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Complicações Agudas de Diabetes Mellitus
Estudiando Medicina
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL SONORA JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 14 CON U.Q. COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS Y SU RELACIÓN CON PROCESO INFECCIOSO AGUDO; NEUMONÍA, INFECCIÓN URINARIA E INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ 14 DURANTE EL PERIODO JULIO 2014 A JUNIO 2015 TESIS Que para obtener el Diploma de Especialidad en MEDICINA DE URGENCIAS PRESENTA: DR. JUAN CARLOS MORALES SANTI HERMOSILLO, SONORA. MEXICO 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 IDENTIFICACIÓN DE AUTORES ASESOR: DRA. MARTHA ALMARA PATRON RODRIGUEZ Médico Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas Matricula: 99274140 Encarga del servicio de urgencias del hospital general de zona No.2 Domicilio: Colonia Modelo Benito Juárez esquina con Seguro social y José María Iglesias C.P. 83180 Hermosillo Son Teléfono: 6621050553 Correo electrónico: mapar346@gmail.com COLABORADORES: DR. FILIBERTO ISAAC GÓMEZ MENDOZA Médico Especialista en pediatría. Matricula: 99367351 Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud en Funciones de HGZ No.14 Domicilio: Colonia Mirasoles república de cuba y avenida Tecnológico # 93 colonia Mirasoles C.P. 83170 Hermosillo, Son Teléfono: 6622085002 Correo electrónico: filiberto.gomezm@imss.gob.mx. TESISTA: Dr. Juan Carlos Morales Santi Alumno de tercer año Curso de Especialización en Medicina de Urgencias para médicos de base del Instituto Mexicano del Seguro Social. Matricula 99276614 Domicilio: Privada Egna 10-A Carlos Quintero Arce entre Blvrd Villa Residencial Bonita y Av Campanella Cp. 23288 Fraccionamiento Villa Bonita, Hermosillo Son Teléfono celular: 6441592547 Correo electrónico: jcms2020@hotmail.com mailto:mapar346@gmail.com mailto:jcms2020@hotmail.com 3 a 4 Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación de Investigación en Salud Informe de seguimiento técnico para protocolos Periodo que abarca el Informe técnico: Primer semestre !segUndO semestre V trercer semestre Icuarto semestre !otro semestre Número de re istro: frítulo: R-2016-2603-40 ~omplicaciones Agudas de Diabetes Mellltus V su Relación con Proceso infeccioso agudo¡ neumonía, Infección urinaria, Infección de tejidos blandos en pacientes que ingresaron el servicio de urgencias del HGZ 14 durante el periodo Julio 2014- Junio 2015. Estado actual del protocolo de investigación en relación con el cronogfi!llma que se propuso: En tiempo erminadoV rtrasado ¡CanceladO ustiflcaclón: Iternativas de solución: Fase de desarrollo del protocolo de investigación: Estandarización de método Recolección de datos Análisis de resultados Redacción del escrito Trabajo publicado o instrumentos (trabajo de campo) final ..¡ Nombre del alumno, Título de Tesis y Fecha de graduación del alumno e institución que avaló el curso (en caso de aplicar) Nombre I Titulo de tesis I Fecha de graduación I Institución Referencia bibliográfica del trabajo de investigación si fue publicado: Modificaciones metodológicas realizadas al protocolo de investigación: 2017-01-26 JUAN CARLOS M Fecha del Informe 5 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECILISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS Y SU RELACIÓN CON PROCESO INFECCIOSO AGUDO; NEUMONÍA, INFECCIÓN URINARIA E INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ 14 DURANTE EL PERIODO JULIO 2014 A JUNIO 2015 PRESENTA: JUAN CARLOS MORALES SANTI DR. FILIBERTO ISAAC GÓMEZ MENDOZA COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 14 DR. IVÁN ALFONSO LÓPEZ LÓPEZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 14 DR. MARTHA ALMARA PATRÓN RODRÍGUEZ ENCARGADA DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 2 ASESOR DE TESIS 6 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECILISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS Y SU RELACIÓN CON PROCESO INFECCIOSO AGUDO; NEUMONÍA, INFECCIÓN URINARIA E INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES QUE INGRESARON AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ 14 DURANTE EL PERIODO JULIO 2014 A JUNIO 2015 PRESENTA: JUAN CARLOS MORALES SANTI DR. EUSEBIO ROSALES PARTIDA COOORDINADOR DE PLANEACION Y ENLACE INSTTUCIONAL DELEGACIÓN, SONORA DRA. CRUZ MONICA LOPEZ MORALES COORDINADORA AUXILIAR MEDICO DE INVESTIGACION EN SALUD DELEGACIÓN, SONORA DRA. BENITA ROSARIO URBAN REYES COORDINADORA AUXILIAR MEDICO DE EDUCACIÓN EN SALUD DELEGACIÓN, SONORA 7 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECILISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PRESENTA: DR. JUAN CARLOS MORALES SANTI DR. TITO FABRICIO LOPEZ BAZAN JEFE DE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS MÉDICAS DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO DR. LEONARDO DANIEL JIMENEZ MUÑIZ COORDINADOR DE PROGRAMAS MEDICOS DIVISION DE EDUCACION CONTINUA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 8 Agradecimientos Agradezco a Jehová Dios por darme la vida y por permitirme seguir desarrollándome de manera profesional. A mi esposa Beatriz por su cariño y comprensión, pero sobre todo por mostrarme ese amor incondicional tiempos difíciles y sombríos. La cual me inspira a ser una mejor versión de mi cada día. A mis padres apoyarme en cada momento de mi vida y por inculcarme valores los cuales han sido una herramienta útil, para el desarrollo personal y profesional. A mis hermanos por estar siempreahí, por dar esas palabras de ánimo y aliento en el momento preciso. A mis compañeros de residencia, que más que amigos resultaron ser hermanos, gracias por su apoyo, consejos y regaños que nunca estaban por demás. Espero sigan siempre unidos por el bien común. A mis asesores, por su interés y dedicación, en sacar este proyecto adelante, sin su ayuda no hubiera sido posible. Dr. Fili y Dra. Martha A todos los que estuvieron conmigo, muchas gracias. 9 ÍNDICE Resumen-------------------------------------------------------------------------------------------10 Marco teórico-------------------------------------------------------------------------------------11 Planteamiento del problema------------------------------------------------------------------20 Justificación---------------------------------------------------------------------------------------22 Objetivos-------------------------------------------------------------------------------------------24 Hipótesis-------------------------------------------------------------------------------------------25Material y métodos------------------------------------------------------------------------------26 Aspectos éticos----------------------------------------------------------------------------------37 Recursos humanos, Financiamiento y Factibilidad-------------------------------------39 Resultados----------------------------------------------------------------------------------------42 Discusión------------------------------------------------------------------------------------------43 Conclusión----------------------------------------------------------------------------------------45 Bibliografía----------------------------------------------------------------------------------------46 Anexos---------------------------------------------------------------------------------------------51 10 I. RESUMEN Título: “Complicaciones agudas de la diabetes mellitus y su relación con proceso infeccioso agudo; neumonía, infección urinaria, infección de Tejidos blandos”. Morales-Santi JC1, Patrón-Rodríguez MA2, Gómez- Mendoza FI3 Introducción: Las complicaciones agudas de Diabetes Mellitus (DM), son la Cetoacidosis diabética (CAD), Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) e hipoglucemia, las primeras 2 ponen en peligro la vida de los pacientes. Los procesos infecciosos son una causa de descompensación de DM. Las infecciones más frecuentes Incluyen; infecciones de vías respiratorias bajas, infecciones del tracto urinario e infecciones de piel y partes blandas. Objetivo:Establecer la relación entrelas complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus y los procesos infecciosos agudos (neumonía, infección urinaria e infección de partes blandas) en pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital General de zona # 14, de Hermosillo sonora durante el periodo julio 2014- Junio 2015. Material y métodos:Mediante un estudio observacional, descriptivo, transversal, analítico, retrospectivo, se revisaron 50 expedientes de pacientes con diagnóstico de diabetes Mellitus descompensada. Para determinar la relación entre variables se empleó Chi cuadrada. Resultados:De un total de 50 pacientes, 22 presentaron CAD(44%), 2 SHH(4%) y 26 pacientes tuvieron hipoglucemia (52%). En relación a la frecuencia de infecciones agudas el 24% de los pacientes presentaron proceso infeccioso agudo,de los cuales 4 pacientes tenían infección de vías urinarias (8%), 7 Neumonía (14%) y 1 Infección de partes blandas (2%). Conclusiones:En el estudio no semostró correlación entre las complicaciones agudas de diabetes mellitus y proceso infeccioso agudo. Palabras clave: complicaciones agudas de Diabetes Mellitus, proceso infeccioso agudo, neumonía, infección de vías urinarias, infección de tejidos blandos. 11 II. MARCO TEORICO El incremento de la expectativa de vida ha provocado que las enfermedades crónicas ocupen actualmente un lugar importante en el sistema epidemiológico mundial. La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que aparece cuando el cuerpo no puede producir suficiente insulina o no puede usarla de manera eficaz.1 La prevalencia global de DM está aumentando rápidamente como resultado del envejecimiento de la población, la urbanización y los cambios en el estilo de vida.2 Sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo.3 En el año 2012 la Federación internacional de diabetes IFD, (por sus siglas en inglés) estimo que más de 371 millones de personas vivían con dicha enfermedad, y que 4.8 millones de personas mueren a causa de la misma 4 . Para finales del 2013 la FID estimo que en el mundo había más de 382 millones de personas con diabetes 1 Por lo que es un problema que va en aumento, con elevados costos para la sociedad. Se estima que para el año 2030 el número de personas diabéticas se incremente a 439 millones en el mundo, lo que representa el 7.7 % de la población adulta (20 a 79 años de edad) del planeta.5 Con respecto a México de 1998 a 2012se ha observado una tendencia hacia el incremento en un 4.7 % pasando de una tasa de morbi-mortalidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100, 000 habitantes. Específicamente en el año 2012 se reportaron 418, 797 pacientes diagnosticados por diabetes ( lo que representa el 0.4 % de la población mexicana), el 59% de los casos fueron de sexo femenino, siendo el grupo etario de 50 -59 años de edad el más afectado. Si la tendencia permanece igual se espera que para el año 2030 un aumento del 37.8%, en el número de casos y el 23.9 en la tasa de morbilidad. 6 12 En base a los criterios de agrupación de la lista mexicana de diabetes Mellitus, la cifras preliminares emitidas por el INEGI para el año 2013 esta enfermedad constituyó la segunda causa de muerte en la población mexicana, con una tasa de mortalidad de 75 defunciones por cada 100, 000 habitantes, por lo que ha presentado un incremento acelerado en los últimos 15 años, ya que el año 1998 presento una tasa de mortalidad de 42.5 defunciones por cada 100, 000 habitantes. 7 En países desarrollados como Canadá pesar de que la mortalidad está disminuyendo en las personas diagnosticadas con DM, debido a la atención medica que reciben, todavía sigue siendo alta. Cabe mencionar que si bien la disminución en la mortalidad significa un aumento en la longevidad, significa necesariamente un aumento en el número de años saludables, en la vida de la persona, ya que estos pacientes presentan una disminución en la calidad de vida, y un aumento en el uso de los servicios de salud a largo plazo 8. La IFD reporto que en el año 2012, una gasto sanitario de 471 miles de millones de Dls,(USD).4 En México en el año 2010 un estudio de micro costeo reporto un gasto anual en costos directos de atención medica en pacientes con dm2 de US 452, 064, 988, un costo promedio anual por paciente de US 3 193, 75, correspondiendo 2 740,34 para al paciente sin complicaciones y 3, 550,17 para el paciente con complicaciones, siendo los días/cama en hospitalización y la unidad de cuidados intensivos los servicio de mayor costo.9 La DM produce gran cantidad de complicaciones agudas y crónicas, la mayor parte pueden evitarse o modificarse. Su identificación en la etapa inicial es importante, debido a que puede cambiarse el curso de la enfermedad; Las complicaciones agudas por un control inapropiado de los pacientes diabéticos constituyen uno de los principales motivos de consulta en el servicio de urgencias. 13 La Cetoacidosis Diabética (CAD) es una de las complicaciones agudas metabólicas más graves de la DM a pesar de un manejo apropiado. La mortalidad en los adultos se ha disminuidos con el paso de los años a <5% en los centros especializados. 10 Es una emergencia endocrinológica y consiste en una triada bioquímico-metabólica que consiste en hiperglucemia (glucosa >250), Cetonemia ( determinación de B hidroxibutirato en sangre o reacción de nitroprusiato en orina positivo) y acidosis metabólica ( Ph<7.3), la cual se caracteriza por deficiencia de insulina sea absoluta o relativa. En México se realizó un estudio en hospitales de 2do y 3er nivel del IMSS entre 1985 y 1994 el cual revelo la disminución de la letalidad de CAD, la cual fue de un 25 a 10%.11 La mayor parte de los pacientes tiene DM autoinmune tipo 1. Sin embargo algunos pacientes con DM2 también están en riesgo durante el estrés catabólico, que implica una enfermedad aguda, ya sea; trauma, cirugía, emergencia cardiovascular o infección. La mortalidad se relaciona con la enfermedad desencadenante de fondo más que con las complicaciones metabólicas. El pronóstico empeora con la presencia de coma, hipotensión, comorbilidadeso los extremos de la edad. 12 En los estudios basados en población en nivel internacional la incidencia anual de CAD se ha estimado de 4 a 8 episodios por 1,000 admisiones en pacientes con diabetes y continúa incrementándose. La DM descompensada implica un alto costo económico y pronóstico para el paciente. Un estudio realizado en la secretaria de salud de la ciudad de México arrojó una tasa de presentación de CAD es de 10.3- 14.6 por cada 1,000 pacientes que son hospitalizados. 13 De acuerdo con estimaciones realizadas en 1991 14 el costo de la diabetes en México fue de 430 Millones de dólares, 100 millones por costos directos (15 millones a control metabólico y 85 servicios adicionales), y 330 millones de dólares por costos indirectos, cabe señalar que el costo global de la enfermedad 14 ascendió a 600 millones de dólares. En un hospital de la ciudad de México los costos de la DM representaron el 2.5% de los gastos totales del hospital. 16 El Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH) es una de las complicaciones agudas metabólicas más serias de la DM; se le ha atribuido una mortalidad considerablemente mayor que la CAD, con una tasa de mortalidad del 5 al 20% en países desarrollados. 17Ocurre principalmente en diabéticos tipo 2 y en aproximadamente el 30 o 40 % de los casos constituye la primera manifestación de la enfermedad. 18 La mortalidad hospitalaria por SHH es < 1 % en el grupo etario de 20 a 49 años, y se incrementa al 16 % en mayores de 75 años. La mortalidad se debe a las causas precipitantes: procesos infecciosos, enfermedad vascular cerebral, infarto al miocardio, entre otras, y a las complicaciones como; desequilibrio hidroelectrolitico (hipopotasemia) y edema cerebral. Alrededor del 50% de las muertes ocurren en las 48 a 72 hrs posteriores a los primeros síntomas, debido a que el personal de salud tiene un déficit en el diagnóstico y tratamiento del SHH. El pronóstico empeora en los extremos de la vida y en la presencia de coma, hipotensión y comorbilidades graves. 19 El SHH es definido por un estado mental alterado causado por hiperosmoladidad, deshidratación profunda e hiperglucemia severa sincetoacidosis significativa 20. La patogénesis no está muy bien dilucidada aun, pero se sabe que está conformada por un grado de deshidratación (debido a diuresis osmótica) y existe una diferencia en la disponibilidad de insulina que la distingue de la cetoacidosis diabética, en donde la secreción es nula. 18 En el SHH hay una deficiencia relativa de insulina, pero no nula, por lo que se observa cierto grado de secreción endógena de insulina (reflejado por los niveles de péptido C) inadecuado para facilitar la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina, pero adecuado para prevenir la lipolisis y, subsecuentemente, la cetogénesis, se caracteriza por ; 1)glucosa plasmática >600ml/dl, 2) cetonuria , cetonemia leve o ausente, 3) bicarbonato >15mEq/l 4) PH >7.3, 5) anión gap 15 variable, 6) osmolaridad sérica efectiva igual o mayor de 320 mOsm/kg, 7) Deshidratación grave (perdida de agua de 9 lts aproximadamente), 8) índice Nitrógeno ureico /creatinina elevado en sangre, y 9) alteraciones del estado mental variable.18 La hipoglucemia es el principal factor limitante en el control glucémico en los pacientes diabéticos. En la diabetes tipo I el riesgo de hipoglucemia es inherente al tratamiento de insulina, en la DM II el riesgo de hipoglucemia severa es del 10%. Actualmente ha pocos estudios que aborden en forma directa la prevalencia de hipoglucemia, por lo tanto se podría subestimar las tasas reales del problema, sobre todo en los pacientes ancianos, a medida que se acercan al déficit insulinico aunado al deterioro de los sistemas de respuesta. La asociación americana de diabetes unifico definiciones que delimitaba los grados de severidad definiremos como hipoglucemia a cifras por debajo de <70mg/Dl con síntomas típicos, que requieran de la intervención o asistencia de otra persona para la administración de carbohidratos, glucagón u otras medidas de resucitación. 19 La asociación entre diabetes Mellitus e infección es una creencia que se mantiene en la práctica clínica habitual. Se ha señalado que los pacientes con un control metabólico aceptable, la frecuencia de las infecciones bacterianas es muy similar a la población general, mas sin embargo la incidencia aumenta si existe un mal control. Existen infecciones que prácticamente son exclusivas de paciente diabéticos y otras que condicionan mayor gravedad ocasionando complicación de dicha enfermedad, que son factores predisponentes para al desarrollo de complicaciones agudas de dicha enfermedad. 20 Se intuye que en estos pacientes está alterada la inmunidad, por ejemplo la disminución en el poder fagocítico de los leucocitos podría estar relacionado con el grado de hiperglucemia, sobre todo si existiera cierto grado de desnutrición, trastornos en la hidratación o el de pH sanguíneo. Además es bien 16 conocido que el quimiotactismo y poder bactericida de los linfocitos está muy disminuido en los pacientes diabéticos. Las infecciones constituyen una causa muy frecuente de descompensación de los paciente con DM2 debido a que aumentan las necesidades de requerimiento de insulina por aumento en la secreción de cortisol y glucagón, aunque el paciente ingiera menos cantidad de alimentos, haciendo difícil distinguir entre la causa y el efecto respecto a la descompensación de los niveles de glucosa durante el proceso infeccioso 21Dentro de las infecciones más frecuentes se encuentran: INFECCIONES RESPIRATORIAS La DM es un factor de riesgo para bacteremia en pacientes con neumonía por neumococo. También existe un aumento de mortalidad a incidencia de neumonía bacteriana asociada a cetoacidosis diabética. La disminución de movimiento y aclaramiento ciliar en estos paciente combinado con la alta incidencia de portadores nasales de E. Aureus hace que se producto un aumento en la incidencia de neumonía estafilocócica gripal. Por lo que las infecciones causadas por ciertos microorganismos como E. Aureus, los gran negativos y las micobacterias son los agentes más comunes asociados a neumonías en estos pacientes. En los pacientes diabéticos se han descrito defectos fisiopatológicos a distintos niveles que podrían predisponer a infecciones respiratorias inferiores.22 Existen en al tracto respiratorio superior mecanismos de protección contra microorganismos como lo son: mecanismos de filtración e impacto aerodinámico de aclaramiento mucociliar, el reflejo de la tos, mecanismos neuroreflejos para evitar la aspiración y eliminación de partículas de gran tamaño. Cualquier alteración o mal funcionamiento de estos mecanismos puede resultar en desarrollo de neumonía. La gastroparesia que afecta el 20-25% de los diabéticos, puede aumentar el riesgo de aspiración como resultado de reflujo gastroesofágico y vómitos. 22 17 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Se considera que la DM predispone a infecciones severas del tracto urinario superior 23 y que existe un riesgo 5 veces mayor de sufrir pielonefritis en el paciente diabético.24 Una vez instaurada la bacteriuria en el paciente diabético, la afectación del parénquima renal aumenta, por lo que la bacteriuria asintomática en el paciente diabético en muchas ocasiones es de origen renal.24 Suzane opina que las infecciones del tracto urinario son más frecuentes en mujeres diabética que en no diabéticas 25 y pallares menciona que solo lo son las diabéticas mayores de 50 años 23. Los gérmenes causantes de infección del tracto urinario en lospacientes diabéticos son los mismos que en la población general excepto en el caso de estreptococo del grupo b que siendo infrecuente, parece aislarse en las pielonefritis de paciente con diabetes Mellitus 23. El patógeno más frecuente sigue siendo E. Coli que se aísla en un 75% de los cultivos en las mujeres diabéticas. 26 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS Las infecciones cutáneas en los pacientes diabéticos no es bien conocida se sabe que este tipo de infecciones están altamente relacionadas con dermatofitos e infección por Cándida, las micosis de miembros inferiores llámese onicomicosis o pie de atleta es característico de paciente diabéticos, lesiones interdigitales sueles ser inofensivas sin embargo pueden sobre infectarse por estafilococos llegado a complicarse a celulitis, erisipela e infecciones osteoarticulares, que tienen un predomino en extremidades inferiores de etiología más frecuente streptococussaprofiticus y estafilococo aureus que son más frecuentes sobre todo en pacientes que llevan un mal control metabólico. 27 En un estudio llevado a cabo por Messina 27 se observó una mayor prevalencia de lesiones cutánea en los diabéticos tipo 2 que en los diabéticos tipo 1. Una de las complicaciones severas es la fascitisnecrotizante, cuya etiología es polimicrobiana donde participan tanto cocos gran positivos como negativos, además existe una variante de esta la gangrena de fournier la cual afecta 18 región peri anal de evolución rápida con una eleva mortalidad especialmente si se extiende hasta recto.27 A pesar de la gran cantidad de personas con diabetes los datos sobre prevalencia de infecciones siguen siendo escasos. Se han realizado estudios donde se ha observado a pacientes diabéticos durante un periodo de tiempo determinado por ejemplo un estudio en los países bajos donde se observó a pacientes durante dos años, se hicieron determinaciones de hemoglobina glucosilada, observaron también el número de infecciones presentadas por los pacientes en el año, los autores concluyeron que la hiperglucemia es resultado, de la infección más que la causa. 28 Un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos, en el peri operatorio de pacientes que fueron sometidos a artroplastia total, encontraron que los pacientes diabéticos controlados tenían más infecciones del tracto urinario en comparación con pacientes no diabéticos, además que los pacientes mal controlados sometidos a cirugía articular se infectaban y tenían mayor infección de vías urinarias que los pacientes diabéticos controlados. 29 Como podemos observar en estos estudios, no es posible determinar si la hiperglucemia imponga un riesgo independiente para infección, lo que si es que existe una fuerte asociación. Hay estudios que abordan esta cuestión sin embargo se han centrado específicamente en riesgo de infección postoperatoria como se observó en estudios realizados a pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, lo que si se observo es que en estos pacientes el aumento en las concentraciones de glucosa se asoció a un aumento en los gastos de los hospitales y estancias más prolongada en el posoperatorio. 33-31 Un meta análisis de 4 ensayos aleatorios más seis estudios de cohorte similar concluyo que un adecuado control de glucosa en el perioperatorio disminuye las tasas de infección en el sitio quirúrgico.32 Es probable que la asociación entre DM complicada y proceso infeccioso se relacione con el efecto deletéreo de la hiperglucemia sobre la quimiotaxis, 19 fagocitosis y la adhesión de los granulocitos. Se sabe también que existen factores relacionados del huésped que predispone a los pacientes diabéticos a infección entre los cuales incluyen; deterioro de la respuesta inmune relacionado por hiperglucemia, insuficiencia vascular, neuropatía periférica sensorial, neuropatía autonómica y colonización de piel y mucosas por patógenos como estafilococo aureus y especies de candida.32 Un estudio realizado en un hospital de la ciudad de México, se estudiaron un total de 75 pacientes con hiperglucemia, se observó la asociación de neumonía en un 27%, infección de vías urinarias en un 10%, infecciones de piel y tejidos blandos del 7%, dentro de las patologías asociadas a mortalidad las infecciones respiratorias bajas ocupo 11%. 33 En nuestro estado y hospital no existen datos estadísticos sobre prevalencia o incidencia de complicación aguda de diabetes Mellitus, tampoco estudios que relacionen directamente este tipo de complicación aguda con proceso infeccioso. La presencia de un proceso infeccioso suelen ser una causa de descompensación metabólica aguda ya sea CAD, SHH o bien provocar hipoglucemia en el caso de un aporte insuficiente de hidratos de carbono. 20 III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la actualidad la prevalencia global de Diabetes Mellitus está aumentando considerablemente, relacionado a envejecimiento de la población y cambios en el estilo de vida, continua siendo una importante causa de morbimortalidad prematura en todo el mundo. La federación internacional de diabetes estimo que había en el mundo más de 380 millones de personas diabéticas 1. La diabetes Mellitus ocasiona una gran cantidad de complicaciones agudas y crónicas, la mayor parte puede evitarse, modificarse y tratarse oportunamente, si estas se identifican oportunamente y así cambiar el curso de la enfermedad. Las complicaciones aguadas de la diabetes tales como Cetoacidosis diabética, Estado Hiperosmolar e hipoglucemia generan un alto costo económico, sobretodo en ingresos hospitalarios y días de estancia hospitalaria. Las infecciones son de los principales factores desencadenantes más comunes, de dichas complicaciones, otros factores incluyen: descontinuación de insulina o tratamiento inadecuado ya sea con insulina o con hipoglucemiantes orales, deshidratación, estrés psicológico, pancreatitis, embarazo trauma, enfermedad de cushing, ingesta abundante de bebidas alcohólicas, infarto al miocardio, accidente cerebro vascular, además existen algunos fármacos que afectan el metabolismo de carbohidratos. En el área de urgencias de nuestro hospital, se recibe diariamente un número considerable de pacientes Diabéticos con descontrol glucémico, de los cuales un menor número son ingresados con descompensación aguda, que requerirán hospitalización por lo menos aproximadamente de 24-48 hrs en corregir su estado metabólico. Es por esto la importancia, de realizar una investigación, para determinar cuántos de los pacientes que ingresan con alguna de las descompensaciones agudas se ha podido identificar y/o asociar con algún proceso infeccioso, y con estoinstaurarde manera rápida y oportuna un tratamiento específico, favoreciendo una pronta recuperación, con ello disminuya los costos y gastos 21 que deriven de unaestancia prolongada en el servicio de urgencias. Es por ello que surge la siguiente pregunta: ¿Existerelación entre las complicaciones agudasde la Diabetes Mellitus y los procesos infecciosos agudos (neumonía, infección urinaria e infección de partes blandas) en pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital General de Zona # 14, de Hermosillo Sonora durante el periodo julio del 2014 a junio del 2015? 22 IV. JUSTIFICACION La Diabetes Mellitus es un trastorno metabólico crónico de gran alcance epidemiológico que requiere un tratamiento de por vida y de un adecuado control metabólico que hasta donde se puedaprevenga de las complicaciones tanto agudas como crónicas condicionan la evolución de la enfermedad.Es una enfermedad crónica, considerada actualmente un problema de salud pública. Las complicaciones agudas de la diabetes representan aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes adultos hospitalizados en los servicios de urgencias de los hospitales de segundo nivel, lo que representa un gasto económico importante y sobre todo prevenible. 31-32 De acuerdo con estimaciones realizadas en 1991el costo de la diabetes en México fue de 430 Millones de dólares, 100 millones por costos directos (15 millones a control metabólico y 85 servicios adicionales), y 330 millones de dólares por costos indirectos, cabe señalar que el costo global de la enfermedad ascendió a 600 millones de dólares. 15 En un en un estudio que se realizó en un hospital de México los costos de la DM representaron el 2.5% de los gastos totales del hospital. 16 Existen factores desencadenantes o precipitantes que favorecen el desarrollo de estas complicaciones agudas, una de ellas son las infecciones que pueden afectar un número considerable de casos de cetoacidosis diabética y de estados hiperglucémicos hiperosmolares. Los problemas más frecuentes son las infecciones de vías respiratorias bajas, infecciones del tracto urinario, e infección de partes blandas. En segundo término quedan factores relacionados con algunos fármacos, problemas endocrinológicos, falta de apego al tratamiento, nivel de conocimiento de la enfermedad. En nuestro hospital no existe estadística del número de pacientes que acuden al servicio de urgencias por complicaciones agudas, solo se registran casos de pacientes diabéticos con múltiples complicaciones la mayoría de estas crónicas, 23 es por ello que es importante conocer y tener evidencia del número de casos que estamos atendiendo en nuestro hospital. El propósito del presente estudio radica en que los resultados servirán para identificar la relación entre procesos infecciosos agudos (neumonía, infección urinaria e infección de partes blandas)y las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus en pacientes que acudieron al servicio de urgencias de nuestro Hospital con la intención de que esta información ayude a los médicos a cargo del control y seguimiento de estos pacientes a una búsqueda intencionada de los mismos así como al inicio oportuno de la antibioticoterapia, para mejorar el pronóstico y disminuir los días de estancia intrahospitalaria y los costos de atención. 24 V. OBJETIVOS General: Establecer la relación entre las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitusy los procesos infecciosos agudos (neumonía, infección urinaria e infección de partes blandas) en pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital General de zona # 14, de Hermosillo sonora durante el periodo julio 2014- Junio 2015. Específicos: Describirla distribución por frecuencia de cada una de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus en la muestra. Demostrar la relación entre las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus e infección de vías urinarias. identificar la relación entre las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus y la infección de vías respiratorias bajas. Determinar la relación entre las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus y la infección de tejidos blandos. 25 VI. HIPÓTESIS Hi: Si existe relación entre las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitusy los procesos infecciosos agudos (neumonía, infección urinaria e infección de partes blandas) en pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital General de zona # 14, de Hermosillo sonora durante el periodo julio 2014- Junio 2015. H0 No existe relación entre las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitusy los procesos infecciosos agudos (neumonía, infección urinaria e infección de partes blandas) en pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital General de zona # 14, de Hermosillo sonora durante el periodo julio 2014- Junio 2015. 26 VII. MATERIAL Y METODOS: CARACTERISTICAS DEL LUGAR: El estudio se llevara a cabo en el HospitalGeneral de Zona número 14 del IMSS Hermosillo Sonora, el cual es una unidad de 2do nivel, atiende a derechohabientes del centro y norte de sonora. Es unidad de referencia de Puerto Peñasco, Caborca, Agua Prieta, cuenta con servicio de aproximadamente 36 especialidades, lo cual permite una atención cerca de 240 mil derechohabientes de Hermosillo, además cuenta con una unidad de rehabilitación y unidad de quemados, se encuentra ubicada en republica de cuba y avenida tecnológico 83120 colonia Mirasoles Hermosillo Sonora. Se puede llegar al hospital, por vía terrestre en vehículo particular, autobuses urbanos, inclusive en helicóptero ya que cuenta con helipuerto para el traslado de pacientes. DISEÑO Y TIPO DE ESTUDIO: Este es un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES: 27 VARIABLE Definición Conceptual Definición Operacional Escala de Medición Indicador Clasificación causa efecto Cetoacidosis Diabética Es una complicación aguda de diabetes Mellitus, la cual se considera una urgencia endocrinológica que consiste en una triada bioquímica, como lo es; hiperglucemia, cetonemia, acidosis metabólica, la cual se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina. Es la presencia de esta complicación aguda de DM en los pacientes de la muestra y que se diagnostica mediante: Glucosa >250 mg/dl, Cetonemia o cetonuria, gasometría arterial con pH < 7.3 Cualitativa Nominal 1.- Si 2.-No Dependiente Síndrome hiperosmolar hiperglucémico Es una complicación aguda de diabetes Mellitus caracterizado por estado mental alterado por hiperosmoladidad, deshidratación profunda e hiperglucemia severa sin cetoacidosis significativa. Conformado por un grado de deshidratación. Es la presencia de esta complicación aguda de DM en los pacientes de la muestra para lo cual se tomara en cuenta una cifra de glucemia central porarriba 600mg/dl Osmolaridad plasmática mayor de 320, PH >7.3, ausencia de cetonas en orina. Cualitativa Nominal 1.- si 2.- no Dependiente Hipoglucemia Valores de glucosa por debajo de 70mg/dl , con síntomas clásicos, que requieran la El diagnóstico establecido en el paciente de la muestra Cualitativa Nominal 1.- si 2.- no Dependiente 28 administración de carbohidrato, glucagón o cualquier otra medida de resucitación. mediante un resultado en el estudio de glucosa central <70mg/dl Neumonía Infección pulmonar provocada por una gran variedad de microorganismos que determinan inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares Es la presencia de proceso infeccioso agudo en los pacientes de la muestra para lo cual se tomara en cuenta los siguientes datos clínicosFiebre de más de 37.8 °C, FR >25 xmin, Tos productiva. además de Infiltrado agudo en Rx de Tórax ( se tomara el dato en base a lo plasmado en la nota medica) Cualitativa Nominal 1.- Si 2.- No Independiente Infección urinaria Es la presencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario, incluyendo vejiga uretra riñón y próstata. Es la presencia de proceso infeccioso agudo en los pacientes de la muestra para lo cual se tomara en cuenta los siguientes datos: > 5 leucos x Campo en orina Cualitativa nominal 1.- Si 2.- No Independiente29 centrifugada que equivalen a 20 leucocitos/mm3 en orina sin centrifugar en el Examen general de orina. Infección de tejidos Blandos Conjunto de cuadros clínicos de distinta expresividad y gravedad que afectan la piel el tejido celular subcutáneo y musculo. Es la presencia de proceso infeccioso agudo en los pacientes de la muestra para lo cual se tomara en cuenta los siguientes datos clínicos: Presencia local de eritema, bullas, pústulas, áreas de necrosis, supuración, olor fétido, dolor o anestesia. Cualitativa Nominal 1.- Si 2.- No Independiente Diabetes Mellitus Enfermedad crónica que Aparece cuando el páncreas tiene una producción deficiente o ausente de insulina, o cuando existe resistencia a la insulina por parte del organismo de grado variable. Cuya causa puede ser autoinmune, idiopática. Con presentación en la infancia o edad adulta Es la presencia de esta enfermedad plasmada en el expediente médico al momento de realizar el estudio. Cualitativa Nominal 1.-DM tipo1 2.- DM tipo 2 Independiente 30 Sexo Condición orgánica y biológica que distingue al hombre de la mujer, Observación directa en el expediente del sexo del paciente. Cualitativa Nominal 1.Masculin o 2. Femenino Dependiente Edad Tiempo que ha vivido la persona al momento de realizar el estudio. Es el número de años cumplidos al momento en que acudió el paciente a atención. Cuantitativa Años cumplidos Dependiente 31 Universo de trabajo - Características de los casos: Pacientesque hayan acudido al servicio de urgencias del Hospital General de Zona No. 14 de forma espontánea o derivados de otras unidades de medicina familiar, hospitales generales de sub-zonapor alguna de las complicaciones agudas de diabetes Mellitus durante el periodo de julio del 2014 a junio del 2015. Muestra Se estudiaran expedientes de pacientes que hayan acudido a recibir atención médica al servicio de urgencias del Hospital General de Zona # 14, los cuales se encuentren anotados en los censos diarios del servicio de urgencias, con diagnóstico de diabetes mellitus los cuales hayan ingresado por complicación aguda: hipoglucemia, Cetoacidosis diabética o Síndrome hiperosmolar hiperglucémico, de género indistinto, edad 18-80 años como requisito indispensable que cuenten con expediente completo y con diagnóstico asentado de complicación aguda el cual sustente con sus exámenes de laboratorios biometría hemática completa, química sanguínea, examen general de orina. Gasometría arterial. 32 Tamaño de la muestra - Fórmula para una proporción: se utilizará en el caso de poblaciones finitas. N = (N) (Z2) (p) (q) d2 (N-1) + (Z2) (p) (q) Dónde: N= 93, que es el número total de pacientes que se atendieron en el HGZ 14 con diagnóstico de complicación aguda de DM, información obtenida en base a los censos diarios del servicio. Z=1.96 para un nivel de confianza de 95% p=0.27 Proporción del fenómeno que se desea estudiar, siendo 27% la frecuencia reportada de un proceso infeccioso agudo en pacientes con complicación aguda de la DM en un estudio previo realizado por M Reyna Medina et al.35 q= 1- p = 1 – 0.27 = 0.73 d = 0.1, el poder estadístico que se considera será del 90% (1 – β), es decir un error beta de hasta 10%. Sustituyendo: 33 Por lo que se utilizará una muestra de 50 pacientes considerando se aumentará un 20% respecto al valor obtenido en la fórmula para compensar sujetos eliminados. Criterios de selección, - Criterios de inclusión: - Pacientes derechohabientes que hayan acudido a urgencias del HGZ 14 para recibir atención médica entre el periodo de tiempo julio del 2014 a junio del 2015 - Que se encuentren anotados en hoja de registro diario de atención médica (4-30-6) y en el censo diario del servicio de urgencias - Con diagnóstico de diabetes mellitus con complicación aguda: hipoglucemia o Cetoacidosis diabética o Síndrome hiperosmolar hiperglucémico. - De género indistinto - Edad 18-80 años - Que cuenten con expediente completo - Que el diagnóstico asentado de complicación aguda se sustente con sus exámenes de laboratorios biometría hemática completa, química sanguínea, examen general de orina. Gasometría arterial. Criterios de exclusión: - Expedientes incompletos - Pacientes que presenten complicación aguda de diabetes como manifestación debutante. - Diagnóstico erróneo de complicación Aguda de Diabetes Mellitus Criterios de eliminación: - Pacientes con diabetes complicada que reingresen al servicio de urgencias. - Pacientes Embarazadas o con diabetes gestacional. 34 Tipo de muestreo Sera un muestreo No Probabilístico por casos consecutivos en el cual se tomaran los expedientes de pacientes que cumplan los criterios de selección dentro del periodo de tiempo mencionado hasta completar el numero requerido. 35 VIII. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO El presente en un estudio , descriptivo, transversal, retrospectivo, en donde se revisó con previa autorización del director del hospital, un total de 50 expedientes de pacientes con diagnóstico de diabetes Mellitus complicada que hayan ingresado al servicio de urgencias, durante el periodo de julio 2014 a 30 junio de 2015 . Una vez que se obtenidala aprobación del director y la autorización del comité de investigación se revisaron los expedientes de pacientes que cumplieroncon los criterios de selección e inclusión, se realizó una búsqueda exhaustiva, donde primeramente se corroboró si efectivamente cumple con los criterios de para CAD, EHH e hipoglucemia esto lo realizaremos mediante determinación de exámenes de laboratorio, así como de gasometría, en el caso de EHH calcularemos osmolaridad efectiva utilizando la formula ( 2 x(Na+K) + (Glucosa /18), en caso de hipoglucemia solo se determinará glucosa central. Una vez cumplidos con dichos criterios para complicación aguda, inició la pesquisa para identificar proceso infeccioso ya sea a nivel urinario, pulmonar, o de tejidos blando que se haya plasmado en notas médicas, se investigara también si se tomó algún cultivo. En caso de no cumplir con criterios ya sea por diagnóstico erróneo de ingreso, se excluirá expediente y pasaremos al siguiente, hasta completar con el número de expedientes requeridos. También se tomara en cuenta y formara parte del estudio aquellos expedientes en los cuales no fue posible identificar proceso infeccioso, ya que también formaran parte de la estadística. En lo que respecta a procesos infecciosos diagnosticados por clínica como es infección de tejidos blandos e infección de vías respiratorias bajas, confiaremos en la habilidad del clínico que realizó el diagnostico. En hoja de recolección de datos se estudiarán las siguientes variables: Sexo, Edad, tipo de Diabetes, Tipo de complicación aguda, tipo de proceso infeccioso. 36 Análisis de datos La información recogida mediante el instrumento de recolección y que contiene la medición de cada una de las variables del estudio, se vaciarán en una hoja cálculo en Excel, en el caso de las variables cualitativas, estas se codificarán con números y se establecerán las etiquetas correspondientes. Una vez vaciada en el programa estadístico SPSS versión 21, se verificará la integridad de la base de datos y se identificarán casos atípicos, casos duplicados y casos perdidos. En caso de anomalías se verificará la informaciónfaltante o incorrecta directamente en los expedientes para su corrección, en caso de no ser posible, se eliminará el sujeto de la muestra. Se procederá al análisis estadístico, en primer lugar se describirán las variables independientes y dependientes mediante medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas, frecuencias para las variables cualitativas. Se determinará la normalidad de la distribución en las variables cuantitativas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se elaborarán tablas y gráficas para resumir los datos. Para establecer la presencia de relaciones de dependencia entre las variables, considerando que son cualitativas, se utilizará la prueba de Chi cuadrada en donde los grados de libertad se elegirán de acuerdo al número de categorías en cada variable. En todas las fórmulas y cálculos estadísticos se utilizará un nivel de significancia p ≤ 0.05. 37 ASPECTOS ÉTICOS. 1. El investigador garantiza que este estudio tiene apego a la legislación y reglamentación de la Ley General de salud en materia de Investigación para la Salud, lo que brinda mayor protección a los sujetos del estudio. 2. De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación el riesgo de esta investigación está considerada como investigación sin riesgo. 3. Los procedimientos de este estudio se apegan a las normas éticas, al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación y se llevará a cabo en plena conformidad con los siguientes principios de la “Declaración de Helsinki” (y sus enmiendas en Tokio, Venecia, Hong Kong y Sudáfrica) donde el investigador garantiza que: a. Se realizó una búsqueda minuciosa de la literatura científica sobre el tema a realizar. b. Este protocolo será sometido a evaluación por un Comité Local de Ética en Investigación en Salud. c. Este protocolo será realizado por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un equipo de médicos clínicamente competentes y certificados en su especialidad. d. Este protocolo guardará la confidencialidad de las personas, sobre el protocolo y sus resultados de manera que garantice reducir al mínimo el impacto del estudio sobre su integridad física y mental y su personalidad. e. Este protocolo se suspenderá si se comprueba que los riesgos superan los posibles beneficios. f. La publicación de los resultados de esta investigación se preservará la exactitud de los resultados obtenidos. g. De acuerdo al artículo 23 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, en caso de investigaciones con riesgo mínimo, la Comisión de Ética, por razones justificadas, podrá autorizar que el consentimiento informado se 38 obtenga sin formularse escrito, y tratándose de investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador la obtención del consentimiento informado. 4. Se respetarán cabalmente los principios contenidos en el Código de Núremberg, y el Informe Belmont Al tratarse de un estudio retrospectivo cuya fuente son los expedientes clínicos y al no involucrar riesgo alguno, no es necesaria la obtención de un consentimiento informado. En ninguno de los procedimientos que se realizaran en el estudio (obtención de datos mediante hojas de consulta externa, revisión de expedientes físicos y electrónicos) existe riesgo alguno de daño a la salud del investigador o de los pacientes incluidos en la investigación. 39 IX. RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y MATERIALES, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD. Recursos humanos: Un investigador principal es quien se encargara de elaborar y desarrollar el proyecto recabar los datos enunciados capturarlos y redactar la interpretación discusión y conclusiones del estudio. Investigador metodológico es quien asesora y verificara que la elaboración del protocolo se realice dentro de lo estipulado en materia de investigación en salud y de acuerdo al método científico así mismo el análisis estadístico y la interpretación de su resultado. - Investigador: Dr. Juan Carlos Morales Santi - Asesores: Dra. Martha Almara Patrón Rodríguez, Dr. Filiberto Isaac Gómez Mendoza Recursos físicos y materiales. Se cuenta con el área de servicio de urgencias del cual tiene sus módulos de consulta, área de hospitalización de pacientes, 2 áreas de estabilización así mismo cuenta con los insumos y equipos necesarios para su desarrollo. Financiamiento. El proyecto será financiado con los recursos propios del investigador, no se cuenta con financiamiento externo ni de ninguna otra institución, y para ello el gasto aproximado será, como a continuación se presenta: 40 TITULO DEL PROTOCOLO DE INVESTIVACION Complicaciones Agudas de Diabetes Mellitus y su Relación con Proceso infeccioso agudo; neumonía, Infección urinaria, infección de tejidos blandos en pacientes que ingresaron el servicio de urgencias del HGZ 14 durante el periodo Julio 2014- Junio 2015 NOMBRE DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE Morales Santi Juan Carlos Presupuesto por Tipo de Gasto GASTO DE INVERSIÓN ESPECIFICACIÓN COSTO Equipo de laboratorio: - - Equipo de cómputo: Laptop Acer Aspire R11 Impresora HP deskjet 2515 color Memoria USB Adata de 8GB 1 1 1 6000.00 1000.00 125 Herramientas y accesorios: - - SUBTOTAL 7125.00 Gasto Corriente Artículos, materiales y accesorios: Mochila Internet Libreta Pluma (caja con 3) SPSS 18 1 Paquete Hojas Papel Hp tamaño carta 500 hojas 1 1 3 2 450.00 450.00 75.00 30.00 800.00 55.00 Gastos de trabajo de campo. Gasolina 700.00 Difusión de los resultados. Impresión Engargolado 25 a 50 hojas - 100.0 30.00 Honorarios por servicios profesionales. - - Viáticos, pasajes y gastos de transportación Autotransportes TUFESA 1500.00 Gastos de atención a profesores visitantes, técnicos o expertos visitantes. - - Compra de libros y suscripción a revistas. - - 41 Documentos y servicios de información. - - Registro de patentes y propiedad intelectual. - - Validación de concepto tecnológico. - - Animales para el desarrollo de protocolos de investigación. - - A los que haya lugar de acuerdo con los convenios específicos de financiamiento. - - SUBTOTAL 4190.00 TOTAL 11315.00 42 X. RESULTADOS Durante el periodo julio 2014 a junio 2015 se estudiaron un total de 50 pacientes con complicaciones de diabetes mellitus, de los cuales 20 eran hombres (40%) y 30 mujeres (60%)(Gráfica 2)La edad represento un valor mínimo de 19 y un máximo de 88 promedio, al momento del diagnóstico fue de 57.84 años, con un rango de edad 60-70 años(Gráfica 1) Respecto al diagnóstico, 22 presentaron cetoacidosis diabética 44%, 2 estado hiperosmolar hiperglucémico 4% y 26 pacientes tuvieron hipoglucemia 52%(Gráfica 4) De los cuales se refiere a CAD el 63% fueron mujeres y 37% hombres, en el EHH no se mostró diferencias en cuanto al género 50% mujeres y 50% hombres, sin embargo en los pacientes que presentaron hipoglucemia arrojo un 57.6% para mujeres y 42.4% para hombres. En lo referente al tipo de diabetes 17 pacientes resultaron con DM1 (34%) y 33 DM2 (66%)(Gráfica 3) Los casos que desarrollaron CAD 16 resultaron con DM1 (72%) contra 6 con diagnóstico de DM2 (27%), contrario EHH donde los 2 pacientes tenían el diagnóstico de DM2, así mismo de los 26 pacientes con hipoglucemia 25 fueron DM2 (96%). En cuanto a la frecuencia de presentación de infecciones agudas el 24% de los pacientes presentaron proceso infeccioso agudo, de estos; 4 pacientes obtuvieron infección de vías urinarias (8%), 7 Neumonía (14%) y 1 Infección de partes blandas (2%)(Gráfica 5)Para determinarla correlación entre las complicaciones agudas y proceso infeccioso agudo con un nivel de confianza del 0.05, se obtuvieron los siguientes resultados; para cetoacidosis e infección urinaria chi2= 0.637 p=0.402 sin mostrar significancia estadística, CAD y neumonía chi2= 2.91 p=0.095, CAD e infección de partes blandas chi2= 0.802 p= 0.56. EHH e infección urinaria chi2= 0.181 p=0. 846, EHH y neumonía chi2= 0.333 p=0.737, EHH e infección de partes blandas chi2= 0.043 p= 0.96; hipoglucemia e infección urinaria chi2= 0.921 p=0.336, hipoglucemia y neumonía chi2= 3.78 p=0.602, hipoglucemia e infección de partes blandas chi2= 0.942 p= 0.52(Gráficas 6,7 y 8)Por lo que en ningún caso existió evidencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas, por lo que no existe relación entre estas variables. 43 XI. DISCUSIÓN En el estudio se observó un grupo de pacientes con diagnóstico de complicaciones agudas de diabetes mellitus, cuya proporción fue mayor de mujeres que hombres, con un predominio del rango de edad entre los 60-70 años, edad promedio de 57 años. Todo esto acorde a la característica de la población atendida con este tipo de complicación. En el hospital no existen registros ni estudios previos de incidencia por lo que no es posible determinar con este estudio la incidencia actual, sin embargo se mostró una frecuencia y un predominio mayor los pacientes que desarrollaron hipoglucemia y cetoacidosis diabética, quedando en porcentajes muy similares. Katchibi, torrecilla entre otros autores han identificado a las infecciones como las principales enfermedades que están presentes en los pacientes con crisis hiperglicemicas. 17, 23. No obstante estas aseveraciones contrastan con lo encontrado en nuestros resultados ya que fueron pocos los casos en los que estuvo presente proceso infeccioso, en comparación por lo reportado por M Reyna Medina Et al, realizado un estudio en UCI donde se asoció neumonía en un 27% seguida de infección de vías urinarias 10%e infecciones de partes blandas 7%, ya que las infecciones que se identificaron en nuestro estudio fueron; neumonías (14%), seguidas por infecciones de vías urinarias (8%) y por ultimo de tejidos blandos (2%) muy por debajo de lo referido, tal vez la diferencia encontrada se deba al tipo de población estudiada, ya que los pacientes que ingresan a UCI generalmente cuentan con un mayor número de comorbilidades y complejidad en las enfermedades 44 asociadas33. Por lo tanto no se demostró que existiera una asociación entre estas y las complicaciones agudas de la diabetes mellitus.Tal vez exista sesgo de muestreo, o la muestra pudo haber resultado insuficiente, porque realmente resultaron pocos casos de pacientes donde se pudo demostrar foco infeccioso. Sin embargo, al no demostrarse foco infeccioso suficiente como para asociarlo a alguna complicación, nos lleva a otra vertiente, la cual nos hace reflexionar y a plantearnos si existen otros factores que favorecen que estos pacientes se compliquen como lo son; la falta de apego al tratamiento, uso inadecuado de insulinas, nivel de conocimiento dela enfermedad. 45 XII. CONCLUSIÓN Se estudiaron un total de 50 pacientes que presentaron alguna complicación de diabetes mellitus de los cuales 20 resultaron ser hombres (40%) y 30 mujeres (60%). Donde predominó como complicación aguda la hipoglucemia 52% seguida de cetoacidosis diabética 44%, 2 estado hiperosmolar hiperglucémico 4%. El proceso infeccioso más frecuentemente encontrado fue Neumonía 14%, infección urinaria 8 % e Infección de partes blandas 2%. En el estudio no se demostró que existe correlación entre las complicaciones agudas de diabetes mellitus y proceso infeccioso agudo. Sin embargo debido al alcance descriptivo de esta investigación es necesario realizar estudios que profundicen estos hallazgos en esta población, sobretodo en buscar algunas otras causas y/o comorbilidades que llevan a estos pacientes a presentar este tipo de complicaciones. 46 XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1.- Federación internacional de Diabetes. Atlas de la diabetes 6ta edición 2013. International diabetes federation. 11 de Noviembre del 2013. Consultado en junio del 2015. Disponible en: www. Diabetesatlas.Org 2.-Zimment, P., Alberti K.G & Shaw., J Global end societal implications of the diabetes epidemic. Rev Nature. Electronic. December 2001. Vol 414: p 782-787. 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ANEXOS Anexo 1.- Cronograma de actividades “Complicaciones Agudas de Diabetes Mellitus y su Relación con Proceso infeccioso agudo; neumonía, Infección urinaria, infección de tejidos blandos en pacientes que ingresaron el servicio de urgencias del HGZ 14 durante el periodo Julio 2014- Junio 2015” Semestre 2016 Actividad Producto 1 1ro Abril a 31 de Octubre de 2016 Inicio del curso. Selección del tema y tutor. Planteamiento del problema. Recabar bibliografía. Planteamiento del problema. Recabar bibliografía. Título del protocolo. Marco teórico Justificación Objetivos Recabar bibliografía Título del protocolo Marco teórico Justificación Objetivos Diseño Material y métodos Presentación y registro a SIRELCIS Se conoce el plan de estudios 2016 del curso de Medicina de Urgencias. Se selecciona tema investigación y se asigna un tutor que fungirá como el investigador principal. Planteamiento del problema. Recolección de datos e información bibliográfica referente al tema seleccionado. Planteamiento del problema. Recolección de datos e información bibliográfica referente al tema seleccionado. Titulo protocolo. Elaboración marco teórico. Justificación del trabajo investigación. Formulación de objetivos general y específico. Recolección de datos e informaciónbibliográfica referente al tema seleccionado. Titulo protocolo. Elaboración marco teórico. Justificación del trabajo investigación. Elaboración de objetivos general y específico. Diseño del trabajo. Dictamen del CLIEIS 2 1ro noviembre a 15 de Febrero 2017 Trabajo de campo Trabajo de campo Recopilación y vaciamiento de datos en paquete estadístico Análisis estadístico Resultados Discusión y conclusiones Discusión y conclusiones Presentación de la investigación en cartel Entrega de documentos Fin del curso Inicio de la aplicación del instrumento de medición Continúa la aplicación instrumento de medición. Vaciamiento de datos en hoja de recolección de datos y en programa estadístico Análisis estadístico Resultados Discusión y conclusiones Discusión y conclusión de resultados Presentación de resultados del estudio a directivos del HGZ No.14 CUQ Obtención de certificado y reconocimiento como Médico Especialista en Medicina de Urgencias. Escrito final. Envío para publicación. Ceremonia de clausura del curso. 52 Anexo 2. Instrumento de Recolección de Datos INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 14 CON UNIDAD DE QUEMADOS “Complicaciones agudas de diabetes mellitus y su asociación con proceso infeccioso en el servicio de urgencias” ID (Num de paciente) DATOS GENERALES NOMBRE: NSS: EDAD: GÉNERO: TIPO DE DIABETES: TIPO 1 TIPO 2 VARIABLES INDEPENDIENTES CODIGO NEUMONÍA NO SI IVU NO SI IPB NO SI VARIABLE DEPENDIENTE Cetoacidosis Diabética NO SI Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar NO SI Hipoglucemia NO SI 53 Anexo 3. Hoja de concentración de datos “Complicaciones agudas de diabetes mellitus y su asociación con proceso infeccioso en el servicio de urgencias” Nombre Afiliación Sexo Edad Tipo de Complicación IVU IVRB Infección partes blandas Tipo de Diabetes CAD EHH Hipoglucemia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 54 Hoja de concentración de datos “Complicaciones agudas de diabetes mellitus y su asociación con proceso infeccioso en el servicio de urgencias” Nombre Afiliación Sexo Edad Tipo de Complicación IVU IVRB Infección partes blandas Tipo de Diabetes CAD EHH Hipoglucemia 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 55 Hoja de concentración de datos “Complicaciones agudas de diabetes Mellitus y su asociación con proceso infeccioso en el servicio de urgencias” Nombre Afiliación Sexo Edad Tipo de Complicación IVU IVRB Infección partes blandas Tipo de Diabetes CAD EHH Hipoglucemia 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 56 Anexo 4. Gráficas Gráfica 1. Distribución de edad Fuente:Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. Grafica 2. Distribución por género Fuente:Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. 57 Grafica 3. Tipo de diabetes mellitus Fuente: Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en HGZ No. 14 Hermosillo. Grafica 4.- Complicaciones agudas de diabetes mellitus Fuente: Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. 0 5 10 15 20 25 30 CAD Hipoglucemia EHH Complicaciones Agudas DM 58 Grafica 5. Proceso infeccioso Fuente: Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. Grafica 6. Complicaciones agudas con infección Fuente:Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. 24% 76% Complicaciones Agudas con infeccion sin infeccion 59% 33% 8% Proceso infeccioso Neumonia Infeccion urinaria IPB 59 Gráfica 7. Cetoacidosis diabética con infección Fuente: Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. Gráfica 8. Estado hipeglucémicohiperosmolar con infección Fuente:Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 sin infecccion Con infeccion EHH+ Infeccion 0 5 10 15 20 25 sin infeccion Ivu+Neumoni a CAD+Infecccion 60 Gráfica 9. Hipoglucemia con infección Fuente: Datos recolectados de los resultados de proyecto de investigación 2016 en el HGZ No. 14 Hermosillo. 11% 23% 4% 62% Hipoglucemia+infeccion IVU Neumonia IPB Sin infeccion 61 Anexo 4. Carta de autorización para la revisión de expedientes clínicos Universidad Nacional Autónoma de Me "ico Instituto Me"lc ano del Seguro Social Delegación Sonora W IMSS Autofúac:lón par ........ ¡.Ión de expadien_ HGZ No. 14 IlennclilloSonor.al0de ~ de2015 Dr. J . lme lboI' .... aon.zaiez Oi,..., . o , d el _pibl G. ... ' .. I d . 2ona No. 14 Por medio ... la j>fesenle me pennflO. nacer de au COO ......... "oento qu<!I . corno parte de la .. actMd_ del curso de Eapecaaliuoci6n en Medicina de urgencias para mll!ld..,.,. <le _ del IMSS .. __ por la U~ad Nacoonal Aut6noma de M61Deo. es ind~ corno """l .... ~o "'" IiluIao6n el _rroIIo de un poo, lo de_tJg.aCoón Por tal mobvo. me pennflO IJOIócrtiIr .u autonzacobn para. ....... al c!epanamenlO de arenrvo dinoco del I\OapitaI pa.... .....ar. cabo la .....- ....... axpedien ... de 54 paciftn_. q_ ha .... n ingresado al..........,., de ",g ... c:ia. con el diagnóalico <1ft coonpIocac:i6n aguda de DoabeIea -... EI.1tuIo 0eI proyecto a _"._, es ""Cotn¡>Ka.::ioo ... AQuda. de ~tes ~u. r au relac:06n con p". .., inlec:cooao agudo en pacoen_ q_ ing, ..... ron el ... nricoo de UIgiIf'ICIiIs del HGZ 14d ...... n'" elpenodojulio2014-Junoo201S·.elcual-...s <Iebef;6 contar con aulorizacoOn por parte del comiM local de in_ngac06n del inSh.uto Son ..... por el "'AA'''''to. agradezeo de .n ....... no Su a.el"lC:Kln . reclba ... cordial u~o Aten .......... _ o. Juan caricia Morales Santi MedCCiGeneral Ma.ric;ul.o¡ . 9921&"114 Portada Índice I. Resumen II. Marco Teórico III. Planteamiento del Problema IV. Justificación V. Objetivos VI. Hipótesis VII. Material y Métodos VIII. Descripción General del Estudio IX. Recursos Humanos, Físicos y Materiales, Financiamiento y Factibilidad X. Resultados XI. Discusión XII. Conclusión XIII. Referencia Bibliografíca XIV. Anexos
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