Comparação de Resultados Perinatais

Vista previa del material en texto

1 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD. 
HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3. 
”DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SANCHEZ” 
 
“COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS PERINATALES DE LA INSERCIÓN 
ANÓMALA DE LA PLACENTA RESUELTA ANTES VS DESPUÉS DE LA 
SEMANA 36 DE GESTACIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA DE ALTA 
ESPECIALIDAD HOSPITAL GINECO OBSTETRICIA NUMERO 3 “DR. VÍCTOR 
MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SÁNCHEZ” DEL CENTRO MEDICO 
NACIONAL LA RAZA. 
 
 
 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
PRESENTA: 
DR. FRANCISCO ALEJANDRO SANDOVAL GARCIA TRAVESI 
 
 
ASESOR : 
DR. MAX VILLARPANDO ROSALES 
 
Número de Registro: R-2015-3504-7 
México D.F. Febrero 2015 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
Alumno de tesis: 
Dr. Francisco Alejandro Sandoval García Travesí 
Residente de 4to año de la Especialidad de Ginecología y Obstetricia. 
Domicilio: Avenida Vallejo esquina Antonio Valeriano s/n Colonia La Raza. 
Delegación Azcapotzalco, Tel 57245900, Extensión 23707 y 23708, 5536542969 
Correo electrónico: alejandro.travesi@gmail.com 
 
 
 
Investigador Responsable: 
Dr. Max Villalpando Rosales 
Adscrito al Servicio de Perinatología de la Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Ginecología y Obstetricia Número 3 del Centro Médico Nacional 
“La Raza” México, Distrito Federal. 
Dirección: Avenida Vallejo esquina Antonio Valeriano s/n Colonia La Raza. 
Delegación Azcapotzalco, Tel 57245900, Extensión 23707 y 23708 
Correo electrónico: maxvir78@hotmail.com 
 
 
 
Lugar de la investigación: 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
Servicio de Perinatología de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de 
Ginecología y Obstetricia Número 3 del Centro Médico Nacional “La Raza” México, 
Distrito Federal. 
Dirección: Avenida Vallejo esquina Antonio Valeriano s/n Colonia La Raza. 
Delegación Azcapotzalco, Tel 572459 
 
 
 
3 
 
FIRMAS DE AUTORIZACIÓN 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
 
DR. JUAN CARLOS HINOJOSA CRUZ 
JEFE DE LA DIVISION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
CMN LA RAZA UMAE HGO 3 
DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SÁNCHEZ 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
 
DRA. GUADALUPE VELOZ MARTÍNEZ 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
CMN LA RAZA UMAE HGO 3 
DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SÁNCHEZ 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
 
DRA. VERÓNICA QUINTANA ROMERO 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA EN SALUD 
CMN LA RAZA UMAE HGO 3 
DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SANCHEZ 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
 
DR. MAX VILLALPANDO ROSALES 
INVESTIGADOR RESPONSABLE 
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE PERINATOLOGIA 
CMN LA RAZA UMAE HGO 3 
DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SÁNCHEZ 
 
4 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
Quiero dar gracias a Dios por permitirme llegar hasta este camino, por permitirme 
seguir creciendo día con día como médico y como ser humano, por darme la 
oportunidad de ser partícipe del milagro de la vida, por guiar mis manos y mis 
pensamientos en el actuar de mi profesión. 
 
A mis padres por apoyarme en todo momento, por ser mi guía y mi hombro, por 
darme las bases de responsabilidad y respeto que han guiado mi actuar hasta el 
día de hoy. 
 
A la Dra. Guadalupe Veloz Martínez por la paciencia y dedicación que me brindo 
al realizar esta tesis. 
 
A la Dra. Sara Morales Hernández por las enseñanzas y consejos que me ha dado 
a lo largo de mi estancia en este hospital. 
 
A mi asesor de tesis el Dr. Max Villalpando Rosales por respaldarme desde un 
inicio con este proyecto. 
 
A mi amigo el Dr. Manuel Ulises Reyes Hernández por impulsarme y apoyarme 
siempre en todos los proyectos que he emprendido. 
 
A todos mis maestros que tuve a lo largo de mi formación ya que cada uno de 
ellos puso su granito de arena para forjarme en cada aspecto de mi especialidad. 
 
 
 
 
 
5 
 
INDICE 
 
 TEMA PAGINA 
Presentación 1 
Resumen 6-8 
Marco teórico 9-16 
Justificación 16 
Planteamiento del problema 17-18 
Pregunta de investigación 18 
Objetivos 18 
Hipótesis 19 
Material y métodos 19 
Lugar 19 
Diseño 20 
Grupo de estudio 20 
Criterios de selección 20 
Tamaño de la muestra 21 
Variables 21-28 
Recursos 28 
Aspectos éticos 29 
Análisis estadístico 29-30 
 Resultados 31-44 
Discusión 44-53 
Conclusiones 53 
Referencia bibliográfica 54-59 
Cronograma de actividades 60 
Anexos 61-63 
 
6 
 
RESUMEN 
La inserción placentaria anormal es una de las principales causas de hemorragia 
obstétrica superando por mucho a los trastornos hipertensivos del embarazo como 
causa principal de mortalidad ya para el 2010 en nuestro país. 
Nuestro hospital al ser un sitio de concentración para esta y otras patologías que 
ponen en riesgo la integridad del binomio, nos brinda la oportunidad de atender 
con mayor frecuencia a pacientes con este padecimiento. El objetivo del estudio 
es determinar la frecuencia, tipo de complicaciones maternas y los resultados 
perinatales en pacientes que cursaron con embarazo complicado con inserción 
anómala de la placenta. Asimismo, determinar la edad gestacional y las 
indicaciones de interrupción del embarazo antes vs después de la semana 36 de 
gestación. 
Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos del archivo del Hospital 
de Ginecobstetricia 3 Centro Médico Nacional La Raza con diagnóstico de 
inserción anómala de la placenta después de las 34 semanas de gestación de 
enero 2012 a enero 2015. Se descartaron los expedientes incompletos o pacientes 
con resolución del embarazo fuera de la institución. Se tomaron como variables las 
características de las pacientes (Edad Materna, Gestas, Partos, Cesáreas, 
Abortos y Edad Gestacional al momento de la interrupción), la presencia y el tipo 
complicaciones obstétricas, indicaciones de cesárea y resultados perinatales. Se 
utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central. 
Resultados: Se incluyeron a 200 embarazadas con inserción anómala de la 
placenta. El diagnostico se realizó por medio de ultrasonido endovaginal donde 
52.5% (n= 105) correspondió a placenta central total, 19.5% (n= 39) placenta con 
inserción baja, 18.5% (n= 37) placenta marginal y 9.5% (n= 19) placenta con 
inserción parcial. 
La media de la edad gestacional al momento de la interrupción por fecha de ultima 
regla (FUM) fue de 36.4 semanas. De las cirugías realizadas, el 76% (n = 152) se 
7 
 
encuentra por arriba de la semana 36 y el 24% (n= 48) por debajo de la semana 
36. Los días de estancia intrahospitalaria de la madre tuvieron una media de 16 
días. 
Todas las pacientes fueron sometidas a Cesárea, el 77% (n= 154) de las 
pacientes fue cirugía programada y el 23% (n= 46) fue cirugía de urgencia. La 
frecuencia de cirugía programada fue mayor en pacientes con más de 36 
semanas. El trabajo de parto y sangrado vaginal persistente con el 42.22 % (n=19) 
y el 28.39% (n= 13) respectivamente fueron las principales causas de cirugía de 
urgencia. En 30% (n= 60) pacientes se encontrarondatos Sonográficos de 
acretismo placentario confirmándose el diagnostico en 29% (n= 58). Los grados de 
invasión placentaria más comunes fueron la placenta ácreta e Increta con 12 % 
(n= 21) ambos, le sigue la placenta percreta con 9% (n= 16). La cirugía que más 
se realizó tanto en pacientes con menos de 36 semanas y más de 36 semanas fue 
la cesárea con 19 y 80 pacientes respectivamente, seguida de cesárea + 
histerectomía + ligadura bilateral de arterias hipogástricas . La Media del sangrado 
total para la cirugía programada fue de 1601 cc, en la cirugía de urgencia fue de 
1186 cc, con un mínimo de 300 y un máximo de 7890 cc. Ingresaron a la Unidad 
de Cuidados Intensivos del Adulto (UCIA) 31 pacientes (15.5%) de las cuales 9 
(4.5%) tenían menos de 36 semanas de gestación y 22 (11%) más de 36 
semanas. No se registraron muertes maternas. La complicación que más se 
presentó en los neonatos fue la respiratoria, englobadas en el Síndrome de 
Diestress Respiratorio con 18.5% (n= 37) y Taquipnea transitoria del Recién 
Nacido en 5% (n= 10). Estas complicaciones se presentaron con mayor frecuencia 
en el grupo de Más de 36 Semanas y las complicaciones que se presentaron con 
mayor frecuencia en menores de 36 semanas fue la Hemorragia Interventricular 
2.5% (n= 5) y la Enterocolitis Necrotizante 1.5% (n= 3). 
Tuvo mayor frecuencia de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 
(UCIN) los productos de más de 36 semanas 15% (n= 19) en comparación con 
los de menos de 36 semanas 10% (n= 6). 
8 
 
El promedio de días de estancia hospitalaria en el recién nacido fue de 6 días; en 
el grupo de menos de 36 semanas fue mayor (11 días) en comparación con el 
grupo de más de 36 semanas (4 días). 
Se presentó una muerte neonatal la cual fue secundaria a hipertensión pulmonar 
primaria; este embarazó se resolvió a la semana 35 a través de una cirugía de 
urgencia por placenta central total y trabajo de parto pretérmino. 
Conclusiones: Es posible el manejo expectante de la placenta previa en un 
hospital de tercer nivel de atención para llevar el embarazo con placenta previa 
hasta después de las 36 semanas de gestación con una vigilancia estrecha. 
Las complicaciones más frecuentes de llevar a término un embarazo con placenta 
previa se asocian a parto pretérmino y sangrado transvaginal lo cual se deriva en 
una cirugía de urgencia. 
Es muy recomendable la aplicación de esquema de madurez pulmonar en los 
embarazos con alto riesgo de parto pretérmino y con placenta previa pues en 
nuestro estudio de los 200 recién nacidos, 62 neonatos tuvieron alguna 
complicación, 59 de ellos recibieron esquema de Inductores de Madurez Pulmonar 
y en todos remitió el síndrome de diestress respiratorio y la taquipnea transitoria. 
Es indispensable el adecuado inicio del control prenatal, el envió oportuno de 
estas pacientes a un tercer nivel de atención y el seguimiento estrecho. 
 
 
 
 
 
9 
 
1. MARCO TEORICO 
 
El parto pretérmino se define como el trabajo de parto que ocurre después de las 
semanas 20.1 de gestación pero antes de las 36.6 semanas de gestación 
(SDG)1,2. Son diversos los factores responsables que llevan a el aumento en su 
frecuencia, donde destacan como causas principales la infección, antecedente de 
parto pretérmino, cualquier procedimiento intraabdominal durante la gestación, 
antecedente de cono cervical o incisión previa en el útero por mencionar los 
algunos1. De la restante asociación con nacimientos pretérmino, el 30% resultan 
de la ruptura prematura de membranas (RPM), del 20 al 25% son el resultado de 
infecciones intraamnióticas y el otro 25 a 30% son las formas espontáneas o sin 
causa aparente3. El parto pretérmino representa no solo un problema obstétrico, 
sino un problema de salud pública, ya que contribuye hasta en el 70% de la 
mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal, 
tanto inmediata como a largo plazo, manifestada sobre todo por sus secuelas 
neurológicas que repercuten en la vida futura del neonato, de la madre, de las 
familias y de la sociedad 4. Aproximadamente, 20% de los nacimientos pretérmino 
son indicados por razones maternas o fetales (restricción del crecimiento 
intrauterino, preeclampsia, placenta previa, registros cardiotocográficos 
anormales, etc.). Está demostrado que conforme la edad gestacional progresa, 
hay una disminución en la morbilidad neonatal a corto plazo. Entre las 24 y 28 
SDG cada día ganado aumenta la sobrevida y reduce la morbilidad neonatal en 1 
a 5%; ganar de 2 a 3 días es por lo tanto muy significativo. La ganancia diaria de 
sobrevida y la morbilidad también se reducen de forma altamente significativa 
entre las 29 y 32 SDG; una ganancia de 5 a 7 días tiene beneficios importantes en 
la reducción de resultados perinatales adversos. 
Cuando una paciente presenta datos clínicos compatibles con amenaza de parto 
pretèrmino se debe hospitalizar a la paciente y se puede intentar útero inhibición 
de la contractilidad uterina si cumple con los criterios propios para realizarse. 
10 
 
Existen casos en los cuales no se debe intentar suprimir el parto pretérmino, 
dentro de estos se encuentran aquellos que comprometan la vida del binomio 
como la hemorragia materna con sus diversas etiologías principalmente la 
relacionada con la inserción anómala de la placenta1. 
La inserción anómala de la placenta o placenta previa (PP) se implanta y 
desarrolla en el segmento inferior del útero, y antecede a la presentación a partir 
de la semana 20, ocluyendo en ocasiones el orificio cervical interno (OCI)5. Se ha 
escrito que la PP complica a 4 de cada 1.000 embarazos después de las 20 SDG 
1,6 y que su frecuencia es mayor en el embarazo temprano, antes del desarrollo 
del segmento uterino inferior. Sin embargo la frecuencia varía en diferentes países 
y centros hospitalarios, así, por ejemplo en el hospital Parkland , la incidencia de 
placenta previa es de 1 en 390 para más de 280,000 partos entre 1998 y 20067. 
En México, la inserción placentaria anormal constituye un grupo de entidades 
clínicas que en los últimos años han tomado gran relevancia puesto que son una 
de las principales causas de hemorragia obstetrica superando por mucho a los 
trastornos hipertensivos del embarazo como causa principal de mortalidad ya para 
el 2010 en nuestro país8. 
La placenta previa se clasifica en 4 tipos de acuerdo a hallazgos ultrasonográficos, 
siendo la vía vaginal el estándar de oro para su realización (basado en la 
localización relativa de la placenta en el orificio cervical) y se clasifica en: completa 
o total, cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical; parcial cuando la 
placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno; marginal, cuando el 
borde de la placenta está en contacto con el orificio cervical interno, pero sin 
cubrirlo; y de inserción baja, cuando la placenta está localizada cerca (a 2 cm.), 
pero no está en contacto con el orificio cervical interno5. Al introducir la sonda de 
ultrasonido por vía vaginal se mide la distancia que existe entre el OCI y el margen 
placentario determinando de esta manera su clasificación de acuerdo a la 
medida9. 
11 
 
La PP tiene causas uterinas y placentarias. Las causas uterinas son todas 
aquellas que alteran al endometrio o bien al miometrio, perturbando la 
placentación normal en su nidación. Por citar algunos ejemplos de la misma se 
encuentran: Antecedentes de cesárea 1-4% y hasta 10% con 4 cesáreas previas, 
antecedente legrado uterino, edad mayor de 35 años, intervalo intergenésico 
corto, miomas uterinos y miomectomía que tienen 4 veces mayor riesgo, 
antecedente de endometritis, antecedente de placenta previa (12 veces mayor 
probabilidad de presentar nuevo episodio) y multiparidad 5% 1,10. Dentro de las 
causas placentarias son aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la 
superficie de implantación.Una reducción en el oxigeno útero placentario 
promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del 
segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, isoinmunización materno fetal, feto 
de sexo masculino, tabaquismo y consumo de cocaína10. 
Antes de la llegada de la ecografía de rutina en el segundo trimestre, las 
pacientes con placenta previa se detectaban al momento de presentarse el 
sangrado. En la actualidad, la mayoría se diagnostica por medio de ultrasonido en 
el segundo trimestre, aunque casi todos estos casos se resuelven 
espontáneamente al final de la gestación. De 5 a 15% de las pacientes que tienen 
placenta previa a las 17 semanas, 90% de ellas no persiste para las 37. Esto 
ocurre porque, al desarrollarse el segmento uterino inferior, se crea mayor 
distancia entre la placenta y el cuello uterino. La placenta previa completa y 
marginal o la placenta previa parcial que se diagnostica en el segundo trimestre 
persisten en 26 y 2.5% de las pacientes respectivamente1. Todas las pacientes 
que se diagnostican antes de las 24 SDG deben someterse a ecografía entre las 
semanas 28 y 32 de gestación para reevaluar la posición definitiva de la placenta. 
El estándar de oro para el diagnóstico de placenta previa continua siendo 
ultrasonográfico por su accesibilidad, inocuidad y bajo costo, de preferencia la vía 
vaginal. El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo y tercer trimestres, en 
mujeres con una sospecha de placenta previa, tiene una sensibilidad de 87.5% 
especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y valor predictivo 
12 
 
negativo de 97.6%11. El ultrasonido abdominal tiene un porcentaje de falsos 
positivos por arriba del 25%8. El diagnostico ultrasonográfico de la placenta y sus 
alteraciones tiene que ser forzosamente realizado por personal entrenado en 
ultrasonografía, pues continúa siendo operador dependiente y los falsos negativos 
aumentan con diagnósticos realizados por médicos o especialistas que no cuentan 
con adiestramiento, certificación y actualización en ultrasonido medico diagnóstico. 
Es típico que la placenta previa se presente con hemorragia vaginal indolora, en 
general durante el tercer trimestre1. La falta de dolor con sangrado es lo que 
distingue a la placenta previa del desprendimiento placentario. El sangrado ocurre 
junto con el desarrollo del segmento uterino inferior. A medida que el miometrio se 
adelgaza, se altera la superficie de contacto entre la placenta y la decidua, lo que 
provoca hemorragia. La delgadez del segmento uterino inferior impide que se 
contraiga para reducir el sangrado que proviene de la superficie uterina del sitio de 
implantación; no obstante en ocasiones el sangrado mismo puede irritar el 
miometrio y precipitar las contracciones. El médico debe tener un alto índice de 
sospecha de placenta previa en todas las pacientes que acuden a consulta con un 
sangrado después de las 24 semanas. 
Un tercio de las pacientes con este trastorno acuden con sangrado antes de las 30 
SDG, un tercio se presenta entre las 30 a 36 SDG y un tercio después se presenta 
después de las 36 SDG; 10% de todas las mujeres con placenta previa llegan a 
término sin ningún episodio de sangrado1. El riesgo de morbilidad y mortalidad 
perinatales disminuye de manera lineal a medida que aumenta la edad 
gestacional, mejorando sustantivamente los resultados perinatales en productos 
después de las 34 SDG. 
La opinión internacional coincide en recomendar que todas las mujeres con PP 
con riesgo de hemorragia ante parto, debieran ser motivadas a permanecer en un 
lugar cercano a la unidad hospitalaria en el cual se otorgara la atención del 
nacimiento12. El manejo extra hospitalario de mujeres con placenta previa, puede 
ser apropiado para mujeres estables, que cuentan con apoyo en casa, tienen 
13 
 
forma de transportarse rápidamente al hospital y cuentan con comunicación 
telefónica9. Se realizó un estudio retrospectivo donde se estudió a 100 pacientes 
durante un período de 5 años (julio 2008-julio 2013) con la placenta previa 
diagnosticada a las 34 sdg por medio de ultrasonografía, donde concluyeron que 
no habían diferencias significativas en los resultados perinatales respecto al 
manejo intrahospitalario versus ambulatorio12. 
La guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia 
obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato en México 
recomienda en pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con 
sangrado activo y/o persistente interrumpir el embarazo a la brevedad posible 
utilizando todos los recursos existentes a cualquier edad gestacional. En 
pacientes con placenta previa con acretismo placentario entre 24 y 34 SDG se 
recomienda inductores de madurez pulmonar y posterior a la semana 32 de 
gestación realizar pruebas de bien estar fetal como perfil biofísico fetal y prueba 
sin estrés, al contar con edad gestacional entre las 34 y 35 semanas hospitalizar a 
la paciente para programar interrupción del embarazo vía abdominal a la semana 
36 de gestación realizando histerotomía corporal anterior o fúndica, nunca a nivel 
de la placenta, no tratar de desprender la placenta e inmediatamente después de 
extraer al recién nacido realizar histerectomía total abdominal. 
Se debe tener especial cuidado al diagnosticar la placenta acreta por medio de 
ultrasonido Doppler pues muchas de las veces el servicio de patología no coincide 
con los hallazgos ultrasonográficos y descarta el acretismo realizando por lo tanto 
histerectomías obstétricas inadecuadas, el grado de invasión a miometrio por la 
placenta se clasifica principalmente en 1) ácreta: que es un fallo en la decidua. Las 
vellosidades se insertan directamente en el miometrio. 2) Placenta increta: Las 
vellosidades penetran en el interior del miometrio sin invadir serosa visceral y 3) 
Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso 
penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. Su incidencia ha ido 
en aumento como consecuencia del incremento en la tasa de cesáreas, en EEUU 
oscila entre 1/533 partos en 1980 a 1/2500 partos 13. El riesgo de placenta ácreta 
14 
 
en mujeres con placenta previa según su historia obstétrica es: ‐1‐5% sin cirugía 
uterina previa ‐Una cesárea previa 11‐25%. ‐Dos cesáreas previas 35‐47%. ‐Tres 
cesáreas previas 40%. ‐Cuatro o más cesáreas 50‐67%13. Respecto a esto se 
realizó un estudio retrospectivo en el hospital de ginecobstetricia la raza del 2010 
al 2011 donde se llevaron a cabo 125 histerectomías obstétricas en pacientes 
diagnosticadas con acretismo placentario por ultrasonografía previa, donde 
confirmaron el diagnostico por patología en 40 pacientes (32%) y el resto 
presentaba una adhesión placentaria normal 85 pacientes (68%)14. En particular 
en el Centro Médico Nacional La Raza (CMNLR) se solicita valoración por el 
servicio de urología para valoración por medio de cistoscopia para descartar 
percretismo a vejiga y valoración de colocación de catéter doble j previa a 
procedimiento quirúrgico cuando se interviene el embarazo de manera 
programada. En estas mismas pacientes se realiza interrupción del embarazo vía 
abdominal de forma programada a las 36 SDG en turno matutino, informando a 
otras especialidades especialmente a angiología y urología para manejo conjunto 
y posible intervención quirúrgica de los mismos durante el transoperatorio. El 
abordaje quirúrgico tanto de la placenta previa con datos de acretismo o sin el en 
el CMNLR siempre se realiza incisión media infra umbilical, histerotomía de 
acuerdo a topografía especificada en ultrasonido o de acuerdo a hallazgos 
transoperatorios, después al alumbramiento se realiza histerectomía total o 
subtotal, se valora ligadura de arterias hipogástricas previa a histerectomía o 
posterior a esta, se valora la indicación de empaquetamientoabdominal tipo 
Mickulicz, de realizarse se valora su retiro en las próximas 48 hrs y en caso de 
presentar hemorragia obstétrica se realiza hemotransfusión de los paquetes 
globulares que sean necesarios, al finalizar el evento obstétrico de acuerdo a las 
complicaciones quirúrgicas que se presenten, se valora el ingreso a terapia 
intensiva o a recuperación postquirúrgica para su vigilancia. La placenta previa 
como causa de hemorragia obstétrica es una de las complicaciones más 
comunes y problemas clínicos más controvertidos a los que se enfrenta el 
obstetra por las diversas opiniones internacionales de acuerdo a la manera de 
15 
 
abordaje diagnostico o terapéutico. El manejo inicial de una paciente con sangrado 
por placenta previa es muy similar al que se utiliza para una paciente con 
desprendimiento placentario, es imperativo valorar de inmediato el estado 
hemodinámico de la madre y estabilizarla si es necesario. 
Existen publicaciones que no indican que el embarazo se tenga que interrumpir 
forzosamente a las 36 semanas en el caso de acretismo placentario, inclusive en 
el caso de placenta de inserción baja o marginal algunos recomiendan el parto 
vaginal si la hemorragia uterina no es excesiva porque al descender la cabeza del 
feto detiene el sangrado, según la última edición 14 del libro de ginecobstetricia de 
William7. SEGÚN la editorial LANGE en su libro diagnóstico y tratamiento en 
ginecobstetricia editado el 2013 una paciente con diagnóstico de placenta previa si 
presenta sangrado vaginal escaso entre las 24 y 36 semanas, si se puede 
garantizar la estabilidad y bien estar tanto de la madre como del feto, se indica un 
manejo expectante. Cerca del 75% de las pacientes con placenta previa 
sintomática son candidatas para el manejo conservador y 50% pueden prolongar 
su embarazo cuando menos 4 semanas, 30% de las pacientes a las que se trata 
de este modo progresan hasta el término sin presentar de nuevo hemorragia 
vaginal, 70% tiene cuando menos un episodio hemorrágico adicional y 10% un 
tercer episodio. La mayoría de expertos coinciden en que en el caso de la paciente 
con placenta previa y en todos aquellos casos con placenta previa completa, sin 
complicaciones adicionales, el parto se recomienda a las 36-37 sdg15. 
La placenta previa en el Centro Médico Nacional “La Raza” es una de las 
principales causas de interrupción del embarazo por vía abdominal en productos 
pretèrmino, la cual puede ser de manera urgente o electiva, claro esta que de 
manera urgente se interviene el embarazo a cualquier edad gestacional y de 
manera programada, con previa implementación de maduradores pulmonares se 
programa intervención a las 36 semanas. De tal manera, basándonos en la 
evidencia de resultados adversos perinatales en productos pretérmino buscamos 
con esta investigación conocer y comparar el resultado perinatal de pacientes 
intervenidas por cesárea con productos a término versus las programadas 
16 
 
pretérmino, sea cual sea su tipo de inserción placentaria, claro está que será de 
manera programada mientras la paciente no presente urgencia para interrupción 
del mismo. 
2. JUSTIFICACIÓN 
En el HGO 3 CMN UMAE la raza una de las indicaciones de interrupción de la 
gestación entre las semanas 34 y 35 es la placenta previa con datos de acretismo 
placentario, esto apegándonos a la guía de práctica clínica de diagnóstico y 
tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y 
puerperio inmediato en México son las pacientes que presentan el diagnóstico de 
placenta previa con o sin datos de acretismo placentario, inclusive a las que no 
cuentan con datos ultrasonográficos de acretismo se intentan llevar hasta las 36 
semanas siempre y cuando no exista alguna contraindicación cómo será el 
sangrado persistente o hemorragia profusa, esto con la finalidad de disminuir la 
morbi mortalidad materna secundaria a hemorragia obstétrica, sin embargo, 
sabemos que la prematurez es una de las principales causas de morbimortalidad 
neonatal, lo que en ocasiones nos dificulta tomar las mejores decisiones en 
beneficio del binomio, por lo que consideramos que es necesario conocer el 
resultado perinatal en todas las pacientes vistas en esta UMAE en las que se ha 
llevado el embarazo más allá de las 36 semanas aun contando con datos 
ultrasonográficos de acretismo placentario. La importancia de este documento, 
estriba en la atención de un problema muy frecuente en nuestro medio que 
ocasiona altos costos y saturación de las Unidades de Terapia Intensiva 
Neonatales, con un alto índice de morbilidad y mortalidad neonatal. Con este 
estudio deseamos identificar qué factores determinan que los embarazos de 
pacientes con placenta previa puedan llegar o no a término, de tal suerte que 
incluso pudiera replantearse la conducta en relación al momento de interrupción 
del embarazo y con ello disminuir los nacimientos pretérmino. 
17 
 
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
En nuestro hospital de ginecobstetricia Centro Médico Nacional “La Raza” por ser 
un lugar de concentración y referencia tiene la oportunidad de albergar en su 
seno gran cantidad de pacientes con diagnóstico de anomalías de inserción 
placentaria. Consideramos que la evaluación del binomio en pacientes con 
placenta previa realizado antes de la interrupción del embarazo es primordial para 
poder individualizar el manejo y tomar la decisión más pertinente, decisión que 
muchas veces se opone a los lineamientos establecidos por nuestra guía de 
práctica clínica de diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica donde se nos 
indica que tenemos que interrumpir embarazos pretérmino, sin tomar en 
consideración la alta morbi mortalidad de los neonatos. 
En el hospital de Ginecobstetricia de “La Raza” se realizó una tesis retrospectiva 
que va desde el 2011 al 2012 en donde se interrumpieron embarazos con 
diagnóstico de inserción anómala de placenta de manera urgente y programada 
después de la semana 34 de gestación teniendo resultados perinatales idénticos, 
de ahí que surge la inquietud de evaluar si se puede llevar a término cualquier tipo 
de inserción placentaria, mientras la evolución del binomio sea adecuada, la 
paciente no presente sangrado que indique la interrupción del embarazo y se 
pueda realizar una vigilancia obstétrica estrecha intra o extra hospitalaria de la 
paciente. 
Por su parte, el parto pre término contribuye hasta en el 70% de la mortalidad 
perinatal a nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal, tanto 
inmediata como a largo plazo, manifestada sobre todo por secuelas neurológicas 
que repercuten en la vida futura del neonato, de la madre, de las familias y de la 
sociedad. 
Por lo que, el presente estudio también plantea determinar la diferencia entre los 
resultados perinatales de las pacientes con diagnóstico de placenta previa con o 
sin datos de acretismo placentario interrumpidas de forma programada según la 
guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en 
18 
 
la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato en México y aquellas 
llevadas por encima de la semana 36 de gestación aun contando con los 
diagnósticos mencionados anteriormente. 
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
1. La morbilidad materna y fetal de pacientes que presentan inserción anómala 
de la placenta es igual en embarazos resueltos antes versus después de la 
semana 36 de gestación? 
 
5. OBJETIVOS 
5.1 GENERAL 
 Conocer y comparar los resultados perinatales de pacientes que cursaron 
embarazo complicado con inserción anómala de la placenta y fueron resueltos 
antes vs después de la semana 36 de gestación. 
 
5.2 ESPECÍFICOS 
 Identificar el número de embarazos llevados a término con placenta previa con 
o sin datos de acretismo placentario que se obtuvieron en esta unidad desde 
enero 2012 a enero 2015. 
 Determinar la mediade edad gestacional en que se resuelven los embarazos 
mayores de 36 semanas. 
 Determinar la frecuencia de cesáreas programadas y urgentes en pacientes 
con inserción anómala de la placenta resueltos antes versus después de la 
semana 36 de gestación. 
19 
 
 Identificar tipo de morbilidad que se presenta con mayor frecuencia pacientes 
con inserción anómala de la placenta resueltos antes versus después de la 
semana 36 de gestación. 
6. HIPÓTESIS 
Hipótesis alterna 
 La morbilidad materna y fetal es mayor en pacientes con inserción anómala de 
la placenta con interrupción del embarazo antes de la semana 36 de 
gestación. 
 
Hipótesis Nula 
 La morbilidad materna y fetal de pacientes inserción anómala de la placenta 
es igual en embarazos resueltos antes versus después de la semana 36 de 
gestación. 
7. METODOLOGÍA 
 
7.1 Tipo de estudio 
Comparativo, retrospectivo, prolectivo y analítico. 
7.2 Grupo de estudio 
7.2.1 Universo: Pacientes de la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia 3 del 
Instituto Mexicano del Seguro Social el cual pertenece al tercer nivel de atención 
del Sistema Nacional de Salud. 
 
20 
 
7.2.2 Muestra: Está integrada por la totalidad de pacientes atendidas que cumplan 
con los criterios de selección. Tipo de muestreo no probabilístico, serie de casos 
consecutivos. 
 
7.2.3 Grupo 1: pacientes en puerperio postquirúrgico interrumpidas antes de las 36 
semanas según la guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la 
hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato en 
México. 
 
7.2.4 Grupo 2: pacientes en puerperio postquirúrgico con diagnóstico de placenta 
previa con o sin datos de acretismo placentario que fueron interrumpidas. 
 
7.2.5 Criterios de inclusión: 
1. Expedientes de mujeres de cualquier edad con diagnóstico de embarazo de 
alto riesgo debido a placenta previa con o sin morbilidad asociada. 
2. Toda paciente postoperada de Cesárea con diagnóstico de placenta previa 
con o sin datos de acretismo. 
3. Embarazos resueltos en esta unidad. 
4. Diagnóstico de placenta previa confirmado por ultrasonido, clínica y estudio 
histopatológico 
5. Pacientes con amenorrea confiable o ultrasonido del primer trimestre 
traspolado. 
 
 
7.2.6 Criterios de no inclusión: 
1. Cuando los datos en los expedientes clínicos revisados no sean concretos o 
se encuentren incompletos. 
 
7.2.7 Criterios de eliminación: no existen criterios de eliminación para este 
protocolo 
 
21 
 
Tamaño de la muestra 
Muestreo no probabilístico por conveniencia, integrado por la totalidad de 
pacientes que cumplan los criterios de selección durante el periodo de tiempo del 
estudio. 
 
7.3 Determinación de variables 
Variable: Inserción anómala placentaria 
Definición conceptual: Es aquella implantación placentaria después de las 28 
semanas de gestación que se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical 
interno y se divide en: 
 Placenta previa marginal: Se caracteriza por una ubicación próxima al 
margen del orificio cervical interno, no cubriendo el orificio (a una distancia 
menor de 2 cm del orificio cervical interno). 
 Placenta previa parcial: La placenta ocluye en parte el orificio cervical 
interno, pero no lo cubre por completo 
 Placenta central total: La placenta cubre por completo el orificio cervical 
interno 
 Placenta de inserción baja: La placenta se inserta a 2-6 cm del orificio 
cervical interno 
 
De acuerdo al grado de invasión al miometrio se subdivide en 
 Ácreta: La placenta invade zona endometrial y miometrial de manera 
mínima. No existe decidua basal y la capa de fibrinoide se desarrolla de 
manera incompleta 
 Increta: Las vellosidades penetran en el interior del miometrio sin alcanzar 
la serosa visceral. 
 Percreta: La placenta invade miometrio y puede invadir las vísceras 
cercanas. 
22 
 
Definición operacional: Se considerara el diagnóstico realizado por ultrasonido 
endovaginal. Durante la atención del nacimiento del producto por visualización 
directa del cirujano y/0 por estudio histopatológico en los casos que terminaron en 
histerectomía obstétrica. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal 
Escala de medición: Inserción baja de placenta, Placenta previa marginal, 
Previa parcial, central total. Con o sin acretismo. 
 
Variable: Complicación obstétrica 
Definición conceptual: Disrupciones y trastornos sufridos durante el embarazo, el 
trabajo de parto y el parto, asociados directamente con la gestación 
Definición operacional: Patología asociada al embarazo que es meritoria de 
intervención o interrupción de la gestación 
Tipo de variable: Cualitativa nominal 
Escala de medición: Ninguna, Restricción del crecimiento intrauterino 
Pre eclampsia, Ruptura prematura de membranas pre término, Trabajo de parto 
pre término, Amenaza de parto pre término, Muerte intrauterina, Desprendimiento 
prematuro de placenta normo inserta, Síndrome de HELLP, Hemorragia obstétrica, 
Complicación en el puerperio, Otros. 
 
Variable: Indicación de nacimiento 
Definición conceptual: Condición médica u obstétrica que amerita la finalización 
del embarazo 
Definición operacional: Condición médica u obstétrica que amerita la finalización 
del embarazo 
Tipo de variable: Nominal 
Escala de medición: Pre eclampsia severa, Ruptura de membranas, Trabajo de 
parto pre término, Perdida del bienestar fetal, Síndrome de HELLP, Muerte 
intrauterina, Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, Trabajo de 
parto a término, Distocia, Otras 
 
23 
 
Variable: Intervención quirúrgica 
Definición conceptual: Parte de la medicina que tiene por objeto curar las 
enfermedades por medio de una operación. 
Cirugía de urgencia- la que trata los accidentes o enfermedades quirúrgicas de 
gravedad vital que deben operarse inmediatamente o en un breve plazo. 
Cirugía programada- operación que es necesaria practicar para continuar la 
calidad de vida. La cirugía programada no necesita practicarse inmediatamente 
como la cirugía de urgencia. 
Definición operacional: Programada: realizada en turno matutino de acuerdo al 
protocolo de diagnóstico, vigilancia y tratamiento de la placenta previa y/o acreta 
de la UMAE HGO 3. 
Urgencia: realizada en otros turnos, indicada por alteraciones detectadas en las 
que el bienestar materno y/o fetal esté comprometido. 
Tipo de variable: Cualitativa independiente 
Escala de medición: Nominal; Programada / urgencia 
 
Variable: Cirugía primaria y procedimientos quirúrgicos realizados 
Definición conceptual: Procedimiento quirúrgico realizado de primera instancia con 
fines diagnósticos y terapéuticos. 
Definición operacional: Primer procedimiento quirúrgico realizado encaminado a la 
resolución del embarazo a controlar el evento hemorrágico y las complicaciones 
derivadas de la misma cirugía. 
Tipo de variable: Cualitativa Dependiente 
Escala de medición: Nominal; Cesárea, Cesárea - Histerectomía, Cesárea -
histerectomía + empaquetamiento, Cesárea- histerectomía+ ligadura de arterias 
hipogástricas, Cesárea- histerectomía+ empaquetamiento + ligadura de arterias 
hipogástricas 
 
 
 
 
24 
 
Variable: Re intervención quirúrgica y procedimientos quirúrgicos realizados 
Definición conceptual: Procedimiento quirúrgico realizado posterior a la primera 
cirugía con finalidad diagnostica, terapéutica o completar procedimientos 
inconclusos. 
Definición operacional: Procedimientos quirúrgicos realizados derivados de la 
primera cirugía que pudo haber sido no satisfactoria, , que se detectó un problema 
que no pudo ser resuelto por las condiciones hemodinámicas o ventilatorias del 
paciente, o por complicaciones postquirúrgicas derivadas de factores intrínsecos 
como infecciones, hemorragias, malnutrición, e incluso deficiencias en la propia 
técnica quirúrgica. 
Tipo de variable: Cualitativa / Dependiente 
Escala de medición: Nominal / Sin re intervención,Ligadura de arterias 
hipogástricas, Ligadura de arterias hipogástricas + empaquetamiento, Des 
empaquetamiento, Des empaquetamiento + re empaquetamiento. 
 
Variable: Admisión a unidad de cuidados intensivos 
Definición conceptual: Requerimiento de ingreso a unidad de cuidados intensivos 
Definición operacional: Requerimiento de ingreso a cuidados intensivos por 
descompensación hemodinámica y por necesidad de apoyo mecánico ventilatorio. 
Tipo de variable: Cualitativa / Dependiente 
Escala de medición: Nominal/ Dicotomica; Si - No 
 
Variable: Lesión a órganos adyacentes 
Definición conceptual: Daño estructural de vías urinarias, intestinales y vasculares 
derivado de un procedimiento quirúrgico que puede ser de los siguientes tipos: 
 Incidental: Cuando el cirujano lo considera necesario para completar la 
cirugía con su reparación posterior. 
 Accidental: Cuando la lesión resulta de una maniobra operatoria no se 
tenía contemplada 
25 
 
Definición operacional: Lesión ureteral, vesical, intestinal o vascular incidental o 
accidental, advertida o no advertida en el momento de la cirugía. 
Tipo de variable: Cualitativa / Dependiente 
Escala de medición: Nominal, Ninguna, Lesión vesical y/o uretral, Lesión intestinal, 
Lesión vascular. 
 
Variable: Días de estancia intrahospitalaria total 
Definición conceptual: Tiempo transcurrido de un paciente a un hospital a una 
cama sensable hasta su egreso 
Definición operacional: Tiempo transcurrido en días desde el ingreso de la 
paciente al servicio de urgencias/admisión hospitalaria hasta su egreso en 
cualquiera de sus modalidades. 
Tipo de variable: Cuantitativa / Dependiente 
Escala de medición: Discreta / Numero de días 
 
Variable: Perdida estimada de sangre 
Definición conceptual: Es el cálculo estimado de sangrado durante un evento 
quirúrgico. 
Se calcula por medio del método gravimétrico: 
 Gasa chica 10x10 cm completamente empapada menos de 50 cc 
 Compresa grande de 30x30 cm completamente empapada 140 cc 
 Sabanas embebidas en sangre 1000 gr contienen 1000 cc de sangre. 
 Sangre derramada en suelo supera los 1500 cc 
Definición operacional: Suma total de sangrado estimado en mililitros y reportado 
por anestesiólogo durante los eventos quirúrgicos. 
Tipo de variable: Cuantitativa / Dependiente 
Escala de medición: Discreta / Sangrado total en ml. 
 
 
 
26 
 
Variable: Edad gestacional por Capurro 
Definición conceptual: La duración de la gestación se mide a partir del primer día 
del último período menstrual normal. La edad gestacional se expresa en días o 
semanas completas (por ejemplo los hechos que hayan ocurrido entre los 280 y 
286 días completos después del comienzo del último período menstrual normal se 
consideran como que han ocurrido a las 40 semanas de gestación). Criterio 
utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. 
 
El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas 
puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada: 
1. Forma de la oreja (Pabellón) 
2. Tamaño de la glándula mamaria 
3. Formación del pezón 
4. Textura de la piel 
5. Pliegues plantares 
Definición operacional: Citadas en el Anexo 1. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal 
Escala de medición: La valoración puede determinar cinco intervalos básicos para 
la edad gestacional: 
 Postmaduro: 42 semanas o más. (294 días o más). 
 A término: entre 37 y 41 semanas. (259 a 293 días). 
 Prematuro leve: entre 35 y 36 semanas. (menos de 259 días). 
 Prematuro moderado: entre 32 y 34 semanas. 
 Prematuro extremo: menos de 32 semanas. 
 
Variable: Apgar 
Definición conceptual: Examen clínico que se realiza al recién nacido después del 
parto, en donde el pediatra, realiza una prueba en la que se valoran 5 parámetros 
para obtener una primera valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el 
estado general del neonato después del parto. 
 
27 
 
El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos 
simples, que son: 
 Tono muscular. 
 Esfuerzo respiratorio. 
 Frecuencia cardíaca. 
 Reflejos. 
 Color de la piel. 
Definición operacional: Citadas en el Anexo 2 
Tipo de variable: Cualitativa nominal. 
Escala de medición: Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una 
puntuación de 7 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición fisiológica no 
está respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y 
recuperación inmediata. Si es igual o menor a 3, necesita atención de emergencia 
como medicamentos intravenosos, y respiración asistida. Si la puntuación es 0, es 
muy probable que bajo un perfecto estudio clínico se le dictamine el estado 
resolutivo de muerte. 
 
Variable: Peso 
Definición conceptual: Al examen clínico que se realiza para determinar el peso 
fetal en gramos. 
Definición operacional: Se pondrá al recién nacido sobre una balanza para hacer 
una medición estimada del peso fetal en gramos. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal. 
Escala de medición: Peso bajo al nacer, Menos de 2500 g (hasta 2499 g 
inclusive). Peso muy bajo al nacer. Menos de 1500 g (hasta 1499 g inclusive). 
Peso extremadamente bajo al nacer Menos de 1000 g (hasta 999 g inclusive). 
 
Variable: Talla 
Definición conceptual: Examen clínico donde al nacer el recién nacido se medirá 
con cinta métrica en centímetros. 
28 
 
Definición operacional: Se medirá con cinta métrica desde la superficie craneal 
más superior hasta la planta de los pies. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal 
Escala de medición: Con cinta métrica que va desde cero centímetros hasta 60 
centímetros 
 
Variable: Complicaciones del recién nacido prematuro 
Definición conceptual: Aquellas repercusiones directas sobre el recién nacido. 
Definición operacional: Sera evaluado por pediatra. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal. 
Escala de medición: Anemia, Sangrado en el cerebro o daño a la sustancia blanca 
de éste Infección o sepsis neonatal, Bajo nivel de azúcar en la sangre, Síndrome 
de dificultad respiratoria neonatal, aire extra en el tejido pulmonar (enfisema 
intersticial pulmonar) o sangrado en los pulmones (hemorragia pulmonar), Ictericia 
del recién nacido, Inflamación intestinal grave (enterocolitis necrosante) 
 
Tipo de variables 
a) Dependientes: Factores de riesgo asociados a placenta previa 
b) Independientes: Diagnostico definitivo de placenta previa y hemorragia 
obstétrica 
c) Intervinientes: Edad, paridad, tiempo de estancia intrahospitalaria, resultado 
perinatal al momento de la intervención 
d) De confusión: Falsos-positivos en el diagnóstico de placenta previa en 
pacientes con embarazo menor a 28 sdg, diagnostico sonográfico de acretismo 
placentario no demostrado en el momento de la intervención quirúrgica o por 
patología. 
 
7.4 Instrumentos de medición y recolección de información 
Se evaluó el resultado perinatal en pacientes en nuestra unidad de manera 
retrospectiva buscando los resultados en los expedientes, vaciando la información 
29 
 
en una hoja de datos. Por último, la recolección de la información se vaciara en 
una base de datos tipo Excel (Office 2010). 
 
7.5 Plan de análisis 
Se aplicó estadística descriptiva: medidas de tendencia central (media y 
mediana), medidas de dispersión (rango, desviación estándar) y t de Student para 
variables numéricas Y χ2 para variables nominales, se considerara significativo el 
valor P ≤ 0.05. 
7.6 Aspectos éticos 
Se solicitó aprobación por el comité de Ética, Investigación y Bioseguridad del 
Instituto Mexicano del Seguro Social, con sede en UMAE Hospital de Gineco 
Obstetricia Nª 3 Centro Médico Nacional “La Raza“. El estudio se apegará a la 
normatividad establecida por el gobierno Mexicano en el Reglamento de la Ley 
General de Salud en materia de Investigación. Cumpliendo así el proyecto con las 
guías de investigación médica en seres humanos aprobadas en la declaración de 
Helsinki,revisada en el año 2008. No se requiere consentimiento informado dado 
que toda la información será obtenida del expediente clínico. 
 
7.7. Descripción general del estudio 
 Se identificaron en los registros de pacientes hospitalizadas en las áreas de 
obstetricia del hospital, a todas las pacientes puérperas con diagnóstico de 
placenta previa. 
 Se adquirió la información requerida para esta investigación tanto del 
expediente clínico como del electrónico de cada paciente incluida en este 
estudio, desde enero 2012 a enero 2015. 
 Toda paciente que haya cumplido con los criterios de inclusión fueron 
divididas en 2 grupos, aquellas en que su embarazo se interrumpió antes de 
la semana 36 de gestación y aquellas en las que su embarazo se 
interrumpió después de la semana 36 de gestación. 
30 
 
 Grupo de pacientes con menos de 36 semanas: Semanas de gestación 
confirmadas por ultrasonido traspolado del primer trimestre o amenorrea 
confiable. Fueron estudiadas todas las pacientes con embarazo y 
diagnóstico de placenta previa con o sin datos de acretismo placentario que 
fueron interrumpidas de manera programada o por urgencia entre las 34 a 
las 35.6 semanas de gestación en la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia 
Nª 3 Centro Médico Nacional “La Raza“. 
 Grupo de pacientes con más de 36 semanas: Semanas de gestación 
confirmadas por ultrasonido traspolado del primer trimestre o amenorrea 
confiable. Fueron estudiadas todas las pacientes con embarazo y 
diagnóstico de placenta previa con o sin datos de acretismo placentario que 
fueron interrumpidas de manera programada o por urgencia después de las 
36 semanas de gestación en la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia Nª 3 
Centro Médico Nacional “La Raza“. 
 Fueron capturadas las siguientes variables de la madre y del recién nacido 
para ambos grupos de pacientes: Las variables de la madre fueron 
inserción anómala placentaria, complicación obstétrica, tipo de cirugía de 
acuerdo a urgencia, cirugía programada y procedimientos quirúrgicos 
realizados, número de intervenciones quirúrgicas, re intervención quirúrgica 
y procedimientos quirúrgicos realizados, admisión a cuidados intensivos, 
lesión a órganos adyacentes, días de estancia hospitalaria total, perdida 
estimada de sangre. Las variables del recién nacido fueron peso, talla, 
semanas por Capurro y complicaciones del recién nacido. 
 Todo lo anterior mencionado fue vaciado en una base de datos en una hoja 
preformada de Excel y posteriormente será analizada por el programa 
SPSS versión 20. 
 El análisis se realizó al término de la recolección de datos. 
 
 
 
31 
 
8. RESULTADOS 
Se obtuvieron en total 200 pacientes con diagnóstico de inserción anómala de la 
placenta diagnosticada por ultrasonido, el promedio de edad materna al momento 
de la intervención fue de 32 años. La paciente de menos edad tenía 17 años y la 
de más edad 44 años. Se encontró que el mayor número de pacientes se 
encuentra en el rango de edad de 30 a 34 años y mayor de 34 años con un 34% 
ambos grupos. 
Los resultados de la edad materna, gestaciones, partos, cesáreas, abortos y edad 
gestacional al momento de la intervención y de acuerdo al tipo de cirugía, se 
pueden apreciar en la tabla 1. 
 
Tabla 1 Comparación de edad materna y variables obstétricas 
 Cirugía programada Cirugía de urgencia 
Variable Mediana Rango Mediana Rango p 
Gestaciones 3 1-8 3 1-6 .125 
Partos 1 1-4 1 1-5 1.00 
Abortos 1 1-4 1 1-3 .537 
Cesáreas 2 1-5 2 1-3 .101 
Edad 
materna 
32.1* 17-44 31.3* 17-43 .367 
Edad 
gestacional 
36.6* 34-40 35.6* 34-39 .000 
*media 
 
 
 
 
 
 
32 
 
Los tipos de inserción anómala de placenta que se encontraron se describen en la 
tabla 2. 
 
Tabla 2.Tipo de inserción anómala de placenta de acuerdo a semanas de 
gestación 
Tipo de Inserción Anómala 
de Placenta 
Semanas de Gestación por FUM 
Total 
Menos de 36 
Semanas 
Más de 36 
Semanas 
 Parcial 
7 (14.5) 12 (8%) 19 
Central total 32(66.7%) 73 (48%) 105 
Marginal 6 (12.5) 31(20%) 37 
Inserción baja 3(6.3%) 36 (24%) 39 
 Total 48 152 200 
 
 
Al realizar el análisis estadístico se encontró diferencia significativa en estos 
grupos p 0.011. 
 
Destaca que encontramos 11.5 % (n= 23) de primigestas, sin factores de riesgo 
aparentes para inserción baja de placenta, en ellas, predominó la inserción 
placentaria central total con 8 pacientes, 2 en el grupo de menos de 36 semanas 
de gestación y 6 en el de más de 36 semanas de gestación, seguida de la 
inserción marginal de la placenta con 7 pacientes, 2 con menos de 36 semanas de 
gestación y 5 con más de 36 semanas. Además encontramos 1.5 % (n= 3) 
embarazos gemelares 1 con inserción baja de placenta, 1 con placenta central 
total y otro con placenta marginal. 
 
A todas las pacientes se les realizó ultrasonido endovaginal encontrando en 60 
pacientes (30%) datos de acretismo, de estas, 18 pacientes se encontraban en el 
grupo de menos de 36 semanas y 42 pacientes en el grupo de más de 36 
33 
 
semanas; al realizar el análisis estadístico no se encontró diferencia significativa p 
0.193. 
 
Todas las pacientes fueron sometidas a Cesárea; en el transoperatorio se 
observaron datos de Acretismo por Clínica en 58 pacientes (29%), 54 de ellos 
contaban con el antecedente de datos de acretismo por ultrasonido y solo 4 no 
contaban con tal antecedente, de los cuales, 24 pacientes tenían menos de 36 
semanas al momento de la interrupción del embarazo y 34 pacientes más de 36 
semanas. En este grupo tampoco se encontró diferencia significativa p 0.09. 
 
De las 200 pacientes incluidas en el estudio, 58 placentas se enviaron a estudio 
histopatológico, de las cuales 58 resultaron con diagnóstico anatomopatológico de 
invasión miometrial; de éstas, 21 pacientes tenían menos de 36 semanas al 
momento de la interrupción del embarazo y 37 más de 36 semanas; sin encontrar 
diferencia significativa p 0.548. 
De las 58 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de invasión miometrial, se 
reportaron los siguientes porcentajes: 36.84% (n= 21) acreta, 36.84% (n= 21) 
increta y 26.32% (n= 16). 
 
En ambos grupos de semanas de gestación, la invasión al miometrio más 
frecuente fue la acreta con 9 y 12 pacientes respectivamente, el resto se expone 
en la tabla 3. 
Tabla 3. Reporte anatomopatológico del grado de invasión placentaria de 
acuerdo a semanas de gestación 
Invasión Placentaria 
Semanas de gestación por FUM 
Total Menos de 36 
semanas Más de 36 semanas 
 Ácreta 9 12 21 
Increta 10 11 21 
Percreta 6 10 16 
 Total 58 
 
34 
 
Como se muestra en la tabla 4, se diagnosticó algún tipo de invasión placentaria 
en las pacientes programadas en comparación a las pacientes que se les realizó 
cirugía de Urgencia. Sin embargo no se encontró diferencia significativa p 0.334. 
 
 
Tabla 4. Grado de invasión placentaria de acuerdo al tipo de cirugía 
Invasión Placentaria 
Tipo de Cirugía 
Total Programada Urgencia 
 Ácreta 20 1 21 
Increta 19 2 21 
Percreta 13 3 15 
 Total 52 6 58 
 
 
Al comparar el número de pacientes en las que se encontraron datos de acretismo 
por ultrasonido (USG) que fueron 60, con el número de pacientes en las que se 
hizo el diagnóstico anatomopatológico de acretismo por clínica que fueron 58, se 
encontró que 54 pacientes tenían el antecedente de datos de acretismo por USG y 
resultaron con diagnóstico anatomopatológico de acretismo. 
 
El 77% de las pacientes fue sometida a cirugía programada y el 23% restante a 
cirugía de urgencia; al comparar las semanas de gestación con el tipo de cirugía, 
se observa que la frecuencia de cirugía programada es mucho mayor en las 
pacientes con más de 36 semanas en comparación con las de menos de 36 
semanas de gestación encontrándose diferencia significativa p 0.0001. 
 
 
 
 
 
 
35 
 
De las 46 pacientes en las que se realizó cirugía de urgencia la indicaciónprincipal 
fue trabajo de parto y sangrado vaginal persistente con el 42.22 % y el 28.39% 
respectivamente; estas y otras indicaciones se muestra en la tabla 5. 
 
Tabla 5. Indicación de cirugía de urgencia 
 Frecuencia Porcentaje 
 Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal 3 1.5 
Desprendimiento de placenta 4 2.0 
Alteraciones del líquido amniótico 3 1.5 
Otros 3 1.5 
Trabajo de parto 19 9.5 
Sangrado vaginal persistente 14 6.5 
Total 46 22.5 
 
Las indicaciones de cirugía de urgencia en embarazos menores de 36 semanas 
se observas en la tabla 6. 
 
Tabla 6. Indicación de cirugía de urgencia de acuerdo a semanas de 
gestación 
Indicación de cirugía de urgencia 
Semanas de gestación por 
FUM 
Total 
Menos de 36 
semanas 
Más de 36 
semanas 
 Alteraciones en la frecuencia cardiaca 
fetal 
1 2 3 
Desprendimiento de placenta 3 1 4 
Alteraciones del líquido amniótico 0 3 3 
Otros 3 0 3 
Trabajo de parto 5 14 19 
Sangrado vaginal persistente 9 4 13 
 Total 21 24 45 
 
Ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto 31 pacientes (15.5%) de 
las cuales 9 (4.5%) tenían menos de 36 semanas de gestación y 22 (11%) más de 
36 
 
36 semanas. Sin encontrar diferencia en la necesidad de ingreso a cuidados 
intensivos entre las pacientes con embarazos menores o mayores de 36 semanas 
de gestación p 0.475. 
 
La cirugía que más se realizó tanto en pacientes con menos de 36 semanas y más 
de 36 semanas fue la cesárea con 19 y 80 pacientes respectivamente; seguida de 
cesárea + histerectomía + ligadura bilateral de arterias hipogástricas con 14 
pacientes y 27 pacientes; el resto de frecuencias se muestra en la tabla 7. 
 
Tabla 7. Cirugía realizada de acuerdo a semanas de gestación 
Cirugía Realizada 
Semanas de gestación por 
FUM 
Total 
Menos de 36 
semanas 
Más de 36 
semanas 
 Cesárea 19 80 99 
Cesárea + LAU 0 9 9 
Cesárea + LBAH 2 3 5 
Cesárea + B-Lynch 2 8 10 
Cesárea + HTA 9 16 25 
Cesárea + LAU + HTA + LBAH 0 4 4 
Cesárea + LAU + LBAH 0 1 1 
Cesárea + HTA + LBAH 14 27 41 
Cesárea + HTA + LBAH + 
Empaquetamiento 
2 4 6 
 Total 48 152 200 
 
No se encontró diferencia en la distrubución de cirugía entre los grupos p 1.99 
 
De las 200 pacientes, sólo 5 pacientes (2.5%) se re-intervinieron, de éstas 3 
pacientes con menos de 36 semanas y 2 pacientes con más de 36 semanas, sin 
encontrar diferencia p 0.405. 
 
37 
 
Las cirugías realizadas en la reintervención de acuerdo a las semanas de 
gestación se expresan en la tabla 8. 
 
Tabla 8. Reintervención quirúrgica de acuerdo a semanas de gestación 
Reintervención quirúrgica 
Semanas de gestación por 
FUM 
Total 
Menos de 36 
semanas 
Más de 36 
semanas 
 Reforzamiento de pedículos + LAHB 1 0 1 
Histerectomía 1 0 1 
Empaquetamiento 1 1 2 
Reforzamiento de pedículos 0 1 1 
 Total 3 2 5 
 
Al comparar las cirugías programadas con las cirugías de urgencia, el 2% (4 
pacientes) de las pacientes que se sometieron a cirugía programada fueron re 
intervenidas en comparación con el 0.5% (1 paciente) de las pacientes que se 
sometieron a cirugía de urgencia. 
 
Sólo 13 pacientes (6.5%) tuvieron lesión a órgano adyacente, de estas 13 
pacientes 4 tenían menos de 36 semanas y 9 más de 36 semanas p 0.555. La 
lesión que más se presentó fue la de vejiga en 3 pacientes con menos de 36 
semanas y 4 pacientes con más de 36 semanas. 
 
La media de sangrado que se presentó en las pacientes menores de 36 semanas 
fue de 1623.54 cc con un mínimo de 300 y un máximo de 7000 cc; en mayores de 
36 semanas la media fue de 1468.75 cc con un mínimo de 300 cc y un máximo de 
10 mil cc; al comparar ambos grupos no hubo diferencia estadística p 0.577. 
 
La Media del sangrado total para la cirugía programada fue de 1601.43 cc, con un 
mínimo de 300 cc y un máximo de 10 mil cc; en la cirugía de urgencia fue de 
38 
 
1186.09 cc, con un mínimo de 300 y un máximo de 7890 cc, no hubo diferencia 
estadística p 0.140. 
 
De acuerdo a las semanas de gestación, el grado de choque hipovolémico que se 
presentó con mayor frecuencia en pacientes cuyo embarazo se interrumpió antes 
de las 36 semanas fue grado ii con 20 pacientes; y en las pacientes con más de 
36 semanas fue grado i con 70 pacientes, el resto de frecuencias se observa en la 
tabla 9. Al comparar ambos grupos no se encontró diferencia significativa p 0.259. 
 
 
Tabla 9. Grado de choque de acuerdo a semanas de gestación por FUM 
Grado de Choque 
Semanas de gestación por FUM 
Total Menos de 36 
semanas Más de 36 semanas 
 Grado I 15 70 85 
Grado II 20 43 63 
Grado III 3 8 11 
Grado IV 10 31 41 
 Total 48 152 200 
 
El grado de choque hipovolémico en relación al tipo de cirugía, se muestra en la 
tabla 10; sin encontrar diferencia en la presentación del mismo. p 0.461. 
 
Tabla 12. Grado de choque de acuerdo a tipo de cirugía 
Grado de Choque Tipo de Cirugía Total 
Programada Urgencia 
 Grado I 62 23 85 
Grado II 48 15 63 
Grado III 9 2 11 
Grado IV 35 6 41 
 Total 154 46 200 
 
39 
 
En total se transfundieron 64 pacientes (32%), 18 pacientes (23%) con menos de 
36 semanas y 46 (53%) con más de 36 semanas, sin encontrar diferencia 
significativa con una Chi Cuadrada de 0.878 y P = 0.349. 
 
En las siguientes tablas se observan las medias de productos sanguíneos 
transfundidos, así como el número de compresas usadas de acuerdo a tipo de 
cirugía y a edad gestacional. La media de plaquetas en cirugía programada es 
mayor que en la cirugía de urgencia, al igual que el uso de crio precipitados. En 
cuanto al uso de compresas, no se utilizó ninguna en las cirugías de urgencia. Sin 
embargo no se encontró diferencia significativa al realizar prueba de T como se 
muestra en la tabla 11 y 12: 
 
Tabla 11. Comparación de medias de acuerdo a tipo de cirugía 
 Tipo de Cirugía N Media 
Paquetes globulares 
 
Programada 50 4.00 
Urgencia 10 4.40 
Plasma fresco congelado 
 
Programada 41 4.02 
Urgencia 8 4.25 
Crio precipitados 
 
Programada 2 5.50 
Urgencia 1 4.00 
Plaquetas 
 
Programada 6 3.67 
Urgencia 2 2.50 
Número de compresas 
 
Programada 8 8.50 
Urgencia 0 . 
 
Tabla 12. Prueba de T para tipo de cirugía 
 
t Sig. (bilateral) 
Paquetes globulares -.514 .609 
Plasma fresco congelado -.291 .772 
Crio precipitados 1.732 .333 
Plaquetas .445 .672 
 
40 
 
En cuanto al uso de compresas, estas se usaron en mayor cantidad en mayores 
de 36 semanas, sin encontrar diferencia significativa. El uso de Plasma Fresco 
Congelado, fue mayor en menores de 36 semanas en comparación con mayores 
de 36 semanas; el uso de crio precipitados fue mayor en más de 36 semanas, sin 
embargo no se encontró diferencia significativa al realizar comparación de medias, 
como se muestra en la tablas 13 y 14. 
 
Tabla 13. Comparación de medias de acuerdo a semanas de gestación por 
FUM 
 Semanas de Gestación por 
FUM N Media 
Paquetes Globulares Menos de 36 Semanas 18 4.06 
Más de 36 Semanas 42 4.07 
Plasma Fresco Congelado Menos de 36 Semanas 12 4.75 
Más de 36 Semanas 37 3.84 
Crio precipitados Menos de 36 Semanas 1 4.00 
Más de 36 Semanas 2 5.50 
Plaquetas Menos de 36 Semanas 3 3.33 
Más de 36 Semanas 5 3.40 
Número de Compresas Menos de 36 Semanas 3 6.67 
Más de 36 Semanas 5 9.60 
 
Tabla 14. Prueba de T para Semanas de Gestación por FUM 
 
t Sig. (bilateral) 
Paquetes Globulares -.025 .980 
Plasma Fresco Congelado 1.398 .169 
Crio precipitados -1.732 .333 
Plaquetas -.028 .979 
Número de Compresas -2.014 .091 
 
Cabe mencionar que no se presentó ninguna muerte materna durante el periodo 
de nuestro estudio. 
 
41 
 
En cuanto a los Días de Estancia Intrahospitalaria de la madre la media fue de 
16.07 días (min 2, máx. 52); al comparar ambos grupos no hubo diferencia 
significativa (t = 1.644 p = 0.102) obteniéndose en el grupo de Menos de 36 
semanas una media de 18.81 y en el de Más de 36 Semanas una media de 15.20. 
Al comparar las medias de Días de Estancia Intrahospitalariade la Madre en la 
Cirugía Programada Vs la de Urgencia, no se encontró diferencia significativa (t = 
1.606, p = 0.110) obteniéndose una media de 16.89 días en la Cirugía 
Programada y 13.3 días en la Cirugía de Urgencia. 
 
RESULTADOS PERINATALES 
 
La tabla 15 muestra los hallazgos obtenidos en los recién nacidos de ambos 
grupos. 
 
Tabla 15. Resultados de los recién nacidos de los grupos de estudio 
Variable Menos de 36 Semanas Más de 36 Semanas p 
Semanas de Gestación 
por Capurro 
34.82 (32-37) 37.04 (34-40) .000 
Apgar al minuto 7.7 (3-8) 7.8 (4-9) .000 
Apgar a los cinco 
minutos 
8.6 (5-9) 8.9 (8-9) .000 
Peso del recién nacido 2302 (1600-3200 2766 (1759-3850) .000 
Talla del recién nacido 46 (40-53 48 (35-54) .000 
Días de estancia 
hospitalaria 
11.8 4.3 0.00 
 
De todos los recién nacidos, el 12.5% (25 pacientes) ingresaron a Unidad de 
Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). 
 
42 
 
Al comparar ambos grupos, tuvo mayor frecuencia de ingreso a UCIN los 
productos de más de 36 semanas (15%) en comparación con los de menos de 36 
semanas (10%), encontrándose diferencia significativa con una p 0.0000. 
 
Los días de estancia los 25 recién nacidos que ingresaron a UCIN, aprecian en la 
tabla 16. 
Tabla 16. Días de estancia en UCIN 
 Media Mínimo Máximo p 
Menos de 36 Semanas 4.58 1 20 0.713 
Más de 36 Semanas 3.83 1 8 
Total 4.40 1 20 
 
Sólo 62 (31%) de los recién nacidos tuvieron algún tipo de complicación, teniendo 
más complicaciones los recién nacidos antes de la semana 36 en comparación 
con los nacidos después de la semana 36. Teniendo diferencia significativa p 
0.000. En tabla 17 se pueden apreciar las complicaciones que se encontraron de 
acuerdo a la semana de gestación. 
 
Tabla 17. Complicaciones en el RN de acuerdo a semanas de gestación 
Complicaciones en el RN 
Semanas de gestación por FUM 
Total Menos de 36 
semanas 
Más de 36 
semanas 
 Síndrome diestress respiratorio 18 19 37 
Taquipnea transitoria del recién 
nacido 
4 6 10 
Hemorragia interventricular 5 1 6 
Otros 5 1 6 
Enterocolitis necrotizante 3 0 3 
Total 34 27 62 
 
43 
 
Englobado en Otras Complicaciones se encontraron 3 pacientes con Restricción 
en el Crecimiento Intrauterino, 2 de ellas en la semana 34 y 35 respectivamente y 
con Placenta Central Total; el otro caso de Restricción en el Crecimiento 
Intrauterino se presentó en paciente con Placenta Previa Parcial y con 36 
semanas. 
Cabe mencionar que solo se presentó una muerte neonatal la cual fue secundaria 
a hipertensión pulmonar primaria; este embarazó se resolvió a la semana 35 a 
través de una cirugía de urgencia por placenta central total y trabajo de parto 
pretérmino. 
 
De las 200 pacientes, el 91% (182 pacientes) recibieron esquema de inductores 
de madurez pulmonar (EIMP); con una media de aplicación a la semana 28 (mín. 
24, máx. 32); la frecuencia de aplicación se encuentra en la gráfica 1: 
 
 
Gráfica 1. Semanas de aplicación del EIMP 
 
 
 
44 
 
De las 62 pacientes que tuvieron complicaciones, 59 recibieron esquema de 
Inductores de Madurez Pulmonar. 
 
9. DISCUSION 
El manejo de placenta previa y más aun las que cuentan con el diagnostico de 
acretismo placentario requiere un manejo multidisciplinario que principalmente se 
realiza en centros de tercer nivel de salud16. 
En esta serie de casos, se incluyeron 200 pacientes con diagnóstico de inserción 
anómala de la placenta diagnosticada por ultrasonido endovaginal como estándar 
de oro según la literatura9, el 52.5 % (n= 105) correspondió a embarazadas con 
diagnóstico de placenta central total, placenta marginal 18.5 % (n= 37), placenta 
inserción baja 19.5 % (n= 39), previa parcial 9.5% (n= 19), resultados muy 
similares con lo publicado por Oscanoa31 que al igual que nosotros encontró 40% 
de placenta previa con presentación central total como la más común. 
Pritchard y col.32, señalan que la operación Cesárea es el método aceptado para 
el parto en prácticamente todos los casos de placenta previa, incluyendo la 
placenta de inserción baja. En la población estudiada por nosotros, la vía 
abdominal representó el 100% de los casos (n = 200). En los autores consultados 
hubo variaciones desde 52,4% hasta 100%33, 34, 35,36. 
El promedio de edad gestacional de nuestras pacientes al momento de la 
interrupción del embarazo fue de 36.4 semanas de gestación, mayor que 35 
semanas dada por Rojas en su estudio publicado en 200626. Cotton y 
col.31 señalan una edad mayor de 36 semanas, lo cual coincide con nuestros 
hallazgos. Podemos inferir que este cambio en el tiempo se debe al manejo 
expectante de la placenta previa en la obstetricia moderna, lo que ha permitido la 
prolongación del crecimiento intrauterino y la disminución de los nacimientos 
pretérmino. 
45 
 
Uno de los factores predisponentes para placenta previa, mencionado por diversos 
autores es la multiparidad37-41, en nuestra casuística el mayor porcentaje 
correspondió a multíparas con 56 % (n = 112) , lo cual difiere de lo señalado por 
Lira y col.42 , y Taylor y col.40 , cuyo mayor porcentaje se reportó en las nulíparas 
con 55% y 53% respectivamente. 
En nuestras pacientes con sospecha diagnóstica de acretismo 30.5% (n= 61) el 
32.7 % (n= 20) tuvo antecedente de más de 2 cesáreas, información que 
coincide con lo reportado por Rosen en el año 2008, donde desde el 2006 en 
Estados Unidos la tasa de cesáreas aumentó al 31% de todos los nacimientos, 
respecto a lo reportado en el 200527. Nuestro estudio corrobora reportes donde 
hasta el 85 % (n= 52) de los embarazos complicados con placenta ácreta fueron 
precedidos por el antecedente de cesárea28. 
En nuestro estudio se sospechó en un 30% (n= 60) de acretismo placentario, de 
las cuales en 2% (n= 4) se sospechó de acretismo por clínica el cual se confirmó 
el diagnostico en todos los casos. De las 60 pacientes en las que se sospechó de 
acretismo placentario por ultrasonido 29% (n= 58) fue confirmado por patología 
en 93% (n= 54) pacientes y el 6.8% (n= 4) restante no amerito histerectomía 
obstétrica por lo tanto no se confirmó diagnóstico, comparando nuestros 
resultados con los de Sánchez-García BF en el 201325 obtuvimos un mayor 
porcentaje de correlación ultrasonido-patología pues ellos identificaron 38 
pacientes con sospecha ultrasonográfica de acretismo placentario , de estas 
confirmaron el diagnóstico por patología en tan solo 23 (60.5%) de ellas. 
El grado de invasión placentaria más común que encontramos de las 58 placentas 
enviadas a patología, fue la placenta ácreta coincidiendo con lo reportado por 
Corona GAA en el 201029 y con Oscanoa30 en un 36.84% (n=21), la placenta 
Increta en nuestro estudio ocupo un 36.84% (=21) mayor que el reportado por 
Boog G y cols en el 200317 de un 15%. Por ultimo en la forma percreta obtuvimos 
un 26.32% (n=16) mayor que lo reportado por Boog G y cols en el 200317 de un 
10%. 
46 
 
Oyelese Y y cols en el 200618 mencionan que en Estados Unidos de Norteamérica 
se calcula que existen 3 muertes maternas por cada 1000 casos de pacientes con 
diagnóstico de placenta previa. Rivas M y cols en el 200119 encontraron que en 
América Latina, a pesar de existir variedad según la región, se calcula que existe 
una muerte materna por cada 150 casos de placenta previa. En nuestro estudio 
de las 200 pacientes que incluimos no se registraron muertes maternas. 
Llama la atención que en nuestro estudio encontramos 11.5 % (n= 23) de 
primigestas y 1.5 % (n= 3) de embarazo gemelar sin antecedentes obstétricos las 
cuales presentaron placenta previa, que de acuerdo a Flood KM y cols en el 
200922 estas tienen un riesgo menor de 0.03%. 
El 77% (n= 154) de las pacientes de nuestro estudio fue sometida a cirugía 
programada y el 23% (n = 46) restante a cirugía de urgencia, con una media de 
edad gestacional al momento de la interrupción del embarazo de 37 semanas, la 
mínimade 34 semanas y la máxima de 40.2 semanas, al comparar nuestra 
investigación con lo publicado por Sánchez-García BF en el 201325 incluimos más 
número de pacientes y al contrario que ellos nuestro mayor porcentaje de 
intervenciones fue en la cirugía electiva, ellos en relación al tipo de cirugía, 23 
pacientes (60.5%) fueron sometidas a cirugía de urgencia y 15 (39.4%) a cirugía 
electiva . La media de interrupción del embarazo en nuestro estudio para la 
cirugía programada fue de 36.4 semanas con un mínimo de 34 semanas y un 
máximo de 40.2 semanas. La media de interrupción para la cirugía de urgencia fue 
de 36 semanas con un mínimo de 34 semanas y un máximo de 39 semanas. 
También observamos que la frecuencia de cirugía programada es mucho mayor 
en las pacientes con más de 36 semanas en comparación con las de menos de 36 
semanas de gestación encontrándose diferencia significativa con una Chi 
Cuadrada de 15.355 y una p = 0.0001. 
En nuestro estudio de las 45 pacientes en las que se realizó cirugía de urgencia la 
indicación principal fue trabajo de parto que no respondió a útero inhibidores en 
42.22 % (n= 19) seguido del sangrado vaginal persistente 28.39% (n= 13), siendo 
47 
 
las causas más comunes según la literatura19. La indicación principal de cirugía de 
urgencia en menos de 36 semanas fue sangrado vaginal persistente con 9 
pacientes, y en las pacientes con más de 36 semanas la principal indicación fue 
trabajo de parto con 14 pacientes. 
En nuestro grupo de estudio, las cirugías primarias que predominaron fueron la 
Cesárea en 49.5% (n= 99), Cesárea + Histerectomía obstétrica + Ligadura 
Bilateral de Arterias Hipogástricas (LBAH) en 20.5% (n= 41) y en tercer lugar la 
Cesárea + Histerectomía Obstétrica en 12.5% (n= 25). De las 200 pacientes 
incluidas en nuestro estudio la cirugía que más se realizó tanto en pacientes con 
menos de 36 semanas y más de 36 semanas fue la Cesárea con 19 y 80 
pacientes respectivamente; seguida de Cesárea + Histerectomía + Ligadura 
Bilateral de Arterias Hipogástricas con 14 pacientes y 27 pacientes. Comparando 
nuestro estudio con el publicado por Sánchez-García BF en el 201325 obtuvimos 
mayor porcentaje de manejo conservador 62% (n= 124) de la placenta previa pues 
ellos manejaron de manera conservadora solo tres pacientes (7.9%), pero en la 
mayoría de las pacientes (92.1%) realizaron cesárea + histerectomía obstétrica. 
Encontramos que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto 
(UCIA) 31 pacientes (15.5%) de las cuales 9 (4.5%) tenían menos de 36 semanas 
de gestación y 22 (11%) más de 36 semanas. Siendo mayor el número de 
pacientes que no ingresaron a UCIA en las pacientes de más de 36 semanas en 
comparación con las de menos de 36 semanas. Comparando nuestro estudio con 
lo publicado por Sánchez-García BF en el 201325 encontramos que tuvimos 
menor ingreso a UCIA pues con ellos 12 pacientes (31.5%) de 50 que incluyeron 
en su estudio ingresaron a UCIA. 
De las 61 pacientes que presentaron acretismo placentario confirmado por 
patología 42% (n= 26) requirieron ingreso a UCIA con una media de estancia de 2 
días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 8 días (que solo presento 1 
paciente), al comparar nuestros resultados con lo publicado por Angstmann T43 y 
cols en el 2010 donde incluyeron solo pacientes con acretismo placentario 
48 
 
confirmado por patología obtuvimos mayor porcentaje de ingreso a UCIA, pues 
ellos ingresaron 26.9% (n= 7) de 26 pacientes que incluyeron en su estudio. 
La necesidad de re intervención fue del 2.5 % (n= 5), menor que en la del estudio 
de Eller y cols21 del 4 %, en nuestro grupo de estudio encontramos que el 97.5 % 
(N= 195) no ameritaron reintervención quirúrgica y de las que se re intervinieron 
en 1.5 % (n= 3) de las pacientes antes de la 36 semanas y el 1 % (2) después de 
la 36 semanas. También obtuvimos menor porcentaje de reintervención 
Comparando nuestro estudio con el de Sánchez-García BF en el 201325 donde re 
intervinieron a 28% (n= 14) de las pacientes de 50 que incluyeron en su estudio. 
La reintervención más común fue el empaquetamiento con compresas de 2 
pacientes 1 antes de las 36 semanas y la otra después de las 36 semanas. En 
base a estos datos consideramos que el tratamiento quirúrgico primario fue el 
adecuado en este tipo de pacientes. 
En las pacientes incluidas en nuestro estudio encontramos que la lesión a órgano 
vecino que más se presentó fue la de vejiga en 3 pacientes con menos de 36 
semanas y 4 pacientes con más de 36 semanas lo cual concuerda en frecuencia 
con lo publicado por Cunningham FG y Cols en el 200920. 
Eller AG y cols21 reportaron una perdida sanguínea promedio de 2000 cc en los 
centros de atención multidisciplinaria y de 2500 cc en los centros de atención 
convencional. En nuestra revisión tuvimos una media de sangrado menor a la 
reportada por Eller AG y cols en el 201021, la media de sangrado que se obtuvimos 
fue de 1505.9 cc con un mínimo de 300 cc y un máximo de 10 mil cc; la media en 
las pacientes Menores de 36 Semanas de gestación fue de 1623.54 cc con un 
mínimo de 300 cc y un máximo de 7000 cc; en Mayores de 36 Semanas la media 
de sangrado fue de 1468.75 cc con un mínimo de 300 cc y un máximo de 10 mil cc 
no encontramos diferencia estadísticamente significativa en nuestro estudio. Al 
comparar nuestros resultados con los de Sánchez-García BF en el 201325 
obtuvimos la misma cantidad mínima de sangrado (300 cc), nos superan en su 
media (2547 cc) y los superamos con nuestra cantidad máxima de sangrado (8000 
49 
 
cc), tuvimos resultados similares a lo publicado por McShane P y cols 198545 con 
un máximo de sangrado de 10,000 cc en las 147 pacientes que incluyeron en su 
estudio. 
Se transfundieron 64 pacientes (32%), menor que lo publicado por Sánchez-
García BF en el 201325 donde se realizó transfusión en 30 pacientes (78.9%). 18 
pacientes (23%) con menos de 36 semanas y 46 (53%) con más de 36 semanas 
sin encontrar diferencia significativa con una Chi Cuadrada de 0.878 y P = 0.349. 
Al comparar De las 200 pacientes incluidas en nuestro estudio de acuerdo a las 
semanas de gestación, el grado de Choque Hipovolémico que se presentó con 
mayor frecuencia en pacientes cuyo embarazo se interrumpió antes de las 36 
semanas fue Grado II con 20 pacientes; y en las pacientes con más de 36 
semanas fue Grado I con 70 pacientes. En nuestro estudio en 64 pacientes (32%) 
de las 200 que incluimos, fue necesaria una transfusión sanguínea requiriendo de 
1 a 3 paquetes globulares ( 26 pacientes), 32 pacientes requirieron de 4 a 6 
paquetes globulares, 4 requirieron de 7 a 9 paquetes globulares y 2 requirieron de 
10 a 12 paquetes globulares. Nuestros resultados fueron similares con los 
publicados por Sánchez-García BF en el 201325 donde la mayoría requirió de uno 
a tres paquetes globulares (18 casos), 8 pacientes requirieron de 4 a 6 paquetes 
globulares y cuatro requirieron de 7 a 9 paquetes globulares. 
Se realizaron 62% (n= 124) de procedimientos quirúrgicos conservadores de 
entre los cuales destacan la operación Cesárea 49.5 % (n= 99 ), seguida de 
Cesárea + B-Lynch 5 % (n= 10 ) y por ultimo Cesárea + ligadura bilateral de 
arterias uterinas 4.5% (n= 9 ). En nuestro estudio realizamos 10 Cesáreas + B- 
Lynch mayor que lo publicado por B-Lynch y cols en 1997 donde solo reportaron 5 
casos23 pero igual de efectivo en el control de la hemorragia obstétrica. Por otro 
lado al comparar nuestros resultados de la ligadura bilateral de arterias uterinas 
con lo publicado por k. Fahmy y cols en 198724 donde incluyeron 25 pacientes 
ellos tuvieron éxito en el 80% (n= 20) con falla del método en 20% (n= 5), nosotros 
obtuvimos respuesta al método en 100% (n= 9). 
50 
 
En los días estancia total de las pacientes tuvimos que 37.5% (n= 75) estuvieron 
hospitalizadas entre 1 a 10 días, 25.5% (n= 51) de pacientes entre