Estudo sobre Estenose Aórtica Severa e Ecocardiograma Strain

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISION DE POSGRADO 
 
 
 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. 
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
“DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 
 
“Valoración del miocardio a través de Ecocardiograma Strain en Pacientes con Estenosis 
Aortica Severa y FEVI > al 50% en Sintomáticos y Asintomáticos” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA 
 
 
PRESENTAN: 
DR IVAN OLMOS ARTEAGA. 
 
 
ASESORES: 
DR.ERICK CALDERON ARANDA. 
Dr. Rubén Baleón Espinoza. 
Dr. Joaquín Vargas Peñafiel. 
 
 Ciudad universitaria, CD. MX.,Febrero. 2017 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Dr. Jesús Arenas Osuna 
Jefe de Educación en Salud 
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
 
Centro Médico Nacional “la raza” 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
Dr. Rubén Baleon Espinoza 
Titular del curso de Especialización en Cardiología 
 
 
 
Dr. Iván Olmos Arteaga 
Alumno de Cardiología Clínica 
 
Número Definitivo de protocolo 
R-2016-3501-73 
 
 
 
 
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INDICE 
RESUMEN…………………………………………………………………………….4 
SUMARY………………………………………………………………………………5 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS…………………………………………..………6 
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………..……....15 
RESULTADOS……………….………………………………………………………16 
DISCUSION………………….……………………………………………………….17 
CONCLUSION………………...……………………………………………………..20 
ANEXOS………………………..………………………………………………...…..21 
 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….…..28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN DE PROTOCOLO 
 
 
TÍTULO: Valoración del Miocardio a través de Ecocardiograma Strain en Pacientes con 
Estenosis Aortica Severa y FEVI > al 50% en Sintomáticos y Asintomáticos 
 
OBJETIVO: Comparación del valor de deformación global miocárdica (GLS), en 
estenosis aortica severa y fracción de expulsión mayor al 50%, sintomáticos y 
asintomáticos. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: 
 Se realizó un estudio observacional, trasversal, comparativo, en el hospital de 
especialidades CMN La raza, desde mayo a diciembre del 2016, donde se incluyeron 
pacientes hospitalizados en espera de cambio valvular aórtico por estenosis aortica 
severa y FEVI > de 50%, se evaluó GLS por ecocardiografía antes de la cirugía, 
posteriormente se dividieron en 2 grupos sintomáticos y asintomáticos y comparamos los 
valores de GLS de ambos grupos. Se realizó estadística descriptiva para las variables 
demográficas; Media y desviación estándar, por prueba de Kolmogorov- Smirnov y 
comparación con prueba de T para muestras independientes. 
 
 
 RESULTADOS. 
Se incluyeron 35 pacientes: 22 mujeres, 13 hombres, la edad promedio fue 65±8.2 años, 
15 con hipertensión arterial sistémica, 9 con DM 2, dislipidemia 11, tabaquismo 9 
divididos en 2 grupos: 21 sintomáticos y 14 asintomáticos; el valor de GSL fue de – 14.8 
± 4.5 en los sintomáticos y d -14.7 ±3.2 en los asintomáticos, diferencia de -0.1 p>0.05. 
 
CONCLUSIÓN. 
En la estenosis aortica severa, la diferencia en GLS entre sintomáticos vs asintomáticos 
es de -0,1 sin significancia estadística; El valor medio del gradiente aórtico es diferente 
entre sintomáticos vs. Asintomáticos con p <0,05 de significación estadística. 
 
PALABRAS CLAVE: GLS, EAO, GM 
 
 5 
 
PROTOCOL SUMMARY 
 
TITLE: Evaluation of the Myocardium through Strain Echocardiogram in Patients with 
Severe Aortic Stenosis and LVEF> 50% in Symptomatic and Asymptomatic 
OBJECTIVE: Comparison of myocardial global deformation value (GLS), severe aortic 
stenosis and expulsion fraction greater than 50%, symptomatic and asymptomatic. 
MATERIAL AND METHODS: 
An observational, cross-sectional, comparative study was performed at the CMN specialty 
hospital. The breed from May to December 2016, which included hospitalized patients 
awaiting aortic valve replacement due to severe aortic stenosis and LVEF> 50%, was 
evaluated GLS By echocardiography before surgery, were subsequently divided into 2 
symptomatic and asymptomatic groups and we compared the GLS values of both groups. 
Descriptive statistics were performed for the demographic variables; Mean and standard 
deviation, by Kolmogorov-Smirnov test and comparison with T-test for independent 
samples. 
 RESULTS: 
The mean age was 65 ± 8.2 years, 15 with systemic arterial hypertension, 9 with DM 2, 
dyslipidemia 11, smoking 9 divided into 2 groups: 21 symptomatic and 14 asymptomatic; 
The GSL value was -14.8 ± 4.5 in symptomatic patients and d -14.7 ± 3.2 in asymptomatic 
patients, difference of -0.1 p> 0.05. 
CONCLUSION: 
GLS in patients with AS is the same in symptomatic as in asymptomatic patients 
regardless of the risk factors and functional class they present, but the GM does change 
according to the symptomatology. 
 
KEYWORDS: GLS, AS, MG 
 
 6 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 
La válvula aortica separa el ventrículo izquierdo de la aorta y su función principal es 
evitar que la sangre que sale del ventrículo izquierdo hacia la aorta regrese a este, se le 
conoce como semilunar debido a la forma de sus valvas. Está compuesta de tres 
elementos el anillo, las valvas y las comisuras carece de aparato subvaluar como lo 
tienen la mitral y la tricúspide, las valvas son 3 colgajos de tejido avascular, que vistas 
desde el lado aórtico parecen bolsillos; están implantadas en las comisuras que es donde 
se une una valva con la otra a nivel de la unión sinotubular aortica y son dos anteriores y 
una posterior. Las anteriores tienen en su seno el ostium, por lo que a la posterior también 
se le llama no coronariana, el área valvular normal se considera entre 3-4 cm2, cuando se 
reduce a 1.5-2 cm2 existe poca repercusión hemodinámica. 1 
Dentro de las enfermedades aorticas la estenosis (EAo) se clasifica en valvular 
(que representa la mayoría de los casos) supravalvular o subvalvular, (ambas 
congénitas), resultando todas en mecanismo fisiopatológico de obstrucción de la vía de 
salida del ventrículo izquierdo (VI). 1,2,3,4,5,6. 
De acuerdo a la etiología puede dividirse en congénita o adquirida la congénita 
corresponde aproximadamente a un 5% de los defectos congénitos del corazón 6, a su 
vez la adquirida se subdivide en reumática y degenerativa. 
Valvulopatia Reumática constituye la segunda causa de valvulopatia, esta condición 
favorece el engrosamiento y fusión de comisuras,7 la disminución en la incidencia de la 
fiebre reumática asociada al incremento en la expectativa de vida de la población general 
son los factores que determinan que la etiología de mayor prevalencia en la estenosis 
aortica sea la degenerativa. 
La estenosis aortica degenerativa es la valvulopatia más frecuente en los mayores de 50 
años, en 90% de casos la válvula es trivalva la lesión principalmente encontrada es la 
esclerosis aortica con una prevalencia a nivel mundial de 20% en pacientes entre 65-75 
años , 35% entre los 75 y 85 años , y 48% en pacientes mayores de 80 años, 
encontrandouna estenosis aortica franca en los mismos grupos respectivamente 1-3%, 
2-4% y 4% la prevalencia en nuestro medio es de 7-20 % en los mayores de 60 años : 
incidencia de 8 % en los mayores de 65 años . 5, 6, 7, 9,10 
Es una enfermedad activa con deterioro y calcificación de la válvula aortica que en años 
recientes se ha considerado como un continuo similar al de la arterosclerosis, ya que 
comparten algunos factores de riesgo como hipertensión e hipercolesterolemia, y en 
ambos participa de manea parcial al menos un proceso inflamatorio con infiltración de 
células inflamatorias, macrófagos y linfocitos T. Existen factores de riesgo asociados con 
 7 
una progresión rápida como sexo masculino , diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial 
sistémica , LDL alto, HDL disminuido. La lesión inicial en esta patología es una placa 
aterosclerosa, estudios de población en edad geriátrica sugieren que alrededor de los 60 
años la presencia de calcificación aortica es de aproximadamente de 24% y entre los 75 - 
86 años puede fluctuar entre 37 y 56% por lo que la incidencia de esta patología aumenta 
con la edad , por otra parte un tercio de esos pacientes con degeneración valvular 
desarrolla estenosis importante de la válvula y el resto serían considerados solo como 
esclerosis valvular.11,12 
La historia natural de los pacientes sintomáticos fue publicada por Ross y Braunwald en 
1968 demostrando una relación directa entre las manifestaciones clínicas y la 
supervivencia de tal forma que la supervivencia de los pacientes con angina es de 5 años, 
de 3 años para quienes tienen sincope y de 2 años para aquellos con insuficiencia 
cardiaca; sin embargo estas estadísticas fueron realizadas en pacientes con estenosis 
aortica de etiología reumática. Actualmente considerando que los pacientes con síntomas 
tienen mal pronóstico y que los individuos asintomáticos tienen una evolución más 
benigna con pocas posibilidades de presentar muerte súbita. 1, 2,3 
Debido al aumento en la población de edad avanzada el número de pacientes con 
estenosis aortica degenerativa sintomática sigue en aumento (valvulopatia más frecuente 
en países desarrollados.) 
Los pacientes con estenosis aortica sintomática tienen un mal pronóstico. La 
supervivencia media de la estenosis aortica severa sintomática es de 2 años (1 año en 
caso de exista insuficiencia cardiaca), con una sobrevida a 5 años de 32% con 
tratamiento conservador. 
La gravedad de esta enfermedad está definida por una variedad de datos hemodinámicos 
y de su historia natural. Conforme la estenosis empeora la fuerza necesaria que el 
ventrículo izquierdo debe generar para vencer la obstrucción aumenta progresivamente 
.Para que el gradiente transvalvular aórtico sea medible el área valvular debe ser menor al 
50% del normal , cuando se desarrolla el gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta 
, la presión intraventricular izquierda se eleva y la presión aortica permanece normal hasta 
que presenta insuficiencia cardiaca, a mayor gradiente mayor hipertrofia, la masa 
ventricular aumenta y el volumen permanece normal, el área valvular disminuye 0.1 cm 
por año en los pacientes con estenosis aortica. La mayoría de los pacientes con EAo son 
asintomáticos, muchos de ellos son diagnosticados de manera fortuita por la presencia de 
un soplo expulsivo aórtico. 
 8 
Manifestaciones clínicas: Los síntomas pueden ser de inicio súbito, incluyen 
(disnea de esfuerzo, insuficiencia cardiaca con disnea inclusive en reposo, angina de 
esfuerzo) la última condicionada por múltiples factores como aumento en la presión 
sistólica del ventrículo izquierdo, aumento de la presión tele diastólica del ventrículo 
izquierdo , disminución del gradiente de perfusión coronaria, e independientemente de 
los factores se asocia con enfermedad coronaria en un 50% de los pacientes , el sincope 
o mareo de esfuerzo es otra manifestación, de la EAo, y puede estar dada por arritmias 
ventriculares o por alteraciones en la regulación del flujo sanguíneo sistémico. Y 
finalmente otra manifestación es la muerte súbita aunque muy difícilmente será la 
manifestación de la enfermedad. 14-17. 
El diagnostico una vez que se tiene la sospecha clínica se basa en estudios de 
gabinete principalmente entre los que se encuentras la radiografía de tórax que puede 
ser normal o mostrar calcificación del anillo aórtico, y ya en fases avanzadas de la 
enfermedad se hace evidente la cardiomegalia, otro estudio de importancia es el 
electrocardiograma en el que podemos encontrar hipertrofia de cavidades izquierdas, 
bloqueo completo o incompleto de rama izquierda del Haz de His. En estadios avanzados 
se puede documentar fibrilación auricular por dilatación de una o ambas aurículas, o 
bloqueo auriculo-ventricular de diferentes grados; por degeneración del sistema de 
conducción (enfermedad de Lev). 18. 
El ecocardiograma bidimensional: Es el estudio paraclínico de mayor utilidad en la 
EAo, porque nos permite confirmar el diagnóstico y determinar su gravedad. La 
ecocardiografía bidimensional permite la evaluación adecuada de la morfología de la 
válvula aortica esténotica. Mediante este método es posible precisar el sitio de la 
obstrucción, (supra, sub o valvular ); así mismo permite analizar las características de la 
apertura de la válvula aortica, por ejemplo en la estenosis de etiología reumática la 
apertura en domo o en cúpula, similar a la de la mitral o tricúspide, detectar daño en otras 
válvulas, descartar o cuantificar la posible insuficiencia aortica, valorar la función 
ventricular izquierda, determinar la presión pulmonar, en las aproximaciones en el eje 
corto paraesternal a nivel de grandes vasos es posible apreciar el número de valvas 
(unicuspide, bicúspide o tricúspide), Calculo del área valvular y medición del 
anillo(beneficio limitado en las valvas muy calcificadas), diámetro y calcificación de la raíz 
aortica .19,20. 
Ecocardiograma bidimensional con Doppler color : es el principal método de 
diagnóstico no invasivo para evaluar la repercusión hemodinámica de la estenosis aortica 
debido a que es posible medir con exactitud el gradiente de presión a través de la válvula 
 9 
aortica estenotica usando la ecuación modificada de Bernoulli. El gradiente medio 
correlaciona con el gradiente pico – pico +/- 20 mmhg obtenido por cateterismo cardiaco. 
Los criterios para determinar la gravedad de la EAo por doppler son: 
Estenosis aortica leve: Área valvular mayor a o indexada mayor a 0.9 cm2/m2.un 
gradiente medio de 0-25 mmhg, una velocidad de 3 m/s. corresponden a una (mortalidad 
8% por año) 
Estenosis aortica moderada: Área valvular de 1-1.5 indexada de 0.6 a 0.9 un 
gradiente medio de 26 a 50 mmhg y velocidad del TSVI de 3-4 m/s indican (mortalidad de 
17% por año) 
Estenosis aortica grave: Área valvular menor de 1 cm2, o indexada menor de 0.6, 
gradiente transvalvular mayor de 40 mmhg y una velocidad de tracto de salida del 
ventrículo izquierdo mayor de 4.5 mmhg (mortalidad 30 % por año). 
Algo importante que se debe tener en cuenta es que el gradiente será menor en 
pacientes con bajo gasto y mayor en pacientes con estado hiperdinamico (p.ej. anemia) 
15-16 
Cuando se utiliza ecocardiografía doppler para evaluar la gravedad de la estenosis 
aortica se deben considerar varias limitaciones importantes, a saber: primero las 
velocidades que se registran son altas, y por ello se deben cuantificar mediante onda de 
doppler continuo, es necesario dirigir el haz de ultrasonido lo más paralelo posible, al Jet 
de máxima velocidad. De los valores obtenidos, se han dado mayor importancia a la 
velocidad máxima del jet aórtico y determinación del área por ecuación de continuidad, 
además de conocer el grado de estenosis es importante conocer el grado de insuficiencia 
(presente hasta en un 80% de los casos). También hay que establecerlas dimensiones y 
volúmenes del ventrículo, establecer la fracción de expulsión por método modificado de 
Simpson; fórmula más recomendada. Además los grosores parietales y la masa 
ventricular, la fracción de expulsión y los parámetros de función diastólica. 
Los estudios de diagnósticos más utilizados para valorar la disfunción sistólica son 
los no invasivos, que son ventriculografía con radionucleosidos , tomografía por emisión 
de fotón simple (spect), resonancia magnética, ecocardiograma 2D y 3D, doppler tisular y 
la medición de la deformidad de la pared cardiaca (strain )el ecocardiograma 2D tiene 
variabilidad interobservador entre 10 y 30 % 
El análisis de la deformación (strain ) de la pared del miocardio es un método 
sensible y específico para la evaluación de la función del ventrículo izquierdo tanto en 
modelos animales y su aplicación clínica se ha demostrado en pacientes con 
miocardiopatía hipertrófica, valvulopatias y miocardiopatía isquémica, este método 
 10 
consiste en la medición del grado de deformación (elongación o acortamiento) de la 
pared miocárdica durante las fases del ciclo cardiaco, y permite evaluar las propiedades 
de la contracción miocárdica, (contracción , acortamiento y rotación). 20-21 
El strain se expresa como el cambio fraccional o porcentual a partir de la dimensión 
original del miocardio representado en números positivos para la relajación y negativos 
para la contracción. La medición de la deformación del miocardio refleja la función 
contráctil de las fibras musculares longitudinales, radiales y circunferenciales si se 
realizan por método de speckle traking (fig. 1) y tienen buena correlación con la 
determinación de parámetros invasivos de la función sistólica del ventrículo izquierdo no 
dependientes de carga como la relación presión volumen al final de la sístole. (Emax, 
r=0.94) índice dp/dt (r=0.82). 22-24 
Los datos que son requeridos para realizar el strain pueden ser obtenidos de diferentes 
formas; invasivos, doppler tisular, Speckle traking y resonancia magnética. Las dos 
últimas son las técnicas preferidas por que no son invasivas, su disponibilidad y precisión 
permiten realizar la evaluación en tiempo real, (24-27). 
La medición con doppler tisular tiene grandes limitaciones, ya que es operador 
dependiente y modificado de acuerdo al ángulo del traductor, y solo puede evaluar la 
contractilidad longitudinal y radial. 23 
La técnica speckle traking consiste en la medición del grado de deformación de la 
pared del miocardio mediante el uso de un software que se encarga de la localización de 
zonas con un patrón ultrasonografico característico (traking) en las secuencias de cine 
del ciclo cardiaco de esta manera genera vectores de movimiento necesarios para el 
cálculo de la deformación miocárdica. Esta técnica permite el análisis de la contractilidad 
del miocardio de forma regional y global hasta el momento en la patología más aplicada 
es en la cardiopatía isquémica y estudios de sincronización. 21-26 
Global Strain Longitudinal (GSL) corresponde al promedio obtenido de la medición 
de la deformación de 17 segmentos localizados en las regiones basal ,medio y apical de 
la pared del ventrículo izquierdo utilizando un algoritmo automatizado para la adquisición 
de imágenes(AFI automated función imagine ), los valores obtenidos son graficados en 
tiempo real mediante un espectro de colores que va de azul a rojo mediante el método 
speckle tracking (fig. 1 y 2) que representa el grado de alargamiento o elongación y de 
acortamiento o contracción respectivamente. El resultado se reporta en un gráfico polar 
llamado mapa polar o´ bull´s eye (fig. 3) Este método tiene la capacidad de detectar 
alteraciones en pacientes con factores de riesgo cardiovascular asintomáticos antes de 
que estas sean detectadas por ultrasonografía convencional 34-43. 
 11 
La precisión de este método fue validada por Brown et al. En comparación con 
ecocardiograma 2D, 3D y resonancia magnética (RM) en pacientes con cardiopatía 
isquémica. El GSL tuvo buena correlación con la fracción de eyección medida por RM, 
(r=0.69, p menor 0.001) comparable con el ecocardiograma 3D, (r=0.80, p menor 0.001) y 
mejor que el ecocardiograma 2D, (r=0.58, p menor 0.001).El GSL tuvo una sensibilidad de 
92% y especificidad de 89% para detectar disfunción subclínica del ventrículo izquierdo 
en pacientes post infarto .31 
 
Por lo anterior se considera al ecocardiograma 2D speckle tracking una técnica no 
invasiva, sensible y específica para la detección de alteraciones subclínicas de la 
contractilidad miocárdica en pacientes con factores de riesgo cardiovascular que en este 
trabajo se trata de pacientes con estenosis aortica. 
 
 
Fig. 1. Esquematización anatómica para representar la disposición de las fibras 
miocárdicas 
 12 
 
Figura. 2. Análisis Eco cardiográfico Speckle-tracking de la deformación miocárdica que 
muestra las mediciones de deformación longitudinal (A), la tensión radial (B), y la tensión 
circunferencial (C). 
 
 13 
 
Fig. 3 Mapa polar o Bull Eye Que reporta global longuitudinal strain de un paciente sano, 
se esquematizan los 17 segmentos de acuerdo a la localizacion en la pared miocardica 
y porcentaje de deformacion . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
LUGAR DE ESTUDIO 
El estudio se llevará a cabo en la UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga 
Mouret”, Centro Médico Nacional La Raza en el servicio de Cardiología. 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
Por la captación de la información: Prospectivo. 
Por la medición del fenómeno en el tiempo: trasversal. 
Control de la asignaciónn de los factores de estudio: No aleatorizado. 
 
Al ingresar a hospitalización los pacientes candidatos a cirugía para cambio valvular 
aortica en el servicio de Cardiología, que cumplan los criterios de inclusión y, acepten 
participar en el estudio, se les realizara un ecocardiograma speckle tracking strain y se 
calculara el GS. 
 
 
PACIENTES CON ESTENOSIS 
AORTICA SEVERA SINTOMATICA 
Y ASINTOMATICA 
EN ESPERA DE CRUGIA DE H.E 
CMN LA RAZA 
ASINTOMATICOS SINTOMATICOS 
 
ECOCARDIOGRAMA 2D Y 
STRAIN 
% % DEFORMACION 
 
 15 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se realizara estadística descriptiva para las variables demográficas. Calculo de Media, 
desviación estándar, para variables continuas con distribución normal evaluada por 
prueba de Kolmogorov- Smirnov. Media, mediana, moda y percentilas 25, 50 y 75 para 
variables con distribución anormal, y porcentajes para variables categóricas. 
Se realizara estadística comparativa con prueba de T para muestras independientes en 
valores con distribución normal y anormal según cada variable. 
Se utilizara el paquete estadístico SPSS. Versión 20. 
Total de 35 pacientes, 22 mujeres y 13 hombres, 21 para el grupo de sintomáticos y 14 
para el grupo de asintomáticos, la edad promedio fue de edad fue de 65 ± 8.2 años 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
RESULTADOS. 
Se incluyeron un total de 35 pacientes, divididos en 2 grupos , 21 pacientes para el 
grupo de sintomáticos y 14 pacientes para el grupo de asintomáticos , de los cuales en 
el grupo de los sintomáticos el promedio de edad fue de 65 años y en los asintomáticos 
63 años , representado por hombres el 43% de los sintomáticos y el 28 % de los 
asintomáticos y mujeres sintomáticas el 57 % Vs 71.4 % asintomáticas .Se encontró la 
presencia de hipertensión arterial sistémica en los 42.8 % Vs 42.8% de los 
asintomáticos, La Diabetes Mellitus tipo 2 en 19 % Vs 35.7 de los asintomáticos , .La 
dislipidemia en 38% Vs 21.4% de los asintomáticos, la Presencia de tabaquismo en 
14% Vs 42.8 en los asintomáticos , Los pacientes en clase funcional I fueel 9.5 % vs 
100 de los asintomáticos, clase funcional II fue de 80 % Vs 0% de los sintomáticos . El 
riesgo quirúrgico STS y Euro score fue bajo para ambos grupos, 
El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) en los pacientes sintomáticos fue de 
48.6 ± 6.8 Vs los asintomáticos 49.6 ± 5.6. Volumen latido en los sintomáticos de 66.5 ml 
DE 18.9 VS asintomáticos 67.8 ml, DE 18.2. Masa ventricular en los sintomáticos de 251 
g/m2 ± 90.5 Vs asintomáticos de 299.6 g/m2 ± 91.4. Con un GPR 0.5 ± 0.1 en ambos 
grupos. La FEVI de 52% ± 12.6 en los sintomáticos Vs 51.5 ± 8.8 en los asintomáticos. 
El Gradiente medio en los sintomáticos fue de 60.4 mmhg ± 13.9 Vs asintomáticos 66.6 
mmhg ± 22.1. El área valvular aortica Indizada en los sintomáticos 0.2 en ambos grupos. 
La PSAP en los sintomáticos fue de 29.3 mmhg DE 13.6 Vs asintomáticos 31 ± 10.6 
mmhg. El Strain Global longitudinal 2D en los pacientes sintomáticos fue de – 14.8 ± 
4.5 Vs asintomáticos 14.7 ± 3.2 (p<0.05). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17 
DISCUSIÓN 
En nuestra población de estudio las características demográficas son similares a las 
reportadas por V. Delgado et al, (33) en cuanto a edad, sexo, tabaquismo, diabetes y 
menores a las reportadas por Jordi S Dahal, L.G Kearney, (, 42,43) en cuanto a: 
Promedio de edad, presión arterial, diámetro diastólico de fin de diástole, 
La prevalencia de factores de riesgo como: dislipidemia, tabaquismo, síntomas, clase 
funcional, enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria, fue menor en nuestra 
población que lo reportado en la literatura (33, 42, 43), 
En cuanto a los parámetros Eco cardiográficos el diámetro aórtico , la fracción de 
expulsión del ventrículo izquierdo, diámetro diastólico de fin de diástole fue menor en 
nuestra población que lo reportado por V Delgado et al, Jordi S Dahal ,L.G Kearney, 
(33,42,43) El global longitudinal strain encontrado en nuestra población fue muy similar 
que lo reportado por V Delgado et al, Jordi S Dahal ,L.G Kearney, (33,42,43) . 
Sin embargo la diferencia encontrada de valores de strain entre los grupos de pacientes 
en nuestra población es muy pequeña y sin significancia estadística; comparada con la 
diferencia reportada en la literatura Que varían desde -15.1 ± 3.8 con valor de p 0.026. 
Presentando significancia estadística 
En nuestro estudio el único variable eco cardiográfico que si tiene significancia 
estadística es el gradiente medio valor de p 0.05. 
Las características demográficas basales que si muestran diferencia entre los grupos de 
pacientes son tabaquismo y dislipidemia con valor de p 0.01 y 0.02 respectivamente. 
Esta diferencia en los resultados de nuestro estudio y lo reportado por Victoria Delgado 
probablemente se explique por el número limitado de pacientes en nuestra población, el 
tiempo de evolución, el momento del diagnóstico. Para solucionar lo anterior se necesitan 
nuevos estudios con un diseño que permita evaluar el peso de cada variable en 
desarrollo de síntomas en la estenosis aortica. 
La estenosis aórtica produce una sobrecarga sistólica del VI y un estrés elevado en la 
pared. Por consiguiente, el espesor de pared del VI aumenta (como se confirma en el 
estudio actual), en un intento de mantener un adecuado estrés en la pared. La hipertrofia 
del VI progresa con el fin de minimizar el estrés de la pared del VI y preservar la función 
sistólica del VI. Sin embargo, en un cierto punto en el tiempo, la hipertrofia del VI no 
puede compensar el aumento de la presión del VI, lo que resulta en un desajuste de la 
poscarga. Esta disfunción de la poscarga representa el primer paso de la disfunción del VI 
en Estenosis aortica grave. Eventualmente, los volúmenes de LV aumentarán y la FEVI 
disminuirá. Una vez que se disminuye la FEVI, el resultado después del cambio valvular 
 18 
aórtico quirúrgico es peor y puede preferirse detectar la disfunción del miocardio 
subclínica La disfunción del VI antes de la FEVI disminuya. En los EA severa, la 
sobrecarga de LV superada coexiste con un acortamiento reducido de la pared media, 
incluso cuando la FEVI todavía se mantiene. Varios estudios basados en datos de 
Doppler han reportado valores reducidos de deformación miocárdica (engrosamiento o 
acortamiento) Sin embargo, la limitación inherente de las imágenes basadas en Doppler 
(dependencia de la angulación) impide una evaluación precisa de la evaluación global 
miocárdica del VI. Es importante destacar que la medición de GLS atravez de speackle 
tracking 2D permite un enfoque multidireccional de la medición de la tensión miocárdica y 
supera la limitación de La dependencia del ángulo. En el estudio de Becker et al. Evaluó 
la fibra miocárdica del VI en 22 pacientes con EA severa sintomática y FEVI preservada. . 
Se observaron disminuciones significativas en todos los parámetros y valores de strain 
antes de que los pacientes presentaran. Cabe destacar que este deterioro estuvo 
presente en las tres direcciones de deformación cardiaca (radial, circunferencial y 
longitudinal). Más importante aún, los pacientes con EAO grave mostraron valores más 
bajos de GLS en comparación con los individuos con la misma cantidad de hipertrofia del 
VI (pacientes hipertensos) y controles sanos. En EAO grave, la severidad hemodinámica 
de la estenosis valvular en lugar de la cantidad de hipertrofia del VI puede contribuir a 
perjudicar al modificar los resultados reduciendo la reserva de flujo coronario, y 
condicionando alteraciones en el engrosamiento parietal sistólico como se demostró 
anteriormente. Cuando el área efectiva es de 1 cm2, la reserva de flujo coronario se 
reduce drásticamente, dando lugar a lesión isquémica repetitiva Del miocardio. Como 
consecuencia, la cantidad de áreas fibróticas puede aumentar sustancialmente. 
Schwartzkopff et al. Describieron una mayor cantidad de fibrosis perimiocítica en 
pacientes con EA comparado con hipertensos. Este mayor grado de fibrosis miocárdica 
puede tener un impacto negativo en el rendimiento del VI, lo que resulta en una mayor 
debilidad del GLS En consecuencia, el presente estudio pone de relieve los efectos 
deletéreos de AS sobre el rendimiento global del VI a pesar de la FEVI normal. 14-17. 
 
En la actualidad, el momento de la intervención en pacientes con EA grave se determina 
por la presencia de síntomas (angina, síncope o insuficiencia cardiaca) y la severidad 
hemodinámica. Sin embargo, los efectos deletéreos en el rendimiento del Ventrículo 
izquierdo pueden preceder el inicio de los síntomas o el deterioro de la FEVI. Por lo tanto, 
podría ser deseable una intervención temprana para prevenir los efectos de la sobrecarga 
crónica de presión sobre la geometría del VI (dilatación del VI) y el rendimiento (reducción 
 19 
de la FEVI). Además, dado que el resultado a largo plazo después de cambio valvular 
aórtico es peor cuando se reduce la FEVI, puede ser de importancia identificar a los 
pacientes con disfunción sistólica leve del VI con la FEVI preservada, que podría 
entonces ser remitida en un estadio anterior al tratamiento quirúrgico. Se necesitan 
estudios prospectivos adicionales para determinar la aparición de una disfunción sistólica 
del VI leve y correlacionarla con el inicio de los síntomas relacionados con el EA. Los 
hallazgos del presente estudio demostraron que la sintomatología no es el único dato 
que nos indica mayor daño del miocardio pero probablemente con las nuevas técnicas 
de imagen podremos encontrar un dato que nos ayude a decidir cuál es el momento 
ideal para tratar quirúrgicamente a un paciente con estenosis aortica severa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20 
 
CONCLUSION. 
 
En nuestro estudio los valores promedio de deformación la fibra miocárdica evaluados por 
global longitudinal strain (GLS),entre pacientes con estenosis aortica severa sintomática -
14.8±4.5, comparados con el promedio de GLS de pacientes asintomáticos -14.7 ±3.2, 
tienen una diferencia de -0.1, la cual no tiene significancia estadística. 
En los pacientes con estenosis aortica severa el valor promedio del gradiente medio 
calculado por ecocardiografía doppler en los pacientes sintomáticos es de 60.6 ± 13.9 
mmhg comparado con el valor promedio de los pacientes asintomáticos que es 66.6± 
22.1 mmhg , tiene una diferencia de 6 mmhg con una p< 0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 
 
TABLA 1. 
 
Características Demográficas de los 
Pacientes. 
 
 Sintomáticos Asintomáticos Prueba de 
T 
 Promedio Desviación 
estándar 
Promedio Desviación 
estándar 
significancia 
Edad 65.1 8.2 63 5.7 0.21 
Peso 68.7 12.9 70.4 7.8 0.12 
Talla 1.6 0.1 1.6 0.1 0.29 
TAS 112.6 16.1 110.7 13.8 0.84 
TAD 70.4 8.4 67.9 9.7 0.35 
Fc 66.4 9 66.1 8.8 0.80 
Score STS 1.1 0.2 
 
1.1 0.1 0.33 
EuroScore. 1.2 0.5 1.3 0.6 0.47 
SC 2.5 0.3 2.6 0.3 0.37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Descripción. 
La edad promedio de los pacientes sintomáticos es 65.1 ±8.2 años Vs asintomáticos 63 
± 5.7 años 
El peso promedio de los pacientes sintomáticos es 68.7 ± 12.9 kg Vs asintomaticos 70.4 
± 7.8 kg . 
La talla promedio de los pacientes sintomáticos es 1.6 ± 0.1 mts. Vs asintomaticos 1.6 ± 
0.1 mts. 
La presión arterial sistólica (TAS) promedio de los pacientes sintomáticos es 112.6 ± 
16.1 mmhg Vs asintomaticos 110.7 ± 13.8 mmhg 
La presión arterial diastólica (TAD) promedio de los pacientes sintomáticos es 70.4 ± 
8.4 mmhg Vs asintomaticos 67.9 ± 9.7 mmhg 
La frecuencia cardiaca promedio en los pacientes sintomáticos es 66.4 ± 9 lpm Vs 
asintomáticos 66.1 ± 8.8 lpm 
El promedio de score de riesgo STS en los pacientes sintomáticos es 1.1 ± 0.2 Vs 
asintomáticos 1.1 ± 0.1 
El promedio de riesgo Euro score en los pacientes sintomáticos es 1.2 ± 0.5 Vs 
asintomáticos 1.3 ± 0.6 
El promedio de superficie corporal (SC) en los pacientes sintomáticos es de 2.5 ± 0.3 m2 
Vs asintomáticos 2.6 ± 0.3 m2 
 22 
 
 
 
TABLA 2 
 
 
 
 
 N°. % N°. % Prueba de t 
p<0.05 
significancia 
Genero Mujeres 12 57 10 71.4 
Hombres 9 43 4 28 
HAS 9 42.8 6 42.8 0.80 
DM 4 19 5 35.7 0.06 
Disipidemia 8 38 3 21.4 0.02 
Tabaquismo 3 14 6 42.8 0.01 
Epoc 1 4.7 1 7.1 0.61 
EVC 0 0 0 0 0.65 
EC 3 14.2 3 21.4 0.35 
EVP 0 0 0 0 0.56 
CF I 2 9.5 14 100 0.79 
CF II 17 80 0 0 0.72 
CF III 1 4.7 0 0 0.63 
CF IV 0 0 0 0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Variables Demográficas 
Sintomáticos n° 21 Asintomáticos n 14° 
Descripción: 
El porcentaje de mujeres sintomáticas es 57% Vs 10% de las asintomáticas 
El porcentaje de pacientes masculinos sintomáticos es de 43 % Vs x % de los 
asintomáticos 
En el grupo de los pacientes sintomáticos el porcentaje de hipertensos es 42.8% Vs 
42.8 % de los asintomáticos 
En el grupo de los pacientes sintomáticos el porcentaje de pacientes diabéticos 
sintomáticos es 19% Vs 35.7 % de los asintomáticos. 
En el grupo de los pacientes sintomáticos el porcentaje de tabaquismo positivo fue 14% 
Vs 42 % en el grupo de asintomáticos. 
La enfermedad coronaria en el grupo de los sintomáticos se encontró presente en 14.2% 
Vs 21.4 % de los asintomáticos. 
El grupo de los pacientes sintomáticos se encontró en clase funcional (CF) I en el 9.5 %, 
CF II 80%, CF III 4.7 % Vs en los asintomáticos con CF I 100% de los pacientes. 
No se estudiaron pacientes en clase funcional IV. 
 
 23 
 
TABLA 3. 
Características Ecocardiografías modo 
2D 
 
 
Sintomáticos 
 
Asintomáticos 
 
 Promedio Desviación 
estándar 
Promedio Desviación 
estándar 
Prueba de t 
P <0.05 
significancia 
DDVI 48.6 6.8 49.6 5.6 0.27 
VL 66.5 18.9 67.8 18.2 0.42 
MASA 251 90.5 299.6 91.4 0.38 
GPR 0.5 0.1 0.5 0.1 0.44 
FEVI 
(Simpson) 
52 12.6 51.5 8.8 0.44 
GM 60.4 13.9 66.6 22.1 0.05 
VP 4.9 0.6 5.0 0.7 0.12 
AVA 0.5 0.2 0.5 0.2 0.93 
AVA 
indizada 
0.2 0.1 0.2 0.1 0.39 
PSAP 29.3 13.6 31 10.6 0.87 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Descripción: 
El promedio de diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) en pacientes 
sintomáticos es de 48.6± 0.8 mm Vs 49.6 ±5.6 mm en asintomáticos. 
El promedio de volumen latido (VL) en pacientes sintomáticos es 66.5 ± 18.9 ml. Vs 
67.8 ±18.2 ml en los asintomáticos. 
El promedio de masa del ventrículo izquierdo en los pacientes sintomáticos es de 251 
±90.5 grs Vs 299.6 ±91.4 grs en los asintomáticos 
El promedio del grosor parietal relativo del ventrículo izquierdo en pacientes sintomáticos 
es 0.5 ± 0.1 Vs 0.5 ± 0.1. 
El promedio en la fracción de expulsión de los pacientes sintomáticos es de 52± 12.6 % 
Vs 51.5 ±8.8 % en asintomáticos. 
El promedio en el gradiente medio (GM) es 60.4 ± 13.9 mmhg Vs 66.6 ±22.1 en 
asintomáticos. Con significancia estadística 
El promedio en la velocidad pico (VP) es 4.9 ± 0.6 ms Vs5.0 ± 0.7 ms en asintomáticos. 
El promedio en de área valvular aortica (AVA) es 0.5 ± 0.2 cm2 Vs 0.5 ± 0.2 cm2 en 
asintomáticos. 
El promedio en de área valvular aortica indizada (AVA indizada) es 0.2 ± 0.1 cm2msc Vs 
0.2 ± 0.1 cm2 en asintomáticos. 
La presión sistólica de la arteria pulmonar es 29.3 ± 13.6mmhg Vs 31 ± 10.6 mmhg en 
los asintomáticos 
 24 
TABLA 4. 
 Sintomáticos Asintomáticos Diferencia Prueba 
de T 
p. <0.05 Significancia 
Estadística 
GLS 2 D -14.8±4.5 -14.7 ±3.2 0.1 0.4769 1.597 No 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comparación de Strain longitudinal(GLS). 
Descripción: 
el promedio de los valores de GLS 2D en pacientes con estenosis aortica sintomática es 
de -14.8±(-4.5) Vs el promedio GLS 2D en pacientes asintomáticos -14.7 ±(-3.2) y la 
diferencia entre ambos valores de ambos grupos no tiene una significancia significativa 
con p< 0.05. 
 25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAFICO 1. Características Demográficas de los Pacientes. 
 
 
GRAFICO 2. Características Demográficas de los Pacientes, 
 
 26 
 
GRAFICO 3. Características Ecocardiografías modo 2D 
 
 
 
GRAFICO 4. Características Ecocardiografías modo 2D 
 27 
 
 
GRAFICO 5. Características Ecocardiografías modo 2D 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAFICO 6. Comparación de Strain longitudinal (GLS). 
 
 28 
 
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