ENTRENAMIENTO-DE-HABILIDADES-DBT-Caja-de-herramientas-de-terapia-de-comportamiento-dialéctico-para-r - Sandra Ormeño

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David Reyes
 
 
 
 
 
ENTRENAMIENTO DE
HABILIDADES DBT
 
 
Caja de herramientas de terapia de
comportamiento dialéctico para recuperarse
del trastorno límite de la personalidad, los
cambios de humor y el TDAH
 
 
 
 
 
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Índice
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 1
TRASTORNO BIPOLAR
Notas históricas
Epidemiología y factores de riesgo
Epidemiología
Comorbilidad
Factores de riesgo
Etiología
Genética.
Medio Ambiente
Neuroquímica
Neurofisiología
Depresión
Manía.
Subtipos clínicos
Curso y complicaciones
El trastorno bipolar y el déficit cognitivo
CAPÍTULO 2
BDNF
BASES MOLECULARES
ESTUDIOS DE ANIMALES
ESTUDIOS EN HUMANOS
BDNF Y EL TRASTORNO BIPOLAR
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO DIALÉCTICO Y COGNITIVO
Introducción al tema
Trastorno bipolar
Tipos de Trastorno Bipolar (Tipo I y Tipo II)
Epidemiología
Criterios de diagnóstico
Etiología
Curso y pronóstico
LA FAMILIA Y EL DESORDEN
TRATAMIENTO
Otros tratamientos
CAPÍTULO 3
INTRODUCCIÓN AL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA ATENCIÓN PLENA (MINDFULNESS)
FODDER
Elección de la metodología
Identificando un problema;
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Pregunta de investigación y PICO
Descripción de los artículos científicos seleccionados
Reducción de la frecuencia de las crisis
Mayor cumplimiento y adhesión al tratamiento terapéutico
Crítica
RECOMENDACIONES
Recomendaciones para posibles investigaciones futuras
Evaluación personal del camino recorrido
CAPÍTULO 4
LA TERAPIA MUSICAL Y EL ESTRÉS: MÉTODOS ALTERNATIVOS DE REGULACIÓN
DEL ESTADO DE ÁNIMO
Notas históricas
La terapia de música moderna
Los campos cubiertos por la musicología
Tipos de terapia musical
Terapia de música escuchando
La terapia musical en Italia
La terapia musical y el TDAH
Las causas del trastorno
¿Qué pasa con el TDAH
Trastorno de coordinación motriz
Trastorno de ansiedad
Intervenciones de musicoterapia con pacientes con TDAH
ESTRÉS Y TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA LA DESREGULACIÓN DEL ESTADO DE
ÁNIMO
EL ESTRÉS
Emociones
El poder de la imagen
Sistema límbico
Sistema nervioso autónomo
Aparato gastro-entérico
Sistema inmunológico
Sistema endocrino
Estrés materno e impronta
La constitución del individuo según la medicina china
Movimiento de la madera:
Ansiedad:
Insomnio
Hipertensión:
Movimiento de la Tierra
Hipercolesterolemia
El movimiento del metal
Psoriasis:
Dismenorrea y trastornos sexuales
Los cuatro mares: los límites del hombre
Tratamiento metamórfico
Consideraciones finales:
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CAPÍTULO 5
LA ATENCIÓN
HABILIDADES BÁSICAS
ASPECTOS CONCEPTUALES
APLICACIONES
EL PROGRAMA MBSR
EL PROGRAMA MBCT
EL PROGRAMA DBT
EL PROGRAMA ACT
Procesos de cambio
FLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA
Descentralización
El yo como contexto
VALORES PERSONALES Y COMPROMISO
REGULACIÓN EMOCIONAL
LA AUTOCOMPASIÓN Y EL COMPROMISO ESPIRITUAL
LA ATENCIÓN Y LA NEUROPLASTICIDAD
ATENCIÓN E INCOMODIDAD PSICOLÓGICA
PROCESOS VALIOSOS Y VULNERABILIDADES
REGULACIÓN EMOCIONAL Y RESPUESTA CONDUCTUAL
Concienciación y malestar psicológico
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
DEPRESIÓN
TRAUMAS
PROMOVER LOS RECURSOS EN EL CAMBIO
PROCESOS DE RESISTENCIA
LA PERSPECTIVA DE LA ATENCIÓN
CAPÍTULO 6
TÉCNICA DBT: ESTRÉS Y RESPIRACIÓN
EL ESTRÉS Y EL CONDICIONAMIENTO NEURO-ASOCIADO
TÉCNICAS PARA LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO: LA RESPIRACIÓN
LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
APLICACIONES
CONCLUSIONES
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7
INTRODUCCIÓN
 
 
El modelo de tratamiento de la terapia de comportamiento dialéctico, o
mejor conocido por la definición inglesa de Terapia de Comportamiento
Dialéctico (D.B.T.) es un tratamiento cognitivo-conductual desarrollado
específicamente para el trastorno límite de la personalidad. Ya en el decenio
de 1990, varios ensayos clínicos controlados y estudios aún más recientes
han identificado la terapia de comportamiento dialéctico como la primera
que ha demostrado ser eficaz para el trastorno límite de la personalidad,
también y especialmente en sus formas más graves de autolesión y
parasuicidio. El formato de la terapia que ha demostrado ser válido en este
sentido implica una co-terapia, es decir, una fuerte interacción entre la
psicoterapia individual y una forma de entrenamiento de habilidades (que
normalmente tiene lugar en grupos).
La terapia de comportamiento dialéctico o DBT se basa en una visión
dialéctica del mundo. La perspectiva dialéctica apoya diferentes aspectos de
la naturaleza de la realidad y el comportamiento humano. La dialéctica
sostiene como primer aspecto la interrelación y unidad fundamental de la
realidad, lo que implica que el análisis de las partes individuales de un
sistema es limitado si no se insertan en los contextos contingentes
específicos en los que se expresa el comportamiento de los individuos y de
las personas del grupo.
Un segundo aspecto es que la realidad no se concibe como estática sino que
está compuesta por fuerzas internas opuestas (tesis y antítesis) en cambio, y
cuya síntesis genera una nueva tensión entre fuerzas opuestas. En este
sentido, los patrones dicotómicos y extremos de pensamiento y
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comportamiento disfuncionales de los pacientes fronterizos se consideran
fracasos dialécticos: la persona está atascada en polaridades extremas y
lucha por avanzar dinámicamente hacia una síntesis.
El tercer aspecto que caracteriza la visión dialéctica se refiere al supuesto
de que la naturaleza de la realidad se basa en el cambio y el proceso, el
individuo y el entorno están en constante cambio. Por lo tanto, la terapia no
tiene como objetivo mantener un estado estable en un ambiente estable y
consistente, sino promover la capacidad de manejar el cambio.
El DBT concibe el trastorno límite de la personalidad con referencia a la
teoría biosocial. Según la teoría biosocial, la piedra angular del trastorno
límite de la personalidad es la desregulación emocional. En particular, la
teoría sostiene que en el trastorno límite existe una importante dificultad
para regular las emociones que puede definirse como desregulación
emocional. La desregulación emocional es el resultado de la interacción de
una predisposición biológica, del contexto ambiental y de las influencias y
transacciones recíprocas entre estos dos elementos en el curso de la vida del
sujeto. Según el DBT, una disfunción en una parte del complejo sistema de
regulación emocional del ser humano puede proporcionar la base biológica
(aunque no necesariamente genética) de la vulnerabilidad emocional y las
consiguientes dificultades en la regulación emocional, aunque actualmente
es difícil identificar unívocamente una anomalía biológica específica del
sistema de regulación emocional para el trastorno límite.
La base de la desregulación emocional es lo que Marsha Linehan define
como vulnerabilidad emocional, caracterizada por tres elementos
específicos: a) una sensibilidad muy alta a los estímulos emocionales; b)
una reactividad muy fuerte a los estímulos emocionales; c) un lento retorno
al estado emocional básico una vez que se ha producido la activación
emocional. La desregulación emocional en el trastorno límite de la
9
personalidad consiste en la combinación de un sistema de respuesta
hipersensiblee hiperreactivo y un déficit en la regulación de las emociones
y los comportamientos resultantes. En particular, se aplican estrategias de
regulación emocional inadaptadas e inadecuadas.
Además de la vulnerabilidad emocional, el elemento ambiental y contextual
que juega en la interacción con ella para el establecimiento de la
desregulación emocional es el llamado entorno discapacitante. La
característica del entorno discapacitante es la tendencia a responder de
manera disfuncional e inapropiada a las experiencias emocionales y
cognitivas (por ejemplo, emociones, pensamientos y creencias) del sujeto.
Por ejemplo, es común encontrar respuestas de los padres que no están en
sintonía con el mundo cognitivo-emocional del niño y que son adversas a
éste, lo que limita el desarrollo de las aptitudes de regulación emocional.
El entorno discapacitante responde de manera distónica con respecto a la
expresión emocional y cognitiva del niño, invalidando sus experiencias con
una falta de respuesta o con respuestas extremas y disfuncionales. En otras
palabras, no reconocemos la experiencia emocional y cognitiva en su
autenticidad.
A menudo se produce una invalidación de la expresión de las emociones
negativas y la afectividad, en la que las emociones negativas y las
experiencias dolorosas se trivializan, se castigan, se ignoran o se atribuyen a
rasgos de personalidad estables o a la falta de buena voluntad.
Al interactuar con aspectos de vulnerabilidad emocional, el entorno
discapacitante favorece la desregulación emocional porque no ayuda al niño
a apropiarse de las habilidades de regulación emocional; por el contrario, el
entorno discapacitante enseña al niño a desengañar sus experiencias
emocionales y cognitivas (por ejemplo, pensando que sus emociones y
10
creencias son erróneas y buscando en los demás pistas sobre cómo pensar y
qué sentir).
Por lo tanto, según el modelo de la teoría del comportamiento dialéctico, es
en la interacción y en la relación transaccional que se crea entre la
vulnerabilidad emocional (aspecto biológico) y el entorno discapacitante
(aspecto ambiental) donde se encuentra la base para el inicio y el
mantenimiento de la desregulación emocional y muchos comportamientos
disfuncionales asociados con el trastorno límite de la personalidad en el
curso de la vida.
La capacidad de regular la emocionalidad es fundamental porque su
ausencia o deficiencia puede llevar a la desregulación del comportamiento;
según el modelo DBT los comportamientos impulsivos y disfuncionales de
los pacientes fronterizos son un efecto de la desregulación emocional. Pero
la desregulación emocional no sólo impacta en los aspectos conductuales,
sino que también interfiere en el desarrollo y mantenimiento de un sentido
de identidad estable.
La desregulación emocional y la inhibición de la afectividad conducen a un
comportamiento impredecible, inconsistencia cognitiva y labilidad de la
identidad. En este punto, junto a la desregulación emocional, conductual e
identitaria, encontramos la inestabilidad de las relaciones: las relaciones
interpersonales inestables, entendidas y caóticas, gestionadas de forma
impulsiva y disfuncional, son sólo el resultado de la desregulación a nivel
emocional, cognitivo, conductual e identitario. En general, por lo tanto, el
DBT, así como los criterios de diagnóstico en la literatura - muestran en el
trastorno límite de la personalidad un patrón caracterizado por la
desregulación e inestabilidad a nivel emocional, cognitivo, conductual,
relacional y de identidad.
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El DBT trabaja en ese conjunto de conductas disfuncionales que a
diferentes niveles impactan en la vida de la persona con trastorno límite de
la personalidad: desde conductas suicidas y parasitarias, hasta conductas
impulsivas y disfuncionales que se traducen en una variedad de contextos y
situaciones. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, los comportamientos
clásicos de autohostilidad, sexualidad promiscua, abuso de sustancias o de
alcohol, desregulación del comportamiento alimentario, comportamiento
arriesgado para sus vidas, excesos de ira y actos agresivos en las relaciones
con los demás. Y una serie de otras conductas impulsivas que a medio y
largo plazo resultan perjudiciales para el individuo. En este sentido, el
objetivo es adquirir y generalizar un repertorio alternativo de respuestas
emocionales, cognitivas y conductuales para reducir los descontroles
conductuales.
Pero el objetivo del DBT no se reduce a esto; a través de la mejora en el
manejo de tales comportamientos altamente disfuncionales, en la regulación
emocional y a través de la validación del gran sufrimiento que a menudo
acompaña a los individuos con trastorno límite, el objetivo final es la
mejora de la calidad de vida del paciente para que - como afirma Marsha
Linehan, fundadora del modelo - construyamos una experiencia de vida
digna de ser vivida.
Al igual que los protocolos de tratamiento de la terapia cognitivo-
conductual estándar, el DBT se basa en la definición compartida de
objetivos de tratamiento específicos con el paciente, con el fin de establecer
una relación de colaboración y compromiso mutuo para lograr los objetivos
de la terapia. Todo el tratamiento hace hincapié en la construcción y el
mantenimiento de una relación entre el paciente y el terapeuta en la que la
validación de los pensamientos, sentimientos, emociones y conductas del
paciente es fundamental.
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El tratamiento consiste en una coterapia, en la que diferentes actores
terapéuticos interactúan hacia un objetivo común. El terapeuta individual,
los principales terapeutas de la formación en habilidades de grupo, a veces
incluso el psiquiatra, constituyen una red de terapia católica, de tal manera
que el paciente llega a estar con diferentes figuras de referencia que tienen
funciones específicas dentro del entorno de tratamiento. Por lo general, el
modelo prevé una sesión de psicoterapia por semana que dura 50 minutos y
una sesión de entrenamiento de habilidades de grupo que dura alrededor de
una hora y media o dos horas. También hay posibles excepciones a este
modelo, por ejemplo si se elige, por razones clínicas específicas, la
realización de un entrenamiento de habilidades individuales.
El modelo de terapia de comportamiento dialéctico implica el uso de
muchos componentes que son en realidad elementos de la terapia cognitivo-
conductual, como el manejo de contingencias, la exposición, el análisis de
la conducta, la resolución de problemas y muchos aspectos del
entrenamiento de habilidades.
Del mismo modo, dentro del tratamiento, hay elementos distintivos con
respecto a la terapia cognitivo-conductual estándar. En primer lugar, se da
especial importancia a la capacidad de prestar atención, también por esta
razón al acreditar al DBT como terapia de "tercera ola". En segundo lugar,
tal como se expresa en el nombre de la propia terapia conductual dialéctica,
se hace mayor hincapié en los aspectos dialécticos: más allá del cambio,
una cuota de aceptación y validación del comportamiento contingente es
fundamental -aunque sea disfuncional- en un difícil juego de equilibrio
entre el cambio y la aceptación que también se refleja en el uso de técnicas
y estrategias terapéuticas. En tercer lugar, la terapia dialéctica del
comportamiento implica una atención estructurada a lo que se definen como
comportamientos que interfieren con el tratamiento y proporciona un
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tratamiento prioritario -segundo sólo a los comportamientos e impulsos
suicidas- en sesión.
El entrenamiento de habilidades es de fundamental importancia en la
terapia dialéctica conductual porque, según el modelo, los sujetos con
trastorno límite de la personalidad carecen de capacidades de
autorregulación de las emociones, los comportamientos y las relaciones
interpersonales, o tienen dificultades para aplicar estas habilidades a
diferentes contextos de experiencia. Como ya se ha señalado anteriormente,
habría por lo tanto una desregulación e inestabilidad que se desarrolla en
diferentes niveles, a saber, a nivelemocional, cognitivo, conductual,
relacional y de identidad.
El entrenamiento de habilidades, tal y como se concibe en la terapia
dialéctico-conductual, implica la organización de cuatro módulos de
aprendizaje y apropiación de habilidades específicas que se dirigen a la
mejora de aspectos del trastorno emocional, cognitivo, conductual,
relacional y de identidad típicos de la frontera.
El primer módulo se refiere a las habilidades de conciencia nuclear. Estas
habilidades son la base de la posibilidad de observarse conscientemente a sí
mismo y a los demás a su alrededor en el momento presente, suspendiendo
el juicio. Las habilidades de atención se dividen en tres habilidades de
contenido que se refieren al objeto de la actividad mental (observar,
describir, participar) y tres habilidades formales, relacionadas en cambio
con la forma en que estos procesos mentales toman forma (adoptar una
actitud no crítica, centrarse en una cosa a la vez, ser eficaz).
Un segundo módulo se ocupa de las habilidades de regulación emocional,
que son fundamentales en el contexto del funcionamiento fronterizo. Como
ya se ha mencionado, los sujetos fronterizos experimentan una intensa
desregulación y labilidad emocional, con altos niveles de reactividad y un
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lento retorno al estado emocional básico. A partir de las habilidades de
reconocimiento de las emociones en sus diferentes componentes, el módulo
se desarrolla centrándose en la apropiación, mejora y generalización de las
habilidades de regulación de las emociones.
Un tercer módulo se ocupa de las habilidades de eficacia interpersonal,
centrándose en el aprendizaje de estrategias eficaces para gestionar las
relaciones interpersonales. Las reuniones cubren diferentes áreas, desde la
capacidad de analizar situaciones interpersonales y aclarar los objetivos
propios, hasta las habilidades que se deben utilizar para lograr los objetivos
propios manteniendo el respeto por uno mismo y no deteriorando la
relación de forma inadaptada. En este sentido, este módulo es similar a los
programas de asertividad y resolución de problemas interpersonales.
Un cuarto módulo se refiere a las habilidades de tolerancia al sufrimiento y
a la angustia mental, útil cuando el sujeto se encuentra en un estado de
desregulación no sólo emocional sino también conductual. La intensidad de
las emociones en este caso es muy alta, y es en esta fase en la que el sujeto
puede actuar y conducirse de manera altamente disfuncional y auto-
lesionada. Las habilidades que caracterizan este módulo tienen como
objetivo manejar y tolerar de manera más adaptable la ansiedad y la
activación emocional intensa para prevenir el comportamiento disfuncional.
Por lo general, las reuniones se celebran en grupos de unos 6 a 10
participantes, con la presencia de dos terapeutas (uno con la función
principal de director y el otro con la función de coconductor, y cada uno de
ellos con funciones y papeles específicos). La formación profesional consta
de 4 módulos, para cada uno de los cuales hay unas 8 reuniones; los
módulos pueden repetirse cíclicamente porque la naturaleza de la formación
profesional es experimental y no meramente didáctica.
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Es esencial subrayar que la terapia dialéctico-conductual, en su eficacia
probada para el trastorno límite, es tal cuando implica la asociación entre la
terapia individual y la terapia de entrenamiento de habilidades de grupo,
hasta el punto de que no es posible -según el modelo- asistir a un
entrenamiento de habilidades de grupo sin seguir también una psicoterapia
individual de la misma orientación.
 
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CAPÍTULO 1
 
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TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es una alteración del estado de ánimo, caracterizada por
una oscilación entre los dos polos opuestos que se identifican comúnmente
en la alegría (polo positivo) y la tristeza (polo negativo).
 
NOTAS HISTÓRICAS
La primera evidencia de los trastornos del estado de ánimo en Occidente
nos llega a través de la "Oda a la Desesperación", escrita por un escriba
egipcio anónimo hace unos cuatro mil años. A esto se suman varios papiros
y jeroglíficos que atestiguan la alta incidencia de suicidios en el Valle del
Nilo.
En el Antiguo Testamento encontramos los sufrimientos de Jeremías, de los
que deriva el término geremiada, lamentación larga y quejumbrosa y
también describe la tristeza, la culpa y la incapacidad del Rey Saúl.
En la cultura griega, la Ilíada de Homero relata el mito de Belerofonte, que
"solo y consumido por la tristeza vagaba infelizmente por el campo de
Aleio y las huellas de la huída de los vivos".
Con Plutarco encontramos expresada la concepción de una perturbación del
estado de ánimo típica de su tiempo, imbuida de magia y religión: "Se
sienta al aire libre, envuelto en arpillera y trapos sucios. De vez en cuando
se revuelca en el lodo, confesando tal o cual culpa por ir por un camino que
el Ser divino no aprobó. Pero fue en Grecia donde Hipócrates en el siglo IV
a.C., partiendo de las bases establecidas por Pitágoras y Empédocles y de la
observación empírica de la medicina emergente en el mundo occidental y
superando la concepción mágica y religiosa, trató de dar una explicación
etiológica a las enfermedades con la "teoría de los estados de ánimo"
(yugrrs: húmedo, mojado), según el cual el organismo humano está en
equilibrio entre cuatro fluidos: la flema encerrada en la cabeza, la bilis
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negra o melancolía en el bazo, la bilis amarilla o la cólera en el hígado, la
sangre en el corazón. La misma teoría habría explicado, además de la
depresión (exceso de bilis negra) y la manía (exceso de bilis amarilla),
alteraciones de las que Hipócrates informó el curso estacional, también las
personalidades: flemático, melancólico, colérico, sanguíneo.
En el siglo I d.C. Areteo di Capadocia examinó sistemáticamente la
depresión y la manía, observando cómo se sucedían en algunos pacientes:
formuló la hipótesis de un estrecho vínculo entre los dos trastornos,
subrayando su carácter cíclico y recomendando para algunas formas
reactivas una "psicoterapia", destinada a aclarar las causas.
Más tarde Galeno (131- 201) corroboró la teoría humoral, señalando que la
causa de la melancolía es una alteración primaria del cerebro.
En el mundo romano encontramos un mal de vivir que se llamaba tedium
vitae y Séneca observó cómo el desprecio por la vida era la causa de
muchos suicidios, independientemente de la clase social a la que
perteneciese y, por tanto, justificaba el suicidio: "Débil y temeroso es el que
muere de dolor, pero necio es el que vive para sufrir.
La cultura medieval se alejó de la visión grecorromana y bajo la influencia
de la escuela árabe de Avicena (980- 1037) la visión mágico-religiosa de los
desórdenes psíquicos considerados dependientes de una posesión
demoníaca volvió a ponerse de moda.
La melancolía anteriormente estudiada en la teoría humoral, fue juzgada de
nuevo éticamente, una culpa, un pecado y ya no una enfermedad, como se
puede encontrar representada por el mismo Dante Alighieri que coloca los
accidias junto con la braconida en la pantanosa Estigia describiéndolos
también en la VII Canción del Infierno: "Triste estábamos en el aire dulce
que desde el sol se anima, trayendo un humo pegajoso.
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En los siglos XVII y XVIII, con la Ilustración, se volvió a los estudios
naturalistas, en particular la depresión y la manía se distinguieron
nosológicamente sobre la base de simples criterios clínicos.
En 1854 Falret, con La folie circulares, y Baillarger, con La folie una forma
doble, independientemente una de la otra, describieron un trastorno
caracterizado por la alternancia continua y regular de la depresión y la
manía, que se entendían como dos expresiones diferentes de una misma
enfermedad.
En los tiempos modernos, Emil Kraepelin dio un paso importante al
identificar, en su tratado de psiquiatría de 1896, dos entidades nosológicas
en el campo de los trastornos mentales: la psicosis maníaco-depresiva y la
demencia precoz, que se distinguen por la edad de aparición, la
familiaridad,el curso y el resultado. Considerando la familiaridad común, el
curso periódico, el mejor pronóstico que la demencia temprana, y la posible
presentación en el mismo paciente pero en momentos diferentes, Kraepelin
reunió en el diagnóstico de la psicosis maníaco-depresiva la manía, la
depresión y la locura circular y periódica; posteriormente también incluyó
los estados mixtos (1904) y por último la depresión evolutiva (1913),
anteriormente excluida de la psicosis maníaco-depresiva por su pronóstico
desfavorable.
La visión de Kraepelin siguió influyendo en los psiquiatras de todo el
mundo, hasta que en 1957 Leonhard y en 1966 Angst y Perris propusieron
una distinción entre las formas depresivas unipolares, las formas maníacas
unipolares y las formas bipolares, en las que se alternan los episodios
depresivos, maníacos, hipomaníacos y mixtos.
En 1980, basándose en estudios genéticos/familiares, Taylor y Abrams
asumieron que el trastorno unipolar y bipolar eran continuos.
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Sin embargo, la dicotomía entre los trastornos depresivos y bipolares fue
ratificada por el manual diagnóstico-estadístico DSM-III (1980) y el plan de
entrevistas ICD-10 (1992).
Recientemente se ha propuesto un modelo unitario para los trastornos del
estado de ánimo, según el cual las diferentes entidades psicopatológicas se
ordenan a lo largo de un continuo (espectro del estado de ánimo), que
partiendo de los temperamentos afectivos (hipertimia, ciclotimia, distimia),
pasando por las formas leves o subumbrales, llega a los cuadros más graves
y aclamados. El modelo del espectro de humor permite diagnósticos más
precisos, que son útiles para la selección farmacológica de cada paciente.
 
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El trastorno bipolar es una de las formas más comunes de enfermedad
mental. También es responsable de un año de vida ajustado por
discapacidad (DALY) peor que cualquier forma de cáncer o las condiciones
neurológicas más serias como la epilepsia o la enfermedad de Alzheimer,
principalmente debido a su inicio temprano y su curso crónico.
 
EPIDEMIOLOGÍA
Un estudio reciente de 61392 adultos de 11 países de América, Europa y
Asia (Merikangas et al., 2011) determinó una prevalencia durante la vida
del 0,6% para el trastorno bipolar I (BP-I), del 0,4% para el trastorno
bipolar II (BP-II) y del 1,4% para las formas de subumbral (BPS), según la
definición del DSM-IV.
La prevalencia total en la población general de todos los trastornos del
espectro bipolar es del 2,4%.
Además, la prevalencia a 12 meses es de 0,4% para el BP-I, 0,3% para el
BP-II y 0,8% para el BPS.
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Las tasas de vida de BP-I y BPS fueron más altas en los hombres que en las
mujeres (alrededor de 1.1:1), mientras que la proporción se invirtió para
BP-II. Aproximadamente la mitad de los sujetos con BP-I y BPS tuvieron
un comienzo antes de los 25 años, mientras que los que tenían BP-II
reportaron un comienzo un poco más tarde. La edad promedio de inicio del
BP-I es de 18.4 años, del BP-II 20 años, del BPS 21.9 años.
 
COMORBILIDAD
En toda la psiquiatría es difícil encontrar un trastorno que se presente en
estado puro; en la mayoría de los casos, de hecho, hay cuadros clínicos
complejos dentro de los cuales hay elementos característicos de varios
trastornos psiquiátricos juntos: en un estudio realizado en pacientes
hospitalizados y afectados por DB, las comorbilidades psiquiátricas fueron
de alrededor del 40% mientras que las generales médicas fueron del 20%
con una mayor frecuencia en el sexo femenino.
La comorbilidad es muy alta, especialmente con los trastornos de la esfera
de la ansiedad, tanto que en algunos casos podemos hablar de verdaderos
grupos de comorbilidades particularmente frecuentes.
El trastorno de pánico está presente en la comorbilidad en el 50%, los
trastornos de conducta en el 44,8%, los trastornos de abuso de sustancias en
el 36,6%, y las fobias en el 30%.
Los sujetos con trastorno bipolar suelen verse afectados por trastornos
metabólicos: a este respecto, McElroy observó una prevalencia de la
obesidad del 25%, mientras que Fagiolini y Al. del 35% y, en un estudio
posterior, del 45%. Los mismos autores también destacaron la alarmante
prevalencia del síndrome metabólico (MS) (30-40%). Recientemente, los
datos epidemiológicos y clínicos han puesto de relieve la correlación entre
el trastorno bipolar y las enfermedades cardiovasculares, indudablemente
vinculadas al síndrome metabólico.
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La presencia de trastornos comórbidos es mayor en los pacientes con BP-I
(88,2%) y BP-II (83,1%) que en los pacientes con BPS (69,1%).
Podemos entonces añadir al final de las comorbilidades, enfermedades
asociadas y consecuencias funcionales de un paciente con trastorno bipolar
que los sujetos que sufren depresión muestran un mayor deterioro funcional
(70,4%) que los que se encuentran en la fase maníaca (50,9%).
Intentos de suicidio.
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es 15 veces mayor en las personas
con trastorno bipolar que en la población general (DSM-V).
Se ha estimado que entre el 25 y el 50% de los sujetos con trastorno bipolar
intentarán suicidarse al menos una vez en la vida, y que entre el 8 y el 19%
completarán el intento. A medida que aumenta la gravedad del trastorno
bipolar, también aumenta el riesgo de suicidio. Los intentos anti-
conservadores se refieren a 1/4 de los sujetos con BP-I, 1/5 de los que
tienen BP-II y 1/10 de los que tienen BPS.
 
FACTORES DE RIESGO
Familiaridad: Aunque todavía no se conoce el modo exacto de transmisión
genética, varios estudios han mostrado claras pruebas de familiaridad con
los trastornos del estado de ánimo. En el DSM-V encontramos que los
familiares de las personas con trastornos del estado de ánimo tienen un
riesgo de enfermar 10 veces mayor que la población general y dentro de una
misma familia a menudo las formas unipolares coexisten con las formas
bipolares, confirmando el continuo ya destacado entre estas enfermedades.
El género: El BP-I está ligeramente más representado en los hombres,
mientras que muchos estudios han demostrado una mayor prevalencia del
BP-II en las mujeres (Cvetkovic-Bosnjak, 1998; Hendrick y otros, 2000).
Un examen reciente ha puesto de relieve las diferencias de género en el
trastorno bipolar (Miller et al., 2014). El género femenino está relacionado
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con mayores síntomas depresivos y diferentes comorbilidades que el género
masculino y las mujeres con el trastorno tienen un alto riesgo de recaídas en
el periparto y durante la menopausia. El síndrome metabólico, el aumento
de peso y el riesgo cardiovascular están más presentes en las mujeres y son
atribuibles a factores hormonales, así como a un alto riesgo de
enfermedades de transmisión sexual y de embarazos no planificados.
En los humanos, por otro lado, los episodios maníacos y la comorbilidad
con los trastornos relacionados con las sustancias y el comportamiento son
más frecuentes.
Edad: la depresión mayor aparece con mayor frecuencia entre los 20 y los
50 años (edad media en torno a los 40 años), con un pico en el 10% de los
casos después de los 60 años. En las últimas generaciones se ha producido
una disminución de la edad de inicio (menos de 20 años), probablemente
debido al uso indebido de sustancias cada vez más extendido entre los
jóvenes. Los trastornos bipolares se producen con mayor frecuencia entre
los 15 y los 50 años de edad (la edad media es de unos 30 años). La
ciclotimia y la distimia aparecen antes que otros trastornos: en la niñez y la
adolescencia, o como máximo en la edad adulta muy temprana (entre 15 y
30 años).
Estado civil: Los trastornos bipolares se encuentran con mayor frecuencia
en personas solteras, solteras y separadas. Las causas pueden ser la
temprana edad de aparición, o la influencia negativa que la sintomatología
de estos trastornos ejerce en la relación de la pareja, o por el contrario el
fuerte estrés que la separación de la pareja provoca en los sujetos
predispuestos.
Clase social: Las personas con trastornos del estado de ánimo pertenecen
con mayor frecuencia, perono sólo, a las clases altas; son más frecuentes en
los países de altos ingresos que en los de bajos ingresos (1,4 frente a 0,7%).
25
Según algunos autores, el ascenso social se ve favorecido por períodos
hipomaníacos prolongados pero leves, o por rasgos temperamentales
hipertimicos que aumentan la capacidad de trabajo. Según otros, es
precisamente el estrés soportado para conquistar y mantener condiciones
más cómodas lo que desencadena los trastornos del estado de ánimo.
 
ETIOLOGÍA
A partir de la teoría de Hipócrates, en el siglo IV a.C., los trastornos del
estado de ánimo se han considerado en todos los aspectos una enfermedad
orgánica, ya que presentan características como la familiaridad, la
ciclicidad, las remisiones y las recaídas, en consonancia con el concepto
clásico de enfermedad. Durante el siglo XX se formularon diversas
hipótesis etiopatogenéticas, algunas de ellas biológicas, otras cognitivas y
psicodinámicas.
GENÉTICA.
Numerosos estudios sobre las familias, los hijos adoptivos y los gemelos
han puesto de relieve la influencia de la herencia en el trastorno bipolar: la
concordancia entre los gemelos homocigotos oscila entre el 40 y el 70%,
con una herencia estimada de hasta el 90% en los trabajos recientes.
Numerosos estudios han demostrado que el riesgo de enfermarse para un
pariente de primer grado de un paciente con depresión mayor es de 2-10%,
y para un pariente de primer grado de un paciente con trastorno bipolar es
de 8-18%. Además, el riesgo de enfermar para un gemelo de un paciente
con depresión mayor es del 50% si es un merocigoto, y del 10-25% si es un
mareado. Estos porcentajes se elevan a 33- 90% y 10-25% respectivamente
en el caso de un gemelo de un paciente con trastorno bipolar.
Se cree que incluso el temperamento tiene una base hereditaria, ya que se
produce en la primera infancia, caracterizando el tono básico del estado de
ánimo, los niveles de energía y la intensidad con la que se expresan las
26
emociones y los sentimientos. Sobre la base de estos personajes, Kraepelin,
Kretschmer y Akiskal han distinguido cuatro tipos de temperamento:
hipertimico, depresivo o distímico, ciclotímico e irritable, similar en la parte
inferior de los cuatro temperamentos descritos por Hipócrates. Están entre
el bienestar y la enfermedad y pueden precederla por varios años.
La genética también afecta al sexo, y las mujeres corren un mayor riesgo
que los hombres de sufrir casi todos los trastornos del estado de ánimo. Esta
predisposición puede explicarse tanto por los cambios hormonales que sufre
la mujer durante las fases premenstrual y posparto como por los niveles de
MAO (monoamino oxidasa, enzimas controladas por el cromosoma X e
implicadas en los trastornos del estado de ánimo) que influirían en el cuadro
clínico de algunas formas atípicas de depresión (causando hiperfagia e
hipersomnia). Además, se ha demostrado que la respuesta a los inhibidores
de la MAO (medicamentos antidepresivos) es mejor en las mujeres.
Además, el sexo femenino es el más expuesto a las disfunciones tiroideas,
que, según el caso, pueden dar lugar a patrones tanto depresivos como
maníacos.
Gracias a los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS), se ha
iniciado una investigación de las secuencias de genes relacionadas con el
trastorno bipolar, aunque la identificación única de los polimorfismos de un
solo nucleótido (SNP) en la base de la enfermedad sigue siendo difícil. Esta
investigación ha revelado una superposición entre los trastornos del estado
de ánimo y otros trastornos psiquiátricos, en particular la esquizofrenia y la
depresión grave (Grupo de Trastornos Transversales del Consorcio de
Psiquiatría Genómica, 2013).
En desacuerdo con los esquemas de diagnóstico tradicionales, un reciente
GWAS sugiere que el trastorno bipolar está genéticamente más cercano a la
esquizofrenia: las dos enfermedades parecerían estar caracterizadas por un
27
legado poligénico, de modo que muchas variantes juntas ayudarían a
determinarlas.
Los genes implicados se identificaron en: secuencias genéticas funcionales
relacionadas con las vías de transducción de señales de la hormona
liberadora de corticotropina, la fosfolipasa C, el receptor cardíaco _
adrenérgico, el receptor de glutamato, la endotelina 1, la hipertrofia
cardíaca; sin embargo, cabe añadir que otros SGAE indican la presencia de
secuencias poligénicas no compartidas entre la esquizofrenia y el trastorno
bipolar.
Considerando únicamente el trastorno bipolar, muchos estudios genéticos
han confirmado su heterogeneidad, lo que refleja, al menos en parte, el
hecho de que existen diferentes mecanismos de herencia en la base.
Aparte de las complejas interacciones entre una multitud de secuencias que
contienen polimorfismos de un solo nucleótido (epistasis), las mutaciones
estructurales de los genes parecen desempeñar un papel en la transmisión
del trastorno bipolar.
Los GWAS a gran escala han investigado cientos de genes candidatos con
resultados variables. Sin embargo, no se han identificado los genes
responsables del trastorno bipolar debido a un número relativamente
pequeño de pacientes implicados, a muestras inadecuadas o a la
heterogeneidad del propio trastorno; a pesar de ello, los genes identificados
parecen serlo: genes implicados en funciones cerebrales específicas como la
transmisión de señales, la diferenciación celular, la formación del
citoesqueleto, la respuesta a las mutaciones de estrés de la CACNA1 un gen
que codifica para la subunidad alfa de un canal dependiente del voltaje
relacionado con el Ca++; el mal funcionamiento de la CACNA1C se ha
asociado con los déficits cognitivos y de atención, dos puntos importantes
en la psicopatología del trastorno bipolar, los genes del reloj, implicados en
28
el control del ritmo circadiano, cuya alteración es típica en los trastornos
estacionales del estado de ánimo.
Genes que codifican para receptores como la catecol-O-metiltransferasa
(COMT), MAO-A, portador de dopamina (DAT), portador de serotonina
(5HTT), triptófano hidroxilasa (TPH2), receptores D2, D4, 5HT4 y 5HT2A.
Un polimorfismo del promotor de la 5HTT se ha asociado con la manía
inducida por antidepresivos, la eficacia profiláctica del litio, la edad de
aparición, el socialismo en el trastorno bipolar, la neuregulina-1 (NRG-1),
cuyas alteraciones parecen ser factores de riesgo para el desarrollo del
trastorno bipolar, la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor.
El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF); En varios estudios se
ha comprobado que el polimorfismo 66Val/Met del gen del BDNF, asociado
a la regulación de la resistencia, la plasticidad y la proliferación neuronal,
podría ser un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno bipolar.
Algunos de estos estudios han encontrado una relación entre el
polimorfismo del BDNF y la morfología del cerebro, pero no para las
diversas fases del trastorno, mientras que otros lo han asociado con la
etiología bipolar sólo en relación con la interacción con eventos estresantes.
Además, el polimorfismo del BDNF se ha relacionado con la gravedad de la
enfermedad, la aparición temprana, la predisposición a los ciclos rápidos, el
aumento del deterioro cognitivo y las funciones ejecutivas en el trastorno
bipolar.
Los genes que regulan la glicógeno sintasa quinasa-3 (GSK-3), un péptido
proapoptótico que contrasta con la función de las proteínas implicadas en el
desarrollo, diferenciación, plasticidad y ensamblaje neuronal del
citoesqueleto, parecen estar implicados en la etiología del trastorno bipolar.
Se ha informado de una asociación entre el polimorfismo GSK-3 y los
síntomas psicóticos, la regulación de la expresión génica, la respuesta al
29
litio y las alteraciones microestructurales de la materia blanca en el
trastorno bipolar (Serretti y otros, 2008: Benedetti y otros, 2013).
genes que regulan la transmisión del glutamato (GRIN1, GRIN2A,
GRIN2B, GRM3 y GRM4), la respuesta al estrés (ND4, NDUFV2, XBP1 y
MTHFR), la inflamación (PDE4B, IL1B, IL6 y TNF), la apoptosis
(BCL2A1y EMP1) y la mielinización de los tractos de materia blanca
mediada por oligodendrocitos (eIF2B).
No menos importantes son las modificaciones epigenéticas que reflejan una
alteración en la expresión de los genes influida por acontecimientos de la
vida y que, por lo tanto, podrían desempeñar un papel importante en las
diferentes fases del trastorno bipolar. De hecho, algunos estudios han
encontrado diferentes patrones de expresión genética entre la fase depresiva
por un lado y la eutaxia o la manía por el otro. Además, los episodios
maníacos repetidos pueden causar daños oxidativos en el ADN,
interfiriendo en la futura metilación del código genético, e incluso limitando
la posibilidad de desactivar ciertos genes (Soeiro-de-Souza et al., 2013). Por
ejemplo, la hipometilación del gen de la COMT se ha asociado con el
trastorno bipolar y la esquizofrenia.
En última instancia, los estudios genéticos del trastorno bipolar han
tropezado con numerosos obstáculos, debido en gran medida a la necesidad
de asociar la heterogeneidad etiológica con la heterogeneidad fenotípica.
Parece evidente la existencia de un complejo patrón poligénico de herencia,
que implica un gran número de genes con modestos efectos específicos,
modificados por la epistasis, las variaciones epigenéticas, la interacción con
el medio ambiente. Los resultados de estos estudios son actualmente
discordantes, aunque muchos de ellos han identificado el papel de los genes
implicados en la actividad metabólica celular, el intercambio de iones, el
desarrollo y la diferenciación sináptica, la regulación de la mielinización, la
30
neurotransmisión, la plasticidad neuronal, la resistencia y la apoptosis. Es
probable que las influencias genéticas se reflejen en un endofenotipo
("fenotipo oculto") del trastorno bipolar caracterizado por una alteración de
los ritmos circadianos y hormonales, la respuesta al tratamiento, los
cambios en la materia blanca y la materia gris.
 
MEDIO AMBIENTE
Como en muchas otras enfermedades, los factores genéticos de los
trastornos del estado de ánimo se cruzan con el medio ambiente. Ya a
principios del siglo XX, Meyer (a quien se atribuye el término depresión)
sostuvo que los trastornos del estado de ánimo surgían de la interacción
entre la genética y los acontecimientos ambientales estresantes. Kraepelin
notó que en muchos de sus pacientes el primer episodio maníaco o
depresivo a menudo estaba relacionado con un evento estresante externo,
mientras que luego el siguiente curso parecía independiente del entorno.
En diversos estudios se han observado en los meses anteriores a la aparición
de la enfermedad acontecimientos de pérdida real (duelo, separación de la
pareja o de los hijos), simbólicos (cambios de ciudad, trabajo, hogar), no
específicos (accidentes, desastres naturales) o incluso positivos (nacimiento
de un hijo, promoción laboral, ganancias en efectivo).
Lo que no se ha demostrado, a diferencia de muchas teorías psicoanalíticas
y cognitivas, es una correlación estadística entre la patogénesis del
trastorno y los acontecimientos de pérdida ocurridos en 
la infancia. El factor de estrés, por otra parte, juega un papel importante, ya
que en sujetos con predisposición genética sacaría a la luz la patología antes
y con un curso más serio, cuanto mayor sea la predisposición genética.
Por lo tanto, el componente ambiental y el componente genético parecen
estar estrechamente relacionados, e incluso pequeños estímulos ambientales
31
pueden desencadenar graves episodios de depresión o manía en aquellos
cuyo componente biológico es importante.
 
NEUROQUÍMICA
Un importante paso hacia la comprensión de las hipótesis neuroquímicas
que subyacen a los trastornos del estado de ánimo se dio al estudiar,
independientemente de la investigación neuropsiquiátrica, la hironiazida
(fármaco antituberculoso) y la imipramina (antihistamínico de estructura
tricíclica) a principios de los años cincuenta: los dos fármacos elevaron el
tono del estado de ánimo de los pacientes que los utilizaban.
Se realizaron estudios para comprender la farmacodinámica de los dos
ingredientes activos y se aclaró así que ambos determinaron un aumento de
las concentraciones extracelulares de dos neurotransmisores de la
monoamina: 5- HT (serotonina) y NA (noradrenalina). La iproniazida es
capaz de inhibir de forma irreversible los MAO que tienen la tarea de
reabsorber los neurotransmisores, la serotonina y las catecolaminas, de la
terminación presináptica y metabolizarlos; la imipramina, en cambio,
determina un bloqueo de la recaptación de NA y en menor medida de 5-HT
a nivel de la terminación del nervio presináptico, obstaculizando el enlace
entre los propios neurotransmisores y sus portadores, NET para la
norepinefrina y SERT para la serotonina.
En consonancia con esos resultados, también se descubrió que la reserpina
(un fármaco antihipertensivo) tenía en cambio un efecto depresivo porque
causaba una reducción de las reservas monoaminérgicas a nivel sináptico al
bloquear el transportador vesicular VMAT, que transporta la serotonina y la
dopamina de noradrenalina desde el citoplasma de los nervios presinápticos
hasta las vesículas destinadas a ser liberadas en la fisura sináptica.
A raíz de estos descubrimientos, en la década de 1960, se formuló la
hipótesis de la monoamina, según la cual la depresión se debía a una
32
reducción, mientras que la locura a un aumento, de la concentración de 5-
HT y NA a nivel de los valles sinápticos del SNC.
Según un desarrollo posterior de la misma teoría, las pequeñas cantidades
de 5-HT en el espacio intrasináptico predispondrían generalmente a
trastornos del estado de ánimo, mientras que los niveles de NA, bajos en
depresión y altos en manía, determinarían la polaridad del trastorno.
La dopamina (DA) también desempeñaría un papel importante en los
trastornos del estado de ánimo: se ha formulado la hipótesis de una
reducción de la actividad de los receptores D1 en la depresión, es decir, los
receptores postsinápticos que activan la adenilciclasa, y también un
aumento de la transmisión dopaminérgica en la vía mesolímbica en la fase
maníaca y su reducción en la fase depresiva. Si es cierto que los
medicamentos que agotan las monoaminas, como la reserpina, inducen
estados depresivos y que los antidepresivos inducen un aumento inmediato
de las concentraciones de neurotransmisores a nivel central, la teoría de las
monoaminas queda parcialmente refutada por el hecho de que los efectos
clínicos de los medicamentos antidepresivos no aparecen inmediatamente,
sino sólo unas dos semanas después de su administración. Esto ha llevado a
un mayor estudio del efecto crónico de estos fármacos, llegando a una
nueva hipótesis, la molecular: se ha demostrado que el aumento de la
disponibilidad de neurotransmisores debido a la administración de fármacos
conduce a un aumento de los fenómenos de señalización postsinápticos y,
por consiguiente, a un aumento de los niveles de concentración de AMP
cíclico, lo que da lugar a la activación de factores de transcripción como el
CREB (cAMP Response Element Binding protein), una proteína capaz de
modular la expresión de diversos genes, incluidos el BDNF y la
NEUROTROFINA3, reducidos en el paciente deprimido. El aumento del
número de arborizaciones dendríticas y de espinas dendríticas como
33
resultado de la secreción de estos factores es la base del efecto a largo plazo
del antidepresivo.
 
NEUROFISIOLOGÍA
En 1969 Goddard, mediante sus estudios en animales de laboratorio,
demostró la posibilidad de inducir ataques epilépticos mediante la
aplicación consecutiva en la amígdala (zona del sistema límbico, implicada
en la génesis del estado de ánimo y las emociones) de estímulos químicos o
físicos subliminales y, por lo tanto, inofensivos si se toman
individualmente. El fenómeno se conoce ahora como leña y, una vez
inducido, se mantiene constante a lo largo del tiempo; además, como hay
una disminución permanente del umbral de excitabilidad neuronal, los
ataques epilépticospueden manifestarse a largo plazo independientemente
de la aplicación del estímulo. La leña tiene muchas similitudes con lo que
sucede durante la historia natural de los trastornos del estado de ánimo: en
la base del primer episodio es frecuente la presencia de un acontecimiento
vital estresante, mientras que los episodios subsiguientes pueden
desencadenarse espontáneamente, con un aumento de su frecuencia a lo
largo del tiempo.
En la última década, la evolución de las técnicas de neuroimagen ha
permitido correlacionar los trastornos del estado de ánimo con los cambios
morfológicos y funcionales del SNC. Se comprobó que en el 26% de los
sujetos, principalmente hombres, con trastorno bipolar I o con depresión
psicótica, la tomografía y la resonancia magnética mostraron un aumento en
la relación ventrículo/cerebro, además de una reducción volumétrica del
gusano cerebeloso. A su vez, las técnicas de TEP han demostrado una
reducción del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en las zonas
frontales, en pacientes en fase de depresión; este hallazgo se normaliza con
la resolución del episodio.
34
Un capítulo de fundamental importancia en el campo de la neurofisiología
se debe también a la neuroplasticidad, es decir, a la capacidad del sistema
nervioso de modificar su estructura, adaptándose a estímulos de diversa
naturaleza intrínseca o extrínseca. El concepto de neuroplasticidad comenzó
a imponerse en el debate científico entre finales del siglo XIX y principios
del XX y en 1948 el psicólogo polaco Konorski escribió: "llamaremos
plasticidad a la ... propiedad en virtud de la cual, en determinados sistemas
neuronales, se establecen ciertas modificaciones funcionales permanentes
como resultado de determinados estímulos o de determinadas
combinaciones de los mismos".
Estamos en los años 40 cuando los estudios de Rita Levi-Montalcini y
Viktor Hamburger toman el espacio. Durante la vida embrionaria la muerte
de las neuronas es un fenómeno habitual e irreversible, tanto a nivel central
como periférico, que provoca una depauperación del número de neuronas
prenatales. Hoy sabemos que la hiperproducción embrionaria de neuronas
se produce en casi todas las regiones del sistema nervioso central y
periférico, siguiendo las señales procedentes del mismo tejido que es el
objetivo de la inervación.
La hipótesis neurotrófica de Levi-Montalcini y Hamburgo se centra en los
factores tróficos que son liberados en cantidades limitadas por las células
diana de las neuronas, que luego son absorbidas por las terminaciones
nerviosas: las neuronas mejor conectadas con la diana asumen una mayor
cantidad de factores tróficos que las otras, de modo que, al no tener
suficiente trofismo, se encuentran con la apoptosis.
El mecanismo es, entre otras cosas, un circuito célula/neurona porque
cuanto más eficiente sea la inervación de la neurona en la célula objetivo,
más producirá esta célula los factores tróficos necesarios para la neurona y
no sólo, porque si la inervación en esta célula se produce simultáneamente
35
por más neuronas, incluso un menor grado de actividad de inervación será
suficiente para la secreción de neurotrofias, explotando un efecto sinérgico.
Estos mecanismos se llevan a cabo a varios niveles: entre las neuronas,
entre las ramas azónicas y entre los contactos sinápticos.
En última instancia, el concepto de neuroplasticidad no radica tanto en la
formación de nuevas sinapsis como en la selección de las que mejor median
la señal nerviosa, recibiendo así un mayor trofismo, y sobre todo en el
hecho de que este fenómeno no es sólo de edad embrionaria sino que dura
toda la vida, permitiendo así que el sistema nervioso se adapte a estímulos
de todo tipo, conductuales, electrofisiológicos, farmacológicos, incluso
patógenos o lesionales.
De hecho, las sinapsis químicas pueden sufrir tanto cambios funcionales
(incluso aumentos o disminuciones importantes de su eficacia funcional) a
corto plazo, como cambios morfológicos a largo plazo, que implican
cambios como la eliminación de conexiones preexistentes o la formación de
nuevas espinas dendríticas y varices axonales, un fenómeno conocido como
brotación, o el brote de la terminación del nervio. Además, en 1997, Gould
y sus colaboradores, refutando el principio de que las neuronas del SNC
adulto no pueden replicarse, demostraron la existencia de neurogénesis de
ciertas áreas del SNC de los primates adultos, en particular el giro dentado
del hipocampo (sistema límbico).
Un paso importante también en el campo de la neurofisiología fue el
estudio por TAC y RM del tejido cerebral de sujetos deprimidos, que
permitió identificar en un buen porcentaje estas alteraciones atróficas y la
rarefacción de la densidad neuronal especialmente a nivel de las zonas
límbicas (hipocampo y amígdala), de la corteza prefrontal y de algunas
zonas prefrontales, lo que sugiere que la depresión, pero en menor medida
también el estrés, pueden inducir esas alteraciones mediante una activación
36
prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, capaz de inducir la
apoptosis e inhibir la neurogénesis a nivel del hipocampo. Este eje ha sido
el sistema neuroendocrino más estudiado, y está bastante claro que los
pacientes deprimidos tienen niveles más altos de cortisol y sus metabolitos
a nivel plasmático y urinario. Recientemente se ha subrayado la importancia
patogenética de esta alteración: el cortisol determina un agotamiento celular
de la glucosa, lo que aumenta la sensibilidad neuronal al aumento de los
neurotransmisores excitadores como el glutamato, que es responsable de un
fenómeno de excitotoxicidad ya que permite que un elevado número de
iones de calcio entren en la célula y ésta a su vez activa una serie de vías
destructivas de la estructura celular.
Así pues, como habíamos introducido anteriormente en el capítulo sobre la
función crónica de los fármacos antidepresivos, la depresión parece
depender de una alteración en la liberación de factores neurotróficos, como
el BDNF. De hecho, en condiciones de estrés, el gen que codifica para el
BDNF sería reprimido para determinar, en particular, la apoptosis de las
neuronas y, en general, la atrofia de la región del hipocampo.
Los fármacos antidepresivos son capaces, como hemos visto, de aumentar
la liberación de BDNF mediante el fortalecimiento de la vía cAMP en las
células nerviosas, mientras que el tratamiento con sales de litio y ácido
valproico aumenta la expresión de las proteínas antiapoptóticas (por
ejemplo, Bcl-2) y el BDNF en el hipocampo y la corteza cerebral. Otra
categoría farmacológica, los antipsicóticos atípicos, ha demostrado en
estudios in vitro una actividad neuroprotectora similar en mecanismos a la
de los estabilizadores del estado de ánimo.
En conclusión, los fenómenos relacionados con la neuroplasticidad cerebral
parecen estar en la raíz tanto de los trastornos del estado de ánimo como de
las drogas destinadas a ellos. De esta manera, abandonando la visión de la
37
acción farmacológica centrada únicamente en la interacción fármaco-
receptor, se hace hincapié también en los eventos intracelulares de respuesta
a la señal.
 
DEPRESIÓN
Aunque la tristeza puede representar la manifestación central de la
enfermedad, el DSM-IV-TR y el subsiguiente DSM-V, enmarcan los
criterios de diagnóstico necesarios para diferenciarla de la depresión
primaria: es un movimiento común del alma, una reacción a
acontecimientos vitales desagradables y al estrés y, por lo tanto, tiene un
carácter fisiológico diferente de la depresión.
Empieza. El episodio depresivo puede surgir repentinamente o como
resultado de una fase prodrómica. El primer caso es más típico en las
formas bipolares, el segundo puede manifestarse en cambio con síntomas
como inestabilidad emocional, astenia, reducción del interés, dificultad de
concentración, falta de apetito, dolor de cabeza, insomnio, reducción del
deseo sexual, sin que por ello se produzca un deterioro efectivo del entorno
social y laboral. Si el cuadro prodrómico está presente, tiende a repetirse enel paciente individual con las mismas características antes de cada episodio
depresivo; esto permite al sujeto reconocer su condición a tiempo y solicitar
una intervención médica oportuna.
Período de estado. Representa la expresión plena del trastorno e invalida
completamente al paciente por un período de 6/12 meses, aunque a veces
puede ser más corto o, por el contrario, exceder la duración de dos años.
El estado de ánimo se flexiona constantemente y el paciente se siente triste,
sombrío, desconfiado, abatido, pesimista, vaciado; otras veces sucede que
siente una sensación de agitación, inquietud, tensión interna, ansiedad y
angustia, acompañada de una sensación de espera dolorosa.
38
Los fuertes dolores psíquicos van acompañados de perturbaciones físicas
como la sensación de peso o la opresión del abdomen o el pecho y todo ello
suele provocar una sensación de repugnancia a la vida (tedium vitae). El
estado de ánimo deprimido no varía con los acontecimientos externos y se
pierde la capacidad de experimentar emociones y sentimientos, en
particular el sujeto no es capaz de experimentar sentimientos agradables
(anhedonia), se siente solo, indiferente a todo y a todos, incluso a sus
intereses más fuertes y a sus seres queridos (despersonalización emocional).
La falta de preocupación por lo que sucede a sus familiares y el sentimiento
de no tener ya ningún sentimiento hacia ellos despierta dolorosos
sentimientos de culpa, hasta que se sienten una pareja, un padre, un hijo
indigno.
La psicomotricidad del paciente puede cambiar, y puede presentarse
agitado, inquieto, angustiado, nervioso, para no poder quedarse quieto o
relajarse. Sin embargo, sobre todo en las formas graves, hay una evidente
desaceleración psicomotora, que se manifiesta inmediatamente porque el
deprimido parece desarreglado, cansado, envejecido. Además, los gestos se
reducen, la mímica se fija en una expresión dolorosa con una mirada
apagada y una rima bucal curvada hacia abajo. Los movimientos son lentos
e inciertos, el lenguaje es pobre, monótono, desprovisto de entonación, el
tono de la voz es atenuado; cuando es posible el deprimido prefiere
permanecer en silencio durante mucho tiempo o, si es necesario, da
respuestas escasas y sintéticas. Debido a la gran astenia y apatía que lo
invade, minimiza las actividades laborales, domésticas, recreativas y de
cuidado personal y evita los contactos sociales en la medida de lo posible.
Desde el punto de vista de las funciones cognitivas, comúnmente tenemos
una ralentización de la ideación al cristalizarla en unos pocos temas, todos
con contenido depresivo (rumores mentales o ideas forzadas). Hay una falta
39
de concentración y comprensión, tanto que incluso leer el periódico, ver la
televisión, después de una discusión se hace difícil.
En otros casos, el flujo de ideas se acelera, pero siempre gira en torno a
temas depresivos. De hecho, el contenido del pensamiento está dominado
por una visión negativa de sí mismo, del mundo que le rodea; prevalece el
remordimiento por el pasado y no hay expectativas confiables para el
futuro.
La dimensión temporal está comprometida, y el tiempo del paciente parece
no fluir nunca. Cada despertar es dramático, porque prevalece la sensación
de no poder llegar nunca a la noche; el deprimido es capturado por el
presente y por esta razón es incapaz de planear su propio futuro, lo que se
convierte sólo en un acontecimiento inevitable, casi una condena.
En el 40% de los casos estas ideas predominantes se convierten en
verdaderos delirios. Por lo general, estos delirios son congruentes con el
estado de ánimo deprimido, en el que prevalecen los sentimientos de culpa,
indignidad, condenación, pobreza y ruina; a ellos se añade a menudo el
delirio hipocondríaco (el paciente está convencido de que padece una
enfermedad física grave e incurable). Luego están los delirios que son
incongruentes con el estado de ánimo, es decir, que no pueden derivarse de
él, como el delirio de persecución, de referencia, de influencia, de
venephibia, de transmisión o inserción del pensamiento. Rara vez y sólo en
las formas más graves se encuentran dispersiones sensoriales,
especialmente de carácter auditivo y denigrante.
De estos sentimientos nocivos y de la convicción de que durarán para
siempre, en el 60% de los casos nace la idea de suicidio, que a menudo se
comunica al médico y a los familiares, y que nunca debe subestimarse
porque en al menos el 15% de los casos va seguido de la realización del
suicidio de la manera prevista por el paciente.
40
Por último, también hay síntomas neurovegetativos en la depresión durante
el período de estado, el primero de los cuales suele ser el insomnio, que
puede ser intermedio con despertares frecuentes o terminal con un despertar
temprano, asociado con la sensación de un sueño no reparador, perturbado
por pesadillas frecuentes. En las formas atípicas es posible encontrar
hipersomnia, incluso letargo.
El cuadro clínico se acompaña de una reducción del apetito y de síntomas
gastrointestinales como la xerostomía, la dispepsia y el estreñimiento;
especialmente en los ancianos la pérdida de peso puede ser drástica y causar
un grave desequilibrio hidroelectrolítico.
Por el contrario, en la depresión atípica hay un aumento del apetito, hasta la
hiperfagia. También es frecuente la reducción del deseo sexual, la
anorgasmia en las mujeres y la impotencia en los hombres.
Resolución. En raros casos el cuadro clínico se resuelve en pocas horas
(especialmente si el episodio depresivo está comprendido en el ámbito del
trastorno bipolar); con mayor frecuencia esto ocurre de manera gradual
(días o semanas), con la eliminación progresiva del período de estado
mediante la alternancia de fases de mejora y empeoramiento.
En el 30-40% de los casos la resolución no es completa y los síntomas
residuales como la discapacidad emocional, el pesimismo, la disminución
de la confianza en sí mismo, la fatiga, permanecen, tanto que las actividades
sociales y laborales pueden verse comprometidas.
En todas las fases del episodio depresivo el paciente mantiene la conciencia
de la enfermedad, que crece con la sucesión de los episodios, siendo al
principio sólo parcial, a veces con la atribución de los síntomas a una
enfermedad orgánica, a una respuesta a eventos adversos, o a la falta de
buena voluntad.
41
Sin embargo, en las formas más graves con alteraciones perceptivas y
cognitivas, puede faltar por completo la conciencia de la enfermedad.
 
MANÍA.
Durante el episodio maníaco, se exaltan los sentimientos de fuerza,
bienestar, alegría y poder, y el estado de ánimo es demasiado alto.
Empieza. Muy a menudo la manía se produce de forma más abrupta que la
depresión y los prodrómes se identifican mejor en sujetos con
temperamento depresivo, en los que los miembros de la familia notan
cambios importantes como la hiperactividad, la expansividad y la
locuacidad que no suelen estar presentes. Además de estas características,
hay una menor necesidad de dormir, un aumento de la energía, el apetito y
el deseo sexual.
Inicialmente el período prodrómico dura unos pocos días, pero en la historia
natural de la enfermedad puede incluso reducirse a unas pocas horas.
Período de estado. A diferencia de la depresión, el paciente maníaco casi no
tiene conciencia de la enfermedad y se asocia con un impedimento social y
laboral extremadamente significativo.
El paciente maníaco se siente bien, tiene un estado de ánimo elevado que le
hace eufórico, alegre, feliz; en tales momentos bromea, se ríe, es
comunicativo y vivaz pero de la misma manera, de repente, puede aparecer
la ira, el resentimiento, la agresión, pero también la tristeza, el llanto y las
ideas de suicidio, porque, como escribió Schule: "nada es duradero en la
manía si no es la transformación perpetua". La actividad motora aumenta
considerablemente, tanto que el paciente no puede quedarse quieto; la
expresión es exagerada, cambiante, la mirada es extremadamente
comunicativa.
42
A menudo el maníaco es logorreico, tiene un hablafluida, un tono de voz
alto; su lenguaje es a veces divertido y juguetón, otras veces ofensivo y
agresivo. Todo esto refleja una multitud de ideas y un pensamiento
acelerado y fragmentado.
En esta fase, el paciente suele creer que tiene facultades intelectuales
excepcionales, pero en realidad, las capacidades de atención, concentración
y memoria están ausentes o comprometidas. El contenido del pensamiento
está dominado por la valoración extremadamente positiva de la persona,
tanto física como intelectualmente, y de hecho es característico que el
paciente aumente el cuidado de su persona y su ropa, eligiendo a menudo
llevar ropa llamativa y colorida, si es mujer, suele asumir actitudes
seductoras y provocativas. Por el contrario, en las formas más graves se
descuida al paciente, mientras sigue eligiendo ropas excéntricas y
extravagantes. En el 45-75% de los casos encontramos delirios reales,
algunos congruentes con el estado de ánimo (delirios megalómanos o de
grandeza), otros incongruentes (delirios de persecución y de documento).
Las dispersiones sensoriales, tanto visuales como auditivas, no son raras.
El sistema neurovegetativo puede presentar alteraciones como la reducción
de la necesidad de dormir, el aumento del apetito asociado al
adelgazamiento debido a la hiperactividad física, el aumento de la actividad
sexual.
Resolución. El episodio maníaco tiene una duración espontánea de 4 a 6
meses, luego se resuelve abruptamente o en pocos días, con un retorno a la
eutaxia o con una transición a una fase depresiva o a un estado mixto.
Dipsomanía. El cuadro clínico es similar al de la manía, pero la duración es
más corta (cuatro días), los síntomas son menos graves y no hay
características psicóticas. Además, no es necesaria la hospitalización y no
hay una reducción marcada de las actividades sociales y laborales.
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SUBTIPOS CLÍNICOS
El curso del trastorno bipolar se caracteriza por la alternancia de fases
maníacas, hipomaníacas, depresivas y mixtas. Dependiendo de la historia
clínica podemos identificar diferentes subtipos que caen dentro del espectro
del desorden bipolar:
El trastorno bipolar I representa la visión moderna del clásico trastorno
maníaco-depresivo o psicosis afectiva. El diagnóstico se hace cuando se
presentan los criterios de un episodio maníaco. Aunque no se requiere la
presencia de síntomas psicóticos de por vida o un episodio de depresión
importante, la mayoría de las personas los experimentan durante toda su
vida. El inicio puede ocurrir a cualquier edad de la vida, es en promedio
alrededor de 18 años, pero también puede ocurrir a los 60/70 años. Sin
embargo, el inicio primario de los síntomas maníacos en una etapa posterior
de la vida puede estar asociado con afecciones médicas como la demencia
frontotemporal o puede estar relacionado con el abuso de sustancias o la
abstinencia. Más del 90% de los sujetos que desarrollan un episodio
maníaco continuarán teniendo fases de alteración del estado de ánimo.
Además, si el episodio maníaco se caracteriza por síntomas psicóticos,
aumenta la probabilidad de que éstos se presenten en episodios posteriores.
Trastorno bipolar II: anteriormente se consideraba menos grave que el tipo
I, visión que se ha abandonado teniendo en cuenta el tiempo que ocupa en
el curso de la vida la fase depresiva y la marcada inestabilidad del estado de
ánimo, características que afectan fuertemente al funcionamiento socio-
laboral del sujeto.
Se hace un diagnóstico cuando el sujeto cumple los criterios para al menos
un episodio hipomaníaco y para uno o más episodios depresivos mayores
actuales o anteriores.
44
Comienza en promedio entre los 20 y 30 años, por lo tanto, generalmente
después del trastorno bipolar I y antes que el trastorno depresivo mayor.
El primer episodio suele ser de polaridad depresiva y, por lo tanto, el
trastorno bipolar II no puede diagnosticarse hasta que aparece un episodio
hipomaníaco. En general, los episodios depresivos son mucho más
frecuentes que los hipomaníacos.
Trastorno ciclotímico: la principal característica es la fluctuación crónica
del estado de ánimo tanto en sentido hipomaníaco como depresivo.
Sin embargo, la sintomatología nunca es tan grave, omnipresente y duradera
como para cumplir plenamente los criterios de un episodio hipomaníaco o
depresivo importante.
La aparición, en su mayoría insidiosa, suele ocurrir en la adolescencia o en
los primeros años de la edad adulta. El curso es persistente.
 
CURSO Y COMPLICACIONES
El curso de los trastornos del estado de ánimo suele ser muy complicado y
depende de varios factores concomitantes, lo que hace más difícil el
tratamiento médico.
Una complicación común e importante es la influencia que tienen estas
patologías psíquicas, no sólo en el estado general de salud del sujeto, sino
sobre todo cómo pueden modificar el curso de las patologías internas de las
que el paciente ya puede estar afectado. De hecho, los sujetos con diabetes
mellitus, enfermedades respiratorias crónicas, epilepsia o cardiopatía
isquémica, que sufren al mismo tiempo de depresión grave, obtienen
resultados terapéuticos más bajos que los sujetos con las mismas
enfermedades orgánicas, pero no deprimidos, también tienen una mayor
mortalidad. Sin embargo, muchos estudios han demostrado la eficacia del
tratamiento con antidepresivos para reducir la mortalidad y la morbilidad
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después de un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular, y
para disminuir el riesgo de suicidio.
El curso de la patología psíquica puede ser agravado y a veces incluso
crónico cuando esto se complica por el abuso de drogas o alcohol, haciendo
más difícil incluso el plan terapéutico
Como ya hemos informado, el riesgo de suicidio es muy alto en los
pacientes con trastorno bipolar (15-19% de los casos), mucho más alto que
el de cualquier otro trastorno psiquiátrico, y unas 30 veces mayor que el de
la población general.
En el curso de la enfermedad, también deben considerarse los períodos inter
episódicos porque, aunque en la mayoría de los casos hay una remisión
completa, en algunos pacientes (30%) sigue habiendo un grave deterioro del
funcionamiento del trabajo. El campo profesional es precisamente el que es
más difícil de recuperar que incluso el componente sintomatológico único,
ya que está influido no sólo por el paciente sino también por las situaciones
circunstanciales: esto da lugar a una situación socioeconómica más baja y a
dificultades interpersonales.
Sin embargo, todas las complicaciones que pueden ocurrir en el curso del
trastorno se reducen cuanto más oportuna sea la intervención terapéutica.
 
EL TRASTORNO BIPOLAR Y EL DÉFICIT COGNITIVO
En los últimos años, varios autores han estudiado el deterioro cognitivo en
pacientes con trastorno bipolar, siguiendo lo que ya se había hecho
anteriormente para la esquizofrenia. Este retraso fue menor que en la
esquizofrenia y probablemente se deba a una menor gravedad del déficit en
los pacientes eutímicos bipolares que en los esquizofrénicos. Sin embargo,
el deterioro cognitivo puede representar un endofenotipo del trastorno
bipolar, es decir, una característica hereditaria, asociada al trastorno en la
46
población general, independientemente de la fase de la enfermedad,
registrada conjuntamente en las familias afectadas. Los datos disponibles en
la literatura sugieren la presencia de un déficit cognitivo en todo el espectro
bipolar (BP-I y BP-II), pero parece ser mayor en el BP-I, en los pacientes
mayores y en los casos en que el inicio es temprano, y el curso es más
severo. De hecho, existe una correlación entre el número de episodios de
enfermedad (especialmente la polaridad depresiva) y la gravedad del déficit
cognitivo. Aún no se conoce la existencia de diferencias o similitudes en el
déficit de los dos subtipos de trastorno bipolar.
Las alteraciones cognoscitivas afectan negativamente al funcionamiento
general del individuo, incluso cuando la sintomatología psicoafectiva está
en remisión. Estas pruebas hacen que el conocimiento de los pacientes
bipolaressea un objetivo de la intervención.
Dominios cognitivos estudiados en pacientes bipolares. Se entiende por
cognitivista la acción real del organismo, que interactúa con el entorno y
guía la acción del sujeto en situaciones concretas a través de dominios
cognitivos y pueden ser dominios que coordinan la sensomotricidad
permitiendo moverse en el entorno, vestirse etc., o dominios cognitivos para
las habilidades más abstractas como la resolución de problemas complejos,
la predicción de consecuencias a las acciones realizadas etc.
Los dominios cognitivos que se alteran en el trastorno bipolar incluyen las
funciones ejecutivas, la memoria, la atención, la velocidad psicomotora y
las habilidades de interacción social.
En particular, se alteran las funciones ejecutivas que normalmente
proporcionan la capacidad de planificar y realizar tareas destinadas a lograr
objetivos específicos, el reconocimiento de prioridades, la activación de
estrategias apropiadas, la inhibición de respuestas inadecuadas. Existe un
compromiso de la memoria tanto en el componente a corto plazo como en
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la memoria de trabajo, que representa un aspecto específico de la memoria a
corto plazo, relativo a la capacidad de correlacionar funcionalmente la
percepción sensorial con la acción controlada.
Los pacientes bipolares también tienen una menor fluidez verbal y una
menor velocidad de procesamiento de la información.
Los déficits cognitivos relacionados con el trastorno bipolar suelen influir
negativamente en el funcionamiento social, lo que repercute en las aptitudes
para el empleo y la integración.
Las alteraciones vinculadas a la teoría de la mente, que define la capacidad
del individuo para representar sus propios estados mentales pero también
los de los demás, pensamientos, deseos, sentimientos y peticiones, para
poder explicar y predecir el comportamiento, parecen estar vinculadas al
déficit cognitivo generalizado y, al asociarse con las dificultades de
interacción social propias del trastorno, acentúan el cuadro.
Características del déficit cognitivo en pacientes eutímicos bipolares (en
remisión). En los últimos años se ha planteado varias veces la hipótesis de
que, en el curso del trastorno bipolar, la ausencia de síntomas no significa
necesariamente una recuperación de las funciones neurocognitivas.
Por ejemplo, Martínez-Aran y sus colegas (2004) compararon cuatro grupos
diferentes: pacientes maníacos o hipomaníacos, pacientes deprimidos,
pacientes entomizados y controles sanos, utilizando una batería de pruebas
neuropsicológicas. Cada uno de los tres grupos de pacientes mostró un
deterioro significativo de la memoria verbal y de las funciones ejecutivas
con respecto a los controles.
En un metanálisis más reciente se investigaron 45 estudios diferentes, en los
que se compararon 1.423 pacientes eutímios bipolares con 1.524 controles
sanos. También se consideraron los efectos de las variables demográficas y
factores confusos como la edad de inicio del trastorno, la duración de la
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enfermedad, los tratamientos anteriores y los actuales, mediante una meta-
regresión.
Los resultados mostraron en los pacientes una alteración de la función
ejecutiva, inhibición de la respuesta, reducción de la capacidad de cambio
de conjunto, disminución de la memoria visual y verbal, la atención, la
fluidez verbal y la velocidad de procesamiento.
Las drogas, en general, contribuyeron a la ralentización psicomotora de los
pacientes.
La edad más temprana de aparición estaba vinculada a un déficit de
memoria verbal y a una ralentización psicomotora.
Aunque hay datos contradictorios sobre los pacientes en remisión, un
estudio metaanalítico identificó un déficit neuropsicológico específico que
afectaba a la tasa de procesamiento de datos, la atención, la memoria y la
función ejecutiva.
De manera similar, Samamh y sus colegas (2012) han destacado en otro
metaanálisis la presencia de un déficit moderado en la atribución del estado
mental en sujetos entomológicos. Otro estudio metanalítico, realizado en 28
trabajos científicos, demostró que los pacientes eutímios, comparados con
los controles sanos, muestran un funcionamiento neuropsicológico alterado
en casi todos los dominios examinados (excepto en la fluidez verbal y la
comprensión de textos).
El sexo no parece tener un impacto en las funciones neuropsicológicas.
Parece haber una relación inversa entre el déficit cognitivo y el nivel
educativo.
Un estudio realizado en 343 pacientes eutímicos bipolares dividió la
muestra según la presencia y la gravedad de los intentos de suicidio en la
historia, evaluando la función cognitiva, la velocidad de procesamiento de
la información, la memoria, la fluidez verbal y la función ejecutiva. Los
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pacientes que habían hecho previamente intentos serios de preservación
obtuvieron mejores resultados en las áreas de lenguaje que los que habían
hecho intentos menos serios o los que nunca habían intentado suicidarse.
Según los autores, los perfiles clínicos y neuropsicopatológicos de estos
pacientes deberían considerarse al mismo tiempo para definir mejor el
riesgo de suicidio.
Deficiencia cognitiva en pacientes eutímicos bipolares y BDNF. Aún se
sabe poco sobre la relación entre los niveles de BDNF y el deterioro de las
funciones cognitivas en la fase eutímica. Un estudio, que comparó los
controles eutímicos bipolares y los sanos, confirmó en el primer grupo una
deficiencia en la función ejecutiva y un aumento de los valores plasmáticos
del BDNF en comparación con el segundo grupo. Por lo tanto, parece que la
función ejecutiva no está correlacionada con los valores del BDNF. Esta
cifra también ha sido confirmada en otros estudios similares. Sin embargo,
se identificó una asociación positiva significativa entre los niveles de
BDNF en suero y la prueba de fluencia verbal. Probablemente se debería
tener en cuenta el efecto de los tratamientos farmacológicos sobre la
función cognitiva, el BDNF y la relación entre ellos.
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CAPÍTULO 2
 
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BDNF
En los últimos decenios, la hipótesis monoaminérgica de los trastornos del
estado de ánimo se ha integrado con la de la neuroplasticidad sobre la base
de los resultados de los estudios de neuroanatomía, la autopsia. Según estas
pruebas, el trastorno bipolar no se debe simplemente a una alteración de la
producción de neurotransmisores de monoamina, sino que podría
entenderse como el correlato clínico de las alteraciones estructurales
presentes en algunas zonas del cerebro causadas por una disminución de los
niveles de los propios factores neurotróficos.
 
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BASES MOLECULARES
La primera confirmación directa de la hipótesis neurotrófica fue la
identificación del factor de crecimiento nervioso (NGF) por Levi-
Montalcini y Coehn. Este descubrimiento ha allanado el camino para la
búsqueda de nuevos factores neurotróficos de los cuales, como sabemos
hoy en día, el NGF es sólo un miembro.
Las neurotrofias son una familia de factores tróficos que son secretados por
el tejido diana y actúan sobre las neuronas asociadas con la supervivencia y
la diferenciación, así como la transmisión de señales y la plasticidad de la
sinapsis.
Se han aislado cuatro neurotrofias en mamíferos: NGF, factor de
crecimiento derivado del cerebro (BDNF), neurotrófico 3 (NT3),
neurotrófico 4/5 (NT4.5) y neurotrófico 6 (NT6).
Cada una de ellas tiene propiedades ligeramente diferentes y actúa con su
propio mecanismo sobre determinadas células nerviosas, pero todas se
caracterizan por una estructura similar, parecida a la del TGF_ (factor de
crecimiento transformante _).
Las neurotrofias pueden entonces vincularse a dos tipos diferentes de
receptores expresados en la superficie de las células nerviosas: los
receptores de tirosina cinasa pertenecientes a la familia Trk (TrkA, TrkB,
TrkC) que median una señal positiva a la célula estimulando la
supervivencia o el crecimiento; el receptor p75NTR que actúa de diferentes
maneras: entrega NGF al receptor TrkA; activa directamente las vías de
transmisión de la señal intracelular; en las células