Frequência de Resistência Antibiótica em Pacientes Hospitalizados

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
HOSPITAL GENERAL TACUBA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA 
T E S I S 
FRECUENCIA DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN PACIENTES CON 
INFECCIÓN BACTERIANA NOSOCOMIAL, IDENTIFICADA A TRAVES DE 
MEDIOS CONVENCIONALES DE CULTIVO Y AISLAMIENTO USADOS EN LA 
INSTITUCIÓN, ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Y LÍNEA VASCULAR 
CENTRAL DEL HOSPITAL GENERAL TACUBA DENTRO DEL SERVICIO DE 
MEDICINA INTERNA DE ENERO A JUNIO DE 2012 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
MEDICINA INTERNA 
PRESENTA: 
Dr. Marcos Alberto Ramírez Contreras 
ASESORES 
Dra. Ana Patricia Macías Belman 
Dr. Manuel de Jesús Utrilla Ávila 
 México, DF, 2013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
 
_______________________________ 
DRA. EVA MARÍA CARIÑO PRECIADO 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE 
EDUCACIÓN EN SALUD 
 
 
 
________________________________ 
DRA. ANA PATRICIA MACIAS BELMAN 
TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO 
DE MEDICINA INTERNA 
 
 
 
________________________________ 
DR. MARCOS ALBERTO RAMÍREZ CONTRERAS 
RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE 
MEDICINA INTERNA 
 
 
3 
 
ÍNDICE 
 
Resumen……………………………………………..………….……………. 4 
 
Introducción………………………………………………….…….…………..6 
 
Material y métodos……………………………………………..…………….13 
 
Resultados ………………………………….………………..………………17 
 
Discusión………………………………………………….…………………...24 
 
Conclusiones…………………………………………….……………………26 
 
Referencias……………………………………………..……………………..28 
 
Anexos ………………………………………….……………...………..30 
 
 
 
4 
 
RESUMEN: 
TITULO: Frecuencia De Resistencia Antibiótica En Pacientes Con Infección 
Bacteriana Nosocomial, Identificada A Través De Medios Convencionales De 
Cultivo Y Aislamiento Usados En La Institución, Asociada A Ventilación 
Mecánica Y Línea Vascular Central Del Hospital General Tacuba Dentro Del 
Servicio De Medicina Interna De Enero A Junio De 2012 
 
INTRODUCCIÓN: Se estima que del 5 al 10% de los pacientes que ingresan a 
una unidad hospitalaria cursan con algún tipo de infección nosocomial, de estos 
cerca del 30% corresponde a infección pulmonar asociada a ventilación 
mecánica y bacteremia asociada a línea central vascular, a pesar de que el 
porcentaje de prevalencia de estas infecciones es menor comparado con 
infecciones como la urinaria, el desarrollo de morbimortalidad llega a ser muy 
elevado, condicionando costos extra para la institución, prolongación de la 
estancia y aumento sobre agregado en la morbimortalidad de la patología basal; 
el inicio del tratamiento de la infección nosocomial siempre se considera 
empíricamente, por lo tanto el conocer la farmacoresistencia bacteriana más 
común dentro de la unidad permitirá iniciar manejo empírico más eficaz 
acortando lo gastos institucionales y mejorando el pronóstico del paciente. 
 
OBJETIVO: Determinar la frecuencia de farmacoresistencia en cepas 
bacterianas asociadas a infección nosocomial, de tipo neumonía asociada a 
ventilador e infección/bacteremia asociada a catéter central, mediante la revisión 
de resultados de medios de cultivo habitual y mediante técnicas establecidas en 
el Hospital General Tacuba para su toma. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: Se obtendrán los datos con la información presente 
en los expedientes, incluyendo datos generales sobre edad, sexo, condiciones 
de patologías basales y tratamientos previos intrahospitalario, días de estancia y 
ciclos antibióticos utilizados, se recabaran datos de cultivos con antibiograma del 
formato estándar ya establecido por el laboratorio del Hospital General Tacuba 
5 
 
en donde se reportan los datos y grados de sensibilidad y resistencia, de los 
pacientes hospitalizados en el área de medicina interna y cuyo diagnóstico 
médico sea el de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica e 
infección nosocomial de catéter central en el periodo comprendido entre febrero 
y mayo 2012. Análisis estadístico de cultivos y descripción de variables 
asociadas, se realiza base de datos y se hará análisis basado en programa 
estadístico SPSS para obtención de tasas de incidencia, ataque y relación de 
riesgos. 
 
RESULTADOS: Se determinaron las principales etiologías de infección 
nosocomial secundaria a neumonía asociada a ventilador e infección de catéter 
venoso central dentro de este servicio en nuestra unidad hospitalaria así como la 
resistencia antibiótica a las mismas, contamos con resistencias elevada al grupo 
farmacológico de Cefalosporinas y Penicilinas, las principales patologías 
asociadas al desarrollo de estas patologías que se encontraron fueron la 
patología pulmonar y sepsis. 
 
CONCLUSIONES: Existe una gran resistencia antibiótica bacteriana hacia el 
grupo de Betalactámicos sobre todo de Cefalosporinas seguido de Penicilinas, 
se deberá realizar mejor control en los tratamientos empíricos de inicio en los 
procesos infecciosos y realizar la rotación antibiótica periódica para mejorar 
condiciones de respuesta y lograr la sensibilización, secundariamente sabemos 
que en caso de infección asociada a neumonía asociada a ventilador el 
medicamento de elección para uso en tratamiento empírico son los 
carbapenémicos, aminoglucósidos y quinolonas, aunque se deberán rotar para 
evitar el surgimiento de nuevas cepas resistentes. En el caso de infección de 
catéter central el uso empírico inicial ideal son los carbapenémicos, 
glucopéptidos y glicilciclinas. 
 
PALABRAS CLAVE: antibióticos, resistencia bacteriana, neumonía ventilador, 
infección vía central, bacteremia, ventilación mecánica 
6 
 
INTRODUCCION 
Las infecciones nosocomiales, también conocidas como infecciones 
intrahospitalarias, corresponden a padecimientos de gran importancia por su 
gran impacto a nivel institucional ya que aumentan considerablemente los costos 
y la morbi-mortalidad del paciente. Su pronta identificación y tratamiento eficaz 
conllevaría a disminuir este impacto. 
 
Se estima que cerca del 5 al 10% de la población mundial hospitalizada cursa 
con algún tipo de infección nosocomial; la definición de dicha patología un sigue 
sin establecerse por consenso global, siendo la principal definición, utilizada 
dentro de este estudio, la utilizada por la Organización Mundial de la Salud y el 
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (1) 
y la cual se refiere a la infección intrahospitalaria como (2): 
 
Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón 
distinta de esa infección. 
 
Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro 
establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había 
manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. 
 
Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después 
del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del 
establecimiento 
7 
 
El establecimiento de un tiempo necesario para establecer las condiciones 
anteriores es variable, siendo de mayor aceptación el manejo de 48 a 72horas 
como línea divisora del inicio de esta patología, hora que se establece 
prácticamente al tomar en cuenta los tiempos de colonización y multiplicación de 
la mayoría de los patógenos asociados. 
 
Las infecciones nosocomiales se consideran un problema importante de salud 
pública a nivel mundial, afectando a todas las instituciones hospitalarias tanto 
públicas como privadas y, teniendo uno de los principales índices de morbi-
mortalidad asociada, así como elevando los costos de estancia y tratamiento 
hasta en un 600%, se estima que mundialmente la estancia hospitalaria 
asociada a infección intrahospitalaria llega a 1 millón de días de hospitalización 
agregados por año (3) 
 
En México dentro del control de infecciones nosocomiales se cuenta con la 
Norma Oficial Mexicana 026-SSA2-1998 en la cual se establece un sistema de 
vigilancia de las infecciones hospitalarias en el ámbito del Sistema Nacional de 
Salud, ámbito reportado a través de la Red Hospitalaria de Vigilancia 
Epidemiológica (RHOVE), normada por medio de la Unidad de Vigilancia 
Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) y el Comité para la Detección y Control de 
las Infecciones Nosocomiales (CODECIN). (4) 
 
Así, podemos observar dentro de los reportes estadísticos de la RHOVE 2009 
que en nuestro país contamos con una tasa anual nacional de 4.8% infecciones 
8 
 
nosocomiales por cada 100 egresos hospitalarios, dentro de los estados con 
mayor relación se encuentran Morelos con una tasa de 7.8%, Distrito Federal 
con una tasa de 6.7% y Nuevo León con una tasa de 6.2%; dentro de los sitios 
de notificación de infección nosocomial llama la atención que, a diferencia de la 
casuística mundial, la infección de tracto urinario aparece en segundo sitio con 
un 13.5%, sobrepasada en primer lugar por la neumonía nosocomial con 15.1% 
y en tercer lugar bacteremia asociada a acceso venoso con 6.5%. Dentro de los 
gérmenes más asociados a neumonía nosocomial se reporta Klebsiella 
pneumoniae en 20%, seguido de Pseudomonas aeruginosa en 15%, las 
bacteremias se reportan con un 19% secundario a Estreptococo coagulasa 
negativo. (5) 
 
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica 
La neumonía asociada a ventilación mecánica es un tipo particular de neumonía 
nosocomial, siendo la de mayor incidencia y prevalencia en el paciente bajo 
intubación orotraqueal y de gran relevancia por llegar a ser del 45 al 50% de los 
registros de neumonía nosocomial a nivel mundial, se estiman densidades de 
incidencia a nivel mundial muy variables que van desde los 2.8 hasta los 60 
episodios por cada 1000 días de estancia y 1000 días de uso de ventilación 
mecánica (6) 
 
La neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica se define como 
infección del tracto respiratorio bajo, que inicia después de las 48 a 72 horas de 
inicio de ventilación y hasta 7 días posteriores a su retiro, y se diagnostica por el 
9 
 
desarrollo de fiebre, leucocitosis e infiltrado pulmonar nuevo o cambiante en 
radiografía de tórax, durante el periodo establecido. (6)(7) 
 
Precoz: cuando se inicia en los primeros días de ventilación mecánica o del 
ingreso. No existe consenso en cuanto al número de días, se suelen considerar 
tiempos menores a 7 días. Es causada frecuentemente por bacterias que 
colonizan de forma habitual la orofaringe, como Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a meticilina. 
 
Tardía: cuando se desarrolla después de los 7 días. Es causada por patógenos 
hospitalarios que colonizan progresivamente la orofaringe, como Staphylococcus 
aureus resistente a meticilina (SARM), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella 
spp., Acinetobacter spp., 
 
Aunque la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica representa un 
porcentaje relativamente bajo de las infecciones intrahospitalarias el cual gira en 
el orden de 15 hasta 30%, es la patología con mayor mortalidad. La mortalidad 
oscila entre el 20 y 70%, y en el área de terapia intensiva se encuentra entre el 
20 y el 40%. 
 
La mortalidad atribuible es controversial por el riesgo de mortalidad secundario a 
las patologías propias que requirieron del inicio del apoyo mecánico ventilatorio. 
Los factores asociados a su desarrollo son múltiples e incluso no se cuenta en 
diversos estudios con bases suficientes para demostrar que su manejo 
10 
 
disminuye la incidencia de infección respiratoria, entre los principales factores 
encontramos el lavado de manos, uso de guantes, alimentación enteral, posición 
e inclinación de la cabeza, aspiración de secreciones, sedación, aseo de cavidad 
oral e incluso tipo de sistema de ventilación utilizado. (7)(8) 
 
Más allá de las características y factores de riesgo y el desarrollo de lesiones 
moderadas a severas, es conveniente recordar que la mortalidad en la neumonía 
asociada a ventilación mecánica parece estar directamente relacionada con el 
nivel de gravedad al ingreso a cada servicio en base a la patología basal, la 
edad avanzada, la presencia de gérmenes considerados de alto riesgo, como 
Pseudomonas spp. y Acinetobacter, y sobre todo con la administración tardía o 
inadecuada, del tratamiento antibiótico inicial, sobre todo en base a la presencia 
de resistencia antibiótica. 
 
Infección Nosocomial Asociada a Línea Vascular Central 
La infección de catéter central es una infección común dentro de la 
hospitalización de paciente en estado crítico y grave, aunque se estima que 
existen cerca de 100mil casos anuales a nivel mundial consumiendo alrededor 
de 1millon de días de estancia intrahospitalaria, el desarrollo de infección a este 
nivel se estima con una baja morbimortalidad en su forma local. Esta 
morbimortalidad aumenta en pacientes que desarrollan bacteremia y en 
pacientes cuya estancia de catéter es mayor de un mes por las patologías 
basales, se considera que la bacteremia cuenta con un alto índice de letalidad 
variable según el microorganismo encontrado y oscila entre el 50 y 60%. (9) 
11 
 
Se define como infección del sitio de inserción de un catéter central a la 
presencia clínica de inflamación, linfangitis o secreción purulenta en el sitio de 
inserción del catéter; la bacteremia se define por la presencia, o no, de infección 
de catéter central aunado a fiebre o escalofrío y un cultivo en sangre positivo; 
Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado 
de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter. 
Siendo la educación del personal sanitario y la detección oportuna de gran 
apoyo para disminuir le incidencia y mortalidad asociada. (2)(10) 
 
Resistencia Bacteriana Intrahospitalaria 
Las consecuencias del uso indiscriminado de antibióticos no se han establecido 
claramente en todos sus rubros, pero este uso influye en una hospitalización 
más prolongada, toxicidad innecesaria, selección de organismos resistentes y 
aumento considerable en los costos para las instituciones. Aunque las 
infecciones bacterianas continúan causando mortalidad y morbilidad 
sustanciales a nivel mundial, no existen criterios estándar para determinar la 
relación entre infección y muerte. 
 
 
Por medio de selección e intercambio de elementos de resistencia genéticos, los 
antibióticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias 
polifarmacorresistentes; se reduce la proliferación de microorganismos en la flora 
humana normal sensibles al medicamento administrado, pero las cepas 
resistentes persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital. 
12 
 
 
El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis es el 
principal factor determinante de resistencia. Hoy en día, muchas cepas de 
neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son 
resistentes a la mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez 
fueron eficaces para combatirlas. En muchos hospitales son prevalentes 
Klebsiellay Pseudomonas aeruginosa polifarmacorresistentes. Este problema 
reviste importancia crítica particular en los países en desarrollo, donde quizá no 
se dispone de antibióticos de segunda línea más costosos o, si los hay, su precio 
es inasequible (2) (11) 
 
13 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
Estudio de tipo Observacional, longitudinal, descriptivo, asociación de variables. 
 
Se obtuvieron los datos con la información presente en los expedientes, 
incluyendo datos generales sobre edad, sexo, condiciones de patologías basales 
y tratamientos previos intrahospitalario, días de estancia y ciclos antibióticos 
utilizados, se recabaran datos de cultivos con antibiograma del formato estándar 
ya establecido por el laboratorio del Hospital General Tacuba en donde se 
reportan los datos y grados de sensibilidad y resistencia, de los pacientes 
hospitalizados en el área de medicina interna y cuyo diagnóstico médico sea el 
de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica e infección 
nosocomial de catéter central en el periodo comprendido entre Enero y Junio del 
año 2012 
 
Se tomaron como criterios de inclusión: 
- Pacientes de ambos sexos con diagnóstico médico de infección 
nosocomial asociado a ventilador o acceso vascular central 
- Derechohabientes del ISSSTE 
- Hospitalizados dentro del área de Medicina Interna 
- Cultivo con antibiograma institucional tomado con los métodos comunes 
para el servicio con crecimiento bacteriano 
 
 
14 
 
Se tomaron como criterios de exclusión: 
- Pacientes que cuenten con cultivo tomado por medio externo al Hospital 
General Tacuba 
Se tomaron como criterios de eliminación: 
- Cultivos que reporten muestra no adecuada o insuficiente 
 
Se realizó una asociación entre variables cualitativas de edad, sexo y patologías 
de base en base a los diagnósticos marcados como ingreso y antecedentes 
marcados en la historia clínica de ingreso en el servicio de Medicina Interna de 
esta institución. 
 
Se realizó estadística descriptiva. Las variables cuantitativas fueron comparadas 
mediante la prueba de χ² y posterior ajuste Z. Las diferencias entre las variables 
se consideraron significativas con un valor de P < 0.05. Se utilizó el paquete 
estadístico SPSS para Windows, en su versión más actual y cálculos a través 
de paquetería Excel de office 2007. Las variables cuantitativas descritas para 
este estudio fueron: 
 
Infección Bacteriana 
Padecimiento sistémico o local determinado por la detección de microorganismo 
bacteriano en secreciones o superficies del orden afectado y cuya presencia no 
se considera normal 
 
 
15 
 
Infección Nosocomial 
Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas durante una estadía en 
el hospital que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en 
el momento del internado del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48 
horas después del internado suelen considerarse nosocomiales. 
 
Neumonía Nosocomial 
La definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos 
disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y progresivas 
del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciación reciente. El 
diagnóstico es más específico cuando se obtienen muestras microbiológicas 
cuantitativas empleando métodos de broncoscopía especializada con protección. 
 
Bacteremia 
Presencia de fiebre y/o escalofrío asociado a infección de vía vascular La 
infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular 
o en la vía subcutánea del catéter 
 
Infección de catéter central 
Presencia clínica de inflamación, linfangitis o secreción purulenta en el sitio de 
inserción del catéter central, el túnel o la parte distal. 
 
 
 
16 
 
Cultivo 
Base de agar y distintos nutrimentos cuya superficie se usa de base para el 
crecimiento bacteriano a través de colonias y cuyo crecimiento puede ser 
susceptible de estudio microscópico, morfológico y logra la aplicación de 
métodos de antibiograma. 
 
Antibiograma 
Método de inoculación en agar, a través de aplicación directa o disco cuyos 
contenidos proporcionan una variedad de familias farmacológicas para 
determinar la sensibilidad, resistencia concentración inhibitoria de un 
microorganismo bacteriano específico. 
 
Farmacorresistencia 
Producción y entrecruzamiento genético bacteriano, secundario a contacto 
previo farmacológico, cuya expresión determina la ineficiencia de alguna familia 
farmacológica para la erradicación de un microorganismo específico que se 
consideraba previamente como útil en su eliminación. 
 
Farmacosensibilidad 
Respuesta favorable en la erradicación de un grupo microbiano mediante alguna 
familia farmacológica específica. 
17 
 
RESULTADOS 
Se recabaron en total 72 cultivos positivos con antibiograma, de los cuales 40 
pertenecen al grupo de neumonías asociada a ventilación mecánica y, 32 
pertenecen al grupo de infección de catéter vascular central. Se distribuyó la 
sensibilidad y resistencia antibiótica en base a grupos farmacológicos como se 
muestra en la tabla 1. 
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS FARMACOLÓGICOS 
GRUPO FARMACOLOGICO FARMACOS INCLUIDOS 
Penicilinas Bencilpenicilina 
Ampicilina 
Oxacilina 
 
Aminoglucósidos Gentamicina 
Amikacina 
Estreptomicina 
 
Quinolonas Ciprofloxacino 
Levofloxacino 
Moxifloxacino 
 
Macrólidos Eritromicina 
Claritromicina 
 
Lincosamidas Clindamicina 
 
Glucopéptidos Vancomicina 
 
Carbapenémicos Imipenem 
Meropenem 
Ertapenem 
 
Sulfas Trimetroprim/sulfametoxazol 
 
Glicilciclinas Tigeciclina 
 
Cefalosporinas Ceftriaxona 
Cefepime 
Ceftazidima 
 
Oxazolidonas Linezolid 
18 
 
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR 
Dentro de los cultivos recabados con crecimiento positivo en pacientes con 
diagnostico de neumonía asociada a ventilación mecánica se reunieron 40 
determinaciones positivas con antibiograma cuya distribución se muestra en la 
tabla 2. 
Tabla 2. DISTRIBUCIÓN NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILADOR 
 
SENSIBLES RESISTENTES TOTAL 
PENICILINAS 5 35 40 
AMINOGLUCOSIDOS 30 10 40 
QUINOLONAS 30 10 40 
MACROLIDOS 28 12 40 
LINCOSAMIDAS 20 20 40 
GLUCOPEPTIDOS 19 21 40 
CARBAPENEMICOS 32 8 40 
SULFAS 11 29 40 
GLICILCICLINAS 17 23 40 
CEFALOSPORINAS 1 39 40 
 
La principal etiología determinada dentro de este diagnóstico corresponde a 
Pseudomonas Aeruginosa, seguido de Acinetobacter Baumannii, correlación 
esperada en base a etiologías generales reportadas a nivel mundial aunque 
porcentualmente la frecuencia en nuestro medio es mayor, la distribución 
completa se muestra en la tabla 3. 
Tabla 3. DISTRIBUCION ETIOLÓGICA DE 
CRECIMIENTO N (%) 
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 18 (45) 
ACINETOBACTER BAUMANNII 5 (12.5) 
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 1(2.5) 
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA 2 (5) 
MORAXELLA CATHARRALIS 1 (2.5) 
19 
 
SERRATIA MARCESCENS 2 (5) 
ENTEROBACTER CLOACAE 3 (7.5) 
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 1 (2.5) 
ENTEROCOCCUS FAECALIS 3 (7.5) 
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 4 (10) 
 
A través de las pruebas comparativas mediante Chi cuadrada y prueba de 
bondad de ajuste, se rechazo la hipótesis nula, obteniendo relación directa entre 
la resistencia bacteriana y cada una de las distintas familias de antibióticos, con 
una diferencia significativa p< 0.05; se obtuvo una resistencia especialmente 
elevada para el grupo de las Cefalosporinas en donde se registro prácticamente 
nula sensibilidad antibiótica a los distintos microorganismos aislados, 
relevantemente se encontraron además 6 casos de Pseudomonas aeruginosa 
con resistencia a toda la gama antibiótica determinada en el antibiograma. 
 
Dentro del registro de datos de paciente con diagnostico de neumonía asociada 
a ventilador se obtuvo como rangos de edad pacientes entre 52 y 91 años de 
edad, siendo la mayor frecuencia dentro de la sexta década de la vida, la 
distribución de sexo fue 60% (24 pacientes) de género masculino y 40%(16 
pacientes) de género femenino. 
 
Los diagnósticos de ingreso que se determinaron en los distintos cultivos 
realizados se distribuyeron como se muestra en la siguiente figura: 
 
20 
 
EVC
Diabetes
Descontrolada
Neumonia de la
Comunidad
Sindrome Uremico
Infarto al Miocardio
 
Se observa de esta forma la mayor frecuencia de Neumonía adquirida en la 
comunidad como factor de riesgo para el inicio de poyo mecánico ventilatorio, y 
secundariamente con aumento de riesgo de desarrollo de neumonía asociada a 
ventilación mecánica sobreagregada al remitir previamente cuadro de base. 
Se pudo tomar también de importancia que el 87% (35 muestras) de los 
pacientes a los que se les tomo el cultivo ya diagnosticados con neumonía 
asociada a ventilador, tuvieron dentro de sus ciclos previos de antibiótico como 
manejo inicial en urgencias Cefalosporinas de tercera generación de tipo 
ceftriaxona, independientemente del diagnostico de ingreso. Esta asociación 
puede relacionarse con la pobre respuesta antibiótica de parte de pacientes con 
infección nosocomial con el uso de medicamentos de la familia de las 
cefalosporina, y con la revisión indirecta y no planeada para este estudio, se 
observó que de 150 ingresos al servicio de medicina interna, procedentes del 
servicio de urgencias adultos con diagnóstico de infección a cualquier nivel, 112 
fueron manejado con cefalosporina de primera intención 
21 
 
INFECCION NOSOCOMIAL DE CATETER VASCULAR CENTRAL 
Dentro de los cultivos recabados con crecimiento positivo en pacientes con 
diagnostico de infección de catéter central se reunieron 32 determinaciones 
positivas con antibiograma cuya distribución se muestra en la tabla 4. 
Tabla 4. INFECCION CATETER VASCULAR CENTRAL 
 
SENSIBLES RESISTENTES TOTAL 
PENICILINAS 16 16 32 
AMINOGLUCOSIDOS 20 12 32 
QUINOLONAS 8 24 32 
MACROLIDOS 10 22 32 
LINCOSAMIDAS 26 6 32 
GLUCOPEPTIDOS 25 7 32 
CARBAPENEMICOS 28 4 32 
SULFAS 9 23 32 
GLICILCICLINAS 24 8 32 
CEFALOSPORINAS 7 25 32 
 
Los patógenos propios de la piel, al igual que la distribución mencionada en las 
distintas literaturas, tuvo la mayor prevalencia en nuestro medio hospitalario, el 
principal agente etiológico fue Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus 
aureus; la distribución completa se muestra en la tabla 5. 
Tabla 5. DISTRIBUCION ETIOLÓGICA DE 
CRECIMIENTO N (%) 
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS 15 (46.8) 
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 7 (21.8) 
ESCHERICHIA COLI 2(6.2 ) 
PROTEUS MIRABILIS 1 (3.2) 
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 3 (9.4) 
BACTEROIDES FRAGILIS 1 (3.2) 
ENTEROCOCCUS FAECALIS 1 (3.2) 
STAPHYLOCOCCUS SARPOPHYTICUS 2 (6.2) 
 
22 
 
A través de las pruebas comparativas mediante Chi cuadrada y prueba de 
bondad de ajuste, se rechazo la hipótesis nula, obteniendo relación directa entre 
la resistencia bacteriana y cada una de las distintas familias de antibióticos, con 
una diferencia significativa p< 0.05; se obtuvo una resistencia especialmente 
elevada para el grupo de las Cefalosporinas y Quinolonas para este grupo, se 
denota que aun se encuentra con un porcentaje importante de sensibilidad por 
parte de los antibióticos cuyo espectro se asocia al manejo de microorganismos 
gram positivos como los son los glucopéptidos y glicilciclinas, esto se traduce en 
buena respuesta en el tratamiento empírico por la relación de este tipo de 
infección de catéter vascular central con el crecimiento de bacterias gram 
positivas, que en esta serie de casos se presenta con un 74.8% tan solo con el 
desarrollo de Staphylococcus sp. Como primeras etiologías de infección a este 
nivel. 
 
Llama la atención el desarrollo de patógenos que se reportan con porcentajes 
escasos, en infección de catéter central como son los gram negativos de flora 
intestinal, como el desarrollo de Escherichia coli y Enterococcus faecalis, 
hallazgo que se refiere bajo para la estadística mundial establecida. 
 
De la misma forma se encontró un porcentaje de 9.4% de desarrollo de 
Pseudomonas aeruginosa, la cual se encuentra en porcentaje elevado sobre los 
niveles reportados en la mayoría de las estadísticas reportadas a nivel mundial, 
23 
 
y haciendo correlación con la determinación de neumonía asociada a ventilador 
se encontró que 1 paciente de los 3 reportados para desarrollo de esta 
comparten el crecimiento motivo que nos orienta hacia la diseminación 
hematógena que comparte Pseudomonas sp. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
DISCUSION 
Dentro de nuestro servicio de Medicina Interna en el Hospital General Tacuba 
del ISSSTE se maneja mes con mes un gran número de pacientes con 
ventilación mecánica, pacientes recientemente extubados, y aun en mayor 
cantidad se colocan y manejan pacientes con catéter venoso central, 
estimándose que por cada corte de pacientes hospitalizados en algún día del 
mes se tiene un porcentaje aproximado de 40 a 70% de pacientes con catéter 
venoso central; es entonces también de importancia tomar en cuenta las 
medidas de higiene por parte del personal médico y de enfermería ya que 
podemos ser el principal foco de transmisión paciente-paciente fomentando la 
infección y desarrollo de resistencia bacteriana. 
 
Durante el análisis de estos datos observamos el elevado grado de resistencia 
que se tiene para la familia de cefalosporinas, y llama la atención que por parte 
del servicio de urgencias se tiene la “costumbre” de utilizar cefalosporina de 
tercera generación de tipo ceftriaxona para inicio de tratamiento antibiótico de la 
mayoría de los pacientes con infección a cualquier nivel, esto repercute en que 
contamos en este servicio, con los datos analizados, con multirresistencia a la 
familia de cefalosporinas lo que nos lleva a que en aproximadamente 95% de 
pacientes se tuvo que realizar cambio de esquema antibiótico por resistencia a 
los mismos, dato que nos define que el uso de cefalosporinas se debe restringir 
25 
 
en terapia inicial y solo utilizarlas hasta contar con cultivo con antibiograma con 
sensibilidad a los mismos. 
Es importante también determinar la rotación antibiótica para disminuir 
resistencias y mejorar sensibilidad de las distintas cepas microbianas aisladas 
en nuestra institución, así como incidir en la mejoría de los procesos de cuidado 
de vía aérea y vía central por parte de médicos y personal de enfermería que 
son el primer contacto para manipulación de estas vías. Aunque llega a ser difícil 
la rotación de antibióticos en muchas ocasiones por el abasto y existencia dentro 
de la institución es importante realizarlo en cada momento que se tenga la 
posibilidad económica institucional y siempre con la información hacia personal 
médico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
CONCLUSIONES 
El uso indiscriminado de antibióticos es un problema que atañe a todas las 
instituciones de salud y que repercute de manera directa en la respuesta clínica 
del paciente; en nuestro medio determinamos durante los meses de estudio los 
principales microorganismos de asociación para infección de catéter central 
vascular y neumonía asociada a ventilación mecánica, cuya distribución lleva 
cierta diferencia con respecto a la mencionada en otros reportes de otros países 
e instituciones de este mismo país, encontramos gran resistencia bacteriana a la 
familia de cefalosporinas y penicilinas, de importancia es que las cefalosporinas 
constan aun un manejo de primera intención para todos los pacientes que 
ingresan al servicio de urgencias; se deberán tomar medidas de rotación 
farmacológica incidiendo en mayor medida en la rotación de cefalosporinas para 
disminuir mecanismos de resistencia y rotar sistemas de sensibilización; no 
obstante es importante tomar en cuenta la disminución real en estos 
mecanismos puede tardar hasta 6 meses para el recambio de flora y sin 
embargo los mecanismos emergentes pueden desencadenar en pocas semanas 
nuevas resistencias a los mismos; es importanteguiar el manejo de antibióticos 
en base a sensibilidad hacia los mismos siendo también un punto de mala 
evolución para la resistencia el que dentro de la unidad se observaron tiempos 
prolongados de hasta 15 días para el reporte de los resultados de cultivos lo que 
conllevo al uso de fármacos de resistencia sin tener bases a tiempo para su 
cambio. La infección de catéter central vascular es de importancia, mas allá de 
las consecuencias locales, por las complicaciones sistémicas que conlleva y 
27 
 
porque su tratamiento se debe de instaurar de la manera más certera y rápida 
para evitar estas complicaciones. 
 
Se deberá realizar un manejo más rápido de los cultivos para su reporte 
oportuno, se deberá realizar rotación de antibióticos para disminuir resistencias y 
recomendar disminuir el uso de cefalosporinas como primera elección de 
tratamiento. Está justificado el uso inicial de carbapenémicos en el caso de 
neumonía asociada a ventilador por la sensibilidad con la que aun se cuenta con 
la finalidad de disminuir complicaciones y mejorar el pronóstico del paciente, aun 
obstante se deberá contar con el reporte de cultivo de manera rápida para lograr 
escalonar el manejo, generar menos resistencia bacteriana y elevar la 
sensibilidad a los mismos. 
28 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
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Hospitales. Una Historia Sin Fin. Reviste de Enfermedades Infecciosas 
en Pediatría. Vol. XIX Núm. 76 2006 
 
 
 
 
 
30 
 
DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MÉDICA MUNDIAL 
Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos 
 
Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada por 
la 
29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre 1975 
35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre 1983 
41ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989 
48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 
y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000 
Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 
2002 
Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 
 
A. INTRODUCCIÓN 
1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una 
propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que 
realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres 
humanos incluye la investigación del material humano o de información identificables. 
2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y 
la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. 
3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la 
fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente", y el Código 
Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico debe actuar solamente en el interés 
del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la 
condición mental y física del paciente". 
4. El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que 
recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos. 
5. En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres 
humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. 
6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar los 
procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología 
y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores métodos preventivos, diagnósticos y 
terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación 
para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad. 
7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, la mayoría de los 
procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos. 
8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a 
todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas 
poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. 
Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas 
y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o 
rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo 
31 
 
presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen 
la investigación combinada con la atención médica. 
9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la 
investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos 
internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico 
disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida 
en esta Declaración. 
B. PRINCIPIOS BASICOS PARA TODA INVESTIGACION MEDICA 
10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la 
dignidad del ser humano. 
11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos 
generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía 
científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de 
laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. 
12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el 
medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los 
experimentos. 
13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe 
formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para 
consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de 
evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del 
patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese 
comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en 
el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de 
controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionarinformación del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El 
investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre 
financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de 
interés e incentivos para las personas del estudio. 
14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas 
que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta 
Declaración. 
15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas 
científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La 
responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con 
capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan 
otorgado su consentimiento. 
16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una 
cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el 
individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la 
investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público. 
17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres 
humanos a menos de que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido 
adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. 
Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son 
32 
 
más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de 
resultados positivos o beneficiosos. 
18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de 
su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es 
especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos. 
19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la 
población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados. 
20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes 
voluntarios e informados. 
21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su 
integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los 
individuos, la confidencialidad de la información del paciente y para reducir al mínimo las 
consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad. 
22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información 
adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos 
de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos 
previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del 
derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier 
momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha 
comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, 
el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede 
obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado 
formalmente. 
23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe 
poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de 
dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe 
ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada 
tenga que ver con aquella relación. 
24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar 
consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado 
del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos 
en la investigación a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población 
representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces. 
25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, 
es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el investigador debe 
obtenerlo, además del consentimiento del representante legal. 
26. La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por 
representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física/mental que 
impide obtener el consentimiento informado es una característica necesaria de la población 
investigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación 
que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo 
experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El 
protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe 
obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 
 
33 
 
27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de 
su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y 
resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo 
contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente 
de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los 
informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta 
Declaración no deben ser aceptados para su publicación. 
 
C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SE COMBINA 
CON LA ATENCION MEDICA 
 
28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la 
medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo, 
diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención 
médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la 
investigación. 
29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser 
evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y 
terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, 
en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos 
probados. 
A fin de aclarar más la posición de la AMM sobre el uso de ensayos controlados con 
placebo, la AMM publicó en octubre de 2001 una nota de clarificación del párrafo 291. 
30. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la 
certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos 
probados y existentes, identificados por el estudio.
2
 
 
1 Nota de Clarificación del Párrafo 29 de la Declaración de Helsinki 
La AMM reafirma que se debe tener muchísimo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general, esta 
metodología sólo se debe emplear si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo, los ensayos 
con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se 
cumplen las siguientes condiciones: 
- Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y 
la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico o 
- Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos 
importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversiblepara los pacientes 
que reciben el placebo. 
Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaración de Helsinki, en especial la necesidad de una 
revisión científica y ética apropiada. 
 
2 Nota de Clarificación del Párrafo 30 de la Declaración de Helsinki 
Por la presente, la AMM reafirma su posición de que es necesario durante el proceso de planificación del 
estudio identificar el acceso después del ensayo de los participantes en el estudio a procedimientos preventivos, 
diagnósticos y terapéuticos que han resultado beneficiosos en el estudio o el acceso a otra atención apropiada. 
Los arreglos para el acceso después del ensayo u otra atención deben ser descritos en el protocolo del estudio, 
de manera que el comité de revisión ética pueda considerar dichos arreglos durante su revisión. 
 
34 
 
31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen 
relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación 
nunca debe perturbar la relación médico-paciente. 
32. Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos 
probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado 
del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos 
nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, 
restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser 
investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información 
nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las 
otras normas pertinentes de esta Declaración. 
La Declaración de Helsinki (Doc. 17.C) es un documento oficial de la Asociación Médica Mundial, 
organismo representante mundial de los médicos. Fue adoptada por primera vez en 1964 
(Helsinki, Finlandia) y revisada en 1975 (Tokio, Japón), 1983 (Venecia, Italia), 1989 (Hong Kong), 
1996 (Somerset West, Sudáfrica) y 2000 (Edimburgo, Escocia). Nota de Clarificación del párrafo 
29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002. Nota de Clarificación del 
párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004. 
Fuente: http://www.wma.net/s/policy/b3.htm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.wma.net/s/policy/b3.htm
35 
 
 
 
 
 
 
 
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