Pradillo _ Dolci Temas selectos en otorrinolaringología pdf LEONES POR LA SALUD - Saúl Veloz

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TEMAS SELECTOS EN
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Temas selectos en otorrinolaringología
Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--98--6
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión técnica:
Dr. Eduardo Chávez
Revisión editorial:
Irene Paiz
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Abril de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente elmaterial de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. LaEditorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
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mailto:%20alfil@editalfil.com
Colaboradores
Doctor Juan Andrade Pradillo
Ex Jefe del Servicio deOtorrinolaringología,Audiología y Foniatría delHospital
General deMéxico, SSA, por concurso. Consultor Técnico, Hospital General de
México, O. D. Ex Presidente de la Sociedad Médica, Hospital General de Méxi-
co, O. D. Miembro Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de
laAcademiaNacional deMedicina.Miembro de laAmerican Academy of Otola-
ringology, Head and Neck Surgery. Socio Honorario de la Sociedad de Otorrino-
laringología delCentroMédico deOccidente. Profesor e Instructor demás de100
Cursos deTécnicas yDisección delHuesoTemporal,DallasFoundation ofOtolo-
gy,BaylorFoundation,Dallas, TX,EUA, en10de ellos comoDirector delCurso.
Reconocimiento por sus contribuciones a la Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello por The Triological Society.
Capítulo 3, 11, 13, 14
Doctor Fernando Arcaute Aizpuru
Hospital Ángeles Interlomas.
Capítulos 11, 13
Doctor Fernando F. Arcaute Velásquez
Subdirector Médico, Hospital Central Militar. Ex Presidente de la Sociedad de
Otoneurología. Ex Director de los ServiciosMédicos, CampoMilitar No. 1,Mé-
xico, D. F. Sub Director Médico, Hospital Central Militar.
Capítulos 3, 11, 13, 14
V
VI (Colaboradores)Temas selectos en otorrinolaringología
Doctor Moisés A. Arriaga, MD, MBA, FACS
Profesor deOtorrinolaringología yNeurocirugía,PittsburghEar Associates, PA.
Profesor, StateUniversityHealth ScienceCenter,NewOrleans, Louisiana, EUA.
Capítulo 15
Doctor Diego R. Arroyo Aguayo
Ex Director de los Servicios Médicos, Campo Militar No. 1, México, D. F. Sub
Director Médico, Hospital Central Militar.
Capítulo 18
Doctor Miguel Ángel Arroyo Castelazo
Ex Presidente del Congreso Nacional de la SociedadMexicana deOtorrinolarin-
gología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Capítulo 18
Doctora Jennifer Bertin Montoya
Graduada de la Universidad Anáhuac. Residente de 4º Año, Hospital Español de
México.
Capítulo 17
Doctora Sonia Canún Serrano
Jefe de la División de Genética Médica del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Genética. Miembro Nume-
rario de la Academia Mexicana de Pediatría.
Capítulo 6
Doctor Ney Chavolla Contreras
Consultor Técnico del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General de
México, O. D. Presidente del Cuerpo Colegiado de Consultores Técnicos del
Hospital General de México, A. C. Miembro Honorario del Consejo Mexicano
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Capítulo 24
Doctor Rogelio Chavolla Magaña
Profesor de Pregrado y Posgrado deOtorrinolaringología, Facultad deMedicina,
UNAM. Ex Presidente de la Sociedad Médica del Hospital General de México,
O.D.Vicepresidente de la SociedadMexicana deOtorrinolaringología yCirugía
de Cabeza y Cuello. Jefe del Servicio deOtorrinolaringología yCirugía deCabe-
za y Cuello del Hospital General de México, O. D.
Capítulo 7
VIIColaboradores
Doctor Jorge Gustavo Córdova Díaz
Egresado de la EscuelaMédicaMilitar. Residencia en elHospital CentralMilitar.
Posgrado en Cirugía Oral y Maxilofacial en la Universidad del Rosario, Bogotá,
Colombia.
Capítulo 22
Doctor Humberto Cota Gómez
Ex Subdirector Médico, Instituto de la Comunicación Humana.
Capítulo 23
Doctor Héctor de la Garza Hesles
Ex Presidente de la SociedadMédica del Hospital Ángeles Interlomas. Ex Profe-
sor de la Clínica de Otorrinolaringología de la Universidad La Salle.
Capítulo 5
Doctor Germán Fajardo Dolci
Presidente de la Sociedad de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Director de laComisiónNacional deArbitrajeMédico.Miembro de laAcademia
Mexicana de Cirugía y de la Academia Nacional de Medicina.
Capítulo 4
Doctor Miguel Ángel García García
Subdirector de Enseñanza, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Ex
Presidente del Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
yCuello. ExPresidente de la SociedadMexicana deOtorrinolaringología yCiru-
gía de Cabeza y Cuello.
Capítulo 6
Doctor Rafael García Palmer
Ex Presidente de la SociedadMexicana deOtorrinolaringología y Cirugía de Ca-
beza y Cuello. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y
Cirugía deCabeza yCuello. ExPresidente de la SociedadMexicana deRinología
y Cirugía Facial.
Capítulo 9
Doctor Armando González Gutiérrez
Residente deOtorrinolaringología, Hospital Civil deGuadalajara “FrayAntonio
Alcalde”. Ex Presidente de la Asociación CientíficaMexicana de Estudiantes de
Medicina, A. C. (ACIMEM).
Capítulo 8
Doctor Armando González Romero
Profesor Investigador, Titular C. ClínicaQuirúrgica deOtorrinolaringología. Es-
cuela deMedicina. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de
VIII (Colaboradores)Temas selectos en otorrinolaringología
Guadalajara, México. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolarin-
gología yCirugía deCabeza yCuello. Ex Presidente de la SociedadLatinoameri-
cana de Rinología y Cirugía Facial. Miembro Titular de la Academia Mexicana
de Cirugía.
Capítulo 8
Doctor Carlos Guillermo Iglesias Ramos
Jefe deDivisión deDocumentación, Información yComunicaciónMédica. Hos-
pital General “Dr. Manuel Gea González”.
Capítulo 23
Doctor Masao Kume, FACS
Jefe del Departamento de Otorrinolaringología. Director de la Clínica para los
Cuidados de la Voz, Hospital Ángeles del Pedregal. Presidente de la Fundación
Mexicana de la Voz. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Laringología
y Fonocirugía.
Capítulo 19
Doctor Guillermo Kume Tsutsumi
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringología. Clínica para los Cuidados de
la Voz. Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro de la Fundación Mexicana de
la Voz.
Capítulo 19
M. en C. Eduardo López Demerutis
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
Capítulos 3, 11
Dr. en C. Eduardo López Lizárraga
Jefe de Tiempo Completo, Universidad de Guadalajara, Jal. Presidente Honora-
rio de la Sociedad deOtorrinolaringología del CentroMédico deOccidente. Pro-
fesor Titular, Clínica de Otorrinolaringología CUCS y CUALTOS, Universidad
de Guadalajara. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulos 3, 13
Doctor Carlos López Salazar
Egresado de la Escuela Médico Militar. Residencia Otorrinolaringológica, Hos-
pital Militar. Jefe de Otorrinolaringología, Hospital Regional Militar, Guadala-
jara, Jal. Ex Presidente del Colegio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello del Estadode Jalisco. ExMiembro de la Junta de Gobierno del Consejo
Mexicano de Otorrinolaringología.
Capítulo 21
IXColaboradores
Doctor Luis G. Martín Armendáriz
Academia Mexicana de Cirugía. Centro de Especialidades Médicas del Estado
de Veracruz “Dr. Rafael Lucio”, Universidad Veracruzana. Sociedad Mexicana
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Capítulo 12
Doctor Francisco Martínez Gallardo
Jefe del Servicio deOtorrinolaringología, Hospital Español deMéxico. ExPresi-
dente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello. Presidente de la Sociedad Médica del Hospital Español de México.
Capítulo 17
Doctor Mario Alberto Morales Rivera
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringología. Clínica para los Cuidados de
la Voz. Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro de la Fundación Mexicana de
la Voz.
Capítulo 19
Doctor Fred D. Owens, M. D.
Director de la Fundación Otológica de Dallas, Texas, EUA.
Capítulo 14
Doctor Ramón Pardo Martínez
Coordinador de Otorrinolaringología, Clínica “Lomas Altas”, México, D. F. Ex
Miembro de la Junta deGobierno del ConsejoMexicano deOtorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello. Ex Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolarin-
gología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar.
Capítulo 20
Doctor Alfonso Ramírez Gorostiza
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringología. Clínica para los Cuidados de
la Voz. Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro de la Fundación Mexicana de
la Voz.
Capítulo 19
Doctora Amalia Rodríguez
Adscrita al Departamento de Otorrinolaringología, Clínica para los Cuidados de
la Voz, Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro de la Fundación Mexicana de
la Voz.
Capítulo 19
Tte. Cor. M. C. Marcos Antonio Rodríguez Perales
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello y del De-
partamento de Cirugía de Alta Especialidad, Hospital Central Militar. Jefe del
X (Colaboradores)Temas selectos en otorrinolaringología
Curso y de la Residencia de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello,
Hospital Central Militar. Profesor Titular de la Cátedra de Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello en la Escuela Médico Militar. Adscrito al Servicio
de Órbita y Oculoplástica, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”.
Editor de la Revista Anales de Otorrinolaringología Mex.
Capítulo 16
Doctor Fernando Romero
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringología, Clínica para los Cuidados de
la Voz, Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro de la Fundación Mexicana de
la Voz.
Capítulo 18
Doctor Juan Felipe Sánchez Marle
Academia Mexicana de Cirugía y Academia Nacional de Medicina. Ex Presi-
dente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello. Ex Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cue-
llo del Hospital Central Militar.
Capítulos 20, 21, 22
Doctora Pilar Sánchez Rivera
Residente de 4º Año en Otorrinolaringología, Hospital “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Capítulo 11
M. M. C. Ricardo Sánchez Santa Ana
Egresado de la Escuela Médico Militar. Especialidad en Medicina Integral y de
Urgencias. Residente de 3er. Año en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello, Hospital Central Militar.
Capítulo 16
Doctor Francisco Vallejo López
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringología, Clínica para los Cuidados de
la Voz, Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro de la Fundación Mexicana de
la Voz.
Capítulo 19
Doctor Víctor Eduardo Vera Martínez
Presidente de la Sociedad Iberolatinoamericana deOtorrinolaringología. Ex Pre-
sidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
Capítulo 2
Doctor Rafael Zárate
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Audiología, Foniatría y Terapia del
Lenguaje del Hospital Central Sur deAlta Especialidad de PEMEX. Profesor Ti-
XIColaboradores
tular del Curso de Especialización en Otorrinolaringología y de la Facultad de
Medicina de la UNAM. Secretario de la SociedadMexicana de Otorrinolaringo-
logía y Cirugía de Cabeza y Cuello. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología,
Hospital PEMEX del Sur. Secretario de la Sociedad de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello.
Capítulos 1, 10
Doctor Fermín M. Zubiaur Gomar
Otorrinolaringólogo recibido del Hospital Español de México.
Capítulo 9
XII (Colaboradores)Temas selectos en otorrinolaringología
Contenido
Prólogo XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Andrade Pradillo
1. Epistaxis 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rafael Zárate
2. Cuerpos extraños en nariz 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Víctor Eduardo Vera Martínez
3. Rinosinusitis infecciosa desde el punto de vista clínico 19. . . . .
Eduardo López Lizárraga, Eduardo López Demerutis,
Fernando Arcaute Velásquez, Juan Andrade Pradillo
4. Poliposis nasal 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Germán Fajardo Dolci
5. Cirugía endoscópica nasosinusal en la sinusitis pediátrica 37. .
Héctor de la Garza Hesles
6. Síndromes de cabeza y cuello 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miguel Ángel García García, Sonia Canún Serrano
7. Angiofibroma juvenil nasofaríngeo 57. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rogelio Chavolla Magaña
8. Materiales aloplásticos en cirugía maxilofacial 71. . . . . . . . . . .
Armando González Romero, Armando González Gutiérrez
9. Amigdalectomía actual 89. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rafael García Palmer, Fermín M. Zubiaur Gomar
XIII
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XIV (Contenido)Temas selectos en otorrinolaringología
10. Alteraciones del gusto y del olfato 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rafael Zárate
11. Hipoacusia súbita 113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando F. Arcaute Velásquez, Fernando Arcaute Aizpuru,
Juan Andrade Pradillo, Eduardo López Demerutis,
Pilar Sánchez Rivera
12. Vértigo 123. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luis G. Martín Armendáriz
13. Tratamiento de la otomastoiditis crónica 149. . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando F. Arcaute Velázquez, Fernando Arcaute Aispuru,
Juan Andrade Pradillo, Eduardo López Lizárraga
14. Timpanoplastia. Reconstrucción de la cadena osicular 159. . . . .
Juan Andrade Pradillo, Fernando Arcaute Velásquez,
Fred D. Owens
15. Tumores de la fosa posterior y vías de acceso 173. . . . . . . . . . . . .
Moisés A. Arriaga
16. Trauma facial y fracturas craneofaciales 181. . . . . . . . . . . . . . . .
Marcos Antonio Rodríguez Perales, Ricardo Sánchez Santa Ana
17. Adicciones en otorrinolaringología 195. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Martínez Gallardo, Jennifer Bertin Montoya
18. Manifestaciones otorrinolaringológicas de enfermedades
sistémicas 215. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miguel Ángel Arroyo Castelazo, Diego R. Arroyo Aguayo
19. Patología vocal y fonocirugía 245. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Masao Kume, Alfonso Ramírez Gorostiza,
Mario Alberto Morales Rivera, Fernando Romero,
Amalia Rodríguez, Francisco Vallejo López,
Guillermo Kume Tsutsumi
20. Cáncer de laringe 277. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Felipe Sánchez Marle, Ramón Pardo Martínez
21. Glándulas salivales 289. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Felipe Sánchez Marle, Carlos López Salazar
22. Masas en cuello 309. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Felipe Sánchez Marle, Jorge Gustavo Córdova Díaz
23. Otorrinolaringología aeronáutica 319. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Guillermo Iglesias Ramos, Humberto Cota Gómez
24. Bioética 331. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Ney Chavolla Contreras
Índice alfabético 341. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Prólogo
Dr. Juan Andrade Pradillo
Desde nuestros primeros años de edad empezamos a aprender, y este aprendizaje
es durante toda nuestra vida, ya que de no hacerlo estaríamos atrasados en la vida
cotidiana.
En estos primeros años, a través de nuestros padres, empezamos a conocer el
mundo que nos rodea, a caminar y hablar, para así llegar a nuestros primeros pa-
sos en la escuela, durante la primaria, la universidad, la residencia y nuestro tra-
bajo diario como médicos.
Todos hemos pasado por este camino, y no cabe duda de que los que colabora-
mos en este libro nos hemos dedicado a la enseñanza de nuestros conocimientos
y experiencia, poniéndola en una cuantas líneas. Es imposible relatar nuestra vida
comomédicos, pero estoy seguro de que, aunque ponga un pequeño relato perso-
nal, todos los que colaboramos en esta obra hemos pasado por un camino seme-
jante en las diferentes instituciones de trabajo, universidades, como profesores,
en nuestra Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello, con sus sesiones, congresos y en las sociedades tanto nacionales como
extranjeras.
Hemos recibido conocimientos en nuestro país y en el extranjero, así comonos
hemos dedicado en las diferentes ramas de la otorrinolaringología, transmitiendo
nuestros conocimientos y la experiencia que hemos acumulado en la enseñanza
de nuestra especialidad para las futuras generaciones.
Hemos aprendido del GrupoOtológico de LosÁngeles y de los diferentesmé-
dicos que lo integran. En la rama de la rinología hemos tenido contacto directo
y personal con muchos de ellos.
XV
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XVI (Prólogo)Temas selectos en otorrinolaringología
Puedomencionar que la mayoría de nosotros hemos aprendido en los diferen-
tes campos de nuestra Especialidad de Eugene Tardy y muchos otros médicos,
tanto de México y Estados Unidos como de América del Sur y de diferentes paí-
ses de Europa. Tengo que mencionar a Fred D. Owens, que a través de la Funda-
ción Otológica de Dallas sigue impartiendo cursos dedicados a la enseñanza de
la otología, a los cuales hemos asistido muchos de nosotros como Profesores e
Instructores. A la fecha se han impartido 16 cursos en español, habiendo sido el
primero durante la gestión como Presidente de nuestra Sociedad del Dr. Rafael
García Palmer.
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A mi muy querida esposa.
Los autores dedicamos esta obra
a nuestras compañeras,
a nuestros hijos, familiares y amigos,
por la comprensión que tuvieron
durante la realización de la misma,
que es el trabajo de cada uno de nosotros en el que
demostramos nuestra experiencia personal
en los diferentes aspectos de nuestra especialidad.
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Epistaxis
Rafael Zárate
INTRODUCCIÓN
La epistaxis es una alteración de la hemostasia ocasionada por diferentes anorma-
lidades de lamucosa nasal, vasos sanguíneos, alteraciones de la coagulación, etc.
Lamayoría de los casos son resueltos por los mismosmecanismos de la coagula-
ción y tratados de manera empírica por el paciente o sus familiares, y sólo un pe-
queño número de estos pacientes requieren la asistencia de personal médico o
paramédico. Cuando esto sucede es necesaria una valoración especializada y, de-
pendiendo de la severidad del sangrado, hay que realizar de manera rápida y pre-
cisa una evaluación para conocer, antes que nada, el estado hemodinámico del
paciente, realizar un interrogatorio y exploración física que pueda indicar la etio-
logía del mismo, y un tratamiento específico, el cual puede ser ambulatorio o re-
querir la hospitalización del enfermo.
EPIDEMIOLOGÍA
No se tienen estudios epidemiológicos de la incidencia de la epistaxis enMéxico;
sin embargo, EUA y algunos países europeos coinciden en que esta patología se
reporta en 7 a14%de los casos, siendo los hombresmás afectados que lasmujeres
(con 58 contra 42%, respectivamente): 71% de los pacientes tenían más de 50
años de edad. En un estudio realizado en Boston,1 la frecuencia fue bimodal con
1
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2 (Capítulo 1)Temas selectos en otorrinolaringología
picos, uno en niños menores de 10 años de edad y otro en pacientes mayores de
70; se encontró que la epistaxis fue más frecuente durante los meses de septiem-
bre a abril (56%), con predominio en invierno,1 en comparación con los meses
de mayo a agosto (44%). Sin embargo, en otro estudio inglés no existe una rela-
ción entre epistaxis y variación de temperatura o estación del año,2 y sólo 6% re-
quirieron tratamiento médico.
ANATOMÍA
Sin lugar a dudas, el conocimiento de los sistemas de irrigación de la nariz es in-
dispensable para el manejo de esta patología en el consultorio, así como el de pa-
decimientos que requieran cirugía, ya sea por vía externa o endoscópica; en casos
extremos pueden requerirse técnicas angiográficas.
Son los sistemas de la arteria carótida externa e interna los que dan la irrigación
de la nariz.
La arteria carótida interna a través de la arteria oftálmica da los ramos etmoidal
anterior y posterior; ambas arterias pasan a través de la fascia periorbitaria a tra-
vés de la paredmedial de la órbita y la fóvea etmoidal lateral a lo largo de la sutura
frontoetmoidal; la etmoidal posterior entra por el foramen etmoidal posterior a
una distancia de 4 a 7 mm del nervio óptico.
La arteria etmoidal anterior entra en el foramen etmoidal anterior a una distan-
cia de 14 a 22 mm posteriores a la sutura lacrimomaxilar.
Ambos ramos pasan a través de las celdillas etmoidales y dan ramos mediales
para la parte superior del septum y para el plexo de Kieselbach, y dan ramos late-
rales para la parte superior de los cornetes.
La arteria carótida externa da vascularidad a la nariz, principalmente a través
de la arteriamaxilar interna y secundariamente a través de la arteria facial, la cual
da la rama labial superior, y da irrigación medial a la parte inferior del septum e
irrigación lateral al ala de la nariz.
La arteria maxilar interna, rama terminal de la carótida externa, da cuatro ra-
masmás: la arteria palatinamayor o descendente, la arteria faríngea, la nasal pos-
terior y la esfenopalatina.
La arteria palatina descendente da dedos a tres ramosque dan irrigación al sep-
tum y al piso de la nariz.
La arteria esfenopalatina da irrigación a la mucosa del septum de manera me-
dial, y lateral a los cornetes; anastomosándose con ramos de la arteria palatina
mayor, etmoidal anterior y ramos nasales de la arteria facial, forma el plexo de
Kiesselbach o área de Little.
La arteria nasal posterior da irrigación a la pared lateral de la nariz y los cor-
netes.
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3Epistaxis
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La anastomosis de la arteria nasal posterior en la porción inferior con la arteria
faríngea forma el plexo nasonasofaríngeo o plexo de Woodruff.3
FISIOLOGÍA
Los cornetes inferior y medio contienen una lámina propia muy vascularizada
con arteriolas que pasan al interior de esta mucosa y hueso, formando un plexo
venoso conocido como plexo cavernoso, controlado por estímulos parasimpáti-
cos, mecánicos, térmicos, psicógenos, sexuales y químicos, lo que da a la nariz
una funciónmuy especial gracias a esta compleja irrigación, junto con la función
de glándulas mucosas, serosas y la actividad ciliar.
ETIOLOGÍA
Esnecesario ymuyútil dividir las causas de epistaxis en dos: locales y sistémicas.
Lo anterior deberá diagnosticarsemediante una historia clínica y una exploración
física completa, apoyadas con exámenes de laboratorio, estudios de imagen (que
pueden ser simples) o estudios de tomografía simple y contrastada, resonancia
magnética, estudios angiográficos yestudios histopatológicos.
1. Causas locales:
a. Traumáticas: son la causa más frecuente de epistaxis localizada en el
septum cartilaginoso, en primer lugar por la automanipulación tanto de
niños como de adultos. Esto puede ocasionar, en caso de ser reincidente,
daño a lamucosa con exposición posterior del cartílago y causar perfora-
ción septal (que es otra causa de epistaxis). En un estudio en el Reino
Unido se determinó que, posterior a un traumatismo que ocasiona des-
viación septal, 25% de los pacientes presentaron epistaxis.4 Entre las
causas traumáticas han ido en aumento los accidentes y la violencia, oca-
sionando unmayor número de pacientes atendidos por epistaxis. La ciru-
gía nasal, incluidas la septorrinoplastia y la cirugía endoscópica como
procedimiento quirúrgico, son causas traumáticas de epistaxis.
b. Inflamatorias: toda la patología inflamatoria infecciosa o no infecciosa
de la nariz y los senos paranasales provocaun aumento de la vascularidad
local, con la posibilidad de sangrado nasal (sinusitis, rinitis).
c. Sustancias inhaladas: el uso de descongestivos nasales para el trata-
miento de los procesos inflamatorios de la nariz provoca resequedad y
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4 (Capítulo 1)Temas selectos en otorrinolaringología
posible sangrado. De igual forma, hay pacientes que requieren el uso de
oxígeno, CPAP para problemas de hipoventilación o apnea del sueño,
que provocan resequedad nasal. La inhalación de drogas es otra causa de
resequedad nasal que provoca sangrado nasal.
d. Alteraciones estructurales: ya sean septales o de los cornetes, provo-
can alteraciones en el flujo laminar durante la inspiración, causando tur-
bulencias y daño del epitelio de lamucosadel sitio afectado, conposibili-
dad de epistaxis.3
e. Cuerpos extraños: ocasionan epistaxis por el proceso inflamatorio o in-
feccioso.
f. Tumores intranasales: la cantidad del sangrado dependerá de la estirpe
histológica, siendo todos los de tipo vascular los que ocasionanmayores
problemas.
2. Causas sistémicas:
a. Hipertensión arterial: algunos reportes han descrito que la hiperten-
sión arterial, a diferencia de lo que popularmente se establece, no es la
principal causa sistémica de epistaxis, excepto que se ha encontrado que
la epistaxis posterior sí está relacionada con esta entidad. Sin embargo,
otros reportes demuestran que los pacientes con epistaxis activa tienen
presiones arteriales más altas comparados con controles.5,6
b. Alteraciones vasculares: algunos cambios relacionados con la edad
puedenprovocar epistaxis; de aquí queun alto porcentaje de casos se pre-
senten en pacientes mayores de 50 años de edad por fibrosis de la capa
media arterial.
c. Alteraciones de la coagulación: la causamás común de enfermedad he-
reditaria es la enfermedad de vonWillebrand,7 siendo la epistaxis la ma-
nifestación más frecuente. Otras enfermedades con alteraciones de coa-
gulación son: hemofilia, leucemia,mielomamúltiple y trombocitopenia.
d. Malnutrición: por deficiencia nutricional.
e. Alcohol: por deficiencia en síntesis de factores de coagulación.
f. Medicamentos: ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos,
anticoagulantes, carbenicilina y dipiridamol, los cuales afectan los me-
canismos normales de la coagulación.
TRATAMIENTO DE LA EPISTAXIS
El tratamiento dependerá de la gravedad y localización del sangrado.No se ahon-
dará aquí en los tratamientos de primer contacto, como la compresión local, el
uso de vasoconstrictores, etc.
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1. Cauterización: es recomendable antes de la cauterización la aplicación de
un anestésico local, para evitar dolor con este procedimiento.
a. Química: se utiliza nitrato de plata para uso superficial en sangrados no
activos de la mucosa del septum o pared lateral nasal.8
b. Eléctrica: si un vaso sanguíneo continúa sangrando después del uso de
nitrato de plata, o si existe un sangrado activo escaso, debe utilizarse la
cauterización eléctrica. Con este método existe una mayor penetración
del tejido sangrante; puede utilizarse electrocauterio monopolar o bipo-
lar. Éste es útil para sangrados anteriores y el monopolar para posterio-
res. Puede tener como complicación perforación septal, dada la profun-
didad de la cauterización.
c. Fotocoagulación con láser: se utiliza argón, neodinium, principalmen-
te estudiado y utilizado en pacientes con enfermedad hemorrágica here-
ditaria. Puede utilizarse también para sangrados escasos, ya que la apli-
cación de este método es subepitelial sin dañar submucosa y cartílago.
2. Taponamientos nasales:
a. Anterior: es sin duda el método más utilizado para el tratamiento de la
epistaxis anterior, en donde generalmente se utiliza gasa (envaselinada
o embebida en solución fisiológica) o algún vasoconstrictor. Es útil en
casos de epistaxis activas que no hayan cedido al tratamiento inicial,
como la compresión local, uso de vasoconstrictores y cauterización. Es
necesario antes que nada el conocimiento exacto del sitio de sangrado,
para determinar la posición de este taponamiento, y es fundamental una
buena colocación.
En la actualidad existe un sinnúmero de materiales que pueden utili-
zarse como taponamiento anterior y que disminuyen las molestias que
la gasa provoca en el paciente, como el catéter dedoble balón (EpistatR),
que es una sonda dematerial plástico que tiene doble globo, útil para san-
grados tanto anteriores como posteriores. Se han utilizado también pro-
ductos con utilidad hemostática, como el gelfoam, ya sea en placas o en
polvo, que al contacto con la mucosa se expanden; sin embargo, estos
productos pierden la función de compresión sobre el sitio sangrante debi-
do a su autodegradación. Este tipo de taponamiento nasal anterior re-
quiere estar colocado de tres a cinco días y es recomendable el uso de
analgésicos y antibióticos mientras lo tenga puesto el paciente.
b. Posterior: es necesario en pacientes con sangrado posterior, principal-
mente de la arteria esfenopalatina. Por su cantidad, estos sangrados po-
nen en peligro la vida del paciente si no son tratados oportunamente.
En la actualidad se utiliza (como ya se mencionó) el EpistatR, que
cuenta con un globo posterior para la compresión de la zona de la arteria
esfenopalatina. Si no se cuenta con este material es muy útil la sonda de
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6 (Capítulo 1)Temas selectos en otorrinolaringología
Foley, la cual es introducida en la nariz, se infla el globo con 20 a 30 cc
de agua y se hace tracción para la compresión. Esta sonda debe ir acom-
pañada de un taponamiento anterior y, en el caso del EpistatR, hay que
inflar el globo anterior. Hay que instruir a los pacientes acerca de lasmo-
lestias de este tipo de taponamiento, y puede requerirse hospitalización
para vigilar sus condiciones hemodinámicas, el uso de analgésicos y an-
tibióticos. Este tratamiento debe durar de cinco a siete días.
3. Tratamientos quirúrgicos: son útiles en casos de fracaso de los tratamien-
tos antesmencionados y en casos de epistaxis severa, la cual se define como
un sangrado que ha provocado una pérdida de 3 g o más de hemoglobina,
equivalente a 1 500 a 1 800 mL de sangre, o que ha producido alteración
de las constantes vitales del paciente.
a. Tratamiento endoscópico: además de ser diagnóstico por la facilidad
de visualizar estructuras que no pueden identificarse con las técnicas
convencionales de exploración, es útil para la realización de diferentes
técnicas quirúrgicas, como:
S Ligadura de arteria esfenopalatina.9,10
S Ligadura de arteria maxilar.
S Ligadura intraoral de arteria maxilar.
S Ligadura transantral de arteria esfenopalatina.
S Cauterización de arteria esfenopalatina y vasos afectados.
S Septoplastia.
b. Septoplastia: se recomienda la técnica submucosa para sangrados recu-
rrentes de sitios múltiples, como en la enfermedad de Osler--Weber--
Rendu.
c. Ligadura de arteria maxilar interna: esta técnica es útil, ya que con-
trola sangradosposteriores de todas las ramas terminales de esta arteria
a través de un abordaje anterior del senomaxilar, con apertura de la pared
posterior del mismo y con ayudamicroscópica, se localiza en la grasa de
la fosa pterigomaxilar de la arteria maxilar interna, la cual debe ser cli-
pada.9
d. Ligadura de arterias etmoidales: se hace por vía externa a través de
una incisión tipo Lynch, con localización de la sutura frontoetmoidal; a
una distancia de 14 a 22mm se debe localizar la arteria etmoidal anterior
y su foramen, y a varios milímetros en sentido posterior la arteria etmoi-
dal posterior, recordando que a una distancia de 4 a 7 mm del foramen
etmoidal posterior está el nervio óptico.
e. Ligadura de arteria carótida externa: por vía externa se realiza la ex-
posición de la arteria, teniendo como relaciones anatómicas el borde an-
terior del músculo esternocleidomastoideo, con identificación y preser-
vación de la vena yugular interna y el nervio vago. Se debe identificar
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la bifurcación de la arteria carótida común y posteriormente identificar
la carótida externa, para realizar la ligadura con seda.
f. Embolización: se realiza para casos de epistaxis de muy difícil control
y de manera selectiva para la arteria maxilar, con base en el porcentaje
de epistaxis ocasionada por esta arteria y sus ramas. Vitek reportó un
control de epistaxis de hasta 87%con esta técnica y otros autores de hasta
96%.3 Se han utilizado para esta embolización materiales como alcohol
polivinílico y partículas de gelfoam. También se reportan complicacio-
nes con este procedimiento, como necrosis de la piel, ceguera, oftalmo-
plejía, dolor facial, parestesias y parálisis de zonas afectadas, por lo que
este procedimiento tiene que realizarlo personal altamente capacitado.
CONCLUSIONES
El abordaje de un paciente con epistaxis requiere un juicio clínico preciso basado
en un interrogatorio y una exploración físicaminuciosos, que orientarán almédi-
co en el tipo de tratamiento necesario para cada paciente, que dependerá del mo-
mento en que éste se presente, ya que existen diferentes métodos, que van desde
la simple compresión hasta procedimientos quirúrgicos ymétodos invasivos que
conllevan una morbilidad agregada.
Cabe mencionar también que es fundamental en el manejo de un paciente con
epistaxis la comunicación con éste y sus familiares, y en caso de tomar una deci-
sión de tipo quirúrgico o intervencionista hay que contar con un consentimiento
informado que especifique los riesgos y complicaciones del procedimiento, el
cual, junto con la patología que obliga a tomar esta decisión, en ocasiones provo-
ca problemas por la angustia que se genera tanto en el enfermo como en sus fami-
liares.
REFERENCIAS
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1992 to 2001. Ann Emerg Med 2005;46(1):77--81.
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8 (Capítulo 1)Temas selectos en otorrinolaringología
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Cuerpos extraños en nariz
Víctor Eduardo Vera Martínez
Los cuerpos extraños en fosas nasales son un fenómeno que ha acompañado al
hombre desde su aparición sobre la faz de la Tierra. Esta patología, si se le puede
llamar así, no es exclusiva de la infancia, ya que puede presentarse a cualquier
edad y especialmente en personas de la tercera edad.
En la bibliografíamundial no existemucha información, y ésta ocupa poco es-
pacio en los tratados de otorrinolaringología. En la antigüedad, en los textos no se
les daba a los cuerpos extraños en fosas nasales la importancia que merecían; esto
se comprende porque en la especialidad se presenta con mucha frecuencia este
tipo de patologías y es muy raro que los profesionales recuerden los cuerpos ex-
traños que han extraído de las fosas nasales, a menos que haya habido alguna
complicación para su extracción.
Los cuerpos extraños en fosas nasales son relativamente frecuentes, especial-
mente en la edad pediátrica; ocurren con mayor frecuencia entre el primero y el
tercer año de vida. Existenmúltiplesmecanismos a través de los cuales un cuerpo
extraño se aloja en las fosas nasales. En las referencias consultadas se resalta que
la etiología más frecuente a esta edad es la curiosidad, el juego, el afán de llamar
la atención y algunas veces el prurito nasal.
DEFINICIÓN
Cuerpos extraños en fosas nasales son todos aquellos elementos animados o ina-
nimados introducidos en forma voluntaria o involuntaria en las fosas nasales y
en la rinofaringe.
9
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10 (Capítulo 2)Temas selectos en otorrinolaringología
ETIOPATOGENIA
Es necesario recordar que algunas personas adultas tienen la mala costumbre de
introducirse algunos objetos para limpiarse o para producirse alguna sensación
agradable y luego no saben cómo extraérselos; si son observadas por un menor
de edad, es muy probable que éste quiera repetir esa acción sin medir las conse-
cuencias.
Cuando un cuerpo extraño se encuentra alojado en una sola fosa nasal, permite
al paciente seguir funcionando desde el punto de vista respiratorio. Si no se reali-
za ningunamaniobra de extracción por parte de personal sin experiencia, el indi-
viduo puede permanecer así sin que se condicione una verdadera urgencia.
Amenudo estos cuerpos extraños son arrastrados por el aire inspirado y pene-
tran a mayor profundidad, de tal forma que ya no pueden ser extraídos por el pa-
ciente, quedando ocluido el lado de la nariz y el cuerpo extrañomás posterior, que
es cuando se convierte en una urgencia real.
Los cuerpos extraños se dividen en animados e inanimados y se subdividen en
orgánicos e inorgánicos. Los que se encuentran conmás frecuencia son: pedazos
de esponja de baño, hule espuma (utilizado como relleno en los cojines de las sa-
las), papel higiénico, papel periódico, pañuelos desechables, plastilina, cuentas
de aretes y collares, monedas (figura 2--1) y, en los últimos tiempos, pilas alcali-
nas de relojes, calculadoras y aparatos auditivos; además de la obstrucción, estas
últimas liberan sustancias como óxido de mercurio, dióxido de magnesio, hidró-
xido de potasio y zinc, y pueden provocar perforaciones septales importantes, así
Figura 2--1. Variedad de cuerpos extraños encontrados en fosas nasales.
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Figura 2--2. Insecto (mosca) en fosa nasal derecha de paciente alcohólico.
como sinequias.El diagnóstico oportuno y la extracción temprana del cuerpo ex-
traño pueden evitar mucho daño irreversible en la mucosa de fosas nasales y en
su funcionamiento.
Existen algunos cuerpos extraños, como semillas y granos, que por sus carac-
terísticas especiales tienen la particularidad de captar líquidos (son hidrofílicos),
ya que aumentan de tamaño en forma considerable, lo que dificulta su extracción.
Entre los cuerpos extraños animados están los insectos que se pueden introdu-
cir en las fosas nasales. Esto puede sucederles a personas que padecen alguna pa-
tología neurológica o adicción, como el alcoholismo (figura 2--2), el cual no les
permite tener al máximo la sensibilidad de la mucosa nasal y en quienes, como
se reportó en algunos casos hace ya muchos años, hasta se reproducían larvas
dentro de la cavidad nasal.
Como anécdota está el caso de un pequeño de siete años de edad que al entrar
a la escuela primaria se introdujo un fragmento de plástico de color verde, y lo
estuvieron tratando como un cuadro catarral de una fosa nasal con secreción ver-
dosa y sanguinolenta. El autor tuvo la oportunidad de verlo en su consultorio
cuando el niño cursaba el quinto año de primaria (cinco años después), y dadas
las características del caso se le observó bajo el microscopio: efectivamente, ahí
había un fragmento de plástico de color verdoso. Con aplicación de vasoconstric-
ción y anestesia se llevó a cabo la extracción con unas pinzas de bayoneta.
Puede concluirse que un cuerpo extraño que no es diagnosticado oportuna-
mente ni ha ocasionado ninguna iatrogenia para su extracción puede permanecer
por varios años en una fosa nasal sin condicionar una urgencia, sino tan sólo las
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12 (Capítulo 2)Temas selectos en otorrinolaringología
Figura 2--3. Rinolito en fosa nasal derecha a los 12 años de evolución.
molestias de la obstrucción y la rinorrea fétida. Los que conviven con el paciente
se han acostumbrado ya al olor que se deriva de las fosas nasales de aquél.
Vale la pena hacer notar que los cuerpos extraños que permanecen por varios
años en las fosas nasales, y se han adaptado, se cubren de estratos de calcio y se
convierten en rinolitos (figura 2--3), y ahí pueden permanecer por varios años
más, ya que su aspecto blanquecino hace que se confundan con la secreción mu-
cosa blanca.
DIAGNÓSTICO
Como en todas las patologías, la historia clínica es la clave para llegar a un diag-
nóstico oportuno.
Cuando se trata de un niño y sus padres son observadores y se dieron cuenta
de la introducción del cuerpo extraño, no hay ningún problema, pero éste se pre-
senta cuando no existen antecedentes de introducción del cuerpo extraño. El pa-
ciente empezará a tener secreción unilateral mucopurulenta y fétida (figura 2--4)
o simplemente una laceración en el vestíbulo nasal (figura 2--5), así como obs-
trucción nasal; esto, mientras no se demuestre lo contrario, será un cuerpo extra-
ño (figura 2--6), y se puede agregar dolor, epistaxis y estornudos.A la exploración
se observa congestión y tumefacción de la mucosa nasal y puede haber necrosis
y ulceración; el lado de la nariz afectado se observa más prominente y con dolor
a la palpación, especialmente cuando se trata de granos o semillas.
Sólo cuando el cuerpo extraño es radioopaco son útiles los estudios radiográfi-
cos. Es recomendable tomar placas de distintos planos para puntualizar la locali-
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Figura 2--4. Secreción mucopurulenta fétida en fosa nasal derecha.
zación del cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño es radiolúcido, los estudios radio-
gráficos carecen de utilidad (figuras 2--7 y 2--8).
Figura 2--5. Laceración en región vestibular derecha.
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14 (Capítulo 2)Temas selectos en otorrinolaringología
Figuras 2--6. Cuerpo extraño en fosa nasal derecha (papel higiénico) a los dos meses
de evolución.
Diagnóstico diferencial
Se puede hacer en niñosmuy pequeños con atresia unilateral de coana, y en esco-
lares y adultos con rinosinusitis, pólipos nasales y neoplasias malignas.
Figura 2--7. Cuerpo extraño en fosa nasal derecha (papel higiénico) a dos meses de
evolución
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Figura 2--8. Pila alcalina (de reloj) de fosa nasal derecha de un niño de dos años de
edad.
Tratamiento
En cualquier caso, el tratamiento de los cuerpos extraños en fosas nasales siempre
será la extracción; ésta dependerá de la experiencia del médico, así como del co-
nocimiento de la región anatómica y del instrumental adecuado para cada caso.
En la actualidad se debe contar con un endoscopio que antes que nada permita
al médico una buena exploración y un mejor diagnóstico.
Elmecanismo de extracción lo dictarán el tipo de cuerpo extraño y su localiza-
ción. En primera instancia se intentará que el niño trate de expulsarlo sonándose
la nariz, y también se puede provocar el reflejo del estornudo, siempre y cuando
el cuerpo extraño esté en una localización anterior.
Si esto no es posible, se utilizarán instrumentos romos para no ocasionar daño
alguno a la mucosa nasal y provocar una importante epistaxis, la cual representa
un problema difícil de solucionar. Se utilizarán pinzas o alguna cucharilla curva
que se pasará por detrás del cuerpo extraño para hacer la extracción, tomando en
cuenta que cualquier movimiento rudo ocasionará dolor y movimiento del pa-
ciente cuando se haga en el consultorio. No debe olvidarse la calidad reflexógena
que tiene la nariz; por lo tanto, es conveniente la aplicación de anestésico tópico
y evitar provocar alguna otra alteración. Cuando el paciente es muy pequeño
siempre es recomendable llevar a cabo este procedimiento en un quirófano y con
la ayuda de un médico anestesiólogo, para trabajar con mayor seguridad y con-
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16 (Capítulo 2)Temas selectos en otorrinolaringología
fianza. Recuérdese que todo procedimiento de extracción se debe hacer bajo vi-
sión directa, ayudándose de microscopio o endoscopio si el caso lo requiere.
Complicaciones
Las complicaciones de los cuerpos extraños en fosas nasales se presentan prime-
ro por sus características: si se trata de una pila alcalina incrustada en las fosas
nasales, recuérdese que éstas liberan una gran cantidad de sustancias químicas
que pueden provocar alteraciones irreversibles de la mucosa nasal, sinequias (fi-
gura 2--9) y hasta una perforación septal, con consecuencias anatómicas, fisioló-
gicas y estéticas si no se extraen oportunamente.
Se puede presentar una epistaxis de difícil control debido a iatrogenias ocasio-
nadas durante la extracción si no se tienen en cuenta las condiciones de lamucosa
nasal y su gran vascularidad. Puede haber extracción de tejido normal por confu-
sión, por no observar las maniobras.
También puede haber proyección del cuerpo extraño a la región posterior y
como consecuencia de una broncoaspiración, con sus ya conocidas consecuen-
cias, que ponen en peligro la función y la vida del paciente.
RESUMEN
S Los cuerpos extraños en las fosas nasales sonmás frecuentes de lo que cual-
quiera se imagina.
Figura 2--9. Sinequias en la mucosa nasal por manejo agresivo y sin experiencia en la
extracción del cuerpo extraño.
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Figuras 2--10. Red de uso en odontopediatría, para inmovilización de los pequeños.
S La historia clínica será el documento de más utilidad para un diagnóstico
oportuno.
S El diagnóstico se facilitará si los padres o las personas que cuidan al peque-
ño son observadores y cuidadosos y se dan cuenta de la introducción del
cuerpo extraño.
S La rinorrea mucopurulenta fétida y sanguinolenta en un niño en una sola
fosa nasal será consecuencia de un cuerpo extrañomientras no se demuestrelo contrario.
S El tratamiento de los cuerpos extraños en las fosas nasales siempre será la
extracción hecha por especialistas con experiencia e instrumental adecua-
do.
S Para la extracción en un niño pequeño se recomienda el uso de la red que
utilizan los odontopediatras para lograr una mejor inmovilización del pe-
queño (figura 2--10).
S La extracción del cuerpo extraño de un niño pequeño o de un adulto que no
cooperen deberá llevarse a cabo en un quirófano y con la ayuda de unmédi-
co anestesiólogo, para sedación y llevar a cabo maniobras precisas.
RECOMENDACIONES
Si no se tienen la experiencia, el conocimiento de la región anatómica y el instru-
mental necesario, es suficiente hacer el diagnóstico y enviar al paciente a un cen-
tro hospitalario o con un especialista.
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18 (Capítulo 2)Temas selectos en otorrinolaringología
No es conveniente improvisar instrumental con clips o agujas doblándolos
para hacer ganchos, ya que se podrían provocar daños muy graves en la mucosa
nasal, ocasionando alteraciones estructurales y funcionales.
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Rinosinusitis infecciosa
desde el punto de vista clínico
Eduardo López Lizárraga, Eduardo López Demerutis,
Fernando Arcaute Velásquez, Juan Andrade Pradillo
DEFINICIÓN
Es un proceso inflamatorio de la nariz y los senos paranasales de tipo infeccioso.
Su evolución natural consiste en que se presenta en primer término en la nariz;
dado que las características de la mucosa de los senos paranasales son similares
y su fisiología está estrechamente relacionada, cualquier proceso infeccioso afec-
ta por contigüidad a la estructura vecina.
ANATOMÍA
Su descripción precisa es parte de otro capítulo de este libro.
ETIOPATOGENIA
Los factores predisponentes de la diseminación de la infección pueden ser múlti-
ples. En el grupo de los senos paranasales anteriores (maxilares, etmoidales ante-
riores y frontales) que drenan en el meato medio, el proceso infeccioso se origina
en la nariz o en los alveolos dentarios, en tanto que en los senos paranasales poste-
riores (etmoidales posteriores y esfenoidales) que drenan en el meato superior,
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20 (Capítulo 3)Temas selectos en otorrinolaringología
Cuadro 3--1. Los senos paranasales por orden de aparición y drenaje
Senos Aparición Drenaje
Etmoidal Presente al nacer Células anteriores en el meato medio; células posteriores
en el meato superior
Maxilar Presente al nacer En el meato medio
Frontal A los 5 años de edad En el meato medio
Esfenoidal A los 7 años de edad Meato superior
la patología que la inicia es de tipo vasomotor, dada la menor accesibilidad a su
ostium para la entrada de las bacterias (cuadro 3--1).1
Esto permite correlacionar la sintomatología con el sitio de la patología y, en
consecuencia, indicar la terapéutica correcta.
La sinusitis se interpreta como la presencia de patología en el complejo osteo-
meatal, lo que ocasiona obstrucción de los drenajes de los senos paranasales, y
con base en ello se establece el tratamiento de la misma, el cual tiene tres objeti-
vos:
1. Eliminar la infección.
2. Restablecer la ventilación y drenaje de los senos paranasales.
3. Eliminar los factores predisponentes de la infección.1,4
La rinosinusitis aguda puede tener etiología muy variada y ocasiona desde un
proceso banal autolimitado hasta un cuadro con repercusiones severas.1 El ejem-
plo del primer caso es la rinosinusitis aguda viral y el del segundo es la rinosinusi-
tis aguda bacteriana.
La rinosinusitis aguda viral es una infección ocasionada por virus filtrables (ri-
novirus), más frecuente en niños y autolimitada. Para que se desarrolle se requie-
re la presencia de factores ambientales y de alteraciones de la fisiología nasal nor-
mal en el huésped, como enfriamientos, agotamiento y desnutrición.
Su tratamiento consiste en utilizar sintomáticos o terapia de apoyo:
1. Vasoconstrictores orales o locales.
2. Antihistamínicos.
3. Antiinflamatorios y analgésicos.1
El pronóstico es bueno.1
La rinosinusitis aguda bacteriana tiene como agentes etiológicosmás frecuen-
tes en esta etapa: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Strepto-
coccus hemoliticus grupo A yNeisseria catarrhalis. En los pacientes inmunode-
primidos se encuentran Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y enterobacterias.5
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21Rinosinusitis infecciosa desde el punto de vista clínico
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La rinosinusitis crónica tiene etiología bacteriana, y las bacteriasmás frecuen-
tes son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumo-
niae y Escherichia coli, que se asocian con frecuencia a hongos como Candida
albicans.
La rinosinusitis crónica agudizada tiene como etiología los mismos virus y
bacterias señalados para la rinosinusitis aguda viral y la bacteriana. El tratamien-
to médico es sintomático y específico (antibióticos); este último está en relación
con el tipo de bacteria causal.
En el presente capítulo se hablará de los procesos infecciosos, su diagnóstico
y su tratamiento desde el punto de vista clínico, por lo que se considera funda-
mental conocer lo que es el antibiograma clínico rinofaríngeo.
Para llevarlo a cabo son fundamentales las siguientes consideraciones:
La presencia de bacterias en las patologías rinofaríngeas está asociada con la
respuesta del sistema inmunitario específico,6 y la norma en el tratamiento de es-
tas enfermedades es establecer una terapéutica que elimine al agente causal. La
regla de oro en estas patologías es precisar laboratorialmente el antibiótico de
elección; esto se realiza en estudios in vitro, cultivando las bacterias en medios
de cultivo específicos en los que se colocan diferentes sellos de antibióticos y, de-
pendiendo de la eliminación de las bacterias alrededor de ellos, se conoce el anti-
biótico a que son sensibles o resistentes: esto se denomina antibiograma.7,8 El
tiempo que se requiere para contar con él es de alrededor de 72 h,7 razón por la
cual con frecuencia no se imparte el antibiótico de elección en el momento de la
atención del paciente. Para lo anterior es fundamental saber que la rinofaringe re-
quiere un hábitat específico para cada grupo de bacterias de que se trate.7 Según
Proetz, la nariz y los senos paranasales drenan hacia la faringe un promedio de
1 000 cm3/24 h de secreciones,9 por lo que la multiplicación de las bacterias se
dificulta si no existen factores predisponentes para su retención. La causa más
frecuente de esta retención de secreciones es el aumento de volumende los corne-
tes por diferentes causas, siendo la más frecuente el frío.
Elmecanismo de respuesta al frío es el siguiente: los vasos sanguíneos ubicados
en la submucosa de la mucosa de los cornetes son el esfínter que controla la sangre
que entra o sale de los mismos y, por ello, con el frío disminuye el tamaño de estos
vasos, reteniéndose la sangre en los cuerpos cavernosos de los cornetesy ocasio-
nándose obstrucción nasal. Lo contrario sucede cuando lo que estimula a estos va-
sos es el calor.10,11
Una vez establecido el porqué de este factor predisponente de retención de las
secreciones (obstrucción nasal), los cornetes aportan el calor,10,11 favoreciendo
que el pH cambie a alcalino (el más común es un pH de 7.6),12 lo que convierte
esta secreción en un excelente medio de cultivo para las bacterias. Las bacterias
requieren para su multiplicación un diferente hábitat, por lo que si se establece
clínicamente la secuencia de unapatología infecciosa rinofaríngea, desdepacien-
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22 (Capítulo 3)Temas selectos en otorrinolaringología
te sano hasta complicado, siempre se observará primero un Streptococcus hemo-
liticus y después Pseudomonas aeruginosa.
Por lo anterior, a partir de que se cultiven las bacterias se observará la respuesta
de nuestro organismo, el que a través de losmastocitos establece la primera barre-
ra, y si éstos no tienen los recursos necesarios para proteger su membrana, la res-
puesta será la producción de mediadores (histamina, leucotrienos, cininas, pros-
taglandinas, factor quimiotáctico de eosinófilos, anafilaxia, factor quimiotáctico
de neutrófilos),13,14 conocidos como mediadores inflamatorios, facilitadores del
proceso demultiplicación de las bacterias o facilitadores de la agresión al sistema
inmunitario específico.
Como consecuencia de lo anterior, cuando una bacteria no es eliminada conti-
núa reproduciéndose de manera exponencial.15
De ahí que deba conocerse lo antes posible el nombre de la bacteria causante
de la patología por resolver. Dado que cuando las bacterias se cultivan en gran
número forman colonias y que cada una de ellas tiene un color característico que
se aprecia macroscópicamente,16 se propone la fundamentación del tratamiento
inicial de la patología por tratar con base en la ecuación color de la secreción rino-
faríngea–agente causal, lo que los autores han denominado antibiograma clínico
rinofaríngeo. Esto permitirá ofrecer al paciente el antibiótico de elección en el
momento de la atención.
Para fundamentar lo anterior se analizaron 400 estudios de cultivos de exuda-
do rinofaríngeo de pacientes de las consultas externas de laUnidad deOtorrinola-
ringología S. C. y del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”; los
cultivos fueron seleccionados en forma aleatoria, siendo el objetivo fundamentar
la utilidad del antibiograma clínico rinofaríngeo. El tipo de diseño es descriptivo
y transversal.
El criterio de inclusión fue cultivos de exudado rinofaríngeo. El de no inclu-
sión fue estudio incompleto, y el de exclusión cultivos contaminados. La variable
independiente fue estudios de cultivos de exudado rinofaríngeo. La variable
dependiente fue diagnóstico bacteriológico. Las variables intervinientes fueron
tiempo promedio de cultivo temprano y color de la colonia bacteriana. Desde el
punto de vista ético se respetaron los acuerdos deHelsinki para InvestigaciónClí-
nica enHumanos, los que fueron revisados por la 29ª AsambleaMédicaMundial
de Tokio, Japón, y no viola la Ley General de Salud del país.
Para el análisis estadístico se utilizaron variables cualitativas, descritas por
medio de distribución de frecuencias; las variables cuantitativas se describieron
por promedios.
El procedimiento se llevó a cabo analizando los estudios citados, en los que
se estableció el diagnóstico bacteriológico, el tiempo de cultivo temprano y el co-
lor de la colonia bacteriana. Los resultados se muestran en los cuadros 3--2, 3--3
y 3--4.
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Cuadro 3--2. Diagnóstico bacteriológico
Tipo de bacteria encontrada Número de bacterias encontradas
Streptococcus pneumoniae 60
Staphylococcus aureus 184
Klebsiella pneumoniae 101
Pseudomonas aeruginosa 56
Neisseria catarrhalis 46
Escherichia coli 43
Streptococcus hemoliticus grupo A 36
400cultivos rinofaríngeos.UnidaddeOtorrinolaringologíaS.C.Hospital Civil deGuadalajara “Fray
Antonio Alcalde”.
DIAGNÓSTICO
En el diagnóstico clínico de la rinosinusitis infecciosa se deben precisar dos as-
pectos:
1. Interrogatorio.
2. Exploración clínica.
En el primer punto se ha establecido un orden sobre los signos y síntomas de los
pacientes adultos, ya que la semiología en los niños semaneja demanera diferen-
te y se mencionará posteriormente.
La terminología utilizada a continuación es técnica, pero deberá ser cambiada
en el momento de dialogar con el paciente, en función de su nivel sociocultural.
Nótese que el orden de los signos y síntomas señalados permitirá al médico
tratante establecer que, cuando el paciente señale el síntoma número cinco, segu-
ramente presentará los cuatro anteriores. De esta forma podrá el lector realizar
Cuadro 3--3. Tiempo promedio de cultivo temprano
Horas Tipo de bacteria
12 Pseudomonas aeruginosa
12 Escherichia coli
18 Streptococcus pneumoniae
18 Streptococcus hemoliticus grupo A
24 Neisseria catarrhalis
24 Staphylococcus aureus
36 Klebsiella pneumoniae
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Antonio Alcalde”.
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24 (Capítulo 3)Temas selectos en otorrinolaringología
Cuadro 3--4. Color de la colonia bacteriana
Color Bacteria
Transparente Ninguna (normal)
Amarillo Staphylococcus aureus
Gris Klebsiella pneumoniae
Verde Pseudomonas aeruginosa
Blanco Streptococcus pneumoniae
Grisáceo Neisseria catarrhalis
Morado verdoso Escherichia coli
Transparente Streptococcus hemoliticus grupo A
400cultivos rinofaríngeos.UnidaddeOtorrinolaringologíaS.C.Hospital Civil deGuadalajara “Fray
Antonio Alcalde”.
un interrogatorio dirigido en función del primer signo o síntoma que le haya refe-
rido su paciente.
Los signos y síntomas cuyo conocimiento es obligatorio para realizar un inter-
rogatorio son:
1. Sensación de cuerpo extraño en faringe.
2. Odinofagia.
3. Resequedad de faringe.
4. Labios partidos.
5. Rinorrea posterior.
6. Tos.
7. Obstrucción nasal en báscula.
8. Prurito nasal.
9. Estornudos.
10. Obstrucción nasal completa.
11. Rinorrea anterior.
12. Cefalea frontooccipital.
13. Cefalea frontal.
14. Hipertermia.
15. Astenia.
16. Adinamia.
17. Artralgias.
Los síntomas son diferentes según se trate del oído o de la laringe. Imagínese aquí
la semiología de nariz, senos paranasales y faringe; a partir de este momento, los
signos, un tronco común y sus ramificaciones. Por tal razón se utilizará la letra
“a” para el oído y la letra “b” para la laringe.
17a. Prurito en oído.
18a. Otalgia.
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19a. Hipoacusia.
20a. Acúfeno.
21a. Vértigo.
22a. Otorrea.
Los incisos 17a a 21a corresponden a patologías de la trompa de Eustaquio y del
oído. Los incisos 18a a 21a se pueden presentar por otras causas.
A los incisos 19a, 20a y 21a se les conoce como la tríada sintomática del oído,
y deberán ser investigados siempre que se señale cualquier sintomatología de
éste. En esta área no se continúa la semiología, porque se entraría en el capítulo
de las complicaciones de las patologías del oído.
17b. Disfonía.
18b. Disnea inspiratoria.
19b. Descenso inspiratorio de la laringe.
20b. Tiraje supraesternal.
21b. Respiración estridulosa.
Los incisos 18b, 19b, 20b y 21b establecen el diagnóstico de síndrome obstructi-
vo laríngeo y, en consecuencia, la indicación precisa de una traqueotomía de ur-
gencia. Continuar con la semiología sería invadir el área de las enfermedades de
las vías respiratorias inferiores.
Para la semiología en los pacientes infantiles se deben buscar los siguientes
signos y síntomas:17
1. Coriza.
2. Epifora.
3. Tos.
4. Inflamación conjuntival.
5. Dolor a la deglución.
6. Dolor abdominal.
7. Diarrea.
8. Ronquera.
9. Inflamación gingival.
10. Náusea.
11. Fiebre.12. Cefalea.
Es importante hacer notar que tanto en la semiología de los adultos como en la
infantil están siempre presentes los signos y síntomas de la faringe, por lo que no
pueden olvidarse frases tan sabias como las del Dr. Andrés Bustamante Gurría,
quien decía: “El espejo de las patologías rinosinusales es la faringe.”En este caso,
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26 (Capítulo 3)Temas selectos en otorrinolaringología
está claro que para curar la faringe hay que tratar las enfermedades rinosinusales.
Llamarán la atención el dolor abdominal y la diarrea, aspectos relacionados con
la inflamación de la cadena ganglionar mesentérica, la cual siempre responde
cuando hay patologías rinosinusales, de tal forma que es frecuente, incluso en los
adultos, que un médico realice una colecistectomía cuando el paciente lo que re-
quería era un tratamiento de su rinosinusitis infecciosa. La epifora se presenta
porque se obstruye el drenaje del conducto lacrimonasal, y esto también explica
la inflamación conjuntival.
En el segundo punto la exploración clínica se practica mediante la rinoscopia
o la fibroscopia nasal; esta última es la regla de oro en este concepto. Esto permite
observar lo siguiente: en todo proceso infeccioso de la nariz y senos paranasales,
la mucosa es hiperémica y húmeda.
Una vez establecido lo anterior hay que volver al antibiograma clínico rinofa-
ríngeo, ya que cuando existe una infección y las secreciones retenidas se han in-
fectado, éstas toman cierto color, y siendo éste el factor que sugiere el tipo de bac-
teria patógena al que se enfrenta, se ha establecido lo siguiente: la primera
variable del estudio de los autores fue el diagnóstico bacteriológico, esto con el
propósito de conocer e incluir en esta clasificación las bacterias que se cultivan
más frecuentemente en el medio mexicano (cuadro 3--2). Se observa en primer
lugar al Staphylococcus aureus y en segundo a la Klebsiella pneumoniae, por lo
que cobramayor importancia el conocimiento del antibiograma rinofaríngeo una
vez que se sabe que estas bacterias tardan en iniciar su cultivo, en promedio, la
primera 24 h y la segunda 36 h (cuadro 3--3). El resto de las bacterias encontradas,
Neisseria catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa,
tardan de 12 a 24 h en sumultiplicación, y por ello clínicamente se pueden obser-
var más prontamente si su hábitat es el adecuado.
Por lo anterior, conocer la bacteria patógena cultivada y su tiempo promedio
de cultivo temprano permite conocer la higienemédica de la población que ocupa
al especialista, ya que cuanto más tarde en cultivar una bacteria, más baja será la
cultura médica de los pacientes.
Estadísticamente se utilizaron variables cualitativas, descritas por medio de
distribución de frecuencias, y las variables cuantitativas se describieron por pro-
medios, por lo que puede establecerse que la culturamédica del pueblomexicano
continúa siendo deficiente, ya que las bacterias observadas en primer término en
el estudio de los autores son las que se cultivan tardíamente (24 a 36 h), cuando
debería ser lo contrario. O lo que es lo mismo: los pacientes no acuden por aten-
ción médica temprana y la terapéutica adecuada no se imparte con oportunidad.
Es fundamental conocer la variable y el color de la colonia bacteriana, dado
que permite identificar el tipo de bacteria no sólo microscópicamente, sino tam-
bién desde el punto de vista macroscópico (cuadro 3--4). Si se correlaciona el co-
lor de la colonia bacteriana con el de las secreciones de la nariz, se podrá suponer
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la bacteria patógena cultivada en esa secreción y con ello conocer el antibiótico
de elección para la infección rinofaríngea en cuestión. La aplicación de estos co-
nocimientos permite fundamentar la ecuación color de la secreción rinofaríngea–
agente causal, base del antibiograma clínico rinofaríngeo.
Paramultiplicarse, las bacterias requieren un hábitat específico y las condicio-
nes de la secreción nasal son diferentes en tiempo y oportunidad para cada una
de las bacterias; de ahí que después de las primeras observaciones clínicas a este
respecto (1982), empíricamente pueda decirse que, si se realiza el seguimiento
de las enfermedades rinofaríngeas, siempre se observará secreción transparente
en un paciente normal,18--20 secreción transparente abundante en los procesos vi-
rales y, en las infecciones, las secreciones primero son blancas, luego amarillas
y por último verdes (en algunas ocasiones y con menos frecuencia, grises o ne-
gruzcas). Por ello, los autores han clasificado (cuadro 3--5) el color de la secre-
ción según el orden de aparición del agente causal (virus o bacterias).
Una vez conocido el agente causal se estará en condiciones de señalar el trata-
miento de elección; por ello los autores han configurado el cuadro 3--6 y han ele-
gido los antibióticos base utilizados para estos agentes nocivos, de tal forma que,
si el antibiótico sugerido por el cuadro es la penicilina y hay un paciente con cua-
dros repetitivos y con el antecedente de habérsele administrado ésta anteriormen-
te, deberá utilizarse el derivado de ella de generaciónmás actualizada21,22 (cuadro
3--6).
La integración del presente trabajo ha permitido estructurar lo que se ha deno-
minado antibiograma clínico rinofaríngeo; sin embargo, el conocimiento de la fi-
siología nasal y faríngea10,11 permite establecer que, si no se resuelve la obstruc-
ción nasal, continuará favoreciéndose la infección de las secreciones, por lo que
el tratamiento completo de estas patologías implica sumar al antibiótico lo que
se ha denominado terapia de apoyo o,mejor dicho, la utilización de vasoconstric-
Cuadro 3--5. Color de la secreción nasal
Color Agente causal virus y bacterias
Transparente Ninguna (normal)
Transparente Adenovirus o rinovirus
Blanco Streptococcus pneumoniae
Transparente Streptococcus hemoliticus grupo A
Grisáceo Neisseria catarrhalis
Gris Klebsiella pneumoniae
Amarillo Staphylococcus aureus
Morado verdoso Escherichia coli
Verde Pseudomonas aeruginosa
Agente causal, ordenado empíricamente por el color de la secreción en función de su aparición en
las patologías rinosinusales. 400 cultivos rinofaríngeos. Unidad de Otorrinolaringología S. C. Hos-
pital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
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28 (Capítulo 3)Temas selectos en otorrinolaringología
Cuadro 3--6. Antibióticos base
Antibióticos base Agente causal antibióticos
Ninguno (normal) Ninguno
Adenovirus o rinovirus Ninguno
Streptococcus pneumoniae Penicilina
Streptococcus hemoliticus grupo A Penicilina
Neisseria catarrhalis Penicilina
Klebsiella pneumoniae Penicilina
Staphylococcus aureus Dicloxacilina
Escherichia coli Dicloxacilina
Pseudomonas aeruginosa Kanamicina
400 cultivos rinofaríngeos.UnidaddeOtorrinolaringologíaS.C.Hospital Civil deGuadalajara “Fray
Antonio Alcalde”.
tores orales o antihistamínicos (o ambos), favoreciéndose de esta manera la per-
meabilización de las fosas nasales y, en consecuencia, la rehabilitación de la fisio-
logía nasal y faríngea normal (cuadro 3--7).
Por lo anterior, puede establecerse que el antibiograma clínico rinofaríngeo es
un recurso útil, porque sugiere el tratamiento de elección inmediato para los pa-
cientes con rinosinusitis infecciosa.
Todo lo anteriormente citado es válido si la respuesta básica de inmunidad del
organismo es correcta. Se sintetiza de la manera siguiente:
1. Si el antígeno ofensor (rinovirus o bacteria) no es reconocido por el organis-
mo (contacto primario), el tiempo de respuesta inmunitaria será de 21 días
y, por lo tanto, todo ese lapso deberámantenerse la terapia (antibióticosmás
terapia de apoyo).1,23
Cuadro 3--7. Antibiograma clínico rinofaríngeo
Color secreción Agente causal Tratamiento (más) T de A
Transparente Ninguno (normal) Ninguno
Transparente Adenovirus o rinovirus T de a
Blanco Streptococcuspneumoniae Penicilina (+) T de a
Transparente Streptococcus hemoliticus grupo A Penicilina (+) T de a
Grisáceo Neisseria catarrhalis Penicilina (+) T de a
Gris Klebsiella pneumoniae Penicilina (+) T de a
Amarillo Staphylococcus aureus Dicloxacilina (+) T de a
Morado verdoso Escherichia coli Dicloxacilina (+) T de a
Verde Pseudomonas aeruginosa Kanamicina (+) T de a
400cultivos rinofaríngeos.UnidaddeOtorrinolaringologíaS.C.Hospital Civil deGuadalajara “Fray
Antonio Alcalde”. T de A: terapia de apoyo.
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Rinosinusitis infecciosa desde el punto de vista clínico
Etiopatogenia
Diagnóstico clínico
Antibiograma clínico rinofaríngeo
Tratamiento médico con base en el antibiograma clínico rinofaríngeo
Estudios paraclínicos
Diagnóstico final
Objetivos
1. Eliminar la infección
2. Restablecer la respiración y drenaje de los senos paranasales
Figura 3--1. Flujograma.
3. Eliminar los factores predisponentes de la infección
2. Si el antígeno ofensor es reconocido por el organismo (contacto secundario
o terciario), el tiempo de respuesta inmunitaria será de cinco días y, en con-
secuencia, la terapéutica deberá ser sintomática o, lo que es lo mismo, pres-
cribirse terapia de apoyo.1,23
Para finalizar, es importante hacer notar que el diagnóstico y el tratamiento preci-
sos de la rinosinusitis infecciosa involucran estudios paraclínicos como los ima-
genológicos, que no se han citado por no considerarlos parte de este capítulo (fi-
gura 3--1).
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30 (Capítulo 3)Temas selectos en otorrinolaringología
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Poliposis nasal
Germán Fajardo Dolci
Los pólipos nasales se consideran una condición inflamatoria de la mucosa de la
nariz y senos paranasales. La formación de pólipos nasales es parte de un comple-
jo fenómeno manifestado por edema de la mucosa nasal y de los senos paranasa-
les. Se han asociado a diferentes enfermedades sistémicas incluyendo fibrosis
quística, asma y enfermedades de la movilidad ciliar, entre otras; pueden acom-
pañar también a diferentes entidades locales, como rinitis o rinosinusitis crónica.
Pólipo se refiere a un crecimiento; la palabra proviene de la raíz griegapolipus,
que significa tener varios pies, ya que etimológicamente indica paydos (pies) y
polis (muchos).
Existen descripciones de pólipos nasales de hace 3 000 años en la literatura
hindú; descripciones posteriores atribuidas a Hipócrates describen el cuadro clí-
nico que los caracteriza, mencionando que los extraían con un “lazo” para poste-
riormente cauterizar con un hierro caliente, recomendando al paciente inhalar di-
ferentes hierbas.
La incidencia de pólipos nasales no se conoce con exactitud; sin embargo, es
un padecimiento común en la práctica diaria y constituye el tumor o seudotumor
intranasalmás frecuente. Se presenta en una relación 2:1 entre el géneromasculi-
no y el femenino, y se observa en todos los grupos de edad.
Algunas condiciones se asocian a una incidenciamayor, como la fibrosis quís-
tica, en la que los pólipos se presentan hasta en 20% de los casos. Los pólipos
aparecen también en aproximadamente 5% de los pacientes con asma y hasta en
35%de los pacientes con intolerancia a la AspirinaR. La tríada de Sampter (into-
lerancia a la AspirinaR, asma y pólipos) ocurre en 8% de los pacientes con poli-
31
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32 (Capítulo 4)Temas selectos en otorrinolaringología
posis nasal. Esta entidad nosológica también puede presentarse en pacientes con
síndrome deYoung (enfermedad pulmonar, azoospermia y poliposis) y síndrome
de Kartagener (sinusitis, situs inversus, bronquiectasias).
PATOGENIA
A través de los años ha surgido un gran número de teorías sobre la formación de
los pólipos; en la actualidad algunas tienen interés histórico, pero otras ofrecen
valiosa información sobre su patogenia. Se dividen en dos: las que indican que
los pólipos son un desarrollo primario y las que señalan que son un evento secun-
dario.
TEORÍA MECÁNICA (FENÓMENO DE BERNOULLI)
En ella la inflamación crónica de la mucosa nasal la edematiza y adelgaza, parti-
cularmente en la región etmoidal, donde el tejido subepitelial es más laxo. La
expansión de la mucosa resulta progresivamente en un tejido elástico que crece
por gravedad y flujo, produciendo un efecto de válvula y presión negativa, te-
niendo como resultado la formación mecánica de pólipos.
TEORÍA VASOMOTORA
Señala que existe una disfunción autonómica de la mucosa nasal. Se encuentra
un incremento de aminas (catecolaminas, histaminas, serotonina) en los pólipos
y en lamucosa de pacientes enfermos. Se propone unmodelo de formación basa-
do en la activación de receptores α--adrenérgicos por sustancias vasoactivas, de
tal manera que existe un incremento de la permeabilidad vascular y edema sub-
mucoso.
TEORÍA INMUNITARIA
Indica la mediación de IgE, sustentada en mecanismos de hipersensibilidad y el
hallazgo de eosinófilos en moco nasal, además de mastocitos, degranulación e
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33Poliposis nasal
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incremento demediadores químicos. Sin embargo, las alergiasmediadas por