Resumen Texto Acerca de Estar Sano en un Medio Enfermo - D Rosenhan

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Acerca de estar sano en un medio enfermo
por David Rosenhan.
En el caso que existiera un estado normal y un estado de locura, ¿cómo habrían de distinguirse el uno del otro? Benedict ya lo dijo allá por 1914: la normalidad y la anormalidad no son conceptos de validez general. Aquello que en una cultura se considera normal puedes ser visto como completamente anormal en otra. El criterio de la “adaptación a la realidad de un individuo, puede, por lo tanto no ser tan exacto como se considera generalmente. Con esto no deseamos poner en duda que ciertas formas de conducta se aparten de la norma o resulten extrañas. Pero la normalidad y anormalidad, el estar sano y el estar loco, son posiblemente menos terminantes de lo que se cree generalmente. La cuestión es sencilla: ¿Residen en el propio paciente las características sobresalientes que conducen a diagnóstico?
Muchos autores, como por ejemplo los involucrados en la elaboración del DSM, tienen el convencimiento de que los pacientes presentan síntomas, son susceptibles de ser divididos en categorías y es posible distinguir a los enfermos mentales de los sanos. Sin embargo, últimamente este convencimiento ha sido cuestionado, basándose en reflexiones teóricas y antropológicas, con lo que creció la opinión de que el desciframiento de las enfermedades mentales según puntos de vista psicológicos es, en el mejor de los casos, inútil y en el peor de los casos francamente perjudicial. Se ve que los diagnósticos psiquiátricos solamente existen en el cerebro del observador.
Ahora bien, se puede apoyar la decisión de cuál de ambas presentaciones es más “real” internando personas normales en clínicas psiquiátricas. Así, la normalidad podría comportarse como una característica suficientemente concluyente como para ser reconocida donde se presente, pues está fundada en la persona misma. Pero en el caso de que la salud mental de los pseudopacientes no fuera descubierta, se pondría en serios aprietos a los defensores del diagnóstico psiquiátrico tradicional señalado. Este trabajo describe un experimento de esa clase. Ocho personas sanas consiguen ser admitidas en doce diferentes clínicas de EE.UU.
Los pseudopacientes y su medio.
La presencia de los pseudopacientes y el tipo de programa de investigación permaneció oculto al resto del personal de la clínica. Se buscó acceso a clínicas muy diversas dentro de los EE.UU. con una muestra también bastante heterogénea. Después de que el paciente concertaba telefónicamente una ficha de interacción con la clínica, llegaba a la oficina de admisión y se quejaba de haber oído voces. Las describía como poco claras. Fuera de la simulación de los síntomas de los cambios de nombre, profesión y lugar de trabajo, no se realizaron modificaciones de la persona, su vida anterior o cualquier otra circunstancia personal. Estos hechos, si de alguna manera tuvieron alguna influencia, fue la de apoyar más adelante los resultados conducentes al descubrimiento de la normalidad, dado que ninguna de las anamnésis o formas de conducta de aquel momento eran en algún sentido patológicas.
Después de su internación, los psudopacientes dejaron de aparentar síntomas anormales. En algunos casos vivieron un breve período de nerviosidad, dado que ninguno de ellos creía realmente que sería admitido con tanta facilidad. Con excepción de lo anterior, el pseudopaciente se comportaba en la institución de la misma manera en que lo hacía “normalmente”. Si el personal le preguntaba cómo se sentía, contestaba que se sentía bien, que ya no tenía síntomas. Acataba las indicaciones del personal. Las enfermeras confirmaron que su conducta no era de ningún modo desagradable. La describían como : amable, cooperativa, y sin signos anormales.
Las personas normales no se detectan como sanas
En ningún momento de la hospitalización de ninguno de los pacientes se puso en duda su calidad de enfermos. En caso de que se le diera de alta, su afección naturalmente debía estar en “remisión”. Pero no estaba mentalmente sano y según opinión de la institución, tampoco lo había estado nunca. Con esto se había construido una “realidad” humana evidente. No puede achacarse a la calidad de las clínicas ni a la insuficiencia del tiempo de observación, el no haber reconocido la normalidad, ya que se trataba de clínicas de prestigio y el tiempo de internación fue hasta de 52 días. Sin embargo, no era raro que otros pacientes “decubrieran” la normalidad de los pseudopacientes.
El hecho de que la normalidad de los pseudopacientes no fuera descubierta por los médicos puede significar que éstos se inclinan más a considerar enferma a una persona sana (resultando positivo erróneo, tipo-2) que sana a una persona enferma (resultando negativo erróneo, tipo-1). Las causas de esto no son difíciles de encontrar: es mucho más peligroso no darse cuenta de la enfermedad que no darse cuenta de la salud. Pero los diagnósticos psiquiátricos conllevan a estigmas personales, jurídicos y sociales. En un hospital escuela de investigación se hizo el siguiente experimento: se informó a los colaboradores que en algún momento en el curso de los siguientes tres meses, uno o varios psudopacientes intentarían ser admitidos en el hospital psiquiátrico. De 193 dictámenes, 83 presentaron al menos sospechas dentro del personal. Sin embargo, nunca fue admitido un pseudopaciente del grupo del estudio. Esto demuestra que la tendencia a clasificar a personas sanas como dementes es reversible e la medida en que haya cosas importantes en juego (prestigio, sagacidad diagnóstica, etc.). Pero una cosa es segura: Cualquier procedimiento diagnóstico que es susceptible de cometer errores tan graves con tanta facilidad, no puede ser muy confiable.
Las clasificaciones diagnósticas se pegan
En cuanto el pseudopaciente ha sido clasificado una vez de esquizofrénico. Nada puede hacer para librarse de ese estigma. Se distorsiona profundamente la opinión de otros acerca de él y de su propia conducta. En un sentido estricto, se ha creado así una realidad. Tan pronto como una persona es catalogada como anormal, todas sus otras formas de conducta y rasgos caracteriológicos se verán teñidos por esta clasificación. De hecho, la clasificación es tan poderosa que muchas de las formas de conducta de los pseudopacientes fueron pasados por alto o totalmente malinterpretadas, con el fin de que correspondieran a la realidad preparada. Por ejemplo, se presentó la biografía de un psudopaciente donde las condiciones de vida no eran psicóticas. Sin embargo se hizo coincidir la imagen de las condiciones de vida con el diagnóstico. Esto, gracias a que las características del caso fueron distorsionadas no intencionalmente por el personal, para llegar a una correspondencia con una difundida teoría sobre el desarrollo de una reacción esquizofrénica (profecía autocumplida). Todos los pseudopacientes tomaban en público sus extensas anotaciones. Sin embargo nunca fueron interrogados directamente acerca de ellas. ¿Cómo se interpretaba su actitud entonces? Las enfermeras informaban que “el paciente está ocupado con su costumbre habitual de escribir”. Lo anterior, va en tal dirección de confirmar una manifestación patológica del acto (conducta compulsiva relacionada con la esquizofrenia). En este sentido, es interesante señalar que los diagnósticos psiquiátricos buscan la fuente de confusión mental dentro del sujeto y sólo rara vez en la multiplicidad de los estímulos que lo rodean. De este modo, una realidad psiquiátrica va creando una realidad propia, y con ello sus propios efectos.
Cuando ha transcurrido suficiente tiempo sin que haya algo extravagante se cree que está en remisión y que puede ser dado de alta. Tal clasificación en boca de profesionales de la psiquiatría influye tanto en el paciente como en sus familiares amigos y no es extraño que el diagnóstico actúe sobre todos ellos como una profecía que se autocumple. Finalmente el paciente mismo acepta el diagnóstico, y se comporta acorde a él. Las conclusiones finales son simples: los síntomas depacientes aún con diagnósticos diferentes coinciden notablemente. También la conductas de los enfermos mentales y las personas normales se confunden notablemente. Esto se debe a que la persona sana no está “sana” constantemente. De la misma manera los enfermos mentales no están completamente locos. Debido a lo anterior, y según ya dijera Mischel, resulta más útil limitar nuestro debate a “formas de conducta”, a los estímulos que las provocan y a los síntomas concomitantes. Cuando los orígenes y los estímulos que desencadenan una conducta no son claros o son desconocidos, o cuando la conducta nos parece imposible de influir, es comprensible que sean adjudicadas a la persona en cuestión.
La vivencia de la hospitalización psiquiátrica.
Si bien la terapia ha progresado, resulta dudoso que la gente considere en un pie de igualdad a los enfermos mentales y a los que padecen enfermedades físicas. Existen muchas pruebas de que la actitud frente a los enfermos mentales está caracterizada por el temor, la hostilidad, la desconfianza y el horror. Pero e hecho de que también los profesionales de la salud mental también sean presa de ello, resulta sustancialmente más inquietante se piensa que ellos administran las terapias. Primero, porque tales actitudes causan daño, y segundo, porque son inconcientes. Concordantemente, los profesionales de la psiquiatría podrían manifestar compasión por el enfermo mental. Pero no es menos evidente que también existen actitudes negativas. Estas con el sello que llevan los pacientes y del entorno en que los encontramos. Las áreas de trabajo provistas de vidrios en las que permanece el personal (jaula) dominan las áreas de permanencia diurna del personal. De este modo, en términos generales, las interacciones entre asistentes y pacientes es la más alta con solo un promedio de 11,3 % del tiempo total. De ahí hacia arriba en la escala jerárquica, las interacciones se reducen considerablemente. Especialmente en el caso de los psiquiatras, pasan un tiempo ínfimo con los pacientes. Aquí hay que recordar que una conducta adecuada a los roles se adquiere sustancialmente por la observación de los demás, teniendo los de más poder la influencia mayor. En consecuencia es comprensible que los asistentes no sólo pasen más tiempo con los pacientes que todos los otros miembros del personal, sino que también pasen la menor cantidad de tiempo posible con los pacientes, ya que aprenden esto de la conducta de sus superiores (poder). 
El tiempo que alguien pasa con otro puede servir como indicio de cuán importante es esa persona para alguien. El personal evitó consentir el contacto verbal iniciado por los pacientes. Respondían “al pasar”, sin poner demasiada atención a lo que decía el paciente. Se compararon estos resultados con los de un experimento hecho en la Universidad de Stanford en el cual se le consultaba a profesores manifiestamente apremiados y con poco tiempo para desviar su atención de lo que hacían. A pesar de todo ello, prestaron considerablemente más atención a las consultas que la otorgada por los funcionarios del hospital psiquiátrico a sus pacientes. Resultados similares de otros experimentos confirman lo anterior.
Impotencia y despersonalización.
El contacto visual y la comunicación verbal reflejan el interés y el desarrollo de la personalidad: la falta de ambos significa evitación y despersonalización. Ni los relatos ni los hechos “desnudos” pueden transmitir el avasallante sentimiento de impotencia que embarga a una persona constantemente expuesta a la destrucción de su personalidad en un hospital psiquiátrico. Como consecuencia de su internación psiquiátrica, el paciente es desprovisto de muchos de sus derechos legales. Su libertad de movimiento se limita y las esferas privadas son inexistentes. Sin ir más lejos, su higiene personal y hasta su función intestinal es vigilada en ocasiones, por lo que los baños suelen no tener puertas. Los abusos físicos y la violencia era desmedida, pero cesaba cuando llegaba otro miembro del personal (éste podía ser testigo del cuidado; un paciente no).
La fuente de la despersonificación.
¿Cuáles son las causas de la despersonificación? Primero, la actitud que todos –incluidos los terapeutas - adoptamos frente a un enfermo mental, caracterizada por el temor, la desconfianza y las expectativas horribles y, pero también por los propósitos bienintencionados. La estructura jerárquica del psiquiátrico contribuye a la despersonalización. El número de las conversaciones entre el personal y la enorme cantidad de documentación que se lleva con respecto a cada paciente por ejemplo, no se limitarían tan drásticamente como el contacto directo con los pacientes. También el hecho de que se use gran cantidad de psicotrópicos conduce tácitamente a la despersonalización. De esta manera el personal convence de que se está realizando un tratamiento y de que no es necesaria una mayor comunicación con el paciente. Pero si los pacientes en lugar de ser seres inermes fueran poderosos, si fueran vistos más como individuos interesantes ¿no buscaríamos tener contacto con ellos, aún teniendo medicamentos a disposición porque lo haríamos a gusto?
Las consecuencias de la estigmatización y la despersonalización.
La necesidad de estableces diagnósticos y curar problemas emocionales y de a conducta es enorme. Pero en lugar de admitir que sólo estamos empezando a comprenderlos, seguimos estigmatizando a los pacientes. En realidad sabemos desde hace mucho tiempo que a menudo los diagnósticos no son ni adecuados ni confiables, pero aun así los seguimos utilizando. Esto hace pensar en ¿cuántas personas de las que se encuentran internadas están mentalmente sanas y no se les reconoce como tales? Un error tipo 2 no tiene las mismas consecuencias en medicina que en psiquiatría. El diagnóstico psiquiátrico rara vez se revisa por ser erróneo. El estigma persiste como símbolo de la deficiencia perdurable. Goffman denomina “envilecimiento” al proceso de adaptación en tales instituciones, una expresión apropiada que incluye el proceso de despersonalización que he descrito aquí.
Conclusiones.
Es evidente que en las clínicas psiquiátricas no es posible distinguir las personas sanas de los enfermos mentales. La propia institución crea una realidad especial en el cual el significado de las conductas es reinterpretado. Pero hay dos cosas que son alentadoras. Se están creando cada vez mayor número de instituciones psiquiátricas comunales, centros de intervención durante una crisis, escuelas de autorealización y centros de terapia para problemas de conducta. Con toda seguridad nuestra actitud frente a estos desdichados se distorsionará tanto menos cuanto más dejemos de mandarlos al manicomio. De cualquier manera, seguir investigando la psicología social de tales instituciones totalitarias servirá tanto para facilitar el tratamiento como para profundizar el conocimiento. Podemos y queremos hablar sobre las características objetivas de la terapia en la clínica. Sería un error, y podría decirse que un error muy lamentable, suponer que lo que bnos ocurrió sucedió por maldad. El personal staa interesado en sus tareas con el paciente, pero también es parte del mismo sistema, por lo que sus fracasos deben atribuirse a la realidad en la que estaban y no a una falta de sensibilidad personal
�	 Texto resumido por Horacio de Torres