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Atención personalizada y basada en la evidencia | 19 OCT 21
Pancreatitis aguda
El síntoma cardinal de la pancreatitis aguda es el dolor epigástrico agudo, de inicio súbito
Autor: Guillermo García-Rayado, Karina Cárdenas-Jaén y Enrique de-Madaria Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(4) 403–409.
Texto principal
Breve caso clínico
• Un paciente masculino de 45 años acudió al departamento de urgencias, por dolor epigástrico de inicio agudo y vómitos.
• El paciente era un fumador activo y consumía hasta una unidad de alcohol por día.
• No informó enfermedades crónicas o intervenciones quirúrgicas previas.
 
¿Cómo se diagnostica la pancreatitis aguda?
Según la Clasificación de Atlanta Revisada (CAR), para hacer el diagnóstico de pancreatitis aguda (PA), el paciente debe cumplir al menos 2
de los siguientes 3 criterios: dolor abdominal típico (epigastralgia de comienzo agudo, a menudo con irradiación hacia la espalda), aumento
de la lipasa o la amilasa séricas, al menos 3 veces el límite superior normal y, hallazgos característicos de la PA en las imágenes.
Síntomas
El síntoma cardinal de la PA es el dolor epigástrico agudo, de inicio súbito. Es un dolor abdominal que suele irradiarse a la espalda. Las
náuseas y los vómitos son muy frecuentes.
Análisis de sangre y orina
Durante más de 7 décadas, los análisis más usados para el diagnóstico de PA fueron la amilasa y/o lipasa séricas. Las 2 fuentes
principales de amilasa sérica son el páncreas y las glándulas salivales. Las isoformas específicas de la amilasa pancreática se pueden medir
en la sangre. Para descartar la influencia de la amilasa salival algunos laboratorios solo determinan esas isoformas.
Su actividad sérica comienza a aumentar dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la PA, alcanza un máximo en 48 horas y se normaliza
en 5-7 días. La lipasa proviene casi exclusivamente del páncreas, por lo que se la considera más específica para la PA. Se eleva después de 4
a 8 horas, alcanza su punto máximo a las 24 horas y permanece elevada durante más tiempo que la amilasa (8-14 días).
En cuanto a los marcadores urinarios, se pueden medir la amilasa o usar una tira reactiva rápida para el test del tripsinógeno-2. Ambos
tienen una buena sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la prueba de la tira reactiva de trisinógeno-2 tiene una disponibilidad limitada.
Los marcadores urinarios pueden ser más útiles cuando hay una elevada sospecha diagnóstica de PA y los niveles de amilasa o lipasa son
normales, por ejemplo, en los casos de hipertrigliceridemia. Se destaca que no hay evidencia de que una prueba analítica sea más precisa
que otras. Las determinaciones repetidas de los niveles de la enzima pancreática en la sangre o la orina no son útiles para predecir la
gravedad o hacer el seguimiento del curso de la enfermedad.
Otras causas de inflamación y dolor abdominal agudo están asociadas con un aumento de la amilasemia o la lipasemia, entre ellas:
colecistitis aguda, colangitis, perforación, isquemia mesentérica aguda o problemas ginecológicos. La diarrea inflamatoria y la cetoacidosis
diabética son otras causas de aumentos agudos de las enzimas pancreáticas en la sangre y la orina. Estos diagnósticos alternativos suelen
estar asociados con signos o síntomas atípicos. En este contexto, se necesitan imágenes.
Imágenes
Las imágenes son necesarias para 3 propósitos:
1. Hacer el diagnóstico diferencial al comienzo de la enfermedad, si los signos o síntomas son atípicos.
 
2. Diagnosticar complicaciones locales de la PA.
 
3. Determinar la etiología de la PA.
> Diagnóstico diferencial
No se necesitan imágenes para diagnosticar la PA en pacientes con características típicas y niveles elevados de
amilasa o lipasa en sangre, superiores a 3 veces el valor límite superior normal.
En casos de signos o síntomas atípicos (por ej., fiebre elevada, escalofríos, signos peritoneales, diarrea, dolor en los cuadrantes centrales o
inferiores), es particularmente útil la tomografía computarizada con contraste (TCC), para confirmar la PA. Sin embargo, la ecografía
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2050640620903225
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abdominal tiene mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de colecistitis aguda en comparación con la TCC.
> Diagnóstico de las complicaciones locales
Durante la internación, la TC con contraste y la resonancia magnética abdominal se utilizan para evaluar la gravedad de la pancreatitis,
detectando la presencia de complicaciones locales. Las imágenes no deben realizarse antes de las primeras 72 horas, ya que pueden
subestimar la gravedad de la PA. Están indicadas cuando se sospechan complicaciones locales (enfermedad grave prevista, dolor
persistente, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (SRIS), incapacidad para reanudar la alimentación oral o saciedad
precoz, presencia de una masa abdominal, etc.).
Determinación de la etiología de la pancreatitis aguda
Como primer paso para guiar correctamente el estudio etiológico de la PA, es esencial tener una buena historia clínica, un análisis de
sangre completo, incluyendo los perfiles hepático y lipídico, así como el nivel de calcemia y una ecografía abdominal. Se recomienda
determinar los niveles de triglicéridos y calcio en sangre, ya que son permiten arribar a la etiología, pues el alcohol es una causa de
hipertrigliceridemia, y la necrosis puede estar asociada con hipocalcemia. 
Etiología
Patología Etiología
Obstrucción
 • Cálculos biliares; pólipos de la vesícula biliar, colesterolosis de la vesícula biliar
 • Tumores pancreáticos y periampulares (especialmente neoplasma mucinoso papilar intraductal).
 • Estenosis posnecrótica del conducto pancreático.
 • Disfunción del esfínter de Oddi.
 • Páncreas divisum (controvertido).
 • Unión pancreáticobiliar anómala.
 • Obstrucción duodenal/divertículo/quiste de duplicación.
 • Coledococele/quiste del colédoco.
 • Parásitos (por ej., Ascaris lumbricoides).
Toxicidad. Alergia
 • Alcohol, fumar.
 • Veneno de escorpión.
 • Fármacos (por ej.: ácido valproico, azatioprina, bloqueantes de los canales de calcio, diclofenac, didanosina, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, etc.).
Enfermedad metabólica • Hipertrigliceridemia. • Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario)
Infección
 • Virus de la hepatitis A, B y E.
 • Citomegalovirus.
 • Coxsackievirus.
 • Otros, incluyendo paperas, VHS, VIH, Legionella, Mycoplasma, Salmonella, Leptospira, Aspergillus.
 • Toxoplasma, Cryptosporidium
Iatrogénica • Después de CPRE, biopsia pancreática, colangiografía transhepática percutánea, cirugía
Geriátrica • Mutaciones genéticas de PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CPA1 y CEL
Otras
 • Pancreatitis autoinmune.
 • Trasplante de riñón.
 • Diálisis peritoneal, hemodiálisis.
 • Vasculitis.
 • Isquemia.
 • Trauma
CRPE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. VIH: virus de la immunodeficia humana. VHS: virus del herpes simple.
La ecografía endoscópica es particularmente útil cuando la etiología sigue siendo desconocida tras el primer paso. Por otra parte, la
resonancia magnética o la ecografía endoscópica se pueden utilizar para descartar la coledocolitiasis en la PA relacionada con cálculos
biliares.
Historia Natural
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con PA tienen un curso leve de la enfermedad, con una
recuperación rápida.
Sin embargo, un tercio sufre la progresión de la enfermedad, con desarrollo de complicaciones locales y/o insuficiencia orgánica (IO).
Las 2 fases evidentes en la PA moderada a grave son: la fase temprana, durante la primera semana y, la fase tardía, a partir de la primera
semana. En la primera, la liberación de agentes proinflamatorios debidos al daño tisular pancreático y peripancreático local puederesultar
en el desarrollo de SRIS.
La inflamación incontrolada se asocia a la IO. El desarrollo de complicaciones locales (colecciones, necrosis) está relacionado con el
secuestro de líquidos durante la fase inicial, pero, lo más importante, es que tiene consecuencias en la fase tardía, en la que esas
complicaciones locales pueden estar asociadas con síntomas e infección.
Complicaciones locales
Hay 2 tipos de PA:
1. Iintersticial
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2. Necrotizante
En la PA intersticial, el páncreas está agrandado debido al edema inflamatorio. Algunos pacientes con PA intersticial pueden desarrollar
colecciones agudas de líquido peripancreático (CALP), que son colecciones tempranas (<4 semanas), homogéneas (sin restos necróticos),
sin pared definida. La mayoría de esas colecciones se reabsorben. Las colecciones que persisten >4 semanas desarrollan una pared definida
y se denominan pseudoquistes.
La PA necrotizante se caracteriza por la presencia de necrosis pancreática o peripancreática. En las primeras 4 semanas, estas
colecciones no tienen pared definida y se las denomina colecciones necróticas agudas. Estas colecciones son heterogéneas debido a la
presencia de líquido y residuos necróticos en el interior. La persistencia de la colección necrótica aguda durante >4 semanas da lugar al
desarrollo de una pared definida, denominada necrosis amurallada. La necrosis peripancreática se asocia particularmente con peores
resultados.
Insuficiencia orgánica
En la PA, la IO se define, según la CAR, por el puntaje de Marshall modificado, a saber: respiratoria (PaO2/FiO2 300); renal (creatinina
sérica 1,9 mg/dl) y/o cardiovascular (presión arterial sistólica <90 mmHg, no sensible a la reanimación con líquidos). 
La IO puede ser transitoria (hasta 48 horas) o persistente (>48 horas) y única o múltiple (si se ve afectado más de un sistema). Cualquier
IO aumenta la morbilidad y mortalidad, pero el riesgo de mortalidad es mucho mayor en la IO persistente y/o la IO múltiple (casi 50% de
mortalidad en ambos tipos de IO, según datos prospectivos).
Clasificación de la gravedad
La CAR, publicada en 2021, actualizó la Clasificación de Atlanta de 1993. Basada en el antecedente de complicaciones de la PA, esa
clasificación define 3 categorías: leve, moderadamente grave y grave.
1. La categoría leve, que incluye a pacientes sin complicaciones locales o sistémicas, o sin IO, resulta en una morbilidad baja y una
mortalidad nula.
 
2. La PA moderadamente grave se caracteriza por complicaciones locales y/o sistémicas (exacerbación de comorbilidades
preexistentes), y/o IO transitoria, y se asocia con mayor orbilidad y baja mortalidad.
 
3. Finalmente, la categoría grave se define por una IO persistente, relacionada con la máxima morbilidad y un riesgo elevado de
mortalidad. La edad avanzada, la obesidad, las comorbilidades, el aumento del nitrógeno ureico en sangre y/o el aumento del
hematocrito, la presencia de SRIS (particularmente si dura >2 días) tienen mayor probabilidad de resultados adversos.
Se han desarrollado Varios puntajes (APACHE-II, BISAP, Ranson) para conseguir mayor precisión, pero, en general, todos se asocian con
un valor predictivo negativo alto y un valor predictivo positivo bajo.
Manejo temprano actual de pancreatitis aguda
Los pilares del manejo temprano de la PA son:
> Resucitación con líquidos. La hipovolemia es frecuente en la PA por varias razones. Primero, porque se asocia con mayor
permeabilidad vascular, con extravasación de líquidos a los tejidos (síndrome de fuga vascular) que. junto con las complicaciones locales y
el íleo paralítico, produce secuestro de líquidos.
Por otra parte, hay mayor pérdida de líquidos por vómitos, sudoración (debido al aumento de la temperatura corporal), taquipnea asociada
con el SRIS y disminución de la ingesta oral de líquidos. Puede resultar en hipovolemia grave que afecta la perfusión de órganos, la que se
puede contrarrestar con una adecuada reanimación con líquidos.
Sin embargo, la reanimación agresiva con líquidos en pacientes sin hipovolemia puede provocar edema pulmonar y aumento de la presión
intraabdominal, creando en consecuencia, un síndrome de compartimento abdominal.
 • Volumen. La tasa óptima de volumen en la PA es controvertida, y los pocos ensayos disponibles han proporcionado resultados
contradictorios. En 2009 y 2010, dos ensayos clínicos aleatorizados sobre PA grave mostraron que los pacientes asignados a un aporte de
líquidos agresivo presentaron peores resultados (mayor morbilidad y mortalidad).
Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) reciente, en pacientes con PA leve comparó los resultados de la reanimación agresiva con
líquidos, usando solución de lactato de Ringer. El resultado primario fue una "mejoría clínica dentro de las 36 horas", con disminución del
hematocrito, el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre, disminución del dolor y tolerancia a la dieta oral. Los pacientes sometidos a
reanimación intensiva con líquidos mostraron una tasa más elevada de ese resultado primario.
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La definición de "mejoría clínica" ha sido criticada por depender demasiado de la hemodilución, que no es un marcador directo de una
buena evolución de la enfermedad, y es claro que los pacientes que reciben reanimación intensiva con líquidos tienen una hemodilución
más rápida. Se requieren ECA bien diseñados, ya que la evidencia en las que se basan las recomendaciones de las guías es débil.
La Asociación Internacional de Pancreatología, la American Associattion of Pancreas y la American Gastroenterological Association
recomiendan la terapia dirigida a objetivos de reanimación con líquidos (estas recomendaciones se basan en evidencia de baja calidad).
 • Tipo de fluidos. En la PA se recomienda la solución lactato de Ringer, ya que se asocia con disminución de la inflamación. En ensayos de
etiqueta abierta y triple ciego, con 40 pacientes cada uno, se comprobó que esa solución disminuyó la tasa de SRIS y los niveles sanguíneos
de proteína C reactiva, en comparación con la solución salina normal. Por lo tanto, las sociedades científicas especializadas recomiendan la
Solución lactato de Ringer como líquido de reanimación en la PA. Sin embargo, el SRIS y la PCR son marcadores sustitutos de la gravedad,
y se requieren nuevos ensayos que se centren en los resultados clínicos más importantes, como la IO, las complicaciones locales o la
mortalidad.
> Realimentación oral y apoyo nutricional
La tripsina intrapancreática activada es un paso clave en la fisiopatología de la PA. Debido a que la comida estimula la secreción de
tripsinógeno, el precursor inactivo de la tripsina, antes se creía que el "reposo pancreático" daba mejores resultados (los pacientes
continuaban con el ayuno oral hasta la recuperación completa, con o sin alimentación parenteral). Sin embargo, varios estudios posteriores
han descalificado esa creencia.
 • Nutrición en la PA leve. Los ECA han demostrado que en la PA leve, la realimentación oral temprana es segura y resulta en una estancia
hospitalaria más corta. Por otra parte, no es necesario comenzar con líquidos claros para llegar progresivamente a la ingesta de alimentos
sólidos. El inicio de la realimentación con una dieta completamente sólida es bien tolerado y también resulta en una estancia hospitalaria
más corta.
 • Nutrición en la pancreatitis aguda moderada a grave. En un ECA multicéntrico de pacientes con PA severa predicha, la alimentación
precoz nasoyeyunal dentro de las 24 horas no mostró mejores resultados, comparada con la nutrición enteral a demanda (utilizada solo en
pacientes que no toleran la dieta oral el día 4).
Por lo tanto, en la PA moderada a grave se puede intentar la realimentación por vía oral, reservando la alimentación por sonda para los
pacientesque no toleran la dieta oral después de 3-4 días. En los pacientes que no pueden tolerar la alimentación oral, el apoyo nutricional
con nutrición enteral es claramente superior a la nutrición parenteral total. Se ha demostrado una disminución de las complicaciones
infecciosas y la necesidad de intervenciones quirúrgicas, comparando la IO y la mortalidad entre la nutrición enteral y la nutrición
parenteral total.
Por lo tanto, en este contexto, las guías para la PA recomiendan enfáticamente la nutrición enteral. Con respecto a la vía de alimentación
enteral, varios ensayos no hallaron diferencias entre la alimentación por sonda nasoyeyunal o por sonda nasogástrica en cuanto a la
mortalidad, la necesidad de cirugía o el dolor abdominal. Sin embargo, en presencia de obstrucción de la salida gástrica, se prefiere la sonda
nasoyeyunal.
> Antibióticos
No se recomienda el tratamiento con antibióticos en la PA, a menos que haya una infección por necrosis
pancreática u otra infección confirmada o muy sospechada.
Los primeros ECA abiertos mostraron un beneficio de los antibióticos profilácticos para la prevención de la Infección por necrosis
pancreática. Sin embargo, estos estudios tenían fallas metodológicas. En consecuencia, las guías de PA actuales no recomiendan hacer
profilaxis antibiótica en la PA8.
> Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica (CPRE)
Un metanálisis de ECA que comparan la CPRE versus el manejo conservador de la PA no mostró beneficios derivados de la CPRE precoz en
ausencia de colangitis aguda. Esta última es la única indicación ampliamente aceptada, destinada a la exploración urgente del árbol biliar.
Similar al caso de la profilaxis antibiótica, los estudios anteriores sugerían que la CPRE realizada dentro de las 24 a 72 horas reduce las
complicaciones biliares, la sepsis y la estancia hospitalaria. Sin embargo, estos beneficios no se confirmaron en estudios posteriores bien
diseñados. Se está esperando la pronta publicación de un ECA holandés que aborda este tema. Aunque algunos informes preliminares
hicieron saber que la CPRE temprana no se asocia con mejores resultados.
> Analgesia
Aunque algunos ECA han comparado diferentes analgésicos en la PA, la mayoría de ellos solo incluyeron a unos pocos pacientes y tienen
una baja calidad metodológica. No hay un consenso firme sobre qué fármaco y qué vía de la administración es preferible en la PA. Una
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revisión sistemática concluyó que los opioides podrían reducir la necesidad de analgésicos suplementarios sin aumentar los efectos
adversos.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) clásicos y el metamizol pueden ser utilizados como analgésicos en la PA, aunque hay que
considerar sus efectos adversos (daño gastrointestinal e insuficiencia renal con los AINE y neutropenia con el metamizol).
La analgesia epidural puede ser una alternativa para los pacientes con dolor intenso.
Resultado final y áreas de incertidumbre
El paciente cuya historia fue aquí presentada tenía SRIS en el momento de la presentación. Los análisis de sangre mostraron un aumento
de los niveles de amilasa en sangre de 3.500 UI/l (límite superior normal: 100 UI/l) y hematocrito 51%.
El paciente requirió reanimación intensiva con líquidos para mantener una diuresis adecuada (>0,5 ml/kg/h), pero la alimentación oral
se inició eficazmente el día 3.
Una ecografía abdominal mostró colelitiasis. El día 4 se realizó una TC que mostró una colección aguda de líquido peripancreático.
Una ecografía ambulatoria de seguimiento mostró la reabsorción de la colección, por lo que el día 30 se realizó la colecistectomía. Si bien
varios ECA han aclarado el tratamiento de las complicaciones tardías, todavía quedan muchas preguntas por responder sobre el manejo
inicial de la PA.
Los estudios futuros deberían abordar medicamentos específicos destinados a mejorar la inflamación en una etapa temprana, y establecer
el volumen y el tipo de líquidos óptimos para la reanimación con, la función de soporte nutricional (vías, diferente composición de
suplementos nutricionales), nuevas formas de prevenir la infección por la necrosis del páncreas (descontaminación intestinal selectiva) y
fármacos analgésicos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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