Resúmenes Cap 1, 4, 5, 6, 11 Psiquiatría - Biederman

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Texto Nº 1: “Psiquiatría” 
M. Gomberoff
Cap. 15: LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS
Niels Biedermann
Formas Clínicas de la Enfermedad:
· Maniaco- Depresiva: El pac. va presentando tanto fases depresivas como maníacas a lo largo del tiempo.
· Depresiones Fásicas o Depresión. Endógenas Monopolares: Solo fase depresión.
· Manías Fásicas o Monopolar: Solo manías. (es lo - frecuente)
· Depresiones involutivas: Aparecen por primera vez en la involución
· Depresión Enmascarada: no hay inhibición psicomotora, ni alteración depresiva del ánimo. Síntomas somáticos con quejas de tinte hipocondríaco.
Epidemiología
· Frecuencia: Prevalencia en Europa 0.4 al 1 %; en EEUU 0.3 al 0.4 %; en Escandinavia (¡..!) 1.2 al 1.8 %
· Distribución según fases: 66% de los casos Evolución Depresiva Monopolar; 
 26%  Curso Bipolar
La menos frecuente es la evolución Maníaca Unipolar con 8%
Para las depresiones Unipolares, la relación mujeres- hombres es de 7:3
Para las psicosis bipolares, la distribución es equitativa.
· Edad de comienzo: Bipolares más precoces que los Monopolares. El orden cronológico de las Psicosis endógenas es: 
ESQUIZOFRENIA  PS. MANIACO DEPRESIÓNSIONESIVA BIPOLAR  DEPRESIÓN MONOPOLAR
· Duración de las fases: Antiguamente se decía que 6 meses. Hoy, se dice que las fases son más cortas; esto ppl% por los medicamentos, pero tb puede deberse a la actitud terapéutica, y diagnóstica.
· Frecuencia de fases: Kinkelin dijo que las depresiones con fase única no se ptan antes de las 30; enfermar antes significaría altas probabilidades de ptar nuevas fases. En gral son los bipolares los que ptan fases más frecuentes que los monopolares.
Influencias Hereditarias: Las psicosis afectivas ptan claramente una concentración familiar. Los riesgos son:
· Padres, hijos, hmos. del pac: 10 a 15 %
· Gemelo bitelino: 20 %
· Gemelo Unibitelino: 50 al 80 %
· Si los padres tienen la enf. el riesgo para los hijos: 30 al 40 %
En las fmlas de estos pac. tb aparecen con mayor frec. que la pobla gral otras psicosis fuera de las afectivas y Ts. De la Pd.
La carga es mayor en el caso de lo Bipolares
Así, si nos encontramos con un pac. bipolar, hay mayor probabilidad de encontrar otro enfermo de curso bipolar en la fmla que un Monopolar.
Perris calculó el riesgo de morbilidad fmlar según el tipo de Psicosis afectiva:
· Los fmlares del pac. bipolar:
16.3% de prob. De enfermar de Psicosis Bipolar
0.8% de enfermar de Depresión Unipolar
· Los fmlares de pac. Monopolar:
0.5% de prob de enfermar de Psicosis Bipolar
10.6 de enfermar de Psicosis Monopolar
En fin, se puede decir que los Bipolares ptan un comienzo más temprano, tcon mayor frec de fases y mayor carga hereditaria en comparación con los Monopolares.
El Cuadro Clínico
· Depresión Endógena
Comienzo.
Los primeros síntomas de la depresión son: disminución de la capac. de emprender las tareas habituales, junto con una creciente sensación de estar abrumado por responsabilidades, el pac se siente de poco valor frente a los demás. En otros: tristeza opaca, incapac de participar en la alegría de los demás, así, se sienten excluidos, aislados.
En otros, sensación matinal de malestar indefinida (“estar dentro de un hoyo del que no se va a salir +”) así, aparecen ideas suicidas, al ppio de manera casi sorpresiva, dp, se van incorporando al diario vivir del pac.
Muchas veces el pac no se explica lo que le pasa, no ve motivos y se culpa por andar así. Luego, la culpa toma cuerpo y el pac “descubre” la falta cometida, que ahora tiene que pagar con su estado actual.
Psicopatología
Son síntomas ejes la alteración motora y la inhibición psicomotora. A lo que hay que agregar, alteración del sueño y de “los sentimientos vitales”
“Si tan solo pudiera llorar, me sentiría mejor”, este ánimo determina la percepción del mundo. Hay una disminución de la intensidad de las impresiones sensoriales. Aparece el “sentimiento de la falta de sentimientos”, sufrir por ya no sufrir. Acá, se ve la diferencia con la tristeza genuina, que tiene una dimensión de profundidad de la que carece el depresivo.
La inhibición psicomotora se manifiesta en un gral disminución de la expresividad gestual y mímica. Los mov se van haciendo más lentos y pesados. La hipomimia puede terminar en una expresión petrificada, en falla de la secreción lagrimal.
Cuando predomina una angustia intensa puede haber actividad constante, pero esta es desorganizada, sin metas claras. La inhibición tb puede ocultar la angustia, pudiendo desembocar en un Raptus melancholicus (acto llevado a cabo repentinamente con fuerza y energía por un enfermo inhibido)
La forma extrema de inhibición psicomotora constituye el estupor depresivo.
El curso del pensar está lentificado y es dificultoso... La inhibición del pensar y la poca atención que se le presta a los estímulos del medio, junto con la monotonía con que giran alrededor de los contenidos depresivos puede dar la impresión de u n deterioro psicorgánico, sobre todo en pac mayores, causando sorpresa la vuelta a un buen funcionamiento intelectual (pseudodemencia depresiva).
La toma de decisiones se torna angustiante.
Ocasionalmente aparecen ideas obsesivas (en personas que fuera de la depresión no las ptan). En gral son de agresión y sacrilegio, según el sist de valores del enfermo.
Kurt Schneider habló de la distimia o tristeza vital como factor diagnóstico importante de las depresiones endógenas.
Sintomatología Neurovegetativa
Funciones digestivas: aparece anorexia y baja de peso, disminuyen las apetencias (todas!), hay constipación y distensión gaseosa (☻) , sequedad bucal. 
Sist. Cardiovascular: taquicardia, labilidad vasomotora con bochornos (como en la meno), espasmo vascular periférico con frialdad de manos y pies, manchas en cara y nuca y a veces rush generalizado.
Esfera sexual: disminución de la libido. Retardo de la menstruación o amenorrea; en el hombre, impotencia.
Hipotonía generalizada de los tejidos, que da un aspecto envejecido al pac.
Alteraciones vegetativas rítmicas; de ellas la más importante es la del sueño (es uno de los pilares diagnósticos); lo más importante es el despertar precoz con la imposibilidad de conciliar el sueño otra vez.
En la ritmicidad de la depresión es característica la fluctuación diaria con exacerbación de los síntomas en la mañana. 
Entre los síntomas somáticos hay que destacar el espasmo faríngeo (globo en la garganta), cefaleas y parestesias.
Temática depresiva y fenómenos delirantes: Weitbrecht destaca 3 temas pples: culpa, hipocondría y pobreza. Schneider consideró a estas los temores originales del ser humano.
De estos 3, el más atendido es el de la CULPA, por sus implicancias psicodinámicas.
En la forma delirante se exacerba la hipocondría y el temor a la ruina, aunque esta forma se da casi exclusivamente en la Depresión Involutiva.+
Además de estas formas de delirio puede aparecer fenómenos delirantes paranoídeos (+ frec. en las melancolías en la involución y sp relacionadas con la culpa) “el puntero de la culpa se aparta de la persona e indica hacia al ambiente”.- Scheid.
Las pseudoalucionaciones catatímicas auditivas son exclusivas de las depresiones en la involución.
Los fenómenos paranoídeos en las depresiones de jóvenes son + frec en loas bipolares y pueden ocasionar problemas con el dg diferencia con la EZQ. 
· Depresión Involutiva
Se sitúa entre las Depresiones endógenas monopolares, considerándose que la sintomatología propia de ella es consecuencia de la edad de aparición y el decaimiento orgánico cerebral de los pacientes.
Son Depresiones endógenas que aparecen por primera vez en la edad de involución, + o – en la meno femenina.
Son más monofásicas que las Depresiones más tempranas.
Síntomas: agitación ansiosa, quejumbrosidad demostrativa (1/2 histérica la cosa), es + fácil dar paso a una forma estuporosa de inhibición psicomotora (negativismo), los fenómenos delirantes pueden adquirir proporciones más desmesuradas, presencia de síndrome de Cotard (no tengo♥, ni sangre, etc), aparecen fenómenos paranoídeos relacionados con las faltas cometidas y pueden aparecer las pseudoalucionaciones auditivas catatímicas.
Mejoran tirando para la senectud
· Depresión Enmascarada
Acá se da que los síntomas clásicos (inhibición psicomotora y alteración del ánimo) no se muestran mucho. Los pac consultan por molestias somáticas más bien...
Se percibe gran sensibilidad a los dolores (al contrario de lo que pasa en las Depresiones profundas)  “Melancolías Álgicas” (Priori; este mec junto con las alteraciones neurovegetativas sientan una base para el cuadro clínico de la depresión enmascarada.
Síntomas + frec: malestar gral, cefaleas, alteraciones digestivas, lumbago, sensación de debilidad muscular, anorexia, taquicardia, parestesias.
De importancia diagnóstica son las alteraciones del sueño, antecedentes de molestias similares de curso fásico, la pd. Premórbida y la respuesta al tratamiento antidepresivo.
· Cuadro Clínico de la Manía
Fenómenos básicos: desinhibición psicomotora y elevación del ánimo .
El pac empieza a sentir que el peso de las preocupaciones cede, que la vida se hace más fácil, aumenta su iniciativa y empieza a emprender acciones complejas. En grupos, empieza a ser el alma de la fiesta, es elocuente y humorístico. Disminuye la distancia interpersonal y el contacto se inicia con la cercanía propia de antiguos conocidos; pero tb puede atacar verbalmente a personas antes consideradas más fuertes .
La fase se puede iniciar con un aumento en la creatividad; las acciones que se ejecutan tienen éxito, hasta que se pierde un poco el juicio crítico...y bueno...se entiende.
Al = que la depresión, puede evolucionar lenta%. En los comienzos bruscos se observa compromiso de cc, que plantea problemas con el dg diferencial de las Psicosis Exógenas.
Se da todo lo contrario a la fase depresión..
La nec. de sueño se ve disminuida; el maníaco va disminuyendo las hrs. de sueño, pero a diferencia con el depresión, el maniaco siente que no necesita dormir.
En el curso del pensamiento destaca la facilidad de asociaciones y la riqueza de ocurrencias; la capacidad de atención aumenta, pero se vuelve inconstante, saltando de un tema a otro.
Al avanzar la manía, la facilidad de asociación se transforma en fuga de ideas; llegando a un pensamiento degradado, con simples asociaciones de asonancia, saltando de un tema a otro. El discurso se hace incomprensible cuando la velocidad de las asociaciones excede la capacidad de verbalización.
En la cúspide de la excitación maníaca puede aparecer un Ts. De cc con fenómenos deliriosos. Ocasionalmente, se observan las fluctuaciones diarias habituales en la depresión.
Fenómenos Delirantes en la Manía
Lo clásicamente descrito son los delirios expansivos concordantes con la excitación del ánimo.
Pero estos no son las clásicas ideas delirantes; sino más bien derivan de la alteración del juicio de realidad que tiene que ver con la exaltada autoestima, el ánimo eufórico, la sensación de poder llevar a cabo lo que sea (omnipotencia), y la convicción que los demás comparten el entusiasmo por la empresa de turno. Estos fen desaparecen cuando cede la manía. (los temas cambian en cuando se cb el foco de interés).
Otra cosa son los fenómenos paranoídeos...
Tellenbach considera al “paranoide maníaco” uno de los cuadros aún no descritos con rigor por la psicopatología.
La mayoría de los pac bipolares con fases frecuentes, ptan episodios atípicos o esquizomorfos alguna vez. Lo que los distingue de los EZQ´s es la coherencia entre los fen que aparecen, que configura un estilo de conducta unitaria (y por lo tanto empática) a diferencia de la desestructuración del EZQ. (da la sensación que se “está con él” a diferencia de los pac EZQ)
Influencia de la edad sobre el cuadro maníaco
Al = que la depresión, la manía pta características propias de acuerdo a la edad del pac.
En las manías de los adolescentes se destaca las “ciclotimias malignas”; cque aparecen entre los 14 y 17 años, caracterizados por fluctuaciones constantes de toda índole.
Algunas de las Psicosis bipolares de comienzo esquizomorfo evolucionan posteriormente a un curso típico de las Psicosis afectivas del adulto.
La aparición de esta fase en la involución es infrecuente.
Característica de las manías que se ptan dp de los 50 es el aplanamiento afectivo, prolongación de la duración de las fases y contenidos más monótonos.
Con la progresión de la vejez se apaga la sintomatología ciclotímica, aparece mayor rigidez, los fen expansivos se vuelven más groseros y aparecen fen paranoídeos propios del deterioro senil.
Personalidad Premórbida 
(introducción fome...)
Pd premórbida del depresivo monopolar: fuerte apego al orden, que trasciende todas las esferas de su conducta, orden escrupuloso, horarios rígidos, cumplimiento estricto de plazos, planificación tanto de tareas como de tiempo libre, etc; relaciones interpersonales ordenadas tb, sin roces, conflictos. Es autoexigente con sus tareas, se angustia si deja algo inconcluso, tiende a acumular trabajo, no hace mucha jerarquía. Esta relación con el trabajo lleva incluso a postergar indefinidamente las vacaciones (bueno, estas los desestructuran tb!).
El depresión o “tipo melancólico” (Tellenbach) rinde al otro, está al servicio de él, pero esta relación no es de exploración o de aceptación mutua, sino que se mueve dentro de una rígida escala de valores predeterminada. Le es difícil aceptar regalos o favores de los otros sin retribuirlo con creces. El sentirse en deuda le genera gran culpa. Pequeñas transgresiones a su código de ética, traen fuertes autorecriminaciones; tb un déficit en el rendimiento es registrado como culpa.
Por lo tanto, la autoestima del depresivo se encuentra constantemente a prueba, son muy dependientes, solo se sienten seguros y confortables cuando se siente amados, protegidos, apoyados y fomentados. 
Son incapaces de soportar la ambivalencia propia de las relaciones sociales. Lo que caracteriza su interacción es la tendencia de llegar a la máx. concordancia con el otro. (“Sintonía” de Bleuler)
Le tienen miedo a perder la unión con el otro si tiene actos de autonomía; por eso tiene una carácter afable y bonachón. Pero estos tipos de relaciones solo son posibles mediante la desvalorización y falseamiento en la relación con el otro. (y así la libertad alza sus velas y deja en tierra y atado al sujeto...snif!).
A diferencia del depresión monopolar, el bi pta una tendencia a reaccionar en contra del peligro a perder su individualidad en el otro. Pero la autorrealización tb hace peligrar la identidad lograda a través de la unión con el otro.
En su relación con el trabajo, el bipolar busca destacarse mediante la calidad, a diferencia del depresión monopolar, que es acucioso en el cumplimiento de sus trabajos rutinarios.
En esta descripción se puede observar que el monopolar pta rasgos de Pd que permiten delimitar una estructura + o – característica en cuanto a la uniformidad de actitudes y modo de comportarse; mientas que el bipolar resulta mucho más polimorfo en su apariencia, siendo necesario remontarse a lo que hay de común detrás de ese polimorfismo. Por eso el bipolar es más difícil de tipificar que el monopolar.
Texto Nº 4 : DSMIV
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Característica definitoria de los trastornos de esta sección: Síntomas psicóticos.
Históricamente, el término psicótico ha sido definido de varias formas, ninguna universalmente aceptada  definiciones restrictivas (ej: “ideas delirantes y alucinaciones manifiestas en ausencia de cc de su naturaleza patológica”) v/s definiciones más amplias (que incluyen las alucinaciones vividas con cc de patología, más síntomas (+) de la ezq o la de anteriores DSM: “aquel que ocasiona un deterioro que interfiere en gran medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida”) . Finalmente: lo psicótico alude a la pérdida de las fronteras del ego o a un grave deterioro de la evaluación de la realidad.Los trastornos de esta sección ponen énfasis en diferentes aspectos de las varias definiciones del término psicótico. Ej: en la ezq, trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo y psicótico breve se refiere a las ideas delirantes, las alucinaciones, el lenguaje desorganizado o al comportamiento desorganizado o catatónico. En otros trastornos, se refiere a otras cosas...
Esta sección incluye los sgtes. trastornos:
- Esquizofrenia
 5 Subtipos: Paranoide, Desorganizada, Catatónica, Indiferenciada y Residual.
- Trastorno Esquizofreniforme: Síntomas equivalentes a los de la ezq, excepto por la duración y por la ausencia del requerimiento de que exista deterioro funcional.
- Trastorno Esquizoafectivo: Se presentan simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la ezq, y está precedida o seguida por, al menos, 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.
- Trastorno Delirante: Al menos 1 mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la ezq.
- Trast. Psicótico Breve: Alteración psicótica que dura más de 1 día y que remite antes de 1 mes.
- Trastorno Psicótico Compartido: Se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar.
- Trastorno Psicótico debido a Enfermedad Médica: Síntomas psicóticos son consecuencia fisiológica directa (*) de la enfermedad médica.
- Trast. Psicótico Inducido X Sustancias: (*) de una droga, medicación o exposición a un tóxico.
- Trastorno Psicótico No Especificado: Presentaciones psicóticas que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos psicóticos definidos en esta sección o cuya información sintomatológica es insuficiente o contradictoria.
	CRITERIOS PARA EL DG DE ESQUIZOFRENIA
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes (cada uno presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes –o menos si ha sido tratado con éxito-):
(1) Ideas delirantes
(2) Alucinaciones
(3) Lenguaje desorganizado
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas o si consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, 1 o + áreas importantes de act. (trabajo, relaciones interpersonales, cuidado personal) están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Inicio en infancia o adolescencia: fracaso en alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral.
C. Duración: Signos continuos de la alteración durante, al menos, 6 meses  este periodo debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si el tratamiento ha sido exitoso) y puede incluir las fases prodrómica y residual. Durante estas últimas, la alteración puede manifestarse sólo por síntomas negativos o con síntomas (dos o más) del Criterio A atenuados.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo con síntomas psicóticos debido a: 
1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa o
2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista u otro, el dg adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones tb se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
 Clasificación del curso longitudinal:
- Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados). Especificar tb si: con síntomas (-) acusados.
- Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
- Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del periodo de observación).
 Especificar tb si: con síntomas (-) acusados.
- Episodio único en remisión parcial. 
 Especificar tb si: con síntomas (-) acusados.
- Episodio único en remisión total.
- Otro patrón o no especificado
- Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.
Características esenciales
- Mezcla de signos y síntomas peculiares (positivos y negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un periodo de 1 mes (Criterio A) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante, al menos, 6 meses (Criterio C). Estos signos y síntomas están asociados a una marcada disfunción social o laboral (Criterio B).
- La alteración no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos (Criterio D) y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica (Criterio E). En sujetos con dg previo de trastorno generalizado del desarrollo (autista, por ej) el dg adicional de ezq sólo es pertinente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones durante al menos 1 mes (Criterio F).
- Los síntomas característicos de la ezq implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la ezq: el dg implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social.
Síntomas característicos (Criterio A)
1) Síntomas Positivos: Reflejan exceso o distorsión de las funciones normales. Incluyen dos dimensiones (quizás relacionadas con mecanismos neurales y correlaciones clínicas diferentes):
 Dimensión Psicótica: ideas delirantes y alucinaciones.
 Dimensión de Desorganización: comportamiento y lenguaje desorganizados.
· Ideas Delirantes: Creencias erróneas que implican una mala interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas. Las más frecuentes son las de persecución (cree que está siendo molestada, seguida, engañada, espiada o ridiculizada) y las autorreferenciales (cree que ciertos elementos del entorno -gestos, comentarios, canciones- están especialmente dirigidos a ella). Distinción entre idea delirante e idea sostenida tenazmente es difícil: depende del grado de convicción a pesar de evidencias contrarias a la creencia. Las ideas delirantes extrañas son típicas de la ezq: la “rareza” es difícil de juzgar pero, en general, se consideran extrañas si son claramente improbables e incomprensibles y si no derivan de las experiencias corrientes de la vida (ej: creencia de que un ser extraño ha robado los órganos internos y los ha reemplazado por los de otra persona sin dejar cicatriz). Generalmente, se consideran extrañas las ideas delirantes que expresan una pérdida del control sobre la mente o el cuerpo (ej: robo o inserción del pensamiento, ideas delirantes de control). 
· Alucinaciones: Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial. Las más frecuentes y características son las auditivas, generalmente voces (conocidas o no) percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede ser variable: son características de la ezq las voces peyorativas o amenazantes (ej: dos o más voces conversando entre ellas o voces que mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto). Deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las hipnagógicas (mientras se concilia el sueño), las hipnopómpicas (al despertar) y las “cotidianas” (ej: oírse llamado por el nombre) se consideran experiencias normales. Tb. las religiosas dentro de ciertas culturas.
· Pensamiento desorganizado: Trastorno formal del pensamiento,pérdida de las asociaciones. En la clínica, las inferencias del pensamiento se basan en el lenguaje del sujeto. DSM pone énfasis en lenguaje desorganizado: descarrilamiento (“perder el hilo”, saltar de un tema a otro), tangencialidad (respuestas tienen relación oblicua o no tienen relación con la pregunta), incoherencia (“ensalada de palabras”... esto es más raro). Este síntoma debe ser tan grave como para deteriorar la efectividad de la comunicación.
· Comportamiento gravemente desorganizado: Incluye desde las tonterías infantiloides hasta la agitación impredecible. Cabe observar problemas en cualquier forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana (comida, higiene, etc). Hay que tener cuidado de no aplicar este criterio con demasiada amplitud: debe distinguirse del comportamiento carente de sentido o sin propósito concreto y del comportamiento organizado que está motivado por creencias delirantes.
Comportamientos motores catatónicos: Importante disminución de la reactividad al entorno. Puede alcanzar: estupor catatónico (falta de atención extrema), rigidez catatónica (mantención de una postura rígida, resistiendo la fuerza ejercida para ser movido), negativismo catatónico (resistencia activa a las órdenes o los intentos de ser movido), posturas catatónicas (asumir posturas inapropiadas o extrañas) o agitación catatónica (actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo provocador). Ojo: Síntomas catatónicos no son específicos...mucho cuidado con el dg!!! 
2) Síntomas Negativos: Reflejan disminución o pérdida de las funciones normales. Comprenden restricciones del ámbito y la intensidad de:
- la expresión emocional  Aplanamiento afectivo
- la fluidez y productividad del pensamiento y lenguaje  Alogia
- el inicio del comportamiento dirigido a un objetivo  Abulia 
· Aplanamiento afectivo: Es muy frecuente. Se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal  Abanico de su expresividad emocional está claramente disminuido. Para determinar si es suficientemente persistente es útil observar al sujeto interactuando con sus prójimos.
· Alogia: Pobreza del habla. Réplicas breves, lacónicas y vacías. Descenso de la fluidez y productividad del habla. Hay que diferenciarlo de la falta de ganas de hablar.
· Abulia: Incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin.
Síntomas negativos pueden ser difíciles de evaluar porque ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debidos a varios factores  Pueden ser consecuencia de los síntomas (+), efectos secundarios de la medicación, un trastorno del ánimo, hipoestimulación ambiental o desmoralización. La mejor prueba para establecer la presencia de síntomas (-) es su persistencia durante un tiempo considerable, a pesar de los esfuerzos dirigidos a resolver las causas potenciales. Se ha sugerido que los síntomas (-) persistentes deben llamarse síntomas “deficitarios”.
Fase Activa: Presencia de la agrupación grave de signos y síntomas descritos en el Criterio A. En niños, evaluación debe considerar la presencia de otros trastornos o de dificultades del desarrollo. La ezq implica una disfunción de las principales áreas de actividad. El progreso educativo está frecuentemente alterado y el sujeto puede ser incapaz de finalizar la escolaridad. Muchos son incapaces de mantener un trabajo estable y sus empleos tienen un nivel inferior al de sus padres. La mayoría de los ezq (60-70%) no se casan y tienen contactos sociales limitados. La disfunción persiste durante una parte sustancial del curso del trastorno y no parece ser resultado directo de un síntoma en particular.
Fase Prodrómica y Residual: Síntomas prodrómicos suelen estar presentes antes de la fase activa y los síntomas residuales aparecen a continuación. Algunos de estos síntomas son formas relativamente leves o subumbrales de los síntomas (+), aunque son especialmente frecuentes los síntomas (-). En general, los síntomas (-) son los 1os signos que nota la familia de que algo va mal.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA (4º dígito del código dg para la ezq!)
El dg de un subtipo se basa en la sintomatología predominante en el momento de la evaluación o el ingreso y, por lo tanto, puede cambiar con el tiempo. Implicaciones pronósticas y terapéuticas de los subtipos son variables, pero: Tipo paranoide  - grave; Tipo desorganizado  + grave. 
Es frecuente que el cuadro incluya síntomas característicos de más de un subtipo: la elección se apoya en el siguiente algoritmo: Se asigna: Tipo catatónico siempre y cuando haya síntomas catatónicos acusados, independientemente de la presencia de otros síntomas. Tipo desorganizado siempre que predomine un comportamiento y lenguaje desorganizados y que sea patente una afectividad aplanada o inapropiada, a menos que aparezca en el tipo catatónico. Tipo paranoide en caso de que predomine una preocupación causada por ideas delirantes o cuando existan alucinaciones frecuentes, a menos que se den en el tipo catatónico o el desorganizado. Tipo indiferenciado es una categoría residual que describe cuadros en los que predominan síntomas de la fase activa que no cumplen los criterios para los tipos catatónico, desorganizado o paranoide. Tipo residual es para aquellos cuadros en los que hay manifestaciones continuas de la alteración sin que se cumplan ya los criterios para la fase activa.
	Criterios para el dg de Ezq Tipo Paranoide
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
	Criterios para el dg de Ezq Tipo Desorganizado
A. Predominan:
(1) Lenguaje desorganizado
(2) Comportamiento desorganizado
(3) Afectividad aplanada o inapropiada
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.
ESPECIFICACIONES DE CURSO DE LA ESQUIZOFRENIA (5º dígito!)
Ver cuadro de Criterios Dg; episodio se refiere a cuando se cumple el Criterio A (síntomas (+)).
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Características descriptivas y trastornos mentales asociados
- Afecto inapropiado (característico del tipo desorganizado)
- Anhedonia: (es frecuente) pérdida de interés o de placer.
- Humor disfórico: puede tomar forma de depresión, ansiedad o ira.
- Alteraciones del patrón de sueño 
- Falta de interés en comer o rechazo de alimentos por sus creencias delirantes.
- Alteraciones de la actividad psicomotora
- Dificultades para concentrarse: distraibilidad debida a la preocupación por estímulos internos.
- Funciones intelectuales indemnes: aunque: últimamente es frecuente encontrar indicadores de disfunción cognoscitiva  sujeto puede estar confuso o desorientado, presentar un deterioro de la memoria durante la fase activa o por los síntomas (-).
- Falta de cc de enfermedad: es habitual y es uno de los mejores predictores de mala evolución.
- Despersonalización, desrealización y preocupaciones somáticas.
- Anormalidades motoras: estereotipias, amaneramientos, etc
- Esperanza de vida menor que la de la población general. Esto, por varias razones  10% de los sujetos con ezq se suicida. Factores de riesgo para el suicidio: sexo masculino, edad inferior a 30 años, síntomas depresivos, desempleo y alta hospitalaria reciente. 
- Actos violentos: datos contradictorios respecto a si su proporción es mayor en ezq.
- Comorbilidad: es frecuente con los trastornos relacionados con sustancias (incluida la nicotina). Trastornos esquizotípicos, esquizoides o paranoides de la pd preceden algunas veces al inicio de la ezq: no está claro si estos trastornos de la pd son simples pródromos de la ezq o si constituyen una trastorno distinto previo.
Hallazgos de laboratorio
No se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para el dg de la ezq. Sin embargo, hay datos anormales en grupos de sujetos con ezq en relacióncon sujetos normales:
- Anormalidades estructurales del cerebro: ensanchamiento del sistema ventricular y aumento de los surcos de la corteza. Tb:  del tamaño del lóbulo temporal, el hipocampo y del tamaño cerebral general,  del tamaño de los ganglios basales. 
- Algunos ezq: flujo sanguíneo cerebral anormal o utilización anormal de la glucosa en áreas específicas del cerebro.
- Evaluaciones neuropsicológicas muestran disfunciones: dificultad para cambiar las pautas de respuesta, focalizar la atención, formular conceptos abstractos, enlentecimiento en los tiempos de reacción, anormalidades en el seguimiento ocular, deterioro de la transmisión sensorial.
- Tb se encuentran datos anormales de laboratorio tanto por complicaciones de la ezq como de su tratamiento  Algunos beben demasiado líquido (intoxicación acuosa) y desarrollan alteraciones de la densidad de la orina o del equilibrio electrolítico. Una elevación de la creatinfosfocinasa (CPK) puede ser consecuencia del síndrome neuroléptico maligno y así...
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas
- A veces, son físicamente torpes y pueden presentar signos neurológicos menores: confusión derecha/izquierda, coordinación pobre o movimientos en espejo. 
- Anomalías físicas leves son más frecuentes entre los sujetos con ezq: bóveda palatina arqueada, ojos muy juntos o separados, sutiles malformaciones de las orejas.
- Hallazgo físico más comúnmente asociado: anormalidades motoras. La mayoría, relacionadas con los efectos secundarios del tratamiento con medicación antipsicótica  discinesia tardía, parkinsonismo, acatisia aguda, distonía aguda, síndrome neuroléptico maligno (todo esto... inducido por los neurolépticos). Tb hay anormalidades motoras espontáneas (olfateo, cloqueo lingual, gruñidos) que fueron descritas en la era preneuroléptica y que aún se observan, aunque son difíciles de distinguir de los efectos neurolépticos... 
- Otros hallazgos físicos están relacionados con trastornos frecuentemente asociados: dependencia de la nicotina es tan frecuente en la ezq que son más propensos a desarrollar patología tabaca.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE:
La Cultura
- Ideas delirantes en una cultura son de uso corriente en otras.
- Alucinaciones auditivas/visuales de contenido religioso son “normales” en la experiencia religiosa.
- Evaluación del lenguaje desorganizado puede hacerse difícil por las variaciones lingüísticas en los estilos narrativos de diferentes culturas.
- Evaluación de la afectividad requiere sensibilidad hacia los diferentes estilos de expresión emocional, contacto ocular y lenguaje corporal, que varían de una cultura a otra.
- Alogia puede estar relacionada con barreras lingüísticas si la evaluación no es en la lengua materna del sujeto.
- Iniciativa y actividad dirigida a un objetivo puede variar según el medio.
- Clínicos tienden a sobrediagnosticar ezq en algunos grupos étnicos.
- Se han encontrado diferencias culturales en la presentación, curso y evolución de la ezq. Ej: comportamiento catatónico es más típico en países del este que en EEUU, curso agudo y mejor evolución es más típica en países en desarrollo que en países industrializados.
La Edad
Comienza, típicamente, entre los 25 y 45 años, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia. En niños, las características esenciales son las mismas, pero puede ser difícil el dg: ideas delirantes y alucinaciones pueden ser menos elaboradas, alucinaciones visuales son más habituales, lenguaje y comportamiento desorganizado hay en varios trastornos infantiles, etc. Estos síntomas no deben atribuirse a la ezq sin que se hayan considerado otros trastornos más frecuentes en la infancia. Tb puede empezar a una edad más avanzada: los casos de inicio tardío son similares a los de inicio temprano, excepto por una mayor proporción de mujeres, una mejor historia laboral y una mayor frecuencia de casados. Tb es más probable que haya ideas delirantes paranoides y alucinaciones y es menos probable que haya síntomas desorganizados y negativos. El curso es crónico, aunque los sujetos tienden a responder bien a la medicación antipsicótica a dosis más bajas. Déficits sensoriales parecen darse con mayor frecuencia que en la población adulta general.
El Sexo
- Las mujeres son más propensas a presentar un inicio tardío, síntomas afectivos más acusados y un mejor pronóstico. 
- Aunque se ha dicho que varones y mujeres están afectados aproximadamente por igual, las estimaciones están mediatizadas por cuestiones metodológicas y de definición: estudios en hospitales sugieren mayor tasa en varones, estudios en la población general prevalencia igual para ambos sexos, definiciones más amplias prevalencia más alta para mujeres y así pues...
PREVALENCIA
Hay discrepancias porque se han usado metodologías y definiciones de ezq diferentes. Estimaciones varían desde 0.2 a 2.0%. Tasas de prevalencia son similares en todo el mundo. Teniendo en cuenta todo esto, actualmente, la prevalencia de la ezq se estima entre el 0.5 - 1%. Como la ezq es crónica, tasas de incidencia son inferiores a las de prevalencia: 1/10.000 al año.
CURSO
- Edad media de inicio para el primer episodio psicótico: 35 años en los hombres y al final de la década de los 30 en las mujeres.
- Inicio puede ser brusco o insidioso. La mayoría muestra algún tipo de fase prodrómica.
- Edad de inicio puede tener significado fisiopatológico y de pronóstico: sujetos con inicio a edad más temprana suelen ser hombres y tienen peor adaptación premórbida, menor nivel de estudios, más evidencia de anormalidades cerebrales estructurales, signos y síntomas (-) más sobresalientes, más evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado neuropsicológicamente y peor evolución.
- Curso de la ezq es variable: con exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, crónica en otros. La remisión completa (retorno total al nivel premórbido) no es habitual. De los que siguen presentando la enfermedad, algunos tienen un curso relativamente estable y otros muestran un empeoramiento progresivo asociado a una incapacidad grave.
- Factores asociados con un mejor pronóstico: buen ajuste premórbido, inicio agudo, inicio tardío, sexo femenino, acontecimientos precipitantes, alteraciones anímicas asociadas, duración breve de la fase activa, buen funcionamiento interepisódico, síntomas residuales mínimos, ausencia de anormalidades cerebrales estructurales , función neurológica normal, historia familiar e trastorno dl estado de ánimo y no tener historia familiar de ezq. 
PATRÓN FAMILIAR
Familiares biológicos de primer grado de los sujetos con ezq presentan un riesgo diez veces superior al de la población general. Tasas de concordancia para la ezq son más altas en gemelos monocigotos que en dicigotos. A pesar de esta importancia de los factores genéticos en la etiología de la ezq, la existencia de una discordancia sustancial de la frecuencia en gemelos monocigotos tb indica la importancia de los factores ambientales.
DG DIFERENCIAL
Distinguir de todos los trastornos de esta sección más:
· Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
· Trastorno depresivo no especificado o Trastorno bipolar no especificado
· Trastorno del estado de ánimo con síntomas catatónicos
· Trastornos generalizados del desarrollo
· Trastornos esquizotípico, esquizoide o paranoide de la personalidad
RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DG DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10
Criterios dg son similares, pero no idénticos. Para diagnosticar ezq con CIE-10: 
- Existencia de un síntoma de Schneider de primer rango o delirios extraños
- Presencia de al menos dos de los otros síntomas característicos (alucinaciones acompañadas de delirios, trastorno del pensamiento, síntomas catatónicos y síntomas negativos)
- Duración de los síntomas de 1 mes (abarcando así las categorías diagnósticas del DSM IV de ezq y trastorno esquizofreniforme).
- No requiere afectación de la actividad del individuo.
Texto 5: Eduardo Durán L. (En Gomberoff)
Capítulo 13: Esquizofrenia (EZQ)Concepto histórico
En 1996, con un criterio de estudio centrado en la evolución del paciente (longitudinal), Kraepelin aúna varios cuadros clínicos bajo el nombre de “Demencia precoz”, pues estos comienzan en la juventud y evolucionan desfavorablemente hacia una forma especial de demencia. Estos cuadros son la Hebefrenia, la Catatonia, Heboidofrenia y la Demencia paranoide, cuadros que no tienen una etiología orgánica y en los que se observa una disminución de los móviles afectivos, de la volición y la unidad interios.
En 1911, siguiendo un criterio de investigación transversal (examen mental), Bleuler plantea que lo común de estos cuadros es la presencia de un trastorno primario de escisión de las funciones psíquicas que amenaza la unidad de la personalidad. Así, la denominación para este conjunto de cuadros pasa a ser Esquizofrenia (mente disociada), justificado tb porque no se trata de verdaderas demencias y porque no siempre son precoces.
Consideraciones psicopatológicas
La EZQ tiene conductas y formas de vivencias peculiares.
Bleuler describe síntomas fundamentales presentes en todos los casos y con distinta intensidad en cada período. Estos son las siguientes “4 A” de Rowena:
Trastornos de asociación 
- Las asociaciones pierden su continuidad y su normalidad, pierden el concepto de finalidad.
- El pensamiento se torna ilógico y extravagante. Con frecuencia, una idea domina la cadena de pensamiento como bloqueo u obstrucción del flujo ideativo (estereotipia o ecolalia).
- El curso temporal se ve alterado.
- Se ha visto que a las asociaciones extravagantes les subyacen ideas cargadas afectivamente, lo que subyacerá a las posibles ideas delirantes.
Trastornos de la afectividad 
- La vida y la expresión afectiva se ven alteradas, lo que se observa como indiferencia y bajo contacto personal.
- Emociones no tienen profundad y no existe una coherencia entre manifestación y expresión afectiva, tampoco entre ideas y afectos. A veces hay paratimia (reír ante noticia triste) y al comienzo hay hipersensibilidad.
- La expresión de las emociones es monótona, con dificultad de modulación. Sin embargo, con frecuencia hay labilidad afectiva, la que se debe al pensamiento disgregado.
- La capacidad psíquica de representar emociones existe, pero de manera rígida y apagada (embotamiento de los sentimientos).
- Son especialmente indemnes a la irritabilidad, cólera y agitación).
Ambivalencia 
La ambivalencia es el otorgamiento de índices positivos y negativos a los psiquismos a la vez. Existe ambivalencia de voluntad, ambitendencia y ambivalencia intelectual.
Autismo
Es la desvinculación de la realidad y el predominio relativo o absoluto de la vida interior. La realidad pierde su alcance afectivo y lógico. La evidencia y la lógica no influye en sus deseos.
Pero el sentido de realidad no falta completamente.
Los índices externos de la actividad autística pueden ser el aislamiento, la evitación a la exposición de estímulos externos, inmovilidad, no-esfuerzo por adaptar pensamiento a la realidad, no-esfuerzo por comunicar.
Funciones de la vida psíquica intactas 
En los EZQ las funciones psíquicas (memoria, percepción, sensación, orientación, conciencia y movilidad) están intactas, a diferencia de las psicosis orgánicas. (Aunque secundariamente se comienzan a echar a perder!!).
Síntomas accesorios 
Los síntomas accesorios pueden presentarse siempre o en períodos inestimables (arbitrarios).
Alucinaciones. El sr. Baillager divide las alucinaciones en psicosensoriales y alucinaciones psíquicas o incompletas. Pero nuestro amigo Jaspers las divide más operativamente en alucinaciones (son corpóreas y se mezclan con percepciones reales) y pseudo alucinaciones (aparecen en espacio subjetivo interno).
En clínica se observa siempre las mismas pseudo alucinaciones auditivas: voces, consejos, mensajes, generalmente amenazantes e insultantes. Las alucinaciones cenestésicas suelen ser pinchazos y apretones con referencia sexual.
Delirio. Es un fenómenos primario, distinto de la anulación de juicio de realidad. Es un modo de lo sentido nuevo, que surge de la relación del ser con el mundo real. Este sentido, secundariamente se comunica en juicios. Las ideas delirantes son los juicios patológicamente falseados y se caracterizan por:
- una convicción de certeza absoluta
- imposibilidad de influenciar a la persona por la experiencia o evidencia
- imposibilidad del contenido
Los síntomas según Schneider 
Schneider distingue entre los síntomas que están siempre (de primer orden) y los que aparecen de repente (de segundo orden), enfatizando en la despersonalización y desestructuración del yo.
Síntomas de primer orden 
- Pensamientos audibles (paciente distingue entre “voz” y propio pensamiento)
- Voces amenzantes (voces que discuten en 3ra persona sobre el mismo pac.)
- Voces que comentan las propias acciones
- Influencia corporal
- Robo del pensamiento
- Pensamiento impuesto
- Difusión o trasmisión del pensamiento (propios pensam. no se controlan y se escapan para ser experimentados por todos).
- Impulsos, sentimientos y actos volitivos impuestos
- Percepción delirante
Síntomas de segundo orden 
Aparecen sólo ocasionalmente: otras formas alucinatorias, perplejidad, depresión, euforia, cambios afectivos y apagamiento emocional.
Formas clínicas
Esquizofrenia paranoide
La sintomatología más relevante: ideas delirantes y pseudo alucinaciones en general auditivas. El proceso ideativo es de ideas delirantes de autorreferencia que se consolidan como sistema delirante. Las ideas se relacionan sólo por el sentido de persecución, de grandeza o hipocondría. Pensamiento del paranoide suele ser autístico y su conducta corresponde a sus delirios. Su actitud suele ser hostil y agresiva. Grado de desintegración es menor en esta forma clínica.
Esquizofrenia catatónica
El trastorno afectivo es pronunciado, pero sintomatología relevante: trastornos motores como amaneramiento, negativismo activo, estereotipia, estado estuporoso agudo, flexibilidad cérea, excitación catatónica, conducta irrefrenada.
Esquizofrenia hebefrénica
Sintomatología relevante: síntomas accesorios predominan sobre fundamentales: alteración de vida afectiva, afecto superficial e inadecuado pudiendo llegar al embotamiento de la afectividad, conducta boba y pueril (actividades bizarras), regresiva, patetismos en gestos y actitudes, propensión a la filosofía y al romanticismo, amaneramiento y lenguaje rebuscado.
Se inicia con síntomas inespecíficos como cansancio, mala concentración, alteraciones conductuales, abandono escolar, problemas de memoria, en capacidades escolares o laborales, sujeto se vuelve impertinente y hace tonterías. 
Cuidar no confundir con un clásico adolescente!!
A veces se suma a la disgregación del pensamiento y al embotamiento afectivo, brotes alucinatorios y delirantes de los que surgen oscilaciones anímicas.
Se usa meter en este grupo a los que no se sabe dónde engrupir.
Esquizofrenia simple
Es el más difícil de diagnosticar por su falta de síntomas coloridos. Los sujetos consultan por cefalea, pérdida de memoria, expresadas sin resonancia y con deterioro afectivo. En ellos resalta la superficialidad de la respuesta emocional, la despreocupación por amistades y familiares (indiferencia), abandono de obligaciones sociales, sumado a ausencia de voluntad y de impulso vital. Creo recordar que Ivanovich dijo que era el tipo más grave por el deterioro y la no cura. El autor dice que la peor es la hebefrénica por el mal pronóstico.
Esquizofrenia cenestésica
EZQ de forma evolutiva crónica. Al comienzo son muchos años de distimias fásicas con rasgos cenestésicos. Se caracteriza por trastornos de las sensaciones corporales asociados con alteraciones afectivas agudas, labilidad emocional, alternancia de momentos de gran inadecuación afectiva y ambivalencia con afectividad adecuada. 
Su curso evolutivo suele ser crónico hacia la mutación defectual alucinatoria cenestésica, centrada en el cambio permanente dela vivencia corporal, respetando en integridad otras esferas de la personalidad.
(Esto va en otro lado, pero igual)
Son muy pocas las ocasiones en que se dan los tipos puros o típicos. En general no es posible clasificar en subtipos porque el cuadro es una mezcla. Más importante son las formas evolutivas, que dicen más sobre el pronóstico que los síntomas mismos.
El mundo del esquizofrénico
- Surgimiento de un mundo privado construido a espaldas de la realidad.
- Modo de “estar-en-el-mundo” y de “estar-con-otros” se ve alterado. (Binswanger)
- Significación y resonancia de la realidad -mundo y propia existencia- es diferente (nuevas vivencias y estados anímicos).
- Humor delirante: consolidación de nuevas significaciones y estados de ánimo descubiertos.
- Delirios se acompañan por vivencias (percepciones) extrañas pero con carácter de certeras, lo que impide noción de enfermedad y lleva a pérdida de libertad.
- Pérdida del contacto vital con la realidad (Minkowski)
- Alteración del encuentro con el otro: el mundo se vuelve poblado de sujetos amenazantes e imbuidos en otros significantes y significados (Von Baeyer. Esto más en la línea de Binswanger. Alvarado nos habló de esto).
- Alteración de lo “atmosférico”, del “ser entre”, que requiere de confianza en la relación (Tellenbach). Esta confianza se debiera originar en la infancia → importancia de familia como unidad básica de desarrollo. Psicosis del pac, puede deberese a una patología familiar mayor. Familia da instrumentos al niño para convertirse en persona.
· Lidz describió familias con retraimiento de los cónyuges, enmascaramiento de los problemas, falta de confianza e impermeabilidad frente a los sentimientos ajenos. Confusión de deseos de los niños con los propios, entrometimiento, incertidumbre de la identidad sexual impuesta por la madre.
· Bateson y Jackson hacen énfasis en la comunicación de las familias → relación de doble vínculo
- Desorganización de la personalidad, incapacidad de mantener o lograr integración yoica.
- El EZQ se adapta a su medio y despliega su existencia sobre una base de desarrollo defectuoso del yo.
Delimitación nosológica y diagnóstica
Los cuadros esquizofrénicos evolucionan en dos sentidos: algunos se recupera totalmente, otros llevan a un vaciamiento total de la personalidad (estado defectual).
Bleuler fundamenta un diagnóstico de EZQ cuando se presenta:
- Una perturbación que temporal o permanentemente se presenta como psicosis. 
- Si la sintomatología se da aunque sea una vez en la vida. Una evolución benigna no excluye en dg de EZQ.
- No son EZQ las psicosis con psicosíndrome amnésico, empobrecimiento y desdiferenciación intelectual. Tampoco esas psicosis con reducción del estado de cc, tampoco esas que se presentan como elevación del ánimo. Tampoco las psicosis secundarias a una enfermedad corporal o intoxicación. Tampoco los estados crepusculares y las psicosis reactivas a un evento traumático.
Para diagnosticar con elementos psicopatológicos positivos, el autor destaca como necesarios:
- Doble orientación: existencia simultánea de vivencias y conductas groseramente psicóticas junto a manifestaciones normales. (Por ejm, los EZQ pueden estar en medio de un humor delirante y distingue perfectamente entre quiénes los quieren y quiénes no; tras aparente frialdad, hay todo un mundo de opiniones y sentimientos).
Y tb otros...., como
- Disgregación del pensamiento
- Perturbaciones específicas de la vida afectiva
- Ambivalencia
- Autismo
- Alteraciones del yo y despersonalización
Los síntomas accesorios son aquellos que pueden a aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad, pero no siempre, no en todas las EZQ, tampoco son sólo de las EZQ.
Conceptos útiles al dg son:
- El transformado vivencial de los síntomas accesorios: por ej., idea delirante que se apoya en despersonalización y se expresa en lenguaje disgregado.
- Personalidad presicótica: que se da con frecuencia en EZQ y que tiene elementos de la personalidad esquizoide.
- Hábito leptosómico y displásico: constitución según Kretschmer.
- Estructura familiar
- Elementos hereditarios
Es muy importante que el médico sea médico y amigo de EZQ para que se sienta libre y comprendido. Debe ser muy respetuoso con él y su familia. 
Pronóstico
El pronóstico será peor:
- a menor edad de comienzo
- cuando hay evolución larvada
- productividad psicótica con poca referencia a existencia del paciente
- familia muy desestructurada
- carga genética
Mientras antes el pronóstico, mejor. Para ello es útil el concepto de trema, incluido por Conrad.
Éste se caracteriza porque el paciente tienen nuevas vivencias, realiza conductas sin sentido, aumenta su afectividad corporal que se intensifica como angustia o depresión con matices de culpa (“distimia endógena”). Surgen entonces factores reactivos y la desconfianza. Mundo se vuelve agresivo y aparece el humor delirante.
Esta etapa puede durar meses antes de la irrupción del brote psicótico.
Es muy importante el dg diferencial. No confundir con:
- Crisis de la adolescencia
- Psicosis de base orgánica o exógenas (estas se dan con alteración de cc)
- Síndromes alucinatorios delirentes lúcidos de base orgánica (estas no tienen alterada la afectividad ni la estructura del yo)
- Histeria grave (que finalmente demuestra unidad afectiva) Dif con Hebefrenia
- Delirio paranoide de celos (sin desintegración de personalidad, se dan como a los 40) Dif. Con EZQ paranoide
- Delirios sensitivo de autorreferencia
- Delirio amoroso paranoide
- Psicosis maniaco – depresiva (integridad en estructura de la pd)
- Enfermdedades de Alzheimer y Pick
- Catatonia maligna
- Personalidades borderline. Dif con comienzo de EZQ
Etiología
Aspectos genéticos. Trastorno recesivo con múltiples factores hereditarios y penetración variable.
Estudios fisiológicos. El suero de un EZQ hace que arañas construyan telas aberrantes. Esto sugiere alteraciones en los aminoácidos, la adrenalina y la serotonina. No hay otras luces por este camino.
Estudios psicológicos. Han demostrado déficits preceptúales, desviaciones en el aprendizaje y en las emociones. Alto nivel de angustia y falta de tolerancia al stress. → Psicodinámica y mecanismos de defensa.
Dinámica familiar. El asunto del doble vínculo. EZQ sería estado en que la persona modifica su representación internalizada de la realidad, a fin de escapar y apartarse de sus conflictos.
Teorías bioquímicas. La dopamina estaría aumentada a nivel de receptor. Los neurolépticos la bloquean y sirven.
Medidas terapéuticas
Hoy, en énfasis está dado en mantener y recuperar la integridad de la personalidad del paciente a través de la terapia neuroléptica. Esto deja al paciente sin síntomas productivos, lo que permite construir una psicoterapia integradora y aglutinante, que le va dando nuevas alternativas de relación, comunicación y movilización de sus afectos, para que se integre al mundo real y ojalá al laboral. Es importante acompañar la terapia del paciente con orientación familiar.
Los shocks eléctricos son sólo para los casos más graves, cuando hay depresión o no responden a los neurolépticos.
Además, se está experimentando con hemodiálisis, terapia con propanolol, psicoterapias analñiticas, análisis directo de Rosen. etc.
Conclusiones
Sólo en la práctica clínica, en la relación interpersonal, en el encuentro humano.... es donde podemos aprehender la esencia y la vivencia de tan peculiar modo de ser y de enfermar. Hay que ser muy buenos y respetuosos para aminorar el sufrimiento humano.
Texto 6: Andrés Heerlein en “Psiquiatría Clínica" (Capítulo 12)
Trastornos del Ánimo
Introducción
· Ánimo  Ánima (latín): alma o principio de vida
· Estado de ánimo: emoción de duración prolongada que afecta a la totalidad de la vida psíquica. Se trata de una forma de estar o de encontrarse frente al mundo y a sí mismo. No se trata de algo fijo: oscila alrededor de un equilibrio basal. Afecta a todas las funciones superiores.
· Trastornos del estado de ánimo:alteraciones de la vida afectiva caracterizadas por extralimitaciones prolongadas del estado de ánimo y que influyen sobre la mayoría de las funciones y conductas del individuo.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA
· Fueron descritos por Hipócrates (hace 25 siglos): una prolongación de la angustia y la tristeza constituyen signos claros de melancolía (en griego, bilis negra: alteración de un humor fundamental).
· Areteo de Capadocia (siglo I): presencia secuencial de melancolía y exaltación anímica (manía).
· R. Burton (siglo XVII): filósofo inglés que revitaliza estos conceptos, olvidados durante la Edad Media. Dedica su vida a la redacción de “La anatomía de la melancolía” (clásico de la psiquiatría).
· Siglo XVIII: cuestionamiento del término melancolía.
· Cullen (siglo XVIII): usa por 1ª vez el término depresión para referirse a una atonía vascular cerebral generalizada.
· Delasiauve (1856): depresión = “baja de espíritu”.
- Depresión  deprimiere (latín): presionar hacia abajo, hundir.
- Manía (griego)  furia. Se usó mucho para referirse a todo tipo de desajustes conductuales.
· Falret (1/2 siglo XIX): llama folie circulaire (locura circular) a los cuadros que alternan estados depresivos y excitantes. Simultáneamente, Baillarger describe un cuadro similar: folie à double forme. Estas descripciones no lograron iluminar a la psiquiatría: poca sistematización.
· Kraepelin: su mérito principal fue ordenar las patologías psiquiátricas más importantes:
Psicosis Endógenas  Demencia precoz (lo que Bleuler después llama Esquizofrenia)
(sin causa biológica o  Enfermedad Maníaco-Depresiva (a diferencia de la ezq, evoluciona por fases, 
psicológica conocida) a veces maníacas y otras melancólicas, y siempre con recuperación ad-integrum)
· Freud (siglo XX): “Duelo y Melancolía”: la depresión y el duelo comparte un origen psicológico y biográfico. A partir de lo planteado por Freud se comienza a formular una dicotomía de los trastornos depresivos: Reactivo y Neurótico v/s Endógeno o Psicótico
 (depresiones de origen psicológico) (depresiones sin substrato psicogénico claro)
· Aportes alemanes que enriquecen las descripciones: Schneider: define al núcleo depresivo fundamental como “depresión vital”. Leonhard: dicotomía entre formas de evolución uni y bipolar.
· ´60: británicos intentan validar empíricamente la distinción entre depresiones endógenas y neuróticas basándose en sintomatología y respuesta a las terapias biológicas.
· Kendler: surge discusión acerca de la naturaleza categorial o dimensional de las depresiones.
· Paralelamente, Tellenbach y Von Zerssen siguen con la tradición de Kretschmer y Schneider: visión topológica de los trastornos del ánimo, aportan modelo explicativo del advenimiento de los trastornos afectivos y establecimiento, a partir de la pd premórbida, del curso y las manifestaciones clínicas de los trastornos uni y bipolares.
· ´70: norteamericanos pretenden lograr una definición confiable de los trastornos del ánimo.
· 1980: DSM III diferencia el Trastorno depresivo Mayor, los Trastornos Bipolares y las formas depresivas más moderadas y de curso más prolongado (Neurosis Depresivas, posterior “Trastorno Distímico”). El Trastorno Distímico permanece separado de la depresión Mayor, se considera una forma de depresión con sintomatología menos intensa y con evolución crónica o fluctuante durante toda la vida  Hay controversia respecto a esta distinción!!!
· DSM IV: incorpora Depresión reactiva, Depresión enmascarad, Trastorno Afectivo estacional, Depresión Doble, Depresión breve Recurrente, etc.. También hay cambios en la clasificación del Trastorno Bipolar.
· Actualmente: grandes esfuerzos por lograr más consistencia y nitidez en la taxonomía de estos trastornos.
DEFINICIÓN
	1. Son alteraciones primarias del estado afectivo
	5. Posible asociación a vulnerabilidad genética
	2. Presentan una psicopatología estable y prolongada
	6. Se relacionan con rasgos de pd específicos
	3. Tienen una representación cerebral
	7. Permiten una restitución biopsicosocial integral
	4. Tienen una naturaleza periódica
	
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES ACTUALES
DSM IV
1. Trastornos Depresivos
- Depresión Mayor
- Trastorno Distímico
2. Trastornos Bipolares: pueden ser maníacos, depresivos o mixtos.
- Bipolar I (con manía)
- Bipolar II (con hipomanía)
- Trastorno Ciclotímico
- Trastorno Bipolar no clasificado.
3. Trastornos del Ánimo debidos a una condición médica general o inducidos por substancias.
CIE 10
Divide entre episodios únicos y múltiples: importa la severidad y la duración del cuadro.
1. Episodio Maniaco (hipomanía y manía)
2. Desorden Afectivo Bipolar
3. Episodio Depresivo (leve moderado o severo)
4. Desorden Depresivo Recurrente
5. Desorden Depresivo Persistente (ciclotimia, distimia y depresiones resistentes)
Estas clasificaciones se basan en las características clínicas y evolutivas de los trastornos. Otros autores han querido clasificarlos de acuerdo a su génesis:
· Ey: depresión endógena v/s depresión reactiva
· Grupo de Newcastle: depresión endógena v/s no endógena
· Kielholz: (dg nosológico) tres formas de depresión: de etiología orgánica, endógena o psicógena.
En la evolución de los Trastornos del Ánimo influye:
- Edad de aparición del cuadro
- Gravedad de las manías
- Sexo
- Características clínicas del inicio
- Presencia de síntomas psicóticos
- Etapa de la vida del paciente
Factores predictores de BIPOLARIDAD:
- Inicio precoz (antes de los 25 años)
- Historia de bipolaridad familiar
- Precipitación por el parto
- Clínica con retardo psicomotor e hipersomnia
- Hipomanía por tratamiento antidepresivo
- Rasgos Typus manicus
Epidemiología
Nº Y DURACIÓN DE LAS FASES
	
	DEPRESIÓN Unipolar
	DEPRESIÓN Bipolar
	Frecuencia de aparición de las fases
	Menor que en Bipolares
	Dos veces mayor que en Trastornos Unipolares
	Duración de las fases
	1 semana a 18 meses. Lo más frecuente: 3 meses a 1 año. Sin tratamiento: 6 meses
	4 a 5 meses
	Forma de inicio
	Insidiosa. En general, paciente y entorno no reconocen la 1ª fase de la enfermedad. La mayoría de los casos se inicia con fase depresiva.
	¿Puede desaparecer espontáneamente en forma súbita?
	Si
	Si
	Intervalo entre las distintas fases
	Puede existir, estar ausente o durar muchos años. Tiende a ser mayor que en Bipolares.
	Puede existir, estar ausente o durar muchos años. Pero son más frecuentes los cambios rápidos (incluso en menos de 24 horas).
ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS
No se ha logrado identificar factores causales relacionados directamente con los diferentes trastornos del estado del ánimo.
ASPECTOS GENÉTICOS
Al igual que en la ezq, aspectos genéticos tienen rol importante en la predisposición a presentar un cuadro clínico de este tipo. Sin embargo: edad de inicio ha disminuido (de 36 a 28 años) e incidencia de las depresiones en familias de pctes. con trastornos del estado de ánimo ha aumentado  importancia de los factores ambientales (no genéticos) en la emergencia de trastornos del ánimo.
ASPECTOS ANÁTOMOFUNCIONALES Y NEUROIMÁGENES
Datos provenientes de la neuropatología principalmente: observación de asociación entre lesión cerebral y emergencia de síntomas depresivos. Entonces: hay diferencias anátomoestructurales, las cuales son consistentes con los resultados funcionales obtenidos con neuroimágenes.
· ASPECTOS NEUROBIOQUÍMICOS
Estudio de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos ha permitido determinar que actúan a nivel del SNC sobre dos sistemas de neurotransmisores: noradrenérgico y serotoninérgico. Noradrenalina: la depresión no se asocia con un aumento o disminución considerable de este NT, sino con una respuesta exagerada de este sistema a determinados estresores que activan la respuesta noradrenérgica. Serotonina: estos estudios tampoco son concluyentes, depresión puede asociarse tanto a un aumento como a una disminución del sistema serotoninérgico. Explicaciónde esta aparente contradicción: dificultad para estudiar las interrelaciones existentes entre los diferentes sistemas de transmisores y cotransmisores. Algunos autores han relacionado a la depresión con los sistemas dopaminérgico, gabaérgico y colinérgico.
ASPECTOS NEUROENDOCRINOLÓGICOS
Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, hipotálamo-hipófisis-tiroideo, hormona del crecimiento y melatonina.
· SUEÑO Y ASPECTOS CRONOBIOLÓGICOS
Trastornos del estado del ánimo asociados con ritmos circadianos: trastornos del ritmo sueño-vigilia y fluctuación diurna de la sintomatología. Además, las fases se presentan con mayor frecuencia en ciertos periodos del año y la enfermedad suele tener un curso cíclico regular.
· FACTORES ESTACIONALES
- Se refiere a la influencia de las estaciones, latitud y oscilaciones del fotoperiodo.
- Depresión unipolar y manía es más frecuente en primavera y verano. Depresión bipolar, en otoño.
- Mayor riesgo de suicidios en primavera.
- Últimamente, se ha descrito un tipo particular de depresión: Trastorno del Ánimo Estacional  presentan fases depresivas de baja intensidad caracterizadas por iniciarse regularmente en invierno, con duración equivalente a la de la estación. Algunos síntomas son diferentes a los de la DM: tendencia a la hipersomnia y a ingerir vorazmente alimentos hipercalóricos. La fototerapia (exposición a la luz brillante de espectro completo) sirve para este trastorno, por lo que se deduce que es una enfermedad asociada al mecanismo fotoperiódico: fototerapia modularía la amplitud de los ciclos que estarían alterados en la depresión. Tb hay trastornos de este tipo de ciclo inverso: se deprimen en verano y les disminuye el apetito, el peso y el sueño. En el Trastorno de Ánimo estacional tb habría influencia genética, de rasgos de pd y del sistema serotoninérgico.
· ASPECTOS PSICOFIOLÓGICOS
Anomalías en conductancia eléctrica de la piel y alteraciones en el EEG de los depresivos.
· PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Relación entre pd premórbida y trastornos del ánimo es una cuestión que ha sido planteada reiteradamente: Hipócrates: descripciones clásicas del temperamento melancólico. Kretschmer: pd de pacientes bipolares se caracteriza por oscilaciones afectivas mitigadas que aumentarían en las fases de enfermedad. 
Actualmente, muchos estudios señalan que los pacientes con trastorno bipolar presentan una estructura de pd diferente de la de los pacientes con una evolución unipolar. Tellenbach: Typus Melancholicus: estructura de personalidad asociada a los pacientes depresivos unipolares con melancolía. La depresión sería una exacerbación de los rasgos de personalidad: meticulosidad, pulcritud, afán de limpieza, orden y puntualidad. Desde Tellenbach, muchos autores han destacado la importancia de los rasgos de pd premórbidos en la diferenciación entre los diferentes trastornos del ánimo. Así, por ejemplo: Depresiones Unipolares: más introversión, rigidez, necesidad de orden e intolerancia a la ambigüedad. Bipolares: más extraversión, más tendencias creativas y esotéricas.
En relación a la dicotomía depresión endógena – depresión neurótica (no endógena), muchos estudios sostienen que hay diferencias de pd premórbida: 
	Depresión Endógena
	Distimia
	Pd pre y post mórbida con bajos índices de expresión verbal de afectos, autorreproche, rigidez, menor fantasía, tendencia al concretismo y baja tolerancia a la ambigüedad.
	Expresión fácil de emociones, mayores índices de neuroticismo, agresividad verbal, heteroculpabilidad e irritabilidad.
Otros estudios recientes: pacientes con trastorno Bipolar se caracterizan por una estructura de pd opuesta al Typus Melancholicus, llamada por Von Zerssen Typus Manicus: alta sociabilidad, creatividad, inconsecuencia, espontaneidad y flexibilidad.
	Typus Melancholicus
(unipolar)
	Typus Manicus
(bipolar)
	Rígido
	Flexible (le acomoda el cb) 
	Introvertido
	Extravertido
	Dependiente
	Autónomo
	Rutinario
	Cambiante
	Convencional
	Liberal
	Ordenado
	Desordenado
	Fantasía pobre
	Imaginativo
	Pragmático
	Tendencias esotéricas
	Consciente y responsable
	Relajado
	Ansioso
	Creativo
	Cuidadoso y precavido
	Arriesgado
Entonces: 
- La personalidad determina la forma clínica de aparición del trastornos del ánimos y su evolución. 
- Rasgos específicos de pd (como introversión y neuroticismo) afectan negativamente la respuesta terapéutica de los pacientes con DM.
- Estos modelos interesan por su relevancia diagnóstica y terapéutica y porque permiten ampliar los conocimientos en relación al posible origen multidimensional de los trastornos del ánimo.
- Consideración de la pd premórbida en el diagnóstico diferencial de todos los trastornos endógenos es muy importante para efectos terapéuticos y profilácticos.
· IDENTIDAD
Relación entre identidad y trastornos del ánimo está estrechamente ligada a la pd premórbida... Identidad: Percepción del individuo de sí mismo, es el saber o sentir acerca de la propia existencia; es la certeza de la propiedad de las vivencias y es la cc del individuo acerca de su posición frente a la comunidad. En los pacientes con depresión endógena: incapacidad mórbida y premórbida para expresar y vivenciar afectos. Por esto, en la melancolía no hay exacerbación de afectos, sino ausencia de ellos. 
Perspectiva antropológica-existencial (Sartre): trastornos del ánimo son, en esencis, alteraciones de la interacción entre la pd, la identidad y el estado afectivo. Melancolía como la máxima negación del ser, como la aproximación a la nada, el paciente melancólico, en términos de su identidad personal, va paulatinamente dejando de ser: “siento que no existo”, “no soy nada”, “estoy vacío”, etc. Vivencias extremadamente intensas (intentos de suicidio, automutilación, salto al vacío, transgresión de una norma social, etc) le permiten al paciente melancólico contactarse con sus emociones básicas, alcanzando a percibir su propia identidad, experimentándose a sí mismo y alejándose de la nada. Manía se experimenta una consolidación del proyecto de ser, la manía aparece y es vivenciada como una victoria contra la nada, contra el no ser. El maníaco esquiva la realidad y la amenaza de la nada con la ficción de su ser, pero como esto no es algo sostenible en el tiempo, tarde o temprano, cae en la descompensación melancólica.
· EVENTOS VITALES
Pérdida de un familiar cercano, del rol laboral o estatus social  Pérdida, abandono o desilusión. Especificidad del evento vital parece estar relacionada con el género del o de la paciente. A pesar de que una parte de los trastornos del ánimo depende de ciertos eventos vitales en su desencadenamiento, la naturaleza y frecuencia de esta asociación es poco clara.
· OTRAS TEORÍAS DE CAUSALIDAD PSICOSOCIAL
Freud: la depresión es una pulsión agresiva dirigida contra sí mismo por una incapacidad de expresar afectos negativos contra los otros.
Kohut y Bibring: (tb psicodinámicos) ven en el núcleo de la depresión un problema de la autoestima: expectativas v/s realidad.
Teoría Interpersonal de la depresión (Klerman) cuatro factores en su desencadenamiento: duelos no resueltos, conflictos conyugales o familiares (roles y responsabilidades), transiciones hacia nuevos roles o presencia de un déficit en las habilidades sociales para sustentar una relación. Ánimo depresivo: respuesta a la pérdida o a la amenaza de la pérdida.
Teoría Cognitiva: origen de la depresión: pensamiento negativo.
Seligman: desesperanza aprendida (incontrolabilidad)
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
- Estado de ánimo depresivo: abatimiento: desaliento y desesperanza. Sentimiento depresivo (más cercano a lo somático)  duelo  tristeza
- Inhibición del pensar. Disminución de la capacidad de concentración, atención y memoria.
- Inhibición psicomotora: disminución de la capacidad de decidir y actuar. Grado máximo: estupor depresivo (incapacidad de reaccionar o responder a los estímulos del medio con lucidez de cc). Dificultad para realizar actividades cotidianas (levantarse, comer, etc)
- Trastornosde la vitalidad: pesadez corporal, molestias generalizadas, presiones o dolores toráxicos, en la cabeza, dientes u ojos.
- Trastornos vegetativos (sueño, líbido, digestión). Trastornos vegetativos poco frecuentes: disminución de la secreción salival y lacrimal, amenorrea, trastorno del ritmo cardiaco, caída del pelo, disminución de la tº corporal, etc.
- Delirio depresivo: asociados a angustia, desesperanza y pesimismo. Contenidos: culpa, pobreza o hipocondría. Tb hay delirios paranoídeos.
- Expresión facial rígida y sufriente. 
- Postura corporal decaída. 
- Lenguaje monocorde, lento y poco modulado. 
- Es muy frecuente que los pacientes no pueden llorar.
- Casos más graves: culpa, pesimismo, nihilismo y autodescalificación.
- Depresiones con melancolías: sensación de ausencia de sentimientos, rigidez emocional e incapacidad de relacionarse.
EPISODIO MANIACAL
- Estado afectivo eufórico: euforia infundada, optimismo patológicamente sobredimensionado, humor exaltado y contagioso, falta de autocrítica y de cualquier forma de angustia vital. Este ánimo puede manifestarse juguetona y alegremente o irritable y agresivamente
- Exaltación
- Desinhibición del pensamiento (ideofugalidad) y la conducta
- Aumento de los sentimientos vitales: sensación de salud plena, gran vitalidad y fuerza.
- Vivencias maniacales delirantes congruentes con estado de ánimo exaltado: delirios de grandeza, por ej. A veces: alucinaciones (especialmente, auditivas). 
- Síntomas vegetativos: disminución del sueño, aumento de la actividad sexual y líbido. 
- En general: no hay cc de enfermedad.
· EPISODIOS MIXTOS
En un mismo paciente hay sintomatología depresiva y maniacal. No son lo mismo que las psicosis esquizoafectivas, donde pueden coexistir síntomas esquizofrénicos y afectivos, ni que los trastornos del estado del ánimo alternantes. Los trastornos mixtos suelen presentar gran irritabilidad, angustia y agitación, unidas a ideas de grandeza, desinhibición conductual e insomnio. Tb ideofugalidad.
· EPISODIO HIPOMANIACAL
Persistente periodo de estado anímico expansivo o irritable, claramente distinguible del estado anímico habitual no depresivo y que dura más de 4 días. Es frecuente que esta alteración persista en el tiempo y se vaya incorporando a la pd.
· TRASTORNO DISTÍMICO
Originalmente: forma menos severa pero cronificada de depresividad = antigua depresión neurótica.
Hoy: trastorno independiente y primario del estado de ánimo, fluctuante, de comienzo en la juventud, de mayor duración y menor severidad que la DM.
DIAGNÓSTICO
- Dg de los Trastornos del Ánimo es complejo: por su diversidad, elevada comorbilidad y pleomorfismo transversal y longitudinal.
- Manuales actuales: dg transversal basado en listado de síntomas actuales.
Antiguos clínicos de la psiquiatría europea: dg basado en criterios longitudinales.
Es necesario integrar estos dos aspectos + aspectos fenomenológicos y de pd premóribida.
- Capacidad diagnóstica requiere formación teórica y experiencia clínica y terapéutica.
- En el dg es importante considerar el riesgo de morbimortalidad, cronificación, invalidez y severos desajustes psicosociales. 
- Dg errado trae complicaciones. Dg acertado suele llevar a remisión completa de síntomas y normalización de funciones vitales.
DG DIFERENCIAL
No hay signos no síntomas no forma de evolución patognomónicas.
1. Depresiones o manías con fundamento orgánico: Son exteriorizaciones de patologías cerebrales, cuadros infecciosos, insuficiencia cardiaca, intoxicaciones, etc.
2. Esquizofrenia: Puede tener cuadro depresivo durante o después de la recuperación. Ocasionalmente, pueden coexistir síntomas ezq y de un trastorno del estado del ánimo, lo que correspondería a un trastorno esquizoafectivo. Ezq y trastornos del ánimo son psicosis endógenas.
3. Depresiones reactivas o trastornos de adaptación con síntomas depresivos: con causa que desencadena el cuadro clínico.
4. Depresión psicógena: En depresión mayor Endógena hay testimonio de la evolución en fases, ausencia de un motivo o factor desencadenante, presencia de inhibición psicomotora, presencia de estado anímico depresivo con síntomas corporales, presencia de fenómenos circadianos, pd premórbida sin antecedentes de disfuncionalidad (personas ordenadas, responsables, con bajo neuroticismo, baja impulsividad y baja agresión verbal).
5. Distimia: Es una afección leve, sin origen endógeno no sintomatología psicótica, con claro origen reactivo o psicogénico, con alteración caracterológica y que se da en un contexto de estrés precipitante. Es una reacción o temática psicológicamente comprensible en un individuo.
TRATAMIENTO
Tratamiento debe ser:
- Combinado: Restablecimiento cabal del estado anímico sólo se logra asociando estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y sociales.
- Selectivo o específico: El predominio de una de estas estrategias está determinado por el dg acertado del clínico.
La elevada morbi-nmortalidad de los trastornos del ánimo hace necesario mantener siempre una particular atención en el manejo de los pacientes.
3 formas de tratamiento efectivas para la depresión uni y bipolar:
- Tratamiento farmacológico
- Terapia electroconvulsiva (TEC)
- Estrategias psicoterapéuticas
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
Tratamiento del síndrome depresivo es complejo, multifactorial y muy demandante. Exige dg certero, información farmacológica y psicoterapéutica y una especial disposición del médico para con sus enfermos.
- Tratamiento con fármacos antidepresivos: es muy útil (remisión sintomática en el 70% de los pacientes, similar a electroshock). Complicación del trastorno bipolar: como respuesta al tratamiento, pueden presentar una fase maníaca. Mejoría comienza entre la 2ª y 4ª semana de tratamiento. Remisión completa entre la 4ª y 6ª semana. Depresión refractaria: terapia antidepresiva no produce mejoría o sólo produce remisión parcial de los síntomas: tratamiento se complica. En casos menos severos, se usa la hierba de San Juan.
- Terapia electroconvulsiva: Mejoría significativa en el 80% de los pacientes con depresión mayor severa. Problema: elicitación de crisis convulsivas generalizadas. Sin embargo, hoy es posible disminuir el componente motor usando anestesia y relajación muscular adecuada. Esta forma de terapia sólo debe ser utilizada en casos extremos: depresión refractaria, riesgo de suicidio, contraindicación de tratamientos tradicionales.
- Psicoterapia interpersonal (Klerman y Weissman): eficaz tanto en tratamiento como en profilaxis de los trastornos depresivos unipolares y bipolares.
- Terapia cognitiva para la depresión (Beck): transformación o remoción de estilos cognitivos favorecedores de la emergencia y mantención de los síntomas depresivos. Ha demostrado gran efectividad.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
Las manías son de tratamiento farmacológico 8estabilizadores del ánimo y neurolépticos), aunque en los casos más severos se puede usar TEC. Generalmente ameritan hospitalización: para proteger al paciente y a la familia. Eficacia de la psicoterapia ha sido menos explorada...
Profilaxis
El tratamiento profiláctico de los trastornos del ánimo ha demostrado ser muy eficaz en la reducción de la morbi-mortalidad y se basa en la combinación de estrategias farmacológicas y psicoterapéuticas.
Texto 11: Capítulo 10
ESQUIZOFRENIA
Hernán Silva.
Introducción
Historia de la Esq. se confunde con la de la Psiquiatría...
Solo en los últimos años ha habido avances significativos tanto en el conocimiento de las causas como el lo relativo en lo farmacológico (tratamientos); lo que ha permitido la reinserción social.
Breve Reseña Histórica
Kraepelin: Creó el concepto (“demencia precoz”) la llamó así por su aparecimiento en la juventud y porque terminaba en un empobrecimiento afectivo y en una perturbación de los procesos cognitivos que recordaba a las demencias propias de la edad avanzada.
Bleuler: Acuñó el término “esquizofrenia” a diferencia del caballero anterior, se preocupó más del estado que del curso