Acidose Hiperclorêmica em Pacientes com Tumor Renal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Facultad De Medicina 
División de Estudios de Postgrado 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
 Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Centro Médico Nacional “La Raza 
 TESIS: 
 
 
 
 
 
 
 PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN 
ANESTESIOLOGÍA 
 
 PRESENTA: 
DR. ALFREDO ARELLANO CRUZ 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
DRA. JUANA YUNIEN LOPEZ SOLORIO 
DR. ARMANDO ALVARADO CANCINO 
 
 
 
México, D.F. 2015 
“TASA DE ACIDOSIS HIPERCLOREMICA Y CAMBIOS EN LOS 
ELECTROLITICOS SERICOS EN LA REANIMACION HIDRICA CON SOLUCION 
SALINA AL 0.9% + SOLUCION HARTMANN VS SOLUCION SALINA AL 0.9% + 
HIDROXIETIL ALMIDON AL 6% (130/0.4) EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A 
NEFRECTOMIA POR TUMORACION RENAL” 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
Dr. Jesús Arenas Osuna 
Jefe de la División de Educación en Salud 
Del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Del Centro Médico Nacional “La Raza” 
Del Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Benjamín Guzmán Chávez 
Profesor Titular del Curso de Anestesiología. 
Del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Del Centro Médico Nacional “La Raza” 
Del Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
___________________________________ 
Dr. Alfredo Arellano Cruz 
Residente de tercer año de Anestesiología. 
Del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Del Centro Médico Nacional “La Raza” 
Del Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
Número de Registro de Estudio: 
R-2014-3501-103 
2 
 
 
 
ÍNDICE 
 
Resumen en estudio……………………………………………………………………...3 
 
Sumary……………………………………………………………………………………..4 
 
Antecedentes Científicos…………………………………………………………………5 
 
Material y métodos………………………………………………………………………10 
 
Resultados………………………………………………………………………………..13 
 
Discusión………………………………………………………………………………….21 
 
Conclusión………………………………………………………………………………..23 
 
Bibliografía………………………………………………………………………………..24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
RESUMEN 
Objetivo: Medir el grado de acidosis hiperclorémica y cambios electrolitos en la 
reanimación hídrica con solución salina al 0.9% + solución Hartmann vs solución 
salina al 0.9% + hidroxietil almidón 6% (130/0.4) en el paciente sometido a 
nefrectomía por tumoración renal. 
 
Material y métodos. 
Ensayo Clínico Controlado, aleatorio, longitudinal, prospectivo, comparativo y 
prolectivo en el Hospital de Altas Especialidades, “Dr. Antonio Fraga Mouret” del 
Centro Médico Nacional “La Raza.” Los sujetos se dividieron en dos grupos y con 
mediciones de gasometría arterial y electrolitos séricos en tres tiempos (basal, 
4000ml y 24hrs). Grupo 1: pacientes manejados con solución Hartman + solución 
fisiológica al 0.9% (n=23), grupo 2: pacientes manejados con solución almidón al 
6% + solución fisiológica al 0.9%. (n=23). Análisis estadístico: análisis univariado 
de acuerdo a la distribución bajo la curva de normalidad, análisis bivariado con T 
de Student, U de Mann-Withney para las cuantitativas. El valor de p≤0.05 se 
consideró estadísticamente significativo. La información se procesó con el 
software SPPSS, versión 19.0. 
 
Resultados. 
46 pacientes se incluyeron en el estudio, El grupo 1 presentó diferencias 
significativas en las mediciones de Ph, CO2, Cloro, Potasio a los 4000ml y 24hrs 
respectivamente (valor de p <0.05) versus grupo 2. El anión Gap no presentó 
diferencias significativas en ambos grupos. 
Conclusiones. 
La infusión con solución Hartman + solución fisiológica al 0.9% como terapia única 
hídrica produce acidosis metabólica hiperclorémica. 
 
Palabras clave: Solución Hartman; solución fisiológica al 0.9%; solución almidón 
al 6%; acidosis metabólica hiperclorémica; electrolitos séricos. 
4 
 
ABSTRACT. 
Objective: 
Hyperchloremic measure the degree of acidosis and electrolyte changes in fluid 
resuscitation with 0.9% saline + saline solution Hartmann vs 0.9% + 6% 
hydroxyethyl starch (130 / 0.4) in patients undergoing nephrectomy for renal tumor. 
 
Material and methods: 
Clinical Trial controlled, randomized, longitudinal, prospective, comparative and 
prolective in the High Speciality Hospital, "Dr. Antonio Fraga Mouret" National 
Medical Center "La Raza." The subjects were divided into two groups and 
measurements of arterial blood gases and serum electrolytes three times 
(baseline, 4000 ml and 24 hrs.). Group 1: patients managed with saline solution 
Hartman + 0.9% saline solution (n = 23), group 2 patients managed with starch 6% 
solution + 0.9% saline solution. (n =23) Statistical. Analysis: univariate analysis 
according to the distribution under the normal curve, bivariate analysis with 
Student's t, Mann- Whitney for cuantitativas. El value of p≤0.05 was considered 
statistically significant. The information was processed with SPPSS software, 
version 19.0. 
 
Results: 
46 patients were included in the study, Group 1 showed significant differences in 
pH, CO2, chlorine, potassium to 4000ml and 24hrs respectively (p < 0.05 ) versus 
group 2. The anion gap was not significantly different in both groups. 
 
Conclusions: 
Hartman + infusion with saline solution 0.9 % water as the only therapy produces 
metabolic acidosis Hyperchloremic. 
 
Keywords: 
Hartman solution; 0.9% saline solution; 6% starch solution; Hyperchloremic 
metabolic acidosis; serum electrolytes. 
5 
 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS. 
 
El adecuado conocimiento del manejo con líquidos requeridos por el paciente que 
va a ser intervenido es de vital importancia para el anestesiólogo, cirujano y en 
general, para el médico de cualquier especialidad, ya que este aspecto tiene 
incidencia en la estabilidad hemodinámica, cambios en el equilibrio ácido base y 
electrolitos. En todo paciente quirúrgico son necesarios el suministro de líquidos 
endovenosos para mantener el equilibrio normal del agua corporal y la reposición 
adecuada de los líquidos perdidos a causa del propio acto quirúrgico. Ello implica 
el conocimiento y la aplicación de las bases fisiológicas que explican cómo se 
comporta el agua, ácidos, bases y electrolitos en el organismo, tanto en 
condiciones normales como en los casos de alteraciones producidas por la cirugía 
o por condiciones patológicas a nivel renal.1 
 
Se ha demostrado que la disminución extensa de la masa renal funcionante 
conduce a un deterioro de la función renal. El incremento del flujo plasmático renal 
y de la presión hidrostática provoca un aumento del filtrado glomerular en las 
nefronas funcionantes que se correlaciona con la cantidad de masa afectada en el 
tumor renal. En la lesión unilateral, en el riñón contralateral, un aumento del 
filtrado glomerular del 40-50% y cuando se produce exceresis renal del 80% de 
masa renal, el incremento del filtrado glomerular es del 200%. Estos cambios 
hemodinámicos se acompañan de lesiones glomerulares: vacuolización de las 
células epiteliales y fusión de los podocitos; incremento mesangial y 
glomeruloesclerosis.2 
 
El riñón es el órgano en fundamental parael mantenimiento del equilibrio ácido 
base, el deterioro renal secundario a una tumoración renal por disminución de la 
filtración glomerular afecta a estos mecanismos, de forma que es habitual el 
desarrollo de acidosis metabólica con filtrados glomerulares inferiores a 20 
ml/min. La principal alteración es el descenso en la excreción de amonio, 
manteniéndose preservada la acidez titulable. En otras ocasiones la bicarbonaturia 
6 
 
por una insuficiente reabsorción proximal del bicarbonato filtrado contribuye a la 
acidosis metabólica de la insuficiencia renal, acentuándose aún más cuando se 
requiere utilizar soluciones como cristaloides y coloides necesarios para 
compensar los requerimientos metabólicos. Donalds y Cols (reportaron un caso de 
acidosis dilucional en una paciente con insuficiencia renal en etapa terminal 
secundaria a enfermedad poliquística sometida a nefrectomía bilateral. 
Observaron que la infusión de grandes volúmenes de solución salina isotónica 
(0.9%) desencadenó acidosis metabólica hiperclorémica.3 
 
Papel de la reanimación hídrica en el postoperatorio: 
Hay un debate en curso acerca de la cantidad y el tipo de soluciones para ser 
administrado en el período perioperatorio en grandes cirugías, principalmente en 
nefrectomías. Varias publicaciones recientes han sugerido que la terapia de fluidos 
con cristaloides o coloides es una manera de disminuir la morbilidad y la 
mortalidad en grandes cirugías. En estos estudios determinan el efecto real de una 
terapia perioperatoria dirigido hacia un objetivo de fluido y en particular, efectos y 
alteraciones orgánicas en cada clase de fluidos (cristaloides o coloides). 3,4 
 
La administración de solución salina (SS) al 0.9% produce una acidosis dilucional 
transitoria (Shires y Holman, 1948). Durante los años 1990, se publicaron una 
serie de estudios clínicos mostrando que la infusión de volúmenes moderados de 
SS 0,9%, se asociaba con disminución transitoria de los niveles en sangre del 
bicarbonato y aumento del cloro. Esta acidosis puede tener efecto sobre el flujo 
renal, según la situación inicial del paciente, el volumen total de SS administrado, 
la velocidad de infusión, y la velocidad en la modificación fisiológica de la 
composición del espacio extracelular.5 
 
A pesar de que la acidosis hiperclorémica inducida por SS 0.9% por su 
transitoriedad tiene un bajo impacto sobre la mortalidad postoperatoria, su 
existencia puede afectar la morbilidad postoperatoria. En un estudio en 
voluntarios, se vio que la infusión de 50 mL/Kg de SS vs. Ringer Lactato (RL) 
produjo retraso en el comienzo de la diuresis, debido a una vasoconstricción renal. 
7 
 
 
La acidosis hiperclorémica inducida por la administración de SS 0.9%, puede 
enmascarar y/o asociarse a estados de acidosis metabólica de causa orgánica 
(acidosis láctica). Como ésta es un signo inequívoco de hipoperfusión tisular y 
tiene impacto probado sobre la mortalidad postoperatoria, la situación puede 
confundir al clínico si interpreta dicha acidosis hiperclorémica como signo de 
hipoperfusión tisular, que condicionaría una administración adicional de 
cristaloides, que agravaría involuntariamente el estado de hipercloremia y 
acidosis.6 
 
Actualmente la corrección de hipovolemia se basa en el uso de cristaloides, 
coloides y hemoderivados. La elección de la solución para este propósito es 
controversial, sobre todo en los beneficios y efectos adversos de cada tipo de 
solución. Cuando se administran cristaloides, la SS de 0.9% es frecuentemente 
administrada por ser isotónica con respecto al plasma. Sin embargo, importantes 
alteraciones en el equilibrio ácido-base se desarrollan en pacientes a quienes se 
les infunden grandes volúmenes de esta solución. Esta entidad es descrita como 
acidosis metabólica hiperclorémica (AMH). Las consecuencias clínicas que esta 
entidad genera son secundarias a la acidemia a nivel sistémica, tisular y celular. 
La acidosis metabólica hiperclorémica es una alteración ácido-base frecuente no 
identificada y es secundaria a reanimaciones agresivas y al uso no racional de la 
solución salina al 0.9%, la cual está constituida por 154 mEq/L de sodio, 154 
mEq/L de Cloro y pH de 5.0, osmolaridad 308.7 
 
Alteraciones ácido base en el postoperatorio: 
El modelo fisicoquímico cuantitativo de Stewart para el análisis de las alteraciones 
ácido-base (AB) en años recientes ha fundamentado la etiología de la acidosis 
metabólica hiperclorémica. El Dr. Stewart, a diferencia de lo propuesto por 
Henderson Hasselbalch a principios del siglo pasado, considera como variables 
independientes para la determinación del pH en los líquidos corporales a la 
presión del dióxido de carbono (pCO2), la diferencia de iones fuertes aparente y 
8 
 
efectivo (DIF) y la concentración de ácidos no volátiles débiles (ATOT) 
determinados por albúmina y fosfatos.8 
 
La administración de grandes cantidades de solución salina isotónica no 
balanceada al 0.9% en el paciente grave disminuye la DIF plasmática y produce 
AMH. En estudios doble ciego de pacientes con estado de reanimación hídrica 
excesiva con SS al 0.9% se asoció a acidosis metabólica de brecha aniónica 
normal hiperclorémica, disminución del índice de filtración glomerular y 
disminución de los flujos urinarios secundario a vasoconstricción renal y aumento 
en la producción de la hormona antidiurética.9,10,11 
 
La AMH es un epifenómeno secundario a la administración liberal y excesiva de 
soluciones isotónicas como la solución salina al 0.9%. Es una entidad frecuente y 
no reconocida, secundaria a una alteración de la electroneutralidad de todos los 
compartimentos corporales. Este tipo de solución produce disminución de la 
concentración de iones bicarbonato a nivel plasmático y pérdida por vía renal, 
teniendo como consecuencia final acidosis y bicarbonaturia. Además interviene la 
elevación en la concentración sérica de iones cloro (Cl-) motivo por el cual también 
se denomina acidosis hiperclorémica. El grado de acidosis dilucional depende del 
volumen basal, la composición de los volúmenes plasmáticos y extracelular, 
volumen, ritmo y composición de los líquidos administrados y perdidos, así como 
de modificaciones fisiológicas en el líquido extracelular, así como determinada por 
alteraciones de la función renal. 12,13 
 
El Ringer Lactato (Hartmann) es una solución hipotónica respecto al plasma y en 
condiciones de anaerobiosis, la degradación del ácido láctico puede facilitar la 
aparición de acidosis láctica y aumentar la carga de agua libre al metabolizar este 
lactato en glucosas y agua libre, un proceso que consume energía celular. La 
administración de solución RL puede provocar una dilución del gradiente osmótico 
del plasma volviéndolo hipoosmolar, producir acidosis láctica, mientras que la 
solución salina normal, ligeramente hipertónica respecto al plasma, puede 
9 
 
incrementar el gradiente osmótico del plasma y reducir los líquidos en órganos 
macizos (cerebro, corazón, riñón, hígado), mientras que se incrementa la carga de 
líquidos intravasculares, aumenta la carga de cloro, se diluye el gradiente oncótico 
y puede ocasionar edema periférico.14,15 
 
Aunque al parecer los riesgos fisiológicos de la acidosis hiperclorémica pueden ser 
benignos y autolimitantes, la acidosis metabólica de cualquier etiología deprime la 
función cardíaca. La perfusión tisular fue mucho mejor cuando se comparó HAES 
+ Salina versus Hartman (objetivo SvO2 > 60%) versus Hartman sin objetivo. 
Independientemente de los cambios en la presencia de iones fuertes en el plasma, 
la infusión de HAES + Salina, fue mucho mejor la reanimación hídrica que la 
infusión con las otras soluciones.16 
La controversia “coloides Vs. cristaloides” tiene su inicio, no tanto en las 
diferencias de sus propiedades como fluidos, sino en los aspectos fisiológicos 
correspondientes a un pacientecon déficit agudo de volumen. Velanovich, en 
1989, documentó una posible reducción en la mortalidad con el uso de 
cristaloides en pacientes que requirió una reanimación hídrica secundaria a un 
manejo quirúrgico.17 
Schierhout y Robertson, en 1998, asociaron el uso exclusivo de coloides con un 
incremento en la mortalidad. La reanimación hídrica con coloides fue asociada 
con un incremento del riesgo absoluto de morbimortalidad de 4%, siendo uno de 
las principales alteraciones en el estado acido base y electrolítico.1 
 
 
 
 
 
10 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
 
Se realizó un ensayo Clínico Controlado, aleatorio, longitudinal, prospectivo, 
comparativo y prolectivo en el Hospital de Especialidades, “Dr. Antonio Fraga 
Mouret” del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro 
Social en el Servicio de Anestesiología en Pacientes adultos sometidos a 
nefrectomía por tumoración renal, que cumplan con los criterios de selección. 
Los criterios de inclusión son pacientes adultos (mayores de 18 años), sexo 
femenino o masculino, con estado físico ASA 1 a 4, programados de manera 
electiva para nefrectomía por tumoración renal, sometidos a anestesia general, 
pacientes que requieran para su manejo anestésico monitorización continúa no 
invasiva e invasiva de signos vitales, Presión arterial no invasiva con 
esfigmomanómetro neumático electrónico, electrocardiografía por cardioscopía 
continúa de 2 derivaciones (DII y V5), oximetría de Pulso, capnografía y 
capnometría continúa por espectrofotometría de masas, termómetro esofágico, 
línea arterial para control de presión arterial y toma de gasometrías, catéter 
venoso central para medición de presión venosa central y toma de gasometrías 
venosas. 
 
Los criterios de no inclusión son pacientes que ingresen con manejo en agudo o 
crónico para estados de choque de cualquier tipo. (cardiogénico, hemorrágico, 
distributivo, séptico, anafiláctico, mixto), con medicación previa con aminas 
vasoactivas (vasopresores o inotrópicos), que hayan sido hemotransfundidos 
previo a su ingreso a quirófano por cualquier causa o que sean transfundidos en 
quirófano, con diagnóstico de insuficiencia renal aguda previa a la cirugía, aquellos 
que requieran aminas vasoactivas para compensar estados de choque en el 
transoperatorio, sangrado transoperatorio masivo que supere las reposiciones 
hídricas, con patologías pulmonares conocidas, cardiogénico, hematológicas, 
renales o hepáticas, imposibilidad para tomar muestras sanguíneas. Los criterios 
de eliminación son rechazo explícito del paciente a la participación del presente 
estudio. 
11 
 
Los pacientes provendrán del todos los servicio quirúrgicos atendidos en la UMAE 
de Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico 
Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social, que cumplan con los 
criterios de inclusión ya mencionados, Previa valoración anestésica, se otorgará 
el consentimiento bajo información (anexo 1) y se aclarara cualquier duda que 
manifiesten acerca del estudio de investigación y se les solicitara asentar su firma 
en el mismo al estar de acuerdo con su participación, Se les asignará grupo de 
forma aleatoria por método de ánfora cerrada, quedando cegado para el paciente. 
En quirófano se realizará monitoreo no invasivo e invasivo, y se medirá frecuencia 
cardiaca, electrocardiografía, pulsoximetría, tensión arterial con 
esfigmomanómetro y línea arterial, PVC, EtCO2, con un monitor Marca: GE, 
Modelo: Dash 4000, Milwaukee, Wisconsin, USA. Así como un analizador de 
gases Marca: Instrumentation laborator. Modelo: GEM premier 3000, Bedford. MA, 
USA. Y toma de laboratorios clínicos. 
Ambos grupos se realizará la inducción con: Midazolam 0.5 mcg/kg, Narcosis: 
Fentanilo a 3 mcg Kg de peso de modo fraccionado. Relajación neuromuscular: 
Cisatracurio: 0.1-0.15 mcg Kg de peso, Ventilación manual con mascarilla facial y 
con oxígeno al 100%, Intubación con sonda orotraqueal tipo Murphy de acuerdo a 
género y peso del paciente. Se conectó a sistema semicerrado, con ventilación 
mecánica. Volumen Corriente 7 ml kg de peso. R. I. E: 1:2. Frecuencia respiratoria 
de acuerdo a CO2 Espirado manteniendo cifras de 30-32 mmHg. 
 
Mantenimiento con Desflurano con oxígeno al 100% a 6 a 10 Vol%, y Fentanilo en 
infusión continua dosis respuesta que se evaluará durante transanestésico las 
variables hemodinámicas, gasométricas, electrolíticas. 
 
A todos los pacientes serán manejados con control estricto de líquidos: En el 
periodo transanestésico se harán las reposiciones de líquidos necesarias de 
requerimientos de metabolismo basal, ayuno, exposición quirúrgica acorde a la 
cirugía realizada, sangrado y uresis, se mantendrá balance hídrico en base a 
12 
 
Cristaloides y coloides sin comprometer el estado hemodinámico de los paciente 
de acuerdo al modelo matemático de Holliday-Segar. Durante el transoperatorio se 
realizará la medición de PVC, procurando mantener el balance hídrico neutro y 
con normovolemia, sin pasar concentrados eritrocitarios hasta que sea indicado de 
acuerdo al cálculo de pérdidas sanguíneas permisibles según la fórmula de 
Furman-Gross. Se definieron 2 grupos: 1.- Solución salina al 0.9% + solución 
Hartmann, 2.- Solución Salina 0.9% + Hidroxietil almidón 6% (130/0.4). 
 
Todos los parámetros se registraron en hoja de recolección de datos durante todo 
el seguimiento en los siguientes tiempos de medición: basal (previo al ingreso del 
paciente a área de quirófanos durante la valoración preanestésica). A los 4000 ml 
y 24 horas después de la cirugía. 
El análisis estadístico se realizó mediante un análisis univariado de acuerdo a la 
distribución bajo la curva de normalidad, los datos se expresó de acuerdo al tipo 
de variable, se analizó tablas de contingencia, las cuantitativas se expresó en 
promedios y desviaciones estándar y en las cualitativas en porcentajes. El 
tratamiento estadístico se realizó con análisis bivariado con T de Student o U de 
Mann-Withney para las cuantitativas. El valor de p≤0.05 será considerado 
estadísticamente significativo. La información se procesó con el software SPPSS, 
versión 19.0, IBM, Illinois, USA, 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
RESULTADOS. 
La muestra estuvo conformada por 23 pacientes por grupo. La distribución de 
hombres y mujeres, grupos de edad, peso y estado general de salud (ASA) se 
muestra en la tabla 1. Los resultados indican que, en ambos grupos, hay una 
mayor proporción de pacientes del sexo femenino, sin embargo, cabe hacer notar 
que en la muestra del grupo Hartmann la proporción de hombres y mujeres es 
más equilibrada. Respecto a la edad, en el grupo Hartmann se obtuvo una 
M=49.13 años con una D.E=7.8295 años; mientras que en el grupo Hidroxietil 
almidón M=52.04 años y D.E.=8.774 años. Se aprecia que en el grupo Hidroxietil 
almidón el intervalo mayoritario lo conforman aquellos que marcaron un peso entre 
61 kg y 70 kg (65.2%), mientras que en el grupo Hartmann la mayoría marcó un 
peso entre 51 kg y 60 kg (60.9%). En lo correspondiente a ASA (Tabla 1) el valor 
mayoritario para ambos grupos fue de ASA 2, aunque cabe hacer notar que en el 
grupo Hidroxietil almidón, la distribución porcentual de los ASA 1, 3 y 4 fue más 
equilibrada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
Tabla 1: Frecuencias de variables demográficas generales de la muestra de estudio 
 
Grupos 
Sol. salina al 0.9% + 
solución Hartmann 
Sol. salina 0.9% + 
Hidroxietil almidón 6% 
(130/0.4) 
Recuento 
% del N de 
la columna Recuento 
% del N de 
la columna 
Sexo HOMBRE 13.0 56.5% 8.0 34.8% 
MUJER 10.0 43.5% 15.0 65.2% 
Total 23.0 100.0% 23.0 100.0% 
Grupo 
de 
edad 
DE 18 AÑOS A 33 AÑOS .0 .0% .0 .0% 
DE 34 AÑOS A 49 AÑOS 14.0 60.9% 11.0 47.8% 
DE 50 A 65 AÑOS 8.0 34.8% 10.0 43.5% 
DE 66 A 81 A´ÑOS 1.0 4.3% 2.0 8.7% 
Total 23.0 100.0% 23.0 100.0% 
Peso DE40 A 50 KILOGRAMOS .0 .0% 2.0 8.7% 
DE 51 A 60 KILOGRAMOS 14.0 60.9% 5.0 21.7% 
DE 61 A 70 KILOGRAMOS 9.0 39.1% 15.0 65.2% 
DE 71 A 80 KILOGRAMOS .0 .0% 1.0 4.3% 
Total 23.0 100.0% 23.0 100.0% 
ASA ASA I .0 .0% 3.0 13.0% 
ASA 2 18.0 78.3% 10.0 43.5% 
ASA 3 4.0 17.4% 8.0 34.8% 
ASA 4 1.0 4.3% 2.0 8.7% 
Total 23.0 100.0% 23.0 100.0% 
 
 
 
 
15 
 
Tabla 2: Estadísticos descriptivos, media y desviación estándar, para variables 
dependientes 
 
Grupo 
Sol. salina al 0.9% + 
solución Hartmann 
Sol. salina 0.9% + 
Hidroxietil almidón 6% 
(130/0.4) 
Media 
Desviación 
típica Media 
Desviación 
típica 
PH (Basal) 7.36 .0282 7.36 .0345 
PH (4000 ml) 7.30 .0306 7.36 .0180 
PH (24 hrs) 7.31 .0116 7.36 .0147 
Presión Arterial 
CO2 (Basal) 35.91 2.0206 37.09 1.5930 
Presión Arterial 
CO2 (4000 ml) 27.61 .9881 31.61 1.4058 
Presión Arterial 
CO2 (24 hrs) 32.09 .8482 34.74 1.1762 
Gap (Basal) 13.74 5.0831 6.96 1.3973 
Gap (4000 ml) 14.78 2.2148 12.04 2.6021 
Gap (24 hrs) 12.83 1.1140 12.57 1.4086 
Cloro (Basal) 103.52 1.5336 103.17 .8869 
Cloro (4000 ml) 116.83 2.7904 106.83 4.0187 
Cloro (24 hrs) 115.83 2.7741 106.91 4.0666 
Potasio (Basal) 3.73 .3093 3.59 .1740 
Potasio (4000 ml) 4.77 .5331 3.69 .1411 
Potasio (24 hrs) 4.64 .5975 3.75 .2937 
Sodio (Basal) 137.52 2.6263 137.26 3.1365 
Sodio (4000 ml) 147.30 3.7469 143.22 3.2746 
Sodio (24 hrs) 147.09 4.7665 141.35 4.0408 
 
 
16 
 
Pruebas de normalidad 
 
Se utilizó la prueba de normalidad Shapiro-Wilk. Los resultados de éstas se 
muestran en la tabla 3. 
 
Tabla 3: Resultados de la prueba de normalidad Shapiro-Wilk de variables dependientes 
 Grupo 
Variable Sol. salina al 0.9% + solución 
Hartmann 
Sol. salina 0.9% + Hidroxietil 
almidón 6% (130/0.4) 
 Estadístico G.L. Valor de P Estadístico G.L. Valor de P 
PH (Basal) .965 23 .561 .915 23 .052 
PH (4000 ml) .819 23 .001 .958 23 .423 
PH (24 hrs) .822 23 .001 .933 23 .129 
Presión Arterial CO2 
(Basal) .916 23 .055 .868 23 .006 
Presión Arterial CO2 (4000 
ml) .870 23 .006 .852 23 .003 
Presión Arterial CO2 (24 
hrs) .682 23 .000 .834 23 .001 
Gap (Basal) .972 23 .735 .935 23 .143 
Gap (4000 ml) .920 23 .065 .811 23 .001 
Gap (24 hrs) .759 23 .000 .904 23 .031 
Cloro (Basal) .771 23 .000 .864 23 .005 
Cloro (4000 ml) .976 23 .822 .763 23 .000 
Cloro (24 hrs) .959 23 .439 .781 23 .000 
Potasio (Basal) .954 23 .360 .931 23 .117 
Potasio (4000 ml) .850 23 .003 .888 23 .014 
Potasio (24 hrs) .831 23 .001 .687 23 .000 
Sodio (Basal) .874 23 .008 .804 23 .000 
Sodio (4000 ml) .900 23 .025 .679 23 .000 
Sodio (24 hrs) .903 23 .030 .848 23 .003 
 
Los resultados hacen evidente que el principio de normalidad no se cumple para 
todas las variables en uno o ambos grupos de contraste, por tanto en esos casos, 
se consideró realizar el contraste de medias con el procedimiento no paramétrico 
U-Mann Whitney. 
 
 
 
17 
 
Comparación de medias 
 
La comparación de medias entre ambos grupos de contraste se realizó, en 
principio, mediante pruebas t-student para muestras independientes. Previa 
interpretación de los resultados, se verificó el segundo supuesto asumido en el 
procedimiento T-student, que consiste en la homogeneidad de varianzas en 
ambos grupos. En este caso, para tal propósito se realizó la prueba de Levene 
para igualdad de varianzas. Los resultados de dichas pruebas, junto con la 
verificación de normalidad de la distribución de ambos grupos realizada con 
anterioridad, indicaron la realización o no de la prueba no paramétrica de U. Mann 
Whitney como procedimiento alternativo para verificar cambios entre los grupos 
contrastados. Todos los contrastes se realizaron con un valor de p <.05 de 
significancia. 
En el análisis del PH, los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas 
solamente fueron satisfactorios para la comparación de PH-Basal. Para Ph-
4000ml y PH-24hrs se cumplió la homogeneidad de varianzas, no así la 
normalidad de ambos grupos (Tabla 3). Los resultados de la comparación de 
medias que se muestran en la tabla 4 indican que no existen diferencias 
significativas entre las mediciones de PH-Basal entre el grupo Hartmann y el grupo 
Hidroxietil almidón. En cambio, de acuerdo con los resultados de la prueba U. 
Mann Whitney, si existen diferencias significativas en las mediciones de Ph-
4000ml y PH-24hrs entre ambos grupos. 
 
 
 
 
 
18 
 
 
Tabla 4: Comparación de medias de PH entre grupo Hartmann y Hidroxietil almidón 
 Comparación de medias T-Student Prueba U. de Mann Whitney 
Variable Dif. Entre 
medias* 
(I-J) 
T G.L. Valor de 
P. 
U. M.W. Z Valor de 
P. 
PH (Basal) -.00217 -.234 44 .816 - - - 
PH (4000 ml) -.05696 -7.681 44 .000 26.5 -5.25 .000 
PH (24 hrs) -.04261 -10.944 44 .000 9.5 -5.69 .000 
* Dif. Entre medias: Hartmann (I) - Hidroxietil almidón (J) 
 
En el caso de la CO2, la homogeneidad de varianzas fue satisfactoria para las tres 
mediciones, pero solamente la CO2-Basal tuvo una distribución normal en ambos 
grupos de contraste (Tabla 3). Por lo tanto, para la medición Basal se utilizó la 
prueba t-student y para el resto la prueba U. Mann Whitney. Los resultados de los 
contrastes realizados se muestran en la tabla 4. Los resultados indican que 
existen diferencias significativas en las mediciones de CO2-4000ml y CO2-24hrs 
entre ambos grupos. 
Tabla 5: Comparación de medias de Presión arterial CO2 entre grupo Hartmann y 
Hidroxietil almidón 
 Comparación de medias T-Student Prueba U. de Mann Whitney 
Variable Dif. Entre 
medias* 
(I-J) 
T G.L. Valor de 
P. 
U. M.W. Z Valor de 
P. 
Presión 
Arterial CO2 
(Basal) 
-1.174 -2.188 44 .034 - - - 
Presión 
Arterial CO2 
(4000 ml) 
-4.000 -11.164 44 .000 6.000 -5.778 .000 
Presión 
Arterial CO2 
(24 hrs) 
.-2.652 -8.771 44 .000 31.000 -5.337 .000 
* Dif. Entre medias: Hartmann (I) - Hidroxietil almidón (J) 
 
En relación al anión gap, ninguna de las tres mediciones cumplió los dos criterios 
requeridos para t-student, por lo que para realizar la comparación de medias se 
utilizó el procedimiento U. Mann Whitney. No obstante, los resultados de las 
pruebas t-student, también se reportan como referencia. Los resultados de los 
contrastes realizados se muestran en la tabla 6. Los resultados indican que 
existen diferencias significativas entre las mediciones del anión gap-Basal y gap-
19 
 
4000ml entre el grupo Hartmann y el grupo Hidroxietil almidón. En promedio, las 
mediciones del primer grupo son mayores en magnitud en relación a las 
apreciadas en el grupo a quienes se les administró Hidroxietil almidón. En relación 
al anión gap-24hrs, la prueba U-Mann Whitney evidenció que no hay diferencias 
significativas entre las mediciones de los dos grupos. 
 
Tabla 6: Comparación de medias de GAB entre grupo Hartmann y Hidroxietil almidón 
 Comparación de medias T-Student Prueba U. de Mann Whitney 
Variable Dif. Entre 
medias* 
(I-J) 
T G.L. Valor de 
P. 
U. M.W. Z Valor de 
P. 
GAB (Basal) 6.783 6.170 25.306 .000 59.500 -4.527 .000 
GAB (4000 
ml) 2.739 3.844 44 .000 111.500 -3.417 .001 
GAB (24 hrs) .261 .697 44 .490 258.000 -.151 .880 
* Dif. Entre medias: Hartmann (I) - Hidroxietil almidón (J) 
Respecto a la concentración de Cloro, no obstante que las tres mediciones 
cumplieron con el criterio de igualdad de varianzas para ambos grupos, la 
aplicabilidad de la prueba t-student se tomó con reserva pues el principio de 
normalidad no fue satisfactorio para todas las distribuciones (Tabla 3). Por lo tanto, 
la comparación de medias se realizó mediante el procedimiento U. Mann Whitney. 
Los resultados de las pruebas t-student, también se reportan como referencia. Los 
resultados de los contrastes realizados se muestran en la tabla 4. A partir de éstos 
se hace evidente que no hay cambios significativos entre los promedios de las 
mediciones de Cloro-Basal entre ambos grupos, por lo que se puede asumir que 
son semejantes. En cambio, los resultados indican queexisten diferencias 
significativas entre las mediciones de Cloro-4000ml y Cloro-24hrs entre el grupo 
Hartmann y el grupo Hidroxietil almidón. 
Tabla 7: Comparación de medias de Cloro entre grupo Hartmann y Hidroxietil almidón 
 Comparación de medias T-Student Prueba U. de Mann Whitney 
Variable Dif. Entre 
medias* 
(I-J) 
T G.L. Valor de 
P. 
U. M.W. Z Valor de 
P. 
Cloro (Basal) .348 .942 44 .352 240.5 -0.557 0.578 
Cloro (4000 
ml) 10.000 9.802 44 .000 30.5 -5.157 .000 
Cloro (24 hrs) 8.913 8.683 44 .000 34.5 -5.069 .000 
* Dif. Entre medias: Hartmann (I) - Hidroxietil almidón (J) 
20 
 
En el caso de la concentración de Potasio, el criterio de igualdad de varianzas 
para ambos grupos y de normalidad fue satisfactorio solamente para la medición 
de Potasio-Basal. Para la variable Potasio-4000 ml y Potasio-24hrs el criterio de 
normalidad en las distribuciones de ambos grupos no se cumplió. En 
consecuencia, la comparación de medias se realizó con el procedimiento t-student 
para Potasio-Basal y U. Mann Whitney para Potasio-4000 ml y Potasio-24hrs. Los 
resultados de las pruebas se muestran en la tabla 8. Los resultados indican que 
existen diferencias significativas entre las mediciones de Potasio-4000ml y 
Potasio-24hrs entre el grupo Hartmann y el grupo Hidroxietil almidón. Es decir, en 
promedio, hay una concentración mayor de Potasio en el grupo Hartmann 
respecto al grupo conformado por quienes se les administro Hidroxietil almidón en 
las dos mediciones. 
 
Tabla 8: Comparación de medias de Potasio entre grupo Hartmann y Hidroxietil almidón 
 Comparación de medias T-Student Prueba U. de Mann Whitney 
Variable Dif. Entre 
medias* 
(I-J) 
T G.L. Valor de 
P. 
U. M.W. Z Valor de 
P. 
Potasio 
(Basal) .1391 1.880 44 .067 - - - 
Potasio (4000 
ml) 1.0739 9.339 25.069 .000 2 -5.798 .000 
Potasio (24 
hrs) .8913 6.420 32.043 .000 24.5 -5.298 .000 
* Dif. Entre medias: Hartmann (I) - Hidroxietil almidón (J) 
 
Por último, en relación al Sodio, se comprobó que ninguna de las tres mediciones 
cumplió los criterios de normalidad (Tabla 3), pero si el de igualdad de varianzas. 
En consecuencia, la aplicabilidad e interpretación de la prueba t-student se tomó 
con reserva y por tanto la comparación de medias se realizó mediante el 
procedimiento U. Mann Whitney. No obstante, los resultados de las pruebas t-
student, también se reportan como referencia. Los resultados de todos los 
contrastes realizados se muestran en la tabla 9. Los resultados indican que 
existen diferencias significativas entre las mediciones de Sodio-4000ml y Sodio-
24hrs entre el grupo Hartmann y el grupo Hidroxietil almidón. Para ambos casos 
21 
 
se verifica que, en promedio, las mediciones del grupo Hartmann son mayores en 
magnitud en relación al grupo Hidroxietil almidón. En cambio, no se aprecian 
diferencias significativas entre las mediciones de Sodio-Basal entre ambos grupos. 
 
Tabla 9: Comparación de medias de Sodio entre grupo Hartmann y Hidroxietil almidón 
 Comparación de medias T-Student Prueba U. de Mann Whitney 
Variable Dif. Entre 
medias* 
(I-J) 
T G.L. Valor de 
P. 
U. M.W. Z Valor de 
P. 
Sodio (Basal) .261 .306 44 .761 230.5 -0.758 0.448 
Sodio (4000 
ml) 4.087 3.939 44 .000 81.5 -4.18 .000 
Sodio (24 hrs) 5.739 4.405 44 .000 76.5 -4.166 .000 
* Dif. Entre medias: Hartmann (I) - Hidroxietil almidón (J) 
 
 
DISCUSION 
El manejo de cristaloides y coloides ha sido la piedra angular en la reanimación 
hídrica en la sala de quirófanos quienes se someten a un procedimiento quirúrgico 
con riesgo de sangrado intraoperatorio. Tradicionalmente se han utilizado 
soluciones cristaloides isotónicas como la solución salina al 0.9%, solución 
Hartman para mantener una adecuada perfusión tisular y evitar fuga capilar.6, 7 
Se ha demostrado que la sobre-reanimación exclusivamente con soluciones 
cristaloides produce acidosis metabólica hiperclorémica de brecha aniónica normal 
por incremento en las concentraciones de cloro sérico, aumento en la carga 
aniónica a nivel plasmático y disminución de la diferencia de iones fuertes. El 
análisis físico-químico de Stewart nos ha permitido comprender mejor el rol de la 
hipercloremia en la génesis de la acidosis. Esta acidosis es una entidad frecuente 
y no reconocida, secundaria a una alteración de la electro neutralidad de todos los 
compartimentos corporales.12, 22 
 
22 
 
 
En este estudio se demostró que la reanimación hídrica con soluciones 
cristaloides exclusivamente a base de solución fisiológica al 0.9% más solución 
Hartman alteran el equilibrio ácido base provocando acidosis metabólica con 
aumento de las concentraciones de cloro, potasio y sodio de manera significativa 
pero sin repercusiones clínicas importantes en el paciente después de haber 
suministrado 4000 ml de soluciones y a las 24 horas posterior al procedimiento 
quirúrgico, efectos descritos en la literatura. Sin embargo cuando se realiza 
reanimación hídrica a base de solución hidroxietil almidón al 6% más solución 
salina al 0.9% no modifica el equilibrio ácido base pero si aumenta las 
concentraciones de cloro, potasio y sodio de manera significativa pero sin 
repercusiones clínicas importantes en el paciente después de haber suministrado 
4000 ml de soluciones y a las 24 horas posterior al procedimiento quirúrgico. 1, 5 
La administración de grandes cantidades de solución salina isotónica no 
balanceada al 0.9% en el paciente con sangrado significativo produce acidosis 
metabólica hiperclorémica. En pacientes con sangrado masivo, la reanimación 
excesiva con soluciones salinas isotónicas al 0.9% se asoció a acidosis 
metabólica de brecha aniónica normal hiperclorémica, disminución del índice de 
filtración glomerular y disminución de los flujos urinarios secundario a 
vasoconstricción renal y aumento en la producción de la hormona antidiurética.8, 10 
El hidroxietil almidón al 6% utilizado en combinación con soluciones cristaloides 
para corregir la hipovolemia, siguiendo parámetros hemodinámicos establecidos, 
demostraron que no se produjo ningún efecto deletéreo del almidón sobre la 
función renal ni modificaciones en el equilibrio ácido base. 10 
La administración de soluciones cristaloides como solución salina al 0.9% y 
Hartman es indispensable en la reposición de las pérdidas del volumen 
intravascular e intersticial, su asociación con hidroxietil almidón al 6%, es 
fundamental para estabilizar el volumen circulante, tanto durante la cirugía como 
en el período perioperatorio. El tipo de pauta elegida, en cuanto volumen, calidad 
23 
 
de los líquidos y relación cristaloide/coloide, influye en la evolución del proceso 
quirúrgico, ya que el déficit o el exceso de hidratación tiene repercusión directa 
sobre la función cardiovascular, renal, pulmonar, y por ende el equilibrio ácido 
base y electrolítico del paciente. 12 
El uso juicioso de una combinación de cristaloides y coloides durante la terapia de 
reposición de líquidos podría prevenir o reducir significativamente el desarrollo de 
alteraciones electrolíticas y ácido base de relevancia clínica. Se ha buscado la 
solución parenteral ideal y se han propuesto aún en fase experimental, soluciones 
balanceadas para disminuir estos riesgos. 13 
Así pues, a pesar de los avances en la monitorización y mejores conocimientos de 
la homeostasis todavía se echa en falta la existencia de guías basadas en la 
evidencia en relación con idoneidad del tipo de soluciones cristaloides y coloides 
así como la cantidad de volumen de administración de líquidos perioperatorios. Sin 
embargo, parece más que probado que la administración de grandes volúmenes 
de líquidos en el período perioperatorio puede ser deletéreo en procedimientos de 
cirugía mayor, aunque la mala perfusión del tracto gastrointestinal tiene efectos 
negativos sobre la morbimortalidad. 8 
 
CONCLUSION. 
Se puede afirmar que si existen cambios significativos en elgrado de acidosis 
hiperclorémica y electrolitos séricos en la reanimación hídrica con solución salina 
al 0.9% + solución Hartmann comparada con Solución salina 0.9% + hidroxietil 
almidón 6% (130/0.4) en el paciente sometido a nefrectomía por tumoración renal. 
 
 
 
 
 
24 
 
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