Caso clinico paciente hemipléjico - Jose Perez

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CASO CLINICO # 1 
Instrucciones: Lea cuidadosamente los datos e identifique los datos objetivos y 
subjetivos. 
 
Carlos es un paciente de 50 años ingresa hace 2 horas al hospital en la unidad de 
urgencias. La familia de Carlos lo encontró en su casa incapaz de hablar ni mover 
el lado derecho del cuerpo ni el brazo ni la pierna, presenta afasia con flacidez 
facial pero puede afirmar con la cabeza para comunicarse. El Sr. Carlos tiene 
antecedentes de hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes tipo 2, 
que controla con medicamentos orales hipoglucémicos. Durante 30 años a fumado 
un paquete de cigarrillos al día. Sus constantes vitales en el momento del ingreso 
son: temperatura 36.1 °C, pulso 98x’, respiraciones 24 x’ PA 140/105. . A la 
auscultación pulmonar se perciben crepitaciones en la base. Se administra al 
paciente 2 Lts de oxígeno a través de un catéter por puntas nasales 
1) Identifique de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson, las 
necesidades que se encuentran alteradas en el caso clínico descrito 
anteriormente. Y anote los datos solicitados en cada columna. 
 
14 NECESIDADES ANOTAR LOS DATOS 
OBJETIVOS 
ANOTAR LOS 
DATOS 
 SUBJETIVOS 
1. Respirar normalmente. Taquipnea 24 rpm 
pulso 98lpm 
PA 140/105 
crepitaciones 
Fumador desde 
hace 30 años 
2. Comer y beber adecuadamente. 
3. Eliminar los deshechos corporales. Afasia 
Incapacidad de mover 
el lado derecho del 
cuerpo. 
 
4. Moverse y mantener posturas 
adecuadas. 
 
 
5. Dormir y descansar. 
 
 
6. Usar ropas adecuadas, vestirse y 
desvestirse. 
 
7. Mantener la temperatura corporal Temperatura 36.1°C 
8. Mantener la higiene corporal y la 
integridad de la piel. 
 
9. Evitar los peligros del entorno movilidad limitada 
10. Comunicarse con los demás 
expresando emociones. 
Incapaz de hablar. 
 
 
11. Vivir de acuerdo con sus propias 
creencias y valores 
 
12. Trabajar y realizarse. 
13. Participar en actividades 
recreativas. 
 
14. Aprender, descubrir o satisfacer la 
curiosidad 
 
 
 
 
 
 
 
CUIDADO INTEGRAL DE LA ADULTEZ 
Nombre del paciente: C Edad: 50 
años 
Fecha:26/10/20 
Necesidad alterada: oxigenación Grado dependencia 4 
Diagnóstico de Enfermería 
Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C alteración 
cardiovascular M/P afasia, flacidez facial, TA: 140/105 
 
Real X Bienestar Riesgo 
Acción de enfermería 
X Suplencia Ayuda Educación 
Objetivo 
 
determinar el nivel de conciencia del paciente 
Cuidados de Enfermería 
Fundamentación de los 
Cuidados de Enfermería 
Evaluación 
 
 
Evaluar el estado neurológico 
mediante la escala de glasgow 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Examinar las pupilas. 
 
 
 
 
La escala de Glasgow evalúa 
el estado de alerta, que 
consiste en estar consciente 
del entorno en el que se 
encuentra. El estado 
cognoscitivo, que demuestra 
la comprensión de lo que ha 
dicho el evaluador a través de 
una capacidad por parte de la 
persona para obedecer 
órdenes. 
Con esta escala podemos 
estandarizar en estado de 
consciencia del paciente. 
Bibliografía: 
Muñana J, Ramirez A. Escala 
de coma de Glasgow: origen, 
análisis y uso apropiado. 
Enfermeria universitaria. 
2014;11(1):24-35 
 
 
 
 
Los cambios pupilares alertan 
sobre la aparición de 
complicaciones y ayudan en 
la diferenciación de otras 
causas de disminución del 
nivel de conciencia en el 
 
La escala arrojó un 
resultado de 12 puntos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las pupilas se 
encuentran mioticas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comprobar el estado de 
conciencia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
paciente traumatizado. 
Estas deben ser examinadas 
con una luz intensa y 
luego con luz tenue. Una 
pupila de menos de 2 mm 
Se considera miótica y 
cuando es mayor de 4 mm, 
midriática. El examinador 
debe indagar sobre 
antecedentes 
importantes como el uso de 
medicamentos tópicos 
oculares, la cirugía 
oftalmológica y la diabetes 
mellitus que puedan afectar la 
respuesta pupilar. 
Bibliografía: 
Cruz A, Reyes Y, 
Fernández B, 
Ocampo E. 
El examen de las pupilas en 
el neuromonitoreo clínico 
del paciente con trauma 
craneoencefálico. Medicina 
intensiva 29(1); 2012. 
 
 
Realizar un examen que 
evalúe su orientación espacio 
temporal. Es un método 
práctico que permite 
establecer el grado del estado 
cognoscitivo del paciente. 
 
Bibliografía: Ortega F. MINI-
EXAMEN COGNOSCITIVO 
(MEC). Asde Operator. 2014 
 
 
 
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA 
CUIDADO INTEGRAL DE LA ADULTEZ 
Nombre del paciente: C Edad: 50 
años 
Fecha:26/10/20 
Necesidad alterada: Movilización Grado dependencia 4 
Diagnóstico de Enfermería 
Deterioro de la movilidad física R/C daño en el sistema 
nervioso central M/P hemiplejia 
 
X Real Bienestar Riesgo 
Acción de enfermería 
X Suplencia Ayuda Educación 
Objetivo 
Evitar malformaciones y conservar la movilidad muscular 
 
Cuidados de Enfermería 
Fundamentación de los 
Cuidados de Enfermería 
Evaluación 
 
Toma de signos vitales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cambios posturales 
 
 
 
 
 
 
 
Estos parámetros clínicos nos 
reflejarán el estado fisiológico 
del organismo y nos 
proporcionarán datos que nos 
darán las pautas para evaluar el 
estado homeostático del 
paciente. Expresan de manera 
inmediata los cambios 
funcionales que suceden en el 
organismo, los cuatro signos 
vitales son: la temperatura 
corporal, pulso, respiración y 
tensión arterial, los cuales 
deben ser considerados 
globalmente. Su interpretación 
oportuna coadyuva a decidir 
acciones de enfermería. 
Bibliografía: 
Corral R, Corral G, Juárez E, 
Ochoa L. Signos vitales: 
conocimiento y cumplimiento de 
técnicas de medición. Rev. 
Enferm IMSS 2016; 14 (2): 97-
100 [Consultado 27 octubre 
2020]. Disponible en: 
http://revistaenfermeria.imss.gob
.mx/editorial/index.php/revista_e
nfermeria/article/download/590/5
66 
 
 
 
CAMBIO POSTURAL: Se 
definen como la variación en la 
posición del paciente en cama, 
para evitar las complicaciones 
de la falta de movilidad 
 El cambio postural deben 
llevarse a cabo para reducir la 
duración y la magnitud de la 
presión sobre las zonas 
 
La monitorización de los 
signos vitales nos 
permitió determinar el 
estado homeostático del 
paciente y poder 
determinar el cuidado 
que se le dará. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El cambio de postura 
nos sirve para prevenir 
úlceras por presión o 
alguna alteración en su 
integridad cutanea 
 
 
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/download/590/566
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/download/590/566
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/download/590/566
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alineación corporal adecuada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vulnerables del cuerpo y evitar 
exponer la piel a fuerzas de 
presión y cizalla. 
El cambio de postura del 
paciente como estrategia de 
prevención debe tener en 
cuenta el estado del paciente y 
la superficie de apoyo que se 
está utilizando. 
Bibliografía: 
Hospital universitario “Reina 
Sofía”. Manual de protocolos y 
procedimientos generales de 
enfermería. G1_Cambio 
Postural. 2012. [Internet]. 
[Consultado 27 octubre 2020]. 
Disponible en: 
https://core.ac.uk/download/pdf/
154797667.pdf 
 
 
La alineación corporal es 
determinante en toda actividad 
funcionaltanto del personal de 
salud como del paciente a su 
cuidado, para evitar lesiones 
neuromusculosqueléticas. La 
postura es la alineación corporal 
que se adopta 
espontáneamente en forma 
correcta o incorrecta. La 
posición es la alineación de 
segmentos orgánicos que se 
adecua intencionalmente con 
fines de comodidad, 
diagnósticos o terapéuticos. Los 
objetivos de las posiciones son: 
● Mantener el 
funcionamiento 
corporal en equilibrio 
de los sistemas 
circulatorio, 
respiratorio, urinario y 
musculosquelético. 
● Contribuir a la 
exploración física. 
● Apoyar en la aplicación 
de algunos 
tratamientos. 
● Favorecer el estado 
anímico del individuo. 
Bibliografía: 
Mimbrera Areli. Mecánica 
corporal. 2017. [Internet]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La alineación corporal 
resultó muy eficiente ya 
que se evitó que el 
paciente presentara 
malformaciones 
osteomusculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://core.ac.uk/download/pdf/154797667.pdf
https://core.ac.uk/download/pdf/154797667.pdf
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Realizar movilizaciones pasivas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UAEM. [Consultado 27 octubre 
2020]. Disponible en: 
https://core.ac.uk/download/pdf/
154797667.pdf 
 
La movilización pasiva de las 
extremidades es una de las 
técnicas más usadas en la 
fisioterapia tradicional del 
paciente hemipléjico. Es un 
tratamiento estimulante que no 
persigue dar fuerza sinó 
preparar al músculo para recibir 
el flujo nervioso cuando el arco 
reflejo se haya restablecido. 
Debe ser lento, gradual y 
progresivo, evitando al máximo 
el desplazamiento del arco de 
movimiento, capáz de producir 
elongaciones ligamentosas y 
musculares responsables de 
trastornos articulares 
perjudiciales. Los peligros de la 
inmovilización están en la 
limitación progresiva del 
movimiento articular, aparentes 
anquílosis y atrofia muscular; el 
movimiento pasivo precóz 
mantiene la integridad funcional 
y anatómica de la articulación, 
mejora la nutrición muscular y 
evita la atrofia de éste. 
Bibliografía: 
Rocca D, Escardó F. 
Rehabilitación en neurocirurgia. 
Rev Arq. Neuro-Psiquiatr. 1951; 
9(4): [Internet]. [Consultado 27 
octubre 2020]. Disponible en: 
https://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0004-
282X1951000400004 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La movilización pasiva le 
sirve al paciente para 
evitar rigidez muscular 
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA 
 
 
 
 
 
 
 
CUIDADO INTEGRAL DE LA ADULTEZ 
https://core.ac.uk/download/pdf/154797667.pdf
https://core.ac.uk/download/pdf/154797667.pdf
Nombre del paciente: C Edad: 50 
años 
Fecha:26/10/20 
Necesidad alterada: Seguridad Grado dependencia 
Diagnóstico de Enfermería 
Riesgo de caídas R/C hemiplejia 
 
 Real Bienestar Riesgo 
Acción de enfermería 
 Suplencia Ayuda Educación 
Objetivo 
Prevenir que el paciente sufra de alguna caída. 
 
Cuidados de Enfermería 
Fundamentación de los 
Cuidados de Enfermería 
Evaluación 
Uso de la escala de downton 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Barandales arriba 
 
 
 
 
 
 
La escala de Downton se utiliza 
para evaluar el riesgo que 
presenta una persona de sufrir 
una caída con el fin de, en caso 
necesario, poder implementar 
medidas preventivas 
encaminadas a evitar nuevas 
caídas. Esta escala tiene en 
cuenta si ha habido o no caídas 
previas, las causas que la han 
producido o los factores de 
riesgo que presenta en este 
sentido cada paciente y la edad, 
asignando a cada punto un valor 
de 0 ó 1. Cuando el resultado de 
la escala es de tres o más 
puntos se considera que el 
paciente tiene un alto riesgo de 
sufrir una caída. 
Bibliografía: 
Escala Downton ante el riesgo 
de caídas. [Internet]. 
[Consultado 27 octubre 2020]. 
Disponible en: 
https://www.sanitas.es/sanitas/s
eguros/es/particulares/biblioteca
-de-salud/tercera-
edad/rehabilitacion-
tratamientos/escala-
downton.html 
 
 Los barandales en la cama 
proporcionan a los pacientes 
una barra segura para moverse 
de un lado a otro según su 
necesidad de movilización, con 
apoyo o por sí mismos si tienen 
la fuerza para hacerlo e 
indudablemente evitan una 
 
La escala de Downton 
nos sirvió para 
determinar el nivel de 
riesgo que tiene el 
paciente en sufrir una 
caída. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La colocación de los 
barandales nos sirvió 
para evitar y 
contrarrestar el riesgo 
de que el paciente tenga 
una caída. 
 
https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evaluar el estado neurológico 
mediante la escala de glasgow 
 
 
 
 
 
caída. 
Bibliografía: 
Tapia M, Salazar M, Tapia L, 
Olivares C. Prevención de 
caídas. Indicador de calidad del 
cuidado enfermero. 2003; 11(2). 
[Consultado 27 octubre 2020]. 
Disponible en: 
https://www.medigraphic.com/pd
fs/enfe/en-2003/en032b.pdf 
 
La escala de Glasgow evalúa el 
estado de alerta, que consiste 
en estar consciente del entorno 
en el que se encuentra. El 
estado cognoscitivo, que 
demuestra la comprensión de lo 
que ha dicho el evaluador a 
través de una capacidad por 
parte de la persona para 
obedecer órdenes. 
Con esta escala podemos 
estandarizar el estado de 
consciencia del paciente. 
Bibliografía: 
Muñana J, Ramirez A. Escala de 
coma de Glasgow: origen, 
análisis y uso apropiado. 
Enfermeria universitaria. 
2014;11(1):24-35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La escala de Glasgow 
nos permitió determinar 
el estado de conciencia 
del paciente y 
determinar sus 
capacidades. 
 
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA 
 
 
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/download/590/566
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/download/590/566
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/download/590/566