________ ~-~-~= ,_..,...-'~º' .. ¡,;;;:,d·,,,:;, ;~¡;¡.;,·.O:: ;;,..-· ..__~ __ .,,.._..-"";t _ . .c; -'-,..-~-c---------~-----~-.,,.-------2 ... 3~--.......
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r_11tt ~ ~ -¡ l
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1
l¡l Hermanos: . José Eluterio, 47 años, agricultor, viudo, padre de siete -j',
:,1,1 • t¡ · ~¡¡ ;~~! ~~b!~º;a:~e~~ ;~:::~~~ rei:n~uea~~ :a~:.~.e~~~e~s~:~e!~:~; 1
1q tenido disgustos frecuentes llegando incluso a enfrentarse a puño "por- -·~
if! que ha querido quitarnos parte de la finca". De pequeño, lo respetaba l ~:! "porque era mi hermano mayor". lf
~jll Maximiliano: Muerto en 19 58, a los 25 años de edad "pero no sabe- ij.
¡J¡i¡. mos por qué le pegaron el par de tiros, yo creo que porque era conserva- ·,¡¡.(
~11:1 -!,1
1
1.1 ~r~;~! ;~~.i~1ee e~~ 1;~~1~pb~e1~: I~~r:~1!:1;~;~·m~0n~~~~1~::~~~;eº~:ti; 1
11 sinti6 ... " Era casado y dejó un hijo. í!li
'._Ji.1
1
, Benjamín: Soltero, negociante "tiene mujer y cuatro hijos, casi no -~_:.~1
J nos vemos con él porque está en Venezuela. f
~[1 Marina: 26 años, casada, tiene cuatro hijos. Con ella las relaciones :¡
\ ¡~· _ "fueron bastante problemáticas porque mientras estuvo soltera era muy %
;' · dominante porque mi papá la quería por ser la única hija y ella era muy 1
¡'!¡'· caprichosa ... después de casada cambió bastante ... " Í_· i
!1¡ Abuelita materna: Sólo vivió en el núcleo familiar los dos últimos ~~
i
1
años de su' vida, murió a los 70 años, hace 20 años, de "cáncer". "Era l
1
1
1 muy cansona por su edad"; sin embargo el paciente guarda un buen re- ~
¡ cuerdo de ella "porque cuándo tenía su casa yo llegaba y le quitaba los rt !i dulces que ella hacia y no decía nada". -,.
'¡"1 i 11 S. HISTORIA PERSONAL ,,
,¡¡ Es el recuento cronológico de la vida del paciente, en el cual se debe l. 1
¡¡ hacer hincapié en la ~ria_\JiQ.t~l, en el desarrollo de la ¡;>ers.2lli!-li·. l
;_
1
:l,1 dad de acuerdo con las experiencias introspectivas y con los factores '-it
1
'
1
li
1
,_ _ambientales. Para su elaboración es útil seguir la cronología biológica · ·_~-:._i:_i_::.
1
..• como guía sin convertirla en "un cuestionario de encuesta", ~
1
a. Embarazo y Parto .,
!
1
¡
11
:,I Deseado o nó; edad de la madre, patología y estado emocional de la l ·
madre, legitimidad. Duración del embarazo y del trabajo del parto, ~
¡1
1¡ amenazas de aborto; parto atendido por quién, dónde; patología neo- t
1
¡1. natal, etc... 1
llj )~-· ,11 b. Lactancia y Desarrollo Psicomotor ~ ~I t 1¡, Tipo de alimentación recibida, rechazo de la alimentación, destete, '"
·¡
1
:1. edades a las cuales caminó, habló, hizo control de esfínteres, méto- '-~
dos usados para crear hábitos de limpieza, etc, ,.
t 1
' 24 ~
c. lilfancia
Educación en los primeros años, demand~s. excesiv~s, s~br~-prot~c-
ción castigos desmedidos, aclapt.ación familiar Y social, nvahclad.fra-
tern~, conducta asumida ante el nacimiento ele. nuevos herm;nitos,
juegos infantiles, cuidado del juguete y de los ammales, fantas1as, S.~-..
lecho, escena primaria, etc.
_,,;as;;s neuróticos infantiles: Aislamiento, berrinches, trist~zas, e_s~as-
mos del sollozo, geofagia, onicofagia, pe~adillas, sonambulismo, teiro-
res nocturnos fobias em1resis, encoprex1s, etc.
. : ' l
d. Escolaridad
Edad de inicio, adaptación al ambiente estu~iantil, relaciones ~on
maestros y compañeros, rendimiento escolar, mtereses, apo~los, lide-
razgo,-. J-iazmerreir, pasividad, reprobaciones, fugas del colegio, grado
alcanzado, etc.
e. Adolescencia
Conflictos aceptación de las figuras de · autoridad, su relación con el
rendimiento. académico, pandillas, "flirteos".
f. Educación Sexual
De quién recibe la información, primeras ~anifestacio~es sexu~l_es·,
actividades· ante el sexo opuesto, masturbac10n _(frecu~ncia, clura_c~on,
conflictos fantasías masturbatorias, etc.), mamfestac1ones y act1v1cla-
des homo~exuales, menarquia, noviazgos, etc.
g, Edad Adulta .
Historia ocupacional , cambios, ascensos, d_ificul.t~des .de adap~ac1~n'.
relaciones con jefes y compañeros de trabaJo, efi~1enc1a e1: ~l. traba~o,
hábitos ante el dinero, adaptación social, distracc10nes, rc11g10n, otrns
intereses; el papel del padre y esposo, etc,
h: Historia Matrimonial
Actitud ante el sexo complementario, circunstancias del matrimonio ,
características del cónyuge o compañero, infidelidad, cel?s, modo. Y
frecuencia de las relaciones matrimoniales, frigidez, 1111potencrn,
eyaculación precoz, número de hijos, abortos, control natal, etc .
i. Climaterio y Senilidad
Molestias físicas, estados depresivos asociados, adapta.ción a la situa-
ción de "pensionado", chocheras, situación hacia los me tos, etc.
25
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.,., ..
1)\_
Ejemplo 8: .
i Fruto del primer embarazo materno, deseado, con parto atendido en
c,línica por médico, duración del trabajo de parto de unas once horas,
sin anoxia neonatal, y con un bebé de buenas condiciones generales.
¡
\ Recibió alimentación materna durante un año; posteriormente tetero
h,asta los tres años, cuando voluntariamen te lo dejó,
1 Desarrollo psicomotor dentro de los parámetros normales, Ganó ·eJ
o
1
:mcmso del nifio sano. Colecho negativo,
! Rasgos n@m-6tleos 11egntivos, Al ntlve.nimiento de su mwvo hermíl·
nfto no mostró cambios en su conducta.
' Control .esfinteriano a los 15 meses mediante castigos maternos no
severos.
No tenia dificultades para relacionarse con mnos de su edad "era
muy despierto, sin complejos, con noviecitas y todo". Sus juegos infan-
tiles eran adecuados y con la participación de sus hermanos menores.
Regularmente tomaba el papel de líder en los mismos.
A los cuatro años sus padres debieron separarse debido a la farmaco-
dependencia del padre pero no se notó cambio en la actitud ·del paciente
' ni en su desarrollo adaptativo posterior.
Inicia escolaridad a los siete años ''siendo un excelente estudiante ...
no hay un año en que no tenga diplomas y premios ... " No ha tenido
problemas disciplinarios y hay aceptación de las figuras de autoridad
adecuadamente. Cambios de colegios por problemas familiares con adap-
tación adecuada al nuevo ambiente. Este año cursaba su cuarto de bachi-
llerato debiendo abandonar sus estudios por su enfermedad actual.
Tiene muchos amigos "es amable y tratable con todos", le gusta salir a
bailar e ir al cine con sus amigos. Sus relaciones son espontáneas y cálidas.
Infonnación sexual recibida en el colegio y por amigos. Actos mas-
turbatorios desde los 13 años, con· fantasías heterosexuales y carentes
de angustia; relaciones heterosexuales esporádicas, relatadas como "satis-
factorias", aunque J.a primera vez "tuve un poco de miedo". Niega rela-
ciones homosexuales.
6. ANTECEDENTES
Aquí complementaremos los datos suministrados en la historia fami-
liar y personal mediante la descripción de los antecedentes clínicos
_quirúr~i_~os.L traumáticos, _ tóxicos, _ alérgicos del pacieñ·te- y""Iappslbl;
26
patolo_gg_ habida en la rama familiar para enfe1medade~ mentales , meta-
bólicas, retardo mental, problemas cardiovasculurcs, srndromes convul-
sivos, etc.
Es necesario en este aparte consignar tanto los datos negativos como
• los positivos pues ambos son de capital importancia.
Ejemplo 9:
a. Patológicos
Sarampión y parotiditis sin complicaciones,
b. En su vida ndulta
Paludismo tratado con cloroquina, autoformulada.
c. Quirúrgicos
Apendicectomía a la edad de 8 años, sin complicaciones.
d. Traumáticos
Relata que a la edad de cinco años cayó desde una altura de cinco
metros sufriendo pérdida de la conciencia y fractura del antebrazo
izquierdo. "Duré inconsciente unos dos minutos". Posterior a la caída
solo experimentó cefalea que desapareció espontáneamente.
e. Tóxicos
1. Psicodislépticos: Una experiencia con marihuana muy desagrada-
ble, durante la cual se sintió "muy inferior y hasta los perros eran
grandes y yo me sentía miserable". Una experiencia con LSD' en la
cual presentó logorrea "y me fue muy mal en el examen que pre-
senté estando trabado".
2. Tranquilizantes menores: Durante los exámenes de quinto de ba-
chillerato, con dosis de diazeparn de 1 O mgrs. diarios .
3. Alcohol: Poco lo ingiere "porque me da tristeza y hablo mucho".
No presenta amnesias ni agresividad durante la embriaguez.
4. Anfetaminas: Las ingiere "para estudiar en los exámenes" con do-
sis de una tableta diaria de Ritalin -Metlfenidato- de 1 O mgrs.
5. Analgésicos: Ha ingerido toda una amplia gama de analgésicos y
desde hace tres meses ingiere habitualmente y con incremento p au-
latino de la dosis Percodan ( compuesto de oxidecaína, hometropi-
na, ·ácido ácetilsalicílico, fenacetina y cafeína) .
6. Cigarrillo: Fuma "demasiado porque me siento nervioso , comencé
a los 15 años y ahora fumo un paquete diario" .
27
,J
1
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f. Alérgico: Negativo
g. Familiares
1. Enfennedad mental: La madre estuvo hospitalizada por cuadro
melancólico reactivo. Su abuelita paterna sufrió demencia senil.
2. Neoplasias: Su hemano mayor falleció de cáncer gástrico.
3. Convulsivos: Niega.
4. Retardo mental: El hermano menor presentó retardo mental seve-
ro. Murió a la edad de 8 afios de "fiebre amarilla". ·
5. Suicidios: Niega.
6. Cardiovasculares: Tía paterna es hipertensa.
7. Diabetes: Tía paterna.
h. Venéreos: Negativos
: 7. PERSONALIDAD PREMORBIDA
. 1 La . personalidad co~stituye la síntesis_ d~ ~odos los elementos que
mterf1eren en la formación mental de un md1V1duo y le dan una fisono-
m'.ía propia. Esta configuración es el resultado de las innumerables parti-
cularidades de su constitución psicofisiológica, de sus componentes ins-
tiAto-afectivos alimentados por las afcrendas sensitivo-sensorial de sus
ro;rmas de reacción y de las impresiones dejadas por las experiencias
virdas, que han ido jalonando su historia individual.
¡sin embargo, con base en la simplicidad, nos referimos solamente al
ca,rácter del paciente entendido como la conducta general dentro de las .
relaciones sociales, una disposición sentimental predominante y la natu-
raleza de humor habitual con lo cual delinearemos un esbozo de diagnós-
tico para la personalidad esquizoide, ciclotímica, histérica, antisocial, etc.
Entrevistaremos al paciente y sus allegados sobre sus estados de hu-
mor habitual (alegre, triste, variable, pesimista, etc.) su reacción ante las
frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, "hobbies", etc., tratando de con-
signar en la historia las propias palabras del paciente.
Damos a continuación una simple colección de sugerencias y no un
esquema:
1. Relacioifos sociales con la familia (atracción, dependencia), con ami-
gos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo y con los compañeros
28
de trabajo (cabecilla, seguidor, organizador, agresivo, sumiso, adapta-
ble).
2. Actividades e intereses intelectuales: Libros, obras de teatro, cuadros
preferidos, memoria, observación, juicio, facultad crítica.
3. Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, pesimista,
depreciación ele sf mismo, satisfecho, exceso ele confianza, estable,
fluctuante (con o sin ocasión) reservado, demostrativo,
4, Carácter: Tímido, sensible, suspicaz, resentido, quisquilloso, irritable,
ilnptilsivo, cel0so, egoísta, egocéntrico, reservado, vergonzoso, opaca-
do, estricto, meticuloso, rígido , etc.
5. Normas aceptadas: Moral religiosa, social, económica, práctica. Acti-
tud hacia sí mismo, hacia los otros, frente a la salud, hacia el propio
cuerpo, interés y ambiciones .
6. Energía: Iniciativa, energía sostenida o abrnpta, fatigabilidad, ritmo,
decisión.
7. Vida imaginativa: Ensueños diurnos, frecuencia, contenido.
8. Hábitos: En la comida ( caprichos) en el sueño, en las funciones excre-
toras, etc.
Ejemplo 10:
''.Siempre me ha gustado tener buen físico y desde pequeño he vivido
preocupado por ello, ahora estoy un poco flaco pero en pantalón de
baño me veo bien ... "
"Me autorretiré de la profesión y me autojubilé hace seis meses ·con
dos centavos para disfrutar un poco. Así lo hizo papá y vive como un
pachá. En es"o el viejo era un sabio .. . "
"Siempre he siclo deportista . Me ha gustado el tenis y lo practico dia-
riamente con un Coronel Retirado en el Club Militar .. . "
"Las viejas me han gustado pilas; más que el tenis ... "
"Leo poco, casi siempre historia y lo que se refiere a Napoleón que es
mi personaje favorito. Música poco, especialmente estilizada . .. "
"Mi aspiración actual es reconciliarme con mi mujer y mis hijos y si
no es posible entonces separamos amigablemente .. . "
"Siempre_· he siclo meticuloso, obsesivo, ordenado : Mis trajes son im-
pecables; me gusta estar elegantemente; me adapto fácilmente ·cuando
las cosas salen mal. . . "
29
/
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·- - - ----------------~,,_..-~--,,....,,,,,,.:::-,:-,,--,,,..,......,;,,.,,....;,-~~..,..,~~~-,.,,,~,...,.:.,,-,-----.-.-,.......,,....-----~--------~---- -·-------- -- ----·
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.'~ .
"Me gusta la media1¡ía porque ahí está la cosa buena. Mi filósofo de
cabecera es Horacio ... "
"Con el dinero soy reservado, pienso que se debe ahorrar un poco pa-
ra cualquier situación posterior; sin embargo, nunca faltó algo en mi
casa ... "
"Me gusta la buena comida, aunque no soy exigente ... "
8, EXAMENES FISICO Y NEUROLOGICO
Nasta ahora tenemos la información adecuada desde el punto de vista
psiquiátrico pero aún nos resta destacarorganicidad en el cuadro clínico
que estamos evaluando. Sabemos que bajo un cuadro de manía bien
puede esconderse un tumor frontal o que el síndrome maníaco está de-
sencadenado por hipertiroidismo, o por la administración de corticoides
o de isoniazida.
En los cuadros confusionales, una posible etiología puede ser un he-
matoma subdural crónico, una arteriosclerosis cerebral o un traumatis-
mo creaneoencefálico que debemos destacar.
Un cuadro clínico que nos impresione como "conversión histérica"
por su presentación súbita, posterior a un disgusto, con pérdida de con-
ciencia y moderado grado de espasticidad mus0ular bien puede deberse
a un A.C.V. y sólo un examen neurológico cuidadoso nos descartará
esta posibilidad.
Desde otro punto de vista, el examen físico nos proporcionará el
estado_ de las condiciones orgánicas del paciente y nos marcará la pauta
a seguir en el tratamiento posterior. Es sabido que un paciente catató-
nico se irá deteriorando físicamente de un modo paulatino y que es
primordial tratar junto con el síndrome esquizofrénico su situación 'de
d~snutrición y deshidratación concomitantes. Además los exámenes car-
diovasculares nos marcarán el derrotero a seguir en los tratamientos bio-
lógicos (insulinoterapia, clonoterapia, etc., evitándonos así fatales acci-
dentes).
9. EXAMEN MENTAL
Los datos han sido obtenido a través de la entrevista realizada median-
te la 9bservación cuidadosa de la actiti1d del paciente y del análisis de si1
di~curso donde ha expresado sus sentimientos, creencias y situaciones
quíe lo han llevado a consultar. Aquí solamente_ no:1 limitaremos a orde-
nar estos datos de acuerdo con las distintas áreas de la personalidad tra-
tando de hacerlo en forma dinámica y no exclusivamente descriptiva -~, en
30
Jo posible, transcribiendo muestras del lenguaje del pacient.e, que ade-
más de complementar también proporciona mayor claridad a nuestra
historia. En el capítulo siguiente profundizaremos este tema, y hablare-
mos de las técnicas para evaluar los siguientes parámetros:
A. Funciones de Relación
l. Apariencia general: Porte y actitud
2. Conciencia
3. Sueño
B. Funciones Intelectivas
1. Atención
2. Orientación
3. Memoria .
4. Sensopercepción
5. Pensamiento
6. Lenguaje
C. Esfera Afectiva o del Humor
D. Funciones de Síntesis
1. Conducta
2. Inteligencia
3. Juicio y raciocinio
Ejemplo 11:
Paciente joven recientemente craneotomizaclo, bradipsíquico, arre-
glado adecuadamente, trata ele disimular su cabeza rasurada con una
boína; se muestra ten1eroso, entra por sus propios medios al consultorio
y saluda fríamente, permanece ele pie hasta tanto no se le ordene que se
siente. Una vez sentado sus posturas son adecuadas y varían normalmen-
te durante la entrevista. Paulatinamente comienza a desaparecer su
temor y u mostrarse más espontáneo en el diálogo. Se muestra conscien-
te con orientación conservada auto y alopsíquicamente. Su pensamiento
es lógico, con un curso lento pero coherente y en su contenido no se
detectan alteraciones delirantes. Se precisan elementos fóbicos a " estar
solo" y a "jugar porque me da miedo la multitud". Corno sitlrnciones
contrafóbicas "duermo con la luz encendida y con la cabecera de mi
cama mirando a_la puerta de mi pieza".
31
j
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-- -~·-- ·
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Hay lentitud en su conducta motora ocasionada por su recie~te cra-
neotomía por lo cual muestra leve grado de apraxia ideomotriz. Obede-
dece las órdenes ciadas sin mostrar automatismo en ello.
En la esfera sensoperceptiva no se aprecian alucinaciones aunque los
pacl:es_ las relataron. Son patentes ilusio11es visuales del tipo falsos reco-
noc1m1entos.
La atención es fija, con lentitud al examen ele la atención dirigida. Su
memoria de fijación muestra moderado compromiso ; la de evocación
está conservada. Su inteligencia es promedio y su bagaje intelectual y
cultural como su j_uicio crítico estttn acordes con su nivel ele instrucción.
Su afecto está mal modulado, con tendencia a ser "plano", pues no
muestra mayor grado de modulación afectiva.
Su prospección es ilqgica, claramente influenciada por cierto grado
de proteccionismo de los padres y de quienes cuidaron al paciente en el
post-operatorio.
La noción de enfe1meclact mental no existe claramente. El paciente
relata estar hospitalizado ''por los nervios y porque sufrí una reacción
después de la operación de la cabeza".
10. RESUMEN DE LOS DATOS POSITIVOS
Se consignarán las situaciones desencadenantes y asociados con el
cuadro clínico que presenta nuestro paciente teniendo en cuenta los da-
tos obtenidos en enfem1edad actual, historias personales y familiares y
los elementos semiológicos positivos en los exámenes neurológicos, físi-
co y mental.
11. DIAGNOSTICOS
Estará basado en la información total obtenida y cobij ará tanto al
cuadro clínico psiquiátrico como a las entidades de índole somático de-
tectadas o sospechadas al practicar el examen físico del paciente.
El diagnóstico psiquiátrico será el primero en escribirse, pero si existe
una presunción o se cree que está ocasionado por una entidad orgánica
colocaremos ésta en primer lugar. .
Desde el punto de vista de nomenclatura se tendní en cuenta la clasi-
ficación de las enfermedades mentales de la O.M.S . (1968).
32
,.-:
;,,
Ejemplo 12:
1. Esqtiizofrenia paranoide
2. T.B .C. pulmonar reactiva
3. Parasitismo intestinal
Ejemplo 13:
1. Síndrome _manfaco por terapia con corticoides
2. Posoperatorio inmediato : Extirpación ele absceso cerebral frontopa-
rietal derecho.
Ejemplo 14 : ·
1. TraumaJismo craneoencefálico
2. Fractura fémur y tibia derechos
3. Síndrome de confusión mental
12. PRONOSTICO
Todo diagnóstico conlleva un pronóstico basado en las características
del cuadro clínico, la edad del paciente, las enfermedades asociadas, la
posibilidad de tratamiento, la respuesta clínica en los episodios anterio-
res y otras situaciones particulares que deben evaluarse a conciencia,
con el fin de proporcionar información exacta y adecuada a los fam ilia-
res cuando ellos inquieran por el estado de salud del paciente y nos pre-
gunten "qué piensa usted, doctor" o "qué esperanzas nos da" situación
que se nos presenta continuamente en nuestra práctica médica.
13. POSTULACION DEL TRATAMIENTO
Una vez realizada la presunción diagnóstica y habiéndonos fijado un
pronóstico sobre el caso, debemos iniciar una conducta terapéutica , que
bien puede ser conservadora en un principio, especialmente si existen
dudas acerca de la "organicidad" del cuadro clínico, que serán descarta-
das paraclínicamente.
Si creemos que nuestro paciente presenta un síndrome psiquiátrico
"puro" iniciaremos nuestra terapia a base ele sedación , terapéutica far-
macológica, biológica, psicoterapéutica, e'tc ., teniendo en cuenta las po-
sibles en tidades asociadas al cuadro mental (infección urinaria, diabetes,
glaucoma , etc.)
33
i
'¡
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BIBLIOGRAFIA
BUHLER, C. El 11/flo y su [ami/la, Ed. Paldoa, Buenos nires, 1964,
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10. RESTREPO L.A. Flmdamentosde Medicina: Pslquiatrfa, Medellín, la. Edic,, 1982.
11. RIPLEY, H. Diagnosis and Ps/chlatry; Examl11atio11 of the Psichlatrlcpatient. En compro-
hesivc textbook ofpsychiatry. Editor: AlfredFreedman,et alBaltirnore, 2a. Edición, 1976 .
12. VIAUD, G., La inte/lgencia, Ed. Paidos, Buenos Aires, 4a. Edición, 1973,
34
2.
EL EXAMEN
MENTAL
DEL PACIENTE
35
r
1
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2. EL EXAMEN MENTAL DEL PACIENTE
El examen mental del paciente requiere de parte del examinador las
siguientes cualidades: comprensión, atención, observación y análisis ele
todas y cada una ele las manifestaciones de la vida psíquica.
Hablamos de comprensión no en el sentido de "aceptar" o "enten-
der" la conducta como "algo humano" o como "algo que a cualquiera
de nosotros nos puede pasar", sino en el sentido más amplio de la pala-
bra, como ayuda, como colaboración, como comunicación íntegra entre
el psiquismo del paciente y el del médico. En esta forma, sí podemos
• realmente "entender" al paciente y lograr captar el significado verd acle-
ro de sus alteraciones psíquicas.
La capacidad de comprensión depende, a su vez, del funcionamiento
psíquico adecuado del médico, de su integridad de criterio, de su hones-
tidad y de su experiencia vital y académica. No se trata de encontrar
"justificacioúes" a los síntomas del paciente sino ele analizar en toda su
intensidad el síntoma, con sus orígenes, su psicogénesis, su psicoclina-
mia, para revertir este conocimiento en ayuda y mensaje terapéutico .
Por eso, creemos que es inadecuado realizar un examen mental con el
solo propósito de "ver qué tan enfermo", "qué tan psicótico" está nues-
tro paciente, sin haberle peimitido, al finalizar el examen mental , la
posibilidad de retornar a un funcionamiento psíquico adecuado .
La atención por parte del examinador debe ser activa y constante no
solamente para el lenguaje oral sino también para el pre-verbal. Los ma-
nierismos, los cambios en la entonación, las crisis de llanto, la autono-
mía en el diálogo, los estados de perplejidad, los bloqueos, sólo pued en
ser detectados si estamos atentos a lo que dice y hace el paciente. Esta
es la razón por la cual resulta inconveniente estar escribiendo "todo lo
que dice el paciente", porque perdemos la posibilidad de atender su
conducta pre-verbal.
37
,·
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La observación de los fenómenos psíquicos del paciente no debe ser
"sistemática" o . como quien asiste de espectador en fonna pasiva. La
capacidad de observar el acontecer psíquico del enfermo debe ser activa
y fundamentada en el criterio médico holístico que le permita al exami-
nador detectar los elementos psicopatológicos, pero también avistar el
componente cultural que está involucrado u origina el sin toma.
No se trata de describir pormenorizadamente cuántas veces nuestro
paciente se succiona el pulgar o grita incoherencias, sino en qué circuns-
tancias aparecen estas conductas, qué factores las precipitan, las agravan,
las disminuyen; en otras palabras, es más importante el "por qué" exis-
ten, a el "cómo" y cuántas veces aparecen.
El análisis no se limita exclúsivamen te al paciente, Es necesario estu-
diar la información recibida de los informan tés distintos al enfenno para
llegar al diagnóstico del funcionamiento de él, de su familia y de su en-
torno; ésto quiere decir, que al igual que la concepción bio-psicosocial
de la enfermedad mental, el diagnóstico también es holístico, lo cual
permite un manejo integral del trastorno y un pronóstico más real, váli-
do y confiable.
2.1. EL DIALOGO
El instrumento, que en la mayoría de las veces, permite obtener la
información que requerimos para hacer el diagnóstico del acontecer
intrapsiquico de nuestro paciente, es el diálogo con él. Mediante la
comunicación verbal vamos a obtener los datos sobre los orígenes de su
padecimiento psíquico, sus experiencias vitales previas, sus aspiraciones
y metas futuras, sus fmstraciones y en fin, todo el bagaje ex periencia!
previo,
2.1.2. Jamás debemos constituirnos en censores de la conducta del
paciente, aunque sus concepciones religiosas, filosóficas Ó políti-
cas, o sus vivencias estén en franco desacuerdo con nuestr as propias
ideas y maneras de vivir.
2.1.3. La entrevista no es un interrogatorio ni una encuesta en la que
hay que consignar el mayor número de datos. Por el contrario,
la entrevista debe ser un diálogo abierto, dinámico _, que permita comu-
nicación dirigida por el entrevistador, pero no ceñida a una tabla de
síntomas y signos.
2.1.4~. El entrevistador hablará poco y dejará que hable much o el enfer-
! mo. Se obtiene poca información cuando se limita la es pontanei-
dad del diálogo por parte del paciente, cuando se le con_tradic e, cuando
se trá. ta de disuadirlo de sus errores, cuando se dan opiniones p ersonales
1
38
sobre las ideas expresadas por el paciente, etc. Por eso, las pregun~as que
se hagan deben ser en su mayoría abiertas, no sugestivas, para cleJaI' que
el explorado quede en libertad ele contestarnos lo que se le ocurra o
crea conveniente comunicarnos.
Para obtener datos como edad, estado civil y en general los elatos de
identifi cación, se utilizan las preguntas concisas.
Si preguntamos por ejemplo, ¿ "se sintió triste cuando murió su espo-
sa?", la respqesta del paciente, seguramente será que "sí" porque hemos
casi obligado al enfermo a que nos diera esa contestación. Pero si hace-
mos la pregunta, en la siguiente forma, ¿ "cómo se sintió cuando murió
su esposa?", estamos dando mayor amplitud a la asociación del paciente
y seguramente nos comunicará mayores detalles de esa vivencia.
2.1.5. La entrevista es confidencial, y como todo acto médico , está
signada por el sigilo profesional.
2.1.6. Es necesario utilizar un lenguaje claro, conciso, Y adecuado al
nivel cultural del paciente. No hay que dejar términos o concep-
ciones para "interpretar" posteriormente; por eso vale la pena aclarar qué
significan para el paciente "sus obsesiones", "mis delirios" o "el stress"
porque para él pueden tener un significado totalmente opuesto a ~a con-
notación psicopatológica del término . Además, en otras oportumdacles,
el paciente ha creado neologismos y, lógicamente, su significado es sub-
jetivo.
2.1.7. · La entrevista debe actuar lo suficiente para obtener la informa-
ción ·para hacer un diagnóstico , elaborar un pronóstico e iniciar
un esquema terap,éutico.
2.2. EL TEST DE KIRBY
Algunos pacientes .por su estado de conciencia (coma , estupor) o por
sus a!teracior1es psicopatológicas (negativismo, estado catatónico) no
permiten entablar el diálogo. Para obtener la información necesaria que
nos permita cliagnostic'ar si el cuadro clínico corresponde a una altera-
ción neurológica (S.C.O.) o a una actividad clínica como la esquizofre-
nia, Kirby ideó en 1924, los siguientes items para explorar en este tipo
de pacientes.
2.2.1 . Reacción General y Postura
e Actitud voluntaria y pasiva.
GJ Posturas voluntarias, confortables, naturales, forzadas, raras, que hace
el paciente si se le coloca en una posición extraña· e incómoda.
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o Conducta para con el médico y las enfermeras: de oposición, evasión
irritable, apático, complaciente.
o Actos espontáneos: ¿Se muestra ocasionalmente juguetón, malinten-
cionado, agresivo? ¿Hace movimientos de defensa cuando se le moles-
ta o cuando se le pincha con un alfiler? Modo de comer y de vestir.
Atención a las funciones intestinales y vesicales, ¿Sus movimientos
muestran solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su
desarrollo?
• l,En c¡ué nrndida cambia la actitud? ¿La conducta, es constante o varia,
ble de un día para otro? ¿Algún suceso especial influye en su estado?
2.2.2. Expresión Facial
Alerta, atento, plácido, indiferente, estólido, enfurruñado, perplejo,
desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de emoción: lá-
grimas, sonrisas, rubor, sudoración? ¿En qué ocasiones?
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