Tiempo-de-recuperacion-y-factores-determinantes-para-nefropata-inducida-por-medio-de-contraste-en-pacientes-sometidos-a-cateterismo-cardiaco

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Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
___________________________________________________

HOSPITAL JÚAREZ DE MÉXICO
DIRECCION DE INVESTIGACION

CURSO UNIVERSITARIO DE SUBESPECIALIZACIÓN EN

NEFROLOGÍA

“TIEMPO DE RECUPERACIÓN Y FACTORES DETERMINANTES PARA
NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO”.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PRESENTA
DR. ULISES PASCACIO SARMIENTO

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE SUB-ESPECIALISTA EN
NEFROLOGÍA

DIRECTOR DE TESIS
DR. EDUARDO GABRIEL ROMERO SERRANO

- 2013 –

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

“TIEMPO DE RECUPERACIÓN Y FACTORES DETERMINANTES PARA
NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO”.

Autor: Dr. Ulises Pascacio Sarmiento

Vo. Bo.
Dra. Socorro Vital Flores.

_________________________________
Profesor Titular del Curso de Especialización
en Nefrología

Vo. Bo.
Dr. Carlos Viveros Contreras.

_________________________________
Titular de la unidad de Enseñanza

“TIEMPO DE RECUPERACIÓN Y FACTORES DETERMINANTES PARA
NEFROPATIA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO”.

Autor: Dr. Ulises Pascacio Sarmiento

Vo. Bo.

Dr. Eduardo Gabriel Romero Serrano

_________________________________
Director de Tesis

Médico adscrito al servicio de Nefrología
Hospital Juárez de México

AGRADECIMIENTOS

A MIS PADRES: Hortensia y René, por todo el apoyo otorgado, los mejores
consejos para cursar siempre con éxito; por que los sacrificios que se han
realizado hoy tienen una recompensa; por alentarme para mejorar la calidad de
ser humano y tener un futuro prospero.

A MI ASESOR DE TESIS: Dr. Eduardo Gabriel Romero Serrano, por brindarme su
amistad desde el principio de la residencia, por dedicar parte de su valioso tiempo
a mi formación profesional y por transmitirme invaluablemente su experiencia
profesional para poder enfrentarme a este mundo de competencia.

A la institución, a mis adscritos, a mi médica titular del curso, compañeros,
pacientes y a todas aquellas personas que estuvieron cerca de mí, todos y cada
uno de ellos me han dejado una enseñanza, que aparte de ayudarme a crecer
como profesionista me han permitido comprobar que el ser humano que ahora soy
tiene valores sólidos y firmes.

Gracias.

INDICE

Resumen
Introducción 1
Justificación

Objetivos

11
Metodología 12
Resultados 14
Discusión 23
Conclusiones 25
Referencias bibliográficas 26
Anexo 28
6

RESUMEN

Objetivo.- Evaluar la incidencia de nefropatía por medio de contraste, factores de
riesgo y tiempo de recuperación, en consideración al uso o no de hidratación
mediante solución salina al 0.9% bajo esquema de Solomon.

Material y métodos.- Se realizó un estudio transversal, comparativo y
retrospectivo, aplicando prueba estadística Chi cuadrada para variable
independiente. A 160 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica con
indicación para cateterismo cardiaco que cumplieron con los criterios de inclusión;
se eliminaron 60 pacientes con expedientes clínicos incompletos; previa
autorización del Comité local de Investigación del Hospital Juárez de México.
Durante el periodo comprendido del 1 de agosto del 2013 al 28 de febrero del
2013.

Resultados.- Se encontró que de los 100 pacientes estudiados, en 16 casos
desarrollaron nefropatía inducida por contraste en relación a uso de hidratación
bajo esquema de Solomon con valor estadísticamente significativo con p<0.05. El
factor de riesgo predominante fue hipertensión arterial sistémica seguida por
dislipidemia.

Conclusión.- El 16% de los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco por
cardiopatía isquémica, desarrollaron nefropatía inducida por medio de contraste
tomando en cuenta que solo se hidrato conforme a esquema de Solomon en el
31% y el restante 69% no se les hidrato por la premura y gravedad del
procedimiento; sin embargo en el 68.7% de los casos que desarrollaron LRA
recuperaron creatinina sérica basal en los siguientes 5 días.

Palabras clave. Nefropatía por medio de contraste, cateterismo cardiaco y
esquema de Solomon.
7

INTRODUCCIÓN

La administración de radio-contraste es una causa frecuente de lesión renal aguda
(LRA) y daño renal crónico de componente nefrotóxico, registrada en por lo menos
10% de los casos de LRA en los pacientes hospitalizados.1
La nefropatía por medio de contraste es una causa importante de daño renal
agudo en el ámbito hospitalario, incrementando morbi-mortalidad.

Estadísticamente la tercera causa de hospitalización por LRA.2, 8 Es considerado
como un aumento absoluto (> 0.5 mg/dl) o relativo (> 25%) de la creatinina sérica,
o una disminución de 25% de la tasa de filtrado glomerular, comparado con el
basal que ocurre dentro de las 24 - 48 horas después de la exposición a un medio
de contraste, en ausencia de otra causa de lesión renal aguda,16, 18, 3, 1 tiene el
pico máximo de los 7 a 10 días.4, 18
Los riñones son vulnerables a la toxicidad inducida por medio de contraste.5, 14 Se
desarrollo una fórmula para cuantificar la dosis máxima de radio-opaco por
Cigarroa y colaboradores (5 x peso [kg] dividido por creatinina sérica [mg/dl]); sin
embargo en un 30 % de pacientes que requieren uso de medio de contraste en
procedimientos diagnósticos y terapéuticos se rebasa la dosis con un subsecuente
desarrollo de nefropatía inducida por contraste (NIC) en 10% de los casos.6, 11

La probabilidad de desarrollar NIC se incrementa de manera importante cuando no
se ajusta el volumen de agente radio-opaco tomando en cuenta la relación del
peso corporal y creatinina sérica basal; Hasta el momento se ha evidenciado que
existe una estrecha relación entre el volumen de contraste y la falla renal cuando
se tomo en cuenta que los pacientes pueden presentar NIC tanto en quienes
contaban con función renal normal y en aquellos en los que se conocían con
disfunción renal previa.7, 2

Los medios de contraste causan un ligero incremento en los niveles de creatinina
en la mayoría de los pacientes, sin embargo ciertos grupos presentan un riesgo
8

aumentado como la falla renal preexistente considerado como el factor más
importante para desarrollar NIC, incluso con disfunción renal mínima (creatinina
>1.2 mg/dl) aumenta de forma exponencial el riesgo; Por encima de 1.5 mg/dl
existeun riesgo 21 veces mayor que en los pacientes con función renal normal.
Edad > 75 años, anemia, hipotensión y La diabetes mellitus tiene una fuerte
asociación con nefropatía previa y NIC, los pacientes diabéticos con función renal
conservada presentan bajo riesgo de desarrollo de NIC.8, 9

Se demostró que el uso de medio de contraste limitado a no mayor de 5 ml por
kilogramo de peso presentaron una incidencia significativamente menor de NIC.10,
15

Otros factores de riesgo como la insuficiencia cardiaca (IC) asociada a la
restricción hídrica y al uso de diuréticos son suficientemente nocivos para
desarrollar daño renal por la contracción de volumen más que la IC per se.11

Los aspectos fisiopatológicos implicados en dicha susceptibilidad a la
nefrotoxicidad se relacionan con el alto volumen sanguíneo del que es tributario
(lo que le expone por mayor tiempo al tóxico), la excreción renal y la subsiguiente
concentración tubular que permite una mayor cantidad del agente, y finalmente el
pH urinario que favorece la precipitación de algunas sustancias. Son tres los
eventos claves que intervienen en la fisiopatología de la nefropatía inducida por
contraste: primero un efecto nefrotóxico mediado de manera directa, segundo la
presencia de microembolización ateroembólica a nivel renal desencadenada
durante el procedimiento (presente hasta en 50% de los casos) y tercero
vasoconstricción intrarrenal. Existen diferencias marcadas en la oxigenación entre
la corteza y la médula que hacen más propensa a esta última a sufrir los efectos
de la isquemia. La presión parcial de oxígeno a nivel cortical es de alrededor de 50
mm Hg., en tanto que en la médula es de 10 – 20 mm Hg. La inyección de medio
de contraste reduce el flujo sanguíneo medular, disminuye el contenido tisular de
oxígeno e incrementa la agregabilidad de los eritrocitos. La respuesta
9

hemodinámica al radiopaco es bifásica, con un incremento en el flujo sanguíneo
renal durante los primeros 20 minutos, seguido de una reducción en la perfusión
medular que puede persistir por horas o incluso días. Esta observación ha
permitido identificar cambios histológicos secundarios a la exposición del medio de
contraste, tales como necrosis epitelial (principalmente en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle en la médula) cuya intensidad está directamente
relacionada con el grado de compromiso en la función renal. El desbalance entre
sustancias biológicamente activas, vasoconstrictoras y vasodilatadoras, puede
explicar el predominio de la vasoconstricción, sobre todo a nivel medular. También
se han implicado alteraciones en el eje renina-angiotensina-aldosterona, síntesis
de óxido nítrico, metabolismo de adenosina, producción de prostaciclina y
endotelina como parte del complejo fisiopatológico. Las sustancias
vasoconstrictoras implicadas son la vasopresina, angiotensina II, dopamina,
adenosina y la endotelina, en tanto que las vasodilatadoras, incluye el oxido nítrico
y la prostaciclina. Otros factores implicados en la reducción del flujo sanguíneo
renal son el incremento en la viscosidad sanguínea y de la agregación eritrocitaria
inducidas por el medio de contraste. Los datos experimentales revelan efectos
hemodinámicos a nivel renal con el uso de sustancias hiperosmolares,
independiente de si son o no medios de contrastes. La solución salina
hiperosmolar y el manitol pueden causar vasoconstricción renal, reducción en el
flujo sanguíneo renal y disminución de la tasa de filtración glomerular. El
mecanismo a través del cual se incrementa la producción de radicales libres no es
bien conocido, sin embargo, estas moléculas pueden tener un efecto directo sobre
la membrana basal y el mesangio, e indirecto mediante la estimulación de la
quimiotaxis. Una posible explicación a la generación de estas especies reactivas
es la capacidad intrínseca que tienen la molécula de yodo y el ácido benzoico,
constituyentes de los medios de contraste, para inducir su producción. La
nefrotoxicidad directa mediada por radiocontrastes ha sido evidenciada por
cambios histopatológicos como la vacuolización celular epitelial, inflamación y
necrosis celular. La apoptosis, la reducción de la maquinaria enzimática
antioxidante y la generación de especies reactivas de oxígeno, también han sido
10

involucrados.12, 13 La NIC es típicamente no oligúrica pero puede estar asociada a
oliguria en los casos severos, el sedimento urinario no traduce importancia y la
fracción de excreción de sodio en muy baja (menos del 1%) reflejando el
componente hemodinámico al menguar la función renal. En los pacientes que
desarrollan NIC es habitualmente moderada y por lo cual la disfunción renal no
es tan importante pero ocasionalmente el daño renal es grave que indica diálisis
aguda.
Reviste importancia el uso de medios de contraste en el ámbito de Radiología e
Imagen. Los estudios radiográficos generalmente son programados y actualmente
el esfuerzo médico esta encausado a evitar estudios innecesarios, particularmente
en pacientes con factores de riesgo para nefropatía. En los casos de pacientes
con alto riesgo de presentar NIC y el uso es inevitable se puede optar por
administrar lo mínimo útil de radio-opaco y de preferencia de menor osmolaridad
así mismo evitar el uso simultaneo de otros agentes nefrotóxicos.

La baja osmolaridad del agente radio-opaco puede ayudar a reducir el riesgo de
nefrotoxicidad en pacientes con función renal anormal pre-existente. En adición,
proporcionaría beneficio corregir hipovolemia (Actualmente las recomendaciones
sugieren que la infusión intravenosa de solución salina a una velocidad de 1 ml/kg
de peso corporal/hora durante cuando menos 12 horas antes del procedimiento y
continuarlo 12 horas posterior a la exposición al radiocontraste, en esta
circunstancia confiere mayor beneficio el uso de solución salina al 0.9% que al
0.45%), además de descontinuar el uso de anti-inflamatorios no esteroideos.
Recientemente se han desarrollado estudios con otros agentes con potencial
nefroprotección como bicarbonato isotónico y N-acetilcisteina sin tener resultados
contundentes hasta el momento, Similarmente profilaxis con hemodiálisis o
hemofiltración no aportan beneficio extra.4, 12, 14

Las alteraciones hemodinámicas en el marco del síndrome coronario agudo, la
utilización de elevados volúmenes de medio de contraste, la reducción del
volumen circulante secundario a diaforesis profusa y a los vómitos y por lo agudo
11

del caso la incapacidad de profilaxis de NIC son factores que contribuyen a DRA
en este grupo de pacientes. El riesgo de desarrollar NIC en la población general
es bajo (0.6 a 3 %) sin embargo existe discrepancia en la verdadera incidencia de
NIC ya que el subestudio del ensayo CADILLAC se reporta en tan solo el 4.6%,
considerando que solo se determinó creatinina sérica al ingreso y al egreso
hospitalario, ello pudo haber contribuido a subestimar la verdadera incidencia de
LRA. Marenzi et al. Comunicaron en un grupo de 208 pacientes sometidos a
angioplastia primaria, una incidencia de NIC del 19%. Además de la contribución
de considerar dentro de los factores de riesgo a los pacientes mayores de 75
años.

La función renal basal no solo depende de la creatinina, sino también de la edad,
el género, masa muscular. Para una evaluación mas fiable puede usarse la tasa
de filtración glomerular o del aclaramiento de creatinina, sin embargo, Mehran et
al. no encontraron diferencias significativas entre los modelos que usaron
creatinina sérica en lugar de su aclaramiento. El hecho de desarrollar LRA
ensombrece el pronóstico incrementando la morbi-mortalidad significativamente en
los pacientes que cumplieron criterios para NIC que en los que no la
desarrollaron.5, 10

Los avances en las técnicas de imagen puestos al serviciodel diagnóstico y el
tratamiento endovascular percutáneo y a los cambios demográficos de la
población vienen haciendo que cada día sea mayor el número de pacientes
sometidos a exploraciones con contrastes yodados. Las técnicas de resonancia
magnética, inicialmente consideradas la mejor alternativa diagnostica en
situaciones de elevado riesgo de NIC, no puede desplazar a las técnicas invasivas
cuando se precisa tratamiento endovascular. Por otro lado, el uso de gadolinio
como contraste para-magnético en resonancia magnética es prohibitivo en
pacientes con aclaramiento con aclaramiento de creatinina inferiores a 30 ml/min.
Por el riesgo que se desarrolle síndrome de fibrosis sistémica nefrogénica o
dermopatía fibrosante nefrogénica, recientemente conocidas por la FDA.7
12

En la mayoría de los casos de LRA en relación a NIC es reversible. Los estudios a
largo plazo sobre el devenir de los pacientes que presentan LRA de cualquier
etiología durante su estancia hospitalaria son escasos y heterogéneos por lo que
el pronóstico a mediano y largo plazo es desconocido. La aparición de LRA
determina la interrupción en la síntesis de eritropoyetina conocido como papel
protector.6, 15

Conociendo los elementos a los que se atribuye la patogénesis de la NIC los fines
preventivos que se han utilizado están dirigidos a aumentar el flujo sanguíneo,
producir vasodilatación e incrementar la diuresis. En este contexto, las medidas de
expansión del volumen circulante siguen siendo el método más universal y fiable
para prevenir la NIC, aunque su efecto per se permanece a veces enmascarado
por el uso concomitante de otros tratamientos. Tanto el suero salino (0.9%) como
el hiposalino (0.45%) se han utilizado indistintamente en la profilaxis de la NIC,
pero no se han realizado estudios comparativos sobre sus distintas eficacias o
sobre posibles diferencias en su efecto cardiorrenal y hemodinámico. Los
resultados del uso de suero salino e hiposalino evidenciaron la menor proporción
de DRA en el grupo de suero isotónico, sin embargo no se proporcionan datos de
en profundidad sobre las diferencias de efecto de ambos sueros en el medio
interno y la distribución intercompartimental de líquidos, que pudiera servir para
aclarar aspectos fisiopatológicos fundamentales.11, 15, 18

Se tiene documentando en las estadísticas nacionales y específicamente en el
Distrito Federal que la morbilidad en enfermedades del aparato circulatorio son
de acuerdo a genero en 9.5% en hombres y 4.5% en mujeres en relación a los
registros de los egresos hospitalarios de 2001 a 2006; De tal manera que los
pacientes con cardiopatía isquémica en el rubro de síndrome coronario agudo
ameritan procedimientos invasivos que incluyen cateterismo cardiaco, angiografía
coronaria y en ocasiones intervencionismo como angioplastia y colocación de
endoprotesis que conlleva al uso mínimo necesario de medio de contraste; en
promedio en el 30% de los casos sobrepasa la dosis máxima. Esto concluye en
13

una población con riesgo para NIC / LRA tras la cateterización. Las causas de
LRA tras un procedimiento de revascularización coronaria percutánea pueden ser
muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad por medio de contraste dependiente de la
osmolaridad del radio-opaco y del componente yodado; las alteraciones en la
hemodinámica propias de la reserva miocárdica, toxicidad farmacológica,
ateroembolias y estado de hidratación. Además como otros factores
estrechamente relacionados edad, antecedente de diabetes mellitus, nefropatía
previa incrementan la probabilidad de NIC y LRA, sin embargo no se tiene
establecida la incidencia real ni la traducción a corto y mediano plazo de el daño
renal que se presente tras la ministración de medio de contraste debido a las
limitantes en el tiempo de hospitalización ya que de cursar con síndrome coronario
agudo, haber sido sometido a cateterismo y al no cursar con complicaciones la
permanencia en hospitalización no es mayor a 7-10 días que es el pico máximo en
tiempo para desarrollara NIC / LRA

medico-farmacológico que resulta en complicaciones crónicas que en el rubro que
nos atañe es la macro y microangiopatía.

En la presente propuesta de investigación se tiene miras a determinar la casuística
real de la nefropatía inducida por contaste, profilaxis en los casos con riesgo de
desarrollar nefropatía por medio de contraste. Lo anterior es identificable y
reproducible desde la atención de primer contacto. La finalidad es establecer la
trascendencia posterior a los primeros siete días de la ministración del radio-opaco
con respecto a los niveles séricos basales de creatinina, de haber recibido o no
hidratación mediante esquema de Solomon por la premura y gravedad del
procedimiento; En beneficio de la población afectada y posterior menor empleo de
recursos para las complicaciones de los procedimientos médico encaminados a
mejorar la salud y esperanza de vida de la población que requiere de atención
médica sin seguridad social.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Las enfermedades cardiovasculares fueron el paradigma donde se acuñó el
concepto de factor de riesgo. El estudio epidemiológico pionero fue el de cohortes
de Framingham (comenzado en 1948). Sus datos junto con los de otros estudios
analizados conjuntamente en el Pooling Project concluyeron: "la relación entre la
diabetes mellitus, colesterolemia, la tensión arterial y el tabaquismo con la
probabilidad de presentar cardiopatía isquémica es consistente, fuerte, gradual,
independiente y con capacidad predictiva.
Se tiene documentando en las estadísticas nacionales y específicamente en el
Distrito Federal que la morbilidad en enfermedades del aparato circulatorio son
de acuerdo a genero en 9.5% en hombres y 4.5% en mujeres en relación a los
registros de los egresos hospitalarios de 2001 a 2010; De tal manera que los
pacientes con cardiopatía isquémica en el rubro de síndrome coronario agudo
ameritan procedimientos invasivos que incluyen cateterismo cardiaco, angiografía
coronaria y en ocasiones intervencionismo como angioplastia y colocación de
endoprótesis que conlleva al uso mínimo necesario de medio de contraste que en
15

promedio en el 30% de los casos sobrepasa la dosis máxima. Esto concluye en
una población con riesgo para NIC y LRA tras la cateterización. Las causas de
LRA tras un procedimiento de revascularización coronaria percutánea pueden ser
muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad por medio de contraste dependiente de laosmolaridad del radio-opaco y del componente yodado; las alteraciones en la
hemodinámica propias de la reserva miocárdica, toxicidad farmacológica,
ateroembolias y estado de hidratación. Además como otros factores
estrechamente relacionados edad, antecedente de diabetes mellitus, nefropatía
previa incrementan la probabilidad de NIC y LRA, sin embargo no se tiene
establecida la incidencia real ni la traducción a mediano plazo de el daño renal que
se presente tras la ministración de medio de contraste debido a las limitantes en el
tiempo de hospitalización ya que de cursar con síndrome coronario agudo y haber
sido sometido a cateterismo, al no ser complicado la permanencia en
hospitalización no es mayor a 10 días que es el pico máximo en tiempo para
desarrollara NIC y LRA.

JUSTIFICACIÓN.

La nefropatía inducida por contraste de acuerdo a las referencias tiene una
incidencia subestimada, por lo tanto mal definida y poco considerada. En
respuesta a la repercusión en la población que la desarrolla es importante
determinar la incidencia en nuestro medio hospitalario con la finalidad de emplear
acciones preventivas de acuerdo con el espectro de factores de riesgo y
modificación del actuar médico terapéutico al documentar lesión renal aguda.
En México, las enfermedades cardio-vasculares constituyen desde hace más de
una década la principal causa de muerte y dentro de este grupo de padecimientos,
la cardiopatía isquémica causa alrededor de 60% de las defunciones en
asociación con insuficiencia renal aguda y crónica, que actualmente es la tercera
causa de muerte en estadísticas nacionales (INEGI); en la actualidad se destina
una porción importante de los recursos humanos y materiales para su atención;
Específicamente los insumos para realizar intervencionismo coronario percutáneo
y en caso necesario tratamiento sustitutivo de la función renal ya sea por diálisis
peritoneal o hemodiálisis, no olvidando que los pacientes que demandan ambos
servicios tienen como comorbilidad de base diabetes mellitus e hipertensión de
larga evolución y que por el nivel socio-económico pobre apego al tratamiento
medico-farmacológico que resulta en complicaciones crónicas que en el rubro que
nos atañe es la macro y microangiopatía. En la presente propuesta de
investigación se tiene miras a determinar la casuística real de la nefropatía
inducida por contaste, profilaxis en los casos con riesgo de desarrollar nefropatía
por medio de contraste. Lo anterior es identificable y reproducible desde la
atención de primer contacto. La finalidad es establecer la trascendencia posterior a
los primeros diez días de la ministración del radio-opaco con respecto a los niveles
séricos de creatinina, de haber recibido o no hidratación por la premura del
procedimiento; En beneficio de la población afectada y posterior menor empleo de
recursos para las complicaciones de los procedimientos médico encaminados a
mejorar la salud y esperanza de vida de la población que requiere de atención
médica sin seguridad social.
17

OBJETIVOS

General:

 Evaluar la nefropatía por medio de contraste relacionada factores de riesgo,
tiempo de recuperación y el uso de hidratación mediante solución salina al
0.9% y en los que no se llevo a cabo hidratación completa previa por la
gravedad y premura del procedimiento.

Particulares:

 Identificar incremento de creatinina sérica posterior a uso de medio de
contraste en pacientes sometidos a medio de contraste, incluso desde las
primeras 72 horas en caso de elevarse en rangos predeterminados y
seguimiento hasta la normalización en un plazo de 7 a 10 días conocido
como pico en tiempo a desarrollar nefropatía o como resultado daño
persistente.
 Determinar si los pacientes que desarrollaron nefropatía por medio de
contraste recuperaron la creatinina basal.
 Identificar en que porcentaje de los pacientes se rebasa la dosis máxima de
medio de contraste.
 Determinar la utilidad del esquema de hidratación en pacientes sometidos a
cateterismo cardiaco.
 Comparar la diferencia en pacientes a los que se les completo hidratación
previo procedimiento y a los casos en que por lo agudo del padecimiento
no se tuvo oportunidad de hidratación con solución salina al 0.9%; el
seguimiento con la medición inicial y subsecuente de creatinina sérica en
virtud de que el marcador sérico es reproducible, accesible y económico en
la institución, y que se modifica desde las primeras 24 - 72 h (con respecto
al valor en 25% en caso de creatinina mayor a 1.5 mg/dL ó incremento
absoluto de 0.5 mg/dl de la basal en caso de creatinina inicial menor a 1.5
mg/dL) post-procedimiento.
18

METODOLOGÍA

Previa autorización del Comité local de investigación del Hospital Juárez de
México, se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo y
longitudinal, del censo de expedientes clínicos de los pacientes atendidos del 01
de agosto de 2012 a 28 de febrero de 2013. Que cumplieron los siguientes
criterios.

De inclusión:

 Expedientes clínicos de pacientes hombres o mujeres de cualquier edad
con cardiopatía isquémica del tipo síndrome coronario agudo sometidos a
cateterismo cardiaco, angiografía y/o intervencionismo ingresados al
Hospital Juárez de México” a los que se les completo hidratación y a los
que no se realizó hidratación por la premura del procedimiento y gravedad
del caso.

 Pacientes con determinación de creatinina inicial, a las 72 horas y 7 días
posteriores a uso de medio de contraste.

De no inclusión:

 Pacientes con antecedente de nefropatía previa manifiesta.

De exclusión:
 Pacientes que presenten defunción en las primeras 72 hrs post-
procedimiento.

De eliminación:

 Pacientes con nefropatía crónica manifiesta por cualquier causa
19

Posteriormente se elaboro la base de datos, se realizo un análisis de tipo
descriptivo, obteniendo media, desviación estándar, rango, razón, porcentaje y
presentación de resultados en figuras con datos estratificados y tablas.

Desde el punto de vista bioético, la investigación fue sin riesgo.

RESULTADOS

De los 160 expedientes clínicos de los pacientes a los que se les realizó
cateterismo cardiaco por cardiopatía isquémica, no se incluyó el 37.5% (60 casos)
por no contar con expedientes médicos completos (no incluían concentraciones
séricas de creatinina posteriores al cateterismo cardiaco).

El 100% de los pacientes procedían del servicio de Cardiología del Hospital Juárez
de México. Ningún paciente presento choque cardiogénico previo o posterior al
cateterismo que contribuyera a isquemia renal.

De los 100 casos, se obtuvo una edad media de 54.9 años ± 10 años, con un
rango de 35 a 75, se destaca que el grupo de 51 a 55 años fue el más afectado
con un 27 %. (Cuadro I)

Cuadro I. Distribución por grupos de edad

Edad ( años) Pacientes %

35 - 40
41 - 45
46 - 50
51 - 55
56 - 60
61 - 65
66 - 70
71 - 75
9
9
16
27
11
10
8
10
9
9
16
27
11
10
8
10

Fuente: Archivo clínico Hospital Juárez de México 2012 - 2013.

En cuanto al rubro del sexo predominó en 71% de los casos al masculino y en
menor porcentaje al femenino que corresponde a 29% del total de pacientes
estudiados.

La comorbilidad que condiciona microangiopatía de suma importancia en el
contexto de pacientes con riesgo de desarrollar nefropatía inducida por medio de
contraste se presentó con el siguiente espectro: Tabaquismo 50%, dislipidemia
21

43%, Hipertensión arterial sistémica en 39%, Diabetes mellitus 35%, obesidad
14% y sobrepeso en 10%; los datos descritos son de acuerdo al total de
pacientes.

De los pacientes que fueron sometidosa cateterismo cardiaco por cardiopatía
isquémica se dividió de acuerdo al diagnostico de ingreso: 75% de los casos como
infarto agudo del miocardio, 14% por angina estable y el restante 11%
correspondió a angina inestable. (Fig. 1)

La distribución del vaso enfermo en los pacientes con síndrome coronario revistió
importancia con orden decreciente: lesión bivascular 25% (DA y Cx), enfermedad
de múltiples vasos 24%, descendente anterior (DA) 22%, Coronaria derecha 14%,
circunfleja (Cx) 9% y angiografía sin lesiones en 6% de los casos. (Fig. 2)

El resultado del intervencionismo coronario en relación a la colocación de
endoprotesis vasculares metálicas ocupa un porcentaje importante la colocación
de 1 stent en el 39%, en 30% no se colocó endoprotesis, en 20% se colocaron 2
stent, en 7% 3 stent y en 4% de los casos se colocaron 4 stent. (Fig. 3)

De los 100 pacientes a 66 se les realizó angioplastia previa a colocación de
endoprotesis vascular metálica; y al resto que corresponde a 34 pacientes no se
les realizó angioplastia distribuidos en: a). coronarias sin lesiones angiográficas en
seis casos, b). enfermedad de múltiples vasos en 15 pacientes y c). 13 casos se
les colocó stent de manera directa (4 con lesión de descendente anterior, a 2
pacientes con enfermedad de coronaria derecha, 6 pacientes con lesión
bivascular y 1 paciente con enfermedad de la arteria circunfleja).

El esquema de Solomon se aplicó en total a 36 de los 100 pacientes (Fig. 4).

De los 36 pacientes bajo esquema de Solomon únicamente 5 de estos
presentaron lesión renal aguda asociada a nefropatía inducida por contraste.

En total 16 pacientes presentaron nefropatía inducida por medio de contraste, en
el grupo al que se indico hidratación completa presento nefropatía en 5 pacientes
y en los que no se les indico la hidratación fueron 11 pacientes. De acuerdo a la
prueba estadística Chi cuadrada se considera el valor como estadísticamente
24

significativo por valor de p<0.05 (0.028) por lo tanto se acepta la hipótesis alterna
en donde la nefropatía inducida por medio de contraste se previene con
hidratación previa bajo esquema de Solomon.

El medio de contraste utilizado en el 100% de los casos fue de tipo no iónico, con
una media en mililitros utilizados de 204.9 ml + 98.7, con rango de 50 a 600 ml.
En el 15% (15 casos) se rebasó la dosis máxima de medio de contraste medido en
base a la fórmula propuesta por Cigarroa et al. De los cuales se identifico que en 7
pacientes se les indico hidratación con esquema de Solomon y en 8 no se indicó
hidratación previa por lo imperativo de cateterismo de urgencia (Fig. 5); el resto
que son 29 pacientes no se había excedido la dosis máxima de medio de
contraste y sí se indicó oportunamente la hidratación con solución salina al 0.9% a
dosis de 1 cc/kg/h 12 h antes y 12 h después del uso de medio de contraste. Por
lo anterior descrito se determino que no existe relación en rebasar dosis máxima
de medio de contraste y el desarrollo de nefropatía de acuerdo a prueba
estadística Chi cuadrada con p <0.05.

Los valores de creatinina sérica inicial en los pacientes que desarrollaron
nefropatía inducida por contraste se tiene media de 1.36 mg/dl + 1.16, con rango
de 0.5 a 4.5 mg/dl y la creatinina sérica medida a las 48 h con media de 2.25 +
1.68, con rango de 0.9 a 7.7 mg/dl.

Se identificó nefropatía inducida por medio de contraste corroborada por
incremento en el valor relativo de elevación de igual o mayor al 25% de la
creatinina basal en 16 pacientes, de los cuales en 11 casos (68.7%) no recibieron
hidratación con esquema de Solomon, en 5 pacientes (31.2%) si fue indicado (Fig.
6). De los 16 pacientes encontrados con daño renal agudo inducido por
26

medio de contraste en 6 casos se rebasó la dosis máxima de medio de
contraste y en 10 pacientes no se rebasó la dosis máxima. (Fig. 7)

12
10
8
.. 6 z
4
2
o
FigullI6. Nefropa1ia inducida por medo de cootlllste
11
5
Si No
E sqJemI de Solomoo
Archivo clínico Hospital Juárez de México 2012 - 2013
27

Se encontró que 9 pacientes al ingreso hospitalario por cardiopatía isquémica
cursaban con nefropatía previa y solo 3 (33.3%) desarrollaron nefropatía inducida
por medio de contraste, de estos 3 solo a 1 paciente (33.3%) se le rebaso la dosis
máxima de medio de contaste y a ninguno se le aplico esquema de hidratación
según Solomon.

De los 16 pacientes que desarrollaron nefropatía inducida por contraste ninguno
tenía historia de cateterismo cardiaco previo; no se les realizó “lavado” de medio
de contraste. En 11 pacientes (68.7%) se recuperó creatinina basal en un lapso
menor de 5 días (Figura 8); 5 de estos 11 pacientes habían recibido dosis máxima
de medio de contraste, a 3 se les realizó hidratación con esquema de Solomon,
Archivo clínico Hospital Juárez de México 2012 - 2013
28

ninguno tenía nefropatía previa. Los otros 5 pacientes (31.2%) no recuperaron
creatinina basal pero con evidencia de tendencia a la mejoría

12
10
a
o 6
z
4
2
o
Fig ura 8. Nefropatía indu cida por medio de contra ste
11
5
,
Sí No
Recupero creatin ina basal
Arch iv o clín ico Hospital Juárez de Méx ico 2012 - 2013
29

DISCUSIÓN

La nefropatía inducida por contraste de acuerdo a las referencias tiene una
incidencia subestimada, por lo tanto mal definida y poco considerada.

Las causas de daño renal agudo tras un procedimiento de revascularización
coronario percutáneo pueden ser muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad por
medio de contraste dependiente de la osmolaridad del radio-opaco y del
componente yodado; las alteraciones en la hemodinámica propias de la reserva
miocárdica, toxicidad farmacológica, ateroembolias y estado de hidratación.7

En el estudio, 16% de los pacientes cumplieron criterios de nefropatía inducida
por contraste. En un subestudio del ensayo CADILLAC,5 la incidencia reportada
de nefropatía inducida por contraste tras angioplastia primaria fue de tan solo
4.6%; las discrepancias con nuestros resultados pueden deberse a no disponer de
mediciones diarias de la función renal. Marenzi et al comunicaron en un grupo de
208 pacientes una incidencia de nefropatía inducida por contraste del 19%.

El desarrollo de nefropatía inducida por medio de contraste después de
procedimientos intervencionistas endovasculares ha sido asociado con algunas
características consideradas como variables en relación a comorbilidad que
confiere pronóstico desfavorable. Entre los factores de riesgo bien definidos esta
diabetes mellitus, nefropatía previa9. La edad establecida como factor de riesgo es
> 75 años, sin embargo en el presente estudio se observo que la edad promedio
fue de 51.5 años + 7.9, con rango de 37 a 65 años; Así como la cantidad de medio
de contraste, tipo de medio de contraste en relación a osmolaridad y componentes
yodados11, no olvidando la recomendación de Cigarroa et al. para calcular dosis
máxima de medio de contraste se determina que no tiene relación rebasar la dosis
30

máxima de medio de contraste y el desarrollo de nefropatía confirmando lo
descrito en reportes internacionales con incidencia no mayor al 10 %.2, 11

En este análisis se encontró que el promedio de medio de contraste utilizado fue
de 247 ml + 115.1, con rango de 100 a 530 ml.

En el contexto de un cateterismo urgente, los datos al respecto son escasos ya
que se han evaluado los factores predictivos de insuficiencia renal aguda
secundaria a uso de medio de contraste3. Marenzi et al. identificaron la edad > 75
años, localizaciónanterior del infarto y que en nuestro estudio no difiere este rubro
ya que la mayor incidencia se presento en pacientes con lesión bivascular (DA y
Cx) en el 37.5% de los casos, seguida por enfermedad de múltiples vasos en el
31.2%; volumen de medio de contraste y el tiempo de reperfusión como
predictores de nefropatía por contraste tras angioplastia primaria.

La función renal basal es un poderoso predictor de insuficiencia renal aguda tras el
procedimiento. En los pacientes sometidos a angioplastía primaria, Sadeghi et al.
publicaron una incidencia de nefropatía por medio de contraste en el grupo con
nefropatía previa casi 3 veces superior a la cohorte que presentaba una función
renal basal normal; En el estudio solo 4 pacientes (25%) tenían nefropatía previa y
de los mismos 4 pacientes, en 3 casos recuperaron creatinina basal y hasta el
momento en el 100% de los pacientes no han ameritado terapia sustitutiva de la
función renal.

CONCLUSIONES

 La incidencia de insuficiencia renal aguda tras un cateterismo es alta. En
estos pacientes la dislipidemia de predominio hipercolesterolemia, diabetes
mellitus, tabaquismo, localización del infarto agudo del miocardio resultaron
predictores independientes de nefropatía inducida por medio de contraste.
En el sentido de que en la mayoría de los pacientes que desarrollaron
elevación significativa de la creatinina basal (25%) no se había realizado
hidratación (68.7% de los casos) bajo esquema de Solomon; por lo anterior
descrito reviste importancia en la prevención de nefropatía inducida por
medio de contraste ya que con hidratación con solución salina al 0.9% está
definido como influencia positiva para prevenir complicaciones como lesión
renal aguda que comprometan la estancia hospitalaria y el pronóstico se
torne ominoso.

 El compromiso con los resultados encontrados en el presente estudio tiene
proyecciones clínicas directas; el objetivo principal es compartir la
información obtenida y difundirla con los médicos de los servicios
involucrados en la atención transdisciplinaria del enfermo desde el ingreso
hospitalario, intervencionismo y seguimiento hasta el egreso para mantener
hidratación completa, seguimiento bioquímico con marcadores sencillos
(como lo es la creatinina sérica) y reproducibles en la institución de tal
manera que la incidencia de nefropatía inducida por medio de contraste se
abata al máximo.

 Una limitación de este estudio es el número relativamente reducido de
pacientes. Otra limitación es no haber incluido a pacientes con un grado
crítico de insuficiencia cardiaca o renal; esto da origen a la inquietud de
realizar estudios alternos para tener resultados más contundentes en
relación a uso o no de hidratación completa con solución salina isotónica y
mejorar el pronóstico de los pacientes con involucro cardio-renal.

REFERENCIAS

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percutaneous coronary intervention and subsequent contrast induced nephropathy
and mortality. American college of physicians 2009; 150(3): 170-177.

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común en Cardiología intervencionista. Revista Argentina de Cardiología 2004;
72(1): 62-67.

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kidney fundation, editorial Elsevier Saunders; Philadelphia, Penssylvania 2008.
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5. Bouzas AM, Velazquez JR, Calviño Rs, et al. Nefropatía inducida por contraste
y fracaso renal agudo tras cateterismo cardiaco urgente: incidencia, factores de
riesgo y pronóstico. Revista Española de Cardiología 2007; 60(10): 1026-34.

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Revista Española de Cardiología 2007; 60(10): 1010-14.

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prevención de la neurotoxicidad por contraste con sueros salino (0.9%) e
hiposalino (0.45%). Revista Española de Cardiología 2007; 60(10): 1018-25.

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nephropathy: Recommendations for the high risk patient undergoing
cardiovascular procedures. Catherization and cardiovascular interventions
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9. Mehran R, Aymong ED, Nikolski E, et al. A simple risk score for prediction of
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10. Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF, et al. The renal patient with coronary artery
disease. Journal of the American college of cardiology 2004; 44(7): 1343-
1351.

11. McCullougt PA. Contrast induced acute kidney injury. Journal of the
American college of cardiology 2008; 51 (15): 1420-1427.

12. Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Sodium bicarbonate versus saline for the
prevention of contrast induced nephopathy in pacients with renal dysfunction
undergoing coronary angiography or intervention. Journal of the American
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14. Fauci, Braunwald, Kasper, et. Al; Harrison principios de Medicina Interna.
Chile; Ed. Mc Graw Hill; Edición 17º, 2009. 850-854

15. Arellano B. Tratado de Medicina Interna. Barcelona España; Ed. Mc Graw
Hill, 14º edición. 2008; 1870-1877.

16. Jabara R, Gadesam RR, Pendyala LK, et al. Impact of the definition utilized on
the rate of contrast-induced nephropathy in percutaneous coronary intervention.
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17. Ribichini F, Graziani M, Gambaro G, et al. Early creatinine shifts predict
contrast-induced nephropathy and persistent renal damage after angiography. Am
J Med 2010; 123: 755–763.

18. John A Kellum, el al. Journal of the international society of nephrology
(Kidney International Supplements 2012) volume 2 | issue 1 | march 2012.

ANEXO I

“TIEMPO DE RECUPERACIÓN Y FACTORES DETERMINANTES PARA
NEFROPATÍA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE EN PACIENTES
SOMETIDOS A CATETERISMO CARDIACO”.

Cédula de recolección de datos

No Expediente

A Procedencia B Edad C Género D Factores de riesgo
1 1 Femenino 1 Hipertensión arterial
2 2 Masculino 2 Diabetes Mellitus
3 3 Obesidad grado III
4 4 Obesidad grado II
5 5 Obesidad grado I
6 6 Sobrepeso
7 7 Tabaquismo
8 8 Dislipidemia
E Dx Ingreso F Coronaria lesionada G Número de stents H Angioplastía
1 IAM 1 CD 1 1 1 Sí
2 Angina Inestable 2 Cx 2 2 2 No
3 Angina Estable 3 DA 3 3
4 Bivascular 4 4
5
Enfermedad múltiples
vasos 5 5
I Medio de contraste (ml) J
Tipo de Medio de
Contraste K > Dosis máxima de MC L Esquema de Solomon
1 Iónico 1 Sí 1 SÍ
2 No iónico 2 No 2 No
M Cr inicial N Cr 48 hrs O Incremento Cr >25% P Nefropatía previa
1 Sí 1 Sí
2 No 2 No
Q
Número de cateterismos
previos R Cateterismo previo S Lavado de medio de contraste T No sesiones
1 1 1 Sí 1 Si 1 1
2 2 2 No 2 No 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
U
Recupero creatinina basal
a 7 días V Choque cardiogénico
1 Si 1 Si
2 No 2 No

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