Resumen Texto El Síndrome Depresivo Nuclear Visto Desde Una Fenomenología de la Corporalidad - O Dorr 2

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Resumen
El síndrome depresivo nuclear visto desde una fenomenología de la corporalidad
Otto Dörr Zegers
1. El problema de la delimitación del síndrome
Al intentar definir “depresión” considerando como síntoma fundamental el compromiso del ánimo (concepción tradicional) nos topamos con dos problemas: el de la transición hacia la normalidad (confusión con fracasos laborales, sentimentales, duelos normales, etc.) y el que muchos otros trastornos comprometen también el estado anímico (esquizofrenia, epilepsia, demencias...). Esta delimitación difusa acarrea a su vez otro tipo de problemas, como el de la tendencia a la sobrediagnosticación (y medicación) por parte de psiquiatras y el de la subdiagnosticación por parte de los médicos internistas.
La dificultad inherente al diagnóstico de depresión llevó muy temprano a intentar establecer un síndrome depresivo nuclear que estuviese siempre presente y que fuese la expresión directa del proceso fisiopatológico subyacente. Así, tenemos diferentes delimitaciones sintomáticas. En semi resumiendas...
· Kraeplin: síntomas fundamentales son dificultad para captar estímulos y para pensar, distimia depresiva o ansiosa e inhibición de la voluntad.
· Bleuler: síntomas fundamentales la distimia depresiva, la inhibición del curso del pensar y la inhibición de las funciones centrígugas (decisiones, actos, movimientos).
· Schneider: sínt. fundam. es el compromiso de los sentimientos vitales, síntomas específicos, los corporales, la opresión precordial, el globus melancholicus y la nucalgia.
· Pichot: (con análisis factorial) son cinco grupos de síntomas que se dan con mayor a menor intensidad en el síndrome depresivo. 
· Pfeiffer: (estudias transculturales) síntomas fundamentales que no tienen que ver con la cultura son (je) “un cambio del estado de ánimo difícil de definir y la alteración de funciones vegetativas como el sueño, el apetito y la líbido. La culpa, los suicidos, la inhibición motora y la hipocondría son culturales (no son parte del síndrome depresivo nuclear).
Antes de que aparecieran los criterios diagnósticos para la enfermedad depresiva del RDC o del DSM, Dörr y su equipo (publicación en 1971) buscaron determinar un síndrome depresivo nuclear., es decir, determinar cuáles síntomas o fenómenos estaban siempre presentes en aquellos cuadros que pos su presentación y su evolución correspondían a lo que la tradición había llamado depresión endógena y Tellenbach melancolía. Para ello realizaron una investigación en el Hospital Psiquiátrico de Conce. Los sujetos de la muestra (55) debían haber ingresado en los últimos cinco años, debía haber hipótesis de posible depresión mono o bipolar, sus molestias no debían corresponder a otros contextos etiopatogénicos (ej: hipotiroidismo) y debían presentar compromiso del ánimo (único síntoma acerca del cual todos están de acuerdo). Encontraron 3 grupos de síntomas que estaban presentes en el 100% de los casos:
a) Compromiso del cuerpo vivido o corporalidad (es “el cómo uno se encuentra, se siente”), que se expresa tanto como falta de ánimo como con angustia, náuseas, sensación de frío y los síntomas vitales de Schneider.
(Según Otto 20 años después, si se lo análoga con el DSM III de 1980, a este complejo sindromático corresponderían los síntomas 1: estado de ánimo deprimido; 2: anhedonia; 6: pérdida de energía)
b) Compromiso de las funciones centrífugas (Bleuer), que son aquellas que nos conectan con el mundo exterior, es decir, dificultad para atender y concentrarse, tomar decisiones y enlentecimiento motor (inhibición psíquica y motriz). Este fenómeno es considerado también por Kraeplin como fundamental.
(DSM III. Síntoma 5: enlentecimiento psicomotor; 8: disminución de la capacidad para pensar).
c) Compromiso de la ritmicidad biológica: todos los ritmos vitales se encuentran invertidos, suspendidos o alterados. Y no se trata sólo del ritmo del sueño y la digestión, sino también del “modo de desplegarse la existencia en el tiempo”.
(DSM III. Síntoma 3: aumento o pérdida de peso; 4: insomnio o hipersomnia).
Y otros dos síntomas que sólo estaban presentes en algunos pacientes:
d) Ideas delirantes depresivas (presentes en 60% de los casos, los más severos).
e) Autoagresividad, que comprende ideas y actos suicidas (presente en 20% de los casos).
(DSM III. Síntoma 7: ideas de inutilidad o culpa; 9: ideas de muerte o de suicidio).
2. Síntoma y fenómeno
Después de 20 años, Otto piensa que su experiencia con depresivos corrobora lo descubierto con respecto a los síntomas principales.
Otro punto de la discusión había sido la idea de la existencia de un sólo tipo de depresión, llamada depresión melancólica. Esto cuestionaba la idea de la distinción entre depresión endógena y reactiva, así como de otras subclasificaciones. O sea que siguieron más a Tellenbach. La proposición del DSM III (1980) de la depresión única, la major depresión, les dio la razón. Asimismo, la reducción de los criterios diagnósticos del DSM a 9, tb los apoyaba. Aunque en el DSM los síntomas aparecen en una lista, sin relación entre ellos, y no se diferencian de los “fenómenos”. “En el caso nuestro, -dice Dörr-, se trata prácticamente de los mismos síntomas, pero vistos en sus relaciones internas y como derivando de fenómenos más amplios (cambio de la corporalidad o de la ritmicidad, por ej.), que a su vez estarían enraizados en el denominador común de la depresividad...”. Un error que se deriva de este enlistamiento desordenado de síntomas del DSM o del RCD o del ICD 10 es que necesariamente las listas quedan incompletas. Y, como ya se dijo, que se pasa por alto las relaciones entre los síntomas (su posibilidad de categorizarlos). (Los síntomas del DSM III fueron puestos arriba bajo los fenómenos observados por Otto).
La distinción entre fenómeno y síntoma proviene de Heidegger y ha tenido una gran trascendencia en el desarrollo de la psiquiatría antropológico-fenomenológica. El síntoma o manifestación sólo anuncia una perturbación que en sí misma no se muestra. El fenómeno es lo que se muestra en sí y que comprende al mismo tiempo al síntoma que lo anuncia como a la perturbación que lo subyace.
Según estas definiciones, en medicina resultaría válido saltar desde el síntoma a la enfermedad como totalidad (diagnóstico), porque se conoce las leyes que rigen la patofisiología (la enfermedad). En psiquiatría, en cambio, no se conoce ni la anatomía ni la fisiología que está a la base de la psicosis endógena. Ergo, permaneciendo en el campo de la sintomatología (fatiga, pérdida de peso, ideas de culpa, etc.), haciendo diagnósticos basados en adiciones de síntomas, necesariamente se caerá en confusiones y tautologías.
Un ejemplo es el diagnóstico de esquizofrenia, que se hace en base a “el carácter esquizofrénico de cada uno de sus síntomas”. Otto dice que por lo menos aquí se está tomando en cuenta “lo esquizofrénico”, y que en cambio en los criterios basados en adiciones de síntomas ni siquiera llegan a este nivel de tautología.
3. Hacia una fenomenología de la corporalidad del depresivo
3.1 Observaciones clínicas sobre los síndromes depresivos
Entre 1971 y 1976, en la Clínica Psiquiátrica de nuestra universidad, Otto quiso sistematizar sus observaciones otra vez. La idea era realizar una clarificación conceptual, una definición sindromática y establecer claros criterios diferenciales en el marco de la diversidad de cuadros psicopatológicos de la práctica diaria que presentan síntomas depresivos. Conclusiones:
a) Todas las depresiones son endorreactivas y se presentan en la personalidad typus melancholicus” descrita por Tellenbach. O sea, no se justifica distinción entre depresión endógena y reactiva.
b) Necesidad de distinguir entre depresión melancólica (depresión mayor en DSM IV) y no melancólica (aquellos síntomas depresivos que parecen en otras patologías o en la gente normal).
c) La diferencia fenotípica entre una cuadro depresivo y otro es la intensidad
d) Existe una emanación atmosférica que surge de lo depresivo(sensación de lo melancólico), que permite intuir, al estilo de la sensación de lo esquizofrénico, la existencia de una depresión melancólica. Se trata de un conocimiento intuitivo, posible de aprender, que permite distinguir una verdadera depresión. Tellenbach habla también de esto como “pérdida de la frescura vital”. 
3.2 La corporalidad en el estupor depresivo
Otto y su equipo intentaron hacer una fenomenología de la experiencia atmosférica de lo depresivo con un caso extremo de depresión melancólica: un estupor depresivo. Intentaré resumir todo lo que “se siente” frente a un depresivo.
Paciente en silencio, inmóvil.
Mirada opaca, sin brillo, no emite mensaje. Piel pálida, amarillenta y seca.
Parece muerta. Como que no está. Permanece completamente insensible. A uno se le va la compasión o la pena. Da una sensación de desagrado, de ajeno, porque en donde uno espera una persona se experimenta vacío. 
Si se intenta profundizar la sensación de desagradable extrañeza que produce la paciente se nos impone una sensación corporal parecida a la náusea de Sartre, parecido a ver una autopsia. Lo cadavérico cosifica a la paciente, lo que se intensifica por no haber reciprocidad entre ella y yo (el que la mira, claro). No sólo irradia algo material, sino también su disposición es material. Ella no está sentada, sino que fue puesta ahí, se puede hacer con ella lo que se quiera. 
Poniéndonos griegos... Su antikry (modo de hacer frente) es cremático (chrema es aquel objeto con el cual se tiene un trato utilitario). Ella no es su cuerpo, sino que tiene su cuerpo, y lo que se tiene siempre está en camino hacia lo cósico. Ella ha perdido su capacidad de abrirse al otro, de significar, de enfrentar.
El estupor representa sólo el final de un proceso de cosificación y crematización del cuerpo. Todo depresivo verdadero (melancólico) muestra algún grado de crematización (opresión precordial, frío, pesadez de las extremidades, preocupación excesiva de su cuerpo, angustia somatizada, digestión entorpecida, falta de apetito) y esto sería un fenómeno específico, cuya adecuada aprehensión podría ser fundamental para hacer un diagnóstico inequívoco de enfermedad depresiva. 
Yendo al punto....
Dos de los fenómenos descritos como característicos de la depresión melancólica (el de la corporalidad y el de las funciones centrífugas, pueden ser percibidos por el examinador como fenómenos de crematización: lo que el paciente vive en forma concreta como decaimiento, falta de ánimo, sensación de frío, etc, es visto por el médico como palidez, opacidad de la mirada, arruga frontal de omega, mayor o menor inmovilidad, etc. Del mismo modo, lo que el paciente vive como dificultad de concentración y de decisión, el médico lo ve en la lentitud de los movimientos, falta de fuerza en la voz, falta de dirección de la mirada, indecisión de los gestos, la latencia en las respuestas, etc.
El grupo de síntomas que expresan la ritmicidad biológica no pueden ser percibidos con la intuición biológica, pero son, en el fondo, los más fáciles de medir (se mide la alteración del sueño, del apetito, el peso, etc.). Sin embargo, la alteración de los ritmos biológicos fundamentales pueden verse como expresión del proceso de crematización, en tanto significan una pérdida de la consonancia con el mundo y de la condición temporal de la existencia.
3.3 La transformación cremática del cuerpo depresivo y el concepto de endogenidad de Tellenbach
A forma de ordenación bonita:
La crematización es el fenómenos fundamental de la depresividad. Desde este fenómeno se despreden tres grupos de síntomas constituitivos:
a) alteración del cuerpo vivido (distimia).
b) alteración del cuerpo en acción (inhibición).
c) Alteración del cuerpo en el tiempo (de los ritmos vitales)
Todo esto tendría relación con el concepto de endogenidad de Tellenbach.
El endón es como una forma originaria que en su desarrollo se muestra a través de ciertas caracteríticas somáticas y psíquicas.
El endón es anterior a la división entre psyque y soma, pero al mismo tiempo es posterior, porque en su relación con el mundo éste tb lo determina. 
El endón puede malograrse en su desarrollo, y eso serían para Tellenbach las psicosis endógena y en particular la depresión. En la depresión, como en ninguna otra enfermedad, aparecen deformadas todas las manifestaciones de lo endógeno, desde la ritmicidad hasta las diferentes capacidades, que se esfuman en ese típico fenómeno del “no poder”, hecho central de la melancolía.
El endón de Tellenbach sería como el término physis de los griegos, que viene de phio, que significa “crecer o acrecentarse” (lo mismo que endón: forma viviente que se desarrolla). Los griegos usaban la palabra tanto para la naturaleza en general como para la humana, considerando a esta última como una mini naturaleza que contiene a la grande. Physis es el e-merger que se pone de manifiesto desde lo oculto, es el ser mismo por medio del cual el ente puede llegar a permanecer y ser entonces observado.
En latín se cambió physis por natura, reduciéndose el significado original a “nacimiento, nacer”.
Después de Aristóteles, se opuso a physis el concepto de psyché, por lo que hoy debemos hablar de unidad “psico-física” para tratar de unir estas dos formas de manifestarse la naturaleza humana. Originalmente la psyché estaba contenida en la physis, pero no así el nomos (la norma, lo ético) ni la techné (la técnica, en el sentido de modificar lo dado), ambas palabras vinculadas con la libertad. La physis, en cambio, es lo que viene dado desde atrás, aquello que escapa a la autodisponibilidad, a la creatividad de la acción técnica, a poder decidir entre una opción y otra....es ......”el endón”!!!!
Lo verdaderamente opuesto a physis y a endón es chrema. La crematización del depresivo es la pérdida de la condición física (Physis). Desde ahí comprendemos el abatimiento, la falta de fuerzas y la somatización, pero también comprendemos las incapacidad de trascendencia, de pro-yectarse, porque physis contiene tanto todo aquello involuntario (lo de “haber sido lanzado al mundo” de Heidegger) y que se expresa en la estructura física, como lo “prolanzado” o “pro-yectado”, es decir, la capacidad de proyectar y proyectarse. No proyectarse es como estar muerto.
Heidegger decía que el estado de opresión te devuelve al estado de yecto (yo lo entiendo en el sentido pasivo de haber sido lanzado al mundo). “El depresivo es empujado hacia su facticidad, hacia su condición de mera naturaleza determinada, hacia la naturaleza inanimada, a través del proceso de crematización”
“La depresión no sería sólo un fracaso de la endogenida, .....sino también un regreso del espíritu a su condición material”.