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Apendicitis - 1

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Apendicitis
Patología Quirúrgica I
Dr. Martínez – Jefe de Cátedra
Enfoque - Revalida y Conarem
Dr. Andres R. Martinez Cardozo
1
Embriología
El apéndice y el ciego aparecen como evaginaciones del extremo caudal del intestino medio (corresponde al intestino delgado y porción proximal del colon) 
Dr. Andres R. Martinez Cardozo
2
Interesante saber los Territorios Arteriales
3
Dr. Andres R. Martinez Cardozo
En pacientes con malrotación del intestino medio y situs inversus, el ciego (y por consiguiente el apéndice) no residirán en su ubicación habitual en la fosa iliaca derecha
Malrotación del intestino medio
El intestino medio (intestino delgado y porción proximal del colon) rota parcialmente o no logra girar alrededor del eje de la arteria mesentérica superior durante el desarrollo fetal. En esta situación, el apéndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen. 
El situs inversus
Es una malformación congénita
autosómica recesiva poco común que se caracteriza por la transposición de órganos abdominales y torácicos. En este trastorno, el apéndice se encuentra ubicado en la fosa iliaca izquierda del 
abdomen.
Histología 
Las características histológicas del apéndice están contenidas 
en las tres siguientes capas: la serosa externa, que es una extensión
del peritoneo; la capa muscular, que no está bien definida y que en
algunos lugares no existe, y por último, la submucosa y mucosa.
Agregados linfoides ocurren en la capa submucosa 
Recordar: Hiperplasia Linfoidea
 Anatomía
Longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm; 
 El diámetro externo (espesor) varía entre 3 y 8 mm
Arteria: La rama apendicular de la arteria ileocólica.
Vena : Mesenterica superior , Afluente de la Porta
Nervios: Plexo Celiaco
Fuente: Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma edición
Arterias
Arteria Apendicular
Venas 
Recordar
Pileflebitis
Absceso Hepatico
Se denomina pileflebitis o piletromboflebitis a la trombosis séptica de la porta y de sus ramas debido a un foco infeccioso en su área de drenaje. La apendicitis ha sido considerada clásicamente como su etiología más frecuente, en la actualidad se considera que la diverticulitis sobrepasa a esta en importancia 
Fuente: Revista Española de enfermedades digestivas -  vol.99 no.1 Madrid ene. 2007
Linfáticos 
Recordar la adenitis mesenterica como dx diferencial 
Ubicado en la convergencia de las tenias del colon en el ciego (donde termina las tenias ahí esta la base del apéndice)
Longitud 5 a 12 cm en promedio (Br)
Espesor 0,5 a 1,0 cm (por ecografía recordar 6 mm o mas indicativo de apendicitis (Br- Py)
Importante - Anatomía
La inervación del apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el
plexo mesentérico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos.
Schwartz – Principios de Cirugia , 10ma edicion
Nervios aferente T8- T10 causa el dolor en epigastrio o periumbical (dolor visceral) (Br)
En Resumen Plexo Solar
Fisiología
Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo
inmunoglobulina A.
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
Aunque el apéndice no desempeña una función clara en la
presentación de enfermedades humanas, se ha comunicado una
relación inversa entre la apendicectomía y la aparición de colitis
Ulcerosa lo que indica que la apendicectomía tiene un efecto
protector
La asociación entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía está menos clara. 
 Aún no se ha dilucidado la participación del apéndice en la recolonización
del colon.
Importancia Epidemiológica
Ocurre en cualquier faja etaria
Mas frecuentes en jóvenes – Br. Py
Microbiología 
Alrededor del 60% de los aspirados de apéndices inflamados tienen anaerobios
Los especímenes de tejido de la pared apendicular inflamada (no
los aspirados luminales) prácticamente todos desarrollan Escherichia coli y especies del género Bacteroides en el cultivo
Fisiopatología
Principal factor : obstrucción de la luz (del lumen) (Br. Py.)
Otras Causas
Fases evolutivas
Hiperemica
Edematosa
Fibrinosa
Flegmonosa
Gangrenosa
Perforada 
			Br.
Congestiva
Flegmonosa
Gangrenosa
Perforada
	Py
Aquí ocurre la migración del Dolor
IMPORTANTE
El Diagnostico es clínico. Br 
El Diagnostico es Clínico – Py.
(si tiene historia y examen físico característico)
Historia Clínica Típica
Dolor en mesogastrio, tipo colico, nauseas , vomitos y anorexia, posteriormente migra a FID pasando a carácter continuo
Cronología de MURPHY” : Dolor epigástrico o periumbilical, nauseas o vómitos y dolor que se localiza en F.I. derecha.
Síntomas atípicos
Dispepsia
Diarrea (no acuosa no abundante) (por irritacion del recto)
Alteración del habito intestinal
Mal estar generalizado (Astenia)
Alteración urinaria (irritacion del ureter y/o vejiga)
Comentario
Historia clínica mas EF , acuracia de 95% en el dx
2/3 son presentaciones típicas clásicas
La Cronología de Murphy , se presenta en 55% de los casos
Examen físico Característico de Apendicitis
Dolor y / o Plastrón palpable en el punto de Mc Burney (Saber localización)
Dolor a la descompresión Brusca (DB +) (Signo de Blumberg)
		
Dolor a la palpación en FID
Defensa Muscular
Blumberg 
Signos de Apendicitis – TEMAS de Revalida en varios años
Signo de Blumberg
Dolor a la descomprensión brusca en FID (punto de Mc Burney)
Importante
Para la prueba practica del Revalida llevar en cuenta que Blumberg es solo el FID, e igual debemos palpar el todos los cuadrantes para descartar otras afecciones como una peritonitis que tiene varias etiologías (Br)
Signo de Rovsing
Dolor en FID cuando se palpa FII (desplazamiento de los gases con distensión de ciego) se palpa a mano plena o con el puño
Mas se usa en cirugía pediatrica (dificil es en obesos e idodos)
Signo de Lennander
Disociación de la temperatura Rectal y Axilar – Rectal > 1°C
Sugiere un proceso inflamatorio y se ve en apendicitis
Se usa poco en la practica
Signo de Summer
Hiperestesia en FID
Signo de Lapinski
Dolor a la compresión en FID cuando se solicita al paciente elevar el miembro inferior derecho
Puño Percusión
Dolor en FID a puño percusión del calcáneo
Signo de Dumphy
Dolor en FID a la percusión o al Toser
Interesante , en la practica ,siempre esta presente en
Signo del Obturador
Dolor durante la rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado
Bueno para Irritación retroperitoneal – Apendicitis Retrocecal
Signo del Psoas
Dolor en la flexión Activa del muslo contra una resistencia (o dolor en la extensión pasiva del muslo) con paciente en decúbito lateral izquierdo
Bueno para Irritación retroperitoneal Apendicitis Retrocecal
Recordar Signos Específicos para diagnostico diferencial
Investigar
Neumonía de base
Colecistitis
Pielonefritis – Cálculos renales
IAM
EPI
Alteraciones del Ovario
Hernias Inguinal y Crural
Signo de Giordano (Puño Percusión Renal)
Signo de Murphy
Mediante el Interrogatorrio y Examen Fisico , debemos Confirmar la Hipótesis de Apendicitis Aguda y Excluir otros diagnósticos Diferenciales
El Cuadro Clínico puede variar según la localización
Posición del Apéndice: la punta o extremo libre es la que varia mas frecuentemente, la base no)
Recordar posiciones en la embarazada según los trimestres 
 Cambios en la posición del apéndice durante el embarazo. Se observa su ascenso y una rotación de su punta en sentido antihorario.
Evolución natural 
Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no todos los pacientes con
apendicitis evolucionan
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