Resumen Texto Historia Clínica y Examen Mental G Sura - P Valenzuela

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Historia Clínica y Examen Mental
Guillermo Sura B.
La historia clínica psiquiátrica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración del diagnóstico, en donde el médico cumple un rol fundamental catalogando las alteraciones del paciente y, en base a su juicio, otorgando confiabilidad a la información obtenida.
La historia clínica permite recabar información y ordenarla dependiendo de los propósitos que se busca.
Una vez obtenida esta historia del paciente, se debe establecer su estado mental, el que corresponde a una evaluación basada completamente en las observaciones hechas y las respuestas dadas a preguntas específicas o tests en el transcurso del examen.
Finalmente la interpretación de la información obtenida y las observaciones hechas deben ser pospuestas hasta que se haya obtenido toda la información necesaria y el clínico esté listo para formular el diagnóstico y hacer las recomendaciones para el manejo del caso.
Es importante recordar que no basta con poseer antecedentes de una enfermedad para determinarla como causa de la actual condición. Se considera los síntomas manifestados. 
Ahora, veamos un poco más a fondo estos dos elementos base del proceso de elaboración del diagnóstico.
HISTORIA PSIQUIATRICA
Principalmente intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mi ahora? Para lo cual recobra información acerca del desarrollo personal del paciente, su ambiente, las personas significativas y sus técnicas adaptativas, tales como sus mecanismos de defensa y operaciones de seguridad. Por lo tanto corresponde a un comentario general del paciente.
No existe una forma correcta de realizar una historia psiquiátrica. Sin embargo es importante disponer de una fórmula para cubrir las áreas importantes del desarrollo. He aquí un esbozo de dicha fórmula:
IDENTIFICACION 
Nombre, edad, ocupación, estado civil, dirección, procedencia, escolaridad, previsión.
ANAMNESIS 
Fuente de Información -> el paciente, familiar, amigos, etc.
Molestia Principal -> razón por la que el paciente va al psiquiatra.
Enfermedad actual -> antecedentes y desarrollo de los síntomas o cambios de conducta que determinaron que el paciente solicitara asistencia psiquiátrica, y su contexto, vale decir, personalidad, cambios de ánimo, relaciones con otros, etc. Producto de su enfermedad.
Enfermedades anteriores -> trastornos emocionales o mentales, alteraciones psicosomáticas, condiciones médicas, alteraciones neurológicas, enfermedades, operaciones y accidentes.
Historia personal -> Anamnesis de la vida del paciente, desde el nacimiento hasta el presente, consignando entre paréntesis, el cómo lo relata el paciente en forma espontánea, emociones asociadas con los diversos períodos de su vida, tensiones, conflictos. a) primera infancia (hasta los 10 años), b) segunda infancia (desde la pubertad hasta la adolescencia) y c) edad adulta. 
Historia familiar -> funcionalidad en general, descripción y antecedentes médicos.
Historia matrimonial
Situación social actual -> situación socio económica, fuentes de ingreso, tipo de vivienda, etc. 
Personalidad premórbida -> Es una descripción de la persona antes del comienzo de la enfermedad; en lo posible dar anécdotas ilustrativas y descripciones detalladas, es decir, tratar de dar un retrato vívido del paciente (definir rasgos de su personalidad).
EXAMEN MENTAL
El estado mental es la suma total de las observaciones del examinador y sus impresiones derivadas de las entrevistas iniciales.
DESCRIPCION GENERAL
Apariencia iniciales -> representa edad cronológica, constitución de acuerdo a tipología de Sheldon (ecto, meso o endomórfico), apariencia, expresión facial, tipo de mirada, ánimo, etc.
Actitud hacia el examinador -> amistoso, hostil, etc.
Reacción del entrevistador al paciente -> amistoso, temor, etc.
Actividad psicomotora -> modo de caminar, tics, gesticulación, etc.
DISTURBIOS PSICOMOTORES Y CONDUCTA
Negativismo, Catalepsia, Pseudoflexibilidad cérea de los catatónicos, Almohada psíquica, Anestesia psíquica, Aquinesia o Hiperquinesia, Estupor, Interceptación motora, Ambivalencia, Obediencia automática al mandato, Estereotipa, Perseveración, Lenguaje
EVALUACION SUBJETIVA DEL ESTADO DE ANIMO Y ESTADO EMOCIONAL
Fluctuaciones del animo, Pesimista -> importante detectar tendencias suicidas, el paciente da clave(es), Autodepreciatorio y autoacusatorio, Hipocondríaco, Euforia o depresión, Afectividad -> concordancia ideas y actividad psicomotora, Reacciones afectivas, Apatía, Autismo -> pérdida de contacto con la realidad, viviendo en un mundo imaginario, Incontinencia emocional, Labilidad emocional, Viscosidad, Equivalentes fisiológicos de la emoción. 
CURSO FORMAL Y CONTENIDOS DEL PENSAMIENTO
Corresponde a una división para registrar los resultados del examen mental. El propósito es ordenar el material obtenido en distintos lugares y en distintos momentos.
Alteraciones del curso formal del pensamiento -> se refieren a su productividad, continuidad, procesos asociativos, ilación, sintaxis, etc.
Bloqueo, Interceptación, Distraibilidad, Meticulosidad o prolijidad, Asociación por contiguidad, Fuga de ideas -> asociaciones rápidas entre ideas en donde no se terminan, característico en el maníaco, Ensaladas de palabras -> las palabras no alcanzan la velocidad del pensamiento, caso extremo en el maníaco, Incoherencia, Disgregación -> pérdida de los lazos de la oración, inclusión de oraciones cada cierto tiempo, uso de neologismo; importante en el diagnóstico de la esquizofrenia, Ecolalia, Metonimia, Pensamiento asindético, Verbigeración o estereotipia verbal, Interpretación de temas, Sobreinclusión, Condensación, Neologismo, Pararespuesta, Amaneramiento o afectación y vaguedad del lenguaje, Pobreza de ideas.
TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Pueden ser la queja principal y el entrevistador no llega a saberlo hasta pasado cierto tiempo porque el paciente lo oculta.
El paciente maneja según su criterio el contenido de estas ideas. Es importante preguntar por el contenido de estas para revelar el pensamiento delirante ¿cree que le está sucediendo algo inusual?, ¿piensa que tiene una misión especial que cumplir?, etc.
Al término, el entrevistador debiera estar informado de la presencia o ausencia de los siguientes contenidos:
a) Ideas obsesivas -> ideas fijas y repetitivas, no controlables; compulsivas -> actos imperiosos producto de fuerzas insuperables y fobias -> temores irracionales.
b) Ideas delirantes -> interpretaciones con perturbación del juicio de realidad y en los que, encarado con la realidad, el enfermo argumenta contra la evidencia lógica.
Delirio de los perturbados de conciencia -> corresponde a las vivencias delirosas u onríricas y a la percepción delirosa.
Delirio en personas de conciencia lúcida -> se divide en ideas deliroides o secundarias (creencia en aventuradas ocurrencias) e ideas delirantes primarias (se guardan en la intimidad, se lucha poco o nada en contra de ellas).
Clases de ideas delirantes: de grandeza, depresivo, de persecusión, de referencia (adjudicación de significados en torno al paciente, este es el referente), de influencia y de control extraño (fuerzas sobrenaturales). 
c) Ideas sobrevaloradas -> ideas predominantes puestas en primer plano, la mayoría de las veces con carga afectiva; en que todo el pensamiento se pone al servicio de dichas ideas (Ej: celos). Pérdida de enjuiciamiento crítico, restricción y pérdida de la libertad de desición y acción. 
d) Sintomatología que afecta la percepción -> Ilusión (percepción real) y alucinación (percepción subjetiva, sin estimulación externa).
e) Otros tipos no clasificados de experiencias -> Dejà vu, experiencias de desrealización, de despersonalización, etc. 
JUICIO
Lo importante es evaluar el sentido de realidad del paciente.
Juicio social -> conducta nociva para el paciente y contraria a la sociedad.
Grado de conciencia y noción que el paciente tiene de lo que es su enfermedad.FUNCIONES COGNITIVAS, ORIENTACION, MEMORIA, CALCULO Y PENSAMIENTO ABSTRACTO
El método y material de esta sección del examen mental se toma de test psicológicos. Los problemas más importantes en los cuales estas pruebas son útiles es en la distinción entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades funcionales psicogénicas; en el diagnóstico de epilepsia, estados de fuga, deliriosos y demenciales, y en la estimación de la inteligencia de aquellos pacientes en que se sospecha una deficiencia mental. 
Se evalúan:
Atención -> proceso de concentración de la actividad psíquica para estar alerta a estímulos internos y externos.
Orientación
Conciencia (sensorio) –> Corresponde a la catividad mental que permite darse cuenta del mundo exterior e interior (ser espectador de la propia personalidad, lugar en el que esta, tiempo, etc).
Se puede padecer un enturbamiento de conciencia: delirio agudo (pérdida de la vivencia de interioridad, en el que se mezclan, indistintamente, los contenidos psíquicos con el mundo externo), alucinosis, etc (ver guía).
Memoria
Tanto la memoria reciente (recuerdos desde la primera vez que ingresó el paciente) como la remota (historia del paciente) pueden ser estimadas al tomar la historia.
Información e Inteligencia -> información y vocabulario. Útiles por su relativa insensibilidad a los efectos de la psicopatología leve o mediana, permite establecer el nivel promórbido de funcionamiento intelectual.
Se mide: Información general, definición de conceptos, vocabulario, abstracción.
Percepción y coordinación -> funcionamiento visual y perceptivo del paciente.
Juicio y comprensión -> grado en que el paciente comprende conductas y costumbres sociales.
ESTDUDIOS DIAGNOSTICOS DIFERIDOS
Examen físico, entrevistas adicionales, test psicológicos, examenes especializados.
Tipología de Sheldon
Sheldon fundamenta su tipología en la existencia de tres componentes corporales y temperamentales, que relacionados entre sí dan conocer la personalidad de los individuos.
La clasificación de los componentes corporales la basa en el mayor desarrollo de un determinado folículo embrionario, teniendo así: endodermo, mayor desarrollo del folículo embrionario interno; mesodermo, mayor desarrollo del folículo embrionario medio; y ectodermo, mayor desarrollo del folículo embrionario externo. De acuerdo a esto hace la siguiente tipificación: endomorfo, mesomorfo y endomorfo.
· Endomorfo: este tipo se caracteriza porque los individuos presentan un mayor desarrollo visceral, gran peso (gordura) y por tener una estructura ósea y muscular débil y poco desarrollada. Este tipo se corresponde con el pícnico de Kretschmer.
· Mesomorfo: caracterizado por poseer una estructura ósea y muscular bien desarrollada; el tronco el largo y musculoso, con un mayor volumen de tórax que de abdomen, además poseen una piel gruesa. Estas características proporcinan en el individua un aspecto físico fuerte y resistente.
· Ectomirfo: individuo de aspecto demacrado, de musculatura pobre y huesos débiles, largas extremidades y tambien delgadas, pecho aplstado. Este se corresponde con el leptosoma de Kretschmer
En cuanto a los componentes temperamentales, describió la viscerotonía, somatotonía, y la cerebrotonía.
· Viscerotonía: personas amantes de la buena vida y el bienestar, orientandose hacia la glotonería de alimentos (la buena mesa). Gente de afecto y amabilidad indiscriminada. Este tipo lo relaciona con el endomorfo.
· Somatotonía: personas muy activas, con gran orientación hacia la actividad física y vigorosa, tendientes al riesgo y la adrenalina. Agresivos, con deseo de poder y dominio. Relación se da con los mesomorficos.
· Crebrotonía: personas introvertidas, poco sociables y represivas con sus expresiones corporales, emociones y sentimientos. Se relaciona con el tipo ectomorfo.
Paulo Valenzuela Luzanto
2º Psicología