Tratamento de doença hepática com radiocirurgia

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE ONCOLOGIA DEL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
“TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA HEPATICA CON RADIOCIRUGIA 
CON EQUIPO CYBER KNIFE EN EL PERIODO QUE COMPRENDE DE NOVIEMBRE DEL 
2012 A JUNIO DEL 2015, EN PACIENTES REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOONCOLOIGIA 
DEL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE 
RADIOCIRUGIA ROBOTICA. 
 
TESIS PROFESIONAL 
PARA OBTENER EL TITULO DE RADIO-ONCOLOGO 
Dr. Hugo Francisco Romero Anduaga 
 
Asesores: 
Dra. Judith Huerta Bahena 
MEDICO DE BASE RADIO ONCOLOGIA – RADIO CIRUGIA PROFESOR TITULAR CURSO RADIO ONCOLOGIA. 
HOSPITAL DE ONCOLOGIA CMN S- XXI 56276900 EXT 22626 E-Mail: judithhuerta@gmail.com 
 
 
 
 
México D,F 2015 
I 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
SUBDIRECCION GENERAL MÉDICA 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
PROGRAMAS DE POSGRADO 
 
 
TITULO: 
 
 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA HEPATICA CON RADIOCIRUGIA 
CON EQUIPO CYBER KNIFE EN EL PERIODO QUE COMPRENDE DE NOVIEMBRE DEL 
2012 A JUNIO DEL 2015, EN PACIENTES REFERIDOS AL SERVICIO DE RADIOONCOLOIGIA 
DEL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE 
RADIOCIRUGIA ROBOTICA. 
 
Que Presenta como tema de Tesis para Obtener la Especialidad de Radio-Oncología 
 
 
TESISTA: ________________________________________ 
 DR. HUGO FRANCISCO ROMERO ANDUAGA 
 RESIDENTE DE 4TO AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE RADIO-ONCOLOGIA 
 
 
ASESORES: _______________________________________ 
 DRA JUDITH HUERTA BAHENA 
 MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIO-ONCOLOGIA, RADIOCIRUGIA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION EN RADIO- 
ONCOLOGIA HOSPITAL DE ONCOLOGIA CMN S-XXI 
 
 
 
 
_______________________________________ 
DR ANGEL CALVA ESPINOSA 
JEFE DEL SERVICIO DE RADIO-ONCOLOGIA UMAE HOSPITLA DE 
ONCOLOGIA DEL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________________ 
DR. HUGO FRANCISCO ROMERO ANDUAGA 
MEDICO ESPECIALISTA EN FORMACION DE RADIO-ONCOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
_______________________________________ 
DRA. JUDITH HUERTA BAHENA 
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIO-ONCOLOGIA, RADIOCIRUGIA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION EN RADIO- ONCOLOGIA HOSPITAL DE ONCOLOGIA 
CMN S-XXI 
 
 
 
 
 
_______________________________________ 
DR ANGEL CALVA ESPINOSA 
JEFE DEL SERVICIO DE RADIO-ONCOLOGIA UMAE HOSPITLA DE 
ONCOLOGIA DEL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
_______________________________________ 
DR. GABRIEL GONZALEZ AVILA 
DIRECTOR DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD 
HOSPITAL DE ONCOLOGIA, CMN SXXI 
 
 
DEDICATORIA: 
 
A Dios. 
 
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, 
además de su infinita bondad y amor. 
 
A mis Padres. 
 
Por haberme dado la vida y con ello la oportunidad de conseguir las metas trazadas, además de 
siempre creer en mí. 
 
A mis Hermanos. 
 
Por compartir su vida con migo, por cuidar de Su Hermano menor, en los buenos y malos 
momentos. 
 
A Mary, quien ha estado a mi lado sorteando cosas buenas y malas, con jornadas extras de 
trabajo y sacrificio. Tropiezos y caídas, pero con grandes enseñanzas, ayudando a estabilizar 
el Buque para poner el viento en popa, y llegar a un Buen puerto. Con buenos Vientos y Buena 
Mar. 
 
A Jassy y Aury, el combustible de este motor, mi motivación de querer ser mejor cada día, por 
sacrificar mi presencia y tiempo que es de ellos. Esperando ser un buen ejemplo y orgullo de 
ellos. Los Amo. 
 
 
 
AGRADECIMIENTO: 
 
 
A todos los que tuvieron que ver directa e indirectamente en mi formación. 
A mis maestros y tutores, en especial Mención a la Dra. Huerta Bahena, excelente Médico y 
mejor persona, sencilla, amable, con paciencia infinita, una Institución. 
Al Dr Ángel Calva, por su disposición y enseñanza y si infinita paciencia. 
A todos mis profesores excelentes médicos Docentes, que ayudaron a mi formación. 
 
 
 
A mi Alma Mater EMN, que me enseño a no claudicar, “Cuando ya el dolor te agobie y no puedas 
más seguir, Descasar a cado debes Pero NUNCA DESISTIR” 
 
 
 
 
 
 
II 
 
 
 
 
Hoja aprobacion 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INDICE 
 
 PÁGINA 
 
PORTADA I 
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS II 
 
 
RESUMEN 1 
INTRODUCCION 2 
MARCO TEORICO 3 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACION 9 
HIPOTESIS 10 
JUSTIFICACION 11 
OBJETIVOS 12 
MATERIAL Y METODOS 13 
OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLES 15 
ANALISIS ESTADISTICO 17 
 
 
 
RESULTADOS 18 
DISCUSION 25 
CONCLUSION 26 
 
 
 
ANEXOS 27 
GLOSARIO 27 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 28 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 29 
BIBLIOGRAFIA 30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
RESUMEN 
Dentro de los tumores Hepáticos, las Metástasis a hígado, son una de las complicaciones más 
frecuentes y a su vez más letales que pueden ocurrir en pacientes con tumores sólidos, esto 
debido al el desarrollo y avances en las terapias sistémicas que ha llevado a los pacientes a una 
supervivencia más prolongada y con esto aumentar la posibilidad de que en el curso de la 
enfermedad se presente este evento. Teniendo el conocimiento de que para este tipo de lesiones 
el estándar de tratamiento sigue siendo la resección quirúrgica, sin embargo existe la posibilidad 
de no poderse ofrecer tratamiento quirúrgico ya sea por no ser técnicamente accesibles o por 
comorbilidades existentes, pudiendo ofrecer un tratamiento que pretende ser menos invasivo y 
con pocos efectos secundarios relacionados; En pacientes seleccionados por un comité 
multidisciplinario y con un número determinado de lesiones confinadas al Hígado, (Enfermedad 
Oligometastasica) entendiendo por Oligometastasis un número no superior a 4-6 lesiones 
menores de 5 cms. Para lesiones confinadas a este órgano se han empleado diversas terapias 
locales adicionales, ente ellas la resección quirúrgica (estándar), ablación por radiofrecuencia, la 
crioterapia, fotocoagulación entre otras y la Radioterapia, si bien no existen estudios prospectivos, 
pero con múltiples reportes retrospectivos de excelentes resultados y baja toxicidad reportada se 
podría considerar una terapia factible en pacientes con adecuada selección. 
 
Los avances en la Radio-oncología con el mejoramiento de técnicas de entrega de dosis ha 
logrado la administración de radiación de alta dosis al tumor con más precisión y con errores 
submilimetricos, con dosis mínimas a tejido adyacentes sin menoscabo de la función hepática. En 
los últimos años, la introducción de la radioterapia estereostática (SBRT) ha podido ofrecer una 
escalada de dosis más intensa consiguiendo esto en una ocinco fracciones. Muchos estudios 
han demostrado que la Radioterapia estereotaxica para enfermedad Oligometastasica en Hígado 
y distintos sitios como encéfalo, hueso, pulmón páncreas, próstata; es eficaz y seguro. Llegando 
en metástasis hepáticas tasas de control local que van desde 50% a 100% en uno o dos años. Y 
la supervivencia de 72% a 94% y de 30% a 62%, a uno y dos años respectivamente, sin 
toxicidades graves. 
 
Es intención de este trabajo tipo tesis indagar en la efectividad del control local y morbilidad 
relacionada, No se pretende establecer como “Gold Estándar” esta modalidad de tratamiento sino 
reportar la experiencia que ha tenido el servicio de Radiocirugía de forma Retrospectiva en este 
grupo de pacientes pertenecientes al Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo 
XXI. 
 
 
 
2 
 
INTRODUCCION 
 
La Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), es una extensión de la Radiocirugía 
estereotáctica intracraneal (SRS), que abarca sitios de enfermedad Extra craneal. La Sociedad 
Americana de Oncología Radioterápica la define como: la Radioterapia de haz externo que se 
utiliza para administrar una dosis alta de radiación extremadamente precisa, ya sea en una sola 
fracción o un pequeño número de fracciones (de 1-5 Fx). Con lo que se ha demostrado el control 
primario de la enfermedad Oligometastasica en una amplia gama de sitios, incluyendo Pulmón, 
Hígado, Páncreas, Próstata, columna vertebral, y Cabeza y Cuello. El concepto de enfermedad 
Oligometastasica postulado desde 1995 por Hellman y Weichselbaum, describiendo la presencia 
de un número limitado de 4-6 lesiones. 
La SBRT además de poder aumentar la precisión de suministro de la dosis de radiación, reduce 
la dosis a estructuras normales adyacentes, la alta dosis de radiación por fracción potencialmente 
puede generar la ablación de los tejidos en el área tratada radiobiológicamente por mecanismo 
de daño directo en la doble cadena de ADN en células neoplásicas. 
En el Mercado existen diferentes equipos que ofrecen esta modalidad de tratamiento entre los 
que se encuentran Novalis Tx (Brainlab AG, Feldkirchen, Alemania), TrueBeam (Varian Medical 
Systems, Palo Alto, CA, EE.UU.), Elekta Axesse y Sinergia (tanto Elekta, Estocolmo, Suecia), 
CyberKnife (Accuray, Sunnyvale, CA, EE.UU.), y TomoTherapy (Accuray, Madison, WI, EE.UU.) 
Gracias a la evolución y avances tectológicos en Radioterapia actualmente es posible administrar 
con precisión dosis muy altas de Radiación sobre lesiones Metástasicas, utilizando SBRT. 
El parénquima Hepático obedece al modelo Radiobiológico de estructuras con subunidades 
funcionales en paralelo por lo tanto, las altas dosis administradas en pocas fracciones se pueden 
tolerar sin riesgo de general Enfermedad Hepática Radio Inducida si al menos 700 cc de Hígado 
sano reciben menos de 15 Gy. 
Existe suficiente evidencia Científica para sustentar la indicación de SBRT en metástasis 
Hepáticas como alternativa de tratamiento local en pacientes No operables o Irresecables o con 
comorbilidades que impidan esto o simplemente por que rechacen la cirugía como tratamiento 
primario (estándar de Oro), aunque no hay estudios clínicos prospectivos aleatorizados con nivel 
de evidencia I que comparen los resultados de la SBRT en el tratamiento de metástasis 
Hepáticas, frente a otras alternativas locales como la Cirugía o Radiofrecuencia, existen 
numerosos estudios retrospectivos fase I y II que consiguen un control local a dos años de hasta 
mas de 90 % con toxicidades graves muy bajas de menos del 5% en casi todos los estudios, 
considerando esta modalidad una alternativa de tratamiento. Siendo además un tratamiento no 
invasivo, ambulatorio y que permite continuar con tratamientos sistémicos. 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
MARCO TEORICO 
EPIDEMIOLOGIA 
En los Estados Unidos, los tumores de Hígado más comunes son secundarios a metástasis 
Hepáticas de estos el que mayormente genera enfermedad a hígado en el Cáncer Colorrectal. 
Se ha reportado que en autopsia de pacientes con CCR hasta un 40% de ellos presentan 
enfermedad metastásica limitada al hígado. Alrededor del 50% de los pacientes tienen metástasis 
Hepáticas como sitio único, de estos como se mencionó anteriormente la supervivencia a cinco 
años es menos de 1%. (1)(8) 
Entre otros tumores primarios que pueden dar metástasis a hígado encontramos a Páncreas, 
Mama, Ovario, Colon-Recto y Estómago entre otros. Se pueden observar entre el 10-23% de 
todos los tumores. Siendo los tumores malignos más frecuentes del hígado y de estos sólo un 
10% de los pacientes tienen posibilidad de ser sometidos a un tratamiento quirúrgico con 
intención curativa. La resección quirúrgica logra curación entre 25-45 % a 5 años y solo de 20-
30 % a cinco años. La intención principal de la cirugía es eliminar las lesiones metástasicas 
dejando un margen libre de tumor sin comprometer la funcionalidad hepática (2)(3)(4)(6)(7). 
Las metástasis Hepáticas sincrónicas se presentan con una prevalencia entre el 15 y 25% y la 
incidencia de las metástasis metacrónicas es alrededor del 15 y 20%; Actualmente con los 
diversos tratamientos empleados como la Quimioterapia sistémica los pacientes tienen una 
sobrevida más larga y con esto pueden tener oportunidad de presentar enfermedades 
comórbidas así como la posibilidad de diseminación extra hepática lo que se convierten en un 
factor importante en la consideración de los pacientes para la resección quirúrgica. Es en este 
grupo de pacientes en donde las terapias mínimamente invasivas pueden ser empleadas. 
(4)(6)(8)(9)(12) 
La Radioterapia ha tenido un papel limitado en el tratamiento de metástasis hepáticas debido a 
la baja tolerancia de este órgano a la radiación y era difícil entregar las dosis necesarias para la 
ablación de tumores sin causar daño, aunque la tolerancia del Hígado a la radiación es baja, este 
órgano puede tolerar dosis altas en pequeños volúmenes sin causar alteración en su 
funcionalidad, así mismo existen factores pronósticos reportados como son el tamaño de la lesión, 
intervalo libre de enfermedad así como quimioterapia previa a tratamiento con Radioterapia 
estereotaxica Corporal (SBRT).(5)(6)(12) 
 
TRATAMIENTOS ACTUALES 
Hay múltiples modalidades de tratamiento en pacientes con Metástasis Hepáticas, cada cual con 
sus riesgos y beneficios, estos incluyen quimioterapia sistémica, quimioterapia regional a través 
de la arteria hepática, radiación selectiva interna utilizando micro esferas de vidrio o de resina 
marcado con itrio-90, y la ablación del tumor regional (hipertermia, radiofrecuencia, inyección 
intratumoral de etanol o ácido acético, crioterapia, y radiofrecuencia). Así como el tratamiento 
quirúrgico, siendo este el tratamiento de elección para los pacientes con metástasis hepáticas 
aisladas cuando se es posible. Todas ellas con intención primordial en conservar la 
funcionabilidad Hepática, Sin embargo, la mayoría de los pacientes no son candidatos para 
intervención quirúrgica, ya sea debido al tamaño del tumor, la ubicación, la multifocalidad o 
reserva hepática inadecuada.(10)(11)(16) 
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/acetic-acid-drug-information?source=see_link
 
 
4 
 
Siendo la cirugía el tratamiento estándar en la actualidad, no obstante existen criterios de 
resecabilidad entre los que se encuentran: menor o igual a 3 lesiones, que sean unilobular, un 
mínimo de 12 meses de la resección de primario (en CCR), que exista la posibilidad de márgenes 
libres de lesión (almenos 1cms), sin afección ganglionar o enfermedad extra Hepática. Con lo 
anterior se limita en la mayoría de los casos la posibilidad de resecabilidad siendo 
aproximadamente menos del 10% de los pacientes elegibles.(8)(9)(15) 
En el 2006 la (AHPBA) llegaron a la conclusión de poder considerar Metástasis Hepáticas 
Resecables si podría resecarse en su totalidad, si se pueden conservar almenos dossegmentos 
adyacentes a las lesiones con adecuado flujo sanguíneo y drenaje biliar, y el volumen de hígado 
posterior a la resección fuese adecuada para conservar su función y asegurando una función 
hepática aceptable siendo esta no menos del 20% de tejido residual hepático.(10) 
Con el advenimiento de la tecnología se ha podido ir evolucionando en las modalidades de 
tratamiento de Radioterapia, desde las planeaciones en 2D, pasando por 3D conformal, IMRT, 
hasta SRS y SBRT, pudiendo con esto escalar la dosis así como poder entregar altas dosis de 
radiación con mínimo daño a estructuras adyacentes. 
La Radiocirugía ha permitido el tratamiento de tumores pequeños o de tamaño moderado, 
pudiendo ser en fracción única o hasta 5 fracciones que sea radiobiológicamente efectiva, 
altamente conformada, minimizando en lo máximo dosis a órganos circundantes; esta modalidad 
de tratamiento sigue siendo investigada como modalidad de tratamiento incluyendo cáncer de 
pulmón, hepatocelular, próstata, páncreas, tumores en medula y sistema nervioso central 
(metástasis), así como en lesiones “benignas” como schwannomas, adenomas, Malformaciones 
Arteriovenosas, y funcionales como neuralgias de trigémino, Parkinson y continua creciendo la 
lista de posibilidades. (4)(12)(13)(14) 
La Radiocirugía Estereotáctica (SRS) se ha desarrollado como una técnica de radiación 
ampliamente utilizada en lesiones Intracraneales que proporciona dosis altas de radiación con 
alta precisión, reduciendo la radiación a los tejidos sanos adyacentes. En 1951 Lars Leksell fue 
el pionero, utilizando en tumores intracraneales, pero hasta 40 años después en 1991, que 
acuñó el término Radiocirugía Estereotáctica. Ingmar Lax, en 1995 en el Hospital Karolinska, 
Suecia propuso extender el tratamiento en lesiones extracraneales, realizando una planeación 
de tratamiento de forma precisa tomando en consideración movimiento, posición con sistemas 
de fijación, siendo condiciones necesarias para una administración segura de dosis; Una 
orientación por imagen en el momento de la entrega SBRT se debe utilizar para asegurar que las 
dosis altas se entregan al objetivo como estaba previsto esto lo podemos conseguir con 
colocación previa de marcas fiduciales de oro colocadas por medio de ultrasonido o guiados por 
TAC, logrando con esto una verificación en tiempo real de los movimientos fisiológicos del 
órgano.(17)(18)(19) 
Según la definición de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica y el Colegio Americano 
de Radiología, SBRT es un método de tratamiento de radioterapia para administrar una dosis alta 
de radiación con fotones, ya sea una sola dosis o un pequeño número de fracciones con un alto 
grado de precisión." Que proporciona orientación precisa y un modo no invasivo de las dosis de 
radiación a los sitios extracraneales. (13)(14)(20) 
 
 
 
 
 
5 
 
Herfath y colegas, informaron uno de los primeros estudios que aplican radioterapia 
estereotáctica para el tratamiento de tumores en el hígado. Trataron inicialmente 60 pacientes 
con una dosis de una sola fracción de 14 Gy y aumentaron la dosis a 26 Gy. El tamaño tumoral 
medio fue de 10 cc (rango: 1-132 cc). El primer seguimiento fue a las 6 semanas indicando una 
tasa de respuesta del 98%, con tasas generales de control tumoral de 75%, 71% y 67% a los 6, 
12 y 18 meses, respectivamente. En los volúmenes posteriores tratados con dosis más altas de 
RT, a 1 año la SG fue de 72%, con el fracaso local del 22%. No se observó una enfermedad 
hepática inducida por la radiación en general, fue relativamente bien tolerado el tratamiento.(15) 
Schefter y col. realizaron un estudio fase I donde trataron tumores hepáticos (metástasis) 
utilizando escalada de dosis hasta 60 Gy en 3 fracciones, sin llegar a ninguna toxicidad limitante 
de la dosis. Trataron tumores de hasta 6 cm de dimensión máxima, siempre y cuando 700 cc de 
hígado sano no recibiera más de 15 Gy. Teniendo como criterios de elegibilidad: 1-3 metástasis, 
KPS mayor 60%, más de 3 meses de esperanza de vida, no RT previa a hígado, función hepática 
adecuada, no quimioterapia 14 días previos; obteniendo un control local a 18 meses de 93%.(21) 
Blomgren et al, realizo una revisión con 31 pacientes con 43 lesiones tumorales primarios y 
metastásicos, incluyendo 8 pacientes con Hepato Carcinoma primario, 1 con cáncer de conducto 
biliar intrahepático, y 14 con enfermedad metastásica al hígado desde Coló rectal (n = 11), de 
vejiga (n = 1 ), de ovario (n = 1), y anal (n = 1). Un total de 23 pacientes fueron tratados con 1-4 
fracciones de RT, Con LINAC. Hubo 3 muertes en el grupo con Hepato carcinoma posterior a 2-
6 semanas del tratamiento, y las características comunes de estos pacientes consistieron en gran 
volumen tumoral y enfermedad hepática preexistente (ascitis, cirrosis y hepatitis C). Los 4 
primeros pacientes tratados recibieron una dosis mínima baja al volumen blanco de planificación 
(PTV) y los 4 mostraron un aumento en el tamaño de la lesión (progresión); todos fueron 
diagnosticados con cáncer de colon metastásico y se excluyeron del análisis general. A pesar de 
que en este estudio había un grupo heterogéneo de pacientes, el control local del tumor se logró 
en el 80% de todos los pacientes, el 27% se o tubo una disminución en el tamaño del tumor, y el 
22.5% mostró la desaparición completa del tumor en los estudios de imagen. Los efectos 
secundarios más comunes fueron náuseas, fiebre y escalofríos.(22) 
Wulf et al, en el 2006 presentaron un estudio en el cual el Objetivo era evaluar los resultados 
clínicos de la SBRT de tumores Primarios de Hígado y metástasis Hepáticas, se trataron 44 
pacientes (39 pacientes con enfermedad metastásica de diversos sitios y 5 pacientes con 
enfermedad primaria en el hígado) con 15 meses de seguimiento. Los pacientes fueron divididos 
en "dosis bajas" y "dosis altas" (28-30 Gy y 26-37.5 Gy, respectivamente). En 5 casos de cáncer 
primario de hígado, no se observó ningún fallo local. Las tasas de control local de los 39 pacientes 
con enfermedad metastásica fueron del 92% y el 66% a los 12 y 24 meses, respectivamente. La 
tasa de control local fue del 82%. La SG 1,2, y 3 años fue 72%, 32% y 22%, respectivamente. La 
recidiva local fue más frecuente en el grupo de dosis baja, con tasas de control local del 86% y 
58% a los 12 y 24 meses, respectivamente, frente a 100% y 82% en el grupo de dosis alta, 
respectivamente. El análisis multivariado demostró que el único factor significativo en el logro de 
control del tumor era la dosis de radiación administrada estadísticamente significativa 
(P=0.0089). No se observó toxicidad tardía, y la toxicidad general fue leve, pudiendo concluir que 
este tratamiento puede ser prometedor en pacientes seleccionados. (23) 
 
 
 
 
6 
 
Vautravers-Dewas et al, publicaron en el 2011 un estudio en los cuales evaluaron 42 pacientes 
con un total de 62 metástasis, desde julio del 2007 a abril 2009. Los cuales fueron tratados con 
SBRT con dosis de 40 Gy en cuatro fracciones y 45 Gy en tres fracciones. La mediana de 
seguimiento fue de 14.3 meses (rango, 3-23 meses). El control local 1 y 2 años fue del 90% y 
86%, respectivamente. Al final del seguimiento, 41 lesiones (66%) tuvieron respuestas 
completas y ocho (13%) con respuestas parciales. 5 lesiones eran estables. 9 lesiones (13%) 
tuvieron progresión. La supervivencia global fue del 94% a 1 año y 48% a los 2 años. La toxicidad 
más frecuente fue de grado 1 ó 2 náuseas. Un paciente experimentó Grado 3 radio dermitis. Se 
realizaron una interpretación cuidadosa para el cálculo de BED con un α / β de 10 Gy, una dosis 
de 45 Gy en tres fracciones de 15 Gy podría corresponder a una BED de 112.5 Gy, mientras 
que 40 Gy en cuatro fracciones podría ser un BED de aproximadamente 80 Gy. Sin haber 
diferencias significativas en estos fraccionamientos. Postulando que la dosis podría desempeñar 
un papel importanteen control local, ya que La tasa de control local de 1 año fue del 86% de 
los que recibieron 40 Gy en comparación con el 100% de los que recibieron 45 Gy, así como sin 
diferencia en el control local debido al tamaño de la lesión. La respuesta a tratamiento fue 
clasificada como Respuesta Completa (desaparición completa de la lesión o tamaño de imagen 
sin cambios de la cicatriz con fibrosis) o Respuesta Parcial (al menos una disminución del 30% 
en el diámetro más largo de la lesión). Control local sostenido se define como la ausencia de 
progresión (incluyendo respuesta parcial, respuesta completa, y enfermedad estable). La 
progresión se define como un aumento de al menos 20% en el diámetro más largo. Concluyendo 
en este estudio que la SBRT con CiberKnife al ser un procedimiento no invasivo permitiendo la 
ablación tumoral considerándola opción viable.(23) 
S. Dewas, et al. En el 2011 Presentaron una experiencia de 120 pacientes desde el 2007, con 
153 tratamientos con SBRT, 99 de ellos con metástasis Hepáticas (en 72 pacientes), 48 
hepatocarcinomas (en 42 pacientes) y 6 colangiocarcinomas. Se administraron 3 o 4 sesiones en 
el transcurso de 12 días con dosis de 40 o 45 Gy en 3 sesiones, una isodosis del 80% y márgenes 
de 5-10 mm para el CTV y 3 mm para el PTV. Obteniendo resultados con toxicidad mínima siendo 
grado 1 y 2 de nausea y dolor Hepático, Gastrointestinal grado 3-4 solo en seis pacientes (5%), 
se reportaron 2 pacientes con enfermedades inducidas por radiación RILD (1.7%). Con una media 
de seguimientos de 15 meses reportando tasa de control Local a uno y dos años de 84% y 74.6% 
respectivamente. La Tasa de control Global fue 83.7%. La tasa de Superveniencia a uno y dos 
años fue de 84.6% y 58.3 % respectivamente. Concluyendo que la radioterapia estereotáctica 
con Sistema Cyber Knife puede ofrecer un tratamiento breve y bien tolerado. 
Myungsoo Kim et al, en 2014 publicaron un estudio de revisión comenta que en muchas 
ocasiones se prefiere la terapia sistémica, sin llegar a conseguir la erradicación de la enfermedad, 
y con tratamiento quirúrgico en una enfermedad finita de lesiones Hepáticas. Ha dado lugar a 
tasas de supervivencia a 5 años de hasta 60% en algunas series reciente. En esta configuración 
"Oligometastasica", la terapia local tiene el potencial para curar metástasis hepáticas, y mejorar 
supervivencia. Siendo un tratamiento eficaz reportando en los estudios mencionados tasas que 
van desde el 50% al 100% en uno o dos años, Y supervivencia a uno y dos años que van desde 
72% a 94% y de 30% a 62%, respectivamente, sin mostrar toxicidad grave con esta modalidad 
de tratamiento.(12) 
En el 2014 Peiffert et al realizaron una revisión de SBRT con sistema CyberKnife, el cual consiste 
en un Acelerador lineal montado en un brazo robótico con 6 grados de libertad, que permite hasta 
1320 posiciones diferentes con una precisión submilimetrica. Logrando con este equipo un 
excelente control local en estudios retrospectivos, a pesar de no existir estudios comparativos 
https://www.clinicalkey.com/#!/search/Dewas%20S./%7B%22type%22:%22author%22%7D
 
 
7 
 
existen estudios como los mencionados anteriormente con un control local que va desde 40-96% 
y en el estudio de Myungsoo et al. Hasta del100%. Pudiendo haber pocos efectos secundarios, 
entre los que se encuentra RILD (enfermedad Hepática inducida por Radiación) la cual se 
compone de la oclusión de la vena central de los lobulillos hepáticos conduciendo a necrosis 
secundaria del hepatocito manifestándose clínicamente por ictericia, hepatomegalia, ascitis y 
elevación de enzimas hepáticas esto en pacientes que reciben dosis de 30-35 Gy a todo el 
hígado.(26). 
Encontrándose en su mayoría solo efectos grado 1-2 de nausea, vomito, dolor abdominal, y 
ulceras pépticas, pudiendo minimizar estos síntomas administrando pre medicación a los 
pacientes. 
El tratamiento con SBRT aún no se ha determinado como una opción de tratamiento estándar, 
para esto se requieren de consensos médicos multidisciplinarios así como estudios fase III 
aleatorizados para determinar la utilidad real, existe un estudio en Dinamarca desde el 2010 en 
donde se está comparando SBRT vs ARF (ClinicalTrials.gov; NCT01233544). (27)(28) 
Y los estudios SABRCOMET study (Stereotactic Ablative Radiotherapy for Comprehensive 
Treatment of Oligometastatic Tumors, NCT01446744) y el del Hospital MD Anderson 
Consolidative Therapy for NSCLC Oligometastatic Disease study (NCT01725165). En los cuales 
existe amplia expectativa con respecto a los resultados arrojados. (30) además existe un ensayo 
clínico fase II, Multicentrico Prospectivo, que empezó a correr desde marzo del 2011, que 
pretende establecer la eficacia y la toxicidad de SBRT con Cyber Knife en metástasis hepáticas 
no Resecables (29) 
 
La SBRT es una terapia ya establecida y aceptada para Cáncer de Pulmón en etapa clínica I con 
tasas de control local equiparables a la cirugía, y ampliamente aceptado en cáncer de Próstata 
con excelentes resultados.(30) Como hemos podido observar, podemos deducir que la SBRT 
puede tener un papel importante en la enfermedad Oligometastasica y pudiendo tener un control 
local adecuado y en el mejor de los casos obtener la curar en pacientes adecuadamente 
seleccionados por un Comité Multidisciplinario. Por el momento continuaremos en la espera de 
que los resultados que se obtengan en los estudios que están corriendo. Para tener una evidencia 
objetiva del beneficio de la Radiocirugía en pacientes con Enfermedad Oligometastasica de 
Hígado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
PLANEACION DE TRATAMIENTO CON CYBER KNIFE 
Los tratamientos se entregan con procedimientos estándar CyberKnife. La ubicación de fiduciales 
será el determinante principal del sitio de entrega y el movimiento respiratorio y marcadores de 
referencia se colocará a través de abordaje percutáneo mediante radiología intervencionista en 
sitio de Actividad Tumoral. Estos marcadores de referencia deben situarse idealmente 2 a 5 cm 
alrededor de la lesión a tratar. De esta manera, el tumor se mueve en la misma forma que los 
marcadores de referencia de manera que el modelo de seguimiento respiratorio está adaptado 
consiguiendo la corrección de los movimientos fisiológicos en tiempo real. 
El tratamiento de lesiones hepáticas se entregan de 100 a 200 haces de fotones de 6 MV, con un 
control permanente de la posición del tumor. 
Los pacientes se irradian con dosis de radiación que utilizan el sistema CyberKnife en 1 a 5 
fracciones de radiación utilizando la guía de fiduciales colocados por radiología intervencionista 
previamente. Así como planeación con fusión de imágenes en Resonancia magnética. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
Las Enfermedad Oligometastasica de Hígado es una de las patologías más comunes a nivel 
Mundial en el terreno oncológico, existiendo complicaciones graves que puede causar la muerte 
si no se tratan adecuadamente, y teniendo el conocimiento de que a pacientes derechohabiente 
con diagnóstico de Metástasis Hepáticas se ha empleado SBRT con equipo CiberKnife de ultima 
generación, además de la existencia de un Comité Multidisciplinario evaluador para considerar al 
paciente más adecuado; surgió la inquietud de evidenciar y evaluar la experiencia que ha 
obtenido el servicio de Radiocirugía Robótica del Hospital de Oncología cuestionándonos: 
¿Qué tan efectivo en control local es el tratamiento de la enfermedad Oligometastasica de Hígado 
utilizando SBRT (Radioterapia Corporal Extereotaxica) con Radiocirugía Robótica así como las 
toxicidades relacionada al tratamiento con CiberKnife en pacientes derechohabientes del Hospital 
de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI en el periodo que comprende de Noviembre 
del 2012 a Junio del 2015?10 
 
HIPOTESIS 
 
LA SBRT (RADIOTERAPIA CORPORAL EXTEREOTAXICA) CON RADIOCIRUGIA ROBOTICA 
CYBERKNIFE IMPLEMENTADO EN PACIENTES CON METASTASIS HEPATICAS 
SOMETIDOS A COMITÉ EVALUADOR HA SIDO EFECTIVO PARA CONTROL LOCAL DE LA 
ENFERMEDAD, Y CON POCAS COMPLICACIONES RELACIONADAS A ESTA MODALIDAD 
DE TRATAMIENTO 
 
 
HIPOTESIS ALTERNA 
LA SBRT (RADIOTERAPIA CORPORAL EXTEREOTAXICA) CON RADIOCIRUGIA ROBOTICA 
CYBERKNIFE IMPLEMENTADO EN PACIENTES CON METASTASIS HEPATICAS 
SOMETIDOS A COMITÉ EVALUADOR NO HA SIDO EFECTIVO PARA CONTROL LOCAL 
PRESENTADO COMPLICACIONES RELACIONADAS A ESTA MODALIDAD DE 
TRATAMIENTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
JUSTIFICACION 
 
Las Metástasis Hepáticas es uno de los sitios más común de varios tipos de cáncer y 
aproximadamente el 70-90% de las lesiones no son Resecables u operables, el actuar estándar 
y potencialmente curativo es la resección Quirúrgica con múltiples posibles efectos secundarios, 
no obstante por comorbilidades del paciente, lesiones Irresecables o simplemente por no 
aceptación del procedimiento quirúrgico este tratamiento no se puede llevar a cabo. Luego 
entonces con el conocimiento que se tiene de la SBRT y el adecuado control local y las bajas 
complicaciones relacionadas a esta modalidad reportado, así como ser un tratamiento sin 
necesidad de hospitalización, no invasivo y disponible en el Hospital de Oncología, se justifica el 
análisis de este grupo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
OBJETIVOS 
 
GENERAL 
Evaluar la eficacia (en términos tasa de respuesta: completa, parcial, enfermedad estable y 
progresión) utilizando criterios RECIST, así como porcentaje de toxicidad relacionada a la 
Radioterapia Estereotáctica Corporal (SBRT) con Radiocirugía Robótica CyberKnife en pacientes 
con metástasis Hepáticas 
OBJETIVO SECUNDARIO 
1. Determinar el efecto radio inducido y el control local en el tejido blanco terapéutico, por 
estudio de Imagen (Tomografía, Resonancia y/o PET). 
2. Determinar el seguimiento empleado posterior a tratamiento (tiempo en el cual se realizó 
estudio de Imagen) 
3. Etapa clínica 
4. Determinar el Periodo Libre de Enfermedad 
5. Determinar si la metástasis fue sincrónica o Meta crónica 
6. Determinar número de metástasis al diagnóstico. 
7. Determinar origen del tumor primario. 
8. Determinar si los pacientes fueron Resecables o Irresecables Quirúrgicamente 
9. Determinar Toxicidad aguda. 
10. Determinar Volumen de tratamiento GTV 
11. Determinar parámetros dosimétricos: Cobertura, Isodosis, CI (índice de Conformalidad) 
NCI (Nuevo Índice de Conformalidad). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
DISEÑO DE ESTUDIO: 
 Estudio Descriptivo (Serie de Casos), Observacional Retrospectivo 
 
UNIVERSO DE TRABAJO 
 Pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social atendidos en 
el Hospital de Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI con enfermedad 
Oligometastasica Hepáticas; que fueron candidatos por Comité Evaluador a 
Radiocirugía Robótica con Cyber Knife. 
 
CRITERIOS DE INCLUSION: 
 Derechohabientes del IMSS atendidos en Hospital de Oncología del Centro 
Médico Nacional Siglo XXI que fueron Valorados por el comité de Cyber y fueron 
aceptados para Recibir Tratamiento de SBRT a la enfermedad Metastásica 
Hepática 
 Mayores de 18 años 
 Metástasis Hepáticas confirmadas por biopsia o método de Imagen de primario 
conocido. 
 Los pacientes con al menos una lesión hepática medible y no más de 3, que 
cumplan las restricciones de dosis del plan de Tratamiento. 
 Estado funcional ECOG de 0-2. 
 Los pacientes que no son candidatos para la resección quirúrgica definitiva debido 
a la ubicación del tumor, la función hepática, o por otras razones médicas o 
personales. 
 Hallan firmado consentimiento Informado. 
 
CRITERIOS DE EXLUSION 
 Pacientes con estado Funcional ECOG 3 y 4. 
 Pacientes con enfermedad del Sistema Nervioso Central clínicamente evidente. 
 Enfermedad Psiquiátrica. 
 Comorbilidades No controladas. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION 
 Pérdida de Afiliación de IMSS. 
 
 
 
 
14 
 
Selección Pacientes 
 
El proceso de selección de los pacientes por el Comité Evaluador del Servicio de Radiocirugía 
Robótica: el Comité de Selección de pacientes está integrado por Cirujano Oncólogo, Radiólogo 
Intervencionista, Radio-Oncólogo, teniendo entre los puntos importantes para la selección : 
Pacientes Referidos del Servicio Quirúrgico de Hospital de Oncología Siglo XXI y de Otras 
unidades IMSS con diagnóstico de Metástasis Hepáticas (no importando el Tumor Primario), los 
cuales no fueron candidatos a resección quirúrgica, ya sea por Irresecabilidad (ser 
quirúrgicamente inaccesible), comorbilidades asociadas que condicionan riesgo quirúrgico 
importante a criterio de su Oncólogo quirúrgico referente, o simplemente por el no deseo del 
paciente a no someterse a riesgo Quirúrgico. Posteriormente dichos pacientes son Presentados 
en el comité evaluador del servicio de Radiocirugía el cual lleva una sesión semanal los días 
miércoles a las 11: 00 hrs, aceptando al paciente más adecuado. Siguiendo el protocolo del 
servicio arriba descrito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 
NOMBRE TIPO CONCEPTUAL OPERATIVA ESCALA DE MEDICION 
Edad Cuantitativa 
discreta 
Tiempo de vida de una 
persona en años 
Número de años de 
vida que el paciente 
dice tener al 
momento de ser 
incluido en el 
estudio 
Número de años 
Cáncer primario cualitativa Aquella neoplasia la 
cual fue el origen de la 
metástasis 
Diagnostico cáncer 
Primario 
Nombre del Tumor Primario (diagnostico) 
Etapa Clínica Cuantitativa 
Discreta 
Tamaño y/o Extensión 
anatómica del tumor, 
enfermedad localmente 
avanzada o diseminada 
en el organismo. 
Extensión de la 
enfermedad: Local, 
Regional o 
Diseminada 
Índices numérico que expresan la extensión 
progresiva de la enfermedad 
 
I, II, III, IV 
Metástasis Sincrónica cualitativa Metástasis 
diagnosticadas al mismo 
tiempo que el tumor 
primario que las origina 
(hasta 6 meses 
posterior) 
Al diagnóstico de La 
neoplasia Primaria 
Presente o ausente 
Metástasis Meta-crónica cualitativa Metástasis 
diagnosticada posterior 
al diagnóstico de tumor 
primario (6 meses 
posterior) 
Posterior al 
diagnóstico de la 
Neoplasia Primaria 
Presente o ausente (6 meses posterior a Dx) 
Periodo Libre de 
Enfermedad 
Cuantitativa 
Discreta 
Periodo durante el cual 
no hay datos clínicos, 
radiológicos o por 
marcadores tumorales 
de enfermedad. 
Momento hasta el 
cual se diagnosticó 
progresión de la 
enfermedad 
metastásica a 
Hígado, por algún 
método radiológico 
o por marcadores 
tumorales 
Numero Meses 
Motivo de Envió a 
Radiocirugía Estereotaxica 
Corporal (SBRT) 
Cualitativa 
Nominal 
-Inoperables 
(Irresecables): 
Metástasis con invasión 
de órganos adyacentes, 
compromiso vascular 
y/o Riesgo Quirúrgico 
inadecuado indica que 
la probabilidad de 
complicaciones debido a 
la condición médica del 
paciente es muy alta y 
por lo tanto está 
contraindicado someter 
al paciente al 
procedimiento 
Quirúrgico. 
-Decisión Propia del 
Paciente a no 
Intervención Quirúrgica 
-Irresecabilidad, 
inoperable, alto 
riesgo quirúrgico por 
comorbilidades, 
mayor riesgo que 
beneficio. 
-No aceptación 
propia del paciente a 
someterse a riesgo 
quirúrgico 
-No candidato Quirúrgico. 
-No aceptación por decisión propia del paciente. 
 
Tratamiento Neo- adyuvante 
al Primario 
cualitativa Primer tratamiento/os 
enfocado para tratar 
erradicación de 
Neoplasia. 
Cirugía, 
quimioterapia 
Quirúrgico, Quimioterapia, Radioterapia o 
combinación de estos. 
Numero de metástasis 
hepáticas tratadas 
Cuantitativa 
continua 
Cantidad de metástasis 
hepáticas planeadas para 
tratamientocon SBRT 
Acorde a hoja de 
tratamiento 
Numero de metástasis que recibieron 
tratamiento 
 
 
16 
 
Respuesta al tratamiento ordinal Efecto del control local 
de la metástasis 
sometida al tratamiento 
de Radiocirugía 
Respuesta al 
tratamiento que se 
evaluara mediante 
imágenes previas y 
posteriores al 
tratamiento con 
resonancia 
magnética en 
diferentes secuencias 
Respuesta completa: No evidencia de enfermedad 
o crecimiento. 
Respuesta parcial: Disminución del tamaño de la 
lesión. 
Progresión de la enfermedad: incremento del 
volumen de la lesión 
Estatismo: lesión sin cambios en tamaño posterior 
a tratamiento. 
Dosis de Prescripción 
PTV 
Cuantitativa 
continua 
Cantidad de radiación 
administrada al volumen 
Blanco de tratamiento 
Acorde a hoja de 
tratamiento 
Cantidad descrita en Gray ( Gy) 
Toxicidad cualitativa Daño Hepático directo 
Inducido por Radiación. 
Suele aparecer de 4 a 
8 semanas después 
de la finalización de 
la RT, según 
sintomatología se 
caracteriza por 
astenia, aumento del 
perímetro 
abdominal, rara vez 
ictericia. 
Analíticamente 
aumento moderado 
de la GOT y GPT, 
bilirrubina normal o 
algo aumentada, e 
importante aumento 
de la FA. 
En valoración clínica posterior a 
tratamiento con SBRT. 
Determinación de 
Parámetros Dosimétricos 
Cuantitativa 
continua 
Parámetros obtenidos al 
realizar la planeación de 
tratamiento 
Acorde a hoja de 
tratamiento y 
planeación 
Cantidad descrita en Gy 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
ANALISIS ESTADISTICO 
Se realizara el análisis de correlación de las variables utilizando el estadístico x2 por medio del 
software SPSS V15.0. (Introduciendo los resultados previamente recabados en la revisión de 
expedientes y evaluación de plan de tratamiento) 
 
 
RECURSOS HUMANOS 
Se contara con Radio oncólogo, Médico Residente en Radio- Oncología, equipo de física Medica, 
Técnicos Radioterapeutas, Personal del servicio de Radiología e Imagen, Medico Radiólogos. 
Radiólogo Intervencionista. Comité Evaluador 
RECURSOS FINANCIEROS 
Ninguno en específico, ya que siendo un estudio de casos se utilizara los estudios y 
procedimientos realizados a los pacientes seleccionados. (Se ocuparan los recursos asignados 
para el servicio como, papelería proporcionada por la institución, así como los estudios de 
gabinete e Imagen utilizados para diagnóstico, tratamiento y seguimiento). 
RECURSOS FISICOS 
Equipo de Radiocirugía Robótica Cyber Knife, mobiliario del espacio de la consulta externa del 
instituto, material, insumos e instrumental asignado por el instituto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
RESULTADOS 
Se llevó a cabo un Estudio Retrospectivo Observacional Serie de Casos, durante el periodo 
comprendido desde noviembre del 2012 al junio del 2015, con la finalidad de Reportar la 
experiencia obtenida hasta entonces en el Servicio de Radiocirugía Robótica con equipo 
CyberKnife en el Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Oncología del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI. Se evaluaron un total de 18 pacientes con Enfermedad Oligometastasica en 
Hígado, ya fuera sincrónica o meta crónica. De los cuales fueron 11 mujeres (61%) y 7 hombres 
(39%). Con media de edad e 61.6 años (47 a 83 años). Un total de 18 pacientes con 24 lesiones 
tratadas con un tamaño de 31.9 mm en promedio (10 a 65 mm) previo al recibir tratamiento con 
SBRT. En todos los casos se ofreció tratamiento sistémico adyuvante y/o Concomitante. 
 
 
 
 
 
De los 18 pacientes participantes; 15 de ellos (83.3%) tuvieron características de Inoperable y/o 
Irresecables, los 3 restantes (16.6%) no aceptaron tratamiento quirúrgico por decisión propia. 
 
CAUSA PACIENTES 
 
INOPERABILIDAD/IRRESECABILIDAD 15 
NO ACEPTA TRATAMINETO QUIRURGICO 3 
 
 
 
 
 
39%
61%
Grafica de distribucion por Genero
HOMBRE
MUJER
GRAFICA 1: Se muestra la distribución por genero de pacientes con 
Oligometastasis en Hígado tratados con SBRT. 
TABLA 1: Donde se muestra la causa por la cual los pacientes fueron referidos al servicio 
de Radiocirugía Robótica para tratamiento con SBRT. 
 
 
 
19 
 
Distribución de Cáncer Primario 
Se documentó distintos Canceres Primarios entre los que se encontraron: Cáncer de Colon en 7 
pacientes (38.8%), Cáncer de Recto en 6 pacientes (33.3%), Cáncer de Mama en 4 pacientes 
(22.2%) y en 1 Paciente Ca de Endometrio (5.5%). Un paciente tubo 3 lesiones, Cuatro pacientes 
con 2 lesiones y 13 pacientes con lesión única. De los pacientes que tuvieron más de una lesión 
el diagnóstico del primario fue de Origen fue Colon Y Recto (5 pacientes). 
 
 
 
 
En 4 pacientes se encontró Metástasis Hepáticas al Diagnóstico (sincrónicas), el resto tubo un 
Intervalo Libre de Progresión de 24.7 meses (6 a 60 meses). Metacronicas 
La toxicidad aguda reportada fue en su mayoría Gastrointestinal grado 1 (38%), astenia Grado 
1 y 2 (27.7%), y 5 pacientes que cursaron asintomáticos (27.7%). Durante el tratamiento con 
SBRT. 
 
 
 
 
38.8%
33.3%
22.2%
5.5%
COLON RECTO MAMA ENDOMETRIO
DISTRIBUCION POR CA. 
PRIMARIO
5%
28%
28%
39%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
CEFALEA EN TX
ASINTOMATICA
ASTENIA GRADO 1 Y 2
GASTRO INTESTINAL G1
Grafica de Toxicidad Aguda
GRAFICA 2: Donde se observa la distribución de Cáncer Primario y 
porcentaje correspondiente, donde se puede observar mayoría de Origen 
Colon y Recto en esta serie. 
GRAFICA 3: Donde podemos observar la toxicidad aguda presentada, con un 
porcentaje aceptable de pacientes que cursaron asintomáticos, el resto fueron 
Toxicidades Grado 1 y 2 
 
 
20 
 
DOSIMETRIA 
La dosis máxima administrada al PTV fue de 4941.57 cGy (3760 - 6585.39 cGy), Cobertura de 
94.8% (68% - 99.7%); Isodosis fue de 86.33 (82% al 92%); Índice de Conformidad (IC) de 1.46 
(1.6 a 3.13) y Nuevo Índice de Conformidad (nIC) de 1.5 (1.1 a 4.6). 
 
 
NO PROG COBERTURA ISODOSIS CI NCI DOSIS 
 
1 95.3 89 1.17 1.24 4213.48 
2 97.1 92 1.26 1.3 4076.087 
3 82.2 85 1.25 2.12 4235.294 
4 68 87 3.13 4.6 4310.34 
5 95.7 89 1.13 1.12 4044.94 
6 98.13 87 1.66 1.69 4276.98 
7 97.59 85 1.09 1.2 5294.12 
8 96.64 89 1.07 1.11 3764 
9 99.57 90 1.56 1.57 4166.66 
10 97.4 85 1.9 1.12 5294.118 
11 99.7 88 1.13 1.14 5113.63 
12 95.74 82 1.06 1.1 6585.39 
13 98 87 1.24 1.26 5517.24 
14 95.3 86 1.37 1.44 5232.55 
15 96.9 89 1.25 1.29 5056.18 
16 98.1 88 1.25 1.27 5113.63 
17 95.1 85 1.73 1.73 4705.88 
18 96 86 1.08 1.12 5581.39 
19 94.9 83 1.15 1.22 5783.132 
20 95.5 82 1.3 1.36 4573.171 
21 97.4 85 1.9 1.12 5294.118 
22 94.16 84 3.01 3.2 5714.286 
23 96.4 85 1.19 1.24 5294.118 
24 95.5 84 1.25 1.31 5357.143 
 
 
 
 
TABLA 2: Donde se observar la dosimetría de los planes de tratamiento de los pacientes sometidos a 
SBRT en Oligometastasis Hepáticas. 
 
 
21 
 
RESPUESTA A TRATAMIENTO 
Posterior a Radioterapia los pacientes que tuvieron RC fueron 6 (33.3%), RP 8 (44.4%), EE 6 
(33.3%) y PE en 3 (16%) pacientes. Un paciente no fue valorado por imagen ya que no contaba 
con estudio de imagen posterior a tratamiento. Sin embargo en base al Antígeno 
Carcinoembrionario (ACE) a un mes posterior a tratamiento con SBRT podemos inferir que hay 
una respuesta parcial. 
 
 
 
Estadísticas de muestras 
 Media N 
Desviación 
estándar 
Media de error 
estándar 
Par 1 PRE 29.5667 18 16.78308 3.95581 
POST 21.2722 18 20.77147 4.89588 
Correlaciones de muestras 
 N Correlación Sig. 
Par 1 PRE & POST 18 .707 .001 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Grafica comparativa previo y posterior a 
trataamiento con SBRT
Pre SBRT Post SBRT
GRAFICA 4: En la que se representa tamaño previo a tratamiento con SBRT y posterior a el, donde se observa en 
barras color azul el tamaño previo a tratamiento y en líneas naranja la respuesta, estatismo o progresión de la 
enfermedad.(en ultima barra no se contaba con estudio de imagen comparativa) con una p 0.001 estadísticamente 
significativa 
 
 
22 
 
De los pacientes que Tuvieron Respuesta Completa (RC) la Dosis Máxima al PTV oscilo en 
rango de 5581.39 cGy a 4044.94 cGy, en promedio 4800.30 cGy, Respuesta Parcial (RP) rango 
de 3764 cGy a 6585.39 cGy Promedio 4764.77 cGy, Enfermedad Estable EE rango de 4573.17 
cGy a 5714.28cGy promedio de 5076.21 cGy; Progresión de la Enfermedad PE, en rango de 
5113.63cGy a 5517.24 cGy en promedio 5287.80 cGy. No encontrando significancia estadística 
en relación a Dosis-Respuesta. 
 
 
 
ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE) 
A los pacientes con metástasis originadas de primario de Colon y Recto se les evaluó 
determinación de Antígeno Carcinoembrionario (ACE) siendo 13 pacientes, previo a tratamiento 
con SBRT una media de 151.3 ng/ml y posterior (un mes) a SBRT una media de 62.38 ng/ml 
con una p: .242 no siendo estadísticamente significativa. 
Estadísticas de muestra única 
 N Media 
Desviación 
estándar 
Media de error 
estándar 
ACEPRE 13 161.3138 173.10428 48.01049 
ACEPOST 13 62.3831 70.64809 19.59426 
 
Correlaciones de muestras emparejadas 
 N Correlación Sig. 
Par 1 ACEPRE & ACEPOST 13 .350 .242 
4800.30cGy
4764.77cGy
5076.21 cGy
5287.80 cGY
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RC RP EE PE
Respuesta (RECIST) y Dosis Maxima (promedio) 
al PTV
GRAFICA 5: Se muestra la respuesta posterior a tratamiento con SBRT, así como la dosis Máxima recibida, 
evidenciando que la respuesta obtenida no correlaciona con la dosis recibida al PTV, no siendo 
estadísticamente significativa entre dosis –respuesta. 
 
 
23 
 
RESPUESTA A TRATAMIENTO Y DOSIS RECIBIDA 
 
NUM DOSIS RESPUESTA 
1 37.5 RC 
2 36 RC 
3 37.5 RC 
4 45 RC 
5 48 RC 
6 45 RC 
 
1 37.5 RP 
2 37.5 RP 
3 35.9 RP 
4 33.5 RP 
5 37.5 RP 
6 45 RP 
7 54 RP 
8 48 RP 
 
 
1 45 EE 
2 45 EE 
3 37.5 EE 
4 45 EE 
5 48 EE 
6 40 EE 
 
1 48 PE 
2 45 PE 
3 45 PE 
 
1 45 PENDIENTE 
 
TABLA que muestra la dosis recibida por paciente tratado y la Respuesta obtenida según 
criterios RECIST, todos los tratamientos fueron en 3 fracciones. 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
Total de pacientes 18 TABLA GENERAL 
Sexo % 
Hombre 7 39 
Mujer 11 61 
 
Primario (diagnostico) Colon 7 38.8 
Recto 6 33.3 
Mama 4 22.2 
Endometrio 1 5.5 
 
Irresecables/inoperable 15 Px 83.4% 
No Aceptación Cirugía 3 Px 16.6% 
 
ILP (Intervalo Libre de 
Progresión) 
6 a 60 meses Media de 24.7 meses 
 
Metástasis Tratadas 24 
 
Tamaño 10 - 65 mm 
 
 
Toxicidad Gastro Intestinal G1 7 PX 39% 
Asintomático 5 PX 28% 
Astenia G 1 y 2 5 PX 28% 
cefalea 1 5% 
 
Tamaño pre-SBRT 10- 65 mm Promedio 31.9 mm 
Tamaño Pos-SBRT 0 - 60.1 mm Promedio 22.3 mm 
 
Respuesta (RECIST) RC 6 px 
RP 8 px 
EE 6 px 
PE 3 px 
 **1 Px sin Imagen Pos SBRT 
 
ACE PRE SBRT 161.31 MEDIA 
 POS SBRT 62.3 MEDIA 
 
TRATAMIENTO 
SISTEMICO 
18 PX CON QT ADY y/o 
CONCOMITANTE 
 
 
Dosis Máxima PTV 3764cGy - 6585.39 
cGy 
Media de 4941.57 cGy 
Cobertura 68% - 99.7% Media 94.84 % 
Isodosis 84% -85% Media 86.33% 
IC 1.3 – 3.13 Media 1.46 
nCI 1.14 – 4.6 Media 1.53 
TABLA 3: Que muestra la distribución general de este grupo de pacientes así como los datos y resultados 
generales. 
 
 
25 
 
DISCUSION 
 
La Radioterapia Corporal Estereotáctica SBRT con CyberKnife es una modalidad de tratamiento 
no Invasiva que permite control local de la enfermedad Oligometastasica de Hígado, debido a su 
excelente precisión y su alta dosis suministrada. 
Los pacientes tratados 3 de ellos no aceptaron tratamiento quirúrgico el resto fueron pacientes 
Inoperables o Irresecables como en la mayoría de las series reportadas. 
El origen de las metástasis a Hígado es de distintos Canceres Primarios entre los que se 
encontraron: Cáncer de Colon, Cáncer de Recto, Cáncer de Mama y Cáncer de Endometrio, 
similar a la literatura encontrada además de los reportes de primario ovario, páncreas, gástrico, 
entre otros (2)(3)(4)(6)(7). 
El tratamiento fue de 24 lesiones en 18 pacientes, destacando que en los pacientes de primario 
de Colon y Recto es donde se presentaban más de una lesión, similar a lo reportado por 
Blomgren et al (22) 
Las metástasis sincrónicas se presentaron en el 22% de los pacientes coincidiendo con la 
literatura, no así con las Metacronicas en esta serie fue más del 70%. Así como en todos los 
estudios retrospectivos, se otorgó tratamiento sistémico previo, y posterior a tratamiento con 
SBRT (4)(6)(8)(9)(12) 
Con resultados de excelente tolerancia a tratamiento con una toxicidad aguda en su mayoría 
gastrointestinal, Destacando que esta sintomatología solo se presentó durante el curso del 
tratamiento, así como ningún paciente requirió soporte Medico u Hospitalización por morbilidad 
relacionada, no hubo ningún paciente con RILD (Enfermedad Inducida por Radiación). 
Coincidiendo con lo reportado en la literatura. (12) (23) 
DOSIMETRIA 
La Curva de Isodosis son líneas que unen puntos de igual dosis en un plano de interés, un 
conjunto de curvas de Isodosis de denomina Distribución de dosis, en la planificación de estos 
pacientes encontramos que fue de 86.33 (82% al 92%). 
Así mismo dentro de la planeación se documentó Índice de Conformalidad (IC) y Nuevo índice 
de Conformalidad (nIC); Un índice de conformidad tiene como objetivo medir que tan bien se 
conforma la distribución de dosis para la forma del blanco, Un índice de conformación igual a 1 
corresponde a una conformación ideal. Según las guías de la RTOG el índice de conformación 
debe estar entre 1-2. Encontrando en esta revisión un IC 1.46 (1.6 a 3.13) y un nIC de 1.5 (1.1 a 
4.6) 
 
RESPUESTA 
En la literatura, los resultados sugieren que la eficacia de SBRT es dependiente a la dosis de 
radiación recibida, con un α / β de 10 Gy, una dosis de 45 Gy en tres fracciones de 15 Gy podría 
corresponden aproximadamente a un BED de 112,5 Gy, mientras que el 40 Gy en cuatro 
fracciones de 10 Gy corresponderían a un BED de aproximadamente 80 Gy, no encontrando 
 
 
26 
 
diferencias significativas en dosis respuesta ya que todos los pacientes menos uno tenían un 
BED superior a 100 Gy, como lo reportado de Vautravers-Dewas et al (23) 
 
ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE) 
Se evaluó a los pacientes de primario de Colon y Recto previo y posterior a tratamiento con 
una reducción posterior a SBRT, sin embargo no estadísticamente significativa, esto pudo haber 
sido por la prontitud del análisis realizado. 
 
 
CONCLUSION 
Los resultados obtenidos apoyan el uso de SBRT con CyberKnife como una opción viable, no 
invasiva para el tratamiento de metástasis hepáticas, en un grupo seleccionado de pacientes, 
con tasas aceptables de toxicidad y adecuado control local. Si bien en la actualidad no hay 
estudios fase III, los reportes de estudios retrospectivos son alentadores con toxicidades 
aceptadas, si efectos agudos deletéreos. 
La SBRT es una terapia ya establecida y aceptada para Cáncer de Pulmón en etapa clínica I con 
tasas de control local equiparables a la cirugía, y ampliamente aceptado en cáncer de Próstata 
con excelentes resultados 
Como hemos podido observar, podemos deducir que la SBRT puede tener un papel importante 
en la enfermedad Oligometastasica y pudiendo tener un control local adecuado y en el mejor de 
los casos obtener la curar en pacientes adecuadamente seleccionados por un Comité 
Multidisciplinario. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
ANEXOS 
 
GLOSARIO 
 
ARF: Ablación por Radiofrecuencia 
AHPBA: American Hepato-Pancreato Biliar Association 
ADN: Acido Desoxirribonucleico 
ACE: Antígeno Carcino Embrionario 
CCR: Carcinoma Colorrectal 
CTV: Volumen Clínico Tratado 
CI: Índice de Homogeneidad 
Gy: Grey 
Fx: Fracciones 
IMRT: Radioterapia de Intensidad ModuladaKPS: Karnofsky 
LINAC: Acelerador Lineal 
NCI: Nuevo Índice de Conformidad 
PTV: Volumen de Planeación de Tratamiento 
QT: Quimioterapia 
RT: Radioterapia 
RILD: Enfermedad Hepática Inducida por Radiación. 
SBRT: Radioterapia Estereotaxica Corporal 
SRS: Radiocirugía Estereotáctica 
TAC: Tomografía Axial Computada 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA HEPATICA CON RADIOCIRUGIA 
CON EQUIPO CYBER KNIFE EN PACIENTES DEL SERVICIO DE RADIOONCOLOIGIA DEL 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE RADIOCIRUGIA 
ROBOTICA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No. 
Prog. 
NSS EDAD DIAGNOSTICO 
 
TRATAMIENTO 
NEOADYUVANTE 
INTERVALO 
LIBRE DE 
PROGRESION 
NUMERO DE 
METASTASIS 
TRATADAS 
MOTIVO 
DE 
ENVIO A 
SBRT 
DOSIS DE 
PRESCRIPCION 
(GTV) 
TOXICIDAD 
(tiempo de 
presentación) 
RESPUESTA A 
TRATAMIENTO 
(RECIST) 
DOSIMETRIA 
(Cobertura, 
isodosis, CI 
(índice de 
Homogeneidad) 
NCI (Nuevo 
Índice de 
Homogeneidad) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
Actividad Enero 
2015 
Febrero 
2015 
Marzo 
2015 
Abril 
2015 
May-Jun 
2015 
Jul-Ago 
2015 
Sep-Oct 
2015 
Nov-Dic 
2015 
Ene-Feb 
2016 
Elaboración de 
protocolo X X X X X 
Reclutamiento 
pacientes par SBRT 
X 
(nov-
12) 
X X X X 
Aprobación por el 
comité local xx 
Evaluación de 
resultados xx 
Elaboración de tesis x 
Presentación de 
resultados X 
CONCLISION X 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
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