Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias - 2da Edición - Raquel Saed Michán - Antonio Besares

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIAS
Manual de procedimientos
de enfermería en el
servicio de emergencias
Raquel Saed Michán
Licenciada en Enfermería,
egresada de la Escuela de Enfermería
del Hospital Español
Segunda edición, 2005
Editorial
Alfil
Manual de procedimientos de enfermería
en el servicio de emergencias
Todos los derechos reservados por:
� 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968–7620–57–9
Segunda edición, 2006.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión técnica:
Sol del Mar Aldrete Audiffred
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 México, D. F.
Febrero de 2006
mailto:alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
Colaboradoras
Eustolia Almanza Velasco
Licenciada en Enfermería, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 15
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
Enfermera Titulada en la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 12
Ana María Bolaños González
Enfermera Titulada en la Cruz Roja Mexicana.
Capítulo 18
Leticia Campuzano García
Enfermera Especializada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 19
Aida Castillo Ferrari
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 1
Teresa Chávez Miguel
Enfermera Especializada, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 13
V
VI (Colaboradoras)Manual de procedimientos de enfermería
Alma Laura Corona Tapia
Enfermera Especializada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulos 24, 28
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
Enfermera Titulada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 14
Fabiola Estrada Estrada
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 3
Yeny Flores Gutiérrez
Enfermera Titulada en la FES Iztacala, UNAM.
Capítulo 23
Leticia García Corona
Licenciada en Enfermería, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 8
Cyntia Ibáñez Ramírez
Licenciada en Enfermería, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 30
Sonia López Tapia
Enfermera Titulada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 29
Martha Medina Enríquez
Enfermera Especializada, Cruz Roja Mexicana
Capítulo 11
Paula Medrano Merino
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 4
Rocío Miranda García
Enfermera Titulada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 9
Yanet Orduña Gil
Enfermera Titulada en el CONALEP.
Capítulo 20
VIIColaboradoras
Griselda Pérez Hernández
Enfermera Especializada, egresada de la FES Iztacala, UNAM.
Capítulo 6
Guadalupe Puente Lizardi
Enfermera Especializada, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 26
Guadalupe Gricel Ramos Morales
Enfermera Titulada en el CETIS No. 91.
Capítulo 17
Mónica Cecilia Romano Márquez
Licenciada en Enfermería, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 27
Carmen Salguero Ruiz
Enfermera Titulada por el Departamento del Distrito Federal.
Capítulo 7
Lorena Sánchez Quirarte
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 25
Alejandra Sedano Mendoza
Enfermera Titulada en la Cruz Roja Mexicana.
Capítulo 22
Amelia Tavira Esquivel
Enfermera Titulada en la Escuela Dr. L. J. Coppdege.
Capítulo 21
Nancy Valdez Hernández
Enfermera Titulada en la ENEP Iztacala.
Capítulo 5
Rosa María Vargas Delgado
Enfermera Titulada en la FES Iztacala, UNAM.
Capítulo 10
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
Auxiliar de Enfermería, egresada de la Escuela Nacional de Enfermería y Obste-
tricia SUA.
Capítulo 2
VIII (Colaboradoras)Manual de procedimientos de enfermería
Sandra Villegas Gómez
Enfermera Especializada, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 16
Contenido
Prólogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Prólogo a la primera edición XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Presentación XVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Raquel Anaela Martínez Meza
1. Colaboración de la enfermera en la exploración física 1. . . . . . . . . . . 
Aida Castillo Ferrari
2. Toma de signos vitales 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
3. Instalación de venoclisis 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Fabiola Estrada Estrada
4. Toma de muestras de sangre 19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Paula Medrano Merino
5. Cateterismo vesical 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
6. Instalación de sonda nasogástrica 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Teresa Chávez Miguel
7. Toma de muestras de orina 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sonia López Tapia
8. Enema evacuante 41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Lorena Sánchez Quirarte
9. Aplicación de medios físicos 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Carmen Salguero Ruiz
IX
X (Contenido)Manual de procedimientos de enfermería
10. Aspiración de secreciones 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Leticia García Corona
11. Terapia respiratoria 59. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Martha Medina Enríquez
12. Irrigación ocular 67. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
13. Aplicación de férulas de yeso 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Yeny Flores Gutiérrez
14. Instalación de catéter venoso central 79. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nancy Valdez Hernández
15. Toma de presión venosa central 85. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Griselda Pérez Hernández
16. Toma de electrocardiograma 89. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rocío Miranda García
17. Monitoreo cardiaco 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rosa María Vargas Delgado
18. Instalación de marcapaso temporal 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sandra Villegas Gómez
19. Cardioversión 105. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alma Laura Corona Tapia
20. Desfibrilación 111. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alma Laura Corona Tapia
21. Paracentesis abdominal 117. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Eustolia Almanza Velasco
22. Lavado peritoneal 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Guadalupe Gricel Ramos Morales
23. Toracocentesis 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Leticia Campuzano García
24. Pericardiocentesis 135. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Yanet Orduña Gil
25. Papel de la enfermera en la punción lumbar 139. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ana María Bolaños González
26. Interpretación de reactivos 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Amelia Tavira Esquivel
27. Técnicas de aislamiento 153. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Cyntia Ibáñez Ramírez
28. Traslado de pacientesa estudios de gabinete 159. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alejandra Sedano Mendoza
29. Aspectos éticos y de comportamiento en enfermería 165. . . . . . . . . . . . 
Mónica Cecilia Romano Márquez
30. Atención al paciente agónico 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Guadalupe Puente Lizardi
Índice alfabético 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Prólogo a la segunda edición
Dr. Jorge Aldrete Velasco
El libro que el lector tiene en sus manos contiene información fundamental para
el estudiante de enfermería en formación y para la enfermera general en ejercicio.
Se trata de una obra que debe estar presente en cualquier biblioteca esencial. El
contenido del texto se refiere a un conjunto de procedimientos y maniobras médi-
cas que son frecuentemente utilizados en la práctica profesional, tanto en los ser-
vicios de urgencia como de hospitalización. Desde la colocación de una vía venosa
periférica hasta la colocación de un marcapaso temporal, pasando por la revisión
de las medidas de monitoreo cardiaco, toma de muestras para laboratorio, instala-
ción de cánulas y sondas, en esta obra se revisan con claridad, conocimiento y
capacidad didáctica, 30 temas frecuentes y fundamentales.
Con este texto, la Enfermera Raquel Saed y sus colaboradoras han hecho una
aportación significativa a la educación mexicana en enfermería. En efecto, es re-
lativamente frecuente encontrar aportaciones para el estudio de aspectos teóricos
de la práctica de enfermería, pero son poco usuales las contribuciones en el cam-
po de las habilidades. Lo anterior, a pesar de que el ejercicio del profesional de
la salud implica un saber y un saber hacer, además de que el paciente espera ser
atendido con calidez y calidad, combinación que sólo puede darse con el conoci-
miento necesario, la habilidad adquirida y cualidades humanísticas que se espera
la enfermera desarrolle a lo largo de su formación.
En razón de ello, durante la formación del estudiante de enfermería debe in-
cluirse la capacitación en la ejecución de distintos procedimientos que debe
aprender a realizar con gran habilidad y generando el mínimo trauma y malestar
al paciente. Por supuesto que debe conocer las indicaciones y contraindicaciones
XI
XII (Prólogo a la segunda edición)Manual de procedimientos...
del procedimiento, la manera como se efectúa, el material y el instrumental que
va a requerir y, principalmente, debe identificar las complicaciones, reacciones
secundarias y riesgos que existen al ejecutar las maniobras, con el propósito de
explicarlas al enfermo y estar atento a su posible aparición, pero fundamental-
mente para estar en la posibilidad de prevenir su presentación. Todo lo referido
se incluye en este libro de texto.
La importancia del aprendizaje en los principales procedimientos y maniobras
médicas tiene al menos dos grandes perspectivas. De una parte es claro que, cuan-
do existe la indicación de efectuar alguna de ellas, el paciente requiere que el pro-
fesional de la enfermería esté debidamente entrenado para su ejecución. Por otro
lado, la enfermera debe saber que cualquier procedimiento, por simple que parez-
ca, conlleva algún riesgo, ya que se trata de una agresión al organismo del pa-
ciente, por lo que, mientras mayor sea el dominio del conocimiento y habilidad,
menor será la frecuencia de las complicaciones. Lo anterior es importante de
comprender, ya que a la simple aplicación de una inyección intramuscular puede
seguir un absceso; a una inyección intravenosa, una flebitis que puede ser grave;
con la aplicación de una sonda de Foley se puede generar una falsa vía, o al inten-
tar colocar una sonda nasogástrica se puede provocar una perforación esofágica
o incluso un hidroneumotórax. Debe considerarse, además, que la mala ejecución
de una maniobra médica se sumará al estado físico del paciente, de por sí deterio-
rado, que ha acudido al profesional en busca de ayuda.
Para las nuevas generaciones de profesionales del área de enfermería es funda-
mental tener una obra completa, bien estructurada y actualizada, que sea una he-
rramienta básica en su preparación académica y útil referencia en su vida profe-
sional.
En esta nueva edición el lector encontrará información ampliada y actualizada
de los diferentes temas que las autoras abordan en forma científica, didáctica y
bien fundamentada. El libro tiene un nuevo formato para facilitar la lectura y de-
mostrativas imágenes, así como singulares enfoques en las diferentes actividades
de aprendizaje vertidas en esta obra, la cual no sólo incluye en su información
conceptos para profesionales en formación, sino que también constituye una re-
ferencia invaluable para la enfermera en ejercicio profesional o docencia.
El Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias,
segunda edición, tiene como objetivo ser un texto útil que apoye al personal de
la enfermería a convertirse en profesionales competentes y confiables, al presen-
tar las técnicas de enfermería en un formato práctico y didáctico, basadas en los
procesos de Atención a la Enfermería.
Hace 20 años (febrero de 1986) tuve oportunidad de conocer a la Enf. Raquel
Saed al iniciar mi formación profesional como especialista en medicina interna.
Desde entonces se preocupaba por mantener un servicio de emergencias donde
se diera una óptima atención a los pacientes, cuidando hasta el mínimo detalle.
XIIIPrólogo a la segunda edición
Sus clases en el servicio de emergencia del Hospital Español, coordinadas junto
con el Doctor Arnulfo Portales, proporcionaban información práctica no sólo
para las enfermeras, sino también para los residentes de especialidad que tenía-
mos oportunidad de asistir a las mismas. Su capacidad docente, evidente desde
ese entonces, ha quedado plasmada en esta nueva edición del libro que tuve opor-
tunidad de publicar, en su primera edición, en el año de 1998.
Esta nueva edición, revisada y aumentada, será sólo un justo reconocimiento
a la labor docente y asistencial que Raquel Saed y su grupo de colaboradoras han
realizado, durante muchos años, en beneficio de múltiples pacientes, de una for-
ma anónima y callada, pero no por ello menos efectiva y profesional.
XIV (Prólogo a la segunda edición)Manual de procedimientos...
Prólogo a la primera edición
Lic. en Enf. Raquel Saed Michán
La participación de la enfermera en la asistencia médica ha tenido evidentes cam-
bios dinámicos. La amplitud de su campo incluye no sólo las funciones para las
cuales ha sido preparada tradicionalmente, sino también diversas actividades que
alguna vez fueron del dominio de los médicos y otros miembros del personal sa-
nitario.
Cuando se atiende a un enfermo en una situación de emergencia hay que tomar
decisiones rápidas y resueltas según un criterio basado en el conocimiento del
problema producido por la emergencia.
Al recibir a un paciente en el Servicio de Emergencias, la meta es precisar la
extensión de la lesión o enfermedad, así como establecer prioridades para iniciar
el tratamiento adecuado. Todo esto sin olvidar en ningún momento la dignidad
del paciente durante el tratamiento medico de emergencia. Lo anterior es una
obligación de todo el personal implicado en el Servicio.
La finalidad de este manual es la exposición de los procedimientos realizados
más frecuentemente en un Servicio de Emergencias, mas no pretende hacer un
exhaustivo análisis de todos los temas concernientes a la enfermería de urgencias
ni una detallada exposición que agote cada tema. Como todo manual, contiene
nociones que nos ayudarán a manejarnos lo más adecuadamente posible dentro
de un Servicio de Emergencias; no sustituye en forma alguna la preparación y
capacitación continua, tan importantes en un Servicio de Emergencias de cali-
dad; además, hace hincapié en los aspectos particulares y específicos que caracte-
rizan el Servicio de Emergencias del Hospital Español.
XV
XVI (Prólogo a la primera edición)Manual de procedimientos...Tras una breve explicación del concepto que engloba cada capítulo, se especi-
fican los objetivos del procedimiento y el equipo necesario, así como la realiza-
ción de la práctica del mismo. Para finalizar, se enumeran las medidas de seguri-
dad para evitar complicaciones, tanto inmediatas como futuras.
Tenemos la fortuna de trabajar en una institución que cuenta con los mejores
equipos e instalaciones, así como enfermeras que han aprovechado todas las
oportunidades de enseñanza y capacitación, lo que nos permite permanecer a la
vanguardia en lo que se refiere a los servicios de salud en todos los niveles.
Reiteramos nuestro compromiso y gratitud con nuestro hospital, en el cual día
con día vemos la preocupación por crear nuevas y mejores instalaciones, así como
por adquirir los mejores equipos. Esto nos permite asegurar a nuestros pacientes
que permanecemos en la cima en cuanto a servicios de salud se refiere.
Mi reconocimiento y gratitud a todas las enfermeras del Servicio de Emergen-
cia, a quienes tengo en gran estima.
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Presentación
Lic. Raquel Anaela Martínez Meza
Una emergencia es definida como aquella situación que requiere atención médica
y de enfermería especializada en forma inmediata.
El papel de la profesional de enfermería en el servicio de urgencias es funda-
mental; la toma de decisiones ágiles apoyadas en conocimientos, habilidades y
actitudes con personas con problemas de salud críticos requiere que la enfermera
cuente con herramientas que le permitan mantenerse actualizada en todos los as-
pectos que involucra su quehacer profesional.
El presente Manual de procedimientos tiene como objetivo ser una herramien-
ta de consulta para el profesional de enfermería, y en él se han descrito los proce-
dimientos realizados más frecuentemente en un servicio de emergencias.
No se pretende hacer un exhaustivo análisis de todos los temas concernientes
a la enfermería de emergencias, ni tampoco una detallada exposición que agote
cada tema. Como todo manual, contiene información que ayudará a estandarizar
conceptos y los procedimientos que realiza una enfermera en el servicio de emer-
gencias.
No sólo se ha contado con un respaldo científico en la elaboración de este ma-
nual; se ha tomado, además, la invaluable experiencia del personal de enfermería
del servicio de emergencias del Hospital Español.
Cada capítulo cuenta con una breve explicación conceptual del tema, seguida
por los objetivos del procedimiento y el equipo necesario, así como la realización
práctica del mismo.
Para finalizar, se enumeran las medidas de seguridad que han de tenerse en
cuenta para evitar complicaciones tanto inmediatas como futuras.
XVII
XVIII (Presentación)Manual de procedimientos de enfermería
Los cambios en los que la profesional de enfermería se ve envuelta requieren
su compromiso. Una muestra de ese compromiso es este manual, en el que el per-
sonal de enfermería del Hospital Español está aportando un legado a la profesión,
representando un orgullo para la Institución.
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1
Colaboración de la enfermera
en la exploración física
Aida Castillo Ferrari
CONCEPTO
La exploración física es el método mediante el cual el profesional de enfermería
recopila un volumen extenso de datos físicos sobre los pacientes.1 La enfermera
utiliza cuatro técnicas específicas para la exploración física: inspección, palpa-
ción, percusión y auscultación.
OBJETIVOS
Identificar signos y síntomas del paciente para establecer diagnósticos enferme-
ros acertados con el fin de planear la atención de enfermería adecuada con base
en las necesidades específicas del paciente.
Equipo
� Estetoscopio.
� Termómetro.
� Reloj.
� Baumanómetro.
1
2 (Capítulo 1)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 1–1. Identificación de la enfermera y entrevista.
� Otoscopio.
� Oftalmoscopio.
� Abatelenguas.
� Báscula.
� Guantes desechables.1
Procedimiento
1. El examen físico debe comenzar con la identificación de la enfermera,
posteriormente se debe preguntar el nombre y apellidos del paciente, así
como si asiste solo o acompañado (figura 1–1).
2. Observar la forma en que se levanta o sienta en la silla, cómo se quita la
ropa y la postura que adopta.
3. Observar y escuchar el patrón de lenguaje y problemas respiratorios.
4. Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.
5. Observar el color de la piel, la expresión facial, la vestimenta, la movilidad
y el empleo de ayuda para caminar.
6. Describir la estatura y constitución física, así como el estado de nutrición,
observando deformidades musculosqueléticas.
7. Garantizar la comodidad física y la seguridad del paciente antes de iniciar
la exploración, colocándole una bata para facilitar la exploración.
8. Después de que se haya cambiado, situar al paciente sentado o acostado en
la camilla de exploración con una sábana sobre la parte inferior del tronco.
3Colaboración de la enfermera en la exploración física
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Figura 1–2. Palpación.
9. Tomar los signos vitales, así como el peso y la talla.
10. Asegurarse de que el paciente se encuentre cómodo durante la explora-
ción1,2
Inspección
Es el examen visual cuidadoso y global del paciente para determinar estados o
respuestas normales o anormales, el cual se centra en las características físicas
o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómi-
ca, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
Palpación
Consiste en el uso del tacto para determinar ciertas características de la estructura
corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad,
pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad) (figura 1–2).
Percusión
Implica dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin
de obtener sonidos, los cuales pueden ser sordos, mates, hipersonoros o timpánicos
(figura 1–3).
4 (Capítulo 1)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 1–3. Percusión.
Auscultación
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utili-
za el estetoscopio y así se determinan las características sonoras del pulmón, el
corazón y el intestino (figura 1–4).2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Si es posible, realizar la exploración física en una habitación bien equi-
pada e iluminada.
b. Es ideal hacerla en una habitación insonorizada para reducir al mínimo los
ruidos exteriores.
c. Tomar las precauciones necesarias para evitar interrupciones por otros
profesionales sanitarios durante la exploración.
d. Asegurar la comodidad del paciente.
e. Lavarse las manos minuciosamente antes de iniciar la exploración.
f. Tener todo el material fácilmente accesible y preparado en el orden en que
se usará antes de que inicie la exploración.
g. Brindar privacidad, comodidad y seguridad al paciente.
h. Informar al paciente en qué consiste la exploración física, lo que ayudará
a que se mantenga tranquilo.
5Colaboración de la enfermera en la exploración física
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Figura 1–4. Auscultación.
i. Evitar comentarios sobre el paciente que puedan alterarlo.
j. Dejar cómodo al paciente al finalizar la exploración física.1
REFERENCIAS
1. Potter ER: Guía clínica de enfermería. Valoración de la salud. España, Mosby, 1995:28–
47.
2. Baughman CD: Textbook of medical–chirurgical nursing. Philadelphia, Lippincott, 1996:
72.
6 (Capítulo 1)Manual de procedimientos de enfermería
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2
Toma de signos vitales
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
CONCEPTO
Los signos vitales son manifestaciones objetivas de las funciones básicas en el
ser humano que con frecuencia revelan alteracionesen el organismo.
Los signos vitales comprenden temperatura, pulso (frecuencia cardiaca), fre-
cuencia respiratoria y presión arterial.
OBJETIVOS
� Detectar cualquier alteración de los signos vitales para un diagnóstico pre-
coz y un tratamiento oportuno.
� La vigilancia de los signos vitales permite seguir la evolución de un pade-
cimiento.
� Proporcionar oportunamente al paciente los cuidados necesarios.
Equipo
� Termómetro clínico oral o rectal.
� Termómetro auricular.
7
8 (Capítulo 2)Manual de procedimientos de enfermería
� Capuchón o protector de sonda.
� Baumanómetro.
� Estetoscopio.
� Jalea lubricante.
� Reloj con segundero.
� Torundas con antiséptico.
� Guantes desechables.
� Hoja de registro.
� Pluma.
Temperatura
Oral
1. Verificar que la columna de mercurio marque por debajo de 35 �C.
2. Colocar el termómetro debajo de la lengua y pedir al paciente que manten-
ga la boca cerrada sin apretar los dientes durante tres minutos (figura 2–1).
3. Efectuar la lectura y anotarla.
4. Limpiar el termómetro.
Axilar
1. Indicar al paciente que levante ligeramente el brazo.
2. Colocar el termómetro en la región axilar, pidiéndole que coloque la mano
de ese mismo lado por encima del hombro opuesto durante tres a cinco mi-
nutos.
Figura 2–1. Colocar el termómetro debajo de la lengua y pedirle al paciente que man-
tenga la boca cerrada sin apretar los dientes durante tres minutos.
9Toma de signos vitales
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3. Efectuar la lectura y anotarla.
4. Limpiar el termómetro.
Rectal
1. Previa lubricación del bulbo del termómetro, se introduce dentro del recto
durante tres minutos.
2. Efectuar la lectura y anotarla.1
Auricular
1. Sacar el termómetro de su estuche.
2. Asegurarse de que el modo seleccionado sea el correcto.
3. Colocar un protector en la sonda, presionando hacia abajo con la punta de
la sonda dentro de la caja de protectores situada en el estuche hasta que se
note y vea que el protector queda fijado en forma segura; esta acción
conectará automáticamente el termómetro.
4. Estabilizar la cabeza:
a. Niños pequeños. Que un adulto sostenga en sus brazos al niño con la
cabeza contra el pecho, tomando las manos del niño con una mano;
debe sujetarle la cabeza con la otra mano y colocarle las piernas entre
sus propias piernas.
b. Adultos y niños de mayor edad. Girar la cabeza hacia un lado y apo-
yarla contra la almohada o en el colchón para estabilizarla.
5. Tirar de la oreja, colocar el termómetro; en niños menores de un año, hori-
zontalmente hacia atrás, y en niños mayores de un año y adultos hacia atrás
y hacia arriba.
6. Una vez colocado el termómetro, presionar el botón de activación con el
dedo índice y mantenerlo oprimido aproximadamente por un segundo;
soltar el botón y la oreja.
7. Sacar el termómetro del oído, leer y anotar la temperatura.
8. Desechar el protector de sonda pulsando el botón de expulsión; guardar
el termómetro en su estuche.2
Pulso
1. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija con la
mano extendida y la palma hacia abajo.
2. Colocar las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, ha-
ciendo una ligera presión para percibir el pulso (figura 2–2A).
10 (Capítulo 2)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 2–2. A. Toma del pulso sobre la arteria radial. B. Localización del pulso humeral.
A B
3. Contar el número de pulsaciones durante un minuto completo y anotar la
cifra obtenida.
Respiración
Se contará el número de respiraciones por minuto mientras se dirige la atención
a otro punto, porque de otra manera el paciente cambia inconscientemente su rit-
mo respiratorio.1
Presión arterial
1. Descubrir el brazo.
2. Colocar el brazalete aproximadamente 2.5 cm por arriba del pliegue del
codo, con el brazo del paciente apoyado en una superficie firme y con la
palma de la mano hacia arriba.
3. Localizar el pulso humeral por palpación con los dedos índice y medio
(figura 2–2B).
4. Colocar la cápsula del estetoscopio sobre el sitio, sin que lo cubra el braza-
lete; cerrar la válvula de la perilla insufladora del baumanómetro y bom-
bear hasta que la aguja o la columna de mercurio suba a una presión sin
lastimar al paciente (x 200 mmHg) (figura 2–3).
5. Aflojar la válvula de la perilla para dejar salir lentamente el aire, observan-
do el descenso de la aguja o la columna de mercurio; leer el punto en el
que se escuche el primer latido, que corresponde a la presión sistólica má-
xima.
6. Continuar con la salida gradual del aire y leer la cifra cuando se deje de
escuchar el último latido, que corresponde a la presión diastólica mínima.
7. Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete.
8. Retirar el estetoscopio y el brazalete, y guardarlo en la canastilla del bau-
manómetro.
11Toma de signos vitales
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Figura 2–3. Medición de la presión arterial.
9. Anotar la cifra obtenida.
10. Dejar cómodo al paciente.
11. Retirar los guantes.
12. Lavarse las manos.3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Registrar los signos vitales con prisa y sin precisión es peor que no hacerlo
en absoluto.
b. Extremar la limpieza del termómetro y, en caso de pacientes infectoconta-
giosos, desecharlo si el termómetro es compartido.
c. No tomar la temperatura en forma oral si el termómetro es compartido con
otros pacientes.
d. Mantener el termómetro en una solución antiséptica, la cual deberá cam-
biarse cada 24 horas.
e. Tomar el pulso durante un minuto permite descubrir arritmias.
f. Evitar que el paciente advierta cuando se le checa la frecuencia respirato-
ria, pues puede cambiar inconscientemente el ritmo y la profundidad de
las respiraciones. Para evitar que esto suceda, se cuantificará cuando se es-
tán midiendo el pulso o la temperatura.
g. La frecuencia respiratoria no se cuantifica cuando el paciente está hablan-
do, comiendo o moviéndose.
12 (Capítulo 2)Manual de procedimientos de enfermería
h. En lo que se refiere a la toma de presión arterial, un equipo defectuoso pue-
de alterar los resultados. Si se tiene duda de su exactitud, se volverá a veri-
ficar con un baumanómetro diferente.
i. Si es necesario, se tomará en ambos brazos, con el paciente acostado y de
pie, para verificar si existe hipotensión ortostática.1
j. Para medir la temperatura oral, el paciente no debe fumar, comer o beber
líquidos calientes o fríos los 15 minutos previos al procedimiento.
k. Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en
caso de disnea, tos, hipo, vómito o si existen lesiones en la boca.
l. Al evaluar la temperatura rectal, evitar medirla por este procedimiento en
pacientes con diarrea, posoperados de recto o con lesiones en el mismo.4
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:5–9.
2. Instructivo Braun Termo Scan Pro 1: 58–89.
3. Manual de procedimientos del servicio de urgencias. México, 2004:37.
4. Rosales BS: Fundamentos de enfermería. 2ª ed. El Manual Moderno. Wilkinson JM et al.:
Fundamentos de enfermería. Vols. 1 y 2. McGraw–Hill, www.aibarra.org/apuntes/funda-
mentos/signosvitales.doc.
www.aibarra.org/apuntes/fundamentos/signosvitales.doc.
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3
Instalación de venoclisis
Fabiola Estrada Estrada
CONCEPTO
Procedimiento mediante el cual se introduce un catéter a una vena periférica.1
OBJETIVOS
� Restablecer o conservar el equilibrio de líquidos y electrólitos.
� Proveer nutrición básica.
� Contar con un vehículo para administrar medicamentos.
� Transfundir sangre o derivados sanguíneos con objetivos terapéuticos.2
Material y equipo
� Angiocath (su número depende del calibre de las venas del paciente) (figu-
ra 3–1).2
� Solución intravenosa y membrete.
� Equipo de venoclisis.
� Equipo de extensiónde venoclisis.1
� Torundas alcoholadas.
13
14 (Capítulo 3)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 3–1. Angiocath.
� Solución antiséptica (yodopovidona).
� Tela adhesiva o apósito transparente.
� Ligadura.
� Guantes desechables.2
� Tripié.
� Pluma.
� Reloj con segundero.1
Preparación del paciente
� Identificar al paciente antes de comenzar. Llevar al cubículo una tarjeta o
expediente con el nombre de la persona.
� Disipar los temores del paciente.
� Ofrecer al paciente una explicación del procedimiento y los objetivos del
mismo.2
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo.2
3. Revisar la caducidad de la solución.
4. Purgar el equipo, llenando a la mitad la cámara de goteo y extensión de
venoclisis.
5. Colocar al paciente tan cómodo como sea posible.
6. Colocar debajo del brazo del paciente una toalla protectora, donde se colo-
cará la venoclisis, con el fin de que no manche la camilla.
7. Elegir el sitio de punción (figura 3–2).
8. Colocarse guantes.
9. Aplicar el torniquete o la ligadura por arriba del sitio previsto para dilatar
la vena.
10. Realizar asepsia de la piel con antiséptico en el sitio de punción, del centro
a la periferia (figura 3–3).
11. Retraer la piel con el pulgar por debajo del sitio de punción.
15Instalación de venoclisis
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Figura 3–2. Elegir el sitio de punción.
12. Sostener la aguja en un ángulo de 45� con el bisel hacia arriba y paralela
a la vena, a un lado de ésta (figura 3–4).
13. Insertar el angiocath a través de la piel y cerca de 1 cm por debajo del sitio
elegido hasta sentir resistencia, pero sin introducirla en la vena.2
14. Reducir el ángulo de 15 a 20�, e insertar la aguja en la vena con suavidad.
Utilizar la mano libre para palpar, controlar y fijar la vena mientras se in-
troduce la aguja.
15. Al observar retorno venoso, introducir con cuidado el catéter por el inte-
rior de la vena y retirar la aguja.
16. Retirar el torniquete.
17. Conectar el equipo de venoclisis y verificar que la solución fluya libre-
mente.
Figura 3–3. Realizar asepsia en el sitio de punción.
16 (Capítulo 3)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 3–4. Sostener la aguja en un ángulo de 45�.
18. Fijar perfectamente el angiocath (figura 3–5).
19. Regular el goteo de la solución (figura 3–6).1
20. Colocar a la solución el membrete (figura 3–7), que debe indicar:
� Nombre del paciente.
� Número de cama.
Figura 3–5. Fijar perfectamente el angiocath.
17Instalación de venoclisis
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Figura 3–6. Regular el goteo de la solución.
� Fecha.
� Hora de inicio.
� Contenido: nombre de la solución, especificar fármacos agregados con
cantidades o unidades.
� Duración en que debe pasar.
Figura 3–7. Colocar el membrete a la solución.
18 (Capítulo 3)Manual de procedimientos de enfermería
� Mililitros programados por minuto.
� Nombre de la persona que la colocó.2
21. Anotar la fecha en el cuentagotas.
22. Dejar al paciente cómodo y verificar que no tenga ninguna molestia.
23. Desechar material y punzocortantes en los contenedores indicados para tal
fin.
24. Lavarse las manos.1
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Observar si ocurren reacciones adversas, como edema en el sitio de pun-
ción o datos de flebitis; en estos casos se debe suspender la solución.
� Vigilar posibles reacciones alérgicas.
� Vigilar que no penetre aire en la vena, ya que puede llegar a producir em-
bolia aérea.
� Asegurarse de que el paciente no sea alérgico a la yodopovidona.1
� De preferencia, elegir el sitio de punción en el brazo no dominante, pero
nunca en un miembro edematoso o incapacitado.
RECOMENDACIONES
� Permitir al paciente ir al cuarto de baño antes de iniciar el procedimiento,
ya que el tubo de venoclisis limita la movilidad.
� Asegurarse de que la bata pueda retirarse después de iniciar la venoclisis.
� Orientar al paciente y a su familia respecto a las medidas de seguridad.
a. Pedir que informen cualquier malestar generalizado o dolor en el sitio
de la punción.
b. Explicar la duración aproximada de la venoclisis.2
REFERENCIAS
1. Saed R: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:11–13.
2. Wieck L, King EM, Dyer M: Técnicas de enfermería: manual ilustrado. México, Intera-
mericana McGraw–Hill, 1988:452–457,464.
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Toma de muestras de sangre
Paula Medrano Merino
CONCEPTO
Es el procedimiento diagnóstico más habitual en la práctica sanitaria para la valo-
ración biomédica del estado del paciente. Constituye el primer paso, y los resulta-
dos dependen de su correcta ejecución en cuanto a la técnica de la toma de muestras
de sangre, así como de su adecuada conservación y transporte al laboratorio.1,2
TIPOS DE MUESTRA DE SANGRE
� Muestra de sangre venosa: mediante punción de los vasos superficiales
del antebrazo, muñeca o dorso de la mano o del pie.
� Muestra de sangre capilar: mediante punción con lanceta en el dedo o
en el lóbulo de la oreja (p. ej.: determinación de glucosa, hemoglobina,
tipo de sangre o tiempos de sangrado).
� Muestra de sangre arterial: obtenida mediante la punción de las arterias
radial, humeral o femoral (p. ej.: gasometría).1
OBJETIVOS
1. Brindar información sobre la concentración y características de los consti-
tuyentes normales de la sangre, así como de la presencia de los que se en-
cuentran en el curso de diversas alteraciones orgánicas.
19
20 (Capítulo 4)Manual de procedimientos de enfermería
2. Determinar múltiples parámetros hematológicos, bioquímicos o micro-
biológicos, ya sean rutinarios o bien solicitados de manera específica.
3. Apoyar en el diagnóstico clínico del paciente de cualquier enfermedad.1,2
Equipo
� Guantes.
� Ligadura.
� Agujas desechables Vacutainer.
� Tubos para muestras Vacutainer (figura 4–1).
� Torundas alcoholadas.
� Parche adhesivo.
� Isodine�.
� Cubrebocas.
� Adaptador Vacutainer (figura 4–2).3
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el equipo necesario.
3. Membretar los tubos.
Figura 4–1. Tubos para muestras Vacutainer.
21Toma de muestras de sangre
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Figura 4–2. Adaptador Vacutainer.
4. Preparar psicológicamente al paciente.
5. Informarse de si el paciente toma anticoagulantes.
6. Preparación física, elegir la vena, arteria o dedo que se va a puncionar.
7. En caso de puncionar una vena, colocar el torniquete con la ligadura 10 cm
por arriba de la zona elegida.
8. Asepsia (con la torunda alcoholada) del área que se va a puncionar, del
centro a la periferia.
9. Puncionar y extraer la sangre de manera lenta y continua (figura 4–3).
10. En caso de tomar hemocultivos, realizar el procedimiento con técnica es-
téril.
11. Retirar la aguja de la vena.
12. Hacer presión sobre el sitio de la punción.
13. Mover lentamente los tubos que contengan anticoagulante (figura 4–4).
14. Colocar un parche adhesivo en el sitio de la punción.
15. Enviar los tubos al laboratorio.3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Utilizar guantes para cualquier toma de muestra sanguínea.
b. En caso de conocer o sospechar que el paciente padece alguna enfermedad
infectocontagiosa, colocar una etiqueta roja en el tubo y en la solicitud.
22 (Capítulo 4)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 4–3. Puncionar y extraer la sangre.
c. No recolocar el protector de la aguja una vez que se haya tomado la mues-
tra; desecharla en el contenedor de punzocortantes.
d. Membretar los tubos antes de la toma para prevenir hemólisis o confundir
los tubos con los de otro paciente.
e. En pacientes que toman anticoagulantes o antiagregante plaquetario, ha-
cer presión durante más tiempo.3
Figura 4–4. Mover lentamente los tubos que contengan anticoagulante.
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REFERENCIAS
1. Navarro J: Enciclopedia de la enfermería. 1ª ed. Barcelona, Océano/Centrum, 2000:157–
158.
2. D’Angelo G: Diccionario de medicina. 1ª ed. Barcelona, Océano/Mosby, 2000:1137.
3. Saed R: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:15–16.
24 (Capítulo 4)Manual de procedimientos de enfermería
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Cateterismo vesical
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
CONCEPTO
Es la cateterización uretral con técnica aséptica, introduciendo un catéter recto
(sonda de nelatón) o de retención (Foley) en el meato urinario a través de la uretra
hasta la vejiga.1
OBJETIVOS
� Aliviar la distensión vesical en caso de retención urinaria.
� Medir la orina residual.
� Aliviar la obstrucción por hipertrofia prostática o estenosis uretral.
� Métodos diagnósticos.
� Control de líquidos en pacientes críticos.
� Método preventivo ante terapéuticas que puedan producir retención urina-
ria, como la administración de morfina o atropina.2
Equipo
� Sonda de Foley.
� Bolsa recolectora.
25
26 (Capítulo 5)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 5–1. Equipo necesario para el cateterismo vesical.
� Lubricante hidrosoluble.
� Jabón y agua estéril.
� Jeringas de 5, 10 y 20 mL.
� Gasas y guantes estériles.
� Sujetador de sonda de Foley (figura 5–1).1
Procedimiento
1. Lavado de manos con agua y jabón antes y después del proceso.
2. Preparación psicológica y física del paciente (mujeres en posición de lito-
tomía, hombres en posición supina).
3. Calzarse los guantes.
4. Exponer el meato uretral e iniciar un aseo gentil de adelante hacia atrás y
del centro a la periferia.
5. Desechar los guantes del aseo y calzarse nuevos guantes.
6. Verificar la integridad del globo.
7. Lubricar el catéter, de 8 a 25 cm de largo (para mujeres, Foley de 16 Fr;
para hombres, de 18 Fr).
8. En mujeres, con una mano separar los labios mayores y menores y con la
mano dominante insertar el catéter con movimiento lento y firme hasta ob-
tener orina (por seguridad, empujar 4 o 5 cm más) (figura 5–2). En hom-
bres, con el glande libre del prepucio, con la palma de la mano alrededor
del cuerpo del pene hacer tracción gentil en ángulo recto en relación con
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Figura 5–2. En mujeres, con una mano separar los labios mayores y menores, y con
la mano dominante insertar el catéter con movimiento lento y firme hasta obtener orina.
el abdomen e iniciar la inserción del catéter (figura 5–3); al notar una leve
resistencia, bajar el pene y continuar la inserción hasta obtener orina; em-
pujar 4 o 5 cm más.
Figura 5–3. En hombres, con el glande libre del prepucio, con la palma de la mano alre-
dedor del cuerpo del pene hacer tracción gentil en ángulo recto en relación con el abdo-
men e iniciar la inserción del catéter.
28 (Capítulo 5)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 5–4. Inflar el globo con solución estéril según el calibre y jalar suavemente el
catéter hasta que el globo encaje en el trígono.
9. Inflar el globo con solución estéril según el calibre (la presentación es de
5, 15 y 30 cc) y jalar suavemente el catéter hasta que el globo encaje en
el trígono (figura 5–4).
10. Recolectar muestras para estudios y conectar el catéter a la bolsa colec-
tora.
11. Fijar el tubo de drenaje en la cara interna del muslo del paciente con el
sujetador de sonda de Foley.
12. Recoger el equipo y dejar cómodo al paciente.1
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Informar al médico cuando no es posible introducir el catéter más allá de
la obstrucción.
� Verificar la integridad del globo de la sonda.
� No iniciar el procedimiento si hubo cirugía uretral previa, traumatismo
uretral, crecimiento prostático o falsos trayectos uretrales.
� No colocar la bolsa de drenaje por arriba del nivel de la vejiga.
� Vaciar la bolsa cada ocho horas o cuando se haya llenado a tres cuartas par-
tes de su capacidad.
� En pacientes politraumatizados con presencia de sangre en el meato urina-
rio, no colocar sondas vesicales, por la posibilidad de existencia de frac-
tura de la uretra.
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� Para evitar posibles traumatismos, como una rotura de uretra y que se pro-
duzca una falsa vía, nunca forzar el catéter.
� En caso de retención urinaria, evitar el vaciamiento rápido de la vejiga, por
la posible depleción de la misma y, por consecuencia, una hemorragia se-
vera; pinzar la sonda a intervalos de 200 mL de orina.1,2
REFERENCIAS
1. Klusek HH, Bowen RM et al.: Enfermedades renales y urológicas. México, Científica,
1999:166–173.
2. Alcaide GT et al.: Manual de técnicas y procedimientos de enfermería. Madrid, Interameri-
cana McGraw–Hill, 2000:232–233.
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Instalación de sonda nasogástrica
Teresa Chávez Miguel
CONCEPTO
Es la introducción de una sonda a través de la nariz hasta llegar al estómago con
fines terapéuticos o diagnósticos (figura 6–1).
OBJETIVOS
� Eliminar líquido y gas del aparato gastrointestinal (descompresión).
� Prevenir o aliviar la náusea y los vómitos.
� Aspirar y lavar cuando el paciente ha ingerido sustancias o medicamentos
que ponen en peligro su vida.
� Administración de líquidos nutritivos al estómago.1
Equipo
� Sonda nasogástrica de tipo Levin (figura 6–2).
� Riñón.
� Equipo desechable para irrigación.
� Lubricante hidrosoluble.
� Estetoscopio.
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32 (Capítulo 6)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 6–1. Introducción de la sonda nasogástrica a través de la nariz hasta llegar al
estómago.
� Guantes desechables.
� Aparato de aspiración.
� Vaso con agua.
� Abatelenguas.
� Gasas.
� Sujetador de sonda nasogástrica.
� Jeringa de 20 cc (figura 6–3).2
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente.
2. Preparar el material junto al paciente.
3. Lavarse cuidadosamente las manos.
Figura 6–2. Sonda nasogástrica.
33Instalación de sonda nosogástrica
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Figura 6–3. Equipo necesario para la instalación de la sonda nasogástrica.
4. Colocar al paciente en posición de Fowler.
5. Colocarse al lado derecho del paciente, en caso de que la mano dominante
sea la derecha, o a la izquierda en caso contrario, para facilitar la introduc-
ción de la sonda (figura 6–4).
6. Pedir al paciente que haga una señal si desea que se detenga brevemente.
Figura 6–4. Colocarse al lado derecho del paciente.
34 (Capítulo 6)Manual de procedimientos de enfermería
7. Indicar al paciente que se suene suavemente la nariz para limpiarse las
fosas nasales.
8. Para determinar cuál es la fosa nasal más permeable, preguntar si alguna
vez ha sufrido intervenciones quirúrgicas, traumatismos o desviación del
tabique nasal.
9. Colocarse los guantes estériles.
10. A fin de determinar la longitud de tubo necesario para alcanzar el estóma-
go, poner el extremo de la sonda en la nariz; luego, prolongarla hacia el
lóbulo de la oreja y desde ahí dirigirla hacia abajo, hasta el apéndice xifoi-
des, y marcar en la sonda.
11. Curvar el extremo de la sonda, enroscándola alrededor de un dedo; la son-
da debe ser lubricada con agua estéril o gel lubricante.
12. Ordenar al paciente que incline la cabeza hacia atrás.
13. Tomar la sonda dirigiendo el extremo curvo hacia abajo e introducirla en
la fosa nasal. Dirigirla hacia abajo y en dirección de la oreja del lado de
la fosa nasal escogida.
14. Introducirla lentamente para no ejercer presión sobre los cornetes (figura
6–5).
15. Cuando se sientaque la sonda empieza a curvarse hacia la faringe, pedirle
al paciente que incline la cabeza hacia delante, para cerrar la tráquea y
abrir el esófago.
16. A menos que esté contraindicado, darle al paciente un sorbo de agua e indi-
carle que la vaya bebiendo.
Figura 6–5. Introducir lentamente la sonda para no ejercer presión sobre los cornetes.
35Instalación de sonda nosogástrica
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Figura 6–6. Se inyectan 20 cc de aire mientras se ausculta el abdomen a la altura del
estómago.
17. Mientras el paciente continúa deglutiendo, introducirla hasta que la marca
llegue a la fosa nasal.
18. Con la ayuda de una lámpara y un abatelenguas, examinar la boca y la gar-
ganta para verificar que la sonda no esté enrollada en la boca.
19. Tras la colocación, inmediatamente debe comprobarse que la sonda está
en posición; se inyectan 20 cc de aire mientras se ausculta el abdomen a
Figura 6–7. Fijar la sonda en la nariz con un sujetador.
36 (Capítulo 6)Manual de procedimientos de enfermería
la altura del estómago; si la colocación de la sonda es correcta, se oirá un
ruido de burbujeo en dicha zona (figura 6–6).
20. Colocar una jeringa de 20 cc en el extremo distal de la sonda y tratar de
aspirar contenido gástrico. Una vez comprobada la colocación correcta de
la sonda, fijarla con un sujetador en la nariz, para asegurar inmovilidad.
21. Fijar la sonda a la bata del paciente (figura 6–7).
22. Conectar la sonda a un tubo de aspiración, si está indicado.
23. Dejar cómodo al paciente.2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Nunca introducir la sonda por la fuerza.
� Vigilar periódicamente que la sonda no se haya salido del nivel de la colo-
cación.
� Vigilar la permeabilidad de la sonda.
� La colocación de la sonda nasogástrica está contraindicada en pacientes
con trauma facial y sospecha de fractura del piso anterior y medio; en estos
casos, la sonda se introduce por la boca.1
REFERENCIAS
1. Kinge ME, Wieck L, Dyer M: Manual ilustrado de técnicas de enfermería. México, Inte-
ramericana, 1984:484–487.
2. Hamilton KH, Rose BM: Procedimientos de enfermería. México, Interamericana, 1986:
578–582.
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Toma de muestras de orina
Sonia López Tapia
CONCEPTO
Es la obtención de una muestra de orina para su estudio macroscópico o micros-
cópico, con el fin de identificar padecimientos urinarios.
La muestra se obtiene en un recipiente limpio; hay casos en los que se deben
seguir ciertas técnicas que permitan efectuar el estudio sobre una muestra de ori-
na obtenida durante un periodo determinado, y otros en los que la toma debe ser
estéril (figura 7–1).1
OBJETIVOS
� Evaluar la eficacia de la función renal.
� Determinar si existe algún proceso patológico.
� Contar con una descripción del color y grado de turbidez, pH, densidad y
existencia de proteínas o glucosa, además de examen microscópico del se-
dimento.2
Equipo
� Recipiente o frasco.
� Guantes.
� Gasas.
� Jabón.
37
38 (Capítulo 7)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 7–1. La muestra se obtiene en un recipiente limpio. En algunos casos se deben
seguir ciertas técnicas.
� Solución de irrigación.
� Cómodo.
� Pato.
� Cubrebocas.2
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente; explicarle el método de
toma de orina.
2. Ayudar al paciente a vencer la vergüenza que a veces se asocia con la fun-
ción de eliminación.
3. Colocarle el cómodo al paciente, en caso de ser mujer, y el pato en caso
de ser hombre.
4. No es indispensable recoger la muestra de orina en condiciones estériles,
aunque conviene realizar higiene de los genitales antes de la obtención de
la muestra.
5. En cuanto al cultivo de orina, la toma es directa, realizando limpieza para
obtener la muestra.
a. Mujeres: limpiar la vulva con jabón, agua y solución antiséptica, sepa-
rando los labios vulvares para exponer el meato urinario, siempre en
sentido descendente (de adelante hacia atrás) para no contaminar el
meato urinario con flora fecal o vaginal (figura 7–2).
39Toma de muestras de orina
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Figura 7–2. Exponer el meato urinario.
b. Hombres: limpiar el meato con movimientos circulares hacia fuera;
retraer el prepucio, pues de otra manera se desplazan los microorganis-
mos del orificio hacia las vías urinarias.2
6. Una vez desinfectada la zona genital, el paciente debe iniciar la micción;
y desechar el primer chorro en el cómodo o pato, para continuar en el reci-
piente limpio.
Figura 7–3. A. Limpiar en sentido descendente, de adelante hacia atrás. B. Una vez
desinfectada la zona genital debe iniciar la micción.
A B
40 (Capítulo 7)Manual de procedimientos de enfermería
7. El recipiente debe cerrarse sin tocar el interior de la tapa.
8. Observar y tomar nota del color y aspecto de la orina.
9. Notar cualquier dificultad que presente el paciente para orinar.
10. Anotar la cantidad aproximada de orina.
11. Una vez obtenida la muestra se practican los análisis correspondientes.
12. Debe etiquetarse con el nombre completo del paciente, número de habita-
ción, fecha y tipo de muestra: examen general de orina, urocultivo.
13. El recipiente debe enviarse inmediatamente la laboratorio junto con la so-
licitud de exámenes.
14. Si se cuenta con la colaboración del paciente, deben especificarse las con-
diciones de cómo debe realizarse la higiene y los requisitos de cómo obte-
ner la muestra.
15. Lavarse muy bien las manos para evitar la contaminación cruzada; decirle
al paciente que haga lo mismo.2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Se debe hacer hincapié en la importancia de limpiar los genitales de ade-
lante hacia atrás.
� Rotular con claridad el recipiente con los datos completos del paciente.
� En caso de que la muestra provenga de un paciente con algún proceso in-
feccioso, se requiere de precaución para el control de infecciones en rela-
ción a líquidos corporales y la colocación de la etiqueta correspondiente,
tanto en el recipiente como en la solicitud.
� El examen microscópico debe hacerse en el transcurso de media hora de
obtenida la muestra; cuando se deja reposar, se disuelven los elementos
celulares y los cilindros y hay crecimiento bacteriano excesivo, a menos
que se obtenga en condiciones de esterilidad.2
REFERENCIAS
1. Raffensperger EB, Zusy ML, Marchesseault LC, Neeson JD: Enciclopedia de la enfer-
mería. Barcelona, Océano, 2000:136–138.
2. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. México, Interamericana, 1990:77–
82.
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Enema evacuante
Lorena Sánchez Quirarte
CONCEPTO
Conjunto de maniobras para introducir una solución en el intestino a través del
recto.1
OBJETIVOS
� Lavado intestinal para eliminación de heces o flatos de colon.
� Favorecer la actividad motora intestinal.
� Preparación preoperatoria.2
� Aliviar el estreñimiento o eliminar el impacto fecal.
� Administración de sustancias con fines terapéuticos.
� Vaciar el recto y el colon antes de un examen.
� Introducción de medios de contraste (figura 8–1).3
Equipo
� Irrigador con tubo de conexión.
� Adaptador y sonda Nelaton calibre 18 a 20 para niños o 28 a 30 para adultos.
� Lubricantes.
� Gasas.
� Bandeja–riñón.
� Papel higiénico.
41
42 (Capítulo 8)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 8–1. A. Lavado intestinal para eliminación de heces. B. Favorecer la actividad
motora intestinal. C. Introducción de medios de contraste.
A B C
� Guantes.
� Cómodo protector.
� Solución prescrita a 37 a 40 �C.1
Procedimiento
1. Informar al paciente sobre el procedimiento.
2. Preparar el equipo en el cuarto.
3. En caso de no contar con equipo comercial, adaptar el tubo de conexión
sonda al irrigador y purgarlo.
4. Doblar la colcha y el cobertor hacia la piecera; retirar la almohada y colo-car al paciente en posición de Sims, poniendo un protector en región glú-
tea.
5. Separar los glúteos e introducir el extremo proximal del equipo comercial,
o bien lubricar la sonda e introducir lentamente en el recto de 10 a 20 cm
(figura 8–2).
6. Colocar la solución a una altura de 40 a 50 cm de la superficie superior del
colchón.
7. Controlar la salida de la solución contenida en el equipo comercial o en
el irrigador.
8. Vigilar las reacciones del paciente durante la aplicación del enema.
9. Extraer la sonda, desconectar del tubo, colocarla en la bandeja o riñón y
dar al paciente indicaciones sobre la retención de líquidos.
10. Pedir al paciente que vaya al sanitario, o bien colocarlo sobre un cómodo.
11. Retirar el cómodo, cubrirlo con protector y llevarlo al cuarto séptico.
12. Lavar las manos del paciente y dejarlo cómodo.
13. Elaborar el informe respectivo.1
43Enema evacuante
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Figura 8–2. Introducir el extremo proximal del equipo comercial o lubricar la sonda e
introducir lentamente en el recto.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. La disposición anatómica del recto favorece el paso de la solución por gra-
vedad (figura 8–3).
Figura 8–3. La disposición anatómica favorece el paso de la solución.
44 (Capítulo 8)Manual de procedimientos de enfermería
b. La eficiencia del procedimiento depende de la tranquilidad y reposo del
paciente.
c. Las variaciones de temperatura en el recto estimulan el peristaltismo.
d. La cantidad de solución que se introduce por enema depende del tipo de
enema, edad y estado del paciente.
e. El enema de limpieza requiere de 500 a 1 000 mL de solución a 37 a 40 �C.
f. El enema de limpieza requiere una retención de 5 a 10 minutos, aproxima-
damente.
g. Los enemas de retención reblandecen las heces y estimulan el reflejo de
defecación.
h. El enema de retención requiere de 90 a 180 mL a la misma temperatura.1
i. No pasar soluciones a temperaturas mayores de 40�.
j. Lubricar perfectamente la sonda.
k. La respiración profunda del paciente relaja el esfínter anal, lo cual facilita
la introducción de la sonda.
m. No elevar la solución a más de 60 cm.
n. Interrumpir el procedimiento si el paciente refiere molestias.
o. Las mezclas de los fármacos para los enemas deben ser precisas para evitar
irritación local nociva.
p. No efectuar el procedimiento con el paciente de pie.
q. Vigilar la presencia de síntomas vasovagales.
r. Aislar al paciente durante el procedimiento.2
REFERENCIAS
1. Rosales S, Reyes E: Fundamentos de enfermería. México, El Manual Moderno, 1991:272–
276.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica 2000:85–86.
3. Lucas H: El gran libro de la salud. México, Reader’s Digest, 1998:150–151.
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Aplicación de medios físicos
Carmen Salguero Ruiz
CONCEPTO
Consiste en la aplicación de agentes físicos en una zona del cuerpo del paciente,
para producir cambios en la temperatura tisular, locales o generales, con objeti-
vos terapéuticos.1
APLICACIÓN DE CALOR
La aplicación de calor localmente puede ser en forma seca o húmeda.
Objetivos
� Producir vasodilatación.
� Promover el drenaje de heridas y lesiones de la piel.
� Activar los procesos físicos y químicos de la supuración.
� Aumentar la temperatura.
� Producir analgesia.
� Promover la circulación en una zona congestionada.2
Equipo
Va a depender del dispositivo que se vaya a utilizar:
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46 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 9–1. Bolsa de agua caliente.
� Bolsa de agua caliente (figura 9–1).
� Lámpara calorífica (figura 9–2).
� Compresas (figura 9–3).
� Guantes.
� Toallas (figura 9–4).
Figura 9–2. Lámpara calorífica.
47Aplicación de medios físicos
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Figura 9–3. Compresas.
� Pinza de anillos.
� Termómetro corporal.
� Jarra con agua a la temperatura indicada.
� Biombo (para tranquilidad del paciente).
� Palangana o vasija.
Figura 9–4. Toallas.
48 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 9–5. Verificar que no existan fugas.
Procedimiento
1. Lavarse las manos (utilizar técnica estéril al manejar heridas abiertas).
2. Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad.
3. Aislar al paciente.
4. Preparar al paciente explicándole lo que se va a realizar, el objetivo y el
resultado que se espera con el procedimiento.
5. En caso de aplicar calor con bolsa de agua caliente:
a. Verificar si no existen fugas, llenando la bolsa con agua corriente, luego
vaciarla (figura 9–5).
b. Llenar la jarra con agua caliente del grifo a la temperatura indicada; ver-
tirla en la bolsa hasta la mitad o dos tercios de su capacidad.
c. Sacar el aire de la bolsa, ya que es un mal conductor de calor; para que
sea una aplicación uniforme, taparla perfectamente y colocarla sobre
una superficie plana.
d. Cubrir la bolsa para prevenir que se provoque una quemadura; nunca
pasar de 30 minutos, ya que a partir de este punto disminuye el valor
terapéutico del método.
6. En caso de aplicación de rayos infrarrojos:
a. Colocar la lámpara a un lado del paciente y no por encima, ya que po-
dría caerse (figura 9–6).
b. Mantener descubierta la región donde se esté aplicando el tratamiento.
c. Colocar la lámpara a una distancia de 45 a 60 cm de la superficie de la
zona que debe tratarse.
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Figura 9–6. Lámpara de infrarrojos.
7. En caso de aplicar compresas húmedo–calientes:
a. Llenar una vasija o palangana con agua corriente caliente y tomar con
las pinzas los dos extremos del paño, sumergiéndolo en el agua hasta
que se sature; en caso de tratarse de una herida abierta, utilizar técnica
estéril.
b. Probar la tolerancia del paciente a la temperatura que se vaya a aplicar
(figura 9–7).
Figura 9–7. Probar la tolerancia del paciente a la temperatura que se va a aplicar.
50 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
c. Aplicar el paño directamente en la región indicada y cambiarlo cuantas
veces sea necesario.
d. Al terminar el tratamiento, retirar los paños o compresas, secar perfec-
tamente y dar un masaje.
e. Retirar el equipo y dejar al paciente en una postura cómoda.
8. Verificar constantemente signos de circulación anormal, como enrojeci-
miento, palidez o cianosis excesivos y duraderos, al estar aplicando cual-
quier método.
9. Registrar la temperatura, el pulso y la respiración antes, durante y después
del tratamiento, así como el aspecto del sitio de aplicación, la duración del
método y la hora en que se realizó.3
Medidas de seguridad
a. No aplicar calor a pacientes inconscientes ni a ancianos.
b. No aplicar calor en traumatismos agudos ni en procesos hemorrágicos.
c. No aplicar calor en caso de neoplasia maligna.
d. Utilizarlo con precaución si el paciente sufre trastornos funcionales, rena-
les, cardiacos o respiratorios, arteriosclerosis o disminución de la sensibi-
lidad.
e. Evitar que el paciente vea el foco encendido de la lámpara de infrarrojos
durante el procedimiento.
f. Verificar que la piel esté seca y limpia, ya que de lo contrario se puede
incrementar el riesgo de quemaduras.1
APLICACIÓN DE FRÍO
La aplicación de frío, al igual que de calor, puede ser en forma seca o húmeda.
Recordar que las reacciones se modificaran según la forma, duración, tempe-
ratura de la aplicación, estado del tejido y superficie corporal que se cubra.
Objetivos
� Producir vasoconstricción.
� Reducir inflamación.
� Reducir la temperatura.
� Producir anestesia local.2
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Figura 9–8. Compresa con hielo.
Equipo
Depende del dispositivo quese decida utilizar:
� Bolsa o collar para hielo.
� Guantes.
� Hielo en trozos o triturado.
� Compresas (figura 9–8).
� Toallas.
� Palanganas o riñón.
� Termómetro corporal.
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad.
3. Aislar al paciente.
4. Preparar al paciente, explicándole lo que se va a realizar, el objetivo y el
resultado que se espera con el procedimiento.
5. Descubrir la región.
6. En caso de utilizar bolsa de hielo:
a. Introducir los trozos de hielo en la bolsa y sacar el aire antes de cerrarla
perfectamente.
52 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
b. Colocar la bolsa de hielo en la región indicada, protegiéndola con una
toalla.
7. En caso de aplicar compresas húmedas frías:
a. Colocar hielo triturado o en trozos en una palangana; vertir agua fría y
sumergir la compresa para humedecerla y aplicarla al paciente; cam-
biarla cada vez que se pierda el frío.
b. Al terminar la aplicación, secar al paciente, dejándolo en postura cómo-
da, y retirar el equipo.
8. Registrar la fecha, la hora y la duración del método utilizado, el pulso, la
temperatura y la respiración del paciente antes, durante y después del pro-
cedimiento, así como el aspecto del sitio de aplicación.3
Medidas de seguridad
a. No aplicar hielo directamente sobre la superficie de la piel, ya que puede
producir quemaduras.
b. Aplicar con precaución a pacientes con trastornos circulatorios.
c. Aplicar con precaución a pacientes pediátricos.
d. No aplicar en pacientes inconscientes, ancianos o con problemas reumato-
lógicos.
e. No prolongar el procedimiento más de una hora, para evitar la vasodilata-
ción refleja.
f. Evitar que se desplace la bolsa.1
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA
1. Si el paciente requiere aplicaciones calientes o frías después del alta, ense-
ñarle a él y a su familia la técnica apropiada, haciendo especial hincapié
en las medidas de seguridad.
2. Si las aplicaciones deben ser estériles, explicar los conceptos de la técnica
estéril y cómo conservar la esterilidad durante la aplicación. Permitir al
paciente y a su familia demostrar su capacidad en la técnica estéril.
3. Enseñar al paciente y su familia los signos de lesión tisular durante aplica-
ciones calientes y frías.
4. Hacer hincapié en la necesidad de conservar el dispositivo calefactor a una
distancia específica de la zona tratada.
5. Explicar por qué el dispositivo frío debe cubrirse y no estar en contacto
directo con la piel del enfermo.
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6. Informar los signos de lesión tisular y pedir a la familia y al paciente que
ayuden al personal de cuidados de la salud a asegurarse de que se logren
los efectos útiles del tratamiento.1
REFERENCIAS
1. King EM, Wieck: Técnicas de enfermería. 3ª ed. Texas, Interamericana McGraw–Hill,
1988:421,431–432.
2. Hamilton HK: Manual de procedimientos de enfermería. Tomo II. 1ª ed. México, Nueva
Editorial Interamericana, 1986:213,219.
3. Wolf: Fundamentos de enfermería. 2ª ed. España, Harla, 1984:213–215,432.
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Aspiración de secreciones
Leticia García Corona
Es la técnica que se lleva a cabo para mantener permeable de secreciones la vía
aérea, desde la boca, la nariz o ambas, hasta la tráquea.
OBJETIVOS
� Mantener las vías respiratorias permeables para facilitar el intercambio de
gases.
� Estimular la tos y la respiración profunda.
� Mitigar la ansiedad del paciente.
� Prevenir infecciones.1
Equipo
� Aparato de aspiración de pared o portátil.
� Tubo conector en “Y” u orificio de aire para aspiración.
� Catéter de caucho o polietileno (14 a 18 Fr) para aspiración.
� Guantes estériles.
� Gasa estéril y toalla limpia.
� Frasco de solución fisiológica.1,2
55
56 (Capítulo 10)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 10–1. Forma de tomar el catéter.
Procedimiento
� Verificar la unidad de aspiración.
� Revisar el equipo.
� Dar preparación psicológica.
� Lavado de manos.
� Abrir los guantes, catéter, gasas y frasco de solución salina.
� Calzarse uno de los guantes estériles.
� Tomar el extremo del catéter con la mano enguantada y el tubo de aspira-
ción con la otra mano (figura 10–1).
� Conectar el catéter a la unidad de aspiración.
� Retirar el catéter del paquete sin contaminarlo.
� Humedecer la punta del catéter en agua de solución salina estéril que haya
sido vertida en el recipiente estéril.
� Insertar el catéter a través de la boca o la nariz; no forzar nunca el catéter
ni aplicar aspiración durante la inserción. (figura 10–2)
� El catéter avanza a los bronquios principales durante la aspiración y se ini-
cia la succión.
� Retirar el catéter con movimientos suaves de rotación mientras se logra
la aspiración al colocar un dedo (figura 10–3).
� Enjuagar el catéter con solución estéril, permitiendo que el paciente rea-
lice varias respiraciones.
� No aspirar por más de 15 segundos.
� Repetir el procedimiento en el bronquio contrario.
� Extraer el catéter y limpiar la punta con gasa estéril.
� Pasar agua estéril a través del tubo.
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Figura 10–2. Inserción del catéter.
� Repetir la maniobra de aspiración hasta que se eliminen las secreciones.1
Complicaciones
� Infección.
� Broncoaspiración
� Broncoespasmo.
� Ulceración de la mucosa.1,2
Figura 10–3. Retiro del catéter.
58 (Capítulo 10)Manual de procedimientos de enfermería
REFERENCIAS
1. Wieck L, King EM, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 3ª ed. Interameri-
cana, 1988:651–656.
2. Hamilton KH, Rose BM: Procedimientos de enfermería. México, Nueva Editorial Inter-
americana, 1986:485.
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Terapia respiratoria
Martha Medina Enríquez
CONCEPTO
Es el conjunto de técnicas y procedimientos encaminados a restablecer la función
respiratoria normal en pacientes con padecimientos agudos, crónicos o en estado
crítico.
OBJETIVOS
S Mantener los valores requeridos de oxígeno según las necesidades del pa-
ciente.
S Administración de medicamentos en forma directa y eficaz.
S Favorecer el intercambio gaseoso.
S Mantener hemodinámicamente estable al paciente.
Equipo
S Tanque de oxígeno o toma empotrada.
S Catéter nasal.
S Puntas nasales.
59
60 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
S Mascarillas.
S Tubo endotraqueal.
S Medicamentos indicados (mucolíticos, broncodilatadores, corticosteroi-
des, etc.).
S Equipo para aerolización.
S Jeringa desechable.
S Solución fisiológica.
S Nebulizador.
S Aparato de presión intermitente (PPI).
S Extensión de oxígeno.
S Tela adhesiva.
Técnica
Catéter nasal
Es un tubo de plástico flexible de pequeño calibre que se introduce a través de
la nariz hasta la bucofaringe.1
Procedimiento
a. Brindar información y apoyo psicológico al paciente.
b. Colocar al paciente en posición semifowler o Fowler.
c. Lubricar el catéter nasal.
d. Para instalarse, se debe medir de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja.
e. Introducir el catéter por una de las narinas.
f. Fijarlo con MicroporeR o tela adhesiva.
g. Conectar el extremo terminal a una extensión y de ahí al borboteador,
abriendo la toma de oxígeno.
h. Instalar el oxímetro de pulso.
Cánula nasal o puntas nasales
Es un tubo de plástico que tiene dos orificios, o vías de salida, que se colocan en
ambas narinas. La concentración inspirada de oxígeno depende del flujo a través
de la cánula, y es una mezcla del oxígeno suplementario y el aire ambiente. El
incremento de este flujo de oxígeno por 1 min aumenta la concentración inspi-
rada alrededor de 4%, y va desde 3 a 6 L/min (de 32 a 44%) (figura 11--1).1,2
Procedimiento
a. Colocar las puntas nasales, ajustándolaspor medio de una banda elástica
por encima de las orejas del paciente.
61Terapia respiratoria
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Figura 11--1. Cánula nasal.
b. Conectar el extremo distal al borboteador.
c. Revisar el nivel de agua del mismo.
d. Abrir la toma de oxígeno.
Mascarilla facial
Es el equipo ideal para la administración de oxígeno en periodos cortos; los orifi-
cios que tiene en ambos lados sirven para facilitar la exhalación del paciente. Se
pueden suministrar hasta 60% a través del portal de oxígeno (de 6 a 10 L/min).1,2
Mascarilla con bolsa reservorio
Suministra hasta de 90 a 100% de oxígeno. En este sistema, un flujo constante
de oxígeno ingresa en un reservorio unido a la mascarilla. Cada litro por minuto
aumenta el flujo por arriba de los 6 L/min = oxígeno a 60%, 10 L/min. Se incre-
mente 10% llegando casi a 100% de oxígeno. Se utiliza en pacientes gravemente
enfermos conscientes y con respiración espontánea que requieren altas concen-
traciones de oxígeno.2
Mascarilla Venturi
Es útil en pacientes que requieren dióxido de carbono. Estamascarilla puede con-
trolar con exactitud las porciones de oxígeno inspirado. Se emplea en pacientes
62 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 11--2. Mascarilla Venturi.
con padecimientos tales como hipercapnia crónica e hipoxemia de moderada a
grave. Las concentraciones de oxígeno se pueden ajustar a 24, 28, 35 y 40%; en
forma inicial administrar 24% (figura 11--2).2
Procedimiento
a. Brindar información y apoyo psicológico al paciente.
b. Colocar al paciente en posición.
c. Vigilar que la mascarilla cubra la boca y la nariz del paciente.
d. Abrir la toma de oxígeno.
e. En la mascarilla con reservorio, evitar que se colapse.
f. Colocar el oxímetro de pulso.
Terapia con circuito de presión positiva intermitente
Por las cualidades que brinda, ayuda al paciente al mecanismo de tos y unamejor
expectoración; se puede alternar con la administración demedicamentos, por ser
inhalados en formamás directa. Esta unidad de PPI es un equipo que proporciona
aire y oxígeno con presión creciente durante una inspiración; su administración
es con boquilla o mascarilla, y puede ser conectado al tubo endotraqueal cuando
el paciente así lo requiera.1
Procedimiento
a. Colocar al paciente en posición.
63Terapia respiratoria
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Figura 11--3. Intubación traqueal.
b. Vigilar la instalación adecuada de la boquilla o la mascarilla.
Intubación traqueal
Permite elmanejo definitivo de la vía aérea; debe ser realizadapor personal entre-
nado tan pronto como sea posible (figura 11--3).
La intubación mantiene permeable la vía aérea, asegurando la administración y
concentración alta de oxígeno y un volumen corriente adecuado (de 10 a 15 mL/kg)
(figura 11--4) para mantener una insuflación pulmonar adecuada; aísla y protege
la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico u otras sustancias; permite la
administración de varios fármacos. Está indicada en pacientes conscientes con
compromiso respiratorio y en pacientes con incapacidad para proteger la vía aé-
rea (coma, arreflexia o paro cardiaco). La mala colocación de un tubo endotra-
queal puede causar complicaciones graves, incluso fatales.2
Procedimiento
a. Lavado de manos.
b. Colocación de guantes estériles.
c. Si el paciente está consciente, se le informa de la técnica y cómo colaborar.
d. Instalación de una vía endovenosa permeable.
e. Administración de medicamentos de sedación y relajación.
f. Colocación de equipo de laringoscopio con hoja indicada.
64 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 11--4. La intubaciónmantiene permeable la vía aérea, asegurando la administra-
ción y concentración alta de oxígeno y un volumen corriente adecuado (10 a 15mL/kg).
g. Verificar el globo del tubo con una jeringa antes de su instalación.
h. Colocar xilocaína al tubo endotraqueal.
i. Aspirar secreciones excesivas.
j. Introducir el tubo en la tráquea lenta y suavemente.
k. Antes de fijar el tubo, verificar la adecuada instalación en el tracto respira-
torio.
l. Inflar el globo.
m. Fijar el tubo.
Terapia con aerosol
Es la única técnica que permite la administración demedicamentos comobronco-
dilatadores,mucolíticos, corticosteroides, etc., al árbol bronquial en forma de ae-
rosol.
Procedimiento
a. Una vez indicado el medicamento se medirá con una jeringa.
b. Se deposita en el barril.
c. Se toma solución fisiológica.
d. Se coloca en la toma de oxígeno hasta que se observe aerosol.
e. Se coloca la mascarilla en la boca y la nariz del paciente hasta el término
del tratamiento.
f. Se coloca el oxímetro de pulso.
65Terapia respiratoria
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Al colocar el catéter puede causar incomodidad al paciente, originar dis-
tensión gástrica e irritación de las mucosas.
b. La enfermera debe cuidar la adecuada instalación; de lo contrario, estos
procedimientos serán ineficaces; colocar el oxímetro de pulso para ajustar
rápidamente el valor adecuado de PaO2.
c. La colocación de mascarilla facial aumenta la temperatura en la zona de
aplicación, por lo que hay que vigilar constantemente y evitar que apriete
demasiado, ya que en periodos prolongados puede ocasionar necrosis de la
piel.
d. No usar en pacientes con propensión a vomitar, ya que puede producir
broncoaspiración.
e. Cuando se coloca mascarilla con reservorio, hay que evitar que la bolsa
se colapse totalmente durante la inspiración del paciente y cuidar que el
ajuste sea el adecuado.
f. Vigilar que la mascarilla cubra la nariz y la boca hasta el término del trata-
miento.
g. Las posiciones recomendadas son semifowler o sentada, para facilitar la
difusión del medicamento y mejorar la elasticidad pulmonar.
h. Brindar apoyo psicológico, ya que el empleo de estas técnicas causa
angustia y ansiedad en el paciente.
i. De igual forma, verificar la esterilidad de todos los equipos, para evitar
infecciones cruzadas.
j. Vigilar que no haya ventilación excesiva, para que el paciente no semaree
y pierda la conciencia, tenga espasmo, sincope o provocar daño cerebral.
k. Colocar el medicamento indicado con la dilución requerida en la toma de
oxígeno, produciendo así aerosol; mantener monitorizada y vigilando la
frecuencia cardiaca y respiratoria, ya que pueden verse alteradas por efec-
tos del mismo tratamiento.
l. Vigilar que no haya niveles bajos de agua en el borboteador o en el humidi-
ficador.
m. En paciente con traqueotomía, deberá asegurarse que la ventilación y oxi-
genación sean las adecuadas; si se usa ventilación mecánica, mantener la
vía aérea libre de secreciones excesivas.
n. Se debe suministrar suficiente humedad y utilizar drenaje postural, ya que
el uso de estas posiciones, ayudadas por la gravedad, favorece la elimina-
ción de las secreciones de los bronquiolos a los bronquios y la tráquea por
medio de la expectoración.
66 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
REFERENCIAS
1. Brunner S: Manual de enfermería. 4ª ed. Tomo I. Interamericana,.
2. American Heart Association, AVCA: Manual para proveedores. 2002:20,21,26,27.
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12
Irrigación ocular
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
CONCEPTO
Procedimiento de urgencia para limpiar el saco conjuntival del ojo por medio de
una corriente de líquido.1
OBJETIVOS
� Limpiar el ojo de materiales extraños o nocivos, o de secreciones excesivas.
� Tratamiento en caso de quemaduras químicas.
� Eliminar una sustancia química irritante.
� Como preparación para una cirugía.2
Equipo
� Solución salina estéril a temperatura ambiente.
� Equipo de venoclisis.
� Riñón.
� Torundas de algodón o gasas estériles.
� Guantes.
67
68 (Capítulo 12)Manual de procedimientos de enfermería
� Aplicadores estériles.
� Paño impermeable.
� Toalla.3