0660128_A1

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION 
___________________________________________________ 
 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION 
SUBDIRECCION DE POSGRADO E INVESTIGACION 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN 
 
 
MEDICINA INTERNA 
 
 
“NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES 
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO POR CARDIOPATIA 
ISQUEMICA CON HIDRATACION PREVIA BAJO ESQUEMA DE SOLOMON 
EN EL HOSPITAL DR. BELISARIO DOMINGUEZ DURANTE 2007 - 2008” 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA 
 
 
PRESENTA 
DR. ULISES PASCACIO SARMIENTO 
 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA INTERNA 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. HECTOR HINOJOSA HEREDIA 
 
 
 
 
- 2011 - 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
“NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES 
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO POR CARDIOPATIA 
ISQUEMICA CON HIDRATACION PREVIA BAJO ESQUEMA DE SOLOMON 
EN EL HOSPITAL DR. BELISARIO DOMINGUEZ 
2007 - 2008” 
 
 
 
Autor: Dr. Ulises Pascacio Sarmiento 
 
 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
Dr. José Arturo Robles Páramo 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
Profesor Titular del Curso de Especialización 
en Medicina Interna 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
Dr. Antonio Fraga Mouret 
 
 
 
 
_________________________________ 
Director de Educación e Investigación. 
 
 
 
 
 
 
“NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES 
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO POR CARDIOPATIA 
ISQUEMICA CON HIDRATACION PREVIA BAJO ESQUEMA DE SOLOMON 
EN EL HOSPITAL DR. BELISARIO DOMINGUEZ 
2007 - 2008” 
 
 
 
 
Autor: Dr. Ulises Pascacio Sarmiento 
 
 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
 
 
 
 
 
Dr. Héctor Hinojosa Heredia 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
Director de Tesis 
 
 
Médico Adscrito al Servicio de Donación y Transplante 
 Hospital General de México 
Servicio de Nefrología 
Hospital General de Zona No. 47 IMSS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
A MIS PADRES: Hortensia y René, por todo el apoyo otorgado, los mejores 
consejos para cursar siempre con éxito; por que los sacrificios que se han 
realizado hoy tienen una recompensa; por alentarme para mejorar la calidad 
de ser humano y tener un futuro prospero. 
 
 
A MI ASESOR DE TESIS: Dr. Héctor Hinojosa Heredia, por brindarme su 
amistad desde el principio de la residencia, por dedicar parte de su valioso 
tiempo a mi formación profesional y por que su humanismo y su paciencia en 
la enseñanza hacen de usted mas que un adscrito, un maestro. 
 
A la institución, a mis adscritos, a mi médico titular del curso, compañeros, 
pacientes y a todas aquellas personas que estuvieron cerca de mí, por que 
todos y cada uno de ellos han dejado una enseñanza en mí, que aparte de 
ayudarme a crecer como profesionista me han permitido comprobar que el ser 
humano que ahora soy tiene valores sólidos y firmes 
 
 
 
 
 
 
Gracias. 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen 
Introducción 1 
Material y métodos 10 
Resultados 12
Discusión 21
Conclusiones 23
Referencias bibliográficas 24 
Anexos 26
RESUMEN 
 
 
Objetivo.- Evaluar la nefropatía por medio de contraste relacionada a daño 
renal agudo en consideración al uso o no de hidratación mediante solución 
salina al 0.9% bajo esquema de Solomon. 
 
Material y métodos.- Se realizó un estudio transversal, comparativo y 
retrospectivo, aplicando prueba estadística Chi cuadrada para variable 
independiente. A 160 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica con 
indicación para cateterismo cardiaco que cumplieron con los criterios de 
inclusión; se eliminaron 60 pacientes con expedientes clínicos incompletos; 
previa autorización del Comité local de Investigación del Hospital de 
especialidades de la ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”. Durante el 
periodo comprendido del 3 de septiembre del 2007 al 31 de diciembre del 2008. 
 
Resultados.- Se encontró que de los 100 pacientes estudiados, en 16 casos 
desarrollaron nefropatía inducida por contraste en relación al uso de hidratación 
bajo esquema de Solomon con valor estadísticamente significativo con p<0.05. 
El factor de riesgo predominante fue hipertensión arterial sistémica seguida por 
dislipidemia. 
 
Conclusión.- El 16% de los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco por 
cardiopatía isquémica en 2007 a 2008, desarrollaron nefropatía inducida por 
medio de contraste tomando en cuenta que solo se hidrato conforme a 
esquema de Solomon en el 31% y el restante 69% no se les hidrato por la 
premura y gravedad del procedimiento; sin embargo en el 68.7% de los casos 
se recupero creatinina sérica basal. 
 
Palabras clave. Nefropatía por medio de contraste, cateterismo cardiaco y 
esquema de Solomon. 
 
 
 
 
 1 
INTRODUCCIÓN 
 
La administración de radio-contraste es una causa frecuente de daño renal 
agudo (DRA) y daño renal crónico de componente nefrotóxico, registrada en 
por lo menos 10% de los casos de DRA en los pacientes hospitalizados.1 
La nefropatía por medio de contraste es una causa importante de daño renal 
agudo en el ámbito hospitalario, incrementando morbi-mortalidad. 
 
Estadísticamente la tercera causa de hospitalización por DRA.2, 8 Es 
considerado como un aumento absoluto (> 0.5 mg/dl) o relativo (> 25%) de 
la creatinina sérica comparado con el basal que ocurre dentro de las 24 - 48 
horas después de la exposición a un medio de contraste, en ausencia de 
otra causa de lesión renal aguda,3, 1 tiene el pico máximo de los 7 a 10 
días.4 
Los riñones son vulnerables a la toxicidad inducida por medio de contraste.5, 
14 Se desarrollo una formula para cuantificar la dosis máxima de radio-opaco 
por Cigarroa y colaboradores (5 x peso [kg] dividido por creatinina sérica 
[mg/dl]); sin embargo en un 30 % de pacientes que requieren uso de medio 
de contraste en procedimientos diagnósticos y terapéuticos se rebasa la 
dosis con un subsecuente desarrollo de nefropatía inducida por contraste 
(NIC) en 10% de los casos.6, 11 
 
La probabilidad de desarrollar NIC se incrementa de manera importante 
cuando no se ajusta el volumen de agente radio-opaco tomando en cuenta la 
relación del peso corporal y creatinina sérica basal; Hasta el momento se 
ha evidenciado que existe una estrecha relación entre el volumen de 
contraste y la falla renal cuando se tomo en cuenta que los pacientes 
pueden presentar NIC tanto en quienes contaban con función renal normal 
y en aquellos en los que se conocían con disfunción renal previa.7, 2 
 
Los medios de contraste causan un ligero incremento en los niveles de 
creatinina en la mayoría de los pacientes, sin embargo ciertos grupos 
presentan un riesgo aumentado como la falla renal preexistente considerado 
 2 
como el factor más importante para desarrollar NIC, incluso con disfunciónrenal mínima (creatinina >1.2 mg/dl) aumenta de forma exponencial el 
riesgo; Por encima de 1.5 mg/dl existe un riesgo 21 veces mayor que en los 
pacientes con función renal normal. Edad > 75 años, anemia, hipotensión y 
La diabetes mellitus tiene una fuerte asociación con nefropatía previa y NIC, 
los pacientes diabéticos con función renal conservada presentan bajo riesgo 
de desarrollo de NIC.8, 9 
 
Se demostró que el uso de medio de contraste limitado a no mayor de 5 ml 
por kilogramo de peso presentaron una incidencia significativamente menor 
de NIC.10, 15 
 
Otros factores de riesgo como la insuficiencia cardiaca (IC) asociada a la 
restricción hídrica y al uso de diuréticos son suficientemente nocivos para 
desarrollar daño renal por la contracción de volumen más que la IC per se.11 
 
Los aspectos fisiopatológicos implicados en dicha susceptibilidad a la 
nefrotoxicidad se relacionan con el alto volumen sanguíneo del que es 
tributario (lo que le expone por mayor tiempo al tóxico), la excreción renal y 
la subsiguiente concentración tubular que permite una mayor cantidad del 
agente, y finalmente el pH urinario que favorece la precipitación de algunas 
sustancias. Son tres los eventos claves que intervienen en la fisiopatología 
de la nefropatía inducida por contraste: primero un efecto nefrotóxico 
mediado de manera directa, segundo la presencia de microembolización 
ateroembólica a nivel renal desencadenada durante el procedimiento 
(presente hasta en 50% de los casos) y tercero vasoconstricción intrarrenal. 
Existen diferencias marcadas en la oxigenación entre la corteza y la médula 
que hacen más propensa a esta última a sufrir los efectos de la isquemia. La 
presión parcial de oxígeno a nivel cortical es de alrededor de 50 mm Hg., en 
tanto que en la médula es de 10 – 20 mm Hg. La inyección de medio de 
contraste reduce el flujo sanguíneo medular, disminuye el contenido tisular 
de oxígeno e incrementa la agregabilidad de los eritrocitos. La respuesta 
 3 
hemodinámica al radiopaco es bifásica, con un incremento en el flujo 
sanguíneo renal durante los primeros 20 minutos, seguido de una reducción 
en la perfusión medular que puede persistir por horas o incluso días. Esta 
observación ha permitido identificar cambios histológicos secundarios a la 
exposición del medio de contraste, tales como necrosis epitelial 
(principalmente en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y en la 
médula) cuya intensidad está directamente relacionada con el grado de 
compromiso en la función renal. El desbalance entre sustancias 
biológicamente activas, vasoconstrictoras y vasodilatadoras, puede explicar 
el predominio de la vasoconstricción, sobre todo a nivel medular. También se 
han implicado alteraciones en el eje renina-angiotensina-aldosterona, 
síntesis de óxido nítrico, metabolismo de adenosina, producción de 
prostaciclina y endotelina como parte del complejo fisiopatológico. Las 
sustancias vasoconstrictoras implicadas son la vasopresina, angiotensina II, 
dopamina, adenosina y la endotelina, en tanto que las vasodilatadoras, 
incluye el oxido nítrico y la prostaciclina. Otros factores implicados en la 
reducción del flujo sanguíneo renal son el incremento en la viscosidad 
sanguínea y de la agregación eritrocitaria inducidas por el medio de 
contraste. Los datos experimentales revelan efectos hemodinámicos a nivel 
renal con el uso de sustancias hiperosmolares, independiente de si son o no 
medios de contrastes. La solución salina hiperosmolar y el manitol pueden 
causar vasoconstricción renal, reducción en el flujo sanguíneo renal y 
disminución de la tasa de filtración glomerular. El mecanismo a través del 
cual se incrementa la producción de radicales libres no es bien conocido, sin 
embargo, estas moléculas pueden tener un efecto directo sobre la 
membrana basal y el mesangio, e indirecto mediante la estimulación de la 
quimiotaxis. Una posible explicación a la generación de estas especies 
reactivas es la capacidad intrínseca que tienen la molécula de yodo y el 
ácido benzoico, constituyentes de los medios de contraste, para inducir su 
producción. La nefrotoxicidad directa mediada por radiocontrastes ha sido 
evidenciada por cambios histopatológicos como la vacuolización celular 
epitelial, inflamación y necrosis celular. La apoptosis, la reducción de la 
 4 
maquinaria enzimática antioxidante y la generación de especies reactivas de 
oxígeno, también han sido involucrados.12, 13 La NIC es típicamente no 
oligúrica pero puede estar asociada a oliguria en los casos severos, el 
sedimento urinario no traduce importancia y la fracción de excreción de 
sodio en muy baja (menos del 1%) reflejando el componente hemodinámico 
al menguar la función renal. En los pacientes que desarrollan NIC es 
habitualmente moderada y por lo cual la disfunción renal no es tan 
importante pero ocasionalmente el daño renal es grave que indica diálisis 
aguda. 
Reviste importancia el uso de medios de contraste en el ámbito de 
Radiología e Imagen. Los estudios radiográficos generalmente son 
programados y actualmente el esfuerzo médico esta encausado a evitar 
estudios innecesarios, particularmente en pacientes con factores de riesgo 
para nefropatía. En los casos de pacientes con alto riesgo de presentar NIC 
y el uso es inevitable se puede optar por administrar lo mínimo útil de radio-
opaco y de preferencia de menor osmolaridad así mismo evitar el uso 
simultaneo de otros agentes nefrotóxicos. 
 
La baja osmolaridad del agente radio-opaco puede ayudar a reducir el riesgo 
de nefrotoxicidad en pacientes con función renal anormal pre-existente. En 
adición, proporcionaría beneficio corregir hipovolemia (Actualmente las 
recomendaciones sugieren que la infusión intravenosa de solución salina a 
una velocidad de 1 ml/kg de peso corporal/hora durante cuando menos 12 
horas antes del procedimiento y continuarlo 12 horas posterior a la 
exposición al radiocontraste, en esta circunstancia confiere mayor beneficio 
el uso de solución salina al 0.9% que al 0.45%), además de descontinuar el 
uso de anti-inflamatorios no esteroideos. Recientemente se han 
desarrollado estudios con otros agentes con potencial nefroprotección como 
bicarbonato isotónico y N-acetilcisteina sin tener resultados contundentes 
hasta el momento, Similarmente profilaxis con hemodiálisis o hemofiltración 
no aportan beneficio extra.4, 12, 14 
 
 5 
Las alteraciones hemodinámicas en el marco del síndrome coronario agudo, 
la utilización de elevados volúmenes de medio de contraste, la reducción del 
volumen circulante secundario a diaforesis profusa y a los vómitos y por lo 
agudo del caso la incapacidad de profilaxis de NIC son factores que 
contribuyen a DRA en este grupo de pacientes. El riesgo de desarrollar NIC 
en la población general es bajo (0.6 a 3 %) sin embargo existe discrepancia 
en la verdadera incidencia de NIC ya que el subestudio del ensayo 
CADILLAC se reporta en tan solo el 4.6%, considerando que solo se 
determinó creatinina sérica al ingreso y al egreso hospitalario, ello pudo 
haber contribuido a subestimar la verdadera incidencia de FRA. Marenzi et 
al. Comunicaron en un grupo de 208 pacientes sometidos a angioplastia 
primaria, una incidencia de NIC del 19%. Además de la contribución de 
considerar dentro de los factores de riesgo a los pacientes mayores de 75 
años. 
 
La función renal basal no solo depende de la creatinina, sino también de la 
edad, el género, masa muscular. Para una evaluación mas fiable puede 
usarse la tasa de filtración glomerular o del aclaramiento de creatinina, sin 
embargo, Mehran et al. no encontraron diferencias significativas entre los 
modelos que usaron creatinina sérica en lugar de su aclaramiento. El hecho 
de desarrollar DRA ensombrece el pronóstico incrementando la morbi-
mortalidad significativamente en los pacientes que cumplieroncriterios para 
NIC que en los que no la desarrollaron.5, 10 
 
Los avances en las técnicas de imagen puestos al servicio del diagnóstico y 
el tratamiento endovascular percutáneo y a los cambios demográficos de la 
población vienen haciendo que cada día sea mayor el número de pacientes 
sometidos a exploraciones con contrastes yodados. Las técnicas de 
resonancia magnética, inicialmente consideradas la mejor alternativa 
diagnostica en situaciones de elevado riesgo de NIC, no puede desplazar a 
las técnicas invasivas cuando se precisa tratamiento endovascular. Por otro 
lado, el uso de gadolinio como contraste para-magnético en resonancia 
 6 
magnética es prohibitivo en pacientes con aclaramiento con aclaramiento de 
creatinina inferiores a 30 ml/min. Por el riesgo que se desarrolle síndrome de 
fibrosis sistémica nefrogénica o dermopatía fibrosante nefrogénica, 
recientemente conocidas por la FDA.7 
 
En la mayoría de los casos de DRA en relación a NIC es reversible. Los 
estudios a largo plazo sobre el devenir de los pacientes que presentan DRA 
de cualquier etiología durante su estancia hospitalaria son escasos y 
heterogéneos por lo que el pronóstico a mediano y largo plazo es 
desconocido. La aparición de DRA determina la interrupción en la síntesis de 
eritropoyetina conocido como papel protector.6, 15 
 
Conociendo los elementos a los que se atribuye la patogénesis de la NIC los 
fines preventivos que se han utilizado están dirigidos a aumentar el flujo 
sanguíneo, producir vasodilatación e incrementar la diuresis. En este 
contexto, las medidas de expansión del volumen circulante siguen siendo el 
método más universal y fiable para prevenir la NIC, aunque su efecto per se 
permanece a veces enmascarado por el uso concomitante de otros 
tratamientos. Tanto el suero salino (0.9%) como el hiposalino (0.45%) se han 
utilizado indistintamente en la profilaxis de la NIC, pero no se han realizado 
estudios comparativos sobre sus distintas eficacias o sobre posibles 
diferencias en su efecto cardiorrenal y hemodinámico. Los resultados del uso 
de suero salino e hiposalino evidenciaron la menor proporción de DRA en el 
grupo de suero isotónico, sin embargo no se proporcionan datos en 
profundidad sobre las diferencias de efecto de ambos sueros en el medio 
interno y la distribución intercompartimental de líquidos, que pudiera servir 
para aclarar aspectos fisiopatológicos fundamentales.11, 15 
 
Se tiene documentando en las estadísticas nacionales y específicamente en 
el Distrito Federal que la morbilidad en enfermedades del aparato 
circulatorio son de acuerdo a genero en 9.5% en hombres y 4.5% en 
mujeres en relación a los registros de los egresos hospitalarios de 2001 a 
2006; De tal manera que los pacientes con cardiopatía isquémica en el 
 7 
rubro de síndrome coronario agudo ameritan procedimientos invasivos que 
incluyen cateterismo cardiaco, angiografía coronaria y en ocasiones 
intervencionismo como angioplastia y colocación de endoprotesis que 
conlleva al uso mínimo necesario de medio de contraste; en promedio en el 
30% de los casos sobrepasa la dosis máxima. Esto concluye en una 
población con riesgo para NIC / DRA tras la cateterización. Las causas de 
DRA tras un procedimiento de revascularización coronaria percutánea 
pueden ser muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad por medio de contraste 
dependiente de la osmolaridad del radio-opaco y del componente yodado; 
las alteraciones en la hemodinámica propias de la reserva miocárdica, 
toxicidad farmacológica, ateroembolias y estado de hidratación. Además 
como otros factores estrechamente relacionados edad, antecedente de 
diabetes mellitus, nefropatía previa incrementan la probabilidad de NIC y 
DRA, sin embargo no se tiene establecida la incidencia real ni la traducción a 
corto y mediano plazo de el daño renal que se presente tras la ministración 
de medio de contraste debido a las limitantes en el tiempo de hospitalización 
ya que de cursar con síndrome coronario agudo, haber sido sometido a 
cateterismo y al no cursar con complicaciones la permanencia en 
hospitalización no es mayor a 7-10 días que es el pico máximo en tiempo 
para desarrollara NIC / DRA 
 
La nefropatía inducida por contraste de acuerdo a las referencias tiene una 
incidencia subestimada, por lo tanto mal definida y poco considerada. En 
respuesta a la repercusión en la población que la desarrolla es importante 
determinar la incidencia en nuestro medio hospitalario con la finalidad de 
emplear acciones preventivas de acuerdo con el espectro de factores de 
riesgo y modificación del actuar médico terapéutico al documentar falla renal 
aguda. 
En México, las enfermedades cardio-vasculares constituyen desde hace más 
de una década la principal causa de muerte y dentro de este grupo de 
padecimientos, la cardiopatía isquémica causa alrededor de 60% de las 
defunciones en asociación con insuficiencia renal aguda y crónica, que 
actualmente es la tercera causa de muerte en estadísticas nacionales 
 8 
(INEGI); en la actualidad se destina una porción importante de los recursos 
humanos y materiales para su atención; Específicamente los insumos para 
realizar intervencionismo coronario percutáneo y en caso necesario 
tratamiento sustitutivo de la función renal ya sea por diálisis peritoneal o 
hemodiálisis, no olvidando que los pacientes que demandan ambos servicios 
tienen como comorbilidad de base diabetes mellitus e hipertensión de larga 
evolución y que por el nivel socio-económico pobre apego al tratamiento 
medico-farmacológico que resulta en complicaciones crónicas que en el 
rubro que nos atañe es la macro y microangiopatía. 
 
En la presente propuesta de investigación se tiene miras a determinar la 
casuística real de la nefropatía inducida por contaste, profilaxis en los casos 
con riesgo de desarrollar nefropatía por medio de contraste. Lo anterior es 
identificable y reproducible desde la atención de primer contacto. La finalidad 
es establecer la trascendencia posterior a los primeros siete días de la 
ministración del radio-opaco con respecto a los niveles séricos basales de 
creatinina, de haber recibido o no hidratación mediante esquema de 
Solomon por la premura y gravedad del procedimiento; En beneficio de la 
población afectada y posterior menor empleo de recursos para las 
complicaciones de los procedimientos médico encaminados a mejorar la 
salud y esperanza de vida de la población que requiere de atención médica 
sin seguridad social. 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
OBJETIVOS 
 
General: 
 
 Evaluar la nefropatía por medio de contraste relacionada a fracaso 
renal agudo en consideración al uso de hidratación mediante solución 
salina al 0.9% bajo esquema de Solomon y en los que no se llevo a 
cabo hidratación completa previa por la premura del procedimiento. 
 
Específicos: 
 
 Identificar incremento de creatinina sérica posterior a uso de medio 
de contraste en pacientes sometidos a uso de medio de contraste, 
incluso desde las primeras 48 horas en caso de elevarse en rangos 
predeterminados y seguimiento hasta la normalización en un plazo de 
7 días conocido como pico en tiempo a desarrollar nefropatía o como 
resultado daño persistente. 
 Identificar la relación de la nefropatía con respecto a la co-morbilidad 
 Identificar en que porcentaje de los pacientes se rebasa la dosis 
máxima de medio de contraste 
 Determinar la utilidad del esquema de Solomon en pacientes 
sometidos a cateterismo cardiaco 
 Determinar si los pacientes que desarrollaron nefropatía por medio de 
contraste recuperaron la creatinina basal. 
 Comparar la diferencia en pacientes a los que se les completo 
hidratación previo procedimiento y a los casos en que por lo agudo 
del padecimiento no se tuvo oportunidad de hidratación con solución 
salina al 0.9% de acuerdo a esquema de Solomon; el seguimiento con 
la medición inicialy subsecuente de creatinina sérica en virtud de que 
el marcador sérico es reproducible, accesible y económico en la 
institución, y que se modifica desde las primeras 48 hrs (con respecto 
al valor en 25% ó incremento absoluto de 0.5 mg/dl de la basal) post-
procedimiento. 
 
 
 10 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
Previa autorización del Comité Local de investigación del Hospital de 
Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez” se realizo 
un estudio de tipo observacional, comparativo, retrospectivo y transversal, 
con aplicación de prueba Chi cuadrada a variable independiente, tomando 
en cuenta el censo de expedientes clínicos de los pacientes atendidos, 
durante el periodo que corresponde 03 de septiembre de 2007 a 31 de 
diciembre de 2008. Que cumplieron con los siguientes criterios: 
 
De inclusión: 
 
 Expedientes clínicos de pacientes hombres o mujeres de cualquier 
edad con cardiopatía isquémica del tipo síndrome coronario agudo 
sometidos a cateterismo cardiaco, angiografía y/o intervencionismo 
ingresados al Hospital de especialidades de la Ciudad de México “Dr. 
Belisario Domínguez” del 03 de septiembre 2007 al 31 de diciembre 
2008, a los que se les completo hidratación bajo esquema de 
Solomon y a los que no se realizó hidratación por la premura del 
procedimiento y gravedad del caso. 
 
 Pacientes con determinación de creatinina inicial, a las 48 horas y 7 
días posteriores a uso de medio de contraste. 
 
De no inclusión: 
 
 Pacientes con antecedente de nefropatía previa K-DOQI 5 
 
De eliminación: 
 
 Expedientes clínicos incompletos 
 
 11 
Se realizo la selección de los expedientes clínicos, a través de la búsqueda 
de los casos en libreta de registro de la sala de Hemodinámica del Servicio 
de Cardiología Intervencionista; posteriormente se solicitaron los 
expedientes en el archivo clínico, para la búsqueda de las variables de 
estudio, que fueron capturadas en un formato ex profeso, el cual incluía: 
procedencia, edad, género, factores de riesgo, diagnostico cardiológico de 
ingreso, coronaria enferma, realización de angioplastia, numero de stents 
colocados, tipo de medio de contraste, cantidad de medio de contraste, dosis 
máxima de medio de contraste, hidratación con esquema de Solomon, 
Creatinina inicial y a las 48 h, elevación de cuando menos 25% de la 
creatinina basal, nefropatía previa, cateterismos previos, numero de 
cateterismos previos, lavado de medio de contaste, numero de sesiones de 
hemodiálisis, recuperación de creatinina basal medida a los 7 días. 
 
 
Posteriormente se elaboro la base de datos en el programa de Excel, se 
realizo un análisis de tipo descriptivo, obteniendo media, desviación 
estándar, rango, razón, porcentaje y presentación de resultados en figuras 
con datos estratificados y tablas. 
 
 
Desde el punto de vista bioético, la investigación fue sin riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12 
RESULTADOS 
 
 
De los 160 expedientes clínicos de los pacientes a los que se les realizó 
cateterismo cardiaco por cardiopatía isquémica, no se incluyó el 37.5% (60 
casos) por no contar con expedientes médicos completos. 
 
La procedencia de los pacientes registrados 90% corresponde al Hospital de 
especialidades de la ciudad de México Dr. Belisario Domínguez; 3% al 
hospital General Dr. Enrique Cabrera Cosio; 2% al hospital General Milpa 
Alta; Hospital General Balbuena, Hospital General Iztapalapa, Hospital 
General Ticoman 1% respectivamente. 
 
De los 100 casos, se obtuvo una edad media de 54.9 años ± 10 años, con 
un rango de 35 a 75, se destaca que el grupo de 51 a 55 años fue el más 
afectado con un 27 %. (Cuadro I) 
 
Cuadro I. Distribución por grupos de edad 
 
Edad ( años) Pacientes % 
 
35 - 40 
41 - 45 
46 - 50 
51 - 55 
56 - 60 
61 - 65 
66 - 70 
71 - 75 
9 
9 
16 
27 
11 
10 
8 
10 
9 
9 
16 
27 
11 
10 
8 
10 
 
Fuente: Archivo clínico Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domínguez 2007-2008. 
 
En cuanto al rubro del sexo predominó en 71% de los casos al masculino y 
en menor porcentaje al femenino que corresponde a 29% del total de 
pacientes estudiados. 
 
La comorbilidad que condiciona microangiopatía de suma importancia en el 
contexto de pacientes con riesgo de desarrollar nefropatía inducida por 
medio de contraste se presentó con el siguiente espectro: Tabaquismo 50%, 
 13 
dislipidemia 43%, Hipertensión arterial sistémica en 39%, Diabetes mellitus 
35%, obesidad 14% y sobrepeso en 10%; los datos descritos son de 
acuerdo al total de pacientes. 
 
De los pacientes que fueron sometidos a cateterismo cardiaco por 
cardiopatía isquémica se dividió de acuerdo al diagnostico de ingreso: 75% 
de los casos como infarto agudo del miocardio, 14% por angina estable y el 
restante 11% correspondió a angina inestable. (Fig. 1) 
 
 
 
 
 
 
75
11 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No.
Infarto agudo del miocardio Angina inestable Angina estable
Cardiopatía Isquémica
Figura 1. Diagnóstico de ingreso
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 14 
La distribución del vaso enfermo en los pacientes con síndrome coronario 
revistió importancia con orden decreciente: lesión bivascular 25%, 
enfermedad de múltiples vasos 24%, descendente anterior 22%, Coronaria 
derecha 14%, circunfleja 9% y angiografía sin lesiones en 6% de los casos. 
(Fig. 2) 
 
 
 
El resultado del intervencionismo coronario en relación a la colocación de 
endoprotesis vasculares metálicas ocupa un porcentaje importante la 
colocación de 1 stent en el 39%, en 30% no se colocó endoprotesis, en 20% 
se colocaron 2 stent, en 7% 3 stent y en 4% de los casos se colocaron 4 
stent. (Fig. 3) 
 
Figura. 2 Coronaria Lesionada
0 5 10 15 20 25 30
Sin lesiones
Coronaria Derecha
Circunfleja
Descendente anterior
Bivascular
Multiples vasos
Va
so
 in
vo
lu
cr
ad
o
No.
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 15 
 
 
De los 100 pacientes a 66 se les realizó angioplastia previa a colocación de 
endoprotesis vascular metálica; y al resto que significan 34 pacientes no se 
les realizó angioplastia distribuidos inicialmente por coronarias sin lesiones 
angiográficas en seis casos, enfermedad de múltiples vasos en 15 pacientes 
y en 13 casos se les colocó stent de manera directa que corresponde a 4 
con lesión de descendente anterior, a dos pacientes con enfermedad de 
coronaria derecha, seis pacientes con lesión bivascular y un paciente con 
enfermedad de la arteria circunfleja. 
 
 
El esquema de Solomon se aplicó en total a 36 de los 100 pacientes (Fig. 4). 
De acuerdo a la prueba estadística Chi cuadrada se considera el valor como 
estadísticamente significativo por valor de p<0.05 (0.028) por lo tanto se 
Figura. 3 Stents usados por paciente
0 stent
30%
1 stent
39%
2 stent
20%
3 stent
7%
4 stent
4%
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 16 
acepta la hipótesis alterna en donde la nefropatía inducida por medio de 
contraste se previene con hidratación previa bajo esquema de Solomon. 
El medio de contraste utilizado en el 100% de los casos fue de tipo no iónico, 
con una media en mililitros utilizados de 204.9 ml + 98.7, con rango de 50 a 
600 ml. En el 15% (15 casos) se rebasó la dosis máxima de medio de 
contraste medido en base a la fórmula propuesta por Cigarroa et al. De los 
cuales se identifico que en 7 pacientes excedió la dosis máxima de medio de 
contraste y se les indico hidratación con esquema de Solomon y en 8 se 
rebaso la dosis de contraste y no se indicó hidratación previa por lo 
imperioso de cateterismo de urgencia (Fig. 5); el resto que son 29 pacientes 
no se había excedido la dosis máxima de medio de contraste y si se indicó 
oportunamente la hidratación con solución salina al 0.9% a dosis de 1 
cc/kg/h 12 h antes y 12 h después del uso de medio de contraste. Por loanterior descrito se determino que no existe relación en rebasar dosis 
máxima de medio de contraste y el desarrollo de nefropatía de acuerdo a 
prueba estadística Chi cuadrada con p> 0.05. 
Figura 4. Uso del esquema de Solomon
36
64
0 10 20 30 40 50 60 70
Si
No
In
di
ca
do
No.
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 17 
 
 
 
Los valores de creatinina sérica inicial en los pacientes que desarrollaron 
nefropatía inducida por contraste se tiene media de 1.36 mg/dl + 1.16, con 
rango de 0.5 a 4.5 mg/dl y la creatinina sérica medida a las 48 h con media 
de 2.25 + 1.68, con rango de 0.9 a 7.7 mg/dl. 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Pacientes en los que se rebasó la dosis máxima de medio de contraste / 
Uso de esquema de Solomon
No utilizado en 7 
casos
Utilizado en 8 
casos
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 18 
Se identificó nefropatía inducida por medio de contraste corroborada por 
incremento en el valor relativo de elevación de igual o mayor al 25% de la 
creatinina basal en 16 pacientes, de los cuales en 11 (68.7%) casos no 
recibieron hidratación con esquema de Solomon, en 5 (31.2%) pacientes si 
fue indicado (Fig. 6). De los 16 pacientes encontrados con daño renal agudo 
inducido por medio de contraste en 6 casos se rebasó la dosis máxima de 
medio de contraste y en 10 pacientes no se rebasó la dosis máxima. (Fig. 7) 
 
 
 
 
 
Figura 6. Nefropatía inducida por medio de contraste
5
11
0
2
4
6
8
10
12
Si No
Esquema de Solomon
N
o.
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 19 
 
 
 
 
 
Se encontró que 9 pacientes al ingreso hospitalario por cardiopatía 
isquémica cursaban con nefropatía previa y solo 3 (33.3%) desarrollaron 
nefropatía inducida por medio de contraste, de estos 3 solo a 1 paciente 
(33.3%) se le rebaso la dosis máxima de medio de contaste y a ninguno se 
le aplico esquema de hidratación según Solomon. 
 
Figura 7. Nefropatía inducida por medio de contraste
6
10
0 2 4 6 8 10 12
Si
No
R
eb
as
ó 
do
si
s 
m
áx
im
a 
de
 m
ed
io
 d
e 
co
nt
ra
st
e
No.
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 20 
De los 16 pacientes que desarrollaron nefropatía inducida por contraste 
ninguno tenía historia de cateterismo cardiaco previo; no se les realizó 
lavado de medio de contraste. En 11 pacientes (68.7%) se recuperó 
creatinina basal en un lapso menor de 7 días (Figura 8); 5 de estos 11 
pacientes habían recibido dosis máxima de medio de contraste, a 3 se les 
realizó hidratación con esquema de Solomon, ninguno tenia nefropatía 
previa. Los otros 5 pacientes (31.2%) no recuperaron creatinina basal pero 
con evidencia de tendencia a la mejoría 
 
 
 
 
Figura 8. Nefropatía inducida por medio de contraste
5
11
0
2
4
6
8
10
12
Sí No
Recupero creatinina basal
N
o.
Fuente: Archivo clinico 2007-2008. Hospital Dr. Belisario Dominguez
 21 
DISCUSION 
 
 
La nefropatía inducida por contraste de acuerdo a las referencias tiene una 
incidencia subestimada, por lo tanto mal definida y poco considerada. 
 
 
Las causas de daño renal agudo tras un procedimiento de revascularización 
coronario percutáneo pueden ser muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad por 
medio de contraste dependiente de la osmolaridad del radio-opaco y del 
componente yodado; las alteraciones en la hemodinámica propias de la 
reserva miocárdica, toxicidad farmacológica, ateroembolias y estado de 
hidratación.7 
 
 
En el estudio, un 16% de los pacientes cumplieron criterios de nefropatía 
inducida por contraste. En un subestudio del ensayo CADILLAC,5 la 
incidencia reportada de nefropatía inducida por contraste tras angioplastia 
primaria fue de tan solo 4.6%; las discrepancias con nuestros resultados 
pueden deberse a no disponer de mediciones diarias de la función renal. 
Marenzi et al comunicaron en un grupo de 208 pacientes una incidencia de 
nefropatía inducida por contraste del 19%. 
 
 
El desarrollo de nefropatía inducida por medio de contraste después de 
procedimientos endovasculares intervencionistas ha sido asociado con 
algunas características consideradas como variables en relación a 
comorbilidad que confiere pronóstico desfavorable. Entre los factores de 
riesgo bien definidos esta diabetes mellitus, nefropatía previa. La edad 
establecida9 como factor de riesgo es > 75 años, sin embargo en el presente 
estudio se observo que la edad promedio fue de 51.5 años + 7.9, con rango 
de 37 a 65 años; Así como la cantidad de medio de contraste, tipo de medio 
 22 
de contraste en relación a osmolaridad y componentes yodados11, no 
olvidando la recomendación de Cigarroa et al. para calcular dosis máxima de 
medio de contraste se determina que no tiene relación rebasar la dosis 
máxima de medio de contraste y el desarrollo de nefropatía confirmando lo 
descrito en reportes internacionales con incidencia no mayor al 10 %.2, 11 En 
este análisis se encontró que el promedio de medio de contraste utilizado fue 
de 247 ml + 115.1, con rango de 100 a 530 ml. 
 
 
En el contexto de un cateterismo urgente, los datos al respecto son escasos 
ya que se han evaluado los factores predictivos de insuficiencia renal aguda 
secundaria a uso de medio de contraste3. Marenzi et al. identificaron la edad 
> 75 años, localización anterior del infarto y que en nuestro estudio no difiere 
este rubro ya que la mayor incidencia se presento en pacientes con lesión de 
la descendente anterior en el 37.5% de los casos, seguida por enfermedad 
de múltiples vasos en el 31.2%; volumen de medio de contraste y el tiempo 
de reperfusión como predictores de nefropatía por contraste tras angioplastía 
primaria. 
 
 
La función renal basal es un poderoso predictor de insuficiencia renal aguda 
tras el procedimiento. En los pacientes sometidos a angioplastía primaria, 
Sadeghi et al. publicaron una incidencia de nefropatía por medio de 
contraste en el grupo con nefropatía previa casi 3 veces superior a la cohorte 
que presentaba una función renal basal normal; En el estudio solo 4 
pacientes (25%) tenían nefropatía previa y de los mismos 4 pacientes, en 3 
casos recuperaron creatinina basal y hasta el momento en el 100% de los 
pacientes no han ameritado terapia sustitutiva de la función renal11. 
 
 
 
 
 23 
CONCLUSIONES 
 
 La incidencia de insuficiencia renal aguda tras un cateterismo es alta. 
En estos pacientes la dislipidemia de predominio hipercolesterolemia, 
diabetes mellitus, tabaquismo, localización del infarto agudo del 
miocardio resultaron predictores independientes de nefropatía 
inducida por medio de contraste. En el sentido de que en la mayoría 
de los pacientes que desarrollaron elevación significativa de la 
creatinina basal (25%) no se había realizado hidratación (68.7% de 
los casos) bajo esquema de Solomon; por lo anterior descrito reviste 
importancia en la prevención de nefropatía inducida por medio de 
contraste ya que con hidratación con solución salina al 0.9% esta 
definido como influencia positiva para prevenir complicaciones como 
insuficiencia renal aguda que comprometan la estancia hospitalaria y 
el pronóstico se torne ominoso. 
 
 El compromiso con los resultados encontrados en el presente estudio 
tiene proyecciones clínicas directas; el objetivo principal es compartir 
la información obtenida y difundirla con los médicos de los servicios 
involucrados en la atención transdisciplinaria del enfermo desde el 
ingreso hospitalario, intervencionismo y seguimiento hasta el egreso 
para mantener hidratación completa, seguimiento bioquímico con 
marcadores sencillos (como lo es la creatinina sérica) y reproducibles 
en la institución de tal manera que la incidencia de nefropatía 
inducida por medio de contraste se abata al máximo. 
 
 Una limitación de este estudio es el número relativamente reducidode 
pacientes. Otra limitación es no haber incluido a pacientes con un 
grado crítico de insuficiencia cardiaca o renal; esto da origen a la 
inquietud de realizar estudios alternos para tener resultados mas 
contundentes en relación a uso o no de hidratación completa con 
solución salina isotónica y mejorar el pronóstico de los pacientes con 
involucro cardio-renal 
 24 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
 
 
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Revista Española de Cardiología 2007; 60(10): 1010-14. 
 
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prevención de la neurotoxicidad por contraste con sueros salino (0.9%) e 
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induced nephropathy: Recommendations for the high risk patient undergoing 
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of contrast-induced nephopathy after percutaneous coronary intervention. 
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artery disease. Journal of the American college of cardiology 2007; 44(7): 
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11. McCullougt PA. Contrast induced acute kidney injury. Journal of the 
American college of cardiology 2008; 51 (15): 1420-1427. 
 25 
 
12. Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Sodium bicarbonate versus saline for 
the prevention of contrast induced nephopathy in pacients with renal 
dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Journal of the 
American college of cardiology 2008; 52 (8): 599-603. 
 
13. M Aguirre. Nefropatía por medios de contraste. Acta médica 
Colombiana 2007; 32 (2); 68-79. 
 
14. Fauci, Braunwald, Kasper, et. Al; Harrison principios de Medicina 
Interna. Chile; Ed. Mc Graw Hill; Edición 17º, 2009. 850-854 
 
15. Arellano B. Tratado de Medicina Interna. Barcelona España; Ed. Mc 
Graw Hill, 14º edición. 2008; 1870-1877. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
 
ANEXO I 
 
“NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES 
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO POR CARDIOPATIA 
ISQUEMICA CON HIDRATACION PREVIA BAJO ESQUEMA DE 
SOLOMON EN EL HOSPITAL DR. BELISARIO DOMINGUEZ DURANTE 
2007-2008” 
 
Cédula de recolección de datos 
 
No Expediente 
 
A Procedencia B Edad C Género D Factores de riesgo 
1 HEBD 1 Femenino 1 Hipertensión arterial 
2 HG Xoco 2 Masculino 2 Diabetes Mellitus 
3 HG Villa 3 Obesidad grado III 
4 HG Balbuena 4 Obesidad grado II 
5 HG Enrique Cabrera 5 Obesidad grado I 
6 HG Chalco 6 Sobrepeso 
7 HG Iztapalapa 7 Tabaquismo 
8 HG Rubén Leñero 8 Dislipidemia 
9 HG Milpa Alta 
10 HG Xochimilco 
11 HG Topilejo 
12 HG Tlahuac 
13 HG Ticomán 
E Dx Ingreso F Coronaria lesionada G Número de stents H Angioplastía 
1 IAM 1 CD 1 1 1 Sí 
2 Angina Inestable 2 Cx 2 2 2 No 
3 Angina Estable 3 DA 3 3 
 4 Bivascular 4 4 
 5 
Enfermedad múltiples 
vasos 5 5 
I Medio de contraste (ml) J 
Tipo de Medio de 
Contraste K > Dosis máxima de MC L Esquema de Solomon 
 1 Iónico 1 Sí 1 SÍ 
 2 No iónico 2 No 2 No 
M Cr inicial N Cr 48 hrs O Incremento Cr >25% P Nefropatía previa 
 1 Sí 1 Sí 
 2 No 2 No 
Q 
Número de cateterismos 
previos R Cateterismo previo S Lavado de medio de contraste T No sesiones 
1 1 1 Sí 1 Si 1 1 
2 2 2 No 2 No 2 2 
3 3 3 3 
4 4 4 4 
U 
Recupero creatinina basal 
a 7 días 
1 Si 
2 No 
 
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	Índice
	Texto