Resultados y Complicaciones de Cirurgia Transesfenoidal em Doença de Cushing

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
______________________________________________ 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
U.M.A.E HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI 
 
TÍTULO 
 
RESULTADOS Y COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA 
CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL EN ENFERMEDAD DE 
CUSHING, UNA SERIE CONTEMPORÁNEA EN EL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES” DR. BERNARDO 
SEPULVEDA” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI, 
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA 2010-2015. 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DR. IGNACIO SÁNCHEZ CARRANZA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA 
EN LA ESPECIALIDAD EN 
NEUROCIRUGIA 
 
 
ASESOR: BAYRON ALEXANDER SANDOVAL BONILLA 
_________________________________________________ 
C.D. DE MÉXICO FEBRERO 2017 
Veronica
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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, 
MEXICO Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Educación, Investi.gacién y Palmeas de Salud 
Coordinación de investigación en SallJd 
Dictamen de Autorizado 
Página 1 de 1 
Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Sa lud 3601 con número de registro 13 el 09 015 184 ante 
COFEPRIS 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, 
D.F. SUR . 
FECHA 05/07/2016 
DR. BAYRON ALEXANDER SANDOVAL BONILLA 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título: 
Resultados V complicaciones quirúrgicas de la cirugía transesfenoidal en enfermedad de 
Cushing. Una serie contemporánea en el Hospital de Especialidades" Dr. Bernardo 
Sepulveda" Centro Médico Nacional Siglo XXI, Servicio de Neurocirugía 2010-2015. 
que sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en 
Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la 
calidad metodológica y los requerimientos de Ética y de investigación, por lo que el dictamen es 
A U T O R IZA O O, con el número de registro institucional: 
Núm. de Registro 
R-2016-3601-151 
ATENTAMENTE 
l?Jrn.RLOS FREDY CUEVAS GARCíA 
e del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 3601 
IMSS 
~t( aj RIDI\O v St }t IOA.RlIJAD ${}(] AI 
 
ÍNDICE 
 
 
RESUMEN. 1 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS. 3 
JUSTIFICACIÓN. 4 
OBJETIVOS. 5 
MATERIALES Y MÉTODOS. 6 
PLAN GENERAL: PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS. 12 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 13 
CONSIDERACIONES ÉTICAS. 14 
FACTIBILIDAD DEL ESTUDIO 
(RECURSOS HUMANOS, MATERIALES). 15 
RESULTADOS. 16 
CONCLUSIONES. 22 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 23 
 
 
 
 
 
 
 
Veronica
Texto escrito a máquina
 
1. RESUMEN 
La morbilidad y mortalidad de una enfermedad de Cushing descontrolada son 
significativos, en gran medida como resultado de complicaciones cardiovasculares. 
Estudios epidemiológicos han identificado un incremento del riego de enfermedad arterial 
coronaria, falla cardiaca, e infarto miocardico en pacientes con enfermedad de Cushing, 
aumentando 5.5 veces la mortalidad en sujetos con enfermedad activa comparado con 
aquellos bien controlados. Por tanto es imperativo identificar la enfermedad de Cushing e 
iniciar su tratamiento de forma inmediata. 
 
Se ha reportado un rango de remisión del 60 al 90% con la resección quirúrgica 
transesfenoidal, el cual es el método quirúrgico más frecuentemente practicado para el 
tratamiento de adenomas hipofisarios. En el hospital de Especialidades “Bernardo 
Sepúlveda” centro médico nacional siglo XXI, se tratan en promedio 10 pacientes por año 
con enfermedad de Cushing quirúrgicamente, el mayor de los abordajes quirúrgicos 
realizados en pacientes con enfermedad de Cushing es transesfenoidal, por lo cual es 
imprescindible conocer la estadística en este hospital de tercer nivel con respecto a sus 
resultados y complicaciones asociadas al abordaje y propios de la enfermedad. 
 
El objetivo de presentar este trabajo es conocer la experiencia del manejo quirúrgico de 
los pacientes con Enfermedad de Cushing atendidos en el Servicio de Neurocirugía del 
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”, entre los años 2010 al 2015. 
 
Se realizo un estudio descriptivo con estructura de serie de casos, observacional, 
descriptivo, transversal y retro lectivo. 
 
Se recolectó una base de datos del servicio de Neurocirugía del Hospital de 
Especialidades “ Dr. Bernardo Sepulveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de 7171 
pacientes que fueron operados de diferentes patologías de Junio de 2010 Junio de 2015 
de los cuales a 28 se les diagnosticó enfermedad de Cushing. Los 28 pacientes se 
sometieron a tratamiento quirúrgico con diagnóstico de enfermedad de Cushing sin 
embargo solo fue posible recolectar información de los expedientes de 21 pacientes; de 
los 21 pacientes 19 (90.4%) fueron mujeres y 2 hombres (9.6%). Un promedio de edad de 
35 años. Del total de 21 pacientes sometidos a tratamiento neuroquirúrgico 20 pacientes 
(95.2%) fueron sometidos a abordaje transesfenoidal y resección tumoral selectiva y 1 
paciente (4.8%) a abordaje transesfenoidal y hemihipofisectomia. Se documentó curación 
hormonal en 11 (52.4%) de los 21 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Cushing 
operados a través de abordaje transesfenoidal. De todas las posibles complicaciones 
quirúrgicas descritas en la literatura se documentó en 1 (4.8%) paciente hiponatremia, 1 
(4.8%) fístula de líquido cefalorraquídeo y 1 (4.8) paciente con infección de vías urinarias. 
De las complicaciones hormonales en pacientes con enfermedad de Cushing operados a 
través de abordaje transesfenoidal se documentó 10 (47.6%) pacientes con diabetes 
insípida transitoria, 3 (14.3%) con diabetes insípida permanente y 1 (4.8%) con 
panhipopituitarismo iatrogénico. 
Conclusiones: La gran mayoría de pacientes fueron mujeres, de 46 años de edad; con 
adenomas frecuentemente menores a 10 mm. La cirugía realizada más frecuente es la 
resección transesfenoidal tumoral selectiva. De las complicaciones reportadas la fístula 
de líquido cefalorraquídeo fue la más importante por el potencial riesgo de infección, 10 
pacientes con diabetes insípida transitoria y hubo 4 pacientes que requirieron tratamiento 
permanente: 3 por diabetes insípida permanente y uno con panhipopituitarism 
1 
 
1 
 
1.	Datos	del	alumno	 1.	Datos	del	alumno	
		 		
Apellido	paterno	
Sánchez		
Apellido	materno	 Carranza		
Nombre	 Ignacio		
Teléfono	 7771956685	
Universidad	 UNIVERSIDAD	NACIONAL	AUTÓNOMA	DE	MÉXICO		
Facultad	o	escuela		 Medicina		
No	de	cuenta	 511220737	
2.	Datos	del	asesor		 2.	Datos	del	asesor		
Apellido	paterno	 Bayron	AlexanderApellido	materno	 Sandoval		
Nombre	 Bonilla		
3.	Datos	de	la	tesis		 3.	Datos	de	la	tesis		
Título	
RESULTADOS	Y	COMPLICACIONES	QUIRÚRGICAS	DE	LA		
		 CIRUGÍA	TRANSESFENOIDAL	EN	ENFERMEDAD	DE	CUSHING	
Subtítulo	 UNA	SERIE	CONTEMPORÁNEA	EN	EL	HOSPITAL	"BERNARDO	
		 SEPULVEDA”		CENTRO	MÉDICO	NACIONAL	SIGLO	XXI,	
		 SERVICIO	DE	NEUROCIRUGÍA	2010-2015.	
No	de	páginas	 23	
Año	 2016	
NUMERO	DE	REGISTRO		 	R-2016-3601-151	
 
	
	
2	
 
2. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 
 
Los adenomas hipofisarios nacen principalmente de la adenohipófisis, los tumores de la 
neurohipofisis son raros. Pueden ser clasificados en base a su histopatología, tamaño o 
función endocrina (1) 
Un tumor hipofisario menor a 1cm de diámetro se denomina microadenoma. Los tumores 
mayores son considerados de macroadenomas. Frecuentemente el 50% de los tumores 
son menores a 5mm al momento del diagnóstico, lo cual puede dificultar su localización 
durante la cirugia. (1) 
Los tumores de hipófisis representan el 10% de los tumores intracraneales. (1) 
Se estima que la prevalencia encontrada de los adenomas de la hipófisis varia 
ampliamente entre estudios, los cuales fueron realizados usando tanto resonancia 
magnética nuclear como reportes de autopsias, considerándose una prevalencia de 
16.7%. La gran mayoría son microadenomas (2) 
La prevalencia de los tumores funcionales es de 50 a 60% de todos los tumores 
hipofisarios. Los tumores funcionales mas comunes son prolactinomas (40%), tumores 
secretores de hormona adrenocorticotropica (ACTH) (14%), Tumores secretores de 
hormona de crecimiento (5%), secretores de TSH o mixtos (<1%). Algunos de los tumores 
no funcionales son adenomas gonadotrofos clínicamente silentes. (2) 
La mayoría de los tumores de la glandula hipófisis son estables posterior a su detección, 
se ha reportado que después de un seguimiento de 2-8 años 84% de los microadenomas 
permanencen estables en tamaño, 6% involucionan y 10% aumentan su tamaño. 
Contrario a los macroadenomas donde 20% crecen (11% por apoplejía) 11% disminuye 
su tamaño y 69% permanecen estables. (2) 
Enfermedad de Cushing. 
El síndrome se refiere a los efectos clínicos y metabólicos del exceso de glucocorticoide 
sistémico, incluyendo obesidad centrípeta, fragilidad de la piel, debilidad muscular, 
osteoporosis, alteración del sistema inmune, intolerancia a la glucosa, Dislipidemia, 
hipertensión e incremento de riesgo de eventos cardiovasculares. (7) Es un término 
utilizado para la forma específica de síndrome de Cushing (hipercortisolismo patológico) 
causado por un tumor de la glandula hipófisis productor de ACTH. (1) Las 
manifestaciones clínicas y metabólicas de la enfermedad de Cushing están típicamente 
causadas por la sobreproducción de ACTH por un tumor de la glándula pituitaria.	
Desde la primera descripción en 1932, la enfermedad de Cushing ha cambiado tanto para 
los endocrinólogos como para neurocirujanos. Está bien establecido que la enfermedad 
de Cushing no tratada está asociada con alta mortalidad. Después de la introducción de la 
microcirugía transesfenoidal para tumores de la glándula pituitaria por Hardy, este método 
fue aplicado como el manejo quirúrgico estándar de la enfermedad de Cushing. Dicho 
tratamiento puede estar asociado con incremento en la morbilidad comparado con la 
población general. (4) 
No obstante, el tratamiento inicial de la enfermedad de Cushing es principalmente la 
remoción quirúrgica del adenoma pituitario productor de (ACTH). (5) 
	
	
3	
 
La cirugía transesfenoidal es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes 
con tumores hipofisarios sintomáticos porque tiene un historial de buenos resultados 
sobre el control de tumores endocrinológicos. (6)	
 
3. JUSTIFICACIÓN 
La morbilidad y mortalidad de una enfermedad de Cushing descontrolada son 
significativos, en gran medida como resultado de complicaciones cardiovasculares. 
Estudios epidemiológicos han identificado un incremento del riesgo de enfermedad arterial 
coronaria, falla cardiaca, e infarto miocardico en pacientes con enfermedad de Cushing, 
aumentando 5.5 veces la mortalidad en sujetos con enfermedad activa comparado con 
aquellos bien controlados. (7) Por tanto, es imperativo identificar la enfermedad de 
Cushing e iniciar su tratamiento de forma inmediata. 
 
En el manejo de la enfermedad de Cushing se ha reportado un rango de remisión del 60 
al 90% con la resección quirúrgica transesfenoidal.(7) 
 
La cirugía transesfenoidal es el método quirúrgico más frecuentemente practicado para el 
tratamiento de adenomas hipofisarios (9) 
 
El manejo exitoso de pacientes con enfermedad de Cushing recurrente continúa siendo 
un reto importante. Varios estudios han reportado una recurrencia de 5 a 27% después de 
la cirugía transesfenoidal inicial. (10) 
 
Dado que la enfermedad de Cushing tiene una mortalidad de 50% por enfermedad 
cardiovascular a 5 años el tratamiento de su recurrencia es importante. (10) 
 
La modalidad de tratamiento de la recurrencia de la enfermedad de Cushing incluye la 
repetición de la cirugía transesfenoidal, terapia médica para inhibir la función adrenal, 
radioterapia, radiocirugía y adrenalectomía bilateral. (10) 
 
Dentro de las complicaciones del abordaje de la cirugía transesfenoidal se encuentra la 
fístula de líquido cefalorraquídeo el cual se asocia a meningitis y neumoencefalo a 
tensión. (11) El rango de presentación posterior a la remoción de un adenoma es 
típicamente menor a 5%. (11) 
 
En el Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda Centro Médico Nacional Siglo XXI, 
se tratan quirúrgicamente en promedio 10 pacientes con enfermedad de Cushing por año, 
siendo el más frecuente de los abordajes quirúrgicos realizados en pacientes con 
enfermedad de Cushing el transesfenoidal, por lo cual a pesar de conocerse en la 
literatura mundial los resultados y complicaciones de este procedimiento, es 
imprescindible conocer la estadística con respecto a sus resultados y complicaciones 
asociadas al abordaje y propios de la enfermedad de Cushing en este hospital de tercer 
nivel. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
 
4. OBJETIVOS 
En pacientes con diagnóstico de enfermedad de Cushing atendidos en el Servicio de 
Neurocirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”, entre los años 
2010 al 2015: 
� Describir características clínicas y hormonales prequirúrgicas en pacientes con 
Enfermedad de Cushing 
� Describir características por imagen prequirúrgicas de los adenomas productores 
de ACTH en pacientes con Enfermedad de Cushing 
� Describir el procedimiento realizado para la resección de los adenomas 
productores de ACTH en pacientes con Enfermedad de Cushing 
� Describir los resultados de la cirugía transesfenoidal en pacientes con Enfermedad 
de Cushing 
� Describir el tipo de reintervención quirúrgica realizada para la resección de los 
adenomas productores de ACTH en pacientes con Enfermedad de Cushing 
� Describir el tipo de tratamiento complementario portquirúrgico realizado en 
pacientes operados por adenomas productores de ACTH en pacientes con 
Enfermedad de Cushing 
� Describir las complicaciones quirúrgicas mas frecuentes asociadas a la cirugía 
transesfenoidal en pacientes con Enfermedad de Cushing 
� Describir las complicaciones metabólicas mas frecuentes asociadas a la cirugía 
transesfenoidal en pacientes con Enfermedad de Cushing 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
 
5. MATERIALES Y MÉTODOS 
 
4.1 Diseño de estudio 
Se realizó un estudio descriptivo con estructura de serie de casos 
Por la intervención del investigador: observacional. 
Por el número de grupos a estudiar: descriptivo. 
Por el número de mediciones: transversal. 
Por la forma de recolección de la información: retrolectivo. 
 
4.2 Universo de estudio 
El universo de estudio se compone por los sujetos adultos con diagnóstico de enfermedad 
de Cushingtratados quirúrgicamente a través de un abordaje transesfenoidal. 
 
4.3 Muestra: 
Pacientes con diagnóstico de enfermedad de Cushing tratados quirúrgicamente a través 
de un abordaje transesfenoidal, operados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de 
Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”, entre los años 2010 al 2015. 
 
 
4.4 Tamaño de muestra 
Dado que se trata de una serie de casos, se consideró la inclusión de todos los sujetos 
que cumplan con los criterios de selección, durante el periodo especificado. 
Técnica de muestreo: No probabilístico de casos consecutivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
 
4.5 VARIABLES DEL ESTUDIO 
Variable descriptiva: Manifestaciones clínicas en pacientes con Enfermedad de Cushing. 
Definición conceptual: Conjunto de signos y síntomas que presenta un paciente con 
Enfermedad de Cushing. 
Definición operacional: La definición operacional de cada patología está determinada 
por el correspondiente apartado en las definiciones de la OMS sobre: obesidad centrípeta, 
cara de luna llena, telangiectasias faciales, aumento de grasa supraclavicular, exoftalmos, 
equimosis, abdomen péndulo, estrías abdominales, hirsutismo, acné, amenorrea o 
hipogonadismo, hipotrofia muscular, miopatía proximal, hiperpigmentación, poliuria, 
hipertensión, osteoporosis, hipertensión o diabetes mellitus, hiperlipidemia, psicosis, 
depresión. 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Si. 2. No. 
 
Variable descriptiva: Manifestaciones hormonales en pacientes con Enfermedad de 
Cushing. 
Definición conceptual: Definición endocrinológica de trastornos hormonal asociado a 
Enfermedad de Cushing de acuerdo a los parámetros de la OMS. 
Definición operacional: Panhipopituitarismo (disminución de niveles hormonales por 
debajo del rango inferior en todos los ejes hipotálamo-hipofisiarios), hipercortisolismo 
(niveles de cortisol libre urinario en 24hs mayores a 25 ug y/o ausencia de supresión de 
cortisol sérico al realizar el test de supresión con dexametasona). 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Si. 2. No. 
 
Variable descriptiva: Tamaño por imagen (resonancia magnética) del tumor hipofisiario 
Definición conceptual: Medición del tumor hipofisiario 
Definición operacional: Tamaño (microadenoma=menor a 10mm/ 
macroadenoma=mayor a 10mm). 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Microadenoma 2. Macroadenoma 
 
 
 
 
 
 7 
 
Variable descriptiva: Localización por imagen (resonancia magnética) del tumor 
hipofisiario 
Definición conceptual: Localización del tumor hipofisiario 
Definición operacional: Localización izquierdo/ localización derecha 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Izquierdo 2. Derecho 
 
Variable descriptora: Procedimiento quirúrgico realizado (como tratamiento inicial) 
Definición conceptual: Resección tumoral selectiva, hemihipofisectomía, hipofisectomía 
subtotal, hipofisectomía total 
Definición operacional: Tipo de procedimiento, revisado en el expediente clínico del 
paciente. Resección tumoral selectiva = resección total del tumor, hemihipofisectomía = 
resección del 50% de la glándula, hipofisectomía subtotal = resección del 90% de la 
glándula, hipofisectomía total = resección del 100% de la glándula. 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Resección tumoral selectiva 2 hemihipofisectomía, 3. Hipofisectomía 
subtotal 4.hipofisectomía total 
 
Variable descriptora: Resultado quirúrgico (curación hormonal) 
Definición conceptual: Obtención de niveles de cortisol séricos postquirúrgicos menores 
a 5ug 
Definición operacional: Niveles sericos de cortisol mejores a 5um 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Curado 2. No curado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
 
Variable descriptora: Procedimiento quirúrgico realizado (reintervención) 
Definición conceptual: Resección tumoral selectiva, hemihipofisectomía, hipofisectomía 
subtotal, hipofisectomía total 
Definición operacional: Tipo de procedimiento, revisado en el expediente clínico del 
paciente. 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Resección tumoral selectiva 2 hemihipofisectomía, 3. Hipofisectomía 
subtotal .hipofisectomía subtotal 4.hipofisectomía total 
 
Variable descriptora: Procedimiento postquirúrgico complementario. 
Definición conceptual: Radioterapia o radiocirugía adyuvante. 
Definición operacional: Tipo de procedimiento, revisado en el expediente clínico del 
paciente. Radiocirugía o radioterapia estereotáctica fraccionada según sea el caso. 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Radiocirugía 2 Radioterapia estereotáctica fraccionada 
 
Variable descriptiva: Complicaciones quirúrgicas en pacientes con Enfermedad de 
Cushing. 
Definición conceptual: trastorno neurológico postoperatorio (diplopia, ptosis, o parálisis 
del III NC, IV,NC o VI NC), lesión carotídea, sangrado o hematoma postoperatorio no 
arterial, hiponatremia, hipernatremia, neumonía intrahospitalaria, fístula de líquido 
cefalorraquídeo, meningitis, infección de vías urinarias, insuficiencia renal aguda, 
Definición operacional: La definición operacional de cada patología está determinada 
por el correspondiente apartado en las definiciones de la OMS sobre: trastorno 
neurológico postoperatorio (diplopia, ptosis, o parálisis del III NC, IV,NC o VI NC), lesión 
carotídea, sangrado o hematoma postoperatorio no arterial, hiponatremia, hipernatremia, 
neumonía intrahospitalaria, fístula de líquido cefalorraquídeo, meningitis, infección de vías 
urinarias e insuficiencia renal aguda) 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Si. 2. No. 
 
 
 
 
 
 
 9 
 
Variable descriptiva: Complicaciones hormonales en pacientes con Enfermedad de 
Cushing. 
Definición conceptual: Definición endocrinológica de los trastornos hormonales 
asociados a Enfermedad de Cushing. 
Definición operacional: La definición operacional de cada patología está determinada 
por el correspondiente apartado en las definiciones de la OMS sobre: diabetes insípida 
transitoria, diabetes insípida permanente, panhipopituitarismo iatrogénico. 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
Indicador: 1. Si. 2. No. 
 
 
Variables descriptoras 
a) Sexo 
Definición conceptual: Condición orgánica que distingue mujer y hombre y les asigna 
una función específica en la generación. 
Definición operacional: Sexo referido por el paciente durante su inclusión al estudio. 
Tipo de variable: Cualitativa 
Escala de medición: Dicotómica. 
Indicador: 1. Hombre. 2. Mujer. 
 
 
b) Edad 
Definición conceptual: Cantidad de tiempo que ha pasado desde el nacimiento de 
una persona hasta el presente. 
Definición operacional: Diferencia entre la fecha de inclusión al estudio y la fecha de 
nacimiento del paciente. 
Tipo de variable: Cuantitativa. 
Escala de medición: Discreta. 
Indicador: Años. 
 
 
 
 
 
 
 
 10 
 
4.6 Criterios de Selección 
Se consideraron los siguientes criterios de selección 
Criterios de inclusión 
� Sujetos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 
� Con diagnóstico de enfermedad de Cushing. 
� Edad igual o mayor a 18 años al momento del diagnóstico 
� Sometidos a tratamiento quirúrgico, a través de un abordaje transesfenoidal en 
el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo 
Sepúlveda” entre Marzo 2010 a Febrero del 2015. 
� Con expediente clínico disponible. 
� Paciente que hayan firmado elconsentimiento informado prequirúrgico 
Criterios de no inclusión 
� Cirugía realizada fuera del hospital de especialidades. 
� Pacientes con patología sistémica asociada que impida el procedimiento 
quirúrgico 
� Pacientes que no consientan que sus datos sean empleados para el estudio 
Criterio de exclusión 
 Pacientes con expediente clínico incompleto 
 
 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11 
 
6. PLAN GENERAL: PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS 
Atención habitual de los sujetos 
Los sujetos con diagnóstico de enfermedad de Cushing, son referidos al Hospital de 
Especialidades al servicio de endocrinología, quienes posteriormente son derivados al 
servicio de neurocirugia. 
Procedimientos del protocolo. 
El presente protocolo se realizó en las siguientes fases: 
a) Identificación de los sujetos con enfermedad de Cushing tratados 
quirúrgicamente a través de abordaje transesfenoidal 
Los sujetos se identificaron a través de los registros de procedimientos quirúrgicos del 
Servicio de Neurocirugía, y los expedientes serán localizados en el Servicio de DIMAC 
(Departamento de Información Médica y Archivo Clínico). 
 
b) Revisión de los expedientes clínicos 
Se localizaron la nota de admisión e ingreso al Servicio de Neurocirugía, y se 
recabaran los datos de identificación, condiciones clínicas al ingreso, así como la nota 
de ingreso al servicio donde se tomaran los valores de laboratorio y gabinete previo al 
procedimiento quirúrgico. 
Posteriormente en la nota de procedimiento quirúrgico se recabó la información sobre 
el tipo de abordaje quirúrgico y complicaciones transoperatorias. 
Posterior a esto se reviso la evolucion hospitalaria para detectar alguna complicación 
mediata del procedimiento. 
Finalmente en el seguimiento semestral se valoro la cura por laboratorio e imagen en 
las notas de consulta externa o bien la detección de alguna complicación temprana. 
 
c) Revisión en el sistema imagenológico IMPAX 
En el sistema imagenológico IMPAX se revisaron la imagen de resonancia magnética 
y-o Tomografía Axial Computarizada se recolectarán las características del adenoma 
hipofisario previo al tratamiento quirúrgico, en caso de no encontrase en el sistema se 
recabaran de los mismos de la nota de ingreso al servicio de neurocirugía.	
 
d) Recolección de información y construcción de la base de datos. 
La información fue recabada en la hoja de recolección de (anexo 1) la cual será 
almacenada en una base de datos con códigos alfanuméricos y resguardada bajo 
contraseña, para su posterior análisis	
 
 
 
 
 
 
 12 
 
 
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se realizó un análisis descriptivo de la información recolectada. Para las variables 
categóricas, se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Se elaboraron tablas y 
graficas de acuerdo a las variables en estudio. 
TÉCNICAS ESTADISTICAS 
Las variables fueron presentadas por estadística descriptiva; siendo las medidas de 
tendencia central descritas como media, mediana y moda, según el caso; con su 
variabilidad correspondiente, en caso de tratarse de variables cuantitativas, desviación 
estándar. 
 
 	
 
 
 
 
 
 13 
 
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
El desarrollo del protocolo se basó en los principios especificados en la normatividad 
nacional en Materia de Investigación para la Salud vigente. 
Riesgos de la investigación: El protocolo constituye una “Investigación sin riesgo“, 
según los criterios del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de 
Investigación para la Salud, Título Segundo, Capítulo I, Artículo 17, Inciso I; dado que se 
trata un método de investigación documental retrospectivo. 
Contribuciones y beneficios para los participantes y la sociedad en su conjunto: La 
presente investigación no brindará ningún beneficio directo al participante, sin embargo el 
beneficio se aplicará a sociedad en su conjunto, al generar conocimiento las 
características de los sujetos con abscesos cerebrales. 
Confidencialidad: Los datos obtenidos durante el desarrollo del presente protocolo serán 
codificados con claves numéricas y protegidos por contraseñas, con la finalidad de evitar 
la identificación del sujeto, asegurar el anonimato y confidencialidad de la información. 
Condiciones en las que se solicita el consentimiento: No aplica. 
Forma de selección de los participantes: Los sujetos serán seleccionados en forma 
consecutiva. 
Balance riesgo beneficio: Dado que se trata de una investigación sin riesgo y existen 
posibles beneficios a la sociedad en su conjunto, la balanza del riesgo-beneficio, se 
inclina hacia el beneficio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 
 
9. FACTIBILIDAD DEL ESTUDIO (RECURSOS HUMANOS, MATERIALES)	
Se cuenta con los recursos humanos y físicos necesarios para la realización del presente 
proyecto de investigación. 
a) Recursos humanos 
Se dispone del investigador principal y de la colaboración de 1 investigador asociado. 
� El Dr. Ignacio Sánchez Carranza, será el responsable de realizar la búsqueda y 
revisión de los expedientes clínicos e imágenes de los sujetos, del llenado del 
instrumento de recolección de datos y de la construcción de la base de datos. 
� El Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla, fungirá como asesor metodológico para 
el desarrollo de las pruebas estadísticas y fungirá como asesor clínico el cual 
revisara y vigilara el desarrollo del estudio. 
 
b) Recursos físicos 
Se dispone de equipo de cómputo para la construcción de la base de datos y reguardo 
bajo contraseña de la misma. 
c) Recursos financieros 
Los costes derivados del protocolo (material de oficina) serán cubiertos por los 
investigadores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
 
10. RESULTADOS 
Se recolectó una base de datos del servicio de Neurocirugía del Hospital de 
Especialidades “ Dr. Bernardo Sepulveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de 7171 
pacientes que fueron operados de diferentes patologías de Junio de 2010 Junio de 2015 
de los cuales a 28 se les diagnosticó enfermedad de Cushing. 
Los 28 pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico con diagnóstico de enfermedad 
de Cushing sin embargo solo fue posible recolectar información de los expedientes de 21 
pacientes , debido a que no se encontraron los otros expedientes , se desconoce si 
alguno de ellos fue defunción ya que tampoco están en la lista de defunciones o en las 
altas definitivas de la unidad. 
De los 21 pacientes 19 (90.4%) fueron mujeres y 2 hombres (9.6%). (Fig. 1) 
 
 
 
 
 
 
 Fig.1 
 Con un promedio de edad de 35 años, con un mínimo de 16 años y un máximo de 56 
años, siendo la moda de 46 años. (Fig. 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.2 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
 
De los 21 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Cushing 20 (95.2%) presentaron 
hipercortisolismo, 21 (100%) obesidad centripeta, 19 (90.4%) cara de luna llena, 4 (19%) 
aumento de grasa supra clavícular, 1 (4.8%) exoftalmos, 8 (38%) equimosis, 16 (76.2%) 
estrías abdominales, 15 (71.4%) hirsutismo, 12 (57.1%) acné, 8 (38%) amenorrea o 
hipogonadismo, 9 (42.8%) hipotrofia muscular, 15 (71.4%) hiperpigmentacion, 15 (71.4%) 
hipertensión, 3 (14.3%) osteoporosis, 8 (38%) diabetes mellitus, 8 (38%) hiperlipidemia y 
8 (38%) depresión. (Fig. 3) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 3 
A los 21 pacientes con enfermedad de Cushing operados a través de abordaje 
transesfenoidal se les realizó resonancia magnética preoperatoria documentándose 4 
(19%) macroadenomas y 17 (81%) microadenomas, de los cuales 6 (28.6%) estaban 
localizados en el lado derecho y 15 (71.4%) del lado izquierdo. (Fig. 4 y 5)Fig. 4 
 
 
 
 
 
 17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 5 
.Del total de 21 pacientes sometidos a tratamiento neuroquirúrgico 20 pacientes (95.2%) 
fueron sometidos a abordaje transesfenoidal y resección tumoral selectiva y 1 paciente 
(4.8%) a abordaje transesfenoidal y hemihipofisectomia. (Fig. 6) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.6 
 
 
	
	
	
	
	
																																														18	
 
 De estos a 6 (28.6%) pacientes se les realizó una reintervencion quirúrgica, a 4 (19%) 
pacientes se les realizó resección tumoral selectiva y 2 (9.5%) pacientes fueron sometidos 
a hemihipofisectomia. (Fig. 7) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 7 
 
 A 4 (19%) pacientes se les realizó un tratamiento complementario posterior a la cirugía; 1 
(4.8%) paciente fue sometido a radiocirugía y 3 (14.3%) pacientes a radioterapia 
estereotactica fraccionada. (Fig. 8) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 8 
 
 
 
 
 
 19 
 
 
 
Se documentó curación hormonal en 11 (52.4%) de los 21 pacientes con diagnóstico de 
enfermedad de Cushing operados a través de abordaje transesfenoidal. (Fig. 9) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 9 
De todas las posibles complicaciones quirúrgicas descritas en la literatura tales como 
déficit neurólogo o (dplopia, ptosis, o parálisis del III NC, IV,NC o VI NC), lesión carotídea, 
sangrado o hematoma postoperatorio no arterial, hiponatremia, hipernatremia, neumonía 
intrahospitalaria, fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), meningitis, infección de vías 
urinarias (IVU) e insuficiencia renal aguda; se documentó en 1 (4.8%) paciente 
hiponatremia, 1 (4.8%) fístula de líquido cefalorraquídeo y 1 (4.8) paciente con infección 
de vías urinarias. (Fig. 10) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 10 
 
 
 
 
 
 20 
 
 
De las complicaciones hormonales en pacientes con enfermedad de Cushing operados a 
través de abordaje transesfenoidal se documentó 10 (47.6%) pacientes con diabetes 
insípida transitoria, 3 (14.3%) con diabetes insípida permanente y 1 (4.8%) con 
panhipopituitarismo iatrogénico(. Fig. 11) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 
 
 
11. CONCLUSIONES 
La gran mayoría de pacientes fueron mujeres, de 46 años de edad; con adenomas 
frecuentemente menores a 10 mm. Las manifestaciones clínicas y hormonales 
coincidieron con las reportadas en la literatura mundial. 
Observamos una predominancia de lesiones izquierdas (15 de 21 pacientes) tanto en el 
grupo mayoritario de microadenomas (17 de 21 pacientes) como en el de 
macroadenomas (4 de 21 pacientes). Fueron encontrados 12 lesiones izquierdas en los 
17 pacientes operados por microadenomas y 3 lesiones izquierdas en los 4 pacientes 
operados por macroadenomas. Cabría explorar si la causa de dicha predominancia es 
anatómica o histológica, lo cual requeriría estudios ulteriores en ese sentido para 
corroborar dicha observación y orientar al tratante en los casos poco frecuentes cuando 
las lesiones no son evidentes por imagen y se esté considerando una hemihipofisectomía 
como opción quirúrgica. 
En nuestro Centro la cirugía realizada más frecuente es la resección transesfenoidal 
tumoral selectiva (20 de 21 pacientes), lo cual corrobora el hecho de que el protocolo de 
estudio preoperatorio tanto endocrinológico como de imagen suele indicar la lesión de una 
manera adecuada como para decidir una resección dirigida en la mayoría de los casos. 
Esta afirmación se ve reforzada con la tasa de reintervenciones (6 de 21 cirugías) que 
requirieron hemihipofisectomías (2 de 6 cirugías) frente a las que requirieron una nueva 
resección selectiva por remanente tumoral (4 de 6 cirugías). 
La decisión de optar por tratamiento complementario con radiocirugía o radioterapia fue 
individualizada dependiendo de cada caso y esto se ve reflejado en los datos obtenidos. 
De los 4 pacientes sometidos a tratamiento complementario no quirúrgico, 2 fueron 
macroadenomas y 2 microadenomas. En todos los casos fueron realizadas resecciones 
selectivas, siendo reintervenidos con una nueva cirugía resectiva selectiva 1 
microadenoma y 1 macroadenoma. El macroadenoma reintervenido fue sometido a 
radiocirugía y los restantes 3 pacientes (1 microadenoma reintervenido, 1 microadenoma 
y 1 macroadenoma con cirugía selectiva única) fueron sometidos a radioterapia 
estereotáctica fraccionada. 
Las complicaciones reportadas no repercutieron en la morbilidad o mortalidad de la 
enfermedad, siendo la fístula de líquido cefalorraquídeo en 1 de 21 pacientes operados, la 
más importante por el potencial riesgo de infección, que no ocurrió. Igual aseveración 
puede hacerse de los 10 pacientes reportados con diabetes insípida transitoria. Hubo 4 
pacientes que requirieron tratamiento permanente: 3 por diabetes insípida permanente y 
uno con panhipopituitarismo. 
Es nuestra intención que el conocimiento de estos datos permitan sentar las bases para 
considerar estrategias para mantener y mejorar nuestra tasa de curación hormonal en 
esta patología con el mínimo impacto sobre la morbilidad en nuestros pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22 
 
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Mark S. Greenberg, M.D. Handbook of Neurosurgery. 7a Ed. New York: Thieme; 
January 15, 2010 
 
2. Shcmideck & Sweet operative neurosurgical techniques: indications, methods and 
reults: Vol. 2. 6a Ed. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012. 
 
3. Youmans. Neurological Surgery, sixth edition, H. Richard Winn, MD 2011. 
 
4. Ivan Ciric, Jin-Cheng Zhao, PhD* Hongyan Du, MS James W. Findling, MD§ Mark 
E. Molitch et al. Transsphenoidal Surgery for Cushing Diasease Experience with 
136 patients. NEUROSURGERY. 2012; 70 (1): 70-81 
 
5. Illiam F. Chandler, Ariel L. Barkan, Todd Hollon, Alla Sakharova, Jayson Sack, 
Barunashish Brahma et al. Outcome of transsphenoidal surgery for cushing 
disease: A single-center experience Over 32 años. NEUROSURGERY. 2016; 78 
(2): 216-223 
 
6. Michael A. Bohl, Shah Ahmad, Heidi Jahnke, Deborah Shepherd, Laura Knecht, 
William L. White. Delayed Hyponatremia is the most common cause of 30 day 
unplanned readmission after transsphenoidal surgery for pituitary tumors. 
NEUROSURGERY. 2016; 78 (1): 84-90 
 
7. Sameer A. Sheth, Matthew K. Mian, Jonathan Neal, Nicholas A. Tritos, Lisa 
Nachtigall, Anne Klibanski. Transsphenoidal surgery for cushing disease after 
nondiagnostic inferior petrosal sinus sampling. NEUROSURGERY. 2012; 71 (1): 
14-22 
 
8. Bernd M. Hofmann, Michal Hlavac, Ju ̈rgen Kreutzer, Gerd Grabenbauer, Rudolf 
Fahlbusch. Surgical treatment of recurrent cushing’s disease. NEUROSURGERY. 
2006; 58 (6): 1108-1118 
 
9. Jin Mo Cho, Jung Yong Ahn, Jong Hee Chang, Sun Ho Kim. Prevention of 
cerebrospinal fluid rhinorrehea after transsphenoidal surgery by collagen fleece 
coated with fibrin sealant without autologous tissue graft or postoperative lumbar 
drainage. NEUROSURGERY. 2011; 68 (1): 130-137 
 
10. Chirag G. Patil, Anand Veeravagu, Daniel M. Prevedello, Laurence Katznelson, 
Mary L. Vance, Edward R. Laws, Jr. Outcomes after repeat transsphenoidal 
surgery for recurrent cushing´s disease. NEUROSURGERY. 2008; 68 (2): 266-271 
 
11. Felice Esposito, Joshua R. Dusick, Nasrin Fatemi, Daniel F. Kelly. Greaded repair 
of cranial base defects an cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. 
NEUROSURGERY. 2007; 60 (2): 295-304. 
 
 	 
 
 
 
 
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