peritonitis 003

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IPG. Arellano Rosana
IPG. Aranguren Bárbara
Peritoneo, Peritonitis y Abscesos 
Intraabdominales
Dr. Winston Salcedo
PERITONEO - Definición
PORCIÓN TORÁCICA
PORCIÓN ABDOMINAL
(propiamente dicha)
PORCIÓN PELVIANA
• La cavidad peritoneal es el espacio 
extravascular mas grande del 
organismo.
• La membrana serosa 
embriológicamente deriva del 
mesénquima. Formado por un tejido 
conectivo laxo.
• Superficie total de 1,72 – 2,1 mt². 
• El liquido peritoneal esta compuesto 
por agua, electrolitos, proteínas, 
algunas macromoléculas y también 
algunos tipos de células
Aspectos 
Generales
Peritoneo PERITONEO PARIETAL
PERITONEO VISCERAL
• PPA: tapiza la superficie profunda de la pared 
abdominal anterolateral inmediatamente por 
detrás de la facia transversal.
• PPS: tapiza la cara inferior del diafragma 
excepto una zona alargada en sentido 
transversal situada por debajo del hígado.
• PPP: y la pared posterior del abdomen se 
forma el espacio retroperitoneal.
• PPI: entre este y el diafragma pélvico, se forma 
el espacio infraperitoneal ocupado por las 
vísceras pélvicas.
PPS
PPA PPP
PPI
PERITONEO PARIETAL
PERITONEO VISCERAL
REPLIEGUES 
1- MESO:
2- EPIPLON:
3- FASCIA:
4- LIGAMENTOS:
Peritoneo
PERITONEO PARIETAL
PERITONEO VISCERAL
REPLIEGUES 
1- MESO:
2- EPIPLON:
3- FASCIA:
4- LIGAMENTOS:
Peritoneo
CLASIFICACION DE LOS ORGANOS: 
(Según su relación con la serosa peritoneal)
1- PERITONEALES O PERITONIZADOS: Son aquellos que tienen serosa visceral
(la mayoría de lós órganos de la cavidad tóraco-abdomino-pelviana) 
2- EXTRAPERITONEALES: Son aquellos que se encuentran por fuera de la bolsa 
peritoneal, por ende no tienen peritoneo visceral, se apoyan por detrás o por 
debajo del visceral: se dividen en:
a- Retroperitoneales: por detrás del peritoneo parietal posterior: riñón, uréteres, 
grandes vasos, etc.
b- Subperitoneales: por debajo del peritoneo parietal inferior: vejiga, útero, 
vagina, tercio inferior del recto
3- RETROPERITONIZADOS: Son aquellos que tienen peritoneo visceral, pero que 
por rotación y por coalescencia, este se fusionó al peritoneo parietal y parecen ser
extrañeritoneales: complejo duodeno páncreas. 
4- INTRAPERITONEALES: Son órganos que están dentro de la bolsa peritoneal, 
sin peritoneo visceral: sólo el ovario.
EPIPLON MENOR 
GASTRO-HEPATICO. Se extiende desde la curvatura menor del 
estómago al hilio hepático.
Presenta tres bordes y dos caras: 
Borde gástrico, hepático y libre y cara anterior y posterior. 
Presenta tres partes:
Pars pediculada: que contiene el pedículo hepático, 
formado por la vena porta hacia atrás, el conducto hepatocolédoco hacia 
delante y la derecha y la arteria hepática principal hacia delante y la 
izquierda.
Pars fláccida
Pars condensa, por donde corre la arteria hepática izquierda, accesoria e 
inconstante, rama del tronco celíaco.
EPIPLON MAYOR O GASTRO
COLICO (indirectamente)
EPIPLON MENOR
EPIPLON
GASTRO
ESPLENICO
BULBO
VENA CAVA
PARS FLACCIDA
PARS CONDENSA
PARS PEDICULADA
LOBULO SPIEGEL
PEDICULO HEPATICO
EPIPLON MAYOR
GASTRO-COLICO Es un repliegue de peritoneo que cae desde la curva
tura mayor del estómago, por debajo del colon transverso. Se fija a la 
curvatura mayor, al colon transverso y después cae. 
Anastomosis de las arterias gastroepiploicas izquierda (rama de la 
esplénica) y la derecha (rama de la gastroduodenal)
Está formado por cuatro hojas:
 Una anterior
Segunda que desciende de la cara posterior del estómago
 Tercera, que asciende continuando a la segunda, rodea al complejo 
duodeno páncreas y desciende como hoja cuarta que a su vez se 
continúa con la hoja 1
EPIPLON MAYOR O GASTRO
COLICO (indirectamente)
EPIPLON MENOR
EPIPLON
GASTRO
ESPLENICO
BORDE ADHERENTE
BORDE LIBRE
MESENTERIO
Repliegue de peritoneo que une el peritoneo visceral del 
Intestino delgado con el peritoneo parietal posterior. 
Lleva a la arteria mesentérica superior. 
MESENTERIO
La raiz del mesenterio es el borde adherente de este, es
decir el sitio donde el peritoneo parietal deja la pared pa
ra hacerse visceral 
a ir a alcanzar luego
al intestino delgado.
RAIZ DEL MESENTERIO: 
Se extiende desde el ángulo duo
deno-yeyunal, a nivel de la 2ºL 
hacia abajo y la derecha hasta el
ángulo entre el ileon y el colon.
Mide en entre 15-18 cm. de lon
gitud y 15 cm de alto. 
Atravieza: tercera porción del duo
no, aorta, vena cava, ilíaca primi-
tiva y nacimiento de ilíaca ext.
El borde libre o vis-
ceral, mide 6,5 mts.
Etiología
 Infecciones
 Sustancias químicas irritantes
 Cuerpos extraños.
 Antígenos endógenos y exógenos
Agentes físicos 
Microbiología
Estomago: Estreptococo, Lactobacilo, hongos.
Intestino Delgado: Enterobacterias, Bacteroides
Vías biliares: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter , 
Pseudomona, Enterococos
Colon: Bacteroides fragilis, Eubacterias, E. coli, 
Enterococos, Cocos anaerobios, clostridium
Factores de Riesgo
 Penetración Abdominal o trauma.
 Pancreatitis.
 Ulceras Pépticas.
 Colitis
 Diverticulitis
 Deficiencia Inmunológica
Patogenia
COMPROMISO LOCAL
Contaminación e Irritación del Peritoneo
Aumento de la Permeabilidad Capilar
Respuesta inflamatoria
Exudación Intracavitaria y 
Necrosis de la Serosa 
Colonización Bacteriana
Hipermotilidad
Ileo Adinámico
Lesión de la barrera y 
translocación Bacteriana
Contractura Muscular Ileo Vesical
Patogenia
Ascenso de la presión Intraabdominal
Hipoperfusion Esplácnica
Isquemia de la mucosa 
Patogenia
COMPROMISO GENERAL
Aumento de la Permeabilidad Vascular
Pasaje de Toxina y Bacterias a la Sangre
Liberación de Mediadores
Liberación de Aminas y Hormonas
Cascada de Acido Araquidonico y 
coagulación 
Secuestro de Liquido
Depresión Hidroelectrolitica -
proteica
Shock Hipovolemico
Patogenia
Participación bacteriana 
Shock Séptico
Shock Hipovolemico – Déficit de perfusión tisular
Falla Multiorgánica
Muerte
Clasificación
Según Su Evolución
Clínico 
Quirúrgica
Según La 
Extensión
Según Su 
Origen
Clasificación
- Hay participación de Gérmenes.
- Puede ser espontanea o provocada. 
 Peritonitis Asépticas
 Peritonitis Sépticas
- Contacto de la serosa con agentes Irritantes.
- Agentes químicos. 
Sépticas
Asépticas
1. Peritonitis de origen séptico 
no perforativo
2. Peritonitis de perforación de 
vísceras Huecas
3. Peritonitis de origen 
Traumático
4. Peritonitis por perforación o 
rotura de órganos macizos
5. Peritonitis de origen vascular
1. Derrame de líquidos naturales 
2. Sustancias antisépticas irritantes
3. Productos químicos introducidos por vía vaginal
4. Exposición prolongada del contenido abdominal
5. Cuerpos extraños
Clasificación
SEPTICOS
Echerichia coli
Estreptococo
Estafilococo
Neumococo
Pseudomona Aeuroginosa
Agentes No Bacterianos ASEPTICAS
•Líquidos asépticos (jugo gástrico, bilis,
orina, jugo pancreático
•Líquidos patológicos: (hepáticos o de
contenido de una cavidad quística)
Cuerpos Extraños
Agentes Agresores
SEGÚN SU 
EXTENSIÓN
DIFUSA O 
GENERALIZADAS
Se halla afectada toda la 
cavidad 
CIRCUNSCRITA O 
LOCALIZADAS 
El compromiso es parcial
Clasificación
Clasificación
No se demuestra una fuente de 
contaminación existente.
Las fuentes posibles son múltiples abarcando 
enfermedades, traumatismo, lesiones o 
complicaciones quirúrgicas
Cuadros difusos, relacionados con un 
foco séptico oculto.
Primarias
Secundarias
Terciarias
Clasificación
TIPO CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS
Primarias Extra abdominal
Infección
Respiratoria,
otitis, Cirrosis,
Secundarias
Subsecuentes a sepsis 
Abdominal Aguda
Perforación
gastroduodenal,
apendicitis.
Terciarias
Subsecuentes a sepsis 
Abdominal Crónica
Peritonitis post
operatoria,
Abscesos entre
asas.
AGUDAS
Producen Procesos, Infecciosos
 Gérmenes o bacterias
CRONICAS
Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo 
Clasificación
 Dolor Abdominal
 Nauseas
 Vómitos
 Hipo
 Trastornosintestinales 
(diarrea, estreñimiento)
 Anorexia 
 Sed
Manifestaciones Clínicas
Síntomas
Signos
 Aspecto General 
Temperatura
 Respiraciones
 Ictericia
 Shock
INSPECCION Distensión
PALPACION
Hipersensibilidad
Contractura
Dolor a la descompresión (signo 
de Blumberg)
PERCUSION
Timpanismo
AUSCULTACION Silencio
Semiología
Diagnostico
Clínico
- Interrogatorio, antecedentes 
- Inspección, Auscultación, Palpación
-Tacto rectal
De imagen
-Ecografía Abdominal
-Rx Simple de tórax
Laboratorio
-Hematológica completa: Leucocitosis > 17000 – 20000/mm
Complicaciones
 Oclusión mecánica por adherencias fibrinosas
 Abscesos, fístulas, bridas y adherencias, evisceraciones
 Septicemia
 Shock
 Insuficiencia hepatorrenal
 Insuficiencia cardiaca
 Obstrucción intestinal
Locales
Generales
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
 Control de la volemia.
 Tratamiento antimicrobiano.
 Tratamiento Quirúrgico: 
Lavado intra-operatorio de volumen alto y laparotomía.
TIPO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS
Secundaria Extra 
hospitalaria
Cefotaxima o Ceftriaxona + 
Metronidazol
Clindamicina + Gentamicina o 
Cefoxitina +/- Gentamicina o 
Ciprofloxacina + 
Metronidazol o clindamicina
Secundaria
Intrahospitalaria 
Piperazilina-tazobactam
Ampicilina- sulbactan. Imipenem- cilastatina
Terciaria Imipenem o Meropenem + 
Vancomicina, Fluconazol
Ceftazidima + Metronidazol + 
Vancomicina +/- Anfotericina B 
Tratamiento
Lavado intraoperatorio de volumen alto.
Lavado intraoperatorio amplio de la totalidad de la cavidad abdominal.
LAPAROTOMIA.
ABSCESOS 
INTRAABDOMINALES
Definición
Es una colección bien definida, que se desarrolla como
introducción de la flora normal a sitios corporales
habitualmente estériles, aislada del resto de la cavidad
peritoneal por adherencias inflamatorias, asas del intestino y
mesenterio, epiplón mayor u otras vísceras abdominales.
Microbiología
Anaerobios Aerobios
Estreptococo.
Bacteroides.
Clostridium.
E. Coli.
Estafilococos.
Klebsiella.
Proteus.
Pseudomonas. 
Manifestaciones Clínicas 
Generales
1. Fiebre.
2.Dolor espontáneo a la palpación.
3.Distensión abdominal.
4.Anorexia y pérdida de peso.
5.Vómitos.
Clasificación
Abscesos Subfrenicos.
 Abscesos intraperitoneales. Abscesos Pélvicos.
Abscesos abdominales 
medios.
 Abscesos retroperitoneales Retroperitoneales
anteriores.
Abscesos perirrenales.
Abscesos esplénicos.
 Abscesos viscerales. Abscesos pancreaticos
Abscesos hepáticos.
Abscesos intraperitoneales
Abscesos Subfrenicos:
 Es mas común en los hombres y en los
ancianos
 60% de los abscesos se lo localizan a la
derecha
 25% a la izquierda
 15% son bilaterales
Colección purulenta subdiafragmatica, que
puede ser Subfrenicos Verdadera (Derecha e
Izquierda )
Las afecciones que mas 
comúnmente producen un absceso 
1.1- Subfrénico derecho: Rotura de un absceso hepático.
Operaciones de estomago o duodeno.
Operaciones de vías biliares.
Operaciones de apéndice.
Evolución de una peritonitis 
1.2- Subfrénico Izquierdo: Esplecnotomias.
Pancreatitis.
Derrame de una víscera.
Residual a una peritonitis.
1- Subfrénico:
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El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico o
con catéter percutáneo. Los antibióticos tienen un
papel complementario pero no sustituyen al drenaje.
La nutrición adecuada tiene importancia crítica
durante el curso hospitalario muchas veces
prolongado.
Tratamiento
 Rotura de un divertículo de colon.
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Apéndice perforado
 Residual a una peritonitis.
Abscesos Pélvicos 
 Fiebre y dolor abdominal bajo.
 Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al
colon, pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede provocar
polaquiuria y micción imperiosa.
 Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se suele
palpar en la exploración vaginal o rectal.
 Resulta típica la presencia de leucocitosis.
Síntomas
Consiste en drenaje quirúrgico (a través de la vagina o el recto)
Antibióticoterapia CLINDAMICINA MÁS UN AMINOGLUCÓSIDO,
CEFALOSPORINA MÁS METRONIDAZOL
a la espera de los resultados de los cultivos.
Los abscesos grandes se pueden drenar a través de catéteres
percutáneos.
Tratamiento
3. Abscesos abdominales medios:
Situados entre el colon transverso y pelvis, comprenden
los abscesos de la Fosa Iliaca derecha e Izquierda y los
situados entre las asas intestinales.
Abscesos Abdominales Medios
Abscesos Retroperitoneales
1. Abscesos retroperitoneales:
Es una afección poco frecuente caracterizada por la
acumulación de pus en el sitio comprendido que ocupa dicho
espacio anatómico. Su curso clínico es insidioso y sus síntomas
muy variados.
Tratamiento percutáneo con punción lumbar bajo anestesia 
local
1. Abscesos Renales y Perirrenales:
NO son frecuentes
 0,02% de las hospitalizaciones
 Mas del 75% de los abscesos renales y perirrenales se forman
a partir de una infección inicial de las vías urinarias
Abscesos Viscerales
Nefrolitiasis 
• Anomalías anatómicas de las vías urinarias 
• Antecedentes de traumatismo o de 
intervención urología 
Factores de riesgo
 E. Coli
 Especies de proteus y especies de klebsiella
 Cándida
Manifestaciones: 
 Dolor abdominal 
 El 50% de los pacientes están afebriles
Diagnostico:
 Ecografia
 TC abdominal
Microorganismos mas frecuentes
2. Absceso Esplénico
Es una rara entidad la cual se ha reportado con una
frecuencia de 0.14-0.7% en series de autopsia, los rangos de
mortalidad son del 47%, El manejo oportuno disminuye la
mortalidad a 14%.
Absceso esplénico tiene 
etiología diversa:
Más común es por vía hematogena
Abscesos Viscerales
Clínico y radiológico,
 TAC
Tratamiento:
 Se realiza a base de antimicrobianos,
 Técnica de drenaje percútaneo
 Esplenectomía.
Diagnostico
Absceso Pancreático
Se considera absceso pancreático a toda colección de pus bien
localizada, ubicada en la región pancreática o peripancreática.
Ocurre debido:
 Infección de una colección líquida (seudoquiste) pancreática o
peripancreática
 Necrosis pancreática, incluido el flemón
 Pancreatitis aguda
Manifestaciones clínicas
 Un 85% fiebre mayor de 38°C,
 Un 80% padecen de dolor creciente,
 Hasta un 33% presenta una lesión palpable y
 Casi un 100% de casos se observa una leucocitosis mayor de
10,000 cel/mm3 (5).
 Los pacientes aparecen tóxicos, con taquicardia, escalofríos e
hipotensión.
 CLINICA
 PARACLINICOS
 RX DE ABDOMEN
 ECOGRAFÍA
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA
 RESONANCIA MAGNÉTICA
Exámenes complementarios
Después de una aspiración son infrecuentes (6%) e incluyen
• Hemorragia,
• Superinfección de colecciones previamente
estériles
• Pancreatitis necrotizante severa.
Complicaciones
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Tratamiento
 Drenar y debridar
Antibioticoterapia
 Imipenem, Ofloxacino y Metronidazol
Absceso Hepático
Se define como una colección localizada de pus en el
hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con
destrucción del parénquima y el estroma hepático, siendo en
orden de frecuencia:
 BACTERIANO (piógeno),
 MICÓTICOS (Candida Albicans),
 AMEBIANO (Entamoeba Histolítica).
Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes
aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos, con mayor
frecuencia:
Absceso Piógeno
 Escherichia coli ,
 ,Klebsiella y Proteus bulgaris.
 Los estafilococos
La edad de presentación oscila entre los 40 y 60 
años, con mayor predilección por el sexo femenino.
Vías de diseminación
a) BILIAR: (40%) 
b) PORTAL: (25%) 
c) IDIOPÁTICOS: (20%) 
d) POR CONTIGUEDAD: (25%) 
Absceso Piógeno
Manifestaciones Clínicas
 Fiebre en picos 
 Dolor en el cuadrante superior derecho con 
postración 
 Shock.
 Aumento de PMN;
 Fosfatasa Alcalina en suero aumentada;
 VSG muy alta;
 PCR positiva,
 Hipoalbulinemia y
 Prolongación del tiempo de protrombina.
Hallazgosde Laboratorio
 RX DE ABDOMEN, ECOGRAFÍA
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA
 RESONANCIA MAGNÉTICA
Hallazgos radiológicos
Absceso amebiano METRONIDAZOL
750 mg cada 8 horas
por un mínimo de 10
días
Absceso Piogeno
METRONIDAZOL 
O CLINDAMICINA
300 mg cada 8
horas, por un mínimo
de 10 días
El drenaje percutáneo 
El abordaje quirúrgico 
Tratamiento
“UN BUEN CIRUJANO 
DIAGNOSTICA NO OPERA”